Abdome Agudo Perfurativo

Matheus F.
Fonseca
Abdome Agudo Perfurativo/ Perfuração de Vísceras

Erosão ou descontinuidade de toda a espessura da parede da víscera, levando a comunicação da
sua luz com o espaço a sua volta (perfuração livre) ou com a parede de outro órgão adjacente
(perfuração bloqueada)
 O abdome agudo perfurativo é caracterizado por uma perfuração de víscera oca

pneumoperitônio  cai secreção intestinal na cavidade  inflamação  infecção
complicações peritonite  sepse  morte.
 Manejo:
○ Analgesia + Hidratação + Antibioticoterapia + suporte e CIRURGIA!
Principais causas:
 Trauma
 Corpo estranho
 Neoplasia
 Obstrução intestinal
 Iatrogenias
 Infecção e/ou inflamações
Fisiopatologia
Há lesão química e, de forma concomitante, ocorre contaminação de bactérias provenientes da

flora do órgão, cuja proliferação fora da luz adiciona um componente séptico à SIRS, que progride
com o passar do tempo
Os mecanismos de defesa abdominal agem tentando bloquear o processo inflamatório, por meio
da liberação de fibrina e de migração de epíplon e de alças de delgado para o loca
1. Esôfago:
A 1° causa de perfuração esofágica é a perfuração por Iatrogenia após a endoscopia
 Cervical: dor a deglutição, febre e sinais de crepitação no pescoço

 Torácico: manifestações tardias - enfisema subcutâneo, febre, taquicardia e choque séptico
 Abdominal: dor epigástrica/ retroesternal, que evolui para dor difusa abdominal e febre
Matheus F. Fonseca
Perfuração do esôfago abdominal é + raro// Tratamento segue o mesmo raciocínio que é a

cirurgia
Síndrome de Boerhaave 
 Perfuração esofágica após vômitos incoercíveis ou esforço extenuante + comum parte

distal e posterior lateral
 Mortalidade 40%
 Quadro clínico Dor abdominal intensa Vômitos
Tríade de Mackler {Enfisema de SC (c/ dor torácica); Derrame pleural;

Pneumomediastino Sepse
 Diagnóstico (geralmente é + difícil): suspeita pelo histórico e exame clínico  Solicitar

exames de Imagem!
- Posso utilizar exames laboratoriais para Diagnóstico Diferencial!
 Tratamento {Via videotoracoscopia ou toracotomia (transição toraco-abdominal)}
 Precoce: reparo primário e drenagem.

 Tardia: esofagostomia + gastrostomia
**Subtotais - prótese x conservador Via VATS ou toracotomia
2. Estômago e Duodeno
Pode ser neoplasia, divertículo, corpo estranho, iatrogenia. + COMUM É ÚLCERA PÉPTICA
PERFURADA (90% causadas por H pylori, 10% por AINES, corticoides, tumores gástricos,
Zollinger-Ellison)

Dor abdominal intensa e de origem súbita, sinais de peritonite, posição Antalgica,
abdome em tábua, sepse, SINAL DE JOBERT
 Inspeção: a movimentação é dolorosa, e o paciente tende a assumir posição fetal
 Pulso: a taquicardia costuma acompanhar a peritonite (hipovolemia, dor,
hiperdinâmico)
 Ausculta: na presença de irritação peritoneal difusa ocorre paralisia da peristalse
intestinal
 Percussão: perda da macicez hepática a percussão do hipocôndrio direito - sinal de
Jobert
 Palpação: o teste de descompressão brusca deve ser evitado. Pode haver contratura
abdominal reflexa e difusa - abdome em tábua
 Peritonite avançada:
o A medida que há exsudação peritoneal, pode haver melhora da dor por diluição dos
irritantes
o A partir de 12 a 24 horas de perfuração, a peritonite já é purulenta e a sepse,
avançada
 Complicações da Úlcera:
 Perfuração: normalmente a úlcera duodenal de parede anterior
 Sangramento: úlcera de parede posterior
 Diagnóstico:
● Pneumoperitônio!
Matheus F. Fonseca
● Cuidado com o sinal de Chilaiditi: às vezes, o paciente pode ter uma alça que se interpõe
entre fígado e diafragma e pode- se confundir com pneumoperitônio. O paciente não vai
apresentar manifestações clínicas.
Tratamento
 Laparotomia ou Laparoscopia se o paciente tiver condições clínicas
#Suturar a úlcera + patch de epiplon sobre o local da sutura.
 Hidratação + Analgesia + Antibioticoterapia.
 Endoscopia e pesquisa por H pylori ambulatorial  #Biópsia;
 Dreno em todo mundo? não precisa!
 SNG em todo mundo? não precisa!
 Libera dieta no pós-op? pode! Deve-se avaliar caso a caso.
***Tratamento conservador
 Tratamento conservador é feito quando o próprio organismo já bloqueou a úlcera.

 Pacientes de altíssimo risco cirúrgico.
 Pneumoperitônio pequeno.
 Sem líquido livre abdominal.
 Dor em melhora.
 Exames em melhora.
 Conduta: SNG, hidratação e antibiótico.
o EDA após algumas semanas com biópsia!
o Todos ganham OMEPRAZOL dose plena por pelo menos 4 semanas!
3. Intestino delgado:
 Dentre as perfurações a de mais difícil diagnóstico
 Etiologias: infeciosas, DII, Iatrogenias, Neoplasias
 Tratamento: Cirurgia e Tratar a causa base
 Quadro clínico menos exuberante
 Os pacientes frequentemente são portadores de doenças crônicas
4. Intestino grosso:
Matheus F. Fonseca
 Ocorre principalmente em idosos, em geral por diverticulite ou neoplasia.

 Tratamento: cirurgia e tratar a causa base
 Os sinais de peritonite são pouco nítidos inicialmente, por isso a procura por cuidados
médicos habitualmente é mais tardia
5. Reto
 Etiologias: corpo estranho, iatrogenias
 Tratamento: cirurgia e tratar a causa base
Achados Clínicos em quadros Atípicos: (costumam ter diagnósticos tardios)
 Perfuração bloqueada
 Idosos, imunocomprometidos e rebaixados
Exames complementares:
Devem ser solicitados em casos de dúvida Imagem:

diagnóstica em relação a perfuração
 Raio x: 3 incidências
Laboratório:
 Tórax AP em ortostase
 apresenta alterações inflamatórias  Abdome AP em ortostase
inespecíficas  Abdome AP decúbito dorsa
 Hemograma - leucocitose
 Amilase - elevada
 Acidose metabólica - sepse
Tratamento
 Suporte clínico sistêmico:

 Monitorização de sinais vitais e débito urinário
 Hidratação endovenosa com cristalóide - manter débito urinário de 1,5 ml/kg/h
 ATB (anaeróbios e gram-negativos) - metronidazol + cefalosporina de 3° geração
 Jejum - inclusive água
 Indicação de cirurgia com risco cirúrgico inicial proibitivo  melhora clínica do doente (UTI)
 A maioria dos casos são cirúrgicos: Via convencional ou laparoscópica
Casos não operatórios: Diverticulite com perfuração bloqueada // Perfuração de retroperitônio
Diagnósticos Diferenciais:
Perfuração Esôfago   Insuficiência Coronariana (IAM, angina) neurite intercostal,

esofagite de refluxo, TEP e pneumonia
Estômago e Duodeno   IAM, gastroenterocolite aguda, pancreatite aguda, isquemia e

trombose mesentérica
Intestino Delgado e Intestino Grosso   Pancreatite Aguda, gastroenterocolite Aguda,

isquemia e trombose, cálculos renais, ITU, Infecção ginecológica, Doenças Inflamatórias, anemia
falciforme
Vesícula Biliar  Cólica Biliar, pancreatite Aguda, Hepatite Aguda, Apendicite, pneumonia,
litíase renal
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 O abdome agudo perfurativo é caracterizado por uma perfuração de víscera oca

Há lesão química e, de forma concomitante, ocorre contaminação de bactérias provenientes da

A 1° causa de perfuração esofágica é a perfuração por Iatrogenia após a endoscopia

 Cervical: dor a deglutição, febre e sinais de crepitação no pescoço

Perfuração do esôfago abdominal é + raro// Tratamento segue o mesmo raciocínio que é a

 Perfuração esofágica após vômitos incoercíveis ou esforço extenuante + comum parte

Tríade de Mackler {Enfisema de SC (c/ dor torácica); Derrame pleural;

 Diagnóstico (geralmente é + difícil): suspeita pelo histórico e exame clínico  Solicitar

 Tratamento {Via videotoracoscopia ou toracotomia (transição toraco-abdominal)}

 Precoce: reparo primário e drenagem.

 Tratamento conservador é feito quando o próprio organismo já bloqueou a úlcera.

 Ocorre principalmente em idosos, em geral por diverticulite ou neoplasia.

Achados Clínicos em quadros Atípicos: (costumam ter diagnósticos tardios)

Devem ser solicitados em casos de dúvida Imagem:

 Suporte clínico sistêmico:

Perfuração Esôfago   Insuficiência Coronariana (IAM, angina) neurite intercostal,

Estômago e Duodeno   IAM, gastroenterocolite aguda, pancreatite aguda, isquemia e

Intestino Delgado e Intestino Grosso   Pancreatite Aguda, gastroenterocolite Aguda,

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