Projeto apoio à implementação das boas

práticas na atenção à cardiologia e urgências

cardiovasculares
PROADI-SUS – Triênio 2021-2023

Protocolo Dor Torácica

2
Projeto de Apoio à implementação de Boas Práticas
em cardiologia e urgências cardiovasculares - Hcor e
PROADI-SUS

Coordenação Médica - Projeto Boas Práticas

Dra. Camila Rocon de Lima Andretta

Coordenação Técnica - Projeto Boas Práticas

Enfermeira Camila Pereira Pinto Toth

Equipe de Implementação de Boas Práticas - Hcor

Cláudia Alves de Assis
Especialista júnior

Adriana Ferreira Espindola Araújo

Especialista júnior

Tamiris Cristina Cordeiro Oriolo

Assistente de Projetos

Revisores
Dr Bernardo Noya de Abreu
Dra Camila Rocon de Lima Andretta

3
 Boas Práticas
Cardiovasculares

Sumário

1. Introdução......................................................................................................................6
2. Objetivo.........................................................................................................................6
3.Definições......................................................................................................................6
4. Protocolo........................................................................................................................9
4.1.Ficha de abertura do protocolo de dor torácica...................................9
4.2. Diagnóstico.........................................................................................................11
4.2.1. Eletrocardiograma (ECG)........................................................................11
4.2.2. Biomarcadores............................................................................................14
4.2.3. Métodos de diagnósticos e prognósticos......................................15
4.2.4. Diagnóstico por Imagem.......................................................................16
4.3. Diagnóstico diferencial.................................................................................19
4.3.1. Dispepsia........................................................................................................19
4.3.2. Tromboembolismo Pulmonar..............................................................19
4.3.3. Pneumotórax:..............................................................................................19
4.3.4. Dissecção de Aorta.................................................................................20
4.3.5. Pericardite...................................................................................................20
4.3.6. Costocondrite...........................................................................................20
5. Escalas de estratificação de classificação de risco..............................21
5.1. Escore TIMI........................................................................................................22
5.2. Escore de GRACE.........................................................................................23

4
6. Tratamento da Síndrome Coronariana Aguda......................................26
6.1. Alívio da hipoxemia, da dor e da ansiedade........................................26
6.2. Nitratos...............................................................................................................26
6.3. Anti-Plaquetários...........................................................................................27
6.4. Heparina.............................................................................................................29
6.5. Antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa...................31
6.6. Betabloqueadores..........................................................................................31
6.7. Betabloqueadores dos canais de cálcio...............................................33
6.8. Bloqueadores do sistema Renina-Angiotensina-Aldosteron...34
6.9. Estatinas..............................................................................................................35
6.10. Tratamento da SCA com Supra de ST................................................36

6.10.1. Terapias de Reperfusão...................................................................36
7. Fluxograma de atendimento...........................................................................40
Anexo ..........................................................................................................................42
Anotações...................................................................................................................44
8. Referências Bibliográficas................................................................................46

5
 Boas Práticas
Cardiovasculares

1. Introdução

As doenças cardiovasculares continuam correspondendo às maiores

taxas de mortalidade no Brasil e em todo o mundo, merecendo
especial atenção em seu atendimento. A dor torácica é o principal
sintoma de um paciente com Síndrome Coronariana Aguda (SCA)
e sua abordagem correta pode definir seu prognóstico. O papel
da telemedicina fica cada vez mais evidente no que se refere ao
suporte às emergências, particularmente quando a condição aguda
é ameaçadora à vida, necessita de diagnóstico imediato e tratamento
precoce, e o paciente e o profissional de saúde estão separados
fisicamente por longas distâncias.

2. Objetivo

Padronizar o atendimento dos pacientes com dor torácica,

identificando os casos de síndrome coronariana aguda e os
diagnósticos diferenciais de forma ágil e precisa com as melhores
estratégias diagnósticas, baseando-se nas informações das diretrizes
nacionais e internacionais.

3. Definições

A SCA pode ser classificada em dois grupos: a SCA

COM supradesnivelamento do segmento ST e SCA SEM
supradesnivelamento do segmento ST. A definição de cada um destes
diagnósticos engloba, de forma geral, a análise do eletrocardiograma

6
de 12 derivações (ECG), sintomas clínicos e alterações laboratoriais.
As definições a seguir auxiliarão na diferenciação dos pacientes e
manejo clínico dos mesmos.
 •SCA COM supradesnivelamento do segmento ST (SCACSST):
Condição relacionada com a oclusão aguda e total da coronária, com
necessidade de reperfusão imediata. Paciente com dor torácica
aguda associado a supradesnivelamento do segmento ST persistente
ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou supostamente novo.
 •SCA SEM supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST):
Paciente com dor torácica aguda SEM supradesnivelamento do
segmento ST persistente, associado ou não a outras alterações de
ECG que sugerem isquemia miocárdica de alguma natureza com
amplo espectro de gravidade, como: elevação transitória do segmento
ST, infradesnivelamento transitório ou persistente do seguimento ST,
inversão de onda T, outras alterações inespecíficas da onda T (plana ou
pseudonormalização) e até mesmo ECG normal. Neste grupo, estão
os pacientes com angina instável (AI) e aqueles com infarto agudo do
miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST)
•IAMSSST: quando há elevação de marcadores de necrose
miocárdica.
•AI: Os pacientes referidos acima, sem alteração dos marcadores
de necrose miocárdica (ou seja, sem necrose miocárdica).

A dor torácica é a sensação de dor ou desconforto percebida de

diversas formas, mas com localização na região anterior ou posterior
do tórax. Sua caracterização é muito importante para poder classifica-
la ou não em dor do tipo anginosa, conforme tabela abaixo:

7
 Boas Práticas
Cardiovasculares

Desconforto retroesternal precipitado pelo esforço, com irradiação típica

para o ombro, mandíbula ou face interna do braço esquerdo, aliviada pelo
repouso ou nitrato. Características que dão certeza de Síndrome Coronariana
Aguda, independente dos exames complementares.

Dor Tipo B: Provavelmente anginosa:

Dor Tipo C: Provavelmente não anginosa:

Dor torácica cujas características não incluem a Síndrome Coronariana

Aguda no diagnóstico diferencial. Dor com aspectos evidentes de origem não
cardíaca.

8
4. Protocolo
4.1. Ficha de abertura do protocolo de dor torácica
FICHA DE A
ABBERTURA DE PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA
NOME DO PACIENTE
NOME DA MÃE
DATA DE NASCIMENTO IDADE
DATA E HORA DE ADMISSÃO __/__/__ __:_ CNS
NOME DA INSTITUIÇÃO:

Dor torácic
icaa A ( ) B ( ) C ( ) D ( )
ANTECEDENTES PESS
ESSOOAIS
( ) Arritmia ( )
( ) Diabetes Mellitus ( ) IAM Prévio
( ) Dislipidemia ( ) Marcapasso
( ) Parada Cardiorespiratória
( )Hipertensão Arterial Sistêmica ( ) Cirurgia de Revascularização Miocárdica
( )Histórico de Doença Coronariana na Família
( ) Tabagismo
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Náusea: ( ) Sim ( ) Não FC < 60 bpm: ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não FC > 120 bpm: ( ) Sim ( ) Não
Síncope: ( ) Sim ( ) Não FR > 25 irpm: ( ) Sim ( ) Não
Tontura: ( ) Sim ( ) Não SaO2 < 92%: ( ) Sim ( ) Não
Hipotensão [PAS< 80 mmHg]: ( ) Sim ( ) Não Dextro > 180 mg/dl: ( ) Sim ( ) Não
Palpitação: ( ) Sim ( ) Não Nível de consciência:
( )R

( ) Confusão mental
AVALIADOR (assinatura e carimbo) ( ) Não responsivo
ELETROCARDIOGRAMA (E (ECG)
1º ECG Data __/__/__ Hora ___:___ 2º E C G Data __/__/__ Hora ___:__
Laudo ECG: Laudo ECG:
( ) sem alterações ( ) sem alterações
( ) Outros: ( ) Outros:
( ) IAM sem Supra ST – CID: 121.4 ( ) IAM sem Supra ST – CID: 121.4
( ) IAM com Supra ST – CID: 121.2 e 121.3 ( ) IAM com Supra ST – CID: 121.2 e 121.3
( ) Anterior ( ) Anterior extensa ( ) Anterior ( ) Anterior extensa
( ) Antero apical ( ) Antero lateral ( ) Antero apical ( ) Antero lateral
( ) Antero septal ( ) Inferior ( ) Antero septal ( ) Inferior
( ) Infero lateral ( ) Infero lateral
Médico (assinatura e carimbo) Médico (assinatura e carimbo)

9
 Boas Práticas
Cardiovasculares

CONDUTAS REALIZADAS
( ) su
sup
plementação de O2: ___
____
__ll/min
( )AAA
AS: ____ mg (VO)

( ) Inibidores P2Y12
12:: ____ mg (VO) Qual
al:: ( ) Clopidrogrel / ( ) Ticagrelo
lorr / ( ) Prasu
suggrel / ( ) Outro

( ) Heparina  Enoxaparina ( ) / Heparina Não ffrracionada ( ) / Fondaparinu

nuxx ( )

( ) Betabloqu
queeador: ___ mg ) Qual: ( ) At
Atenol / ( ) Propranolol / ( ) Meto
top
prolol / ( ) Carvedilol / ( )
Outro

____ mg

( ) Nitratos: ____ mg ((ss/n)

– Se IAM COM SUPRA Data e hora __/__/_________:_____

Se sim qual: ( ) Alteplase ( ) Tenecteplase ( ) Estreptoquinase
REGULA
ULAÇÇÃO
Horário do contato com Regulação: ____:____ Responsável pela regulação
Horário da resposta da Regulação: ____:____ (Assinatura e carimbo)
Paciente aceito: ( ) Sim ( ) Não

DESFECHO
Data e hora __/__/_________:_____ ( ) Alta médica/encaminhamento
Data e hora __/__/_________:_____ ( )Transferência
Data e hora __/__/_________:_____ ( ) Óbito
Data e hora __/__/_________:_____ ( ) Outros: ___________________________________

10
4.2. Diagnóstico
4.2.1. Eletrocardiograma (ECG)

O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações é a primeira ferramenta

para o diagnóstico de SCA. Deve ser realizado em até 10 minutos da
entrada do paciente na instituição.

Realização do Eletrocardiogara de 12 derivações (ECG)

Primeiro ECG: Deve ser realizado na triagem para todo paciente que chegar
relatando dor torácica (Dor tipo A, B, C ou D) com interpretação imediata.

ECG seriado: em todos os pacientes que permanecerem sintomáticos.

Repetir ECG: Naqueles pacientes que tiverem piora ou mudança da

característica da dor torácica ou sempre na terceira hora junto da coleta de
Troponina para todos os pacientes com dor torácica do tipo A, B, C e/ou D.

No caso da SCA sem supradesnivelamento do segmento ST

(IAMsSST), onde observamos isquemia subendocárdica, o ECG pode
se apresentar normal, ou com infradesnivelamento do se gmento ST
> 0,5 mm.
Os critérios eletrocardiográficos de SCA com supradesnivelamento
do segmento ST precisam ser preenchidos para que a suspeita de
SCACSST seja levantada e o protocolo para atendimento deste
paciente seja iniciado o quanto antes. Tais critérios incluem:

11
 Boas Práticas
Cardiovasculares

a) Supradesnivelamento ponto J de pelo menos 1 mm em duas ou

mais derivações contíguas do plano frontal ou maior que 2 mm no
plano horizontal.
b) Exceção à regra acima são as derivações V2 e V3, onde pode
haver um supradesnivelamento do segmento ST maior que as
demais derivações, sem que isso represente um evento isquêmico
agudo. Nesse caso para se caracterizar infarto, os critérios utilizados
para supradesnivelamento de V2 e V3 são:
•Supra de ST com elevação do ponto J>1,5 mm em V2 e V3 nas
mulheres.
•Supra de ST com elevação do ponto J > 2,5 mm em V2 e V3 e >
1,0 mm nas demais derivações em homens com idade inferior
a 40 anos.
•Supra de ST com elevação do ponto J > 2,0 mm em V2 e V3
ou > 1,0 mm nas demais derivações em homens com idade
superior a 40 anos.
c) Na fase hiperaguda do IAM podemos observar ondas T
pontiagudas, positivas com ou sem alterações do segmento ST. Na
fase aguda do IAM nota-se supradesnivelamento do segmento
ST com convexidade para cima, redução progressiva da onda R
e surgimento da onda Q. A fase subaguda (que ocorre cerca de
12 horas após o infarto) é caracterizada por supradesnivelamento
do segmento ST cm concavidade para baixo, ausência de onda
R e presença de ondas Q. Na fase crônica, observa-se ondas Q
patológicas, ausência de ondas R e normalização do segmento ST,
com ondas T normais ou invertidas.
d) As derivações V3R-V4R e V7-V8 devem ser realizadas nos

12
 casos suspeitos de infarto do ventrículo direito ou infartos dorsais,
respectivamente.
e) O padrão de infradesnivelamento do segmento ST difusamente,
associado a supradesnivelamento isolado de aVR e/ou V1 deve
ser manejado com estratégia invasiva precoce, uma vez que pode
estar associado a doença multiarterial ou lesão grave do tronco da
coronária esquerda.
f) Presença de bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente
novo sugere SCACSST.

A presença de bloqueio de ramo na suspeita de SCACSST apresenta

algumas particularidades e como supradesnivelamento do segmento
ST. O bloqueio de ramo direito não impede o reconhecimento do
infarto agudo do miocárdio e a análise do supradesnivelamento do
segmento ST segue os parâmetros descritos anteriormente. Trabalhos
recentes têm relatado que a presença de bloqueio de ramo direito
novo ou supostamente novo tem sido relacionada a oclusões agudas
das coronárias em um cenário clínico de dor torácica típica, podendo
ser correlacionado com a oclusão da coronária descendente anterior
e deve ser considerado 3,4.
Já o bloqueio de ramo esquerdo dificulta o diagnóstico de infarto
do miocárdio associado, pelas alterações de repolarização inerentes
desse bloqueio. Para auxiliar nesse diagnóstico, podemos utilizar os
critérios definidos por Sgarbossa, que quando atinge pontuação maior
que 3 tem alta especificidade (90-98%), porém baixa sensibilidade
(20-36%) para o diagnóstico de IAM.

13
 Boas Práticas
Cardiovasculares

Critérios de SGARBOSSA

Elevação do segmento ST > 5,0 mm em discordância com o QRS 2

Depressão do segmento ST > 1,0 mm em V1, V2 ou V3 3
Elevação do segmento ST > 1,0 mm em concordância com o QRS 5

4.2.2. Biomarcadores

Os marcadores de necrose miocárdica (MNM) tem papel importante

não só no diagnóstico como também no prognóstico da SCA e devem
ser mensurados em todos os pacientes com suspeita de SCASSST. As
troponinas alteram-se precocemente, habitualmente dentro das 3
primeiras horas de evolução.

Embora possam apresentar alteração também em Insuficiência

Cardíaca, miocardites ou TEP, a sua associação com evidencias de
SCA, como dor torácica e/ou alterações de ECG sugestiva de IAM,
podem fazer o diagnóstico.
Uma troponina normal após a sexta hora de evolução seriada afasta
definitivamente o diagnóstico de SCA.

14
 Dosagem dos biomarcadores na dor torácica

• Admissão: Troponina (Ultrassensível) está indicada para os pacientes com

dor torácica conforme indicação nos fluxogramas apresentados
anteriormente.
• Quando troponina ultrassensível estiver disponível, a dosagem sérica deve
ser realizada na admissão e idealmente reavaliada em 1h ou até 2h. Caso
indisponível, a troponina convencional deve ser coletada.

• 3ª Hora: Repetir dosagem de troponina pelo menos uma vez, de 3 a 6h após

a primeira dosagem, caso esta seja normal ou discretamente elevada. (Grau
de Recomendação I, Nível de Evidência B).

• Dosagens CK-MB massa podem ser utilizadas se dosagens de troponina não

estiverem disponíveis (Grau de Recomendação IIb, Nível de Evidência B).

4.2.3. Métodos de diagnósticos e prognósticos

Rápida avaliação das características da dor torácica e de outros

sintomas concomitantes, pelo exame físico e pela imediata realização
do ECG (em até 10 min após a chegada à Unidade);

Rápida avaliação médica após a realização do ECG para que em

caso de IAMCSST seja otimizado o tratamento e regulado para
encaminhamento ao serviço hospitalar especializado;

15
 Boas Práticas
Cardiovasculares

Se o ECG não evidenciar IAMCSST, mas apresentar alguma alteração

compatível com isquemia miocárdica, iniciar o tratamento anti-
isquêmico usual e estratificar o risco de complicações;

Se o ECG for normal ou inespecífico, mas a dor torácica for sugestiva

de isquemia miocárdica, o tratamento anti-isquêmico pode ser
iniciado ou protelado, principalmente se a dor não mais estiver
presente, entretanto o uso da Aspirina está indicado seu uso, salvo
nos casos em que há contraindicações.

4.2.4. Diagnóstico por Imagem


RX de Tórax
Deve ser solicitado para todos os pacientes com dor torácica na
emergência.
Pode auxiliar no diagnóstico de congestão pulmonar, visualização
de alargamento de mediastino (presente na dilatação/dissecção da
aorta), presença de pneumonia, pneumotórax, fraturas, derrame
pericárdico, entre outros.

Ecocardiograma Transtorácico
Deve ser solicitado para todos os pacientes com dor Tipo A e B e
deve ser considerado nos casos de dor Tipo C e D. Tal exame é de
baixo custo, não invasivo e fornece informações importantes sobre
a função cardíaca global e a contratilidade miocárdica. Os pacientes
com dor torácica atípica, sem elevação dos marcadores de necrose
miocárdica, podem ser submetidos à ecocardiografia sob estresse

16
após 6 a 8 horas o início dos sintomas, podendo ter o diagnóstico mais
preciso e alta precoce.

Cintilografia de Perfusão Miocárdica no Repouso e Estresse

(Fisico ou Medicamentoso)
Trata-se de prova funcional e é indicado para os pacientes com
dor Tipo B e C, com marcadores de necrose negativos (que esteja
internados, conforme protocolo do serviço).

Angiotomografia de Coronárias
Indicada para os casos de pacientes com dor Tipo B e C, e com enzimas
cardíacas seriadas negativas (conforme protocolo do serviço). Esse
exame avalia a presença de lesões coronarianas ateroscleróticas, sua
extensão e gravidade, sendo de grande importância para diagnóstico,
prognóstico e indicação terapêutica.

Angiotomografia da Aorta
Indicados para pacientes com suspeita de dissecção de aorta
(conforme protocolo do serviço).

Angiotomografia das Artérias Pulmonares

Indicados para pacientes com suspeita de tromboembolismo
pulmonar, com níveis séricos de D-dímero elevados (conforme
protocolo do serviço).

Cineangiocoronariografia
Estratégia invasiva urgente/imediata, que está indicada em casos de

17
 Boas Práticas
Cardiovasculares

pacientes com SCA com supra de ST e nos casos de SCA sem Supra de
ST que apresentem angina refratária ou instabilidade hemodinâmica
ou elétrica.

PACIENTE COM DOR TORÁCICA AGUDA: SCA SUSPEITA

HISTÓRIA CLÍNICA / EXAME FÍSICO /ECG < 10MIN / TROPONINA / ESCORE HEART

Angina refrataria
ECG normal e ECG normal e/ou ECG anormal e/ou Instabilidade hemodinâmica SCA de
Troponina US < corte Troponina US < corte Troponina US < corte Instabilidade elétrica muito
(Dor torácica > 6h) EAP alto risco
Supradesnível de ST transitório

NOVA DOSAGEM DE TROPONINA US EM 1H

Sem variação da Troponina US Elevação da

Troponina US indisponível troponina US

Angina refrataria
Observação
Instabilidade hemodinâmica
Considerar ECOTT Instabilidade elétrica
Troponina em 3-6h EAP
Supradesnível de ST transitório

Sem dor e HEART<3 Sem variação da

e diagnóstico troponina US
diferencial excluído

Diagnóstico duvidoso
ou HEART > 3

REAVALIAÇÃO ESTRATIFICAÇÃO INTERNAÇÃO ABORDAGEM

AMBULATORIAL NÃO INVASIVA HOSPITALAR INVASIVA IMEDIATA

Fluxograma de rotina diagnóstica do paciente com dor torácica aguda na

emergência. US: ultrassensível; ECOTT: ecocardiograma transtorácico.1

18
4.3. Diagnóstico diferencial
É importante, durante o atendimento inicial, estar atento a outros
processos que podem se apresentar como dor torácica, entrando
como diagnóstico diferencial.

4.3.1. Dispepsia
ECG: Sem alterações.
QUADRO CLINICO: dor epigástrica e/ou retroesternal em
queimação; pode estar relacionada com o decúbito (refluxo) e
com a alimentação; melhora com antiácidos e/ou bloqueadores da
bomba de prótons.

4.3.2. Tromboembolismo Pulmonar

ECG: Pode ser absolutamente normal. Quando alterado, a
taquicardia sinusal é a característica mais comum. Padrão S1Q3T3
(onda S na derivação DI, onda Q na derivação DIII, além de inversão
da onda T na derivação DIII).
QUADRO CLINICO: dor súbita do tipo pleurítica; dispneia; hipóxia.
RAIO X DE TORAX: sem sinais de congestão; zonas de
hipertransparência, com sinais de hipoperfusão.
LABORATORIAL: Dímero D aumentado, gasometria arterial PO2
– menor 80 mmHg.

4.3.3. Pneumotórax:
ECG: normal
QUADRO CLINICO: dor súbita do tipo pleurítica; dispneia;
ausculta pulmonar com murmúrio vesicular abolido.
RAIO X DE TORAX: presença de linha de pneumotórax.

19
 Boas Práticas
Cardiovasculares

4.3.4. Dissecção de Aorta

ECG: normal ou com alterações isquêmicas e/ou dinâmica do
segmento ST mais comumente em parede inferior.
QUADRO CLINICO: dor súbita intensa anterior ou posterior,
podendo irradiar para abdome e/ou membros inferiores; pulsos
assimétricos; sopro de insuficiência valvar aórtica.
RAIO X DE TORAX: inespecífico, aumento do mediastino; duplo
contorno do arco aórtico; velamento do hemi tórax esquerdo.

4.3.5. Pericardite
ECG: pode ocorrer supradesnivelamento do segmento ST difuso;
ondas T achatadas ou negativas
QUADRO CLINICO: dor torácica que piora com os movimentos
respiratórios, posição dependente (melhora com decúbito ventral)
e sem relação com o esforço.
RAIO X DE TORAX: inespecífico.
BIOMARCADORES: normais, entretanto em casos com
comprometimento do miocárdio podem apresentar alterações
como a troponina.

4.3.6. Costocondrite
ECG: normal
QUADRO CLINICO: dor torácica que piora com a palpação e
com a movimentação; melhora com analgesia e /ou uso de anti-
inflamatórios não hormonais.
RAIO X DE TORAX: sem anormalidades.

20
5. Escalas de estratificação de classificação de risco

FATOR CARACTERÍSTICAS PONTOS

(H) HISTÓRIA 2
1

Baixa suspeita de SCA (apenas 0

(E) ECG Depressão de segmento ST 2
1
Normal 0
(A) IDADE 2
45-64 anos 1
< 45 anos 0
(R) FATORES DE RISCO 2
1 ou 2 fatores de risco 1
Nenhum fator de risco 0
(T) TROPONINA (inicial) 2
1-3x o limite da normalidade 1
Dentro do limite da normalidade 0
TOTAL

Escore Considere Risco

3 Alta/Encaminhamento Muito baixo
4 Intervenções/Internação Moderado a Alto risco

21
 Boas Práticas
Cardiovasculares

5.1. Escore TIMI

O Escore TIMI foi elaborado a partir da base de dados de diferentes

estudos multicêntricos que avaliaram milhares de pacientes com
síndrome coronariana aguda. A partir de dados de história clínica,
exame físico, eletrocardiograma e biomarcadores é possível definir a
probabilidade de morte em 30 dias (no IAM com supradesnivelamento
do segmento ST-T) e de morte, infarto e revascularização de urgência
em pacientes com eletrocardiograma sem supradesnivelamento do
segmento ST-T na admissão. Desta forma, o cardiologista dispõe de
uma ferramenta para predição de eventos cardiovasculares e pode
estabelecer a conduta terapêutica mais adequada. No momento
atual, recomenda-se em pacientes com SCA com eletrocardiograma
sem supradesnivelamento do segmento ST e Escore TIMI maior que
3 uma conduta intervencionista entre 4 e 48h, em associação o uso
de aspirina, inibidores do receptor plaquetário P2Y12 (clopidogrel,
prasugrel ou ticagrelor), heparina, betabloqueador e nitroglicerina.
Tabela de estratificação de risco no IAM com Supra Desnivelamento
do segmento ST (Escore TIMI)

22
Tabela de Estratificação de risco na SCA sem supra ST (Escore TIMI)

23
 Boas Práticas
Cardiovasculares

5.2. Escore de GRACE

Criado a partir de um registro observacional, este escore consiste de

oito variáveis: cinco delas computadas de forma semi quantitativa,
ou seja, peso, idade, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca,
creatinina plasmática e classe de Killip; três delas computadas de forma
dicotômica (infradesnível do segmento ST, elevação de marcador de
necrose miocárdica, parada cardíaca na admissão). O escore final
pode variar de 0 a 372.

Classificação de Killip

24
25
 Boas Práticas
Cardiovasculares

6. Tratamento da Síndrome Coronariana Aguda

A rápida avaliação das características da dor torácica e de outros

sintomas concomitantes e a realização do ECG em até 10 minutos
da chegado do paciente são premissas fundamentais para definir o
tratamento adequado.

6.1. Alívio da hipoxemia, da dor e da ansiedade

•Monitorização do paciente: pressão arterial sistêmica, saturação de
oxigênio e monitorização do ritmo cardíaco.
•Acesso venoso periférico.
•Suplementação de oxigênio por máscara ou cateter nasal se
saturação de O2 < 90% (2 a 4 L/min a 100%), se desconforto
respiratório ou se congestão pulmonar.
•O controle da dor e da ansiedade é essencial para a terapêutica
precoce do IAM. Essa medida reduz o consumo de oxigênio pelo
miocárdio, secundário à ativação do sistema nervoso simpático.
•A morfina é a medicação de escolha. Dose: 2 a 8 mg diluídos EV,
podendo ser repetidos a cada 5-15 minutos (até máximo de 30 mg).
•Contraindicações para o uso de morfina: hipersensibilidade ao
fármaco, hipotensão, náuseas e vômitos. Efeitos colaterais como
hipotensão e bradicardia respondem bem à atropina (0,5 - 1,5 mg,
EV) e a depressão respiratória responde bem ao naloxone (0,1 a 0,2
mg a cada 15 minutos).

6.2. Nitratos
•Indicações: dor tipo anginosa persistente, reversão de possível

26
 espasmo, hipertensão arterial, congestão pulmonar.
•O dinitrato de isossorbida – 5 mg sublingual – é o medicamento
dessa classe mais utilizado. Pode-se administrá-lo em até três
doses, com intervalo de 5 minutos entre elas (máximo de 15 mg).
•A nitroglicerina, quando indicada, deve ser iniciada com 10 mcg/
min, endovenosos, e ir aumentando a cada 10 minutos, até o
controle dos sintomas e da pressão arterial.
•Contraindicações: PAS < 90 mmHg, uso de sildenafil nas últimas
24 horas ou tadalafil nas ultimas 48 horas, suspeita clinica ou
eletrocardiográfica de comprometimento do ventrículo direito.

6.3. Anti-Plaquetários
•Aspirina (AAS) - Indicada em todos os pacientes com SCACSST

Posologia do AAS
Dose de ataque 150-325 mg, VO, macerado

Dose de manutenção 75 - 100 mg VO, 1 vez ao dia

Contra-indicações formais são: hipersensibilidade comprovada

ao medicamento, sangramento digestivo ativo, discrasia sanguínea,
hemofilia ou hepatopatia grave.

• Ticagrelor
Deve ser utilizado em todos os pacientes com SCACSST não
submetidos à fibrinólise.
É o inibidor P2Y12 de primeira escolha em associação ao AAS.

27
 Boas Práticas
Cardiovasculares

Posologia do Ticagrelor
Dose de ataque 180 mg, VO

Dose de manutenção 90 mg VO, 2 vezes ao dia – durante 1 ano no mínimo

Utilizar em associação com AAS de 75 a 150 mg/dia. Trata-se de um

antiplaquetário de efeito reversível.
A dose do ticagrelor não precisa ser ajustada de acordo com a idade
ou disfunção renal.
Contra-indicações: Hemorragia ativa, acidente vascular cerebral
hemorrágico, hepatopatia, não é recomendável que seja administrado
em pacientes em diálise.

•Prasugrel
Apresenta início de ação mais rápido e maior habilidade para inibição
plaquetária, quando comparado ao clopidogrel.

Posologia do Prasugrel
Dose de ataque 60 mg, VO se < 75 anos

Dose de manutenção 10 mg/dia VO ou 5 mg/dia se < 60 Kg.

Contraindicação em pacientes com histórico de AVC/AIT e, se

utilizado, deve usar metade da dose de manutenção em pacientes
com baixo peso ou idosos. Deve ser evitado em pacientes com peso
inferior a 60Kg ou idade maior que 75 anos (devido ao maior risco de
sangramento).

28
 •Clopidogrel
Suas evidências na SCACSST estão relacionadas ao uso combinado
do AAS e nos casos de terapia trombolítica inicial.
Opção para pacientes com risco elevado de sangramento.

Posologia do Clopidogrel
Dose de ataque 300 – 600 mg, VO, se <75 anos
Sem dose de ataque se > 75 anos

Dose de manutenção 75 mg VO, 1 vez ao dia – durante 1 ano no mínimo

Na angioplastia a dose de ataque é de 300 a 600 mg, por via oral,

seguido de dose manutenção de 75 mg/dia.
Taxa de resistência ao clopidogrel - em torno de 25% dos pacientes.

6.4. Heparina

Indicadas para todos os pacientes com infarto com supra. Existente

nas formas de heparina não fracionada (HNF) e heparina de baixo
peso molecular (HBPM).
Não administrar heparina antes da intervenção coronária percutânea
(ICP) primária.

29
 Boas Práticas
Cardiovasculares

Posologia das Heparinas

Dose de ataque 60-70 U/Kg, bolus
Heparina não Fracionada (máximo de 5.000 UI

Dose de Manutenção 12 U/Kg, máximo de 1.000 U/h,

por 24-48 h

Heparina de Baixo Peso Dose de ataque 30 mg EV, bolus, se < 75 anos

Molecular 1 mg/Kg, SC, de 12 /12 h até

Dose de Manutenção alta hospitalar (15 min após ataque).
Dose máxima de 100 mg/dose.

Não fazer bolus inicial.

Iniciar 0,75 mg/Kg, SC de 12/12 h
(Máximo de 75 mg/dose)

Clearance de Creatinina Não fazer bolus inicial.

< 30 ml/min Iniciar 1 mg/Kg, SC 1x/dia

Foundaparinux Dose única 2,5 mg, via subcutânea

Dose de Manutenção 2,5 mg, via subcutânea, 1 x/dia

Clearance de Creatinina Está Contra-indicado

<20 ml/min

Na administração da HNF deve-se manter Tempo de tromboplastina

Parcial Ativado (TTPa) entre 50 a 85 segundos (dosar a cada 6 horas).
Nos casos de angioplastia, ajustar dose para manter TCA de 250-
350 s; 200-300 casos associados com antagonistas dos receptores
glicoproteicos IIb/IIIa. Parar a infusão ao final do procedimento.

A HBPM está indicada para uso com todos os fibrinolíticos, inclusive

estreptoquinase.

30
6.5. Antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa

Essa classe de medicamentos é utilizados em situações clínicas

especiais, com grande potencial de ativação plaquetárias, como
por exemplo, as intervenções coronárias percutâneas complexas e
complicações trombóticas como o no-reflow pós ATC, bloqueando a
ativação dos receptores glicoproteicos IIb/IIIa.

Posologia dos Antagonistas dos Receptores da Glicoproteína IIb/IIIa

Dose inicial de 0,4 mcg/Kg/min, EV, em 30 minutos

Dose de Manutenção: Infusão contínua de 0,1 mcg/Kg/min
por 24 a 96 horas.
Caso essa medicação seja iniciada na sala da
hemodinâmica, deve-se iniciar com 10 mcg/Kg/min em
bolus em 3 minutos, seguida de 0,15 mcg/kg/min.

Dose inicial de 0,25 mg/Kg, EV, em 1 minuto.

Dose de Manutenção: Infusão contínua de
Abciximab
0,125 mcg/min por 12 h.
Medicação de preferência na presença de trombos.

6.6. Betabloqueadores

Estão indicados para todos os pacientes com infarto com supra

que não apresentem contraindicações, por atuarem diminuindo
o consumo miocárdico. Devem ser administrados por via oral de
preferência, dentro das primeiras 24 horas do IAM e/ou na prevenção
secundária. Reservar a via de administração endovenosa para os casos

31
 Boas Práticas
Cardiovasculares

selecionados de pacientes com hipertensão arterial ou taquicárdicos,

na ausência de disfunção ventricular importante.
Deve ser utilizado ajustando-se a dose no intuito de atingir a frequência
cardíaca entre 50 a 60 bpm.

Posologia dos Betabloqueadores

Propranolol Dose inicial de 20 mg, via oral, de 8/8h

Atenolol Dose inicial de 25 mg, via oral, a cada 24h

Metoprolol Dose inicial de 25 mg, via oral, de 12/12h

Carvedilol Dose inicial de 3,125 a 6,25 mg, via oral, de 12/12h

 Contraindicações:
• Frequência cardíaca < 60 bpm
• Pressão arterial sistólica < 100 mmHg
• Intervalo PR > 240 ms
• Bloqueio atrioventricular (BAV) de segundo ou terceiro graus
• História de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica grave
• Doença vascular periférica grave
• Disfunção ventricular grave
• Classe Killip II-IV

32
 6.7. Betabloqueadores dos canais de cálcio

Atuam na redução do consumo de oxigênio pelo coração e na

vasodilatação coronária, com aumento do fluxo sanguíneo miocárdico.
São eficazes no controle dos sintomas anginosos. Não reduzem
mortalidade nem reinfarto.
Indicados em pacientes que apresentem contraindicação específica
para os betabloqueadores (broncospasmo, isquemia crítica de
membros).

Posologia dos Bloqueadores dos canais de Cálcio

Diltiazem Dose inicial de 30 mg, via oral, de 3 a 4 vezes ao dia

Verapamil Dose inicial de 80 a 120 mg, via oral, 3 vezes ao dia

 Contraindicações:
• Intervalo PR > 240 ms
• BAV de segundo ou terceiro grau sem marca-passo implantado
• FC < 50 bpm
• PAS < 90 mmHg
• Sinais de disfunção de ventrículo esquerdo.

33
 Boas Práticas
Cardiovasculares

6.8. Bloqueadores do sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Estão indicados para todos os pacientes com infarto com supra nas
primeiras 24 horas, que não apresentem contraindicações. Orienta-
se progredir doses até dose-alvo ou maior dose tolerada.

Posologia dos Bloqueadores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Captopril Dose inicial de 12,5 mg, via oral, de 8/8h

Enalapril Dose inicial de 2,5 mg, via oral, de 12/12h

Ramipril Dose inicial de 2,5 mg, via oral, de 12/12h

Losartana Dose inicial de 25 mg, via oral, uma vez ao dia

Valsartana Dose inicial de 40 mg, via oral, uma vez ao dia

 Contraindicações:
• Hipercalemia (> 5,5 mEq/L)
• Estenose de artéria renal bilateral ou unilateral de rim único
• Gestação
• Antecedentes de angioedema com uso da medicação
• Hipotensão arterial sintomática

34
 6.9. Estatinas

Indicado para todos os pacientes com SCASST que não apresentem

contraindicações. A meta terapêutica é LDL < 70.
Há benefícios de seu uso independente dos níveis séricos lipídicos.
A coleta do perfil lipídico do paciente com SCA deve ser realizada
dentro das primeiras 24 horas do evento agudo, pois após esse
período, ocorrem alterações do perfil lipídico.
Nos casos de SCA, recomenda-se uso de doses máximas, iniciando-
se na admissão hospitalar.

Posologia das Estatinas

Atorvastatina Dose inicial de 10 a 80 mg, VO, ao dia

Sinvastatina Dose inicial de 10 a 40 mg, VO, ao dia

Rosuvastatina Dose inicial de 20 a 40 mg, VO, ao dia

Pitavastatina Dose inicial de 2 a 4 mg, VO, ao dia

Pravastatina Dose inicial de 40 mg, VO, ao dia

 Contraindicações:
• Hepatopatia descompensada
• Alergia à medicação.

35
 Boas Práticas
Cardiovasculares

6.10. Tratamento da SCA com Supra de ST

O tratamento do paciente com SCA com Supra de ST segue os mesmos

parâmetros descritos anteriormente associados obrigatoriamente às
terapias de reperfusão imediatas.

6.10.1. Terapias de Reperfusão

A terapia de reperfusão está indicada em todos os pacientes
com até 12 horas de início dos sintomas, que apresentem
supradesnivelamento do segmento ST persistente ou bloqueio de
ramo esquerdo novo ou supostamente novo. Deve-se considera-
la também nos casos com mais de 12 horas de sintomas, e com
evidencias clínicas ou eletrocardiográficas de isquemia miocárdica.

A - Fibrinolíticos
O tratamento com fibrinolítico está indicado nos casos de SCA,
associada à presença de supradesnivelamento do segmento
ST em pelo menos 2 derivações contíguas ou de um novo ou
presumivelmente novo bloqueio do ramo esquerdo. Deve ser
realizada quando não há possibilidade de angioplastia primária e
na ausência de contraindicações. O tempo porta-agulha ideal é
menor que 30 minutos.

36
Qualquer sangramento intracraniano prévio

Neoplasia do sistema nervoso central

Qualquer malformação arteriovenosa (MAV) cerebral conhecida

Sangramento ativo ou diástese hemorrágica (exceto menstruação)

Acidente vascular cerebral isquêmico nos últimos 3 meses

Trauma importante em rosto ou cabeça nos últimos 3 meses

Suspeita de dissecção de aorta

Discrasia sanguínea

Acidente vascular isquêmico há mais de três meses

Doença intracraniana não listada nas contraindicações absolutas

Gravidez

Uso atual de antagonistas da Vitamina K

Uso de estreptoquinase há mais de 5 dias

Uso de anticoagulantes orais

Sangramento interno recente (menos de 2-4 semanas)

Hipertensão arterial não controlada (Pressão arterial sistólica > 180 mmHg e
diastólica > 110 mmHg

Punções vasculares não compressíveis

Ulcera péptica ativa

Ressuscitação cardiopulmonar traumática e prolongada ( > 10 minutos)

Cirurgia de grande porte nas últimas 3 semanas

37
 Boas Práticas
Cardiovasculares

CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO DOS TROMBOLÍTICOS

Redução do supra > 50% apos 60 ou 90 minutos do inicio da infusão

Melhora da dor

Arritmias de reperfusão

Pico precoce de marcadores de necrose miocárdica

As opções dos fibrinolíticos para uso são: Estreptoquinase, a Alteplase

(t-PA), a Reteplase (r-PA) e a Tenecteplase (TNK-tPA):

INFORMAÇÕES SOBRE FIBRINOLÍTICOS

Alteplase (t-PA)
•Regime de administração acelerada durante 90 minutos (tratamento
iniciado dentro de 12 h após início dos sintomas):
- Administrar 15 mg, EV, em bolus, 0,75 mg/kg, EV, em 30 minutos; seguido
de 0,5 mg/kg, EV, em 60 minutos (não exceder a dose total de 100 mg).
•Regime de administração durante 3 horas (tratamento iniciado dentro de 12
h após início dos sintomas):
- Administrar 10 mg, EV, em bolus; seguido de 50 mg, EV, durante a primeira
hora, seguida por infusão de 10 mg durante 30 minutos até a dose máxima
de 100 mg no total, nas próximas 3 horas.

38
Reteplase (r-PA)
•10 U + 10 U, EV, em bolus, com intervalo de 30 minutos.
•Utilizar diluente próprio para reconstituir a solução. A seguir, aplicar EV, em
bolus, em um acesso exclusivo.
•Não apresenta nenhuma vantagem em relação ao t-PA, exceto pela
administração.

Tenecteplase (TNK-tPA)
•Dose única: 30 mg < 60 kg; 35 mg 60-70 kg; 40 mg 70-80 kg; 45 mg 80-90 kg;
•50 mg > 90 kg.
•Apresentação em seringa pronta para aplicação e graduada.
•Cuidados especiais de administração se: PAS >160 mmHg e idade > 75 anos
•Redução de mortalidade equivalente a da t-PA, porem com menos
sangramento.
•Facilidade de administração, permitindo o uso pré-hospitalar.

B - Intervenção coronária percutânea

A angioplastia primária é o tratamento de escolha quando possível.
Está indicada a pacientes com choque cardiogênico em até
36 horas após o início da dor e até 18 horas após o início do
choque. O tempo porta-balão deve ser < 2 horas em qualquer
paciente submetido à angioplastia primária. Nos pacientes que
se apresentam em até 2 horas do início dos sintomas, esse tempo
deve ser idealmente inferior a 90 minutos.

39
 Boas Práticas
Cardiovasculares

7. Fluxograma de atendimento

Sim
Retorna para o
Cadastro/ Dor atendimento não
Torácica Não
Admissão na recepção preferencial
Dor
Não Torácica

Sim

ECG Transparência imediata

para serviço de
com IAMCSST
hemodinâmica
Dor:
A,B,C,D Transferir para serviço hospitalar de
Trombolítico*
referência cardiológica/hemodinâmica

Transferir para serviço hospitalar

Tropo positiva
de referência cardiológica

ECG Troponina
sem IAMCSST e Escore
Dor: A TIMI

Tropo negativa Escore de risco alto: encaminhar

para serviço hospitalar de
referência para estudo hemodinâmico
Escore de risco intermediário:
encaminhar para serviço hospitalar
de referência para estudo
hemodinâmico
Escore de risco baixo:
encaminhar para serviço hospitalar
de referência para estudo
hemodinâmico

40
 Transferir para serviço hospitalar
Tropo positiva
de referência cardiológica

ECG Troponina
sem IAMCSST e Escore
Dor: B TIMI

Encaminhar para serviço hospitalar

Tropo negativa
de referência para internação
e investigação de ICO

Transferir para serviço

Tropo positiva hospitalar de referência
cardiológica/hemodinâmica
ECG Troponina
sem IAMCSST e Escore Encaminhar
Dor: C TIMI Encaminhar para
para serviço
serviço hospitalar
hospitalar
Não de referência
de referência para
para internação
internação
e investigação
e investigação de
de ICO
ICO
Sintomáticos comuns Melhora
Tropo negativa
ansiolíticos da dor
Alta/Encaminhamento
Sim
para atenção básica

Transferir para serviço

hospitalar de referência
Tropo positiva cardiológica/hemodinâmica

Sim Medicamentos para

Alta/Encaminhamento
sintomáticos Não
para atenção básica
Melhora
ECG Tropo negativa
Risco da dor Encaminhar para
para serviço
serviço hospitalar
hospitalar
sem IAMCSST Encaminhar
Dor: D Coronariano de referência
referência para
para internação
internação
Sim de
e
e investigação
investigação de
de ICO
ICO
Não Medicamentos para Avalia necessidade
sintomáticos de internação

41
 Boas Práticas
Cardiovasculares

Anexo

Infarto agudo do miocárdio relacionado ao uso de cocaína

As principais complicações do uso da cocaína são cardiovasculares

agudas e crônicas, e ocorrem após a primeira hora do uso da droga:
insuficiência cardíaca congestiva, bradiarritmia, taquicardia ventricular
e infarto agudo do miocárdio. Outras entidades como progressão do
processo de aterosclerose, miocardite, endocardite e dissecção da
aorta, também estão no leque de eventos relacionados ao uso desse
entorpecente.

Características do uso da cocaína:

•Na dor torácica após o uso da cocaína, 6% está relacionada à
IAM.
•Perfil do usuário: sexo masculino, na terceira década de vida,
com dor precordial, arritmias, hipertensão arterial.
•Maior predisposição à formação de placas ateroscleróticas.
•Indução de espasmo coronariano, aumento do consumo de
oxigênio pelo miocárdio.
•Os mecanismos envolvidos no infarto são vasoespasmo
coronariano, formação de trombos decorrente da maior ativação
e agregação plaquetárias, aterosclerose e aumento da demanda
de oxigênio pelo miocárdio.

42
Tratamento:
•A base do tratamento é semelhante ao do IAM na população em
geral: oxigenioterapia, AAS e nitratos, quando indicados.
•Benzodiazepínicos para redução da dor torácica e redução da
hiperestimulação simpática.
•Nitroglicerina reduz a vasoconstricção causada pela droga e
auxilia no controle pressórico.
•Recomenda-se o uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa no
intuito de agir na agregação plaquetária.
•Não utilizar beta-bloqueadores, pois esses impedem o bloqueio
dos receptores alfa, levando a quadro de hipertensão arterial
e aumento do consumo miocárdico, além de exacerbar a
vasoconstricção coronariana, aumento a área de infarto.
•Os bloqueadores dos canais de cálcio e a fentolamina são um
segunda linha de drogas que podem ser utilizados nesses
quadros.
•Considerar a terapia trombolítica em casos reservados, quando
não há melhora do supra após medidas iniciais. Mas e intervenção
coronária percutânea é o exame de escolha nesses pacientes.

43
 Boas Práticas
Cardiovasculares

Anotações

44
Anotações

45
 Boas Práticas
Cardiovasculares

8. Referências

1. Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP,

Andrade MD, et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia
sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível
do Segmento ST. ArqBrasCardiol.2015;105(2):1-105
2. Nicolau JC, Feitosa-Filho G, Petriz JL, Furtado RHM, Précoma DB,
Lemke W, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do
Segmento ST – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264
3. Wang J, Luo H, Kong C, et al. (2018) Prognostic value of new-onset
right bundle-branch block in acute myocardial infarction patients: A
systematic review and meta-analysis Lau D, ed. Peer J 6: e4497.
4. Shaikh S, Al-Sadawi M, Dogar MU, Cavusoglu E, Hegde S, Salciccioli
L, Piccione M, Abrahim C, Yacoub M, Ponce D, McFarlane SI. New
Onset Right Bundle Branch Block In Acute Coronary Syndrome and
High-Grade Stenosis: A Case Series. Scifed J Cardiol. 2019;3(1):23.
5. Moffa PG, Sanches PCR. Tranchesi - Eletrocardiograma normal e
patológico. Roca, 2001. 7 ed. 463-584.
6. Santos ECL, et al. Manual de Cardiologia Cardipapers, Atheneu. 1
ed. 141-154.

46
47
Coordenação Médica - Projeto Boas Práticas
Dra. Camila Rocon de Lima Andretta ([email protected])
V.2208

Coordenação Técnica - Projeto Boas Práticas

Enfermeira Camila Pereira Pinto Toth ([email protected])

Equipe de Implementação de Boas Práticas - Hcor

Cláudia Alves de Assis ([email protected])
Especialista júnior

Adriana Ferreira Espindola Araújo ([email protected])

Especialista júnior

Tamiris Cristina Cordeiro Oriolo ([email protected])

Assistente de Projetos