INSTITUTO MÉDIO TÉCNICO DE SAÚDE DIVINA PROVIDÊNCIA

CURSOS DE ENFERMAGEM

PROTOCOLO DE EXAME PRÁTICO

IMTSDP. 2024
 INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a saúde é o completo bem-estar físico,
mental e social, e não apenas a ausência de doença.
O organismo humano está sujeito a inúmeras influências do meio externo, tais
como as alterações climáticas, a interação com outros seres vivos, nomeadamente os
microorganismos que podem causar diversos males aos seres humanos. Diante desses males
ou doenças, é necessário o devido cuidado, instotuições com qualidade e principalmente
profissionais de saúde capacitados teórica e praticamente com habilidades que os permitem
executar com perícia e prudência as práticas inerentes à profissão.
Para ajudar uma pessoa a manter, aumentar e recuperar o nível de saúde, o
profissional de saúde, em particular o enfermeiro deve ser capaz de estabelecer os
julgamentos clínicos adequados e necessários na prática clínica, oferecendo cuidados de
qualidade para o utente e sua família.
Para isso, é necessário que o profissional de Enfermagem esteja munido de
informações teóricas e práticas inerentes a sua actividade enquanto profissional de saúde,
adquiridas ao longo da sua formação profissional e no exercício da sua profissão.
O Exame Prático nos cursos de sáude de ensino médio é uma fase avaliativa do
processo de formação do profissional de saúde no qual é possível identificar as habilidades
técnicas e profissionais apreendidas ao longo da formação.

OBJECTIVOS

 Avaliar a capacidade teórico-prática e técnico-científica na implementação

dos procedimentos dos cuidados de saúde;

 Analisar a capacidade e o conhecimento dos estudantes com bases

aos princípios práticos dos cuidados do manuseio dos instrumentos hospitalares;
 EXAME PRÁTICO DIVINA PROVIDÊNCIA- 12ª CLASSE

 Data: de Junho de 2024.

 Comparticipação: 8.000 kzs por estutante.
 Local: Instituto Médio Técnico de Saúde Divina Providência.
 PREPARATÓRIO: Aos Sábados de Maio, Manhã ( 8:00- 12:00) e Tarde (12:30-
16:00).

 PREPARADORES: Maria Bonzela, Francisco Chicuco, Manuel da Conceição,

Eduardo Epamba, Euclides Cabula, Sebastião Paulo, Josefate Pedro e

 AVALIADORES: Hospital Divina Providência e Instituto Médio de Saúde Divina

Providência.

 APRESENTAÇÃO DO CANDIDATO AO EXAME:

 Túnica branca, limpa e engomada;

 Unhas cortadas e limpas;
 Barbas feitas;
 Uso de toucas brancas;
 Crocs cbrancas com meias brancas;
 4 lapiseiras (azul, vermelha, amarela e verde)
 Bloco de anotação;
 Termómetro;

TEMAS
ENFERMAGEM- 12ª classe

1. Arrumação do leito;
2. Mudança de decúbito ( posicionamentos e movimentação do utente);
3. Sutura;
4. Curativo;
5. Sonda vesical;
6. Sonda nasogastrica;
7. Sinais vitais;
8. Vias de administração de medicamento;
9. Técnica de calçar e remover as luvas;
10. Higienização das mãos;
11. Banho no leito;
12. Gesso
 MATERIAIS NECESSÁRIOS

ENFERMAGEM- 12ª CLASSE

Descrição Quantidade
1. Luva circúrgica 50 pares
2. Luva de procedimento 10 caixas
3. Brânula 20
4. Seringa de 5 e de 10 ml 30 de cada
5. Seringa de 50 ml 4
6. Adesivo 5 rolos
7. Algodão- 2 rolos
8. Álcool étilico a 70%- 5 ml
9. Sonda vesical 20
10. Sonda nasogástrica 20
11. Saco colector 25
12. Fio de sutura 5
13. Betadine 3 frascos
14. Soro fisiológico 30 balões
15. Ampicilina 1 caixa
16. Água destilada 30 frascos
17. Ligadura 10 rolos
18. Compressa 30
19. Sistema de soro 30
20. Borboleta 20
21. Dipirona de 2,5mg 10 ampolas
22. Sabão em líquido 4 frascos
 CONTEÚDOS
TEMA 1: LAVAGEM DAS MÃOS COM ÁGUA E SABÃO

 Quando lavar as mãos?

1. Antes e após contato direto ao paciente;
2. Após contato com superfícies próximas ao paciente (equipamentos,
mobiliários);
3. Antes e após a execução de procedimentos assistenciais, sobretudo os
assépticos;
4. Risco ou exposição a fluidos corporais ou excreções;
5. Antes e após o uso de equipamentos de proteção individual;
6. Após aplicações consecutivas da solução alcoólica nas mãos;
7. Antes e após ir ao sanitário;
8. Antes e após as refeições.

 Materiais necessários:

1. Pia apropriada e destinada à higienização das mãos, com torneira de

acionamento e fechamento manual, por pedal, com o cotovelo e/ou
automática;
2. Porta papel e papel toalha descartável;
3. Dispensador removível com antisséptico degermante ou de sabão líquido
hipoalergênico;
4. Recipiente para descarte de resíduos comuns com a tampa acionada por
pedal.

 PROCEDIMENTO
1. Verificar a presença de solução antisséptica degermante ou sabonete líquido e
de papel toalha;
2. Retirar os adornos (anéis, relógios e pulseiras);
3. Dobrar os punhos do vestuário, se necessário, evitando molhar a roupa e expor
a área a ser higienizada;
4. Posicionar-se em frente à pia, sem encostar-se nela;
5. Abrir a torneira possibilitando a vazão da água;
6. Molhar as mãos com cuidado para não respingar, facilitando a distribuição do
sabão ou solução degermante;
7. Aplicar uma quantidade suficiente de solução degermante na palma da mão
(aproximadamente 03 ml), e distribuí-la para cobrir toda as superfícies de
ambas as mãos, ensaboando adequadamente as mãos e evitando desperdício.
8. Friccionar as palmas das mãos entre si
 9. Friccionar a palma de uma das mãos contra o dorso da outra, entrelaçando os
dedos. Repetir o movimento com a outra mão, higienizando o dorso das mãos e
os espaços interdigitais;
10. Entrelaçar os dedos, palma com palma e friccionar os espaços interdigitais;
11. Fechar os dedos das mãos em garra, encaixando-os entre si de maneira que as
palmas das mãos esfreguem o dorso dos dedos em movimentos de vai e vem e
vice versa. Higienizando As unhas e os dorsos dos dedos;
12. Friccionar o polegar de uma mão com a palma da outra, em movimento
circular. Inverter as posições e friccionar o outro polegar;
13. Unir os dedos de uma das mãos em concha e friccionar as pontas destes contra
a palma da outra, em movimentos circulares, repetir o movimento com a outra
mão;
14. Higienizar os pulsos com a palma da outra mão, repetir o movimento
com outra mão.
15. Enxaguar as mãos, iniciando pelas pontas dos dedos em direção ao punho;
16. Evitar o retorno da água com resíduos para as mãos limpas;
17. Secar as mãos com o papel toalha, iniciando pelas pontas dos dedos em direção
ao punho;
18. Iniciar a secagem das mãos a partir da área mais distante da área que não foi
higienizada;
19. Fechar a torneira, quando o acionamento for manual, protegendo a mão com o
papel toalha;
20. Finalizar o procedimento. Evitar o contato da mão limpa com a torneira.

OBSERVAÇÃO
 Realizar a higienização das mãos entre 40 e 60 segundos;
 A eficácia da higienização depende mais da técnica utilizada e do tempo gasto durante o
procedimento do que da escolha do degermante;
 Verificar como funciona a torneira, se acionada manualmente, por alavancas, células
fotoelétricas ou por pedais, antes de iniciar a higienização;
 Utilizar, preferencialmente, torneiras de acionamento não manual em instituições de saúde.
Caso a torneira seja de acionamento manual, esta deverá ser fechada ao término do
procedimento utilizando papel toalha;
 Colocar o papel próximo à pia, porém em local que não receba respingos de água ou do
degermante;
 Não utilizar sabão em barra, por ser veículo para contaminação cruzada;
 Dedicar atenção especial às áreas sub inguinais, articulações e laterais dos dedos devido à
facilidade de acumular sujeira e agentes contaminantes;
 Evitar usar água muito quente ou fria e excesso de sabão, pois provocam ressecamento das
mãos.

TEMA 2: CALÇAR E RETIRAR LUVAS ESTÉREIS

 Calçar luvas é uma técnica utilizada para a proteção dos profissionais da saúde à
exposição ao sangue ou a outros fluidos corporais como, secreções e excretas. Assim, capaz
de reduzir o contacto directo das mãos do profissional com tecidos, lesões e membranas
mucosas.
 OBJETIVOS
 Manter técnica asséptica para reduzir a possibilidade contaminação no
procedimento;
 Evitar a contaminação das mãos dos profissionais na retirada das luvas.
 Prevenir a contaminação e transmissão de infecções ao usuário durante a utilização
de materiais estéreis e realização de procedimentos invasivos;
 Reduzir o risco de contaminação das mãos dos profissionais de saúde com sangue e
outros fluidos corporais.
 Evitar infecção cruzada e promover segurança e bem-estar do paciente.

 MATERIAIS: Par de luvas estéreis.

 PROCEDIMENTOS

A) CALÇAR LUVA ESTÉRIL

1) Reunir o material;
2) Escolher a luva de acordo com a numeração que correspondente as
mãos do profissional;
3) Retirar relógio e adornos;
4) Higienizar as mãos;
5) Abrir o pacote de luvas posicionando a abertura do envelope para
cima e o punho em sua direção;
6) Segurar a parte externa do pacote, mantendo estéreis as luvas e a área
interna do mesmo;
7) Unir os dedos da mão direita com a palma na mão voltada para cima
e introduzir a mão direita na abertura da luva, tracionando-a para
calçá-la;
8) Colocar os dedos da mão dominante na dobra da mão oposta,
expondo a sua abertura;
9) Unir os dedos da mão oposta a dominante com a palma da mão
voltada para cima e introduzi-la até calçá-la totalmente, inclusive o
punho;
10) Ajustar as luvas;
11) Realizar o cuidado com o usuário;
12) Retirar as luvas;
13) Desprezar as luvas em local apropriado;
14) Higienizar as mãos;
B) DESCALÇAR LUVAS
1) Manter as luvas contaminadas com os dedos voltados para baixo;
2) Com a mão dominante, segurar a face externa da luva, na altura do
punho;
3) Tracionar a luva para retirá-la da mão, virando-a pelo avesso;
4) Segurar a luva removida com a mão enluvada e toque a parte interna
do punho da mão enluvada com o dedo indicador oposto (sem luvas);
5) Retirar a outra luva de forma que uma luva permaneça dentro da
outra e o lado contaminado para dentro;
6) Desprezar as luvas em local apropriado;
7) Realizar a higienização as mãos.

OBSERVAÇÕES
• Manter distância dos mobiliários, ao calçar as luvas, e as mãos no nível mais
elevado, evitando a contaminação externa da mesma.
• Em caso de ruptura da luva, efetue a troca imediatamente;
• A higienização das mãos não pode ser substituída pelo uso de luvas.
• As luvas devem ser trocadas sempre que o profissional entrar em contato com outro
usuário;
• As luvas devem ser trocadas durante o contato com mesmo usuário ao mudar de um
sítio corporal contaminado para outro limpo.
TEMA 3: ARRUMAÇÃO DA CAMA HOSPITALAR
É a arrumação da cama do paciente de acordo com as características e necessidades do
paciente que irá ocupá-lo.
O leito é um fator importante na obtenção do repouso e conforto adequados, sendo
essencial na manutenção e recuperação da saúde.
 OBJETIVOS:
• Promover segurança e conforto para os pacientes;
• Preservar tempo e energia do paciente e do profissional;
• Manter a unidade com aspecto agradável.

 Tipos de preparo de leito:

• Cama fechada: É o preparo da cama para ser ocupada por um novo paciente.
• Cama aberta: É o preparo da cama sem paciente, com ocupação do leito pelo
paciente que pode se locomover.
• Cama ocupada: Consiste no preparo da cama ocupada por um paciente que
permanece no leito, incapaz de se locomover.
• Cama de operado: É o preparo da cama para receber o paciente que se submeteu a
cirurgias ou exames sob anestesia.

1. CAMA FECHADA
 Materiais:
 2 Lençóis
 Fronhas
 Travesseiro
 Colcha
 Edredom ou cobertor

 Procedimento
1. Reúna todo o material
2. Com a cama já limpa, começamos a arrumar o leito do seguinte modo:
 Lençol de baixo, se possível, preferencialmente com elástico, caso contrário, poderá
ser utilizado a técnica de envelope ou amarrar as pontas do lençol;
 Lençol superior;
 Travesseiro;
 Colcha e edredom, se necessário.
3. Durante a arrumação, atente-se para a limpeza das roupas e não utilize em
casos de sujidade.
4. Deixe o quarto em ordem.
5. Libere o quarto para Internação.
 2. CAMA ABERTA

Material
 2 Lençóis
 Fronha
 Travesseiro
 Colcha
 Edredom ou cobertor

 Procedimento
1. Reúna todo o material
2. Com a cama já higienizada, realize a arrumação da cama na seguinte ordem: lençol de
baixo > lençol superior > travesseiro > colcha e edredom se necessário.
3. Realizar dobra no lençol superior como envelope para facilitar o acesso do paciente ao
leito.

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3. CAMA OCUPADA

Material
 2 Lençóis;
 Fronhas;
 Travesseiros;
 Lençol para travessa;
 Impermeável, se necessário;
 Colcha;
 Edredom ou cobertor;
 Luvas de procedimento;
 Material para higienização do leito – álcool 70% ou solução utilizada na instituição.

Procedimento
1. Reúna todo o material;
2. Higienize as mãos;
3. Calce as luvas;
4. Realize a higiene no paciente;
5. Coloque o paciente lateralizado no leito, apoiado sobre a grade ou por outro profissional;
6. Empurre o lençol sujo para ficar embaixo do paciente;
7. Higiene a parte do leito onde não está o paciente;
8. Estique o lençol inferior;
9. Coloque o impermeável na altura do quadril do paciente, se necessário;
10. Coloque a travessa sobre o impermeável;
11. Movimente o paciente no leito, trazendo-o para o outro lado da cama, de modo que ele
fique sobre os lençóis limpos;
12. Retire os lençóis sujos;
13. Higienize o lado oposto da cama;
14. Estique o lençol inferior, impermeável e travessa sobre o colchão;
15. Posicione o paciente em decúbito dorsal;
16. Vista-o com pijama ou camisola;
17. Coloque sobre o paciente o lençol superior o cobertor ou edredom e a colcha.
18. Caso o paciente faça uso de travesseiros ou coxins, não esqueça de colocar!

4. Cama de Operado

Material
 2 Lençóis.
 Fronha.
 Travesseiro, se permitido.
 Lençol para travessa.
 Impermeável, se necessário.
 Forro para região da cabeça.
 Colcha.
 Edredom ou cobertor.
 Luvas de procedimento.
 Material para higienização do leito.
 Procedimento
1. Reúna todo o material;
2. Higienize as mãos;
3. Calce as luvas de procedimento;
4. Realize a assepsia na cama;
5. Estique o lençol inferior sobre a cama;
6. Coloque lençol impermeável na altura do quadril do paciente;
7. Coloque o lençol de travessa sobre o impermeável;
8. Estique o lençol superior juntamente com o cobertor e enrole-os para a lateral da cama, lado
oposto a entrada do paciente;
9. Posicione o forro na altura da cabeça;
10. Deixe o travesseiro com fronha caso seja autorizado seu uso;
11. Durante a arrumação do leite, atente-se para a limpeza das roupas de cama e caso haja
sujidade, não as utilize!
12. Organize o leito;
13. Higienize as mãos;
14. Libere o leito para receber o paciente.
TEMA 4: AFERIÇÃO DOS SINAIS VITAIS
Os Sinais Vitais (SSVV) são uma maneira rápida e eficiente de controlar a condição de um paciente
ou identificar problemas e avaliar a resposta do paciente à intervenção.
 OBJECTIVOS
 Mensurar e avaliar as condições vitais do paciente; o funcionamento do sistema
respiratório, sistema cardiovascular, sistema termorregulador e hemodinâmica do paciente;
 Registrar e relatar com precisão a mensuração dos Sinais Vitais.

 NORMAS GERAIS:

 Certificar-se de que o equipamento é o adequado e está em perfeito funcionamento e

calibrado;
 Realizar uma abordagem organizada e sistemática para a verificação dos SSVV;
 Confirmar e comunicar as alterações significativas encontradas;
 Manter o ambiente tranquilo e o paciente em silêncio para aferição dos SSVV;
 Higienizar as mãos conforme técnica padronizada antes e após avaliar o paciente;
 Lavar as bandejas antes e após sua utilização com água e sabão colocando-as nos seus
devidos lugares;
 Deixar o posto de enfermagem limpo e organizado;
 Separar folha própria para registro de sinais vitais;
 Organizar o material necessário em uma bandeja e levar ao leito do paciente.

 Material:
 Bandeja;
 Copo descartável com bolas de algodão;
 Álcool 70%;
 Papel e caneta;
 Termômetro digital;
 Esfigmomanômetro;
 Estetoscópio;
 Relógio com ponteiro de segundos;
 Papel toalha.

1. AFERIÇÃO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR)

É a mensuração do número de respirações em um minuto.
 OBJETIVOS
 Verificar a frequência respiratória e possíveis alterações;
 Monitorar a frequência respiratória do paciente com comprometimento das vias
aéreas superiores e inferiores.

 MATERIAL: Relógio de pulso ou parede que possuam o demonstrador de segundos; luvas

de procedimento.

 PROCEDIMENTO
1. Realizar a higienização das mãos e calçar luvas;
2. Posicionar o paciente de forma confortável – preferência na posição deitada;
3. Colocar a mão no pulso radial do paciente, como se fosse controlar o pulso, e
observar os movimentos respiratórios;
4. Contar por um minuto e memorizar a frequência respiratória (ciclo respiratório
completo que equivale a inspiração e expiração – igual a 1 FR);
5. Higienizar as mãos;
6. Registrar o procedimento e o valor encontrado em folha própria de SSVV e de
evolução de enfermagem do prontuário do paciente.

OBSERVAÇÕES:
• É importante que o paciente não perceba que o número de respirações está sendo
verificado, para não ocorrer indução do valor correto.
• O termo DISPNÉIA refere-se à sensação subjetiva relatada pelo paciente de falta de ar ou
percebida pelo profissional. Pode ou não estar associada à alteração da frequência
respiratória (FR).
VARIAÇÕES ACEITÁVEIS DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (RF)
Idade Frequência (respiração/min)

Recém-nascidos 30 a 60

Lactentes (6 meses) 30 a 50

Toddler (entre 6 meses e 2 anos) 25 a 32

Criança 20 a 30

Adolescente 16 a 20

Adulto 12 a 20

Alterações do Padrão Respiratório

 Bradipneia: frequência de respiração é regular, mas anormalmente lenta (menos de 12
respirações/minuto).
Taquipneia: frequência de respiração é regular, mas anormalmente rápida (maior que 20
respirações/minuto).
Apneia: respirações cessam por vários segundos. Cessação persistente resulta em parada
respiratória.
Hiperpneia: respirações são trabalhosas, aumentadas em profundidade e aumentadas em
freqüência (maior que 20 respirações/minuto). Ocorre normalmente durante o exercício
físico.

2. AFERIÇÃO DO PULSO PERIFÉRICO (P ou FP)

É a verificação dos batimentos cardíacos do paciente de forma manual, em um minuto.

 OBJETIVOS:
 Avaliar e monitorar condições hemodinâmicas do paciente e detectar arritmias
cardíacas;
 Avaliar efeitos de medicamentos que alteram a frequência cardíaca;
 Verificar a frequência, ritmo e amplitude do pulso.

 MATERIAIS:
• Relógio de pulso ou parede que possuam o demonstrador de segundos;
• Luvas de procedimento.

 PROCEDIMENTO
1. Realizar a higienização das mãos;
2. Preparar o material necessário;
3. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante e paramentar-se;
4. Posicionar o paciente em posição confortável - Se o paciente estiver em posição supina, colocar o
antebraço ao lado da região inferior do tórax com o punho estendido e a palma da mão para baixo.
Se o paciente estiver sentado, dobrar seu cotovelo a 90°, apoiar seu antebraço, estender suavemente
o punho com a palma da mão votada para baixo;
5. Aquecer as mãos, se necessário, friccionando-as;
6. Palpar a artéria escolhida;
7. Colocar as polpas digitais dos dedos, médio e indicador, sobre uma artéria superficial
comprimindo-a suavemente;
8. Contar os batimentos arteriais durante 1 minuto;
9. Verificar a frequência, ritmo e amplitude do pulso. Repita o procedimento, se necessário;
10. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
11. Anotar o procedimento realizado no prontuário do paciente, registrando a frequência em bpm e
descrevendo as características do pulso encontrado.
  OBSERVAÇÕES:
• Os locais para verificação dependem do estado do paciente;
• As artérias, femoral e carótida são locais de fácil palpação utilizadas normalmente para pacientes
inconscientes;
• Evite verificação do pulso durante situações de estresse para o paciente;
• Observe recomendações para pacientes em precaução de contacto;
• A avaliação do pulso inclui a verificação da frequência (bpm), do ritmo (rítmico ou arrítmico) e da
amplitude (cheio ou filiforme).

 Locais de Verificação do pulso: Artérias Temporal, Carotídea, Apical, Braquial, Radial,

Ulnar, Femoral, Poplítea, Tibial posterior, Dorsal do pé.

VALORES DE REFERÊNCIA DO PULSO

Idade Frequência Cardíaca (batimentos/min)

Lactente 120 a 160
Todller 90 a 140
Pré-escolar 80 a 110
Criança em idade escolar 75 a 100
Adolescente 60 a 90
Adulto 60 a 100

2.1. AFERIÇÃO DO PULSO APICAL (FREQUÊNCIA CARDÍACA)

 OBJECTIVOS:
 Avaliar e monitorar condições hemodinâmicas do paciente e detectar arritmias cardíacas;
 Avaliar efeitos de medicamentos que alteram a frequência cardíaca;
 Verificar a frequência e o ritmo cardíaco de forma mais acurada.
 MATERIAIS: • Relógio de pulso ou parede que possuam o demonstrador de segundos; •
Estetoscópio; • Luvas de procedimento.
 PROCEDIMENTO:
1. Realizar a higienização das mãos;
2. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante e paramentar-se;
3. Posicionar o paciente em posição confortável, preferencialmente posição supina ou
sentada;
4. Manter a privacidade do paciente (Use biombo se necessário);
5. Afastar a roupa de cama e camisola hospitalar para descobrir o esterno e o lado
esquerdo do peito do paciente;
6. Realizar a assepsia das olivas e do diafragma do estetoscópio com algodão embebido
em álcool 70%;
7. Localizar os pontos de referência anatômicos para identificar o impulso apical, também
chamado de ponto de impulso máximo (PIM);
8. Colocar o diafragma do estetoscópio na palma da mão por 5 a 10 segundos;
 9. Colocar o diafragma do estetoscópio sobre o impulso apical no 5º espaço intercostal
(EI), na Linha Clavicular Média (LCM), e ausculte em busca dos sons cardíacos
(ouvidos como Tum Ta);
10. Quando auscultar os sons cardíacos olhar para o relógio e começar a contar a
frequência; começar a contar do zero e em seguida um, dois e assim por diante. Conte
por 1 minuto;
11. Note se a frequência cardíaca está regular ou irregular;
12. Realizar novamente a assepsia das olivas do diafragma do estetoscópio com algodão
embebido com álcool a 70%;
13. Descalçar as luvas e higienizar as mãos;
14. Anotar o procedimento realizado no prontuário do paciente, registrando o valor da FC e
descrevendo as características do pulso encontrado.

 OBSERVAÇÕES:
• Correlacione a frequência de pulso apical com os dados obtidos de pulso radial, PA e sinais
e sintomas relacionados (tonturas, palpitações);
• Caso, seja observada diferença, entre os pulsos Radial e Apical, proceder o cálculo do
déficit de pulso= Pulso Apical - Pulso Radial. O déficit de pulso reflete o número de
contrações cardíacas ineficientes em 1 minuto;
• Informe os achados anormais ao enfermeiro responsável ou ao médico imediatamente.

 VALORES DE REFERÊNCIA
 Normocárdico: 60 a 100 bpm
 Taquicárdico: FC >100 bpm
 Bradicardia: FC <60bpm

3. AFERIÇÃO DA TEMPERATURA AXILAR

É a mensuração e o registro da temperatura axilar.
 OBJETIVOS:
• Determinar a temperatura axilar do paciente;
• Avaliar a resposta da temperatura às terapias médicas e aos cuidados de enfermagem;
• Corroborar no diagnóstico médico e no diagnóstico de enfermagem.

 MATERIAIS:
• Termômetro digital;
• Bandeja;
• Algodão;
• Álcool a 70%;
• Papel toalha;
• Caneta e papel para anotação.

 PROCEDIMENTO:
1. Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
2. Organizar o material necessário em uma bandeja;
3. Realizar a higienização das mãos;
4. Calçar as luvas;
5. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
6. Realizar a desinfecção do termômetro friccionando-o 3 vezes com algodão umedecido com
álcool a 70%;
7. Se necessário, enxugar a axila do paciente;
8. Colocar o termômetro na região axilar com o bulbo em contato direto na pele do paciente
(comprimir o braço e colocá-lo sobre o tórax);
9. Retirar o termômetro após emissão do sinal sonoro e realizar a leitura;
10. Realizar a desinfecção do termômetro friccionando-o 3 vezes com algodão umedecido em
álcool a 70% e guarde-o em local apropriado;
11. Recolha o material e mantenha a unidade organizada;
12. Descalçar as luvas;
13. Lave a bandeja com água e sabão, seque e passe álcool a 70%;
14. Higienize as mãos; 13. Anotar o procedimento realizado no prontuário do paciente,
registrando o valor da T (ºC).

 OBSERVAÇÃO:
• Alterações abruptas na temperatura devem-se comunicar ao enfermeiro ou ao médico
imediatamente;
• Especial atenção para pacientes em precaução de contato. Nesse caso, o termômetro é
individual e de uso exclusivo desse paciente; • Não utilizar na axila que houver lesões; •
Atentar a privacidade do paciente quando na necessidade da exposição do tórax;
• Situações que contra indicam a mensuração da temperatura axilar: não colocar na axila
correspondente ao membro com Fistula Arteriovenosa (FAV) para hemodiálise, paciente
hipotérmico ou em choque e pacientes neurológicos.

Variações dos valores de temperatura corporal normal e alterações da temperatura

 PADRÕES DE FEBRE
Sustentada: Uma temperatura corporal constante continuamente acima de 38°C que tem pouca flutuação
Intermitente: Picos de febre intercalados com níveis de temperatura habituais (A temperatura volta ao valor
aceitável pelo menos uma vez a cada 24 horas)
Remitente: Picos e quedas de febre sem retorno a níveis de temperatura aceitáveis
Reincidente: Períodos de episódios febris e períodos com valores de temperatura aceitáveis (episódios febris e
períodos de normotermia são com frequência mais longos que 24 horas).

4. AFERIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (PA)

É a medida da pressão exercida pelo sangue nas paredes das artérias quando o sangue é ejetado na
corrente sanguínea pelo ventrículo esquerdo.
 OBJECTIVOS:
• Avaliar a capacidade e a eficácia do sistema cardiovascular;
• Verificar alterações na pressão arterial fisiológica.

 MATERIAIS:
• Bandeja;
• Esfigmomanômetro;
• Estetoscópio;
• Algodão;
• Álcool a 70%;
• Luvas de procedimento;
• Papel e caneta.
 PROCEDIMENTO
1. Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
2. Preparar o material necessário na bandeja;
3. Higienizar as mãos;
4. Realizar a desinfecção do estetoscópio e esfigmomanómetro com algodão em álcool a 70%;
5. Explicar o procedimento ao paciente;
6. Posicionar o paciente, se possível, sentado e expor o braço para colocar o manguito;
7. Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito e posicione-o na altura do
coração, apoiado com a palma da mão voltada para cima;
8. Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida selecionar o
manguito de tamanho adequado ao braço (Adulto 27–34cm - largura 12cm e cumprimento
23cm);
9. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a
bolsa de borracha sobre a artéria braquial;
10. Centralizar o mostrador do manômetro aneroide de modo que fique bem visível;
11. Solicitar ao paciente que não fale durante a mensuração;
12. Fechar a válvula do bulbo no sentido horário até travar;
13. Palpar a artéria radial e insuflar o manguito lentamente observando o manômetro;
14. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. Quando parar de sentir a
pulsação arterial é considerado o valor aproximado da PA sistólica do paciente;
15. Desinsuflar o manguito;
16. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do
estetoscópio sem compressão excessiva.
17. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica,
obtido pela palpação;
18. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).
19. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som B1 (fase I de Korotkoff), que
é em geral fraco seguido de batidas regulares, e após aumentar ligeiramente a velocidade de
deflação.
20. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som B2 (fase V de Korotkoff).
21. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento
dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero.
22. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu
desaparecimento;
23. Esvaziar o manguito rápido e completamente. Retira-lo do braço do cliente;
24. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esse aspecto seja
controverso; informar o valor da pressão arterial obtida para o paciente;
25. Realizar a desinfecção do estetoscópio e esfigmomanômetro com algodão em álcool a 70%;
26. Higienizar as mãos;
27. Certificar-se de que o paciente NÃO: está com a bexiga cheia; praticou exercícios físicos há
pelo menos 60 minutos; ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; fumou nos 30
minutos anteriores; não há factores de estresse ao paciente.
28. Posicionamento do paciente: Deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés
apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do
coração (nível do ponto médio do esterno ou 4o espaço intercostal), livre de roupas,
apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
29. Anotar/registrar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a pressão
arterial foi mensurada.
 OBSERVAÇÕES:
• Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos 5 minutos em
ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas
devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento;
• Evite colocar o manguito sobre o braço que tiver punção venosa, fístula arteriovenosa,
mastectomia, plegia e cateterismo;
• Para pacientes em precaução de contato use o material individualmente e atente-se aos
EPI’s;
Pressão Arterial média ótima para a idade
 Idade Pressão Arterial (mmHg)

Recém-nascido (3.000g) 40 (média)

1 mês 85/54
1 ano 95/65
6 anos 105/65
10 a 13 anos 110/65
14 a 17 anos 119/75
A partir de 18 anos <120/<80

Classificação da Pressão Arterial a partir de 18 anos de idade

Categoria Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

Normal <120 <80
Pré -hipertensão 120 a 139 ou 80 a 89
Hipertensão estágio 1 ≥140 ou ≥90
Hipertensão estágio 2 ≥160 ou ≥90
Fonte: POTTER et al. 2018.

TEMA 5: SONDA NASOGÁSTRICA

É a introdução de uma sonda/cateter maleável através do nariz (nasogástrica) ou da boca
(orogástrica) até o estomago/duodeno.
INDICAÇÕES: prevenir vômitos após uma cirurgia; aliviar uma distensão gástrica;
Avaliação no tratamento de sangramento do trato gastrintestinal; Coleta de conteúdo
gástrico para análise; Administração de medicamentos; Aspiração de secreção gástrica;
realizar lavagem gástrica; e via para alimentação.
MATERIAIS:
 1 Sonda Nasoenteral / Gástrica
 1 Máscara
 1 Óculos de proteção
 1 Bandeja
 1 Geleia lubrificante
 1 seringa de 20 ml
 1 Seringa de 3 ml
 1 pacote de gaze
 1 Estetoscópio
 1 Luva de procedimento
 1 fita micropore
 SF 0.9%
 1 toalha ou papel toalha
 1 biombo se necessário
PROCEDIMENTO
 Higienizar as mãos.
 Preparar material e ambiente.
 Explicar ao paciente/família os benefícios e objetivos do procedimento.
 Paramentar-se adequadamente.
 Posicionar o paciente em fowler (45º) sem travesseiro.
 Medir a sonda da ponta do nariz ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide e daí
mais 3 cm marcando com esparadrapo.
 Lubrificar a ponta da sonda.
 Passar a sonda através de uma das narinas solicitar ao paciente que auxilie (quando
possível) deglutindo a sonda quando passar pela faringe. Pode haver náuseas e
vômitos, portanto deixe-o repousar alguns minutos.
 Introduzir a sonda até a porção marcada com o esparadrapo.
 Verificar se a sonda está bem posicionada no estômago: aspirando o conteúdo
gástrico e injetando 20 ml de ar através da sonda e com o estetoscópio sobre o
epigástrio, auscultar a presença de som estridente.
  Adaptar a sonda no frasco coletor.
 Ajustar a sonda na posição correta e fixá-la com micropore sobre a pele do paciente
(região nasal).
 Identificar a data da sondagem com um pequeno pedaço de esparadrapo.
 Recolher o material.
 Retirar as luvas e lavar as mãos.
 Anotar o procedimento realizado registrando intercorrências, sinais de resíduos e
posicionamento da sonda
RETIRADA DA SONDA
MATERIAIS:
 1 pacote de gazes
 1 par de luvas de procedimento
 1 recipiente para lixo
PROCEDIMENTO
1. Explicar, orientar o usuário sobre o procedimento a ser realizado
2. Preparar o material
3. Higienizar as mãos com água e sabonete líquido ou preparação alcoólica para as
mãos
4. Calçar as luvas de procedimento
5. Remover a fita de fixação da sonda, cuidadosamente
6. Remover lentamente, o cateter
7. Limpar a área onde estava fixado o cateter, remover toda a cola, se for o caso
8. Organizar o ambiente
9. Retirar as luvas e higienizar as mãos
10. Realizar anotação de enfermagem, assinar e carimbar
11. Registrar o procedimento.
CUIDADOS NA INSERÇÃO DA SONDA
•Caso encontre resistência ao progresso da sonda ou haja dúvidas quanto a sua localização
ou o paciente apresentar dispneia, cianose ou tosse, a sonda deve ser imediatamente retirada
e comunicar o médico.
•Se a sonda estiver alocada no pulmão, para retirá-la deve-se providenciar o carro de
emergência próximo ao doente, solicitar a presença do médico e seguir orientações médicas
de monitoramento do paciente após a retirada.
•Em algumas situações, há indicação de passagem de sonda enteral por via oral como por
exemplo sinusite, lesões importantes em ambas as narinas, suspeita de traumatismo
craniano, etc. Iniciar a medida pelo canto da boca até o lobo da orelha e deste para o
apêndice xifoide (gástrico) mais 20 a 30 cm (intestino); para fixar esta sonda evitar áreas
com pelos e não pressionar a comissura labial.
•Registre horário e realização do procedimento, teste de verificação de localização, médico
que avaliou o raio x e liberou a infusão da dieta, posicionamento da sonda, intercorrências,
nome.
•Nunca reinserir o fio guia parcial ou totalmente enquanto a sonda estiver inserida no
paciente. Isso pode causar perfuração da sonda e ferir o paciente.
Em casos de sinais de mau posicionamento da sonda (cianose facial e de extremidades;
tosse e dificuldade respiratória; dificuldade de injetar ar para teste de ruído no fundo
gástrico) retirar a sonda e tentar introdução novamente.

AULA 6: CATETERISMO VESICAL (ALGÁLIA)

É a introdução de uma sonda estéril até a bexiga, através da uretra, com a finalidade de
facilitar a drenagem da urina ou instilar medicação ou líquido, com tempo de permanência
determinada pelo médico.
 É um procedimento invasivo que requer técnica estéril.
 INDICAÇÃO:
 Alívio da retenção urinária aguda ou crônica;
 Controle da produção de urina pelo rim;
 Perda de sangue pela urina;
 Recolha de urina estéril para exames;
 Medição do volume residual;
 Controle de incontinência urinária;
 Dilatação ureteral;
 Avaliação da dinâmica do aparelho urinário inferior;
 Esvaziamento da bexiga antes, durante e após cirurgias e exames;
 Administração de medicamentos diretamente na bexiga, em casos de infecções
graves.

 TIPOS: Sonda vesical de demora e sonda vesical de alivio

Sonda vesical de demora: utilizada quando é preciso manter a drenagem contínua de urina
por vários dias, semanas ou meses.
Sonda vesical de alívio ou intermitente: não permanece por muito tempo na pessoa,
sendo normalmente retirada após o esvaziamento da bexiga.

CATETERISMO (SONDA) VESICAL DE DEMORA

Materiais necessários
 01 pacote de sondagem vesical;
 15-20 ml de água destilada;
 01 par de luvas estéreis;
 01 agulha de aspiração (40x12);
 01 par de luvas de procedimento;
 01 bolsa coletora de urina (sistema fechado);
 01 sonda vesical duas vias de calibre adequado;
 Fita adesiva microporosa;
 Xilocaína gel;
 Solução anti-séptica aquosa (PVPI aquoso ou
 02 pacotes de gaze; Clorexidine aquosa 0,2%);
 01 seringa de 20 ml;  Saco ou lixeira para descarte de material
 01 seringa de 20 ml ou 10 ml (deve ter ponta que biológico.
PROCEDIMENTO
encaixe no dispositivo de preenchimento do balonete da
sonda); 1. Realizar a degermação das mãos;
2. Separar o material;
3. Levar o material até o leito do paciente;
 4. Preparar o ambiente, aumentar iluminação do local, colocar biombo e fechar a porta
da enfermaria;
5. Explicar o procedimento ao paciente e verificar cateterização prévia;
6. Fazer ou encaminhar o cliente para realizar a higiene íntima;
7. Preparar o material junto ao cliente, em cima de mesa acessória, posicionando-se
do lado apropriado;
8. Prender o saco plástico para resíduos em local de fácil acesso;
9. Colocar o paciente na posição correta para o procedimento: - Feminino: colocar o
cliente em posição ginecológica, protegida com lençol. Caso esteja impossibilitada,
manter em decúbito dorsal com pernas entre abertas; - Masculino: colocar o cliente
em decúbito dorsal, com as coxas levemente afastadas,protegido com o lençol.
10. Abrir o pacote de material estéril em cima de mesa auxiliar ou sobre o leito, entre as
pernas do paciente;
11. Colocar o antisséptico na cúpula;
12. Abrir o material descartável com técnica estéril sobre o campo (sonda, o sistema
coletor fechado, seringas, agulhas, gaze estéril);
13. Aspirar com seringa de tamanho próprio para o volume do balonete o volume
indicado de água destilada, mantê-la dentro do invólucro da seringa, ao lado do
campo estéril ou dentro da bandeja;
14. Calçar as luvas estéreis;
15. Realizar o teste do balonete do cateter, insuflando10mL de ar no portal da injeção;
16. Conectar a sonda Folley ao coletor de urina, fechando a extremidade final do
coletor;
17. Coloque água destilada na seringa com ajuda do colega, de acordo com o cuff;
18. Coloque o lubrificante anestésico estéril na seringa, com auxílio de um colega
(10ml);
19. Com a pinça montada com a gaze IV embebida com antisséptico, fazer a antissepsia
do local:
1. Feminino:
a. Grandes lábios até o ânus: (1ª e 2ª gaze, uma para cada lábio);
b. Pequenos lábios até o ânus (antes deve-se afastar os grandes lábios com a
mão não dominante e gaze IV - 3ª e 4ª gaze, uma para cada lábio);
c. Meato uretral até o ânus (antes deve-se afastar os pequenos lábios com a
mão não dominante e gaze – 5ª gaze);
d. Meato uretral até a vagina (manter os pequenos lábios entre abertos até a
introdução da sonda – 6ª gaze);
Observação: o fechamento dos grandes lábios durante a limpeza requer que o
procedimento seja repetido, pois a área se contaminou.

 Masculino:
 a) Toda região peniana, com movimento circulares, no sentido do prepúcio para a
raiz do pênis, sem afastamento do prepúcio: (1ª e 2ª gaze);
b) Com o polegar e o indicador da mão não dominante, com gaze IV afastar o
prepúcio que recobre o meato urinário, fazer nova antissepsia de toda a região
peniana com movimentos circulares, no sentido da glande para a raiz do pênis,
mantendo o prepúcio sempre tracionado (3ª e 4ª gaze);
c) Fazer antissepsia do meato em sentido do meato para fora, ou com movimentos
circulares (5 e 6ª gaze);
d) Continuar segurando corpo peniano até a colocação do campo fenestrado
colocar o campo fenestrado;

20. Lubrificar a sonda com xilocaína: na mulher de 2,5 a 5 cm, no homem, caso não tenha
auxílio de um colega poderá lubrificar a sonda de 5 a 7 cm ou elevar o pênis
perpendicularmente ao corpo, para colocar a uretra em linha reta; com a mão dominante,
injetar xilocaína gel –10ml que está na seringa dentro do meato uretral.
21. Pegar a sonda com a mão dominante, deixando a ponta ser introduzida presa nos dedos
polegar e indicador e, com os outros dedos, segurar a parte restante. Deixar apenas a
extremidade distal da sonda solta, perto do dedo mínimo.
Paciente feminino: solicitar que faça força para baixo como se fosse urinar.
22. Introduzir a sonda Folley pelo meato urinário:
 Feminino: 5 a 8 cm ou até que a urina flua, mais 2 cm;
 Masculino: 15 a 20 cm ou até que urina flua, mais 2 cm;
23. Libere os grandes lábios ou abaixe o pênis e segure firmemente o cateter com a mão
não dominante;
24. Insuflar o balão da sonda coma seringa (contendo a quantidade indicada na sonda de
água destilada);
Observação: Apesar de estar de luva estéril,a técnica asséptica já terminou, podendo agora
manipular a seringa que anteriormente foi manipulada sem luvas.
25. Tracionar a sonda levemente para certificar-se que está fixa à bexiga;
26. Fixar a sonda na coxa da paciente com esparadrapo, deixando entre a fixação e o meato
uma sobra para não lesar internamente por tração; em paciente de sexo masculino fixar o
esparadrapo na coxa ou na parede do baixo ventre, como pênis votado para cima em
direção ao tórax;
27. Lavar com 100ml de água a região que está com anti-séptico;
28. Retirar as luvas;
29. Prender o coletor de urina a lateral da cama (facilita a drenagem da urina e impede o
fluxo contrário da mesma);
30. Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem;
31. Providenciar a limpeza e a ordem do material encaminhando-o para o expurgo;
32. Higienizar as mãos;
33. Fazer os registros de enfermagem (registrar o tamanho do cateter introduzido, a
quantidade de líquido que usou para encher o balonete, a quantidade de urina removida
durante o procedimento, descrever características da mesma, reação do paciente ao
procedimento) e checar a prescrição médica.

RETIRADA DO CATETERISMO VESICAL DE DEMORA

MATERIAIS:
 Saco de lixo;
 Seringa para desinsuflar o balonete;
 Luvas de procedimento;
 Gaze;
 Recipiente para lixo;
 Máscara de proteção.
PROCEDIMENTO:
1. Higienizar as mãos;
2. Preparar o material;
3. Levar o material até o quarto do paciente;
4. Explicar o procedimento ao paciente;
5. Colocar biombo;
6. Posicionar o paciente;
7. Retirar os esparadrapos aderidos no paciente;
8. Aspirar conteúdo total do balonete;
9. Avisara o paciente que poderá sentir certo desconforto neste momento;
10. Coma gaze em uma das mãos retirar o cateter de forma suave e continua;
11. Deixar o paciente em posição confortável;
12. Recolher os materiais e deixar o leito em ordem;
13. Retirar luvas
14. Higienizar as mãos;
15. Registrar o procedimento.
Observação: registrar a primeira micção após a retirada do cateter, lembre-se que o
paciente poderá se queixar de disúria. Continuar sua avaliação por 24 horas a fim de
observar o débito urinário.

CATETERISMO VESICAL DE ALÍVIO

MATERIAIS:
 Pacote esterilizado (1cuba rim;1 cúpula pequena; 6 gazes IV estéreis, campo fenestrado e
1 pinça Pean, Kocherou Kelly);
 Sonda uretral (nº. determinado por idade e tamanho do meato urinário);
 Xilocaína gel;
 Almotolia contendo solução antisséptica (PolivinilpirrolidonaIodo-PVPI Tópico);
 Luvas esterilizadas (nº. adequado);
 Máscara de proteção;
 Comadre ou papagaio;
 Recipiente para descarte de material.
 PROCEDIMENTO:
1. Higienizar as mãos;
2. Preparar material necessário;
3. Levar o material até o leito do paciente;
4. Explicar ao paciente o procedimento que será realizado;
5. Colocar biombo;
6. Fazer ou encaminhar o cliente para realizar a higiene íntima;
7. Preparar o material junto ao cliente, em cima de mesa acessória;
8. Colocar o paciente na posição correta para o procedimento:
  Feminino: colocar o cliente em posição ginecológica (Decúbito dorsal, com os
joelhos flexionados e os pés afastados 60 cm de distância) protegida com lençol.
Caso esteja impossibilitada, manter em decúbito dorsal com pernas entre abertas;
 Masculino: colocar o cliente em decúbito dorsal, com as coxas levemente
afastadas, protegido com o lençol.
9. Abrir o pacote de material estéril em cima de mesa auxiliar;
10. Colocar o antisséptico na cúpula;
11. Colocar a sonda dentro do campo; o lubrificante (xilocaína gel - cerca de 4 mL) em um
canto dentro da cuba;
12. Calçar as luvas estéreis;
13. Com a pinça montada com a gaze IV em bebida com antisséptico, fazer a antissepsia:
Feminino:
a. Grandes lábios até o ânus: (1ª e 2ª gaze- uma para cada lábio);
b. Pequenos lábios até o ânus (antes deve-se afastar os grandes lábios com a mão não
dominante -3ª e 4ª gaze - uma para cada lábio);
c. Meato uretral até o ânus (antes deve-se afastar os pequenos lábios com a mão não
dominante – 5ªgaze);
d. Meato uretral até a vagina (manter os pequenos lábios entre abertos até a introdução da
sonda – 6ª gaze);
Masculino
a. Toda região peniana, com movimento circulares, no sentido do prepúcio para a raiz do
pênis, sem afastamento do prepúcio: (1ª e 2ª gaze);
b. Com o polegar e o indicador da mão não dominante afastar o prepúcio que cobre o meato
urinário, fazer nova anti-sepsia de toda a região peniana, com movimentos circulares, no
sentido da glande para a raiz do pênis, mantendo o prepúcio sempre tracionado (3ª e 4ª
gaze);
Fazer antissepsia do meato em sentido do meato para fora, ou com movimentos circulares
(5ª e 6ª gaze).
14. Colocar o campo fenestrado com auxílio da pinça;
15. Pegar a sonda com a mão dominante, deixando aponta ser introduzida presa nos dedos
polegar e indicador e, com os outros dedos, segurar a parte restante.
16. Lubrificara sonda com xilocaína;
17. Introduzira sonda uretral pelo meato urinário:
  Feminino: 5 a 8 cm ou até que a urina flua;
 Masculino: Introduzir toda a sonda ou até que urina flua;
18. Esperar escoar toda urina dentro da cuba rim e retirar a sonda. Em caso de exames,
colocara urina diretamente no frasco coletor;
19. Recolher os materiais;
20. Retirar as luvas;
21. Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem;
22. Higienizar as mãos;
23. Fazer os registros de enfermagem e checar a prescrição médica. Observação: caso não
haja campo fenestrado utilizar quatro compressas estéreis, uma para a região suprapúbica,
outra para a infraglútea e 2 coxo-femurais (D e E).

IRRIGAÇÃO VESICAL
É a instalação de uma solução para a lavagem contínua da bexiga. Para isso, é necessário
que o paciente esteja cateterizado com uma sonda 3 vias.
-1.ª via: drenagem da urina;
-2.ª via: insuflação do balão com água destilada;
-3.ª via: irrigação contínua.
O material introduzido por essa via será eliminado juntamente com a urina.
Indicações:
• Prevenir obstruções do trato urinário, removendo coágulos fragmentos pós cirúrgicos
(próstata e bexiga);
• Introduzir soluções de tratamento de inflamações, irritações da bexiga como também as
medicações antineoplásicas;
• Prevenção e tratamento de hemorragias da bexiga. Materiais
 Soro Fisiológico para irrigação;
 Equipo macrogotas;
 Luvas de procedimento;
 Suporte de soro.
PROCEDIMENTO:
Observação: seguir todos os passos do cateterismo vesical, utilizando o cateter de 3 vias.
1. Higienizar as mãos;
2. Reunir e preparar o material necessário;
3. Orientar o paciente quanto ao procedimento;
4. Passar sonda vesical (Foley 3 vias);
5. Conectar o equipo de irrigação à solução prescrita e a outra extremidade à sonda vesical
de três vias;
6. Deixar infundir o soro em gotejamento rápido, trocando o frasco antes do término;
7. Pedir o paciente e/ou acompanhante que ajude a observar quando acaba a água ou o soro;
8. Esvaziar a bolsa coletora sempre que a mesma estiver cheia, do contrário, o paciente terá
muita cólica e náuseas ou vômitos;
9. Realizar o balanço de volume infundido e drenado;
10. Higienizar as mãos;
11. Proceder às anotações no prontuário sobre o procedimento e suas intercorrências.

RISCOS DO USO DA SONDA

O cateterismo vesical só deve ser realizado se for mesmo necessário, porque apresenta um
elevado risco de infecção do trato urinário, especialmente quando a sonda não é
corretamente cuidada.

Além disso, outros riscos incluem hemorragia, formação de cálculos na bexiga e vários
tipos de lesões no aparelho urinário, principalmente devido a aplicação de força excessiva
na utilização da sonda.
TEMA: VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Via de administração: é o local onde o medicamento entrará em contato com o organismo.
Os medicamentos poderão ser administrados por várias vias, sendo necessários cuidados
específicos com cada uma delas. Sua escolha envolve o tipo de medicamento, o tempo de
acção esperado, a habilidade do profissional, os efeitos colaterais do medicamento e o
estado físico geral do paciente.
Objectivos: Administrar drogas e substâncias para atuação na terapêutica de diversas
patologias; Promover gerenciamento da dor; Prevenção e tratamento de náuseas, vômitos e
febre; Administrar substâncias com finalidade preventiva, paliativa ou substitutiva
(reposição hormonal).
1. VIA ORAL (VO)
Consiste na administração de medicação pela boca e deglutidos com auxílio de líquidos
para absorção por meio do trato digestivo. As formas de apresentação dos fármacos para
administração por via oral são: Comprimidos, cápsulas, drágeas, soluções, suspensão,
pó.
Vantagens: Facilidade para administração, dispensa acompanhamento de profissional
qualificado, Baixo custo financeiro, Método não invasivo para administração.
Desvantagens: Paladar desagradável de alguns medicamentos, incerteza de dosagem
absorvida pelo organismo, a acção da droga não é imediata, necessitando absorção gástrica
ou enteral, dificuldade de fracionamento de cápsulas, drágeas e comprimidos.
Contraindicações: Pacientes inconscientes, pacientes com dificuldade de deglutição,
vômito, pacientes em jejum para cirurgias e exames.
Material: Medicamento conforme prescrição médica, bandeja, copo descartável para
colocar o medicamento, copo com água (se necessário), conta-gotas (se necessário), canudo
(se necessário), espátula de madeira (se necessário para medicações pastosas e pó), luva de
procedimento, macerador de comprimidos (se necessário), seringa descartável de 20 ml (se
necessário).
Procedimento:
1. Higienizar as mãos;
2. Reunir a medicação conferindo a regra dos 5 Certos: paciente certo, medicamento
certo, dose certa, via certa e hora certa;
3. Identificar o medicamento;
4. Colocar o medicamento no copo descartável sem retirar do invólucro;
5. Orientar o paciente sobre a administração do medicamento;
6. Higienizar as mãos;
7. Preparar o medicamento, se possível, na frente do paciente ou de seu acompanhante;
8. Deixar o paciente confortável, com a cabeceira elevada;
9. Oferecer o medicamento ao paciente, retirando-o do invólucro, com copo com água
para deglutição. Caso não seja possível, auxiliar o paciente, colocando o
medicamento na cavidade oral;
10. Observar e certificar-se de que o paciente deglutiu o medicamento. Oferecer mais
líquido, se necessário;
11. Deixar o paciente confortável;
12. Desprezar o material e manter a unidade em ordem;
13. Higienizar as mãos;
14. Checar o procedimento em prescrição médica conforme rotina da instituição;
15. Observar continuamente alterações orgânicas que possam estar relacionadas ao
medicamento administrado.
OBSERVAÇÕES:
• Medicamentos em pó devem ser dissolvidos.
• Não deixar o medicamento no quarto do paciente, evitando que ele ou o
acompanhante realizem a administração.
• Verificar se o paciente não escondeu o medicamento sob a língua para não deglutir.

2. VIA SUBLINGUAL (SL)

A via sublingual consiste em administrar o medicamento diretamente sob a língua e
deixar que sua absorção seja realizada pela mucosa oral.
Essa via é muito utilizada em casos de administração de nitratos em pacientes com
angina pectoris, suspeita de infarto agudo do miocárdio ou para administração de
medicamentos anti-hipertensivos em casos de crises de hipertensão arterial sistêmica.
Vantagens: Facilidade de administração, rapidez na absorção, método não invasivo para
administração, baixo custo financeiro.
Desvantagens: Número reduzido de medicamentos disponíveis para administração
sublingual, utilizados apenas para pacientes conscientes, contraindicado para pacientes
inconscientes e não colaborantes.
Material: Bandeja, copo descartável para colocação do medicamento, luva de
procedimento, medicamento.
Técnica/Prcedimento:
1. Higienizar as mãos;
2. Reunir a medicação seguindo a regra dos 5 certos;
3. Colocar o medicamento no copo descartável sem retirar do invólucro;
4. Calçar as luvas;
5. Orientar o paciente sobre a administração do medicamento;
6. Preparar o medicamento, se possível, na frente do paciente ou do seu acompanhante;
7. Deixar o paciente confortável, com a cabeceira elevada;
8. Orientar o paciente para elevar a língua; administrar o medicamento sob a língua do
paciente, não oferecendo líquidos que auxiliem na deglutição;
9. Observar e certificar-se de que o paciente não deglutiu o medicamento;
10. Deixar o paciente confortável;
11. Desprezar o material e manter a unidade em ordem; Higienizar as mãos;
12. Checar o procedimento em prescrição médica conforme rotina da instituição;
13. Observar continuamente alterações orgânicas que possam estar relacionadas ao
medicamento administrado.
Observações:

 Não deixar o medicamento no quarto do paciente, evitando que ele faça

autoadministração;
 Verificar se o paciente não deglutiu o medicamento;
 Se necessário, ofertar água para o paciente enxaguar a boca; Efeitos colaterais
podem não ocorrer imediatamente após a administração, portanto, o paciente
necessita de observação constante.

3. VIA RETAL (VR)

É a via utilizada quando o paciente não apresenta condições de deglutir fármacos ou em
casos nos quais é necessário que o medicamento não tenha contato com o suco gástrico.
O medicamento será introduzido na região anal do paciente.
A apresentação do medicamento será em forma de supositórios ou clister
medicamentoso.
Vantagem: Rápida absorção.
Desvantagens: Absorção irregular e incompleta, irritação da mucosa retal, posição
desconfortável para o paciente.
Material: Bandeja, luva de procedimento, gazes não esterilizadas, medicamento.
Técnica/ Procedimento:
1. Higienizar as mãos;
2. Reunir a medicação seguindo a regra dos
3. 5 Certos; Identificar o medicamento e colocá-lo no copo descartável sem retirar do
invólucro;
4. Orientar o paciente sobre a administração do medicamento;
5. Higienizar as mãos e calçar as luvas;
6. Preparar o medicamento, se possível, na frente do paciente ou de seu
acompanhante;
7. Posicionar o paciente adequadamente (posição SIMS), deixando-o confortável;
8. Remover a roupa do paciente;
9. Afastar com a mão esquerda a prega interglútea e, com a mão direita, introduzir
o medicamento no orifício anal;
 10. Instruir o paciente a comprimir as nádegas por 3 a 4 minutos e permanecer na
mesma posição por 15 a 20 minutos para absorção do medicamento;
11. Fazer ligeira pressão local ocluindo a saída do medicamento;
12. Recolocar a roupa no paciente e deixá-lo confortável;
13. Retirar a luva; Desprezar o material e manter a unidade em ordem;
14. Higienizar as mãos;
15. Checar o procedimento em prescrição médica conforme rotina da instituição;
16. Observar continuamente alterações orgânicas que possam estar relacionadas ao
medicamento administrado.
Observação:

 Na posição de SIMS, o paciente fica em decúbito lateral esquerdo com os membros

inferiores flexionados.
 Caso o medicamento seja indicado para esvaziamento intestinal, deve-se auxiliar
o paciente a ir ao banheiro ou colocar a comadre.
 Deve-se sempre observar e anotar o aspecto das fezes (cor, consistência e
quantidade).

4. VIA INTRAVENOSA (IV) OU ENDOVENOSA (EV)

Na via de administração intravenosa, o medicamento é injetado na veia, directamente na
circulação sanguínea do paciente.
A administração do medicamento pode ser realizada por uma única dose até uma
solução por infusão contínua. Essa via é indicada em situações de emergência. As veias
de preferência para a colocação dos dispositivos para o acesso venoso periférico são:
Metacarpianas, basílica, cefálica e cefálica acessória, veia intermédia do antebraço, veia
intermediária do cotovelo, veia braquial. Em recém-nascidos, é habitual a punção em veias da
região cefálica.
A administração de medicamentos por via endovenosa pode ser feita por acesso periférico
ou central. Os dispositivos utilizados para punção de acesso venoso periférico são: Cateter
agulhado, cateter sobre agulha.
Vantagens: Absorção rápida, obtenção de resultados mais seguros, Via preferencial para
infusão de soluções hipertônicas, devido à facilidade imediata de diluição no sangue, a via
intravenosa aceita grandes volumes de soluções na sua administração. As contraindicações
relacionadas ao volume estão associadas com a patologia do paciente, Maior precisão em
determinar a dose desejada.
Desvantagens: Dor pela punção e irritação local causada por alguns medicamentos, lesão
no paciente em caso de falhas na punção, risco de infecção devido a procedimento
invasivo, após a administração, a medicação não poderá ser aspirada, contraindicação para
medicações oleosas, requer profissional técnico capacitado, risco de flebites, risco de
transfixação da veia, é mais “onerosa” que a terapia oral, risco de hematoma por trauma de
punção, punção inadequada pode ocasionar extravasamento de medicamento para o espaço
intersticial, desencadeando lesões no paciente.
Material para punção venosa: Bandeja para acondicionar o material; Luvas de
procedimento; Dispositivo venoso adequado para a rede venosa (considerar o tempo de
permanência necessário); Conector de sistema fechado; Algodão com álcool a 70%; Material
para fixação: fita adesiva (esparadrapo); Garrote.
 Procedimento:
1. Higienizar as mãos;
2. Separar o material necessário;
3. Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado;
4. Higienizar as mãos e calçar as luvas;
5. Avaliar as condições da rede venosa do paciente, identificando o melhor local a ser
puncionado;
6. Garrotear o membro aproximadamente 5 cm acima do local a ser puncionado;
7. Abrir o material com técnica asséptica;
8. Pedir para o paciente abrir e fechar a mão diversas vezes, mantendo a mão fechada até a
obtenção do retorno venoso;
9. Fazer antissepsia ampla no local com compressa embebida em álcool a 70% com
movimento único de baixo para cima;
10. Inserir o cateter na veia com a mão dominante com o bisel da agulha voltado para
cima, em ângulo de 30º, 1 cm abaixo do local da punção;
11. Após a verificação do refluxo sanguíneo, pedir para o paciente abrir a mão, introduzir
delicadamente o corpo do cateter e retirar o mandril (cateter sobre agulha);
12. Soltar o garrote;
13. Adaptar conector de sistema fechado;
14. Fixar o cateter com adesivo;
15. Reunir o material e deixar a unidade em ordem;
16. Retirar as luvas;
17. Higienizar as mãos;
18. Checar o procedimento em prescrição médica;
19. Fazer anotação de enfermagem, relatando local da punção e dispositivo utilizado.

5. VIA DE ADMINISTRAÇÃO INTRAMUSCULAR (IM)

É a administração de medicamento no músculo. Os músculos de escolha são o
dorsoglúteo, ventroglúteo, o deltóde e o vasto lateral da coxa.
Essa via permite a administração de medicamentos em solução aquosa e oleosa.
Vantagens: Ação mais rápida da droga, comparando-se à administração por via oral;
Facilidade de visualização e acesso ao músculo; Menor custo, comparando-se à via
endovenosa.
Desvantagens: Permite infusão de pequenos volumes de medicamento, no máximo até 5
ml; ode causar dor no paciente, pois é um procedimento invasivo; Requer profissional
capacitado para o procedimento; Maior ônus, comparando-se à via oral; Aplicações
inadequadas podem causar lesões em músculos e nervos; Podem aparecer hematomas.
Material: Bandeja inox para acondicionar material e medicamento, luvas de procedimento,
uma seringa de 3 ou 5 ml (dependendo do volume do medicamento), uma agulha 40 x
 12 – para aspirar o medicamento, uma agulha 30 x 7 ou 25 x 7 – para injetar o
medicamento no músculo, algodão com álcool a 70%.

Procedimento:
1. Higienizar as mãos;
2. Separar o material;
3. Preparar a medicação seguindo a regra dos 5 Certos;
4. Aspirar o medicamento com agulha 40 x 12 e seringa adequada;
5. Trocar a agulha 40 x 12 por agulha 30 x 7 ou 25 x 7;
6. Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado;
7. Higienizar as mãos e calçar as luvas;
8. Posicionar o paciente conforme local escolhido, deixando-o confortável;
9. Realizar antissepsia ampla no local, com compressa embebida em álcool a 70%,
com movimento único de cima para baixo;
10. Introduzir a agulha com o bizel lateralizado em ângulo de 90º;
11. Aspirar, puxando o êmbolo para certificar-se de que não haja refluxo de sangue.
Em caso de refluxo, retirar a agulha e reiniciar todo o preparo da medicação,
escolhendo outro local para realizar o procedimento;
12. Injetar a medicação em velocidade constante;
13. Retirar a agulha e seringa;
14. Fazer compressão local. Em caso de pequeno sangramento, colocar curativo;
15. Deixar o paciente confortável;
16. Desprezar o material;
17. Higienizar as mãos;
18. Checar o procedimento em prescrição médica;
19. Observar continuamente alterações orgânicas que possam estar relacionadas ao
medicamento administrado.

Região de administração e posicionamento do paciente:

20.
Região dorso-glútea: dividir Região ventro-glútea: o Região vasto-lateral da coxa:
21.
mentalmente o glúteo em profissional deve colocar a mão dividir mentalmente a coxa em três
quatro partes 22.
e aplicar no não dominante no quadril do partes e fazer a aplicação na
23.
quadrante superior externo. O paciente, espalmando-a sobre a base região antero lateral do terço
24.colocado em
paciente deve ser do trocanter do fêmur, localizando, médio. Preferencialmente, o
decúbito ventral25.
com a cabeça assim, a espinha ilíaca paciente deve ser colocado
26.
lateralizada para o lado do anterossuperior. Fazer a aplicação na sentado com as pernas fletidas ou
profissional, com os braços ao área delimitada pelos em decúbito dorsal com as pernas
longo do corpo. dedos(indicador e médio) abertos estendidas.
em V. O ideal é que o paciente
seja colocado em decúbito dorsal.
 6. VIA SUBCUTÂNEA (SC)
A via subcutânea é a administração de medicamento no tecido subcutâneo. É utilizada para
administração de insulina, anticoagulantes, algumas vacinas, adrenalina e hormônios.
Pode ser feita em várias regiões do corpo, em que haja camada substancial de tecido
gorduroso. Os locais de preferência são: região dorsal, periumbilical e na face externa
lateral do braço, próximo ao músculo deltoide.
Vantagens: Absorção lenta e uniforme, efeito constante do medicamento, fácil aplicação, permite
autoaplicação.
Desvantagens: Pode causar lipodistrofia, procedimento invasivo, requer treinamento do
profissional e paciente.

Administração de anticoagulante SC

Material: Técnica/Procedimento: Higienizar as mãos; Separar o material necessário; Preparar a

medicação seguindo a regra dos 5 Certos; Orientar o paciente sobre o procedimento a
•Bandeja para acondicionar o
ser realizado; Higienizar as mãos e calçar as luvas; Posicionar o paciente, deixando-o
material e o medicamento.
confortável em DDH; Realizar antissepsia ampla no local, com compressa embebida em
•Seringa previamente
álcool a 70%, com movimento único de cima para baixo; Manter a compressa entre
preparada com medicamento.
os dedos mínimo e anular da mão que vai expor a região delimitada; Realizar prega
• Algodão com álcool a 70%.
cutânea de aproximadamente 2,5 cm com os dedos indicador e polegar; Inserir a agulha
• Luvas de procedimento.
com a mão dominante no ângulo de 90º para adultos e 45º para crianças, mantendo a
Observação: prega cutânea durante toda a aplicação do medicamento; Injetar lentamente o conteúdo da
seringa; Retirar a agulha realizando movimento único, rápido e firme; Soltar a prega
• O anticoagulante já vem
cutânea; Fazer discreta compressão no local com compressa embebida em álcool, sem
preparado pelo fabricante.
massageá-lo; Reunir o material e deixar a unidade em ordem; Descartar o material;
Na seringa, há uma
Retirar as luvas; Higienizar as mãos; Checar o procedimento em prescrição médica;
pequena bolha de gás que
Observar continuamente alterações orgânicas que possam estar relacionadas ao
não deve ser retirada para
medicamento administrado.
a aplicação do
medicamento.
Administração de insulina e outras medicações por via subcutânea
Material: Seringa descartável de Observações:
1 cc com agulha 13 x 4,5.
• Se houver retorno de sangue durante a aspiração, retirar a
Bandeja para acondicionar o
seringa/agulha, comprimir o local e reiniciar o procedimento em outro
material e o medicamento. local.
Algodão com álcool 70%. Luvas • O volume máximo a ser administrado no tecido subcutâneo é de 2
de procedimento. ml para adultos.
Procedimento:
1. Higienizar as mãos.
2. Separar o material necessário.
3. Preparar a medicação seguindo a regra dos 5 Certos.
4. Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado.
5. Higienizar as mãos e calçar as luvas.
6. Posicionar o paciente, conforme local escolhido para aplicação segundo rodízio,
deixando-o confortável.
7. Realizar antissepsia ampla no local, com compressa embebida em álcool a 70%, com
movimento único de cima para baixo.
8. Manter a compressa entre os dedos mínimo e anular da mão que vai expor a região
delimitada.
9. Realizar prega cutânea de aproximadamente 2,5 cm de pele e tecido adiposo entre o
polegar e o dedo indicador.
10. Inserir a agulha com a mão dominante no ângulo de 90º para adultos e 45º para
crianças.
11. Aspirar o êmbolo para verificar que não foi atingido nenhum vaso sanguíneo.
12. Injetar lentamente o conteúdo da seringa.
13. Retirar a agulha realizando movimento único, rápido e firme.
14. Fazer discreta compressão no local com compressa embebida em álcool.
15. Descartar o material.
16. Retirar as luvas.
17. Higienizar as mãos.
18. Checar o procedimento em prescrição médica.
19. Observar continuamente alterações orgânicas que possam estar relacionadas ao
medicamento administrado.

7. VIA intradérmica (ID)

É a via de administração pela qual a droga é injetada na derme. É pouco utilizada, usada somente
para casos de testes alérgicos, vacinas e doses pequenas de fármacos, como adrenalina.
A área de aplicação é a face interna do antebraço. A vacina de BCG é aplicada na área de
inserção inferior do músculo deltoide direito.
O volume máximo de administração é 1 ml.
Material: Bandeja para apoiar o material e o medicamento, seringa de 1 ml ou insulina,
agulha para aspiração: 40 x 12, agulha para administrar: 13 x 4,5, algodão com álcool.
PROCEDIMENTO: Reunir a medicação seguindo a regra dos 5 Certos: medicamento certo,
dose certa, paciente certo, via certa e hora certa. Separar o material necessário. Lavar as
mãos. Preparar o medicamento. Orientar o paciente e higienizar as mãos. Escolher o local de
acesso, normalmente membros superiores (MMSS), na face interior. Fazer antissepsia com
álcool a 70%. Introduzir a agulha com bisel para cima, em ângulo de 15º. Introduzir a
medicação até que uma pápula seja formada. Retirar a agulha e não massagear. Deixar o
paciente confortável. Desprezar o material. Lavar as mãos. Anotar no prontuário. Observar
continuamente alterações orgânicas que possam estar relacionadas ao fármaco administrado.

TEMA: CURATIVOS
O Tipo de curativo a ser realizado varia de acordo com a natureza, a localização e o
tamanho da ferida. Em alguns casos é necessária uma compressão, em outros, lavagem
exaustiva com solução fisiológica e outros exigem imobilização com ataduras. Nos
curativos em orifícios de drenagem de fístulas entéricas a proteção da pele sã em torno da
lesão é o objectivo principal.
 Curativo semi-oclusivo: Este tipo de curativo é absorvente, e comumente utilizado
em feridas cirúrgicas, drenos, feridas exsudativas, absorvendo o exsudato e
isolando-o da pele adjacente saudável.
 Curativo oclusivo: não permite a entrada de ar ou fluídos, actua como barreira
mecânica, impede a perda de fluídos, promove isolamento térmico, veda a ferida, a
fim de impedir enfisema, e formação de crosta.
 Curativo compressivo: Utilizado para reduzir o fluxo sanguíneo, promover a
estase e ajudar na aproximação das extremidades da lesão.
 Curativos abertos: São realizados em ferimentos que não há necessidade de serem
ocluídos. Feridas cirúrgicas limpas após 24 horas, cortes pequenos, suturas,
escoriações, são exemplos deste tipo de curativo.

CURATIVO DE FERIDA CIRURGICA (FERIDA DE PRIMEIRA INTENÇÃO)

Material:  Bandeja;  Mesa de Mayo;  Kit de curativo (pinça, espátula e/ou tesoura) ou
luva estéril;  Gaze estéril;  2 Ampolas de S.F.0,9% 10ml caso a ferida seja pequena e
S.F.100ml feridas maiores (no caso de frasco de soro, levar agulha 25/8, algodão e álcool);
 Esparadrapo hipoalergênico ou atadura dependendo do local da ferida;  Saco para lixo; 
Luva de procedimento;  Máscara.
PROCEDIMENTO:
1. Lave as mãos conforme técnica estabelecida na instituição;
2. Reúna o material em uma bandeja previamente higienizada (lavar com água e sabão,
secar, limpar com algodão e álcool) e leve para o quarto do paciente;
3. Explique o procedimento ao paciente;
4. Colocar biombo para manter a privacidade do paciente;
5. Posicione o paciente confortavelmente de acordo com o local da ferida;
6. Abra o pacote de curativo de maneira a não contaminar sob a mesa de mayo, caso não
esteja usando kit de curativo abrir gazes com cuidado para não contaminar ou usar o pacote
da luva estéril como campo;
7. Abra o pacote de gaze e coloque no campo do pacote de curativo;
8. Faça antissepsia da ampola de S.F.0,9% com auxílio de algodão e álcool 70%;
9. Calce as luvas de procedimento e remova o curativo antigo umedecendo-o com o auxílio
de S.F.0,9%;
10. Descarte as luvas;
11. Se em uso de kit de curativo, higienize as mãos com álcool gel e calce novas luvas de
procedimento, ou calce luvas estéreis;
12. Limpe o leito da ferida com gaze embebida em S.F.0,9%;
13. Descarte a gaze sempre que com presença de sujidade;
14. Limpe a borda da ferida;
15. Seque toda a região e cubra a ferida com gaze estéril seca;
16. Retire as luvas;
17. Corte o esparadrapo hipoalergênico e cole metade na gaze e na pele do paciente,
ocluindo toda a região;
18. Descarte o lixo;
19. Encaminhe as pinças e instrumentais para expurgo para posterior encaminhamento à
CME;
20. Lave a bandeja e seque;
21. Lave as mãos;
22. Cheque na prescrição;
23. Registre no prontuário do paciente aspecto da ferida, presença de exsudato ou
sangramento, sinais flogísticos.
Observações:  Limpe a ferida numa direção a partir da área menos contaminada – da
incisão para a pele em torno.
 Ao irrigar, permita que a solução tenha um fluxo a partir da área menos contaminada para
a mais contaminada.
 A ferida operatória só deve entrar em contato com água de banho após 24h. Caso
necessário, realizar a proteção da ferida e do curativo com saco plástico.
 A troca do curativo da ferida operatória deve ser realizada diariamente.

CURATIVO DE FERIDA ABERTA (CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA OU

TERCEIRA INTENÇÃO)
Material:  Mesa de Mayo;  Bandeja;  Solução fisiológica 0,9% (500mL ou de acordo
com o tamanho da ferida – ferida pequena frasco de 100mL); Agulha 25x8;  Gaze estéril;
 Algodão e Álcool 70%;  Esparadrapo hipoalergênico ou atadura e fita para fixação; 
Seringa de 20mL e agulha 12 (no caso de uso de pressão para limpeza). o O uso de sonda
de aspiração, pode ser necessário em caso de necessidade de irrigação de cavidades); 
Pacote de curativo contendo Pinça e espátula estéril ou 01 par de luva estéril;  Luvas de
procedimento (se usar kit de curativo – dois pares de luva);  Cobertura prescrita (e creme
para margem e pele perilesional, S/N);  Régua descartável; saco para lixo; bacia e
impermeável;  Máscara e gorro.
Técnica: 1. Higienize as mãos conforme técnica estabelecida na instituição;
2. Reúna o material em uma bandeja previamente limpa e leve para o quarto do paciente;
3. Obtenha informações sobre a ferida e oriente o paciente sobre o procedimento;
4. Promova a privacidade do paciente colocando biombo e/ou fechando a porta do quarto;
5. Posicione o paciente confortavelmente conforme local da ferida;
6. Realize nova antissepsia das mãos com álcool gel;
7. Proteger roupa de cama com impermeável ou traçado sob o local do curativo, e colocar a
bacia abaixo do membro (em situação da ferida estar localizada nos membros;
8. Abra o pacote de curativo na mesa de mayo com cuidado para não contaminar;
9. Abra o pacote de gaze estéril, sob o campo feito com o pacote de curativo;
10. Realize a limpeza do frasco de S.F.0,9% com algodão e álcool;
11. Perfure com a agulha o frasco de soro, formando um jato;
12. Coloque a máscara;
13. Calce as luvas de procedimento e retire o curativo sujo com auxílio do S.F.0,9% em jato
umedecendo a gaze e o esparadrapo. Se usar a pinça para auxiliar na remoção do curativo
sujo, esta não deverá ser usada na limpeza da ferida;
14. Retire as luvas de procedimento, higienize as mãos com álcool gel e com técnica
asséptica calce as luvas estéreis; caso esteja usando kit de curativo (pinça) troque de luvas
de procedimento;
15. Proceda a limpeza de acordo com a avaliação da ferida: se o tecido estiver
desvitalizado, limpe com gaze e solução fisiológica a 0,9%. Se o tecido estiver viável,
irrigue com solução fisiológica 0,9% em jato; Se necessário, faça uso de seringa e cateter
de aspiração para irrigar a região de cavidade e remover sujidade;
16. Limpe a pele ao redor da ferida com solução fisiológica e gaze umedecida com auxílio
da pinça ou da luva estéril;
17. Seque a pele ao redor da ferida (aplique creme barreira ou hidratante S/N), mantendo o
leito da ferida úmido;
18. Coloque a cobertura prescrita (se não houver cobertura prescrita – umedeça a gaze
estéril e cubra toda a área da ferida – cobertura primária);
19. Se presença de cavidades – preencha com gaze úmida.;
20. Oclua a cobertura primária com gaze seca, compressa ou chumaço de acordo com o
grau de exsudação da ferida;
21. Retire a luva estéril ou as luvas de procedimento;
22. Fixe o curativo com filme transparente, esparadrapo hipoalergênico ou atadura
(dependendo do local e extensão do ferimento);
23. Deixe o paciente em posição confortável;
24. Retire o material contaminado e encaminhe para o expurgo;
25. Despreze o lixo em local apropriado no expurgo;
26. Despreze o material perfurocortante em descartex;
27. Faça a limpeza da bandeja e mesa de mayo e devolva ao posto de enfermagem;
28. Lave as mãos;
29. Cheque o procedimento;
30. Faça os registros de enfermagem em prontuário (ver abaixo).
Observações:
 É fundamental a remoção de corpos estranhos e tecido necrótico do leito da ferida,
identificar e eliminar processos infecciosos, obliterar espaços mortos, absorver o excesso de
exsudato, manter úmido o leito da ferida e seca e hidratada a pele ao redor, promover o
isolamento térmico e proteger a ferida de trauma e invasão bacteriana;
 Usar creme barreira na pele perilesional e margem se a ferida for exsudativa.
 Na presença de tecido desvitalizado poderá ser necessário o desbridamento da ferida;

 A frequência da realização do curativo varia de acordo com a cobertura e com a

quantidade de exsudato presente na ferida;
 O ideal é o uso de S.F.0,9% aquecido a temperatura de 37oC;

 Quando a ferida está próxima à região genital ou perianal, a mesma deverá ser protegida
das eliminações.
CURATIVO TRAQUEOSTOMIA
Materiais:  Mesa de Mayo;  Gaze IV estéril para limpeza e se necessário para cobertura
(curativo próprio para traqueostomia – se existente na instituição);  Ampolas de Solução
fisiológica 0,9% - 10mL; Algodão e álcool para limpar as ampolas;  Luva estéril e
Máscara; Luvas de procedimento – para remoção do curativo sujo;  Saco de lixo para
descarte do material usado;  Cadarço para fixação da traqueostomia.
Técnica:
1. Lavar as mãos conforme técnica estabelecida pela instituição;
2. Preparar o material;
3. Explicar procedimento ao paciente e acompanhante relatando sua finalidade;
4. Colocar material do curativo sob superfície limpa e plana (mesa auxiliar);
5. Colocar saco plástico ou similar próximo ao curativo;
6. Abrir pacote de curativo com técnica asséptica;
7. Retirar curativo anterior usando luva de procedimento;
8. Limpar ao redor do estoma, com gaze umedecida com solução fisiológica 0,9% para
cada movimento, utilizando luva estéril ou pinça;
9. Colocar gaze ao redor da prótese ventilatória;
10. Trocar os cadarços da prótese ventilatória fixando-a corretamente;
11. Deixar o cliente confortável e unidade em ordem;
12. Desprezar os materiais em local apropriado;
13. Lavar as mãos conforme técnica estabelecida pela instituição;
14. Fazer anotação de Enfermagem: hora, local da lesão, condições da ferida e solução
utilizada em impressos próprios.
RETIRADA DE PONTOS
 Material:  Pacote de curativo estéril (ou de retirada de pontos - além das pinças
inclui tesoura);  Tesoura curva, ponta fina ou lâmina de bisturi;  Solução
fisiológica a 0,9% (e solução antisséptica conforme a rotina da instituição);  Luvas
de procedimento;  Esparadrapo s/n.

 PROCEDIMENTO:
1. Lavar as mãos;
2. Preparar material;
3. Explicar o procedimento ao paciente, poderá sentir leve desconforto;
4. Calçar as luvas;
5. Fazer a antissepsia do local com soro fisiológico e álcool 70%, conforme rotina da
instituição, iniciando de uma das extremidades da incisão, sem retornar;
6. Realizar a limpeza da pele adjacente, no sentido proximal distal, em movimento
contínuo, sem retorno e trocando de gaze;
7. Colocar 1 gaze IV, próxima ao local onde vai retirar os pontos;
8. Remover cada ponto da sutura de forma alternada;
9. Segurar e levantar suavemente o fio do ponto com o auxílio da pinça;
10. Cortar a extremidade distante do nó;
11. Puxar uma das pontas do nó, evitando puxar o ponto contaminado através dos
tecidos;
12. Colocar o fio do ponto sobre a gaze IV;
13. Verificar o local da retirada dos pontos, fazendo expressão manual com auxílio de
gaze IV, observar se existe secreção (caracteriza-la);
14. Limpar a cicatriz e pele ao redor com solução fisiológica;
15. Deixar o local descoberto ou ocluí-lo se for necessário, seguir protocolo
institucional;
16. Encaminhar material utilizado para o expurgo.

 Observações:
  Utilizar técnica asséptica;
  A retirada de pontos está intimamente ligada à localização da ferida no corpo; o
Face é feita em torno de 5 dias; o Couro cabeludo após 7 dias; o Tronco e nas
extremidades de 6 a 10 dias.