ONCOLOGIA E HEMATOLOGIA

Edição VI

Organizadores

Guilherme Barroso Langoni de Freitas

Eduardo de Souza Lima

2024
 2024 by Editora Pasteur
Copyright © Editora Pasteur

Editor Chefe:

Dr. Guilherme Barroso Langoni de Freitas

Corpo Editorial:
Dr. Alaercio Aparecido de Oliveira MSc. Guilherme Augusto G. Martins
(Faculdade INSPIRAR, UNINTER, CEPROMEC e Força Aérea Brasileira) (Universidade Estadual do Centro-Oeste - PR)
Dra. Aldenora Maria Ximenes Rodrigues Dr. Guilherme Barroso Langoni de Freitas
(Universidade Federal do Piauí - PI)
MSc. Aline de Oliveira Brandão
(Universidade Federal de Minas Gerais - MG) Dra. Hanan Khaled Sleiman
(Faculdade Guairacá - PR)
Dra. Ariadine Reder Custodio de Souza
(Universidade Estadual do Centro-Oeste – PR) MSc. Juliane Cristina de Almeida Paganini
(Universidade Estadual do Centro-Oeste - PR)
MSc. Bárbara Mendes Paz
(Universidade Estadual do Centro-Oeste - PR) Dra. Kátia da Conceição Machado
(Universidade Federal do Piauí - PI)
Dr. Daniel Brustolin Ludwig
(Universidade Estadual do Centro-Oeste - PR) Dr. Lucas Villas Boas Hoelz
(FIOCRUZ - RJ)
Dr. Durinézio José de Almeida
(Universidade Estadual de Maringá - PR) MSc. Lyslian Joelma Alves Moreira
(Faculdade Inspirar - PR)
Dra. Egidia Maria Moura de Paulo Martins Vieira
Professora UNIFSA (Centro Universitário Santo Agostinho) Dra. Márcia Astrês Fernandes
Dr. Everton Dias D’Andréa (Universidade Federal do Piauí - PI)
(University of Arizona/USA) Dr. Otávio Luiz Gusso Maioli
(Instituto Federal do Espírito Santo - ES)
Dr. Fábio Solon Tajra
(Universidade Federal do Piauí - PI) Dr. Paulo Alex Bezerra Sales
Francisco Tiago dos Santos Silva Júnior MSc. Raul Sousa Andreza
(Universidade Federal do Piauí - PI)
MSc. Renan Monteiro do Nascimento
Dra. Gabriela Dantas Carvalho MSc. Suelen Aline de Lima Barros
Dr. Geison Eduardo Cambri Professora UNIFSA (Centro Universitário Santo Agostinho)
Grace Tomal Dra. Teresa Leal

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Editora Pasteur, PR, Brasil)

FR862c FREITAS, Guilherme Barroso Langoni de.

Oncologia e Hematologia/ Guilherme Barroso Langoni de
Freitas - Irati: Pasteur, 2024.
1 livro digital; 189 p.; ed. VI; il.

Modo de acesso: Internet

ISBN 978-65-6029-122-5
https://doi.org/10.59290/978-65-6029-122-5
1. Medicina 2. Oncologia 3. Hematologia 4. Farmacologia
I. Título.

CDD 610
CDU 616-006
 Com o envelhecimento da população, alterações de hábitos saudáveis e aumento
do diagnóstico se espera que tenhamos um aumento no caso de diagnóstico de câncer.
Este fato pode permitir diagnósticos precoces, melhorando o desfecho do paciente, ao
mesmo tempo que conseguirá diagnosticar e confirmar mortes provenientes de tumo-
res malignos. O câncer é a principal causa de morte no mundo, com aproximadamen-
te 10 milhões de casos confirmados em 2020, segundo a Organização Mundial de Sa-
úde. Isto representa 1/6 dos casos de mortes provenientes de doenças. A hematologia
é essencial no diagnóstico e compreensão de processos fisiopatológicos. Nos últimos
anos acompanhamos um crescimento do tratamento biotecnológico proveniente dos
anticorpos monoclonais, novos equipamentos diagnósticos e procedimentos cirúrgi-
cos mais modernos e precisos. Com isso, cresce também o interesse de estudantes e
profissionais da área da saúde sobre o tema e a importância de nos mantermos atuali-
zados. Nesta linha de pensamento a Editora Pasteur organizou essa seleção de estudos
sobre o tema na publicação do livro Oncologia e Hematologia - Ed. V.

Guilherme Barroso L de Freitas

Dr. Prof. Dpto. Bioquímica e Farmacologia, Universidade Federal do Piauí (UFPI)
Diretor Científico do Grupo Pasteur
CAPÍTULO 1
A IMPORTÂNCIA DOS CUIDADOS PALIATIVOS NA ONCOLOGIA PEDIÁTRICA ....................................................1
CAPÍTULO 2
ASPECTOS CLÍNICOS DO MIELOMA MÚLTIPLO: EPIDEMIOLOGIA E DIAGNÓSTICO ...........................................7
CAPÍTULO 3
RISCO ONCOLÓGICO DOS INDUTORES DE OVULAÇÃO NO ENDOMÉTRIO ....................................................15
CAPÍTULO 4
CARCINOMA ORAL E TABAGISMO: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA ........................................ 21
CAPÍTULO 5
MIELOMA MÚLTIPLO: DOS FATORES DE RISCO AO PÓS-DIAGNÓSTICO – UMA ANÁLISE DETALHADA .......... 27
CAPÍTULO 6
DIAGNÓSTICO DESAFIADOR: TUMOR FIBROSO SOLITÁRIO PLEURAL ............................................................. 33
CAPÍTULO 7
NEOPLASIAS DO PLEXO BRAQUIAL: MANIFESTAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS E ABORDAGENS CIRÚRGICAS ..... 43
CAPÍTULO 8
REAÇÕES E COMPLICAÇÕES PÓS TRANSFUSIONAIS: CARACTERÍSTICAS, MANEJO E PREVENÇÃO ................. 53
CAPÍTULO 9
IMUNOTERAPIA COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR: BASES
PARA COMPREENSÃO...................................................................................................................................... 67
CAPÍTULO 10
LINFOMAS HODGKIN E NÃO HODGKIN: UM PANORAMA COMPARATIVO ...................................................77
CAPÍTULO 11
PERSPECTIVAS ATUAIS NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ANEMIA FALCIFORME E TALASSEMIA ..........90
CAPÍTULO 12
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS NO HIV ....................................................................................................102
CAPÍTULO 13
ATUALIZAÇÕES NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER .................................................113
CAPÍTULO 14
HIPERFERRITINEMIA SECUNDÁRIA............................................................................................................123
CAPÍTULO 15
AVANÇOS NA NEUROCIRURGIA E ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS DE TUMORES CEREBRAIS E DA MEDULA
ESPINHAL NA INFÂNCIA: UMA REVISÃO DE LITERATURA...........................................................................132
CAPÍTULO 16
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA COMO TERAPÊUTICA DA ANEMIA ...................................................................142
CAPÍTULO 17
EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS ..................................................................................................................149
CAPÍTULO 18
INCIDÊNCIA DE ADENOCARCINOMA DE CÓLON NA REGIÃO NORTE DE RONDÔNIA, ENTRE 2020 A 2021 ..162
CAPÍTULO 19
TERAPIAS ANTITUMORAIS COM APLICAÇÃO DE NANOPARTÍCULAS DO VÍRUS DO MOSAICO DO FEIJÃO-
CAUPI (CPMV) ..........................................................................................................................................176
ÍNDICE REMISSIVO ............................................................................................................................................... 185
 Capítulo 1
A IMPORTÂNCIA DOS CUIDADOS
PALIATIVOS NA ONCOLOGIA
PEDIÁTRICA

LETICIA BARBOSA FERRO PACE¹

AARON VICENTIN¹
BÁRBARA LUCHETTA GARCIA¹
ANNALISSA NAOMI EDA NEZU¹
KARINE NEGRISOLI DE SOUZA¹
JAMILLY VITORIA GIUSTTI DE ARRUDA⁠¹
MARIA FERNANDA GONÇALVES DOS SANTOS¹
GABRIELA BARROSO MIRANDA¹
TATHIANA D’HERONVILLE PIRES¹
⁠ISABELA OLIVO PIRES¹
THEODORO AUGUSTO BICALHO DE ALENCAR MINUZZI CAPELETTI¹

1. Discentes – Medicina na Universidade de Cuiabá.

Palavras-chave: Cuidados Paliativos; Oncologia; Pediatria.

1|P á g i n a
10.59290/978-65-6029-122-5.1
.INTRODUÇÃO to, para que se possa assimilar a importância
dos cuidados paliativos para estes pacientes.
O câncer é uma doença caracterizada pelo
crescimento descontrolado e anormal de célu- MÉTODO
las no corpo. Essas células cancerosas podem
se proliferar rapidamente, invadir tecidos cir- Trata-se de uma revisão narrativa realizada
cundantes e, em estágios avançados, se espa- no período de fevereiro a março de 2024, por
lhar para outras partes do corpo. A doença pode meio de pesquisas nas bases de dados PubMed
afetar praticamente qualquer parte do corpo e e SciELO. Foram utilizados os descritores: cui-
pode ter causas diversas, incluindo predisposi- dados paliativos; oncologia; oncologia pe-
ção genética, exposição à substâncias carcino- diátrica; pediatria. Desta busca foram encon-
gênicas, fatores ambientais e estilo de vida trados 85 artigos, posteriormente submetidos
(INCA, 2011). aos critérios de seleção.
O câncer infantil requer pesquisas espe- Os critérios de inclusão foram: artigos nos
cíficas que se distinguem daquelas voltadas idiomas português, inglês e espanhol; publi-
para neoplasias em adultos, devido a suas pe- cados no período de 2010 a 2023 e que aborda-
culiares necessidades de tratamento, causas e vam as temáticas propostas para esta pesquisa,
manifestações clínicas. Trata-se de uma forma disponibilizados na íntegra. Os critérios de ex-
rara de câncer, com causas ainda amplamente clusão foram: artigos duplicados, disponibiliza-
desconhecidas. Por essa razão, a prevenção do dos na forma de resumo, que não abordavam
câncer pediátrico permanece um desafio, visto diretamente a proposta estudada e que não a-
que ainda faltam evidências científicas robus- tendiam aos demais critérios de inclusão.
tas que elucidem suas origens (BRASIL, 2017). Após os critérios de seleção restaram 24 ar-
O processo de tratamento do câncer em cri- tigos que foram submetidos à leitura minuciosa
anças é extenso e envolve uma interação pró- para a coleta de dados. Os resultados foram
xima entre os profissionais de saúde, os peque- apresentados de forma descritiva, divididos em
nos pacientes e suas famílias. Essa pro- categorias temáticas abordando: câncer infantil,
ximidade permite que os profissionais com- o que são cuidados paliativos, a importância
partilhem as esperanças relacionadas ao trata- dos cuidados paliativos na vida da criança, e a
mento e também sintam profundamente a dor importância dos cuidados paliativos na vida da
quando as opções terapêuticas se esgotam. Na família da criança com câncer.
área da pediatria, os cuidados paliativos são
RESULTADOS E DISCUSSÃO
comumente adotados para o manejo de crian-
ças com doenças graves que limitam a vida, Nos últimos anos, tem-se observado um
especialmente nos estágios terminais. Contu- crescimento contínuo na ocorrência, prevalên-
do, muitas crianças que enfrentam doenças crô- cia e mortalidade decorrentes de doenças crôni-
nicas com risco de vida poderiam se beneficiar cas progressivas, fenômeno este associado ao
dessa abordagem de cuidados ao longo de todo envelhecimento da população e à melhoria da
o percurso da enfermidade (DA SILVA et al., sobrevida em várias doenças crônicas, incluin-
2015). do o câncer. Essa alteração nas demandas res-
Este estudo visa entender a complexidade saltava a necessidade de desenvolver novos
do câncer pediátrico e suas linhas de tratamen-

2|P á g i n a
métodos de cuidado e de organização (GO- observado nas últimas três décadas em regiões
MEZ-BATISTE & ESPINOSA, 2012). como Europa, América do Norte, Austrália e
Em 1990, a Organização Mundial da Saú- outros locais. No entanto, parece que a taxa de
de (OMS) estabeleceu pela primeira vez, em 90 aumento se estabilizou na última década
países e em 15 idiomas, o conceito e os princí- (STILLER et al., 2006; KOHLER et al., 2011).
pios dos cuidados paliativos, reconhecendo e No Brasil, o câncer continua sendo associado
recomendando-os. Essa definição inicialmente aos mais altos índices de mortalidade. O avan-
se concentrou nos pacientes com câncer, pro- ço da ciência tem desempenhado um papel sig-
movendo sua inclusão na assistência global a nificativo em aumentar o número de sobrevi-
esses indivíduos, com foco nos cuidados no ventes, além de buscar aprimorar a qualidade
final da vida. Junto com a prevenção, diagnós- de vida dos pacientes (MACIEIRA & PALMA,
tico e tratamento, os cuidados paliativos passa- 2011).
ram a ser considerados um dos pilares funda- O diagnóstico de câncer gera grandes preo-
mentais da assistência ao paciente com câncer cupações e constitui um evento traumático tan-
(OMS, 2007). to para a família quanto para a pessoa afetada,
A definição dos princípios que orientam os demandando uma abordagem integral do indi-
cuidados paliativos atualmente foi estabelecida víduo e um esforço em equipe para o alívio dos
pela Organização Mundial da Saúde em 2007. sintomas, não apenas os físicos, mas também os
Essa abordagem visa melhorar a qualidade de psicológicos e emocionais (MACIEIRA &
vida de pacientes que enfrentam doenças gra- PALMA, 2011).
ves, começando desde o momento do diag- CUIDADOS PALIATIVOS E A QUALIDADE DE
nóstico para permitir a implementação precoce VIDA DA CRIANÇA
de medidas de prevenção, alívio da dor e do Quando trabalhando com cuidados paliati-
sofrimento. No contexto em questão, a dor é vos, as prioridades devem ser o conforto físico
entendida como uma experiência multidimen- e a ausência da dor do paciente. A priorização
sional, conforme concebido por Dame Cicely dos cuidados relacionados às necessidades físi-
Saunders, que abrange aspectos psicológicos, cas do paciente é fundamental antes de qual-
físicos, sociais e espirituais (DE CARVALHO quer intervenção de suporte emocional, auxílio
& PARSONS, 2012). espiritual ou outro aspecto relevante. Torna-se
A OMS enfatiza a importância de iniciar o desafiador oferecer suporte emocional, psico-
tratamento paliativo o mais cedo possível, em lógico ou espiritual a um paciente em estado
conjunto com o tratamento curativo, empre- terminal se este estiver experimentando dor
gando todos os esforços necessários para com- aguda ou estiver sob efeito de sedativos a pon-
preender e controlar os sintomas. Ao buscar o to de incapacitar a comunicação. Portanto, é
conforto e a qualidade de vida através do con- preconizado que as crianças recebam terapia
trole dos sintomas, também é possível propor- apropriada para o controle da dor, enquanto se
cionar mais dias de vida (OMS, 2007). preserva sua consciência até o momento do
Estudos revelam que as taxas de incidência óbito, sempre que possível. O controle dos sin-
de câncer em crianças e adolescentes exibem tomas é considerado um pré-requisito para o
padrões geográficos distintos e têm aumentado suporte emocional (FERRARI, 2018).
ao longo do tempo em todas as faixas etárias. Contudo, é viável identificar os principais
Um aumento anual de cerca de 1% tem sido princípios orientadores da assistência em cui-

3|P á g i n a
dados paliativos: prevenção e controle de sin- liares durante o curso da doença e suas reações
tomas; intervenção psicossocial e espiritual; têm uma influência significativa sobre a respos-
paciente e família como unidade de cuidados; ta do próprio paciente (KÜBLER-ROSS,
autonomia e independência, comunicação e 2005).
colaboração em equipe multiprofissional (GO- Os últimos dias de uma criança com câncer
MES & OTHERO, 2016). são de extrema importância não apenas para
Em 19 de dezembro de 2005, foi regu- ela, mas também para seus pais e familiares. A
lamentada uma portaria (BRASIL, 2005), que maneira como a criança enfrenta a morte per-
advoga que centros de tratamento de oncologia manece na memória dos pais por toda a vida
devem ter Serviço de Apoio Multidisciplinar, (POSTOVSKY & ARUSH, 2004; KURA-
incluindo as áreas de psicologia, serviço social, SHIMA & CAMARGO, 2007). Assim, é es-
nutrição, cuidados de ostomizados, fisioterapia, sencial que as famílias de crianças com câncer
reabilitação elegível conforme as respectivas recebam apoio desde o diagnóstico até o final
especialidades, odontologia, psiquiatria e tera- do tratamento, incluindo, em alguns casos, a-
pia renal substitutiva (GURGEL & LAGE, companhamento após o falecimento da criança
2013). (BARBOSA, 2012; COUTINHO et al., 2019;
Entender as particularidades do tratamento GONTIJO, 2019).
e reconhecer a importância dos cuidados palia-
tivos para crianças são aspectos fundamentais CONCLUSÃO
no dia a dia da equipe que atua como apoio Nos últimos anos, houve um aumento na
durante este período de incertezas e angústia. ocorrência, prevalência e mortalidade de doen-
Destaca-se que, acima de tudo, o ser humano ças crônicas progressivas, atribuído ao enve-
precisa ser cuidado e apoiado em suas neces- lhecimento populacional e ao aumento da so-
sidades, garantindo não apenas uma morte dig- brevida em várias doenças, incluindo o câncer,
na, mas também uma vida plena até o final (DA destacando a necessidade de novos métodos de
SILVA et al., 2015). cuidado e organização. A partir de 1990, a
CUIDADOS PALIATIVOS E A FAMÍLIA OMS estabeleceu os princípios dos cuidados
Geralmente, a criança diagnosticada com paliativos, inicialmente focados em pacientes
câncer é hospitalizada por um período pro- com câncer, tornando-se fundamentais na assis-
longado, durante o qual precisa se adaptar ao tência global a esses indivíduos, ao lado da
ambiente hospitalar, substituindo temporaria- prevenção, diagnóstico e tratamento, pro-
mente seu lar. O ambiente hospitalar apresenta movendo uma abordagem multidimensional
elementos distintos da vida cotidiana, exigindo para alívio da dor e do sofrimento.
que o paciente e sua família se familiarizem Estudos indicam um aumento nas taxas de
com as diretrizes estabelecidas pela instituição câncer em crianças e adolescentes em diversas
para se situarem neste novo contexto (DA regiões, embora a taxa de aumento pareça ter se
SILVA et al., 2011). estabilizado na última década. No Brasil, onde
Na perspectiva de um olhar holístico e in- o câncer continua associado a altas taxas de
tegrado, a criança e sua família são entidades mortalidade, avanços científicos têm contri-
inseparáveis, de modo que o cuidado da cri- buído para aumentar o número de sobrevi-
ança requer o cuidado da família, e vice-versa ventes e melhorar a qualidade de vida dos paci-
(LIMA et al., 2009). O envolvimento dos fami- entes. O diagnóstico de câncer é um evento

4|P á g i n a
traumático que requer uma abordagem integra- Entender as particularidades do tratamento
da para alívio dos sintomas físicos, psicológi- e garantir apoio às necessidades do paciente são
cos e emocionais. aspectos cruciais para garantir não apenas uma
Quando se trata de cuidados paliativos, a morte digna, mas também uma vida plena até o
prioridade está no conforto físico e na mini- final.
mização da dor do paciente, antes de qualquer O diagnóstico de câncer em crianças fre-
intervenção emocional ou espiritual. É desafia- quentemente resulta em hospitalização pro-
dor oferecer suporte psicológico ou espiritual a longada, onde a adaptação ao ambiente hos-
um paciente terminal que esteja sofrendo in- pitalar substitui temporariamente o lar. Essa
tensamente, destacando a importância de tera- transição exige que a criança e sua família se
pia adequada para controle da dor em crianças, familiarizem com as normas hospitalares, en-
enquanto se mantém sua consciência sempre quanto, de forma holística, reconhece-se a in-
que possível. O controle dos sintomas é con- terconexão entre o bem-estar da criança e o
siderado um pré-requisito essencial para forne- suporte familiar. O envolvimento dos familia-
cer suporte emocional. res durante o tratamento é crucial, influencian-
Além disso, é fundamental reconhecer os do significativamente a experiência do pacien-
princípios orientadores dos cuidados paliati- te, especialmente nos momentos finais, desta-
vos, incluindo a prevenção e controle de sin- cando a importância do apoio contínuo às fa-
tomas, intervenção psicossocial e espiritual, e a mílias desde o diagnóstico até o término do
importância da família como parte integrante tratamento, incluindo cuidados após o faleci-
dos cuidados. Regulamentações como a por- mento, quando necessário.
taria que estabelece a necessidade de serviços Dessa forma este tra alho se prop s a res-
multidisciplinares em centros de tratamento saltar a importância dos cuidados paliativos
oncológico reforçam a importância da abor- frente à realidade do câncer infantil a partir da
dagem holística na assistência. revisão de dados atuais.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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PARSONS, Henrique Afonseca Org. Manual de Cuidados Paliativos. ANCP. Ampliado e atualizado pp. 461-
473 . S o Paulo: ANCP 2012.
COUTO, M. T.; TEIXEIRA, L. B. Repercussões do câncer de mama na vida cotidiana: uma abordagem fenome-
nológica. Revista Brasileira de Psicologia Hospitalar e da Saúde, v. 11, n. 1, p. 75-84, 2011.
COUTINHO, Silvia Maria Gonçalves; CARVALHO, Viviane Lemes da Silva; COSTA JUNIOR, Áderson Luiz.
Um elefante olorido: Viv n ias de um am ulat rio de cuidados paliativos. In: DE FARIAS, Ana Karina Curado
Rangel Org. Ci n ias da Sa de: O tra alho de equipes multiprofissionais em diferentes ontextos pp. 285-302 .
Porto Alegre: Juru 2019. ISBN: 978853629025-6
DA SILVA, Adriana Ferreira et al. Cuidados paliativos em oncologia pediátrica: percepções, saberes e práticas na
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DOI:10.1590/1983-1447.2015.02.46299
DE CARVALHO, Ricardo Tavares; PARSONS, Henrique Afonseca. (Org.). Manual de Cuidados Paliativos
ANCP. Porto Alegre; Sulina; 2ª ed; 2012. 590 p. ilus, tab. ID: lil-683806
FERRARI, M. R. et al. Técnicas e recursos utilizados pelos psicólogos do Sistema Único de Saúde no trabalho
com crianças hospitalizadas: um estudo exploratório. Psicologia em Processo, v. 1, n. 1, p. 79-92, 2018.
GÓMEZ-BATISTE, Xavier et al. Identifying needs and improving palliative care of chronically ill patients: a
community-oriented, population-based, public-health approach. Current opinion in supportive and palliative care,
v. 6, n. 3, p. 371-378, 2012. DOI:10.1097/SPC.0b013e328356aaed
GURGEL, Luciana Araújo; LAGE, Ana Maria Vieira. Cuidados paliativos em oncologia pediátrica: uma perspec-
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2013. Disponível em: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
08582013000100008&lng=pt>. DOI:10.57167/Rev-SBPH.16.318
INCA, Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos pediátricos. Disponível em:
<https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/infantojuvenil/especificos/cuidados-paliativos-pediatricos>.
Acesso em: 22 fev. 2024.
KOHLER, Betsy A. et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975–2007, featuring tumors of the
brain and other nervous system. Journal of the national cancer institute, v. 103, n. 9, p. 714-736, 2011.
DOI:10.1093/jnci/djr077
KÜBLER-ROSS, Elizabeth. Sobre a morte e o morrer (Paulo Menezes, trad. do trabalho original em inglês publi-
cado em 1969). São Paulo: WMF Martins Fontes, 2005. ISBN:85-336-0496-3
LIMA, Aline Camilo; SILVA, José Augusto de Souza; DA SILVA, Maria Julia Paes. Profissionais de saúde, cui-
dados paliativos e família: revisão bibliográfica. Cogitare Enfermagem, v. 14, n. 2, p. 360-367, 2009. ISSN:1414-
8536
MACIEIRA, Rita de Cassia; PALMA, Roseane Raffaini. Psico-oncologia e cuidados paliativos. In: SANTOS,
Franklin Santana. Cuidados Paliativos – Diretrizes, Humanização e Alívio de Sintomas, v. 1, p. 323-330, São
Paulo; Atheneu; 2011.
POSTOVSKY, Sergey; ARUSH, Myriam Weyl Ben. Care of a child dying of cancer: The role of the palliative
care team in pediatric oncology. Pediatric Hematology and Oncology, v. 21, p. 67-76, 2004. PMID: 14660308.
Retirado de: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14660308>.
STILLER, C. A. et al. Cancer incidence and survival in European adolescents (1978–1997). Report from the Au-
tomated Childhood Cancer Information System project. European Journal of Cancer, v. 42, n. 13, 2006.
DOI:10.1016/j.ejca.2006.06.002

6|P á g i n a
 Capítulo 2
ASPECTOS CLÍNICOS DO MIELOMA
MÚLTIPLO: EPIDEMIOLOGIA E
DIAGNÓSTICO
ANDRESSA TÔRRES BUCAR1
ALLESSA BARROS DE SOUSA NASCIMENTO2
GEOVANA CRONEMBERGER CRUZ MARQUES2
HEYD MARIA MARINHO E SILVA2
ISA VICTÓRIA CAVALCANTI COELHO2
JOÃO PEDRO ROSAL MIRANDA2
LAÍS MARQUES SAMPAIO2
LUMA SANTOS PIMENTEL MACEDO2
MARA RITA GONÇALVES RODRIGUES2
MARCELA ANDRADE RODRIGUES DA COSTA2
MARIANA SILVEIRA FEITOSA2
GABRIEL SILVEIRA FEITOSA3
JAMIL FALCÃO BUCAR NETO4
MORGANA ANDRADE SANTOS ARAUJO DOURADO5
TIAGO ANDRADE ARAÚJO DOURADO5

1. Discente – Medicina na Universidade Estadual do Piauí, Teresina-PI.

2. Discente – Medicina no Centro Universitário UniFacid, Teresina-PI.
3. Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí, Teresina-PI.
4. Graduado em Medicina pelo Centro Universitário UniFacid, Teresina-PI.
5. Discente- Medicina no Centro Universitário Uninovafapi, Teresina-PI.

Palavras-chave: Mieloma Múltiplo; Hematologia; Câncer.

7|P á g i n a
10.59290/978-65-6029-122-5.2
INTRODUÇÃO ram no sexo masculino. Há tendências mundi-
ais e nacionais de aumento do número de casos,
O Brasil passou por uma transição epide- mas isso se atribui a melhorias de diagnóstico e
miológica em que as doenças infectoconta- ao aumento da expectativa de vida.
giosas foram suplantadas pelas doenças crôni- Todavia, o maior entrave para o tratamento
cas não transmissíveis (DCNT), dentre estas, o do agravo é o atraso em seu diagnóstico, no
câncer, é uma das mais comuns (FERREIRA, Brasil, esta neoplasia, geralmente é descoberta
2022). Segundo informações da Organização com uma média de idade de 60,5 anos, e já em
Panamericana da Saúde (OPAS), o câncer foi estágios avançados da doença. Isso ocorre de-
responsável por 9,7 milhões de mortes em vido ao fato de que cerca de 66% dos pacientes
2022. Dentre as formas mais prevalentes, o são assintomáticos e sua principal queixa é a
mieloma múltiplo (MM), conhecido como Do- dor, em especial, em ossos longos. Geralmente
ença de Kahler, é uma neoplasia típica do pro- a doença é diagnosticada de forma avançada
cesso de senescência, visto que, atinge especi- apenas quando surgem casos álgicos incapaci-
almente indivíduos a partir da quinta década de tantes ou fraturas patológicas (CORONATTO
vida, o que dificulta dados precisos sobre sua et al., 2021).
epidemiologia (OPAS, 2023). Diante das dificuldades existentes em diag-
Nesse contexto, o MM consiste em uma nosticar o mieloma múltiplo, o estudo objetiva
neoplasia de células B maduras em que há pre- elucidar as atualizações da epidemiologia e o
sença de ≥10% de élulas plasm ti as lonais diagnóstico desta doença.
(PCs) na medula óssea (ou plasmocitoma con-
firmado por biópsia) e por evidência de dano a MÉTODO
órgãos-alvo (hiper-calcemia, insuficiência re-
Não houve exigências de submissão do es-
nal, anemia, lesões ósseas) que são causados
tudo ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
pelo distúrbio de PC (Torres et al., 2022). To-
devido aos dados já se apresentarem em domí-
davia, mesmo que a proliferação de PC esteja
nio de bancos de dados públicos, todavia, obe-
restrita à medula óssea em muitos pacientes
deceram-se a todas as normas e recomen-
com MM, há um subconjunto que desenvolve
dações éticas delegadas pela Resolução n° 466
plasmocitomas de tecidos moles, em que as PC
do Conselho Nacional de Saúde.
clonais escapam e são encontrados fora da me-
O estudo se tratou de uma Revisão Integra-
dula óssea (BEBNOWSKA et al., 2021; MAR-
tiva da Literatura, descritivo-exploratória sobre
TINO et al., 2020).
MM, sua epidemiologia e diagnóstico. A moda-
De acordo com Coelho et al. (2020) o MM
lidade de estudo foi selecionada devido ao seu
corresponde a aproximadamente 10% das neo-
caráter exploratório que permite a análise de
plasias hematológicas e 1% das neoplasias ma-
um fenômeno e seus impactos, logo a partir
lignas, cujo pico de prevalência ocorre a partir
desta análise fenomenológica foi possível de-
da quinta década de vida. Dados epidemiológi-
senvolver uma síntese de conceitos sobre a
cos inferem que o agravo é mais comum no
problemática estudada. O estudo foi realizado
sexo masculino e em especial pacientes de raça
nas bases de dados: Scientific Electronic Li-
preta, Gomes et al. (2023) em seu estudo evi-
brary Online (SciELO) e PubMed, por meio de
denciaram que de 2018 a 2022 18.224 diagnós-
uma busca integrada cujos descritores foram:
ticos de MM no Brasil, destes, 52,54% ocorre-
mieloma múltiplo; diagnóstico; epidemiologia.

8|P á g i n a
 Após a inserção dos descritores, foram in- RESULTADOS E DISCUSSÃO
cluídos artigos que apresentaram texto na ínte-
gra, disponível a consulta online; textos em A Figura 2.1, a seguir, representa o
línguas inglesa e portuguesa Como critérios de fluxograma de seleção de estudos, se refere ao
exclusão: pertencimento ao recorte temporal de percurso metodológico de seleção de produções
2020 a 2024 e fuga ao objetivo geral do estudo, que compuseram os resultados e a discussão.
como observado na Figura 2.1, a seguir. Esta figura aborda a seleção de estudos nas
Após a seleção dos artigos, estes, foram a- bases de dados SciELO e PubMED, bem como
nalisados pelo conteúdo de Bardin e os resulta- critérios de inclusão e exclusão para seleção de
dos expostos em categorias temáticas para dis- estudos.
cussão e observação dos dados.

Figura 2.1 Fluxograma da seleção de estudos.

Fonte: Autoria própria.

A Tabela 2.1, abaixo, apresenta a tabela de dos resultados e discussão, segundo autor / ano
produções científicas utilizadas na confecção de publicação, título e descrição de conteúdo.

Tabela 2.1 Obras utilizadas, segundo autor / ano de publicação, título e descrição de conteúdo.
AUTOR /
TÍTULO DESCRIÇÃO DE CONTEÚDO
ANO PUBLICAÇÃO
Relato de caso: mieloma múltiplo diagnosticado
COELHO et al. Aspectos gerais do MM, etiologia, sintomas,
em paciente jovem e com eletroforese de prote-
(2020). diagnóstico e tratamento.
ínas normal.

MARTINO et al. Multiple myeloma outpatient transplant pro- Aspectos gerais do MM, etiologia, sintomas,
(2020). gram in the era of novel agents: state-of-the-art. diagnóstico e tratamento.

MINNIE & HILL

Immunotherapy of multiple myeloma. Imunoterapia aplicada ao MM.
(2020).
Shaping the treatment paradigm based on the
NINKOVIC & Aspectos gerais do MM, etiologia, sintomas,
current understanding of the pathobiology of
QUACH (2020). diagnóstico e tratamento.
multiple myeloma: an overview

9|P á g i n a
 Mieloma múltiplo. diagnóstico e terapêutica. Aspectos gerais do MM, etiologia, sintomas,
COTOVIO (2020).
novos marcadores da doença. diagnóstico e tratamento.
RAJKUMAR & Aspectos gerais do MM, etiologia, sintomas,
Multiple myeloma current treatment algorithms.
KUMAR (2020). diagnóstico e tratamento.
BĘBNOWSKA et al. Immunological prognostic factors in multiple
Testes imunológicos para diagnóstico de MM
(2021). myeloma.
CORONATTO et al. Encefalite herpética associada a mieloma múlti- Aspectos gerais do MM, etiologia, sintomas,
(2021). plo: desafio diagnóstico. diagnóstico e tratamento.
Efficacy of intravenous immunoglobulin for
LANCMAN et al. Aspectos moleculares e imunoglobulinas refe-
preventing infections in patients with multiple
(2021). rentes ao MM.
myeloma.
VASCONCELOS
Farmacogenômica do Mieloma Múltiplo. Farmacogenômica do Mieloma Múltiplo.
(2021).
COWAN et al. Diagnosis and management of multiple myelo- Aspectos gerais do MM, etiologia, sintomas,
(2022). ma: a review. diagnóstico e tratamento.
HANAMURA Multiple myeloma with high-risk cytogenetics
Aspectos genéticos do MM
(2022). and its treatment approach.
TORRES et al. Uma análise acerca das características do Mi- Aspectos gerais do MM, etiologia, sintomas,
(2022). eloma Múltiplo: revisão de literatura. diagnóstico e tratamento.

GOMES et al. Análise do perfil epidemiológico do mieloma

Epidemiologia do MM.
(2023). múltiplo no Brasil nos últimos 5 anos.

GONÇALVES et al. Conhecendo o Mieloma Múltiplo: uma revisão Aspectos gerais do MM, etiologia, sintomas,
(2023). de literatura diagnóstico e tratamento.

Estudo retrospectivo de pacientes com mieloma Aspectos gerais do MM, etiologia, sintomas,
NOBRE (2023).
múltiplo submetidos à imunofenotipagem. diagnóstico e tratamento.

Gamopatia Monoclonal De Significado Inde-

PERNANDES et al.
terminado (GMSI) E Osteoporose: Desafios Di- Aspectos fisiopatológicos da GMSI
(2023).
agnóstico.
Fonte: Autoria própria.
número de plaquetas, bem como na redução da
MIELOMA MÚLTIPLO função imunológica, evidenciada por baixos ní-
Conforme Bebnowska et al. (2021) o MM é veis de imunoglobulinas e aumento da susceti-
caracterizado por ser uma neoplasia maligna bilidade a infecções.
decorrente da proliferação (exacerbada e des- Paralelo a isso, Torres et al. (2022) eviden-
controlada) de plasmócitos monoclonais na ciaram que sua patogênese molecular advém de
medula óssea. Isto, levando a uma produção translocações que afetam as cadeias de imuno-
excessiva de uma imunoglobulina monoclonal globulinas, cujas alterações relacionam-se as
(proteína M). Assim, resulta em distúrbios no deleções nos cromossos 13q14 e nos cromos-
funcionamento normal da medula óssea, bem somos 17p13, além de anormalidades no cro-
como na invasão e destruição dos tecidos adja- mossomo 11q. De acordo com Cotovio (2020),
centes. Dessa forma, corrobora com o estudo de ocorrem alterações primárias e secundárias, al-
Martino et al. (2020) em que tais eventos cul- terações primárias podem ser classificadas em
minam no surgimento de anemia, depleção do duas categorias, com base em anomalias cro-
mossômicas: hiperdiploidia e não hiperdiploi-

10 | P á g i n a
dia. O mieloma não hiperdiploide é observado De acordo com Coelho et al. (2020) sua
em 45% dos casos, enquanto a hiperdiploidia é clínica apresenta como principal sintomatologia
encontrada em 50% dos pacientes; em 5% dos a óssea e fraturas patológicas (quando mais
casos, essas anomalias não estão presentes. Já avançado), isto ocorre devido a destruição ós-
eventos genéticos secundários refletem a pro- sea decorrente do processo neoplásico. De a-
gressão do tumor, como translocações, variação cordo com Cowan et al. (2022), a medula óssea
do número de cópias, desregulação de vias de dos pacientes acometidos apresenta multiplica-
sinalização e alterações epigenéticas. ção clonal acelerada e isso também impacta a
Segundo Vasconcelos (2021), o agravo é ativação dos osteoclastos e suplantação da ação
geneticamente complexo e se constitui como dos osteoblastos. Na maioria dos casos, a algia
resultante de diversos eventos genômicos (não se concentra em ossos como: costelas, crânio e
lineares, mas aleatórios) que contribuem para o pelve.
desenvolvimento e progressão do tumor. Por- DIAGNÓSTICO
tanto, há estados pré-malignos bem definidos, Segundo Ninkovic & Quach (2020), o diag-
conhecidos como gamapatia monoclonal de nóstico do agravo é tardio, sobretudo devido
significado indeterminado (GMSI) e mieloma aos fatores epidemiológicos e biológicos liga-
múltiplo assintomático (MMA). dos a doença, como senilidade e sintomato-
De acordo com Pernandes et al. (2023) a logia semelhante as síndromes geriátricas. Coe-
GMSI é uma condição plasmática assintomáti- lho et al. (2020), o número de casos tem au-
ca e indolente, definida pela presença menor mentado nos últimos anos devido a confluência
que 10% de plasmócitos anormais na medula de fatores socioepidemiológicos e ambientais,
óssea. Isso representa uma condição benigna tais como a exposição crônica a agentes polu-
que não ocasiona danos em órgãos-alvo. Nesse entes, radiação ionizante e ocupações de risco,
panorama, apresenta uma prevalência superior como o trabalho rural, paralelo a isso, os auto-
a 5% em adultos acima da sétima década de res reforçam que o melhor entendimento da
vida, e cerca de 1% dos casos de GMSI progri- história natural e patogênese da doença, aliado
dem para MM a cada ano, o que é justificado aos avanços nos recursos laboratoriais contribu-
pelo fato de que mais de 90% dos pacientes íram para o aumento do número de diagnósti-
com MM já apresentaram história pregressa de cos.
GMSI. Paralelo a isso, de acordo com Hanamura
Paralelo a isso, consoante Vasconcelos (2021) a sintomatologia do MM se torna clara
(2021) o MMA representa um estágio clínico conforme seu avanço, pois, esta, impacta dire-
intermediário entre a GMSI e o MM, em que há tamente a qualidade de vida do paciente, inici-
uma proporção de plasmócitos malignos acima almente por limitar e dificultar suas ações diá-
de 10% na medula óssea, logo, este estado pode rias e o autocuidado, pois afeta principalmente
progredir para MM com o passar do tempo. coluna e ossos da cintura pélvica. Com a evolu-
Estudos indicam que em até cinco anos os ca- ção do agravo, surgem as lesões líticas, capazes
sos de MMA podem evoluir clinicamente para de atingir até 34% dos pacientes portadores de
MM, todavia, nestes casos a conduta é expec- MM, além disso, estas fraturas também podem
tante, visto que, tanto o GMSI quanto o MMA ocorrer paralelamente com compressão medu-
não demandam conduta curativa imediata. lar e déficits neurológicos.

11 | P á g i n a
 Nesse contexto, Cowan et al. (2022) esta- 60% ou mais de células plasmocitárias na bióp-
belecem que seu diagnóstico é variado, inicia- sia de medula óssea, uma razão de cadeias le-
se pela suspeita clínica e conclui-se com o au- ves livres séricas igual ou superior a 100, os
xílio de exames laboratoriais e imaginológicos. autores também reforçam que deve haver pre-
Dentre os exames laboratoriais é possível citar sença de lesões focais com diâmetro superior a
o hemograma que apresenta anemia normo- 5 mm em imagens de ressonância nuclear mag-
crômica e normocítica sem sinais de regenera- nética óssea.
ção, junto a discreta neutropenia e trombocito- Junto disso, de acordo com Gonçalves et al.
penia, junto disso, há observação rouleaux, em (2022), o diagnóstico é estabelecido através da
que por microscopia é possível observar agre- análise do conteúdo aspirativo da medula óssea
gados de eritrócitos em forma de pilhas ou ro- por meio de biopsia seguida de imunofenotipa-
los, geralmente, em esfregaços de sangue peri- gem. Isto ocorre para que seja possível identifi-
férico corados com corantes específicos, como car e quantificar os plasmócitos. Além disso, os
o Giemsa. Essa formação ocorre devido à inte- autores indicam que deve haver a imunofixação
ração entre proteínas de membrana dos eritróci- das proteínas séricas e urinárias (proteína M)
tos, como a fibrina ou a glicoproteína. Ade- para que junto disso, sejam comparados os a-
mais, a velocidade de hemossedimentação chados imaginológicos.
(VHS) também aumentar devido à carga positi- Nobre (2023) em seu estudo retrospectivo
va da proteína, que neutraliza a carga negativa acerca da fenotipagem de aspirados de medula
do ácido siálico presente na membrana dos eri- óssea em pacientes com MM inferiu que esta
trócitos, o que resulta em uma maior tendência técnica permite a detecção de células com alta
a aglutinação celular. expressividade de CD38 e CD56, isto permite
Para Lancman et al. (2021) outra ferramen- que haja identificação de plasmócitos normais,
ta importante para o diagnóstico é a eletrofore- plasmócitos do mieloma múltiplo, leucemia
se sérica que evidencia uma proteína monoclo- plasmocitária primária e gamapatia monoclonal
nal. Geralmente há elevada presença de uma de significado indeterminado (GMSI), de forma
imunoglobulina, seja IgG, seja IgA, mas pode a estabelecer diagnósticos diferenciais e distin-
haver outras classes. Nessa ótica, observa-se o guir os agravos.
excesso sérico de cadeias leves, seja kappa, ou EPIDEMIOLOGIA
lambda. O MM apresenta prevalência mundial de 31
De acordo com Minnie & Hill (2020) para casos por 100.000 habitantes, sobretudo em
que ocorra o diagnóstico de MM, há o requeri- indivíduos de 65 aos 74 anos, em indivíduos
mento de um ou mais eventos característicos do com idade superior a 74 anos pesquisas apon-
agravo, junto disso, 10% ou mais de células tam que o número de casos aumenta para 46
plasmocitárias monoclonais encontradas em casos por 100.000 habitantes. Nos Estados U-
biópsia de medula óssea ou um plasmocitoma nidos observa-se tropismo do agravo entre as
comprovado por biópsia. Junto disso, ocorre raças, visto que indivíduos pretos apresentam o
também hipercalcemia, insuficiência renal, dobro do número de casos diagnosticados em
anemia e lesões osteolíticas. Isso é corroborado indivíduos brancos, já em pessoas amarelas, a
por Rajkumar e Kumar (2020), que além desses incidência é reduzida, se comparada a brancos
aspectos citam que é necessário observar alte- e pretos. No que concerne a mortalidade por
rações de biomarcadores específicos como: MM, a literatura aponta para o predomínio de

12 | P á g i n a
mortes no sexo masculino, com taxas de morta- CONCLUSÃO
lidade de 1,3 para homens e 0,9 para mulheres
O MM é um agravo ocasionado por muta-
(VASCONCELOS, 2021).
ções aleatórias cumulativas que promovem a
Há poucos estudos acerca da epidemiologia
hiperprodução de plasmócitos na medula óssea
do MM no Brasil, todavia, Gomes et al. (2023)
em indivíduos a partir da quinta década de vida,
em seu estudo epidemiológico sobre o agravo,
sobretudo de raça preta. Essa expansão clonal
observaram que de 2018 a 2022 ocorreu 18.224
promove dor óssea e fraturas patológicas, toda-
casos de MM diagnósticos no país, em que o
via, os sintomas se confundem com a dor óssea
sexo mais acometido foi o masculino com
senil, o que posterga o diagnóstico. No que
9.576 casos (52,54%). No território brasileiro
concerne ao diagnóstico, este deve contar com
foi observado que os casos se concentraram em
um sintoma característico da doença junto as
indivíduos de 55 a 74 anos com 11.009 casos
alterações bioquímicas e imaginológicas, junto
(60,40%) e a região Sudeste foi a mais afetada
a confirmação por biopsia de medula óssea. No
pela doença com 8.941 dos casos (49,06%),
Brasil, a maioria dos casos se concentra em
seguida da Nordeste com 4.017 (22,04%).
indivíduos de 55 a 74 anos residentes na região
sudeste do país.
Ademais, o estudo almeja contribuir de
forma ampla com a literatura médica ao expan-
dir as discussões acerca do tema, bem como
fomentar pesquisas futuras.

13 | P á g i n a
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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RAJKUMAR, S. Vincent; KUMAR, Shaji. Multiple myeloma current treatment algorithms. Blood cancer journal, v.
10, n. 9, p. 1-10, 2020. DOI:10.1038/s41408-020-00359-2
TORRES, Larissa Lima et al. Uma análise acerca das características do Mieloma Múltiplo: revisão de literatura. Revista
Eletrônica Acervo Médico, v. 15, p. e10723-e10723, 2022. DOI:10.25248/reamed.e10723.2022
VASCONCELOS, Susana Daniela Ferraz de Noronha. Farmacogenómica do Mieloma Múltiplo. Dissertação para ob-
tenção do grau de mestre em Ciências Farmacêuticas, Universidade do Algarve, 2021.

14 | P á g i n a
Capítulo 3

RISCO ONCOLÓGICO DOS

INDUTORES DE OVULAÇÃO
NO ENDOMÉTRIO

RENATA ISIDORO DUTRA¹

ANA JULIA CARRER PIASECKI¹

1. Discentes – Acadêmicas de medicina na faculdade Assis Gurgacz.

Palavras-chave: Hormônio; Neoplasia; Útero..

15 | P á g i n a
10.59290/978-65-6029-122-5.3
 Esse artigo apresenta a relação de riscos
INTRODUÇÃO oncológicos no endométrio do útero com o uso
Os agentes indutores da ovulação têm sido de indutores de ovulação, os quais são compos-
amplamente usados para tratar situações de tos de hormônios que hiperestimulam a ovula-
infertilidade (ROCHA, 2017). Além do mais, ção e podem atuar como agentes carcinogêni-
os hormônios estão dentre os vários fatores in- cos.
dutores ou promotores da carcinogênese. Sejam
MÉTODO
endógenos ou exógenos, eles estimulam a proli-
feração celular predispondo às alterações gené- Para o desenvolvimento da pesquisa, optou-
ticas (HENDERSON & FEIGELSON, 2000). se por uma revisão de literatura, com metodo-
Levantou-se a hipótese de que os efeitos logia de pesquisa bibliográfica e análise de ar-
hiperestimulantes dos medicamentos para ferti- tigos, com as contribuições de pesquisas e pu-
lidade no ovário podem ser etiologicamente im- blicações de autores como Alessandra Estrêla
portantes na gênese de alguns casos de câncer da Silva; Rogéria Serakides; Giovanni Dantas
de ovário (WALLACH et al.; 1996). Dentre as Cassali; Robert Bristow; Beth Y. Carlan; Sa-
neoplasias hormôniodependentes destacam-se brina Souza Barros; Francisco J. Batista Silva;
as neoplasias da mama, útero (endométrio e Margarida S. Rocha, Ana Carolina Gouveia
musculatura lisa), ovário, testículo, próstata, Augusto, SOUZA, Natália Rúbia Rodrigues et
tireoide e o osteossarcoma (HENDERSON & al.
FEIGELSON, 2000). Trata-se de uma revisão integrativa realiza-
Mulheres jovens são muito suscetíveis a da no período de fevereiro à março, por meio
adquirir câncer do colo do útero, onde as taxas de pesquisas nas bases de dados: Scielo e
de sobrevivências ainda não são altas. (BAR- Medline. Foram utilizados os descritores: indu-
ROS et al.; 2021). O colo uterino, um dos ór- tores ovulação; câncer endométrio; risco onco-
gãos de mais fácil e cômoda acessibilidade, tem lógico. Desta busca foram encontrados 14 arti-
sido denominado o ―viveiro‖ das investigações gos, posteriormente submetidos aos critérios de
cancerológicas, se tornando o alvo principal de seleção.
todas as formas de diagnóstico precoce (DA Os critérios de inclusão foram: artigos nos
SILVA, 2004). idiomas português e inglês; que abordavam as
O câncer do endométrio, na sua maioria, temáticas propostas para esta pesquisa, estudos
hormono-dependente é uma das neoplasias que do tipo revisão e meta-análise, disponibilizados
podem ter incidência aumentada em populações na íntegra. Os critérios de exclusão foram: arti-
submetidas a tratamentos indutores de ovulação gos duplicados, disponibilizados na forma de
(ROCHA, 2017). resumo, que não abordavam diretamente a pro-
Os dados que existem sobre a associação posta estudada e que não atendiam aos demais
entre os fármacos indutores da ovulação e o seu critérios de inclusão.
potencial risco oncológico são poucos e vêm, Após os critérios de seleção restaram 8 ar-
fundamentalmente, de estudos observacionais tigos que foram submetidos à leitura minuciosa
com limitações metodológicas importantes para a coleta de dados. Os resultados foram
(ROCHA, 2017). apresentados de forma descritiva, divididos em
categorias temáticas abordando os pontos que
foram mencionados na discussão.

16 | P á g i n a
RESULTADOS E DISCUSSÃO e a infertilidade são considerados fatores de
risco para o desenvolvimento de neoplasias,
O câncer uterino ou cérvicouterino é um sendo características frequentes na população
problema de saúde grave que causa alta morta- infértil, sujeita a um risco oncológico superior
lidade em mulheres de camadas mais pobres da ao da restante da população (ROCHA, 2017).
sociedade brasileira, se estima que no ano de A etiologia das neoplasias malignas do sis-
2012 havia 17.540 casos. (BARROS et al.; tema reprodutor feminino relaciona-se com
2021). Para Henderson et al. (1991), o câncer fatores hormonais e reprodutores reconhecidos.
endometrial origina-se da exposição do endo- Teoricamente, é possível que os fármacos indu-
métrio à ação cumulativa do estrógeno. A pro- tores de fertilidade tenham algum efeito sobre o
gesterona protege as células endometriais da risco de desenvolvimento destes cancros. Esta
hiperestimulação estrogênica (VOIGT et al., relação causa-efeito entre os tratamentos de
1991). A teoria subjacente ao câncer do endo- infertilidade e o risco de cancro terá implica-
métrio hormono-dependente baseia-se no facto ções importantes nos programas de conceção
do estrogénio estimular a atividade mitótica do assistida. Desta forma, avaliar os efeitos a lon-
endométrio, aumentando a probabilidade de go prazo que fármacos indutores de ovulação
ocorrerem mutações aleatórias, culminando em podem surtir no risco oncológico é um tema
cancro (AUGUSTO, 2015). que se reveste de grande importância (AU-
Na carcinogênese hormonal, a proliferação GUSTO, 2015).
celular antecede ou sucede as mutações genéti- Os agentes indutores da ovulação tem sido
cas. Interessante é que os mesmos hormônios amplamente usados para tratar situações de
indutores ou promotores da carcinogênese tam- infertilidade. Há variadas medicações, quer sob
bém têm sido utilizados no tratamento de al- a forma oral, quer injectável, e que podem ser
gumas neoplasias hormônio-dependentes (DA usados sozinhos ou em combinação. Na maio-
SILVA et al., 2004). Encontramo-nos, assim, ria das vezes associam-se fármacos indutores
perante mecanismos de oncogênese estudados da ovulação, em doses variáveis, com o propó-
da neoplasia do ovário, como o papel do núme- sito de aumentar as taxas de sucesso das mes-
ro de ciclos ovulatórios e a exposição a eleva- mas. As doses destes fármacos são, geralmente,
dos níveis hormonais, pelo que é biologicamen- elevadas neste contexto, para inducir uma supe-
te plausível que estes tratamentos de fertilidade restimulação ovárica com foliculogêntêmese
exerçam um efeito promotor oncológico (RO- múltipla. Esta superestimulação expõe os ová-
CHA, 2017). Mulheres nulíparas têm maior rios a níveis suprafisiológicos de gonadotrofi-
número de ciclos menstruais ovulatórios devido nas, que se sabe induzirem vários efeitos bioló-
à ausência de gravidez e lactação, com maior gicos a nível do epitélio, mudanças na prolife-
exposição cumulativa ao hormônio estrogênio ração celular, apoptose, adesão celular e quimi-
e/ou menor exposição ao hormônio progestero- ossensibilidade (ROCHA, 2017).
na. A progesterona afeta diretamente as células As investigações realizadas até ao momento
cancerígenas, causando inibição do crescimento não determinam uma relação clara entre o tra-
das células neoplásicas e invasão celular tamento médico de infertilidade e o risco de
(BARROS et al.; 2021). desenvolvimento de cancro do ovário, da mama
Importante relembrar que a nuliparidade, o e do endométrio. Contudo, os estudos mais
aumento da idade materna, a menopausa tardia recentes parecem não associar o aumento do

17 | P á g i n a
risco destas neoplasias com o tratamento da ou seja, este pode induzir o desenvolvimento de
infertilidade, no geral (AUGUSTO, 2015). câncer, ao aumentar a multiplicação celular.
Os dados que existem sobre a associação Todavia, do mesmo modo, há o aumento da
entre os fármacos indutores da ovulação e o seu progesterona, a qual tem a função de proteção
potencial risco oncológico são poucos e vêm, endometrial, sendo assim há uma redução no
fundamentalmente, de estudos observacionais risco oncológico (ROCHA, 2017).
com limitações metodológicas importantes. Os principais fatores de risco relacionados
Estas incluem amostras com poucos casos de à hiperplasia endometrial e progressão para o
cancro, protocolos heterogêneos, pouca infor- câncer de endométrio estão relacionados à hi-
mação acerca da duração e das doses dos tra- perestimulação do endométrio pela exposição
tamentos, viéses de memória em estudos com crônica aos altos níveis circulantes de estróge-
recurso a inquéritos retrospectivos e tempos de nos. Entre os fatores de risco estão obesidade,
follow-up curtos (ROCHA, 2017). dieta hiperlipídica e sedentarismo, sendo que a
Sabe-se que neoplasia associada a agentes conversão periférica no tecido adiposo de an-
hormonais, apresentam fatores de risco inti- drogênios em estrógenos parece ser o principal
mamente relacionados com o aumento dos ní- mecanismo relacionado (RÚBIA et al., 2018).
veis séricos de hormônios como o estradiol e as Existe um risco aumentado de câncer do colo
gonadotrofinas (CRAMER, 2012). Assim, estes uterino e o uso em longo prazo (12 anos ou
fármacos que induzem ovulação poderão au- mais) de contraceptivos orais (BRINTON,
mentar a incidência de câncer do endométrio 2012). Assim como a infertilidade por si só
devido ao aumento da produção de estrogênio, pode aumentar o risco de câncer. O não contro-
ou poderão diminuir esta incidência em casos le de fatores de risco como este torna a inter-
de disfunção ovulatória graças ao efeito prote- pretação dos dados epidemiológicos muito difí-
tor da progesterona produzida após a ovulação. cil (AUGUSTO, 2015).
O câncer do endométrio tipo I é a neoplasia Os primeiros estudos desenvolvidos mos-
uterina mais comum e está relacionada com hi- travam uma associação entre os tratamentos de
perestrogenismo (ROCHA, 2017). infertilidade e o aumento do risco de câncer, os
Vários estudos têm mostrado um aumento mais recentes, já corrigidos para fatores con-
na incidência da neoplasia do endométrio em fundidores, não estabelecem uma associação
mulheres inférteis, nomeadamente nas que (ROCHA, 2017). Os indutores de ovulação
apresentam disfunção ovulatória, deficiência de possuem elevados níveis de estradiol os quais
progesterona ou obesidade. Os fatores de risco são um fator para hiperplasia do endométrio,
conhecidos e comprovados são classificada- considerada por vários autores uma condição
mente endógenos – histórico familiar, idade pré-maligna, podendo predispor ao câncer do
avançada, síndrome do ovário policístico e obe- endométrio (ROCHA, 2017).
sidade - e exógenos - níveis elevados de estro- O indutor citrato de clomifeno é um modu-
gênios sem oposição, terapêutica com tamoxi- lador seletivo de estrogênio, este fármaco au-
feno e radioterapia prévia (ROCHA, 2017). menta os níveis de estradiol quer os de proges-
Com o uso dos medicamentos para indução terona e estimula a proliferação celular. Assim
de oócitos há o aumento de uma gama de hor- tem se a hipótese de uma associação do uso de
mônios, entre eles estão o estradiol e a proges- indutor ovulatório e o aumento do risco de cân-
terona. O estradiol tem um caráter neoplásico, cer do endométrio. Resta destacar que o poten-

18 | P á g i n a
cial de risco oncológico dos mesmo se deverá O uso de indutores de ovulação vêm sendo
mais aos fármacos indutores da ovulação, pela a escolha de muitas mulheres para tentar engra-
estimulação ovárica e níveis hormonais séricos vidar, porém estudos realizados até o presente
elevadíssimos em comparação com os fisioló- momento não têm uma associação mostrando
gicos (ROCHA, 2017). se os hormônios utilizados para tratar a inferti-
O câncer do endométrio, na sua maioria, lidade apresentam riscos de causarem neoplasi-
hormono-dependente é uma das neoplasias que as de endométrio, ovário e mama.
pode ter incidência aumentada em populações Os estudos mais recentes buscam excluir a
submetidas a tratamentos indutores de ovula- possibilidade do desenvolvimento de uma neo-
ção.Os níveis suprafisiológicos de estrogênio plasia ao se fazer uso de indutores de ovulação,
subjacentes à terapêutica com agentes indutores no entanto, como dito anteriormente, existem
da ovulação podem levar a uma hiperplasia do diversos fatores de risco para o surgimento de
endométrio, o que pode levar a câncer. No en- câncer no endométrio, o que se dificulta a in-
tanto, é igualmente plausível sugerir que os terpretação dos dados epidemiológicos.
fármacos indutores de ovulação, graças à pro- Esses medicamentos elevam os níveis de
dução de progesterona conseguida após esta estradiol e progesterona no organismo da mu-
última, possam diminuir o risco oncológico do lher. O estradiol tem caráter neoplásico, entre-
endométrio (ROCHA, 2017). tanto a progesterona tem a função de proteção
desse endométrio, diminuindo o risco oncoló-
CONCLUSÃO gico. Sendo assim, a possibilidade de um can-
O câncer endometrial é causado na maioria cro acaba sendo reduzida. Estudos se fazem
das vezes por grandes exposições do tecido necessário, no futuro, para ter maiores informa-
uterino ao hormônio estrogênio. Todavia, a ções sobre os riscos que esses novos tratamen-
progesterona tem um importante papel de pro- tos realmente trazem para as mulheres.
teção desse endométrio, afetando as células
cancerígenas diretamente, assim contribuindo
como uma barreira para neoplasias. Mulheres
nulíparas, inférteis e com idade avançada apre-
sentam maiores riscos de desenvolverem câncer
uterino.

19 | P á g i n a
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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BRINTON, Louise A.; SAHASRABUDDHE, Vikrant V.; SCOCCIA, Bert. Fertility drugs and the risk of breast
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20 | P á g i n a
 Capítulo 4
CARCINOMA ORAL E
TABAGISMO: UMA REVISÃO
INTEGRATIVA DA LITERATURA

ANA JULIA FARIA RAMOS¹

GABRIEL CARDOSO TUDELA¹
LOREN SILVA MACHADO PERES1

1. Discentes - Medicina do Centro Universitário IMEPAC Araguari.

Palavras-chave: Carcinoma Oral; Tabagismo; Cigarro Eletrônico.

21 | P á g i n a
10.59290/978-65-6029-122-5.4
 Outrossim, o surgimento da neoplasia oral
INTRODUÇÃO envolve uma série de mutações genéticas su-
O câncer é a principal causa de morte em cessivas com fatores supressores de tumores
países desenvolvidos e a segunda principal em diminuindo, fato que gera uma proliferação
países em desenvolvimento. Dentre os múlti- descontrolada da mucosa oral. Observa-se tam-
plos locais de aparecimento de neoplasia, os bém que ela está muito associada aos hábitos
carcinomas de cabeça e pescoço (CCP) se des- de vida dos indivíduos, sendo uma minoria
tacam com uma mortalidade anual estimada em causados por defeitos genéticos que os torna-
40% - 50%. A principal manifestação dos CCP ram suscetíveis ao aparecimento do carcinoma
é o carcinoma oral de células escamosas (CO- (YAKIN et al., 2017).
CE) (ANWAR et al.; 2020). A doença é diagnosticada principalmente
Sabendo disso, o mundo vive atualmente em homens com idade entre 50 e 70 anos, mas
uma "Epidemia de Tabaco", visto que é con- a incidência aumentou em mulheres nas últimas
sumido por mais de um bilhão de pessoas ao décadas. Geralmente, o tumor ulcerado aparece
redor do mundo e responsável pela morte de em qualquer lugar, mas as áreas mais afetadas
metade de seus consumidores. Atualmente sa- são a borda lateral da língua, o assoalho da bo-
be-se que o tabagismo é o causador da maioria ca e a gengiva. Em alguns casos, as lesões ma-
dos casos de malignidade na cavidade oral, lignas são causadas por problemas orais poten-
sendo fator relevante na perda de produtividade cialmente malignos. No entanto, 50% dos paci-
em países em desenvolvimento (NAIK et al.; entes com COCE são diagnosticados em está-
2021). gios clínicos iniciais (AMEZAGA-FERNAN-
Além disso, o câncer na cavidade oral é DEZ et al.; 2024).
considerado o quinto tipo de neoplasia mais Outros fatores que influenciam o resultado
frequente na população masculina e possui co- do CECO incluem sexo, localização anatômica
mo principais fatores de risco o tabagismo e o e algumas características histopatológicas. O
alcoolismo. Desta forma, o tabagismo também tratamento baseia-se na remoção cirúrgica do
contribui para piores prognósticos em indiví- tumor e esvaziamento cervical. Tratamentos
duos que após descoberto o câncer se recusa a adjuvantes como radioterapia e quimioterapia
parar de fumar. O vício do tabaco é gerado pela são administrados em estágio avançado (AME-
nicotina e possui uma série de fatores que o ZAGA-FERNANDEZ et al.; 2024).
influenciam, entre eles: genéticos, sociais e Desta forma, o objeto deste presente estudo
ambientais (DE ALMEIDA et al.; 2014). foi analisar a relação entre o tabagismo e o sur-
Dentre as várias formas de se consumir o gimento de câncer oral na literatura, baseando-
tabaco, o cigarro é a forma mais popular em se em artigos científicos disponíveis, realizando
todo o mundo. Porém, também existem outras uma revisão narrativa do assunto e possibilitan-
formas através de charutos bidis, pan (folha de do uma reflexão profunda do tema para leitores
bétele) e cachimbos. No tabaco existem apro- conhecerem os principais problemas relaciona-
ximadamente mais de 60 carcinogênicos que dos ao tabagismo e câncer oral.
geram estresse oxidativo, mutações não regu-
ladas e espécies reativas de oxigênio (DWIVE-
DI et al.; 2023).

22 | P á g i n a
MÉTODO Após todos esses processos, foi realizada
uma busca ativa na plataforma PubMed, utili-
Este estudo tem como intuito realizar uma zando do modo de pesquisa avançado. O levan-
revisão narrativa acerca de um tema complexo tamento do estudo se passou com as literaturas
e que pode impactar verdadeiramente a vida mais relevantes a temática nos últimos 10 anos
das pessoas que o lerem através de conheci- (2014 – 2024). A seleção procedeu com buscas
mento do tema, com uma visão geral de concei- na plataforma, sendo utilizado os filtros de é-
tos complexos de um problema de saúde pre- poca, ou seja, entre 2014 – 2024. Foram incluí-
sente em praticamente todos os locais do plane- dos artigos científicos na língua inglesa ou por-
ta, a partir de estudos pré-existentes, possibili- tuguesa, disponíveis online e gratuitamente. E
tando um raciocínio de intervenção do panora- como critério de exclusão, não foram conside-
ma atual. rados, artigos sem resumo na base de dados ou
Para seleção da base literária que compõe incompletos, editoriais, cartas ao editor.
as referências do artigo foram utilizadas as se-
guintes etapas: RESULTADOS E DISCUSSÃO
1 – escolha de um tema de saúde públi-
Ao término das etapas de busca, sete arti-
ca de grande relevância clínica e epide-
gos emergiram como peças fundamentais nesta
miológica;
análise. Destaca-se que o ano de 2014 se so-
2 – definição das palavras chaves da
bressaiu, representando 28,5% das publicações
pesquisa;
selecionadas. Esta concentração temporal pode
3 – definição do objetivo do estudo que
indicar um período significativo de avanços e
melhor se encaixaria para uma pessoa
interesse substancial na temática do câncer de
leiga analisar a temática;
boca e sua relação com o tabagismo. No que
4 – busca centralizada em site de litera-
tange à diversidade geográfica dos estudos,
tura cientifica bastante robusto;
uma abrangência internacional foi evidenciada,
5 – pré-seleção através dos títulos que
com pesquisas originadas nos Estados Unidos
se encaixaram com as proposta do arti-
da América, Índia, Nova Zelândia, Brasil, Rei-
go;
no Unido e Paquistão. Este panorama ressalta a
6 – leitura crítica de cada artigo, avali-
universalidade do problema e a necessidade de
ando metodologias, profundidade da
compreender as nuances culturais e epidemio-
discussão e resultados encontrados, e;
lógicas que permeiam a relação entre o taba-
7 – síntese de uma leitura cativante e
gismo e o câncer de boca.
bastante informativa, acerca do tema de
Os achados dos estudos corroboram consis-
interesse.
tentemente a associação entre o uso de tabaco e
Com isso, esse estudo buscou sobre os se-
o desenvolvimento do câncer de boca e orofa-
guintes conceitos: Mouth Neoplasms, Oral Tu-
ringe. Esta relação estabelece uma base sólida
mor, Tobacco Use Disorder e Nicotine Depen-
para a compreensão dos fatores de risco envol-
dence. E assim, o objetivo foi traçado, sendo
vidos nessa neoplasia complexa. Contudo, é
ele: demonstrar a correlação entre o tabagismo
crucial aprofundar a análise desses estudos,
e o surgimento de lesões cancerígenas na cavi-
considerando suas metodologias específicas,
dade oral.
grupos populacionais estudados e possíveis
variáveis de confusão, a fim de obter uma visão

23 | P á g i n a
mais completa e robusta dos resultados apre- com carcinoma de células escamosas na cavi-
sentados. dade oral, faringe ou laringe, encontraram uma
A variedade de contextos culturais e socio- correlação significativa entre o histórico de
econômicos nos países de origem dos estudos tabagismo e o estágio da doença. Embora a
pode fornecer insights valiosos sobre os deter- média do uso de tabaco tenha sido de 40,4 ±
minantes locais que influenciam essa associa- 10,7 anos, o estudo não forneceu evidências
ção. Desta forma, uma abordagem mais deta- conclusivas sobre a relação entre a cessação do
lhada dos dados demográficos e características tabagismo e o curso da doença. Uma análise
específicas de cada estudo pode enriquecer a mais aprofundada indicou que a correlação não
compreensão global do impacto do tabagismo foi significativa quando se consideraram sub-
no desenvolvimento do câncer de boca e orofa- grupos de pacientes com doença precoce e a-
ringe. vançada, destacando a complexidade da relação
Nesse sentido, o estudo conduzido por entre o histórico de tabagismo e o estágio da
Nidhi et al. (2021), um enfoque específico foi doença.
dado aos fumantes que frequentaram o centro Esses resultados convergentes contribuem
de cessação do tabaco em Goa, Índia. A abor- significativamente para a compreensão da rela-
dagem transversal observacional destacou vari- ção entre o tabagismo e o câncer de boca, deli-
áveis como atividade física, níveis de CO exa- neando nuances epidemiológicas e fatores de
lado e dependência de nicotina como fatores de risco cruciais. A análise conjunta desses estu-
risco significativos para lesões da mucosa oral. dos reforça não apenas a associação entre o
A análise de regressão revelou correlações tabagismo e o câncer de boca, mas também
substanciais, indicando que a presença dessas destaca a diversidade de fatores influencia-
variáveis aumenta significativamente a proba- dores, incluindo características regionais e
bilidade de ocorrência de lesões da mucosa comportamentais. A compreensão dessas nu-
oral. ances é crucial para o desenvolvimento de es-
Anwar et al. (2020) conduziram uma pes- tratégias eficazes de prevenção, rastreamento e
quisa abrangente com 186 pacientes diagnosti- tratamento. Além disso, o crescente interesse
cados com carcinoma de células escamosas na associação entre o câncer de boca e o cigarro
orais (OSCC) no Paquistão. Os resultados res- eletrônico aponta para a necessidade de explo-
saltaram que o câncer de lábio e cavidade oral rar atentamente os riscos emergentes associa-
figurava como o segundo câncer mais comum dos a esses dispositivos, reforçando a impor-
no país, sendo o primeiro entre homens. O es- tância de abordagens holísticas no tratamento,
tudo demonstrou que as chances de OSCC na essa condição multifacetada.
cavidade da mucosa bucal eram duas vezes
maiores em fumantes, estabelecendo uma forte CONCLUSÃO
associação entre o uso de cigarro e a incidência Este capítulo teve foco na revisão inte-
da doença. O contexto ocidental, onde o con- grativa em uma base sólida de dados, referente
sumo excessivo de álcool e tabaco é mais pre- a relação entre o câncer de boca e o tabagismo,
valente, foi evidenciado como um fator de risco uma temática importante da atualidade, tanto
para o OSCC na língua. para adquirir um maior conhecimento da área
Em consonância, De Almeida et al. (2014) quanto para uma possível prevenção de con-
em sua análise de 71 fumantes ou ex-fumantes sequências graves do Tabagismo. Para uma

24 | P á g i n a
análise mais adequada, o presente estudo se Assim, como uma das recomendações para
baseou em achados com alta diversidade geo- futuros estudos, podemos apontar o acréscimo
gráfica, e uma abrangência cronológica con- de novas variáveis a serem observadas e discu-
siderável. tidas.
Os resultados presentes nos estudos obser- Além disso, recomenda-se para aprimora-
vados apresentaram uma correlação significati- mento do atual estudo, que futuras pesquisas
va nas temáticas supracitadas, e, apesar de se- possam investigar mais a fundo os motivos que
rem observadas outras variáveis, como depen- contribuem para um aumento do uso de cigar-
dência de nicotina e prática de atividades físi- ros eletrônicos, seu risco de desenvolvimento
cas por exemplo, os relatos ainda indicam que a do câncer de boca e uma possível eficácia na
relação entre o tabagismo e o desenvolvimento prevenção, rastreio e tratamento da doença.
de doença existem. Além da clara relação entre Por fim, observa-se nesta pesquisa, que se
elas, há correlação entre o histórico de taba- faz necessário o desenvolvimento de mais estu-
gismo e o estágio da doença no surgimento de dos que comprovem os riscos do cigarro eletrô-
carcinoma de células escamosas na cavidade nico e do Tabagismo no desenvolvimento do
oral. Porém, ao analisar outros estudos acerca Câncer de boca, assim como o surgimento de
da mesma temática, há uma divergência entre estratégias eficazes de intervenção e políticas
os resultados, portanto é imprescindível que públicas voltadas ao alerta sobre os riscos do
mais pesquisas sejam desenvolvidas com a tabagismo, bem como a melhoria de qualidade
mesma finalidade. de vida após a cessação do mesmo, com o obje-
É necessário levar em consideração, para tivo de transmitir informação e explorar os ris-
uma melhoria em futuras publicações, as diver- cos associados a esses dispositivos.
gências presentes no estudo, tais como a diver-
sidade de fatores influenciadores, incluindo
características regionais e comportamentais que
não podem ser desconsideradas ao tratar de um
tema tão complexo e fundamental.

25 | P á g i n a
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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1451, p. 30-38, 2017. ISSN:0028-8446

26 | P á g i n a
 Capítulo 5
MIELOMA MÚLTIPLO: DOS FATORES DE
RISCO AO PÓS-DIAGNÓSTICO – UMA
ANÁLISE DETALHADA
BRUNA BRAGA RODRIGUES1
ANDRESSA APARECIDA PEREIRA SOBRINHO2
IASMIM IANNE SOUSA TAVARES3
ELLEN LIMA FEITOSA3
ROBERTO SPADONI CAMPIGOTTO4
MARIA IVONETE SILVA URBANO5
JULIANA AURELIO LIMEIRA VARGAS3
KALIANE SOUSA DA SILVA3
IAGO LUCAS DOS SANTOS FERREIRA6
GUSTAVO PINTO DOS SANTOS3
ANNA LAURA ALVES BRASIL7
ELIAB BATISTA BARROS8

1. Médico - Universidade Federal do Delta do Parnaíba

2. Discente – Medicina pela FAHESP/IESVAP
3. Discente – Medicina pela Faculdade de Ensino Superior da Amazônia Reunida - FESAR
4. Médico - Universidade Federal de Mato Grosso
5. Médica - DEVRY FACID
6. Residente de Clínica Médica - Hospital Estadual Dirceu Arcoverde
7. Discente - Faculdade Santo Agostinho
8. Discente – Medicina pela Universidade Federal de Alagoas

Palavras-chave: Mieloma Múltiplo; Fatores de Risco; Perspectiva.

27 | P á g i n a
10.59290/978-65-6029-122-5.5
INTRODUÇÃO testes adicionais, como uma biópsia da medula
óssea, podem ser realizados para confirmar o
O mieloma múltiplo é uma forma de cân- diagnóstico. Uma vez diagnosticado, a deter-
cer que afeta as células plasmáticas, um tipo de minação do estágio da doença é essencial para
glóbulo branco que produz anticorpos para aju- orientar o plano de tratamento (GRANHA,
dar o corpo a combater infecções. Essas células 2016).
cancerosas se multiplicam de forma anormal na O objetivo deste estudo foi analisar os as-
medula óssea, o tecido esponjoso encontrado pectos relacionados ao Mieloma Múltiplo dos
dentro dos ossos. À medida que as células fatores de risco ao pós-diagnóstico. Diante dis-
plasmáticas cancerosas se acumulam na medula so, evidencia-se a relevância da temática.
óssea, elas podem prejudicar a produção de
células sanguíneas normais, levando a sintomas MÉTODO
como anemia, fraqueza, dor óssea e suscetibili-
Elaborou-se uma revisão integrativa utili-
dade aumentada a infecções (ALVES, 2017).
zando o Google Acadêmico como base de pes-
Embora as causas exatas do mieloma múl-
quisa, foram selecionados os descritores es-
tiplo não sejam completamente compreendi-
pecíficos: ―Mieloma Múltiplo‖, ―Fatores de
das, sabe-se que há uma interação complexa
Risco‖, ―Diagnóstico‖, ―Tratamento‖ e ―Pers-
entre fatores genéticos e ambientais. Alguns
pectiva‖. O período de busca considerou artigos
fatores de risco identificados incluem idade
publicados nos últimos 10 anos, ou seja, de
avançada, histórico familiar da doença, exposi-
2014 a 2024.
ção a certas substâncias químicas e radiação,
Busca nos Bancos de Dados: Utilizou-se o
bem como certas condições médicas, como
Google Acadêmico para buscar artigos rele-
doenças autoimunes (COTOVIO, 2020).
vantes relacionados ao tema, combinando os
Os sintomas do mieloma múltiplo podem
descritores mencionados.
variar de pessoa para pessoa e muitas vezes se
1. Critérios de inclusão: Os artigos
desenvolvem gradualmente ao longo do tem-
considerados para inclusão no estu-
po. Alguns pacientes podem permanecer assin-
do precisavam abordar aspectos re-
tomáticos por um longo período antes do diag-
lacionados ao mieloma múltiplo,
nóstico. No entanto, os sintomas comuns inclu-
desde os fatores de risco até o pós-
em dor óssea, especialmente nas costas ou qua-
diagnóstico, incluindo informações
dris, fraqueza, fadiga, aumento da sede e mic-
sobre diagnóstico, tratamento e
ção frequente devido a danos nos rins, infec-
perspectivas futuras. Apenas arti-
ções recorrentes devido à supressão do sistema
gos escritos em inglês ou português
imunológico e sangramento excessivo ou fa-
foram considerados.
cilmente ocorrendo devido à baixa contagem de
2. Critérios de Exclusão: Foram ex-
plaquetas (CARVALHO et al., 2018).
cluídos artigos que não estavam di-
O diagnóstico do mieloma múltiplo geral-
retamente relacionados ao tema do
mente começa com exames de sangue de rotina
mieloma múltiplo ou que não aten-
que podem revelar anormalidades nas células
diam aos critérios de inclusão esta-
sanguíneas, como níveis anormalmente altos de
belecidos. Artigos duplicados, estu-
proteína ou baixas contagens de células sanguí-
dos de caso únicos e revisões narra-
neas. Se houver suspeita de mieloma múltiplo,

28 | P á g i n a
 tivas sem embasamento científico abordagem metodológica proporcionou uma
foram excluídos. compreensão aprofundada dos fatores de risco,
3. Seleção dos artigos: Após a busca diagnóstico, tratamento e perspectivas relacio-
inicial, os artigos foram revisados nadas ao mieloma múltiplo, permitindo uma
individualmente para determinar sua análise detalhada dos temas abordados.
relevância e adequação aos objeti-
vos do estudo. Foram selecionados RESULTADOS E DISCUSSÃO
os artigos que forneceram informa- O mieloma múltiplo é uma neoplasia hema-
ções substanciais sobre os fatores de tológica caracterizada pela proliferação anor-
risco associados ao mie-loma múlti- mal de células plasmáticas malignas na medula
plo, métodos de diagnóstico, opções óssea, representando aproximadamente 10% de
de tratamento e perspectivas futuras todos os cânceres do sangue e sendo responsá-
para pacientes. vel por cerca de 1% de todas as neoplasias. Sua
4. Número de Artigos Selecionados: prevalência tem aumentado ao longo das últi-
Após a aplicação dos critérios de mas décadas, tornando-se uma preocupação
inclusão e exclusão, 12 artigos fo- significativa para a saúde pública em muitas
ram considerados adequados para a partes do mundo. Esta condição complexa a-
elaboração do trabalho. presenta uma série de manifestações clínicas e
5. Análise dos Artigos Selecionados: complicações, exigindo uma abordagem multi-
Os artigos selecionados foram ana- facetada tanto para o diagnóstico quanto para o
lisados de forma detalhada, desta- tratamento (BAPTISTA et al., 2022).
cando as principais descobertas, O diagnóstico preciso do mieloma múlti-
tendências e lacunas de conhe- plo é fundamental para a gestão eficaz da doen-
cimento relacionadas ao mieloma ça. Entre as ferramentas diagnósticas essenci-
múltiplo. Foram identificados pa- ais, a radiografia desempenha um papel crucial
drões nos fatores de risco, métodos na detecção de lesões ósseas, que são uma ca-
de diagnóstico mais eficazes, op- racterística comum desta condição. As lesões
ções de tratamento emergentes e ósseas, muitas vezes identificadas como áreas
considerações para o pós-diag- de osteólise ou lesões líticas, são observadas
nóstico. em aproximadamente 80% dos pacientes com
6. Síntese dos Resultados: Com base mieloma múltiplo. A presença dessas lesões na
na análise dos artigos selecionados, radiografia sugere uma progressão avançada da
os resultados foram sintetizados em doença e pode estar associada a sintomas como
uma revisão abrangente que abor- dor óssea, fraturas patológicas e deformidades
dou desde os fatores de risco asso- esqueléticas (BATALHA & BOECHAT,
ciados ao mieloma múltiplo até as 2017).
perspectivas futuras para o trata- Embora o mieloma múltiplo possa ocorrer
mento e gerenciamento da doença. em qualquer faixa etária, é mais comum em
O tempo total de busca e seleção dos arti- adultos mais velhos, com a idade média ao di-
gos foi de aproximadamente 3 semanas, com a agnóstico sendo de cerca de 65 anos. No entan-
revisão e análise dos artigos ocorrendo ao lon- to, casos de mieloma múltiplo em pacientes
go de um período adicional de 2 semanas. Essa mais jovens também são relatados, embora me-

29 | P á g i n a
nos frequentemente. A incidência da doença cocemente a disfunção renal e iniciar interven-
aumenta com a idade, com a maioria dos casos ções apropriadas. A correção da hiper-calcemia
sendo diagnosticados em indivíduos acima dos e a hidratação adequada são componentes im-
60 anos de idade. Esse padrão epidemiológico portantes do tratamento, visando melhorar a
destaca a importância da conscientização e vi- função renal e prevenir complicações renais
gilância em populações de idosos, bem como a graves (GRANHA, 2016).
necessidade de estra-tégias de rastreamento em A anemia é outra complicação comum do
pacientes de faixas etárias mais avançadas (VI- mieloma múltiplo, resultante da supressão da
LELA-CARVA-LHO et al., 2018). função da medula óssea pela proliferação de
Além das manifestações ósseas, o mieloma células plasmáticas malignas. A diminuição na
múltiplo pode levar a uma série de com- produção de glóbulos vermelhos pode levar a
plicações sistêmicas, incluindo disfunção re- sintomas como fadiga, fraqueza, falta de ar e
nal. As lesões renais são uma complicação co- palidez, afetando significativamente a quali-
mum e potencialmente grave nesta doença, dade de vida dos pacientes (GUEDES et al.,
afetando até 50% dos pacientes em algum mo- 2023).
mento do curso da doença (COTOVIO, 2020). Além disso, a anemia pode complicar ainda
A insuficiência renal pode resultar de uma mais o curso da doença, aumentando o risco de
variedade de mecanismos, incluindo a depo- complicações cardiovasculares e reduzindo a
sição de proteínas anormais nos túbulos renais, tolerância ao tratamento (RAUBER & AMÂ-
obstrução do trato urinário devido a massas NCIO, 2023).
tumorais ou desequilíbrios eletrolíticos, como A eletroforese de proteínas é uma ferra-
hipercalcemia, frequentemente observada no menta diagnóstica importante no mieloma múl-
mieloma múltiplo (DIAS et al., 2015). tiplo, permitindo a identificação do pico mono-
A hipercalcemia é uma complicação signi- clonal, que é uma característica distintiva desta
ficativa do mieloma múltiplo, resultante da doença. O pico monoclonal representa uma
liberação excessiva de cálcio dos ossos dani- população anormal de imunoglobulinas ou fra-
ficados pela atividade tumoral. O cálcio ele- gmentos de cadeias leves produzidos pelas cé-
vado no sangue pode causar uma série de sin- lulas plasmáticas malignas. A presença do pico
tomas sistêmicos, incluindo fadiga, fraque-za monoclonal na eletroforese de proteínas é um
muscular, confusão mental, constipação e até achado comum em pacientes com mieloma
mesmo arritmias cardíacas (GONÇALVES, múltiplo e é usado como um dos critérios diag-
2023). nósticos para a doença (SALEMA & DE
Além disso, a hipercalcemia pode exacer- CARVALHO, 2019).
bar a disfunção renal já presente em pacientes Em resumo, o mieloma múltiplo é uma ne-
com mieloma múltiplo, contribuindo para com- oplasia hematológica prevalente, caracterizada
plicações adicionais (DOS SANTOS et al., pela proliferação anormal de células plasmáti-
2022). cas na medula óssea. O diagnóstico precoce e
A avaliação da função renal é, portanto, preciso é essencial para o manejo eficaz da
uma parte essencial do manejo clínico do mie- doença, com a radiografia desempenhando um
loma múltiplo, com monitoramento regular dos papel fundamental na detecção de lesões ós-
níveis de creatinina sérica e taxa de filtração seas. O mieloma múltiplo afeta predominante-
glomerular recomendado para identificar pre- mente adultos mais velhos, com complicações

30 | P á g i n a
comuns incluindo lesões renais, hipercalcemia, Além disso, o mieloma múltiplo afeta pre-
anemia e presença de pico monoclonal na ele- dominantemente adultos mais velhos, embora
troforese de proteínas. O entendimento dessas possa ocorrer em todas as faixas etárias. Com-
manifestações clínicas é crucial para fornecer plicações como lesões renais e hipercal-cemia
cuidados abrangentes e individualizados aos são comuns e podem impactar significa-
pacientes com mieloma múltiplo (SALEMA & tivamente a qualidade de vida dos pacientes,
DE CARVALHO, 2019). exigindo uma abordagem multidisciplinar e in-
dividualizada para o manejo clínico.
CONCLUSÃO A anemia é outra complicação frequente do
Em conclusão, o mieloma múltiplo é uma mieloma múltiplo, resultante da supressão da
neoplasia hematológica complexa e multiface- função da medula óssea pelas células plas-
tada que apresenta uma série de desafios diag- máticas malignas, enquanto a eletroforese de
nósticos e terapêuticos. A análise detalhada proteínas é uma ferramenta diagnóstica fun-
deste estudo revelou vários achados impor- damental para identificar o pico monoclonal,
tantes. característico da doença.
Primeiramente, a prevalência do mieloma Em suma, a compreensão dos principais
múltiplo tem aumentado ao longo das últimas achados relacionados ao mieloma múltiplo,
décadas, destacando a importância de estraté- desde sua prevalência até suas manifestações
gias eficazes de prevenção, diagnóstico preco- clínicas e diagnósticas, é crucial para fornecer
ce e tratamento adequado. A radiografia de- cuidados abrangentes e individualizados aos
sempenha um papel crucial na detecção de le- pacientes afetados por essa doença. A busca
sões ósseas, uma característica comum desta contínua por avanços na pesquisa e no manejo
doença, facilitando o diagnóstico e monitora- clínico é fundamental para melhorar os resul-
mento da progressão da doença. tados e a qualidade de vida dos pacientes com
mieloma múltiplo.

31 | P á g i n a
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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do Integrado em Ciências Farmacêuticas apresentada à Universidade de Lisboa através da Faculdade de Farmácia,
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BAPTISTA, J. P. R. et al. Apresentação clínica ao diagnóstico de mieloma múltiplo: impacto em sobrevida e resposta
ao tratamento. Hematology, Transfusion and Cell Therapy, v. 44, p. S632-S633, 2022. DOI:10.1016/j.htct.2022.09.1086
BATALHA, Romero Tadeu Rodrigues; BOECHAT, Tiago de Oliveira. O impacto do diagnóstico tardio do mieloma
múltiplo na população idosa: Relato de caso. Revista de Saúde, v. 8, n. 1 S1, p. 34-35, 2017.
COTOVIO, Ana Margarida Murteira Damásio Boieiro. Mieloma múltiplo. Diagnóstico e terapêutica. novos marcadores
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vés da Faculdade de Farmácia, 2020.
DIAS, Alessandra Gomes et al. Caracterização dos sinais e sintomas clínicos do mieloma múltiplo e os atuais métodos
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DOS SANTOS, Raissa Stefany Batista et al. Mieloma múltiplo diagnosticado em paciente de um hemocentro do nor-
deste brasileiro: estudo de caso. Revista Eletrônica Acervo Saúde, v. 15, n. 2, p. e9733-e9733, 2022.
DOI:10.25248/reas.e9733.2022
GONÇALVES, Rita Margarida Madeira. Mieloma múltiplo: do diagnóstico à terapêutica. Dissertação: Mestrado em
Análises Clínicas, Universidade de Lisboa, 2023.
GRANHA, Ana Patrícia de Jesus Lopes. Mieloma múltiplo: diagnóstico e terapêutica. Dissertação: Mestrado Integrado,
Ciências Farmacêuticas, Universidade de Lisboa, Faculdade de Farmácia, 2016.
GUEDES, Alex; BECKER, Ricardo Gehrke; TEIXEIRA, Luiz Eduardo Moreira. Mieloma múltiplo (Parte 1)-
Atualização sobre epidemiología, critérios diagnósticos, tratamento sistêmico e prognóstico. Revista Brasileira de Orto-
pedia, v. 58, p. 361-367, 2023. DOI:10.1055/s-0043-1770149
RAUBER, Suellen Gabrielle; AMÂNCIO, Natália de Fátima Gonçalves. Mieloma múltiplo: indivíduos mais acometi-
dos, seus sintomas, diagnóstico e tratamento: uma análise literária. Brazilian Journal of Health Review, v. 6, n. 1, p.
1307-1317, 2023. DOI:10.34119/bjhrv6n1-100
SALEMA, Caroline Luzes Zito; DE CARVALHO, Claudemir. Diagnósticos, tratamentos e prognósticos do mieloma
múltiplo. Revista Ciência e Saúde On-line, v. 4, n. 1, 2019.
VILELA-CARVALHO, Lidia Nunes et al. Osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de medicações: Diagnóstico,
tratamento e prevenção. CES Odontología, v. 31, n. 2, p. 48-63, 2018. DOI:10.21615/cesodon.31.2.5

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 Capítulo 6
DIAGNÓSTICO DESAFIADOR:
TUMOR FIBROSO SOLITÁRIO
PLEURAL

GABRIELLY CAPONI HANSEN1

FREDERICO POZZER KRÜGER1
JORDANA PERETTI1
OTÁVIO ZANANDRÉA CAPRINI1
MARÍLIA MONTANO BRAZEIRO1
BIBIANA BORGES MANNA2

1. Discentes - Aluno de Medicina da Universidade Luterana do Brasil

2. Docente – Médica e Professora da Medicina da Universidade Luterana do Brasil

Palavras-chave: Tumor fibroso; Neoplasia; Pulmão.

33 | P á g i n a

10.59290/978-65-6029-122-5.6
INTRODUÇÃO MÉTODO
O tumor fibroso solitário é uma neoplasia Trata-se de um relato de caso apoiado na
mesenquimal que geralmente acomete a região literatura. As informações relacionadas ao caso
pleural, mas que também pode ser encontrado clínico foram obtidas por meio de revisão do
em outros locais torácicos, como o pulmão e o prontuário, registro fotográfico dos laudos
mediastino, e extratorácicos, como meninge, diagnósticos, realizadas no período de dezem-
tireóide e rins. bro de 2023 e março de 2024. A busca por
Grandes parcelas dos pacientes com tumor referencial teórico foi coletada por meio de
fibroso solitário da pleura apresentam-se assin- pesquisas nas bases de dados: PubMed, Sci-
tomáticos, descobrindo, dessa forma, o diagnós- ELO, Sage Journal e Up to Date. Foram utili-
tico da patologia na execução dos exames de zados os descritores: Tumor fibroso, neoplasia
imagem de rotina. Os principais sintomas clíni- e pulmão. Desta busca foram encontrados 10
cos relatados pelos pacientes são dispneia, tosse artigos, posteriormente submetidos aos crité-
e dor torácica. rios de seleção.
O diagnóstico da neoplasia é confirmado pe- Os critérios de inclusão foram: artigos nos
la avaliação patológica da amostra ressecada idiomas português, inglês e espanhol; publica-
durante o procedimento cirúrgico em conjunto dos no período de 2010 a 2024 e que aborda-
com a análise imuno-histoquímica das células vam as temáticas propostas para esta pesquisa.
tumorais, sendo essencial para concluirmos o Os critérios de exclusão foram: artigos dupli-
comportamento dela, uma vez que pode se tratar cados, disponibilizados na forma de resumo,
tanto de uma neoplasia benigna quanto de uma que não abordavam diretamente a proposta
maligna. estudada e que não atendiam aos demais crité-
A radiografia e a tomografia computadori- rios de inclusão.
zada do tumor fibroso solitário podem ser de Após os critérios de seleção restaram 10
difícil análise para comunidade médica que não artigos que foram submetidos à leitura minuci-
está habituada com essa neoplasia, visto que, osa no período de janeiro a março de 2024
dependendo do tamanho e da região onde se para a coleta de dados. Os resultados foram
localiza pode apresentar certa semelhança a ou- apresentados de forma descritiva, divididos em
tras doenças torácicas (CARDINALE et al., categorias temáticas abordando: sinais e sin-
2010). tomas, histologia e imuno-histoquímica da
Dessa forma, o presente trabalho visa reali- doença, tratamento, incidência, potencial de
zar uma revisão bibliográfica abrangente sobre recuperação e síndrome de Doege Potter.
o tumor fibroso solitário, focalizando a dificul- O relato do caso foi retirado do Hospital
dade diagnóstica associada a essa neoplasia, e Universitário de Canoas do Rio Grande do Sul,
sua notável raridade. Assim, o objetivo primor- em conjunto com a equipe de cirurgia torácica
dial é fornecer uma análise crítica e aprofundada do local, que acompanhou a paciente desde a
das características, métodos diagnósticos, trata- elucidação do quadro clínico até os dias atuais
mento e desafios enfrentados pelos profissionais com consultas de revisões ambulatoriais após a
de saúde ao lidar com essa condição peculiar. ressecção cirúrgica.

34 | P á g i n a
RESULTADOS E DISCUSSÃO to para DPOC exacerbado e modificar esque-
ma terapêutico para PAC, na antibioticoterapia
RELATO DO CASO
foi retirada a Ceftriaxona e substituído para
Paciente feminina, 64 anos, tabagista há 40
Amoxicilina + Clavulanato e Azitromicina,
anos, procura assistência médica em unidade de
além disso, na corticoterapia também houve
pronto atendimento (UPA) da cidade de Canoas,
mudança, sendo a Hidrocortisona alterada para
Rio Grande do Sul, no dia 14 de junho de 2023
Metilprednisolona.
por queixa de dispneia e tosse secretiva que ini-
No dia 17 de junho a paciente apresentou
ciaram dia 10 de Junho de 2023. Nesse atendi-
melhora da dispneia, estava em uso de oxigê-
mento, após anamnese e exame físico concomi-
nio em baixa litragem, e a conduta seguinte foi
tante com radiografia de tórax, foi diagnosticada
o desmame de O2, continuidade da antibiotico-
com pneumonia adquirida na comunidade
terapia e corticoterapia, início do uso de Fuma-
(PAC) iniciando o uso de Ceftriaxona e Hidro-
rato de Formoterol diidratado + Budesonida,
cortisona. O teste do COVID-19 apresentou-se
realização de novos exames laboratoriais de
negativo.
rotina e avaliação da cirurgia torácica.
Após dois dias internada na UPA de Cano-
Durante a primeira avaliação da cirurgia
as-RS foi transferida para o Hospital Universitá-
torácica, ainda sem o laudo da TC, houve im-
rio de Canoas para acompanhamento com equi-
pressão de uma massa acometendo o terço
pe da clínica médica, persistindo com os sinto-
médio e base esquerda, de origem a esclarecer.
mas. Na chegada ao hospital paciente apresen-
Além disso, a ausculta pulmonar continuava
tava-se com crise de tosse importante, obser-
diminuída à esquerda.
vando-se na avaliação do exame físico baquete-
No dia 18 de junho a paciente relatou uma
amento digital (Figura 6.1, a seguir), ausculta
melhora da dispneia, sem nenhuma outra alte-
pulmonar diminuída com sibilos expiratórios
ração, mantidas as condutas do dia anterior.
difusos e crepitantes em base esquerda, saturan-
No dia 19 de junho foi apresentado o resul-
do 94% em cateter nasal de oxigênio a 1 litro
tado da TC: pulmões hiper expandidos, espes-
por minuto.
samento difuso de paredes brônquicas, áreas
As impressões médicas foram exacerbação
de enfisema do tipo centrolobular e parasseptal
da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
confluente com predomínio nos lobos superio-
(DPOC) ou PAC com tratamento inadequado.
res, presença de volumosa massa expansiva -
Após atendimento inicial, foram solicitados
medindo aproximadamente 191 x 161 x 129
exames laboratoriais, Tomografia Computadori-
mm (craniocaudal x anteroposterior x trans-
zada (TC) de tórax e exame de cultura para ave-
verso) - localizada no lobo inferior esquerdo e
riguar a eficácia do tratamento da PAC. Os
na língula, sugestiva de neoplasia.
exames laboratoriais apresentaram hemograma
Não havia planos de clivagens com as es-
estável, sem sinais sugestivos de leucocitose,
truturas hilares inferiores à esquerda. Traqueia
apresentando plaquetopenia, função hepática,
e brônquios principais pérvios. Ausência de
função renal e gasometria arterial dentro da
linfonodomegalias mediastinais e hilares.
normalidade. Contudo, foram observados vários
Tronco da artéria pulmonar com diâmetro au-
episódios de hipoglicemia ao longo da interna-
mentado, medindo 32 mm, sugestiva de hiper-
ção. A conduta nesse dia, enquanto aguardavam
tensão arterial pulmonar. Aorta torácica com
os exames complementares, foi iniciar tratamen-
diâmetro normal apresentando placas calcifi-
35 | P á g i n a
cadas. Aumento do volume cardíaco. Calcifica- maior eixo, com ausência de necrose e de in-
ções nos folhetos da válvula aórtica. A impres- vasão vascular, apresentando 1 mitose em 50
são, após a TC, foi de um Tumor Fibroso Solitá- campos de grande aumento, atipias celulares
rio Pleural (Síndrome Doege-Potter), como leves e celularidade moderada. O diagnóstico
conduta seguinte foi solicitado uma Ressonância imuno-histológico confirmou a hipótese pro-
Magnética (RM). posta pela equipe de cirurgia torácica. Foi
Dessa forma, a equipe de cirurgia torácica apresentado resultado positivo para neoplasia
concluiu que a paciente apresentava um prová- nos seguintes tópicos: CD34 (QBEnd-10):
vel tumor pleural expansivo sugestivo de neo- positivo neoplasia, STAT6 (21HCLC), Bcl6
plasia, com a necessidade de uma abordagem (PG-B6p), CD99 (12-E7), Ki67 (30-9). Sendo
cirúrgica a ser agendada. Nos seguintes dias a assim, a conclusão diagnosticada é compatível
paciente encontrou-se estável hemodinamica- com tumor fibroso solitário.
mente, com melhora do padrão ventilatório,
Figura 6.1 Baqueteamento digital da paciente
respirando sem esforço em ar ambiente, com
boa saturação. As condutas medicamentosas
permaneceram as mesmas até dia 21 de junho
quando houve diminuição da corticoterapia,
sendo o restante das condutas mantidas até o dia
da abordagem cirúrgica. No dia 26 foi realizada
a ressecção do tumor, sendo a peça anatômica
levada para realização de ensaios imuno-
histoquímico e anatomopatológico para uma
melhor elucidação do quadro.
O anatomopatológico do lobo inferior es-
querdo do pulmão pesava 1.700,0 g e medindo
20,9 x 16,5 x 14,3 cm. A pleura visceral mostra-
se congesta, retraída, cinzenta e exibindo exten-
sa área com sinais de aderências desfeitas. A Fonte: Autoria própria.
amputação brônquica foi realizada ao nível lo-
bar. À abertura dos brônquios, não houve altera-
DISCUSSÃO SOBRE O CASO
ções relevantes. Nos cortes, vê-se lesão parci-
almente encapsulada, brancacenta e brilhante, SINAIS E SINTOMAS
medindo 17,5 x 11,8 x 10,5 cm, de localização O tumor fibroso solitário pode ser encon-
central e periférica. A neoplasia dista 2,8 cm da trado em qualquer parte do corpo que possua
margem brônquica, atinge a superfície pleural, na sua constituição células do tecido conjunti-
dista 2,6 cm da margem central (grampeada) e vo. A maior incidência dessa neoplasia, se-
estende-se à pleura. O restante do parênquima gundo a literatura, é evidenciada na pleura. O
mostra-se parcialmente aerado e com áreas an- tumor fibroso solitário pleural (TFSP) é encon-
tracoticas. trado normalmente em pacientes entre 60 e 70
Dessa forma, o diagnóstico apresentou-se anos, correspondendo a menos de 5% dos tu-
como uma neoplasia fusocelular localizada no mores primários de pleura (BELTRÁN-
lobo inferior esquerdo medindo 17,5 cm no GARCÍA, 2019).
36 | P á g i n a
 O TFSP geralmente é assintomático, sendo prossegue como um comportamento maligno e
caracterizado como uma neoplasia mesenquimal agressivo. Contudo, eventualmente cerca de
que pode apresentar uma vascularização ratifi- 10% a 30% dos casos podem reincidir e de-
cada semelhante aos tumores vasculares perifé- senvolver metástases (PURGINA, 2022).
ricos. Apesar dessa patologia acometer mais Na análise histológica, tumores fibrosos
frequentemente a pleura, outras regiões eventu- aparecem como neoplasias de baixo grau com
almente também são afetadas, como: mediasti- celularidade variável. As células tumorais são
no, pericárdio, pulmão, abdômen, cabeça e pes- ovoides a fusiformes com núcleos arredonda-
coço. Dessa forma, quando sinais e sintomas dos a ovais, cromatina fina uniformemente
estão presentes, como dispneia, dor torácica, distribuída, nucléolos discretos e citoplasma
perda de peso, febre, tosse, baqueteamento digi- levemente eosinofílico bipolar com bordas
tal e osteoartropatia hipertrófica, normalmente celulares indistintas. O pleomorfismo nuclear é
está atrelado ao aparecimento de tumores maio- mínimo, e as mitoses são geralmente raras ou
res. Em alguns casos ainda é possível visualizar ausentes. A celularidade é variável e inversa-
episódios de hipoglicemia nos pacientes que mente relacionada ao conteúdo de colágeno.
apresentam TFSP maligno. Essa condição é Áreas de necrose, hemorragia ou degeneração
conhecida como Síndrome de Doege-Potter, um cística podem ser evidentes, particularmente
tipo de hipoglicemia não dependente de insulina em lesões grandes ou malignas. A coloração
(SOUZA JÚNIOR et al., 2019). imuno-histoquímica mostra que as células tu-
Alguns outros sintomas, diferentes dos men- morais são imunorreativas para CD34 e Bcl-2.
cionados anteriormente, podem estar relaciona- (SOUZA JÚNIOR et al., 2019).
dos a essa patologia, já que tumor de pleura
Figura 6.2 Peça anatômica retirada e enviada para pato
gigantes, acima de 15 cm, podem realizar um logia
efeito compressivo sobre o coração, pulmão e
brônquios, provocando tamponamento cardíaco,
derrame pleural e obstrução dos brônquios
(BELTRÁN-GARCÍA, 2019).
HISTOLOGIA E IMUNO-HISTOQUÍMICA DA
DOENÇA
O tumor fibroso solitário é uma neoplasia
que se desenvolve a partir de células encontra-
das no tecido conjuntivo. A fusão dos genes Fonte: Autoria própria.

NAB2 e STAT6 é responsável pela produção de Figura 6.3 Peça anatômica em outro ângulo
proteínas que permitem que as células tumorais
cresçam e se dividam. A maioria desses tumores
não traz desconforto ao paciente, quando traz
está relacionado ao tamanho e ao local que se
estabeleceu, tumores localizados no abdômen
podem gerar constipação, dor e inchaço. Já tu-
mores no pescoço e cabeça podem causar dor de
cabeça, pressão sinusal, congestão nasal e alte- Fonte: Autoria própria.
ração de visão. Essa patologia normalmente não
37 | P á g i n a
 INCIDÊNCIA Figura 6.4 Raio-X coronal da paciente
O tumor fibroso solitário pleural é uma con-
dição rara, que possui baixa incidência. O tumor
pode ocorrer em qualquer faixa etária, desde
crianças até idosos, embora sejam mais comuns
em adultos jovens, com uma média de idade ao
diagnóstico entre 40 e 60 anos. Não há uma
predominância clara entre os sexos, com inci-
dência similar entre homens e mulheres. Estima-
se que sua incidência gira em torno de 0,2 a 2,8
casos/100.000 habitantes por ano, sendo 50%
destes casos assintomáticos (ROSA et al.,
2021). Apesar de sua raridade, o tumor fibroso Fonte: Autoria própria.
solitário de pleura pode causar preocupação
devido aos seus sintomas e potenciais de com- Figura 6.5 Raio-X do tumor localizado no hemitórax
plicações, especialmente quando não diagnosti- esquerdo da paciente.
cado precocemente.
DIFICULDADES NO DIAGNÓSTICO
O tumor fibroso solitário da pleura (TFSP)
foi descrito pela primeira vez na literatura em
1931. Essa patologia muitas vezes é descoberta
em exames de imagens de rotina, visto que mui-
tos pacientes são assintomáticos. Nesse contex-
to, o diagnóstico radiológico nem sempre é
imediato e certeiro, visto que muitos médicos
não estão acostumados e treinados a reconhece-
rem esse amplo espectro que envolve a interpre-
tação da imagem do TFSP. Fonte: Autoria própria.
Nas radiografias de tórax de TFSP de pe-
queno porte, geralmente, é possível identificar Na tomografia computadorizada, o TFSP
uma massa sólida, lobular e bem definida, que de pequena extensão frequentemente é visuali-
pode estar localizada em uma fissura ou perife- zado como uma massa homogênea, bem defi-
ria pulmonar. Entretanto, tumores maiores e que nida, não invasiva, lobular, de tecidos moles e
aparecem na região mediastinal podem ser de aderida à parede torácica. Todavia, lesões de
difícil análise por apresentarem características grande porte apresentam-se heterogêneas e
semelhantes a massas pulmonares primárias ou muitas vezes não manifestam características
mediastinais. sugestivas de tumor pleural. Dessa forma, os
ângulos agudos formados pelo tumor podem
sugerir, por exemplo, se tratar de uma massa
pulmonar subpleural, característico de um cân-
cer de pulmão.

38 | P á g i n a
Figura 6.6 TC transversal do tumor da paciente O diagnóstico diferencial entre TFSP be-
nigno e maligno é complexo e consideravel-
mente difícil. Embora alguns profissionais e
alguns aspectos das imagens radiológicas con-
sigam inferir o tipo de tumor, como a atenua-
ção homogênea da lesão e a mobilidade do
tumor (com presença de pedículo) é uma su-
gestiva característica de tumores benignos,
significativa parcela da literatura considera
Fonte: Autoria própria. impossível diferenciar o benigno do maligno
sem a presença de outras ferramentas. Dessa
Figura 6.7 TC em ângulo coronal da TFS
forma, as análises microscópicas e as técnicas
de imuno-histoquímica auxiliam na interpreta-
ção e no comportamento da doença (SOUZA
JÚNIOR et al., 2019).
SÍNDROME DE DOEGE-POTTER
Encontram-se na literatura ainda casos de
Tumor Fibroso Solitário Pleural, acompanha-
dos de hipoglicemia severa, sendo esse fator
característico da síndrome de Doege-Potter.
Fonte: Autoria própria. Esta síndrome está presente em cerca de 2-3%
dos casos, sendo a hipoglicemia resultante de
Figura 6.8 TC em ângulo sagital do TFS
uma produção excessiva de IGF-2 pela massa
tumoral.
Portanto, é importante reconhecermos essa
condição uma vez que a síndrome de Doege-
Potter pode apresentar sintomas mais graves
devido à sua associação com hipoglicemia
(CAMPOS, 2012).
TRATAMENTO
O manejo padrão ouro para o Tumor Fi-
Fonte: Autoria própria. broso Solitário é a ressecção cirúrgica comple-
ta com margens negativas, mesmo para tumo-
Na ressonância magnética, é observado um res classificados como de alto risco, dado o
grande realce do TFSP devido a sua alta vascu- baixo potencial metastático geral e a falta de
larização. Contudo, ainda assim pode haver uma terapia adjuvante eficaz. As opções de ressec-
certa variabilidade na intensidade, já que a ção variam conforme a apresentação do tumor,
quantidade de colágeno, fibroblastos e áreas lesões < 5 cm pedunculada pode-se optar por
necróticas no tumor podem alterar o registro da videotoracoscopia, já grandes lesões sésseis e
imagem (CARDINALE et al., 2010). aqueles com metástases intrapleurais ipsilate-
rais podem ser ressecados através de toraco-

39 | P á g i n a
tomia, necessitando realizar lobectomia ou Com uma abordagem adequada e acesso a
pneumectomia (DEMICCO, 2023). tratamentos modernos, muitos pacientes com
Como segunda linha de tratamento há tera- Tumor Fibroso Solitário Pleural podem espe-
pias adjuvantes como radioterapia e quimiotera- rar uma recuperação satisfatória e uma quali-
pia em casos específicos. Terapias-alvo também dade de vida melhorada.
são exploradas para inibir os mecanismos mole-
culares envolvidos na progressão tumoral. Tra- CONCLUSÃO
tamentos alternativos, como embolização arteri- Diante do exposto, é possível observar que
al seletiva e ablação por radiofrequência, podem o Tumor Fibroso Solitário Pulmonar represen-
ser considerados em casos selecionados. No ta um desafio diagnóstico para os profissionais
entanto, a eficácia dessas abordagens menos de saúde, especialmente devido à sua raridade
convencionais requer mais investigação. A es- e à variedade de apresentações clínicas. O rela-
colha do tratamento adequado deve ser indivi- to de caso apresentado evidencia a importância
dualizada e feita em conjunto com uma equipe da investigação aprofundada diante da persis-
multidisciplinar, considerando as características tência de sintomas respiratórios após tratamen-
do paciente e o estágio da doença. (OLIVEIRA, tos comuns, como aconteceu com a paciente
2022). inicialmente diagnosticada como Pneumonia
POTENCIAL DE RECUPERAÇÃO Adquirida na Comunidade (PAC). A presença
Na grande maioria dos casos a excisão do de características histológicas específicas nos
tumor é curativa, especialmente se o tumor for exames laboratoriais da paciente, como a posi-
benigno, onde a maioria dos casos serão curados tividade para CD34, STAT6, Bcl-2 e Bcl-6,
após o procedimento cirúrgico. Para os casos em conjunto com a localização do tumor, su-
benignos apenas 8% terão recidiva após a pri- geriu Tumor Fibroso Solitário. A literatura
meira ressecção, sendo esses, geralmente cura- estudada confirmou e mencionou os mesmos
dos por cirurgia adicional (SILVA et al., 2021). indicadores imuno-histológicos, reafirmando o
No entanto para tumores malignos o prog- diagnóstico de Tumor Fibroso Solitário. Entre-
nóstico pode ser menos favorável, com uma tanto, a localização do tumor da paciente, regi-
probabilidade maior de recorrência. Nesses ca- ão pulmonar, apresentou uma diferença signi-
sos cerca de 50% dos pacientes serão curados ficativa ao que é frequentemente encontrado
após a primeira ressecção. Cerca de 63% terão na literatura científica, visto que o mais co-
recorrências do tumor e mais da metade voltarão mum é pleural. A abordagem multidisciplinar,
à progressão da doença em 2 anos (SILVA et envolvendo especialistas em cirurgia torácica,
al., 2021). patologia e radiologia, é fundamental para o
Assim, é essencial que os pacientes diagnos- diagnóstico correto e o estabelecimento do tra-
ticados com TFSP recebam um acompanhamen- tamento adequado. A análise histopatológica e
to médico regular e monitoramento cuidadoso imuno-histoquímica das amostras obtidas du-
após o tratamento inicial, a fim de detectar pre- rante procedimentos cirúrgicos são cruciais
cocemente quaisquer sinais de recorrência e para diferenciar o Tumor Fibroso Solitário de
garantir que eles recebam o cuidado adequado outras neoplasias pulmonares, visto que a
conforme necessário. apresentação clínica dos pacientes normalmen-
te é muito similar, bem como para determinar

40 | P á g i n a
seu potencial maligno. Além disso, o conheci- Portanto, concluímos que o Tumor Fibroso
mento de condições relacionadas ao tumor, co- Solitário Pulmonar demanda uma abordagem
mo a síndrome de Doege Potter, é de extrema interdisciplinar e individualizada, visando um
importância uma vez que diferentes sintomas diagnóstico precoce e preciso, bem como um
podem ser associados a ela sendo o principal manejo terapêutico eficaz para otimizar os
deles a hipoglicemia. resultados clínicos e garantir uma melhor qua-
O tratamento demonstra-se eficaz com a res- lidade de vida aos pacientes, além da necessi-
secção total do tumor, apresentando uma baixa dade premente de mais estudos e maior visibi-
reincidência para casos benignos. lidade para essa condição clínica.
Ademais, o acompanhamento cuidadoso A ausência de uma quantidade significati-
pós-tratamento é crucial, sendo necessário um va de casos documentados ressalta a importân-
monitoramento contínuo em casos malignos. cia de aumentar a conscientização entre os
profissionais de saúde e incentivar a divulga-
ção de experiências clínicas para enriquecer o
conhecimento sobre a doença. Investimentos
em pesquisa e colaborações interdisciplinares
são essenciais para aprimorar a compreensão
dos mecanismos subjacentes, melhorar as es-
tratégias de diagnóstico e aprimorar os proto-
colos de tratamento.

41 | P á g i n a
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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CAMPOS, Rodrigo et al. Síndrome de Doege-Potter: hipoglicemia secundaria a tumor fibroso solitario de la pleura.
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2024.

42 | P á g i n a
 Capítulo 7
NEOPLASIAS DO PLEXO BRAQUIAL:
MANIFESTAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS E
ABORDAGENS CIRÚRGICAS

VINICIUS DE FREITAS ANDRADE¹

JULIA CAMARGO DE CASTRO PAVIN¹
LORRANY NOGUEIRA¹
POLIANA DA SILVA BARRAL¹
SARAH MÍSTICA SIMPLÍCIO SILVA¹
VICTOR GARCIA OLIVEIRA¹

1. Discente – Universidade Anhembi Morumbi

Palavras-chave: Neoplasias; Plexo braquial; Abordagens cirúrgicas.

43 | P á g i n a
10.59290/978-65-6029-122-5.7
INTRODUÇÃO exigência de ferramentas adicionais sejam e-
xames laboratoriais, sejam exames de imagem
As neoplasias do plexo braquial são mani- do plexo.
festações clínico patológicas raras que tem co- As neoplasias benignas (Schwannomas ou
mo características principais alterações que são Neurilemomas) possuem origem esporádica,
refletidas em incapacidades neuromusculares sendo constantemente solitárias e mostram-se
dos pacientes afetados, cuja base problemática como uma massa palpável e indolor nas regiões
é reflexo de tumorações presentes em suas ra- cervical e supraclavicular, além disso podem
mificações nervosas. O diagnóstico, na maioria desencadear sintomas de compressão nervosa,
das vezes, é um desafio para a equipe médica, como dor, perda sensorial, alterações na vigília
tanto no que se refere a sintomatologia nessa e paresia, o que exige um cuidado maior para o
região, quanto na etiologia dessa complexa seu manejo. A relevância clínica está em sua
patologia. capacidade de provocar lesão nervosa direta,
Como a maioria dos tecidos, os nervos peri- podendo geralmente infiltrar-se em tecidos cir-
féricos podem sofrer alterações inflamatórias, cundantes, ou gerar efeito de massa no local.
infecciosas, hamartomatosas e neoplásicas, Por outro lado, as neoplasias malignas tam-
primárias ou metastáticas. Os tumores dos ner- bém denominadas Schwannomas malignos,
vos periféricos compõem um conjunto de tu- sarcomas neurogênicos ou ainda neurofibros-
mores neuroepiteliais definidos por sua locali- sarcomas, são afecções que surgem a partir de
zação anatômica distinta e caracterizados por mutações ou manifestam-se como evolução
sua diversidade histológica (SIQUEIRA, 2016). clínica da neurofibromatose tipo 1 (NF1). Essa
O plexo braquial é um grupamento de ner- doença apresenta classificações com base na
vos que percorre o pescoço, o ombro e a axila, hipercelularidade, hipercromasia e aumento
além disso, é derivado dos componentes distais nuclear simultâneo. Geralmente acometem a-
da raiz no pescoço e se estende na axila. Con- dultos jovens entre 20 e 50 anos e raramente
forme percorrem o ombro e o braço, o plexo incidem na faixa pediátrica (SIQUEIRA, 2016).
braquial se divide em raízes, troncos, divisões, O plexo braquial fica próximo ao pulmão, à
fascículos e ramos terminais. mama e ao sistema linfático. Portanto, a inva-
As manifestações clínicas das neoplasias são neoplásica pode resultar em disfunção do
dependem do local da tumoração, das relações plexo braquial. Em pacientes internados em um
anatômicas, e do tipo de tumor, haja vista suas grande centro oncológico na década de 1970,
especificidades características, podendo estar descobriu-se que 0,43% tinham plexopatia bra-
presentes ou não, dores locais ou irradiadas, quial. A frequência é maior em pacientes com
fraqueza, parestesia ou hiperalgesia. A maioria câncer de mama, onde até 4,9% apresentam
dos pacientes que são acometidos por tumora- sintomas de plexopatia braquial até 5 anos após
ções no plexo braquial apresentam a dor como o tratamento (RUBIN, 2020).
principal característica clínica manifestada, Outrossim, as abordagens cirúrgicas carac-
geralmente muito intensa. Nesse aspecto, o terizam-se pela estreita relação com o tipo de
exame físico motor e sensorial deve ser realiza- tumor, sob essa ótica, cada tipo de neoplasia
do de forma eficaz e detalhada, para que um deve ser trabalhada e projetada pela equipe
diagnóstico efetivo seja realizado, de forma médica pensando em eliminar ou diminuir pos-
adicional deve-se buscar sempre que possível a síveis sequelas para o paciente, almejando

44 | P á g i n a
sempre a melhor qualidade de vida alcançável. para a coleta de dados. Os resultados foram
Novas técnicas cirúrgicas estão se tornando apresentados de forma descritiva, divididos em
efetivas no tratamento desses tipos de tumores, categorias temáticas abordando: Neoplasias
enquanto a tecnologia evolui, os pacientes es- benignas e malignas, tipos e manifestações clí-
peram prontamente pela oportunidade de usu- nicas, além das principais abordagens cirúrgi-
fruir do mais alto poderio tecnológico da co- cas.
munidade médica científica.
O objetivo deste estudo foi demonstrar as RESULTADOS E DISCUSSÃO
manifestações clínicas das neoplasias do plexo Hodiernamente, encontram-se na literatura
braquial, além de explicar sua anatomia, abor- diversas definições sobre os acometimentos do
dando as principais características correlacio- plexo braquial. Nesse contexto, essas manifes-
nadas com os tipos de tumorações, bem como tações podem ser divididas em basicamente três
as principais intervenções cirúrgicas necessá- categorias: lesões não neoplásicas, como as
rias para cada tipo de comorbidade. decorrentes de trauma, consideradas lesões
pseudotumorais, lesões neoplásicas benignas,
MÉTODO
que se subdividem em schwannomas, neurofi-
Trata-se de uma revisão integrativa da lite- bromas e perineuriomas; e lesões neoplásicas
ratura, realizada no período de março a abril de malignas, designadas tumores malignos da bai-
2024, por meio de pesquisas nos livros Tratado nha do nervo periférico (TMBNP) (SIQUEI-
de Neurocirurgia de Mário G. Siqueira, e Ana- RA, 2016).
tomia Orientada para a Clínica, de Keith L. Essas patologias podem se manifestar de
Moore, e nas bases de dados Portal Regional da forma isolada, sobrepondo-se ou ainda existir
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), National de forma mútua, originando tumores com ca-
of Library of Medicine (MEDLINE) e Scien- racterísticas híbridas.
ceDirect. Foram utilizados os descritores: Anatomicamente, a grande maioria dos
―Brachial Plexus‖ e ―Neoplasms‖ onforme nervos do membro superior origina-se no plexo
orientação dos Descritores em Ciências da Sa- braquial. Este, é formado pela união dos ramos
úde (DeCS) desta busca foram encontrados 215 anteriores dos quatro últimos nervos cervicais
artigos, posteriormente submetidos aos critérios (C5-C8) e o primeiro nervo torácico (T1), que
de seleção. constituem as raízes do plexo braquial.
Os critérios de inclusão foram: artigos nos As raízes geralmente atravessam entre os
idiomas inglês, português e espanhol; publica- músculos escalenos anterior e médio, acompa-
dos no período de 2019 a 2024 e que aborda- nhados pela artéria subclávia. Na parte inferior
vam as temáticas propostas para esta pesquisa, do pescoço, as raízes unem-se para formar três
estudos do tipo revisão da literatura e metanáli- troncos: Um tronco superior (união das raízes
ses, disponibilizados na íntegra. Os critérios de de C5 e C6), um tronco médio (continuação da
exclusão foram: artigos duplicados, disponibili- raiz de C7), e um tronco inferior (união das
zados na forma de resumo, que não abordavam raízes de C8 e T1). As divisões dos troncos
diretamente a proposta estudada e que não a- formam os três fascículos do plexo braquial: As
tendiam aos demais critérios de inclusão. divisões anteriores dos troncos superior e mé-
Após os critérios de seleção restaram 11 ar- dio unem-se para formar o fascículo lateral, a
tigos que foram submetidos à leitura minuciosa divisão anterior do tronco inferior continua

45 | P á g i n a
com o fascículo medial, e as divisões posterio- mes histopatológicos (LANFRANCHI et al.,
res dos três troncos unem-se para formar o fas- 2023).
cículo posterior. Por fim, o fascículo lateral Nesse ínterim, a dor é um sintoma comum e
ramifica-se no ramo terminal musculocutâneo e proeminente em pacientes com plexopatias
na raiz lateral, o fascículo posterior ramifica-se braquiais. A dor pode ser intensa e pode ser
na raiz axilar e radial, e o fascículo medial ra- sentida como uma qualidade profunda, doloro-
mifica-se no ramo terminal ulnar e na raiz me- sa ou queimante. A localização da dor reflete a
dial, esta última une-se à raiz lateral do fascícu- porção do plexo lesionada e frequentemente
lo lateral para formar o ramo terminal mediano envolve o ombro ou o braço nas lesões da parte
(MOORE et al., 2019). superior do tronco e o braço ou mão distal nas
NEOPLASIAS BENIGNAS DO PLEXO BRAQUIAL lesões da parte inferior do tronco, embora os
Os schwannomas são lesões benignas do pacientes possam não ser capazes de localizar
sistema nervoso periférico de origem predomi- distintamente a dor (RUBIN, 2020).
nante nas células de Schwann (ABDOLRA- Para além disso, é muito importante enfati-
ZAGHI et al., 2020). Também conhecidos co- zar que, na prática clínica, é frequentemente
mo neurilemomas, possuem a propriedade de desafiador distinguir entre Schwannomas do
serem encapsulados e bem demarcados e apre- plexo braquial e linfonodos patológicos, pois
sentam crescimento demasiadamente lento. estes últimos, seja como metástase ou linfoma,
Schwannomas que se originam do plexo bra- também podem exibir características intrínse-
quial são extremamente raros e representam cas como perda do hilo gorduroso normal, hi-
apenas 5% de todos os tumores dos membros poecogenicidade e tendência à multiplicidade,
superiores (RUBIN, 2020). bilateralidade e alterações nodais ou perinodais.
A presença de um schwannoma no plexo Tais aspectos podem servir como pontos de
braquial exige cautela por parte dos cirurgiões referência radiológica para o diagnóstico dife-
devido à proximidade das estruturas vitais ner- rencial (BANIK, et al., 2021).
vosas e arteriais principalmente, o que requer Ademais Banik et al. (2021), ao submeter
uma abordagem cuidadosa para o seu manejo. amostras de tumores benignos ao exame ana-
Além disso, esses tumores podem desenca- tomopatológico, evidenciou a presença de célu-
dear sintomas de compressão nervosa como dor las tumorais que estavam dispostas em fascícu-
intermitente, perda sensorial ou parestesia leve, los curtos, tendo um núcleo vesicular alongado
nesse sentido, testes complementares, motores e citoplasma fibrilar moderado. Nenhuma ati-
e neurológicos são importantes para compor a vidade mitótica foi observada. A análise imu-
história clínica do paciente e identificar possí- no-histoquímica do tumor mostrou uma expres-
veis diferentes diagnósticos, como por exem- são forte e difusa de positividade para S-100,
plo: Teste de Tinel; Teste de Donatelli; Teste que confirmou ser um schwannoma. A grosso
de rotação dinâmica; Teste de assistência esca- modo, esses tumores são redondos, ovais ou
pular modificado; Teste do monofilamento de plexiformes e podem ser amarelos, cinza, rosa
Semmes-Weinstein; Teste de flexão do cotove- ou castanhos.
lo; Teste de rotação interna do ombro; Teste de O diagnóstico de invasão neoplásica do
colapso do arranhão no túnel cubital; dever-se- plexo braquial é confirmado por exames de
á somar-se a estes, exames de imagem ou exa- imagem. A Ressonância Magnética com con-
traste é a principal tecnologia de imagem utili-

46 | P á g i n a
zada e pode demonstrar vários achados, inclu- NEOPLASIAS MALIGNAS DO PLEXO BRA-
indo massa comprimindo ou infiltrando o plexo QUIAL
braquial, hiper intensidade em T2, desorganiza- As neoplasias malignas da bainha do nervo
ção fascicular, realce nodular ou espessamento periférico eram inicialmente designadas pelos
do plexo (RUBIN, 2020). termos schwannomas malignos, sarcomas neu-
Devido a sua natureza tratável, esses tumo- rogênicos e neurofibrossarcomas. Por defini-
res mostram uma afinidade positiva com a fisi- ção, este tumor é originado do nervo propria-
oterapia, e em situações mais desafiadoras essa mente dito ou que apresenta diferenciação a
intervenção resultou em melhorias significati- partir de componentes de sua bainha, como as
vas. Quando devidamente prescrita e supervisi- células de Schwann ou as células perineurais.
onada por profissionais capacitados, a fisiote- Cerca de 50% dessas lesões surgem a partir
rapia se torna uma opção terapêutica viável, de mutações. A outra metade se distribui entre
desde que sejam descartados os possíveis aler- pacientes com neurofibromatose tipo 1 (NF1),
tas de uma neoplasia maligna, a fim de não nos quais o tumor maligno ocorre a partir de
agravar o quadro sintomatológico do paciente um neurofibroma, lesão inicialmente benigna;
(LEFRANCHI et al., 2023). pacientes submetidos à radioterapia, nos quais a
O tratamento sintomático para o controle da neoplasia ocorre em áreas expostas à radiação,
dor inclui medicamentos neuropáticos e outros em geral 15 a 18 anos após o tratamento; ou de
analgésicos, bloqueios nervosos regionais e, um tumor neuroectodérmico, como o ganglio-
ocasionalmente, bombas de infusão. A maioria neuroma, o ganglioneuroblastoma ou mesmo
dos tumores benignos do plexo braquial pode de um feocromocitoma, menos comum (SI-
ser ressecada completamente e seguramente QUEIRA, 2016).
através de técnicas microcirúrgicas e eletrofisi- Geralmente, os TMBNPs acometem adultos
ologia intraoperatória. jovens, entre 20 e 50 anos, e raramente in-
A remoção é recomendada como tratamen- cidem na faixa pediátrica. Quando ocorre em
to de escolha para tumores que causam déficits crianças, o TMBNP está nos tumores esporádi-
e desconfortos neurológicos, aumentam grada- cos, a idade média é de 40 a 44 anos, enquanto
tivamente de volume e são suspeitos de serem nos pacientes com NF1 é de 20 a 35 anos asso-
tumores malignos (FEMIA et al., 2021). A re- ciado a NF1 em 50 a 60% dos casos (SIQUEI-
moção completa do tumor e a preservação do RA, 2016).
nervo é o objetivo ideal. Como o schwannoma 1. Mixofibrossarcoma (MFS)
está bem encapsulado, quase sempre é possível O mixofibrossarcoma (MFS) é um tipo raro
enuclear e separar o tumor da bainha nervosa. de sarcoma de tecidos moles, representando
Alguns dos possíveis déficits neurológicos aproximadamente 5% a 10% de todos os tumo-
pós-operatórios comuns são dor, dormência, e res malignos de tecidos moles. Afeta princi-
formigamento no membro superior, perda de palmente os membros de indivíduos idosos,
sensibilidade sobre o polegar ou fenômenos comumente entre 60 e 80 anos. O MFS geral-
neurológicos devido a possíveis rupturas de mente ocorre na fáscia superficial dos mem-
raízes nervosas (YUCE et al., 2019). bros, com apenas uma pequena percentagem
ocorrendo em locais mais profundos (LIU et
al., 2023).

47 | P á g i n a
 Quando presente no plexo braquial, mani- escassez de casos e à rápida progressão da do-
festa-se como uma massa causando dor intensa ença (LEFRANCHI et al., 2023).
e geralmente dormência no braço (LIU et al., Essa falta de informações dificulta a cria-
2023). ção de diretrizes claras para o manejo desses
Acerca da pesquisa sobre essa manifesta- tumores, tornando cada caso uma situação úni-
ção, a ressonância magnética (RM) é conside- ca que requer uma abordagem individualizada.
rada a modalidade de imagem preferida para o A recorrência do tumor e a rápida progres-
diagnóstico de MFS, mas o ultrassom é fre- são da doença, apesar do tratamento, destacam
quentemente utilizado devido à sua superficia- a necessidade de abordagens terapêuticas mais
lidade e conveniência. O sinal da cauda, uma eficazes para melhorar os resultados (LIU et
característica de imagem distintiva do MFS, al., 2023). A raridade dos tumores rabdóides
está presente em muitos casos, especialmente malignos extrarrenais, destaca a necessidade de
os superficiais. No entanto, esse sinal também maior conscientização sobre essa condição,
pode estar presente em outros tipos de tumores bem como de pesquisas adicionais para enten-
(LEFRANCHI et al., 2023). der melhor sua patogênese e desenvolver abor-
2. Tumor rabdóide maligno extrarrenal dagens terapêuticas mais eficazes.
Outrossim, é possível observar na literatura 3. Hemangiomas
casos mais raros que estão intrinsecamente re- Em consonância com os estudos atuais so-
lacionados ao diagnóstico maligno no plexo bre a diversidade das neoplasias malignas, os
braquial, é o caso por exemplo, do tumor rab- hemangiomas são geralmente diagnosticados
dóide maligno, esses tumores são considerados como um sarcoma ou tumor da bainha do nervo
extremamente raros, representando menos de periférico (ABDOLRAZAGHI et al., 2020).
1% tanto dos sarcomas infantis quanto dos sar- Não há predileção sexual para esse tumor, e
comas de tecidos moles, com aproximadamente a idade de início é na idade adulta jovem. Além
15 novos casos diagnosticados nos Estados disso, este tipo de tumor é mais comum em
Unidos a cada ano. A incidência em adultos é pacientes com doença de Von Recklinghausen
ainda mais incomum (SANT et al., 2022). (ABDOLRAZAGHI et al., 2020). Em pacien-
Embora mais comumente encontrados nos tes com tumores do plexo braquial, a dor tende
rins e no sistema nervoso central, os tumores a ser constante e em queimação, sendo a pares-
rabdóides malignos foram documentados em tesia uma ocorrência comum.
praticamente todos os tecidos moles do corpo, A perda muscular depende dos grupos
incluindo pele, fígado, pulmão, pescoço, bexi- musculares envolvidos nesta condição. A dor
ga, coração, ovário, retroperitônio, mediastino e geralmente não é afetada pela atividade e não
músculos paravertebrais (SANT et al., 2022). pode ser aliviada mesmo com narcóticos poten-
Essa ampla distribuição, apesar da raridade, tes.
destaca a complexidade desses tumores e a di- O hemangioma extraneural do plexo bra-
ficuldade no diagnóstico e tratamento. quial é uma condição muito rara. Se houver
Embora manejos cirúrgicos como a ressec- suspeita nos achados de ressonância magnética,
ção tumoral, a radioterapia e a quimioterapia a angiotomografia ou angiografia pode ser útil.
sejam frequentemente utilizadas quando aco- Para reduzir o risco de sangramento, principal-
metem o plexo braquial, não há evidências cla- mente em pacientes com tumor maior que 3 cm
ras sobre a eficácia dessas abordagens devido à na angiografia, a embolização torna-se muito

48 | P á g i n a
importante no manejo dessa patologia (AB- pleta dos tumores do plexo braquial pode ser
DOLRAZAGHI et al., 2020). alcançada com microcirurgia adequada e moni-
ABORDAGENS CIRÚRGICAS toramento eletrofisiológico.
O tratamento dos tumores do plexo braquial Contudo, em alguns casos, especialmente
está significativamente atrelado às característi- em neurofibromas, a ressecção total pode ser
cas típicas de cada tipo próprio de manifestação desejável para preservar a função nervosa má-
neoplásica. Sob essa ótica, a abordagem cirúr- xima. Em conclusão, a abordagem cirúrgica
gica torna-se extremamente importante no ma- para tratar tumores do plexo braquial depende
nejo específico da massa tumoral, haja vista a do tamanho do tumor e, mais importante, do
individualidade que está presente na sintomato- local primário do tumor (FEMIA et al., 2021).
logia clínica de cada paciente, dessa forma, o A ressecção microcirúrgica guiada por ultras-
tipo de tumor, o local primário do tumor, seu som e a ressecção cirúrgica toracoscópica vi-
tamanho, inervações ou metástases devem ser deoassistida com monitoramento neurofisioló-
tomadas como ponto de partida para uma corre- gico intraoperatório fornecem alternativas se-
ta tomada de decisão. guras e eficazes para a remoção do schwanno-
ma do plexo braquial. A ressecção completa
1. Ressecção microcirúrgica
dos tumores do plexo braquial é potencialmente
A ressecção microcirúrgica é uma das prin-
curativa e apresenta excelentes resultados.
cipais formas de tratamento para tumores be-
nignos do plexo braquial. Um estudo de Yuce 2. Avaliação 3D em realidade aumentada
et al. (2019) mostrou que a ressecção microci- A anatomia da região do plexo braquial é
rúrgica guiada por ultrassom é uma técnica complexa, por isso a gestão destes tumores um
segura e com uma boa eficiência para a remo- desafio para os cirurgiões. Os princípios cirúr-
ção completa da maioria dos pequenos gicos atuais adotam a preservação dos nervos
Schwannomas benignos do plexo braquial. O funcionais próximos enquanto se tenta ressecar
uso do ultrassom facilita a visualização clara completamente o tumor. Com a melhoria da
das estruturas vasculares e neurais, o que reduz tecnologia de RM, imagens se tornaram mais
a ocorrência de complicações graves (BANIK nítidas e precisas, o que esta relacionado com o
et al., 2021). diagnóstico clínico e o tratamento de tumores.
No entanto, dependendo da localização do As imagens de Ressonância Magnética
tumor, pode haver um risco aumentado de da- (RM) podem ser reconstruídas em imagens 3D,
nos nos nervos durante a cirurgia. (FEMIA et no entanto, são apresentadas geralmente em
al., 2021) demonstrou um caso de um homem formato 2D, a falta de representação espacial
de 72 anos submetido à ressecção toracoscópi- 3D limita o valor da aplicação da RM no plane-
ca videoassistida (VATS) de um Schwannoma jamento pré-operatório e na navegação intra-
do plexo braquial (T1) com monitorização neu- operatória (ZHAO et al., 2024). Espera-se que
rofisiológica intraoperatória (IOMN). O IONM a utilização destas visualizações 3D melhore a
permite a detecção precoce de danos nos ner- compreensão da localização precisa dos tumo-
vos, permitindo a ressecção completa do tumor res e ajude na avaliação de estruturas anatômi-
com risco mínimo de complicações neurológi- cas vitais, incluindo artérias, veias e nervos.
cas pós-operatórias. Já os estudos de Shekouhi A ressecção completa do tumor preservan-
et al. (2023) enfatizaram que a ressecção com- do os nervos e vasos sanguíneos circundantes é
um grande desafio. Qualquer lesão em uma

49 | P á g i n a
dessas estruturas pode levar a sérias complica- lução de imagens médicas para criar uma repre-
ções no movimento do membro ou na função sentação 3D da estrutura interna de um objeto
sensorial (FEMIA et al., 2021). Os métodos (CHEN et al., 2023).
convencionais de imagem 2D são limitados O cVRT é uma tecnologia de renderização
para informações posicionais. A conversão de em tempo real de nível de filme e uma tecnolo-
dados convencionais de RM em visualização gia de simulação física precisa baseada na inte-
3D pode fornecer uma compreensão global das ração de luz e matéria. Múltiplas fontes de luz
estruturas anatômicas para melhorar a ressec- são usadas para produzir diversas interações
ção do tumor sem comprometer as funções entre a luz e os tecidos humanos (por exemplo,
normais. reflexão, refração, espalhamento primário e
Em um estudo de Zhao et al. (2024) os espalhamento secundário). A profundidade e a
pesquisadores introduziram um sistema inova- percepção morfológica foram enriquecidas e
dor de navegação baseado em um software de aprimoradas, formando uma sombra mais rea-
realidade aumentada (RA) especificamente lista, que mostra com precisão o nível anatômi-
concebido para tumores do plexo braquial, co dos tecidos moles e vasos sanguíneos. Ao
marcando a primeira aplicação de um sistema mesmo tempo, o efeito anatômico tridimensio-
de navegação 3D nesta região. nal tende a ser mais realista, fornecendo infor-
Foram construídos modelos 3D da região mações mais detalhadas e precisas para a práti-
cirúrgica do doente com base em imagens de ca clínica (CHEN et al., 2023).
RM pré-operatórias e carregadas para o softwa- Os tumores relacionados à área do nervo do
re de RA no head-mounted display (HMD). plexo braquial geralmente são completamente
No pré-operatório, os modelos 3D repre- removidos por cirurgia. Uma avaliação abran-
sentavam com precisão a morfologia do tumor, gente é necessária antes de qualquer operação
permitindo a avaliação das variações anatômi- ou o nervo do plexo braquial será facilmente
cas dos doentes e orientando o desenho das danificado durante a cirurgia.
incisões cirúrgicas mais adequadas (ZHAO et Portanto, este estudo (CHEN et al., 2023)
al., 2024). No intraoperatório, os modelos 3D tentou usar cVRT baseado em imagens do ple-
foram projetados no corpo do doente através de xo braquial, combinadas com ressonância mag-
HMD, permitindo a visualização simultânea do nética aprimorada, para obter uma imagem de
campo cirúrgico e dos modelos de navegação fusão tridimensional do tumor, nervo do plexo
no mesmo campo de visão. braquial e vasos sanguíneos após o processa-
A visualização em tempo real proporcionou mento. Diferentes níveis de cor foram usados
uma orientação valiosa ao prever a relação ana- para distinguir os três tecidos. Neste modelo, a
tômica entre o tumor e as estruturas circundan- relação espacial e posicional entre o tumor, o
tes, prevenindo potenciais lesões em nervos e nervo do plexo braquial e os vasos sanguíneos
vasos sanguíneos críticos. foram bem refletidos.
3. Técnica de renderização de volume O cVRT mostrou a estrutura anatômica do
cinematográfico (cVRT) plexo braquial com lesões tumorais circundan-
A técnica de renderização de volume cine- tes e vasos sanguíneos em três dimensões, for-
matográfico (cVRT) baseia-se nos princípios da necendo informações de imagem mais precisas
renderização de volume (VR), que envolve a e realistas para uso clínico.
integração de dados volumétricos de alta reso-

50 | P á g i n a
CONCLUSÃO
Este estudo indica que o manejo das mani- Além disso, as abordagens cirúrgicas vêm
festações neoplásicas é extremamente impor- sendo, atualmente, uma importante fonte de
tante, haja vista seu potencial como causador estudos clínicos que reverberam na melhor te-
de danos neuromusculares. Os Schwannomas e rapia para o paciente. Conforme as tecnologias
os Neurofibrossarcomas, apresentam diversas se desenvolvem, a física médica acompanha os
características próprias que os tornam alvo de passos da indústria cirúrgica e outorgam um
diferentes abordagens terapêuticas, nesse senti- presente com novas ferramentas ultrarrealistas
do, o conhecimento correto das apresentações que melhoram significativamente a ação médi-
clínicas de cada tipo de neoplasia, as suas loca- ca na ressecção tumoral.
lizações no plexo braquial, o tamanho do tumor
e suas possíveis ramificações adjacentes, com-
põem a base de busca dos médicos para eluci-
dar suas possíveis causas e os melhores trata-
mentos possíveis.

51 | P á g i n a
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52 | P á g i n a
 Capítulo 8

REAÇÕES E COMPLICAÇÕES PÓS-

TRANSFUSIONAIS: CARACTERÍSTICAS,
MANEJO E PREVENÇÃO
⁠

ANELISA MOTTA BERTOLO1

ESTER CARVALHO DE ALBUQUERQUE1
GIOVANNA DE SOUZA LIMA1
KÉSSIA NUNES SOUZA1
LEONARDO VIANA FERNANDES1
LETÍCIA PEREIRA DA SILVA1
LUANA RAYELLE PEREIRA DE SOUSA1
MARCOS DIONI BARBOSA DA SILVA1
QUEREN HAPUQUE DO VALLE BARBOZA LIMA1
THAINARA APARECIDA LOPES DOS SANTOS1

1. Discentes – Universidade Anhembi Morumbi - Mooca

Palavras-chave: Transfusão; Transfusão Sanguínea; Reação Transfusional.

53 | P á g i n a
10.59290/978-65-6029-122-5.8
 ção, reação do enxerto contra hospedeiro, so-
INTRODUÇÃO brecarga de ferro e púrpura são exemplos des-
A transfusão sanguínea é uma intervenção sas complicações. Embora menos comuns do
médica crucial, frequentemente utilizado para que as reações agudas, essas complicações ain-
tratar pacientes com diversas condições de saú- da representam preocupações importantes para
de, desde trauma grave até doenças hematoló- a segurança das transfusões sanguíneas.
gicas crônicas. No entanto, embora seja funda- Compreender essas diferentes categorias de
mental para salvar vidas, a transfusão de san- reações e complicações transfusionais é essen-
gue não está isenta de riscos. Reações e com- cial para garantir a segurança e eficácia da prá-
plicações transfusionais podem ocorrer, repre- tica transfusional. Apesar dos avanços signifi-
sentando um desafio significativo para profissi- cativos na triagem de doadores e nos métodos
onais de saúde e pacientes. de processamento do sangue, o risco de reações
Este documento visa explorar as principais e complicações transfusionais nunca pode ser
categorias de reações e complicações transfusi- completamente eliminado. Portanto, é essencial
onais, destacando três áreas específicas de pre- que os profissionais de saúde estejam cientes
ocupação: doenças infecciosas transmissíveis, dessas complicações, adotem medidas preven-
reações transfusionais agudas e reações transfu- tivas adequadas, triagem rigorosa de doadores,
sionais tardias. testes laboratoriais avançados, realizem vigi-
As doenças infecciosas transmissíveis re- lância contínua para garantir a segurança e efi-
presentam uma preocupação significativa em cácia das transfusões sanguíneas.
transfusões sanguínea, pois trata-se de uma REAÇÃO HEMOLÍTICA AGUDA
ameaça potencial à segurança do receptor. Es- A reação hemolítica aguda é uma resposta
tas incluem vírus como o da hepatite B, hepati- imunológica do corpo em que os anticorpos
te C, HIV/AIDS, CMV, HTLV, bem como bac- atacam e destroem as células vermelhas do
térias, parasitas e outros agentes infecciosos. A sangue de forma rápida e intensa. Isso pode
triagem cuidadosa de doadores e testes labora- levar a uma redução repentina dos níveis de
toriais são realizados para detectar e prevenir a hemoglobina e causar sintomas como fadiga,
transmissão dessas infecções. palidez, icterícia (amarelecimento da pele e dos
Além das doenças infecciosas, reações olhos), dor abdominal e nas costas, urina escura
transfusionais agudas constituem outra área de e diminuição da produção de urina.
preocupação. São aquelas que ocorrem durante Essa reação pode ser causada por diferentes
ou imediatamente após a transfusão. Elas po- fatores, incluindo transfusões sanguíneas in-
dem variar desde reações alérgicas leves até compatíveis (quando o sangue do doador não é
reações hemolíticas graves, onde os glóbulos compatível com o do receptor), incompatibili-
vermelhos do doador são destruídos rapidamen- dade sanguínea do feto durante a gravidez, rea-
te pelo sistema imunológico do receptor. Outras ções a medicamentos ou toxinas, infecções bac-
reações agudas incluem reação hemolítica fe- terianas ou virais, entre outros.
bril, reação anafiláticas e sobrecarga de volu- O tratamento da reação hemolítica aguda
me, podendo variar em gravidade. geralmente envolve a interrupção da causa sub-
Por fim, as reações transfusionais tardias jacente da reação, como a suspensão da trans-
são aquelas que se manifestam horas, dias ou fusão sanguínea, e a administração de tratamen-
mesmo meses após a transfusão. Aloimuniza- tos para combater os sintomas e promover a

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recuperação, como a reposição de líquidos e a O tratamento é fator decisivo no prognósti-
administração de medicamentos. co do paciente e deve ser instituído imediata-
REAÇÃO HEMOLÍTICA TARDIA (RHT) mente, uma vez que a RHT é considerada uma
A RHT é uma reação imuno mediada que emergência médica.
ocorre quando há incompatibilidade imunoló- REAÇÃO HEMOLÍTICA NÃO-IMUNE
gica entre as hemácias do doador e do receptor. A ocorrência hemolítica não imune refere-
É necessária a exposição prévia do receptor ao se a uma situação em que as células vermelhas
antígeno, com produção de anticorpos capazes do sangue são destruídas sem a intervenção do
de destruir as hemácias incompatíveis. sistema imunológico, ao contrário da hemólise
Essa primeira exposição pode ocorrer du- imune, que é causada por uma reação do siste-
rante a gestação, compartilhamento de agulhas ma imunológico contra as próprias células
ou contato com micro-organismos intestinais vermelhas do sangue. A hemólise não imune
que mimetizam os antígenos envolvidos. Os pode ser causada por diversos fatores, como
anticorpos produzidos podem persistir em altas infecções, toxinas, medicamentos, doenças ge-
concentrações na circulação sanguínea e, quan- néticas ou condições físicas, como trauma ou
do novamente em contato com o antígeno, cau- hemólise mecânica.
sar a RHT. É essencial identificar e tratar a causa da
A RHT possui um amplo espectro de mani- reação hemolítica não imune. Isso pode envol-
festações clínicas, podendo ser assintomática, ver testes laboratoriais, como exames de sangue
causar hemólise semanas após a transfusão ou e culturas. O paciente pode precisar de monito-
cursar com hemólise intravascular instantânea e ramento próximo dos sinais vitais, níveis de
maciça, que pode evoluir para coagulação in- hemoglobina e outras funções orgânicas. Cui-
travascular disseminada (CIVD), choque e in- dados de suporte, como hidratação adequada e
suficiência renal aguda. monitoramento da função renal, também são
A identificação precoce dos sinais e sinto- importantes.
mas é fundamental sendo feita por testes de Prevenção envolve:
compatibilidade de hemácias, que inclui classi-  Evitar exposição a substâncias de-
ficação ABO e fator RhD, triagem de anticor- sencadeantes, como medicamentos
pos IgG contra outros antígenos eritrocitários e toxinas ambientais.
(exceto ABO) e prova cruzada.  Informar seus médicos sobre qual-
Alguns sinais e sintomas da RHT: quer histórico de reações adversas a
 Febre; medicamentos ou condições médi-
 Sudorese; cas que possam aumentar o risco de
 Dor Torácica; reações hemolíticas;
 Hipotensão;  Realizar exames de compatibilidade
 Náusea; antes de procedimentos médicos;
 Rubor;  Evitar misturar diferentes soluções
 Dispneia; de soro fisiológico 0,9%.
 Hemoglobinúria;

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 REAÇÃO FEBRIL NÃO-HEMOLÍTICA ria, eritema e pápulas, e, em geral
A reação febril não hemolítica (RFNH) é não necessitam de grandes interven-
uma resposta imune do organismo em relação ções, além de tratamento com anti-
aos antígenos presentes no sangue transfundi- histamínicos. Normalmente não a-
do. Causa um aumento na temperatura corporal presentam risco grave para o pacien-
do paciente, geralmente apresentando febre, te;
sem que haja destruição das células vermelhas 2. Reações alérgicas moderadas levam
do sangue (hemólise). a sintomas como tosse, rouquidão e
Quando há o contato entre o sangue do do- dispneia, requerendo monitorização
ador e o do receptor, ocorre uma reação imuno- respiratória, controle de vias aéreas e
lógica que desencadeia a liberação de substân- assistência ventilatória. Portanto, são
cias inflamatórias, como a interleucina-1 e o quadro que exigem mais atenção e
fator de necrose tumoral, que levam ao aumen- cuidado ao paciente devido ao au-
to da temperatura corporal. mento do risco de maiores complica-
Os sintomas da reação febril não hemolítica ções;
incluem febre e calafrios. Geralmente, esses
REAÇÕES ANAFILÁTICAS
sintomas desaparecem em algumas horas ou Reação anafilática é uma forma grave e po-
após a administração de medicamentos antitér- tencialmente fatal de reação alérgica, que acon-
micos e antialérgicos. Para tratar a RFNH, é tece logo após a exposição a um alérgeno. Nes-
importante interromper a transfusão imediata- se caso, o paciente apresenta anticorpos contra
mente quando os sintomas aparecem. Para pre- um determinado componente contido no plas-
venir reações febris não hemolíticas, é impor- ma do doador, que se torna um antígeno, ge-
tante realizar uma correspondência adequada rando reações sistêmicas extremamente graves
entre o doador e o receptor, garantindo a com- como hipotensão, dor no peito, náuseas e vômi-
patibilidade dos antígenos sanguíneos. tos, perda de consciência ou síncope, rash cutâ-
REAÇÕES ALÉRGICAS neo generalizada, diarreia, broncoespasmo,
Dentre as reações transfusionais, termo uti- arritmia e choque.
lizado para eventos adversos relacionados à A anafilaxia exige cuidados médicos emer-
transfusão sanguínea ou de hemoderivados, genciais, tratamento imediato e controle rigoro-
estão as reações alérgicas e anafiláticas. Entre so através da administração de medicamentos,
estas, há um grau de intensidade que se varia, incluindo drogas vasoativas, já que podem evo-
sendo necessário se atentar aos sintomas e si- luir para óbito.
nais de alarme a fim de uma intervenção preco-
ALOIMUNIZAÇÃO PLAQUETÁRIA
ce. A refratariedade plaquetária é uma falha na
A reação alérgica está associada a uma res- transfusão de plaquetas, que resulta no baixo
posta imunológica de hipersensibilidade aos incremento da contagem plaquetária do pacien-
componentes sanguíneos que estão sendo trans- te. Essa complicação clínica pode ter causas
fundidos, onde os anticorpos atacam as proteí- imunes ou não, sendo imprescindível a deter-
nas plasmáticas dos hemoderivados. minação desta para o manejo adequado do pa-
Classificam-se em: ciente.
1. Reações alérgicas leves que podem
gerar sintomas como prurido, urticá-

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 Entre as causas não imunes estão espleno- Os sintomas podem variar de acordo com a
megalia, que provoca sequestro de plaquetas; gravidade. Na pele, é possível observar o apa-
coagulação intravascular disseminada (CIVD) e recimento de erupções cutâneas, eritroderma
hemorragias, nas quais existe consumo exces- com bolhas que podem romper na palma das
sivo de plaquetas; sepse e infecções, que indu- mãos e planta dos pés, assim como tronco e
zem baixa produção e consumo excessivo de outras extremidades. Sinais como náusea, vô-
plaquetas; febre e uso de antibióticos e antifún- mitos, cólicas abdominais, perda do apetite,
gicos, como vancomicina e anfotericina B. diarreia aquosa e sanguinolenta indicam com-
Já a refratariedade imune é causada por a- prometimento do trato gastrointestinal. Lesão
loimunização HLA (mais frequente), contra hepática também pode se manifestar com icte-
antígenos ABO ou contra antígenos HPA (antí- rícia e níveis elevados de enzimas hepáticas.
genos plaquetários específicos), o que é raro, Outros sintomas como febre, linfadenopatia e
resultando na destruição plaquetária mediada pancitopenia presentes, dizem a favor de aplas-
por anticorpos, que podem ter sido desenvolvi- ia da medula óssea.
dos devido a gestações, transfusões ou trans- Essa reação transfusional é diagnosticada
plantes prévios. Atualmente, a refratariedade através da suspeita clínica pelo aparecimento
plaquetária ainda se apresenta como um desafio dos sintomas entre 4 e 30 dias após a transfu-
para os serviços de hemoterapia. são, podendo ser confirmada através de bióp-
Existem recomendações para prevenir a re- sias de pele e medula óssea.
fratariedade plaquetária, como o uso de plaque- Como prevenção da reação enxerto contra
tas ABO compatíveis, a leucorredução e a irra- hospedeiro, nos casos de pacientes imunocom-
diação de hemocomponentes, além do uso de prometidos ou doadores que sejam parentes de
concentrados de plaquetas coletados por afére- primeiro grau, é indicada a realização da irradi-
se. ação dos hemocomponentes a serem infundi-
REAÇÃO ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO dos, onde lesa-se o DNA dos linfócitos do doa-
A reação enxerto contra hospedeiro está re- dor para que estes não ataquem os tecidos do
lacionada a transfusões sanguíneas ou de he- receptor, assim como a seleção cuidadosa de
moderivados que contenham linfócitos imu- doadores compatíveis. Trata-se de um quadro
nocompetentes para um receptor imunocom- com alta taxa de mortalidade, podendo chegar
prometido. Ocorre que os linfócitos do doador até 90% dos casos.
reconhecem os tecidos do receptor como antí- IMUNOMODULAÇÃO PÓS-TRANSFUSIONAL
genos, passando a atacá-los. Essa reação ocorre A imunomodulação pós transfusional ocor-
especialmente em receptores imunocomprome- re quando o receptor sofre uma imunossupres-
tidos em que seus próprios linfócitos e sistema são transitória após receber uma transfusão de
imune são incapazes de combater os linfócitos produtos sanguíneos, envolvendo modificações
do doador. No entanto, essa reação também estruturais e funcionais de suas células imuno-
pode se manifestar em indivíduos imunocom- lógicas. A imunidade celular e imunidade hu-
petentes em situações em que o doador (geral- moral são afetadas, mas principalmente a celu-
mente um parente próximo) é homozigoto para lar, tendo como consequências a depleção glo-
um haplótipo de antígeno leucocitário humano bal de células natural Killer e linfócitos T, di-
(HLA) para o qual o paciente é heterozigoto. minuição de citocinas, redução da resposta de

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hipersensibilidade tardia e queda na resposta de sitivas transfundidas e as plaquetas autólogas
fagócitos como macrófagos e monócitos. negativas também são destruídas.
Apesar da necessidade de mais estudos re- Com isso, as transfusões de plaquetas são
lacionados, algumas causas podem ser atribuí- contraindicadas, necessitando assim de plasma-
das ao evento da imunomodulação pós transfu- férese, ou seja, troca de plasma com o objetivo
sional. Dentre elas estão a liberação de media- de remover os anticorpos circulantes relaciona-
dores inflamatórios devido a ativação do siste- dos à patogênese da doença.
ma imunológico do receptor, a ativação de leu- SOBRECARGA CIRCULATÓRIA ASSOCIADA
cócitos do doador, a introdução de antígenos A TRANSFUSÃO (TACO)
estranhos no receptor, a forma de armazena- A sobrecarga circulatória pós-transfusão
mentos dos hemoderivados que podem sofrer pode se manifestar com sintomas como falta de
danos celulares e a quantidade de plasma e pla- ar, tosse, aumento da pressão arterial, batimen-
quetas presentes na bolsa de concentrado de tos cardíacos acelerados e inchaço nos mem-
hemácias. bros. Para prevenir a sobrecarga circulatória
Desfavoravelmente, as consequências da pós-transfusão, é importante que os profissio-
imunomodulação pós transfusional podem ser nais de saúde transfundam o sangue de forma
agudas, subagudas ou crônicas, sendo possível lenta e controlada, especialmente em pacientes
observar um aumento no risco de infecções, com maior risco, como aqueles com insuficiên-
complicações imunológicas e outras reações cia cardíaca ou renal.
transfusionais. Por esse motivo, atualmente, em O tratamento geralmente envolve medidas
muitos países são removidos leucócitos dos para remover o excesso de líquido do corpo e
hemocomponentes a serem transfundidos, em- estabilizar a condição do paciente, isso pode
bora ainda em discussão. Por outro lado, esse incluir a administração de diuréticos, bem co-
evento pode ser benéfico ao paciente nos casos mo a monitoração da função cardíaca e pulmo-
em que se verifica melhora clínica de doenças nar. Em casos mais graves, pode ser necessária
autoimunes, redução na rejeição a transplantes a administração de oxigênio suplementar e em
renais, diminuição na reincidência de câncer e situações extremas, pode ser preciso recorrer a
abortos espontâneos, como também queda na outros procedimentos médicos para aliviar a
taxa de infeções pós-operatórias e mortalidade. sobrecarga circulatória. É importante ressaltar
PÚRPURA PÓS-TRANSFUSIONAL que o tratamento específico pode variar depen-
A Púrpura alo-imune ocorre em pacientes dendo da gravidade dos sintomas e das condi-
que apresentam aloanticorpos contra o antígeno ções médicas subjacentes do paciente.
plaquetário PLA-1 (Platelet antigen 1), que HEMOSSIDEROSE E HEMOCROMATOSE
forma parte da glicoproteína IIIa da membrana (SOBRECARGA DE FERRO)
plaquetária. Este anticorpo ocorre em indiví- Cada unidade de concentrado de hemácias
duos PLA-1 negativo, que contém esse antíge- contém aproximadamente 200 mg de ferro.
no após transfusões ou gravidez. Esta reação Alguns pacientes que são transfundidos repeti-
afeta comumente mulheres multíparas trans- damente, por longos períodos, podem acumular
fundidas, essas mulheres apresentam lesões quantidades elevadas de ferro, que é nocivo às
com aproximadamente uma semana após a mitocôndrias celulares causando danos tecidu-
transfusão, produzindo aloanticorpo plaquetá- ais (ZAGO et al., 2013).
rios anti-HPA-1 que destroem as plaquetas po- Esses danos são classificados em:

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 Hemocromatose primária (Hereditária): a- 3. Desferroxamina: Infusão subcutâ-
presentando um defeito na proteína HFE (High nea, associada a vitamina C, sendo a
Iron Fe), que está ligada a síntese de hepcidina, principal excreção urinária.
diminuindo os níveis séricos de hepcidina e HEPATITE B
aumentando os de ferroportina, levando há uma A hepatite B é uma doença hepática causa-
absorção excessiva gastrointestinal; da pelo Vírus da Hepatite B (HBV) pertencente
Algumas manifestações clínicas que estes à família Hepadnaviridae. A hepatite B é
pacientes podem apresentar são: transmitida principalmente através do contato
Hepatopatias como: Fibrose, cirrose, carci- com sangue infectado, mas também pode ser
noma hepatocelular; transmitida através do contato sexual desprote-
Distúrbios endócrinos como: DM, hipoti- gido, compartilhamento de agulhas e de mãe
roidismo, impotência, artropatia e cansaço crô- para filho durante o parto. Com o período de
nico; incubação variando de 45 a 180 dias, com valo-
Hemocromatose secundária (Adquirida): é res médios de 60 a 90 dias.
quando este acúmulo ocorre por outros moti- Ela pode variar de uma infecção aguda, que
vos, sendo um deles: Aplasias, Anemias Side- é uma doença de curto prazo, a uma infecção
roblásticas, Shunt vascular e doenças hepáticas. crônica, que pode levar a complicações graves,
O que pode gerar estas sobrecargas são: como cirrose hepática e câncer de fígado. Os
Transfusões de sangue (sendo elas repetidas - sintomas da hepatite B incluem fadiga, dor ab-
Hemocromatose transfusional) e ingestão ex- dominal, náuseas, icterícia, colúria, anorexia,
cessiva de ferro. O padrão-ouro para o diagnós- febre e hepatomegalia. As anormalidades labo-
tico é a biópsia hepática com análise da con- ratoriais incluem elevação da ALT (Alanina
centração de ferro, sendo considerado um mé- Aminotransferase), aumento da bilirrubina,
todo invasivo, um outro meio de diagnóstico é podendo atingir níveis de 15 a 20 mg/dL, au-
a susceptometria (Squid) e RM, sendo eles pre- mento moderado da fosfatase alcalina e hiper-
cisos e não invasivos. gamaglobulinemia policlonal. (ZAGO et al.,
O tratamento instituído é o Quelante de 2013)
Ferro, que é inevitável para pacientes com a- A prevenção da hepatite B inclui vacinação,
nemia crônica. O Quelante de ferro está indica- práticas seguras de sexo e precauções para evi-
do para pacientes que não conseguem por al- tar o contato com sangue infectado, triagem dos
gum motivo realizar a flebotomia, sendo porta- doadores nos processos transfusionais. O tra-
dores de outras anemias e tendo acesso venoso tamento pode incluir medicamentos antivirais
difícil. A Flebotomia está indicada para pacien- para controlar a infecção e medidas de suporte
tes que têm HH (Hemocromatose e Hemoside- para aliviar os sintomas.
rose) e ferritina sérica acima dos valores nor-
mais.
Há três fármacos disponíveis:
1. Deferasirox: Usado uma vez ao dia,
causando perda fecal de ferro;
2. Deferiprona: Administrado 3 vezes
ao dia, causando excreção pela uri-
na;

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 HEPATITE C A prevenção da hepatite C envolve várias
A hepatite C é uma infecção viral crônica medidas, tais como evitar o compartilhamento
que afeta o fígado e é causada pelo vírus da de agulhas, seringas, além disso, é importante
hepatite C (HCV). A infecção ocorre princi- utilizar preservativos durante as relações sexu-
palmente através do contato com sangue infec- ais, realizar exames regulares. A prevalência da
tado, seja por meio de transfusões de sangue hepatite C varia de acordo com a região e as
contaminado, compartilhamento de agulhas ou populações estudadas.
equipamentos de uso pessoal não esterilizados. HEPATITE G
Os sintomas da hepatite C podem variar de A hepatite G, também conhecida como
pessoa para pessoa, geralmente aparecem cerca GBV-C, é causada pelo vírus da hepatite G
de seis a sete semanas após a exposição e a (HGV), que pertence à família Flaviviridae.
soroconversão ocorre após oito a nove sema- Esse vírus é transmitido principalmente por
nas. Em alguns casos, a infecção pode ser as- contato sanguíneo, como transfusões de sangue,
sintomática por muitos anos, mas alguns dos uso de agulhas compartilhadas e relações sexu-
sintomas comuns incluem fadiga, dores muscu- ais. A infecção por HGV é frequentemente as-
lares, febre, náuseas, anorexia e icterícia. Essa sintomática, mas em alguns casos pode estar
doença pode levar a complicações graves, co- associada a doenças hepáticas crônicas. A de-
mo cirrose hepática e câncer de fígado. tecção do RNA do vírus da hepatite G por téc-
As anormalidades laboratoriais incluem e- nicas de PCR (reação em cadeia da polimerase)
levação de ALT (Alanina Aminotransferase) é um método comum para diagnosticar a infec-
até 20 vezes acima do limite da normalidade e a ção, a presença do RNA viral no sangue pode
bilirrubina total geralmente é menor que 10 indicar uma infecção ativa pelo HGV.
mg/dL. (ZAGO et al., 2013). O diagnóstico da O manejo da hepatite G geralmente envolve
hepatite C envolve a realização de testes espe- monitoramento da função hepática e acompa-
cíficos para detectar a presença do vírus no nhamento médico regular, uma vez que a maio-
organismo. ria das infecções por HGV não requer trata-
Os testes comuns são: mento específico. Em relação à prevenção, as
 Teste de anticorpos que verifica a medidas principais incluem evitar o comparti-
presença de anticorpos contra o ví- lhamento de agulhas e seringas, fazer exames
rus da hepatite C, se o resultado for regulares para detectar a presença do vírus, e
positivo, indica que a pessoa foi ex- adotar práticas seguras em procedimentos mé-
posta ao vírus em algum momento; dicos e tatuagens/piercings. Além disso, é im-
 Teste de RNA do HCV que verifica portante promover a conscientização sobre a
a presença do material genético do doença e suas vias de transmissão.
vírus da hepatite C no sangue, ele é VÍRUS TTV (TORQUE TENO VÍRUS)
usado para confirmar a infecção ati- TTV é um vírus não envelopado, pequeno,
va pelo vírus. RNA do HCV é o composto por uma única fita circular de DNA
primeiro marcador a aparecer, ge- com polaridade negativa e cerca de 3.850 ba-
ralmente de uma a três semanas a- ses, apresentando algumas características seme-
pós a exposição (ZAGO et al., lhantes aos vírus da família Circuviridae (vírus
2013). que infectam plantas e vertebrados) e recente-

60 | P á g i n a
mente, o TTV foi classificado no gênero A- matologia de fraqueza, perda de a-
nellovirus. (DINIZ-MENDES et al., 2004) petite, febre baixa e adenomegalia.
O TTV tem sido associado à transmissão Entretanto, em indivíduos transfun-
por meio de transfusões sanguíneas e outros didos ou transplantados, por materi-
procedimentos médicos que envolvem o uso de ais contaminados, o quadro pode
sangue ou seus derivados, como hemoderiva- cursar com pior prognóstico;
dos e transplantes de órgãos. A via parenteral, 2. Reativação: segunda fase da infec-
que envolve a introdução do vírus diretamente ção é a replicação viral ativa do
na corrente sanguínea, é considerada a principal CMV após a primeira infecção, com
forma de transmissão do TTV. No entanto, ape- aumento dos níveis de IgG;
sar da associação com a transmissão por trans- 3. Coinfecção: é a reinfecção por
fusão sanguínea, a patogenicidade do TTV ain- CMV por cepas diferentes da primá-
da não foi completamente confirmada. Alguns ria.
estudos sugeriram uma possível ligação entre Em transfusões, possui grupos de risco:
infecção por TTV e doenças hepáticas, como gestantes, RN prematuros de baixo peso, trans-
hepatite, e outras condições médicas, como plantados e pacientes com AIDS soronegativos,
HIV, doenças autoimunes e câncer. possibilitando nesses grupos prognóstico grave
A prevalência do TTV é alta em todo o com evolução de retinite, colite, gastrite, nefrite
mundo, e a maioria das pessoas carrega o vírus e eritrodermia.
em seu organismo, muitas vezes sem apresentar Dessa forma, a prevenção da contaminação
sintomas e a significância clínica da infecção mais viável é a remoção de leucócitos do san-
pelo TTV ainda está sendo estudada. Embora gue transfundido e órgãos transplantados com
não haja tratamento específico para infecções eficiência de 99,9%. No Brasil podem doar
por TTV, a pesquisa continua para entender sangue portadores a partir de 28 dias após a
melhor sua epidemiologia e seu potencial im- recuperação completa da última crise (ZAGO
pacto na saúde pública. et al., 2013).
CITOMEGALOVÍRUS (CMV) HIV
DNA vírus envelopado de dupla fita linear, O HIV, RNA vírus de infecção linfocítica,
possui circulação continua na população e tem alterou vários parâmetros da transfusão de san-
incidência proporcional as condições sanitárias, gue no MS, no final da década de 80, cerca de
além disso, possui transmissão vertical via alei- 8% dos caros de AIDS eram oriundos de trans-
tamento materno com prevalência de 99% dos fusão de sangue e 60% dos hemofílicos eram
brasileiros. (ZAGO et al., 2013) Possui trans- soropositivos (ZAGO et al., 2013). Atualmen-
missões também sexual, por contato com secre- te, o risco da transmissão de HIV por transfu-
ções corporais, transfusões e transplantes além são, no Brasil, varia de 1 para 60 mil a 1 para
do aleitamento, sendo transportado por leucóci- 300 mil, dependendo da procedência do trans-
tos infectados. fundido.
Possui três fases de infecção: Devido ao curso da infecção do HIV, na fa-
1. Infecção primaria: durante a primei- se inicial, conhecida como infecção aguda o-
ra infecção, com raros sintomas em corre a incubação do HIV, e surgem alguns
indivíduos hígidos, com quadro se- sintomas inespecíficos parecidos com a gripe
melhante a mononucleose, e sinto- comum. Após esse período, a fase de latência,

61 | P á g i n a
que pode durar anos, os anticorpos, diminuem ticos, transmitem o vírus, mesmo sem nunca
lentamente e possui ausência de sintomas e desenvolverem a doença, assim, a testagem
culmina na síndrome da imunodeficiência ad- para HTLV dos doadores de sangue é uma es-
quirida, a SIDA ou AIDS. tratégia do Ministério da Saúde adotada e obri-
No período da infecção aguda, existe uma gatória no país desde 1993 (QUEIROZ et al.,
janela imunológica, na qual o RNA viral não é 2013).
encontrado no plasma sanguíneo variando de PARVOVÍRUS B19
três a seis semanas após a infecção, tornando se O vírus humano B19 parvovírus é parte da
indetectável em exames laboratoriais e favore- família Parvoviridae. O vírus parvovírus B19
cendo, assim, a transmissão do HIV pelas trans- ataca células progenitoras vermelhas humanas,
fusões quando os doadores infectados fazem resultando em uma breve interrupção na produ-
doações de sangue durante esse período, tam- ção de glóbulos vermelhos, assim é responsável
bém denominado janela de infecção. pelo eritema infeccioso, comumente visto em
HTLV (VÍRUS-T LINFOTRÓPICO HUMA- crianças e caracterizado principalmente por
NO) eritrodermia e febre. Em adultos saudáveis,
O primeiro retrovírus humano isolado e co- pode causar poliartrite. Em pessoas que sofrem
nhecido por causar infecções crônicas com bai- de anemia hemolítica crônica ou AIDS, pode
xa replicação viral, ficando principalmente na desencadear a ocorrência de crise aplástica.
forma de pró-vírus. Embora a maioria dos indi- O parvovírus B19 não tem uma camada li-
víduos infectados não apresente sintomas, uma pídica, então não é inativado por solventes e
parcela dos portadores de HTLV-1 poderá de- detergentes usados em hemoderivados. A inci-
senvolver quadros neurológicos degenerativos dência entre doadores de sangue varia de um
ou manifestar alterações sanguíneas, como lin- caso para cada 20.000 a 40.000 doações e tem o
foma de células T do Adulto e Paraparesia Es- PCR como a única forma de diagnosticar pes-
pástica Tropical. soas sem resposta sorológica adequada, mas, no
A transmissão do HTLV é semelhante à do Brasil, existe falta de informações sobre a fre-
vírus da AIDS, ocorre através de relações sexu- quência desse vírus entre doadores de sangue,
ais, amamentação e transfusões de sangue con- além da não realização de triagem nos serviços
taminado. A prevalência do HTLV-I/II em do- de hemoterapia.
adores de sangue no Brasil varia de 1,61% na
INFECÇÕES BACTERIANAS
Região Norte a 0,18% na Região Sudeste, cerca
A contaminação bacteriana de derivados
de 20 a 60% dos receptores de sangue infectado
sanguíneos é uma causa de morbimortalidade
desenvolvem infecção ativa (ZAGO et al.,
importante (ZAGO et al., 2013). Embora mui-
2013).
tas bactérias possam contaminar os componen-
O diagnóstico da infecção pode ser realiza-
tes do sangue, as principais bactérias responsá-
do através de testes sorológicos como o ELISA,
veis por essa contaminação, são as Gram nega-
enquanto a prevenção da transmissão do
tivas, entre elas, a Yersinia enterocolitica, a
HTLV-I/II pela transfusão sanguínea envolve a
Escherichia coli, a Pseudomonas sp e a Salmo-
triagem clínica e sorológica rigorosa dos doa-
nela sp. Concentrados de plaquetas que devem
dores, bem como a desleucotização dos hemo-
estar a uma temperatura de 22° C, podem se
componentes. Tais estratégias são importantes
porque os outros 95% dos pacientes, assintomá-

62 | P á g i n a
contaminar com Gram positivas, entre elas o estiveram em zonas endêmicas de malária re-
Staphylococcus sp e o Streptococcus sp. centemente ou que já tiveram malária nos últi-
Embora atualmente, haja regras e protoco- mos 3 anos. Além de suspeitar de doadores que
los rígidos para diminuir o risco de contamina- tiveram febre elevada, pois a febre na malária
ção, ela ainda pode ocorrer, sendo doador com costuma ser inicialmente contínua ou irregular,
bacteremia assintomática, flora bacteriana da e se torna intermitente a seguir. Para rastreio,
pele do local da punção e manipulação inade- pode-se utilizar o método da gota espessa, no
quada dos componentes, os principais modos qual, é um método de detecção direta do plas-
de contaminação. módio no sangue. Métodos sorológicos também
O quadro clínico de um paciente com he- podem ser usados e incluem detecção de anti-
moderivados contaminados com bactérias, são corpos através de ELISA, radioimunoensaio e
as de um quadro de sepse. As manifestações imunofluorescência indireta.
clínicas incluem febre durante ou após a trans- DOENÇA DE CHAGAS
fusão, desconforto respiratório, hipotensão, A doença de Chagas é causada pelo parasita
coagulação intravascular disseminada náusea e Trypanosoma cruzi, um protozoário cujo ciclo
vômitos. de vida possui três estágios: amastigota, epi-
A prevenção de uma possível contaminação mastigota e tripomastigota (encontrada na cir-
dos hemoderivados, além de triagem clínica culação humana). É transmitido através da pi-
rigorosa, assepsia adequada do local da punção, cada do inseto barbeiro ou de forma vertical
armazenamento correto e em temperaturas ade- mãe-filho, por aleitamento, transplante de ór-
quadas dos componentes sanguíneos, incluem, gãos e por transfusões de hemoderivados que
a cultura, a inspeção dos concentrados de pla- contenham células, como concentrados de he-
quetas por ―swirling‖ e o uso de plaquetas por mácias, plaquetas, granulócitos.
aférese. Apresenta duas fases:
INFECÇÃO POR MALÁRIA 1. Fase aguda - pode ser aparente ou
A malária é causada pela picada de mosqui- inaparente;
tos do gênero Anopheles, por parasitas do gêne-  Forma aparente: ocorre mais em
ro Plasmodium. O P. falciparum e P. vivax são crianças em zonas endêmicas
responsáveis por quase a totalidade dos casos, com o paciente apresentando fe-
já o P. ovale está presente apenas no continente bre, hepatoesplenomegalia, mio-
africano. O risco de transmissão da malária cardite, meningoencefalite, e, às
pela transfusão de hemoderivados, pode ocorrer vezes, sinal de Romaña.
em áreas endêmicas ou em pessoas que estive-  Porém, a maioria das vezes, é a
ram em áreas endêmicas recentemente antes da forma inaparente que preva-
doação. A transmissão ocorre por doadores lece;
assintomáticos e afeta componentes que conte- 2. Fase crônica: pode-se apresentar de
nha hemácias, visto que o plasmódio, é um forma indeterminada (assintomá-
parasita intra-eritrocitário. tica), forma cardíaca (cardiopatia
Em áreas endêmicas, uma forma de preven- chagásica crônica), forma digestiva
ção é através da triagem clínica e laboratorial (megaesôfago e megacolón) e for-
de todos os doadores, por outro lado em áreas ma congênita.
não endêmicas, pode-se excluir doadores que

63 | P á g i n a
 A prevenção da contaminação trans- Devido a possibilidade de transmissão de
fusional se por meio da triagem clínica do doa- uma pessoa para outra através de tecidos ou
dor, observando possível sintomatologia. Asso- produtos contaminados, levantou-se a preocu-
ciado a triagem clínica, triagem sorológica, na pação com a possibilidade de transmissão atra-
qual é obrigatória por lei e feita através da de- vés de hemoderivados.
tecção de anticorpo anti-T cruzi, não sendo Dentre as medidas preventivas, se desta-
permitido uso de métodos de imunofluorescên- cam a recusa de doações de indivíduos que
cia indireta e hemaglutinação indireta. receberam implantes de dura-máter ou usado
Pode-se utilizar o teste ELISA para detectar hormônios de crescimento de origem humana e
imunoglobulinas, pois IgG se associa a fase de doadores com histórico familiar da doença
crônica, IgM a fase aguda e IgA relacionada a de Creutzfeldt-Jakob.
forma crônica digestiva. Uso de tripanossomi- Em suma, a transfusão sanguínea é uma in-
cidas como a violeta de genciana pode ser usa- tervenção médica vital, porém não isenta de
da nos hemoderivados, e em caso de reação riscos. Este documento destacou três áreas es-
cruzada, o Immunoblot é indicado para confir- pecíficas de preocupação: doenças infecciosas
mação sorológica da doença de chagas. transmissíveis, reações transfusionais agudas e
ENCEFALOPATIA ESPONGIFORME TRANS- reações transfusionais tardias. A triagem cuida-
MISSÍVEL (EET) dosa de doadores e testes laboratoriais são fun-
A EET é uma doença neurológica degene- damentais para prevenir a transmissão de infec-
rativa fatal causada por uma forma aberrante de ções, enquanto a vigilância contínua e a adoção
uma proteína normal denominada príon, cuja de medidas preventivas são essenciais para
representação humana principal é a doença de mitigar o risco de reações agudas e tardias.
Creutzfeldt-Jakob (ZAGO et al., 2013). Embora avanços tenham sido feitos, é crucial
A doença se apresenta de diversas formas: que os profissionais de saúde estejam sempre
 Familial; alertas e adotem as melhores práticas para ga-
 Esporádica (a maioria dos pacien- rantir a segurança e eficácia das transfusões
tes); sanguíneas, protegendo assim a saúde e bem-
 Iatrogênica: eletrodos implantados estar dos pacientes.
no cérebro, transplante de dura-
máter;
 Variante: origem ovina ―doença
da va a lou a‖ .

64 | P á g i n a
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770, 774-776, 790-791, 800-805

66 | P á g i n a
 Capítulo 9
IMUNOTERAPIA COMO
ALTERNATIVA PARA O
TRATAMENTO DO CARCINOMA
HEPATOCELULAR: BASES PARA
COMPREENSÃO

⁠
GABRIELA DE OLIVEIRA MELLO¹

1. Discente – Medicina da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade de Per-

nambuco (UPE).

Palavras-chave: Imunoterapia; Carcinoma hepatocelular; Oncologia.

67 | P á g i n a
10.59290/978-65-6029-122-5.9
INTRODUÇÃO (VEGFRs), receptores do fator de crescimento
derivado de plaquetas (PDGFRs), receptores do
O carcinoma hepatocelular (HCC) é uma fator de crescimento de fibroblastos (FCFRs) e
doença insidiosa que, atualmente, pode ser con- receptores com moléculas de tirosina (RTKs)
siderada um dos maiores desafios da Oncologia. (WANG, 2021). Portanto, atuam na desacelera-
O ciclo crônico de inflamação, lesão, apoptose e ção da proliferação celular, inibindo o avanço
fibrose compromete as funções do fígado e faci- da doença. Dentre os fármacos testados, o Sora-
lita o mecanismo de mutação dos hepatócitos, fenibe destaca-se como primeiro medicamento
favorecendo a carcinogênese. Dados fornecidos aprovado para terapia molecular e ainda hoje é
pela European Association for the Study of the considerado como primeira linha no tratamento
Liver, em 2018, mostraram como hoje o HCC de pacientes com HCC avançado e função hepá-
corresponde a cerca de 90% dos tipos primários tica preservada (CHAKRABORTY, 2022). To-
de câncer de fígado. Hoje é mais prevalente em davia, as limitações são grandes, com benefício
homens e sua etiologia parece estar relacionada de aumento de sobrevida de apenas 3 meses
a infecções virais (vírus da Hepatite B e C), (TIAN, 2019) e resposta em menos de 50% dos
doenças metabólicas (diabetes e doença hepáti- pacientes (YANG, 2024).
ca gordurosa não alcoólica), consumo de subs- Diante dos empecilhos encontrados, surge o
tâncias tóxicas como álcool e o contato com advento da imunoterapia. Esse tipo de tratamen-
aflatoxinas (CHAKRA-BORTY, 2022). to baseia-se em medicações que auxiliam o pró-
Diversas pesquisas vêm sendo realizadas no prio sistema imune atacado a se defender da
tocante ao tratamento do HCC. Entretanto, en- patologia base. Os resultados para o tratamento
caixar as especificidades dos quadros de cada do HCC mostram-se promissores, uma vez que
paciente com o tratamento mais efetivo para a disfunção imune, a imunossupressão, os imu-
aquele caso, são desafios que impedem um re- no checkpoints e a evasão são a base da fisiopa-
sultado terapêutico mais abrangente e expressi- tologia da doença. Embora não tenha como fun-
vo. Ainda que a abordagem cirúrgica continue ção primária a reação imune como os órgãos
sendo o padrão-ouro para o tratamento definiti- clássicos (baço, linfonodos e timo), ainda sim o
vo da doença, são minoria os pacientes que se fígado tem uma importante atuação na proteção
enquadram nos parâmetros para ressecção ou imunológica. Nesse toar, importa observar que
transplante (CHAKRABORTY, 2022). Ade- 20% das células do fígado são LSECs, células
mais, as taxas de recorrência pós cirurgia apa- estreladas, de Kupffer, dentríticas e linfócitos,
rentam chegar a mais de 70% em 5 anos, en- demonstrando que esse órgão possui grande
quanto tratamentos tradicionais como quimio e potencial de regular as funções imunológicas
radioterapia parecem ter pouca eficácia contra o locais e sistêmicas (MANDLIK, 2023).
HCC (LIU, 2015). Portanto, diante da escassez de tratamentos
Nos casos mais avançados de carcinoma efetivos para o quadro de Hepatocarcinoma
hepatocelular, a variedade de tratamentos já não Celular avançado, o presente capítulo objetiva
é tão ampla. Esse quadro só começa a mudar fazer uma introdução sobre alguns tipos de te-
com o surgimento da terapia alvo. Em sua mai- rapia para o combate do HCC com enfoque na
oria, são medicações inibidoras de tirosina qui- imunoterapia. Assim, será abordado o porquê
nase (TKI) multi-alvo, que atuam sobre os re- da imunologia do fígado favorecer esse tipo de
ceptores de crescimento endotelial vascular tratamento, o mecanismo de ação dos principais

68 | P á g i n a
imunoterápicos, bem como os principais bene- RESULTADOS E DISCUSSÃO
fícios e desafios a serem enfrentados a fim de
melhor desenvolver essa nova e promissora Os tipos de tratamentos para o Carcinoma
modalidade terapêutica. A abordagem do texto Hepatocelular podem ser direcionados a cada
a seguir, visa levar a um conhecimento mais paciente de acordo com o estágio da doença,
aprofundado de maneira que qualquer indiví- status de performance, comorbidades, reserva
duo, mesmo sem entendimento prévio sobre o funcional hepática e presença ou não de hiper-
tema, compreenda e domine as bases da Imuno- tensão de portal (YEGIN, 2016). São muitos
terapia como alternativa para o Hepatocarcino- critérios a preencher e apenas uma minoria dos
ma celular avançado. quadros estão aptos a receber um tratamento
curativo.
MÉTODO Embora existam diferentes métodos de es-
tadiamento para o HCC, preferivelmente é utili-
A presente revisão de literatura abordou ar-
zado o sistema proposto pelo Barcelona Clinic
tigos científicos, revisões sistemáticas e meta-
Liver Cancer (BCLC), composto por 5 níveis
nálises na base de dados do PubMed limitando
(MARTINI, 2021), a saber:
a busca a pesquisas realizadas nos últimos 10
1. O Estágio 0 corresponde a um tumor
anos (2014-2024). A pesquisa foi realizada com
ni o o upando menos que 50% do
os seguintes descritores: Advanced hepatocellu-
f gado em doente assintom ti o
lar carcinoma; transplant; Immunotherapy;
sem as ite om n veis séri os de i-
target therapy; prognosis OR efficacy. Desta
lirrubina total <3 mg/dL e albumina
busca foram selecionados 60 artigos, posterior-
>3 g/dL.
mente submetidos aos critérios de seleção.
2. O Estágio A corresponde a um tu-
Os critérios de inclusão foram artigos em
mor único que ocupa <50% do fíga-
português e inglês realizados nos últimos 10
do ou até 3 tumores de diâmetro até
anos. Os critérios de exclusão utilizados foram:
3cm em doentes assintomáticos, cor-
as palavras mice; mouse; fish; rats; animal;
respondendo à classificação Child-
rodents, artigos duplicados, artigos que fugiam
Pugh A ou B.
do tema ou realizavam uma análise demasiada-
3. O Estágio B é definido como um
mente direcionada a um medicamento específi-
tumor >50% do fígado ou multino-
co, posto que a proposta do capítulo é fazer uma
dular em doente assintomático, ou
introdução e abordagem abrangente, mas preci-
seja, Classificação Child-Pugh A ou
sa e detalhada.
B.
Após seleção criteriosa, 18 artigos foram
4. O Estágio C relaciona-se à invasão
escolhidos pela elegibilidade e amplitude do
vascular ou disseminação hepática
tema escolhido. Deu-se enfoque em estudos
em doente sintomático, com classifi-
com relevância clínica, revisões publicadas em
cação Child Pugh A ou B.
revistas e jornais de renome, sem conflitos de
5. O Estágio D corresponde a um doen-
interesse. Dentre eles, foram todos minuciosa-
te incapacitado qualquer que seja a
mente lidos, tendo suas principais informações
extensão do tumor ou função hepáti-
cuidadosamente selecionadas para serem inter-
ca.
pretadas e transcritas de maneira clara.

69 | P á g i n a
 Para evitar dúvidas, expõe-se a seguir, um de acordo com o BCLC, apenas uma minoria de
pequeno adendo sobre em que consiste a classi- pacientes, os Estágios 0 e A, encaixam-se nes-
ficação Child-Pugh. Com efeito, trata-se de um ses critérios e ainda sim, são subdividos entre
sistema de pontuação inicialmente criado para ressecções e transplantes (YEGIN, 2016).
estratificar pacientes antes de passar por uma A ressecção cirúrgica é uma opção curativa
cirurgia de descompressão portal. Todavia, hoje para o paciente com bom status de performance,
é utilizado para calcular desde a sobrevida de HCC confinado ao fígado sem invasão vascular
doenças hepáticas, avaliar o prognóstico da cir- e reserva funcional adequada. Pela classificação
rose e orientar a possibilidade de inscrição no seguida nesse capítulo, esse tipo de tratamento
cadastro de transplante hepáticos. Em síntese, engloba apenas HCC únicos menores que 2cm
pode-se entendê-lo como preditor do status da com Child-Pugh A (estágio 0) ou um quadro de
função hepática. Este funciona pelo somatório nódulos únicos a 3 nódulos menores ou iguais a
de pontos que variam de 5 a 15 de acordo com 5 3cm com Child-Pugh A-B atrelados à bilirrubi-
fatores: bilirrubina sérica, albumina sérica, asci- na normal e pressão da veia portas normais.
te, distúrbio neurológico e tempo de protrombi- Ainda que os riscos em relação à perimorta-
na. A partir de então, são somados os pontos de lidade cirúrgica hoje chega a ser menor que 5%,
cada paciente e classificados em A, B e C. A outros fatores precisam ser ponderados na hora
classe de Child-Pugh é A (escore de 5 a 6), B (7 de indicar uma ressecção hepática. Algumas
a 9), ou C (acima de 10) (CHEN, 2014). literaturas apontam um risco de recorrência pós-
Recomenda-se que essas classificações se- cirúrgica entre 50-70%, especialmente em paci-
jam utilizadas em conjunto para melhor direci- ente com hepatite crônica. Esse quadro pode ser
onar o tipo de tratamento que cada paciente explicado pela invasão vascular microscópica
pode receber. Atualmente, pacientes no estágio que, diferentemente da invasão macrovascular,
0/A são candidatos à ressecção cirúrgica, radio- precisa de avaliação histológica e pode ser difí-
ablação e transplantes. Os pacientes do estágio cil de detectar por exames de imagem (YEGIN,
B são direcionados a receber a quimioemboli- 2016). Além disso, fígados cirróticos com fun-
zação arterial transcateter (TACE). Todavia, até ção hepática no limite do que seria aceitável
pouco tempo, o sorafenibe e inibidores multi- para a ressecção possuem uma grande chance
quinases eram as únicas alternativas para os de descompensar após a ressecção cirúrgica
pacientes estágio C. Essa situação começou a (KOW, 2019).
mudar nos últimos 5 anos com o surgimento O transplante de fígado é considerado o me-
dos inibidores de checkpoint imunológicos, lhor procedimento para paciente com cirrose
entre outros imunoterápicos, que cada vez mais hepática e portador de HCC. Todavia, apenas
vêm ganhando espaço. Muitos testes estão em pacientes cautelosamente selecionados podem
andamento e outros ainda precisam ser realiza- entrar na lista de candidatos a transplantes sen-
dos, mas já existem medicamentos imunotera- do os principais critérios; cirrose e função hepá-
pêuticos aprovados utilizados em todo o mundo tica, disponibilidade do órgão e risco de recor-
com resultados promissores. rência. Segundo o BCLC, o transplante é ofere-
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS cido ao estágio A com múltiplos focos de tu-
Embora a gama de opções terapêuticas se- mor, presença de hipertensão portal ou status de
jam vastas, o tratamento cirúrgico ainda se con- função hepática que não permitam uma ressec-
solida como melhor opção curativa. Contudo, ção cirúrgica curativa. Até os dias atuais, os

70 | P á g i n a
Critérios de Milão (tumor único menor ou igual arteriais que impede que as drogas cheguem no
a 5cm ou até 3 nódulos com até 3cm de diâme- sítio alvo. Além disso, a terapia repetitiva pode
tro sem invasão vascular, nódulos regionais ou não só levar à resistência ao tratamento como
metástases) são a base para priorizar os candi- pode prejudicar a função hepática (WANG,
datos mais apropriados os candidatos com me- 2021).
lhor sobrevida em 4 anos e sem recidiva (YE- Nos dias atuais, é contraindicado submeter
GIN, 2016). pacientes classificados como Child-Pugh C ou
Em diversos países, incluindo o Brasil, os com trombose da veia porta a esse tipo de tera-
critérios de Milão são adotados para filtrar os pia. Entende-se que em casos de evidências de
pacientes com HCC adequados para o trans- um tumor residual ou recorrência não adequada
plante, mas por incluírem apenas uma minoria a outras terapias locais, e desde que os pacientes
de indivíduos, estudos vêm sendo conduzidos tenham função hepática adequada e retorno de
com o objetivo de expandir esses critérios e bilirrubina ao nível basal, o representante da
permitir que mais pacientes se beneficiem dos terapia alvo sorafenibe pode ser uma escolha
transplantes. mais apropriada (CHEN, 2014).
Embora o transplante de fígado venha se TERAPIA-ALVO
mostrando extremamente seguro nas últimas O advento da terapia alvo é considerado a
três décadas, outros pontos precisam ser anali- segunda revolução no tratamento do câncer.
sados mesmo em pacientes elegíveis. Dentre Esse tipo de tratamento é indicado como trata-
eles, o comprometimento e adesão permanente mento sistêmico para pacientes com estágio
a imunossupressores, o aumento de risco a in- avançado de HCC, quando a ressecção não é
fecções, a compatibilidade do doador, a dispo- mais possível, incluindo casos com invasão
nibilidade de órgãos disponíveis e, claro, as portal e proliferação extrahepática (WANG,
questões éticas a serem consideradas. 2021). As drogas utilizadas são majoritariamen-
TACE te inibidores de tirosina quinase multi-alvo com
A quimioembolização arterial transcateter é foco principalmente no receptor do fator de
uma das principais terapêuticas para pacientes crescimento do endotélio vascular 2 e 3 (VE-
em estágio intermediário. Sua atuação baseia-se GFR-2 e VEGFR-3), receptor do fator de cres-
na infusão de partículas vaso-oclusivas e/ou cimento derivado de plaquetas (PDGFR), recep-
quimioterapia para induzir necrose tumoral por tor do fator de crescimento de fibroblastos 1
canulação seletiva das artérias hepáticas que (FGFR-1) e receptor tirosina 3 semelhante a
suprem o tumor (LIU, 2015). FMS (FLT3) (CHAKRABORTY, 2022).
As indicações para uso do TACE tendem a O Sorafenibe é uma droga de primeira linha
ser feitas para pacientes com tumores irressecá- para tratamento do HCC avançado em pacientes
veis, sem trombose na veia porta, com tumores com função hepática preservada. Sua eficácia
que ocupam menos de 70% do fígado, como foi consolidada pelo ensaio SHARP (Sorafenib
tratamento neoadjuvante para posterior ressec- Hepatocellular Carcinoma Assessment Rando-
ção. Em geral, os melhores resultados são obti- mized Protocol) em 2009 demonstrando uma
dos em tumores pequenos (<5cm) (CHEN, sobrevida total de 3 meses maior comparado ao
2014). placebo. (ZHU, 2019) Todavia, a maioria dos
Entretanto, o uso do TACE possui algumas pacientes em uso de Sorafenibe possui baixa
limitações pela complexa arquitetura dos ramos resposta e apresenta efeitos adversos importan-

71 | P á g i n a
tes como hepatoxicidade, fadiga, diarreia, san- pode ser explicada pelo fato do fígado atuar
gramentos e hipertensão arterial (COLA- como um verdadeiro filtro para a grande circu-
GRANDE, 2015). lação, sendo exposto continuamente a antígenos
Outro medicamento que merece destaque é e células estranhas vindos de todo o corpo. Por
o lenvatinibe. Estudos de fase 3 (grandes estu- isso, torna-se necessário um grande potencial
dos multicêntricos acompanham milhares de homeostático do fígado para evitar a resposta a
pacientes, 5 a 10 mil) observaram como esse moléculas não patogênicas (LI, 2015).
medicamento prolongou em 1,3 meses a sobre- Ainda que 80% do parênquima hepático se-
vida geral, em 3,7 meses a sobrevivência livre ja composto por hepatócitos, os 20% restantes
de progressão, o tempo de progressão da doença destacam-se por células com grande potencial
em 5,2 meses e a taxa de remissão objetiva em imunológico regulador. Dentre elas, as células
15%, quando comparada a pacientes em uso do estreladas hepáticas atuam por um mecanismo
sorafenibe (KUDO, 2018). diferente e embora não funcionem como APCs,
Atualmente, os dois medicamentos supraci- inibem as células T por indução a apoptose. Já
tados podem ser utilizados como tratamentos de as células de Kupffer são macrófagos especiali-
primeira linha para o HCC. O regorafenibe e zados que atuam ao ativar citosinas, recrutar
cabozantinibe são também inibidores de tirosina neutrófilos e capturar patógenos da circulação.
quinase aprovados, mas são utilizados como Todavia, em condições específicas podem aca-
segunda linha de tratamento na terapia alvo. A bar liberando IL-10, induzindo a tolerância sis-
partir das informações acima, é possível obser- têmica, e produzindo, prostaglandinas E2 impe-
var que apesar dos avanços, mais pesquisas dindo a ativação de células T CD4+. Além dis-
ainda precisam ser realizadas com o objetivo de so, as células dentríticas (DCs) do fígado funci-
aumentar a eficácia, descobrir como prevenir a onam como APCs mas possuem a peculiaridade
resistência e evitar as reações adversas a esse de pouco ativarem a resposta imunológica pelas
tipo de medicamento (WANG, 2021). células T. Fato explicado pelo ambiente hepáti-
IMUNOLOGIA DO FÍGADO co com altos níveis de IL-10 e baixos níveis de
A fim de entender melhor o porquê da Imu- IL-12, contribuindo para DCs imaturas (LI,
noterapia ser uma forte alternativa para o trata- 2015).
mento do HCC, é necessário compreender a Um destaque especial merece ser dado, con-
fisiologia e imunologia do fígado. tudo, as células endoteliais sinusoidais
O fígado é o segundo maior órgão do corpo (LSECs). Essas correspondem a 50% do parên-
humano, ficando atrás apenas da pele. Dentre quima não hepático e são responsáveis pelo
suas principais funções, destacam-se a degrada- reconhecimento e eliminação de patógenos. Ao
ção de hormônios; o armazenamento de mine- expressarem os complexos principais de histo-
rais e vitaminas; a produção de fatores pró- compatibilidade I e II, atuam como células a-
coagulantes e inibidores de coagulação; a regu- presentadoras de antígenos (APCs) às células T
lação do metabolismo dos macronutrientes e, CD8+ e T CD4+, respectivamente. Contudo, o
como antedito, a proteção imunológica. seu papel de carregar os antígenos tumorais até
É interessante ressaltar como os diferentes os receptores das células T favorece a tolerância
tipos celulares hepáticos parecem contribuir imunológica, algo negativo no contexto oncoló-
mais para a tolerância imunológica do que pro- gico discutido (LI, 2015).
priamente para imunidade. Essa característica

72 | P á g i n a
 No artigo presente, para melhor explicar os imunes para inibir o crescimento de HCC e res-
conceitos da imunoterapia, daremos enfoque a taurar a função das células T (RAI, 2022).
proteínas consideradas importantes checkpoints O Nivolumabe é um anticorpo anti-PD-1 já
imunológicos: A PD-1 e a CTLA-4. Esses tipos em uso, sendo o primeiro anticorpo monoclonal
de proteína servem como base para o desenvol- IgG4 totalmente humanizado. O estudo Check-
vimento de uma série de imunoterápicos que mate 040 comprovou a eficácia desse imunote-
serão destrinchados abaixo. rápico independentemente dos pacientes terem
A proteína da morte celular programada 1 sido tratados previamente por outras terapêuti-
(PD-1) é responsável por controlar a ativação cas ou terem sido infectados por HCV ou HBV.
dos linfócitos T. Seus ligantes, PD-L1, são ex- Ademais, demonstrou bons resultados inclusive
pressos pelas células tumorais e podem ser car- para pacientes que haviam recebido sorafenibe
regados exatamente pelas LSECs. A formação previamente e se mostrou eficaz para o estágio
desse complexo aumenta a tolerância de células Child-Pugh B (LAFACE, 2023).
CD8+ citotóxicas e diminui a proliferação de Posteriormente, o estudo Checkmate 459
citosinas efetoras (como interferons gama e comparou o Nivolumabe com o representante
interleucinas-2), favorecendo o escape à vigi- da terapia-alvo Sorafenibe em pacientes em que
lância imunológica. a cirurgia não era mais possível (doença avan-
Já a proteína 4 associada a linfócitos T cito- çada) e que não haviam sido submetidos a ne-
tóxicos (CTLA-4) é um receptor inibitório de nhum tratamento sistêmico. Embora não tenha
proteína ligado à membrana que se liga ao sido observada uma melhora significante na
CD80 e CD60 nas células T reguladoras e im- sobrevida geral em comparação com o Sorafe-
pede sua ligação com o CD28, diminuindo as- nibe, foi observada uma incidência duas vezes
sim, a apresentação de antígeno mediada por menor de efeitos colaterais estudados (eritrodi-
essa molécula e atenuando a resposta imunoló- sestesia palmo-palmar, elevação da AST/TGO e
gica (RAI, 2022). hipertensão) (LAFACE, 2023).
IMUNOTERAPIA Assim, o Nivolumabe se consolidou como
O microambiente supracitado favoreceu o terapia de segunda linha para pacientes com
surgimento de hipóteses para tentar combater o Carcinoma Hepatocelular avançado quando a
avanço do HCC a partir da ativação do próprio terapia alvo não é mais indicada.
sistema imunológico. Nesse capítulo, ressalta- O Atezolizumabe é um anticorpo do PD-L1
remos os medicamentos inibidores de check- que ganhou muito destaque ao ser utilizado de
points imunes e como eles podem ser utilizados maneira combinada com o Bevacizumabe, um
para o que o próprio organismo combata a do- anticorpo monoclonal anti-VEGF. O estudo
ença sem tantos efeitos adversos. IMbrave150 comparou essa combinação ao uso
Pesquisas recentes demonstraram como o isolado do Sorafenibe como tratamento de pri-
HCC avançado está relacionado a altos níveis meira linha para o HCC e os resultados foram
de ICPs, baixo níveis de citosinas e de atividade surpreendentes. A sobrevida geral foi de 84,8%
imune, fenômeno conhecido como exaustão das e 67,2% na combinação supracitada comparado
células T. Portanto, a proposta consiste na inibi- a 72,2% e 54,6% do sorafenibe em 6 e 12 meses
ção dos sinais traduzidos pelo PD-1 e pela após o tratamento (MARTINI, 2021).
CTLA-4, tanto por anticorpos terapêuticos mo- A combinação supracitada também se mos-
noclonais quanto por inibidores de checkpoints trou consideravelmente superior no quesito so-

73 | P á g i n a
brevida livre de progressão e não houve dife- grupo Child-Pugh B ainda são escassos e mais
rença significativa quanto aos efeitos colaterais. pesquisas precisam ser realizadas.
Os resultados anteriores foram imprescindíveis Uma vez que parte dos pacientes com HCC
para consolidar o Atezolizumabe+Bevacizu- não se beneficiam da imunoterapia ou desen-
mabe como terapia de primeira linha para paci- volvem resistência a ela, mostra-se imprescin-
entes com HCC metastático um não ressecável dível a busca por preditores de resposta e bio-
que não haviam recebido terapia previamente marcadores para direcionar a terapia mais eficaz
tanto na Europa quanto nos Estados Unidos para determinado tipo paciente e assim garantir
(CARMELO, 2023). melhores prognósticos. Nos dias atuais, a alfa-
Os avanços no uso dos imunoterápicos são fetoproteína é o único biomarcador disponível
surpreendentes e extremamente promissores. para guiar terapêuticas, verificar progressos e
Ainda sim, desafios importantes precisam ser recorrências, ainda que sua sensibilidade e es-
contornados. A terapia combinada de Atezoli- pecificidade sejam bastante limitadas. Pesquisas
zumabe+Bevacizumabe se tornou sim a primei- atuais, empenham-se em associar características
ra linha para o HCC avançado, desbancando e tumorais e mutações genéticas com melhores ou
levando o sorafenibe e levantenibe a se torna- piores respostas clínicas ao HCC. Outras linhas
rem segunda linha de tratamento. Todavia, há de busca, estudam outros biomarcadores capa-
limitações quanto ao uso de Atezolizumabe em zes de auxiliar a imunoterapia, mas todo esse
casos de doença autoimune descontrolada, en- panorama ainda se mostra muito incipiente
quanto o Bevacizumabe deve ser evitado em (CARMELO, 2023).
pacientes com alto risco de sangramento. Ou-
trossim, estudos ainda precisam ser desenvolvi- CONCLUSÃO
das para garantir a segurança no uso de Nivo- Diante das complexidades enfrentadas no
lumbe ou de outros inibidores multiquinase tratamento do carcinoma hepatocelular (HCC),
após uso de Atezolizumabe ainda precisam ser torna-se evidente a necessidade de explorar
respondidas (MARTINI, 2021). novas abordagens terapêuticas. A presente revi-
A própria fisiopatologia do HCC e micro- são de literatura conclui que embora exista uma
ambiente intrisicamente imunossupressivo do variedade de terapias disponíveis, são limitadas
fígado impede uma melhor resposta da imuno- as opções para os pacientes diagnosticados em
terapia. São necessários medicamentos capazes estágios mais avançados.
de contra-atacar de maneira precisa os compo- Embora o surgimento da terapia-alvo com
nentes tumorais de maneira a superar a resistên- inibidores de tirosina quinase tenha proporcio-
cia terapêutica e mecanismos de evasão imune nado avanços importantes existem desafios sig-
(RAI, 2022). nificativos. De respostas limitadas, a resistência
Muitas perguntas ainda precisam ser res- a medicamentos e efeitos colaterais adversos
pondidas. Se, quando e em que ordem deve-se ainda impedem sua maior utilização.
atrelar a imunoterapia a outros tipos de trata- A imunoterapia surge como uma promissora
mento para melhores resultados. Além disso, o alternativa, explorando o potencial do sistema
principal grupo beneficiado da imunoterapia imunológico do paciente para combater o cân-
ainda se limita ao estágio Child-Pugh A, uma cer. A base dessa abordagem se dá pela com-
condição difícil de ser mantida nas segundas preensão da complexa interação entre o fígado e
linhas de tratamento. Dados sobre a eficácia no o sistema imunológico. Inibidores de check-

74 | P á g i n a
points imunológicos, têm se destacado e de- Em suma, enquanto avançamos no entendi-
monstrado eficácia em estudos clínicos, ofere- mento e no tratamento do carcinoma hepatoce-
cendo uma nova esperança para pacientes com lular, é crucial continuar explorando novas es-
HCC avançado. tratégias terapêuticas e abordagens combinadas
No entanto, desafios e questionamentos sig- para oferecer aos pacientes as melhores chances
nificativos permanecem. As pesquisas ainda são de vencer essa doença desafiadora. A imunote-
muito recentes, as respostas à imunoterapia po- rapia emerge como uma ferramenta promissora,
dem ser variáveis, e nem todos os pacientes se mas muito ainda precisa ser estudado para ga-
beneficiam dela. Além disso, a identificação de rantir a segurança dos pacientes e encontrar a
biomarcadores preditivos de resposta ainda é melhor forma de utilizá-la. Mostra-se impres-
um campo em desenvolvimento, com a necessi- cindível a contínua pesquisa e a inovação nesse
dade de mais pesquisas para personalizar os campo, com o objetivo de melhorar significati-
tratamentos e melhorar prognósticos. vamente os resultados para os pacientes com
Hepatocarcinoma Celular avançado no futuro.

75 | P á g i n a
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76 | P á g i n a
 Capítulo 10

LINFOMAS HODGKIN
E NÃO HODGKIN: UM
PANORAMA COMPARATIVO

MARCELA BRITO FERREIRA¹

GABRIEL DUTRA ANTÔNIO¹
LETÍCIA TANURE DINIZ¹
SARAH DE RESENDE SILVA¹

1. Discentes - Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Palavras-chave: Linfoma Hodgkin, Linfoma não Hodgkin; Neoplasias hematológicas.

10.59290/978-65-6029-122-5.10

77 | P á g i n a
INTRODUÇÃO genia, fatores de risco, manifestações clínicas,
diagnóstico e tratamento.
Linfomas são neoplasias originárias dos lin-
fócitos, que apresentam variados subtipos, divi- RESULTADOS E DISCUSSÃO
didos em Linfoma de Hodgkin (LH) e Linfo- EPIDEMIOLOGIA
ma não Hodgkin (LNH), e possuem grande im-
Linfoma de Hodgkin
portância epidemiológica dado seu aumento
crescente em sua incidência e consequente im- O linfoma do tipo Hodgkin (LH) é frequen-
pacto substancial nos dados referentes à morbi- temente encontrado em homens adultos de 20 a
mortalidade. 34 anos. Esse grupo corresponde a cerca de um
Tendo em vista a relevância do tema, foi re- terço dos novos diagnósticos. Embora mais pre-
alizado um estudo com o objetivo de reunir atu- valente em adultos, o linfoma, especialmente o
alizações acerca do assunto e realizar uma aná- LH, é a neoplasia mais frequente dentre os ado-
lise comparativa entre os dois principais tipos, lescentes de 15 a 19 anos (SHANBHAG, 2018).
especialmente em relação à epidemiologia e à Em âmbito mundial, as maiores taxas são en-
apresentação clínica, e seus impactos no diag- contradas na Europa, Austrália, Nova Zelândia e
nóstico e na terapêutica. América do Norte (BRAY et al., 2018; FERLAY
et al., 2018). Em relação à etnia, sua incidência é
MÉTODO menor em hispano-americanos, asiáticos e nati-
vo-americanos se comparada às populações ne-
Trata-se de uma revisão narrativa da litera-
gras e brancas (SHANBHAG, 2018).
tura realizada por meio de pesquisas nas bases
Nas últimas cinco décadas, nota-se estabili-
de dados: PubMed e SciELO, além de dados do
dade nas taxas de incidência e redução nas de
INCA - Instituto Nacional de Câncer (INCA,
mortalidade, associada também à melhora da
2022a; INCA, 2022b) - e Diretrizes do Sistema
sobrevida, especialmente em grupos de pa-
Único de Saúde. Para a busca, foram utilizados
cientes jovens e com diagnóstico precoce. Isso
os des ritores: ―linfoma de Hodgkin‖ e ―linfo-
se deve, em parte, a avanços nas técnicas de
ma n o Hodgkin‖.
radioterapia e acréscimo da quimioterapia no
Os critérios de inclusão foram: estudos do
plano terapêutico (SHANBHAG, 2018; INCA,
tipo revisão, meta-análise e relato de caso; nos
2022a; INCA, 2022b).
idiomas português e inglês; que abordavam as
No Brasil, os grupos mais afetados são ado-
temáticas propostas para esta pesquisa e que se
lescentes e adultos de 15 a 39 anos e idosos
encontravam disponibilizados na íntegra.
acima de 75 anos (INCA, 2022a; INCA, 2022
Os critérios de exclusão foram: artigos
b). Em 2020, a mortalidade absoluta foi de 455,
duplicados, disponibilizados na forma de resu-
sendo 56% em homens. Para o período de
mo, que não abordavam diretamente a proposta
2023 a 2025, a estimativa de novos casos no
estudada e que não atendiam aos demais crité-
país será de 3080. A incidência por região varia
rios de inclusão.
de 0,51 a 1,79 para cada 100 mil habitantes,
Após os critérios de seleção os estudos fo-
sendo maior na região Sul, seguida da Sudeste,
ram submetidos à leitura minuciosa para a cole-
Centro-Oeste, Nordeste e Norte (INCA, 2022a;
ta de dados. Os resultados foram apresentados
INCA, 2022b).
de forma descritiva, divididos em categorias
A incidência do LH é maior tanto em indiví-
temáticas abordando: epidemiologia, etiopato-
duos com comprometimento imunológico, como
78 | P á g i n a
nos que utilizam drogas imunossupressoras ou ficada como pertencente ao grupo de maior
que realizaram transplante de órgãos sólidos, risco de desenvolver a doença, enquanto as
além de pessoas com doenças autoimunes, tais populações asiáticas, nativo americana e negra
como Artrite Reumatoide, Lúpus Eritematoso foram classificadas como pertencentes ao grupo
Sistêmico e Sarcoidose. (SHANBHAG, 2018; de menor risco (THANDRA et al., 2021).
INCA, 2022a). Portadores do vírus da imuno- ETIOPATOGENIA
deficiência humana (HIV) possuem risco au- Linfoma de Hodgkin
mentado para LH, incluindo manifestações em
O LH se trata de uma neoplasia originária
locais incomuns e menor resposta terapêutica
dos linfócitos B do centro germinativo ou pós
(SHANBHAG, 2018; INCA, 2022a).
centro germinativo. Esse tipo de linfoma pode
Linfoma Não Hodgkin se apresentar na sua forma clássica (LHC), ou
Homens são mais propensos ao desenvolvi- na forma de predomínio linfocítico nodular
mento do Linfoma Não Hodgkin (LNH), apre- (LPLN) (HARRISON & JAMESON, 2018).
sentando probabilidade 39% maior de recebe- No LHC as células tumorais características são
rem o diagnóstico e 60% de irem ao óbito devi- chamadas, em seu conjunto, de células de hod-
do à doença. A coincidência entre o sexo mas- gkin e Reed-Sternberg (HRS), enquanto o
culino e os fatores de risco modificáveis – tais LHPLN é constituído por células Linfo-Histio-
como obesidade, exposição a substâncias tóxi- ti as LH ou élulas om n leos em ―pipo-
cas e infecção pelo HIV - podem explicar esse a‖. Em am os os asos as élulas neopl si as
aumento do risco (THANDRA et al., 2021). normalmente representam menos de 1% da
Outro fator de risco não modificável, para de- massa tumoral (HARRISON & JAMESON,
senvolvimento e prognóstico, é a idade. 57% 2018).
dos pacientes são diagnosticados com idade A origem do linfoma de Hodgkin está liga-
superior a 65 anos e 78,5% dos óbitos ocorrem da ao processo de maturação de afinidade das
após essa idade (THANDRA et al., 2021). Imunoglobulinas que ocorre nos centros germi-
No Brasil, o número de casos aumentou nativos dos gânglios linfáticos. Nesse processo
cerca de duas vezes, sendo este aumento mais ocorre um fenômeno de hipermutação na zona
notório entre idosos. Para o período de 2023 a escura dos centros germinativos, o que resulta
2025, a estimativa de novos casos é de 12.040, em um grande número de mutações no rearranjo
sendo 53% destes em homens. O LNH, sem genético das imunoglobulinas com o objetivo de
considerar câncer de pele não melanoma, ocupa aumentar sua afinidade à um determinado antí-
a nona posição entre os cânceres mais frequentes. geno (FARREL & JARRET, 2011).
O número de mortes, em 2020, foi de 4.375, Na zona clara dos centros germinativos, ocor-
sendo que a proporção entre sexos foi a mesma re uma seleção com estímulo à apoptose das cé-
encontrada na estimativa de novos casos (IN- lulas B que adquiriram mutações desfavoráveis,
CA, 2022b). entretanto, em algumas ocasiões, células tumo-
Quanto ao componente genético, o históri- rais sobrevivem e continuam a se proliferar
co familiar de doença hematológica constitui apesar dos estímulos apoptóticos (FARREL &
um fator de risco para LNH. (SLAGER, 2014). JARRET, 2011).
Além disso, um estudo feito com americanos As células LH do LHPN também apresentam
demonstrou que a população branca foi classi- mutações somáticas ao nível do rearranjo das

79 | P á g i n a
imunoglobulinas, entretanto, em 50% dos casos com seu receptor nas células tumorais, estimu-
também há evidência de hipermutação durante lando vias de sinalização celulares importantes
o processo de expansão clonal (FARREL & para a sobrevivência das células neoplásicas. Já
JARRET, 2011). os linfócitos T reguladores, atuam prevenindo a
A sobrevivência das células tumorais aos ativação de linfócitos T citotóxicos e células
estímulos apoptóticos é um fator central na NK, também liberam a citocina IL-10, que ini-
oncogênese do LH. Nesse sentido, a desregulação be a resposta imune. Os fibroblastos liberam
de diversas vias de sinalização celular é essen- citocinas que recrutam eosinófilos, que por sua
cial para esse processo. vez expressam o ligante CD30 que estimula
Um exemplo é a via do NF-kB (nuclear mais vias de sinalizações nas células tumorais,
factor-kappa), uma família de fatores de trans- os mastócitos também expressam o ligante
crição envolvidos em processos inflamatórios, CD30 e contribuem para a angiogênese (GOB-
de adesão celular e sobrevivência da célula. BI et al., 1985).
Esses fatores de transcrição, normalmente são Foram identificadas associações entre a in-
inibidos no citoplasma pela ligação com proteí- fecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV) e a pato-
nas inibitórias da família IkB. Entretanto, nas gênese do LH. A infecção pelo vírus de Eps-
células tumorais, a hiper estimulação de recep- tein-Barr desempenha um papel essencial na
tores da família dos receptores de fator de ne- oncogênese de vários, senão todos, os casos do
crose tumoral (TNF), levam à ativação da ci- LH, sendo que esse vírus pode substituir o pa-
nase da IkB, com consequente degradação das pel de importantes sinais oncogênicos. Essa
proteínas inibitórias. Sendo assim, o NF-kB associação pode ser feita, uma vez que, grande
tem sua ação potencializada, aumentando a parte das células HRS expressam várias proteí-
transcrição de citocinas pró inflamatórias e nas virais que parecem desempenhar papel im-
fatores antiapoptóticos, contribuindo para a portante no desenvolvimento tumoral e na re-
formação da massa tumoral e sobrevivência das sistência aos estímulos apoptóticos (GOBBI et
células neoplásicas (ADAMS et al., 2011). al., 1985).
Outro fator importante para a sobrevivência Não obstante, algumas doenças infecciosas
das células tumorais e para o desenvolvimento comuns da infância, como sarampo, caxumba,
da neoplasia é a interação entre as células neo- varicela e rubéola, possuem associação negati-
plásicas e o infiltrado inflamatório, que consti- va com o desenvolvimento do LH (ALEXAN-
tui até 99% da massa tumoral. Tanto as células DER et al., 2000).
HRS quanto as LP recrutam componentes desse
infiltrado por meio da secreção de quimiocinas
e citocinas, formando uma massa tumoral com-
posta principalmente de fibroblastos, eosinófi-
los, mastócitos, células B, plasmócitos e células
T, no caso do LHC, e de células dendríticas
foliculares de células T CD4+-CD57+ no caso
do LHPLN. (GOBBI et al., 1985).
Como exemplo, no caso das células HRS
do LHC, os linfócitos TCD4, principalmente
TH2, expressam o ligante CD40, que interage

80 | P á g i n a
 Linfoma Não Hodgkin que quase 90% dos linfomas têm origem nos
Os linfomas não Hodgkin (LNH) são um linfócitos B (ARMITAGE et al., 2017).
grupo heterogêneo de neoplasias, podendo ter Já os linfomas originados de células T sur-
origem tanto nos linfócitos B quanto nos linfó- gem a partir do processo de maturação desses
citos T ou mesmo células natural killer madu- linfócitos. Uma célula torna-se condicionada
ras. Esses linfomas se diferem do linfoma de para sofrer diferenciação em célula T com a sua
Hodgkin pela ausência da célula de Reed- migração para o timo e rearranjo dos genes do
Sternberg e pelas características clínicas, história receptor de células T (TCR). À semelhança das
natural e prognóstico mais variável. Os linfomas células B, o desenvolvimento do TCR maduro
não Hodgkin podem ser divididos entre LNH envolve o rearranjo e a recombinação dos loci
de células B maduras ou de células T-NK ma- do TCR, que são sujeitos a erros e potencial-
duras, dependendo da origem da célula neoplá- mente on og ni os D’AMORE et al., 2015).
sica. Em ambos os grupos existem diversos FATORES DE RISCO
tipos de linfomas que se dividem naqueles com Linfoma de Hodgkin
apresentação indolente, e aqueles de apresenta- Os fatores de risco para desenvolvimento
ção agressiva, de rápida proliferação e cresci- de LH não estão claramente definidos, contudo,
mento (HARRISON & JAMESON, 2018). acredita-se que comprometimento imunológico,
Grande parte dos linfomas originários de exposições virais e imunossupressão estejam
linfócitos B se formam a partir do processo de associados a maiores incidências dessa neopla-
recombinação dos genes das imunoglobulinas e sia (SHANBHAG, 2018; INCA, 2022a; AN-
hipermutação somática, que ocorre durante o SELL, 2005).
processo de mudança de classe e maturação de Vírus Epstein-Barr (EBV): Estima-se que
afinidade das imunoglobulinas. Translocações entre 20 % ou até a totalidade dos casos de LH
cromossômicas que resultam em ativação de estão associados à infecção pelo EBV, que po-
oncogenes ou inativação de genes supressores de desempenhar um importante papel na onco-
tumorais podem levar ao fracasso do processo gênese do linfoma. O EBV é um herpes vírus
fisiológico da mudança de classe e maturação com tropismo para os linfócitos. A prevalência
de afinidade das imunoglobulinas, contribuindo da infecção por esse vírus chega a até 95 % da
para a oncogênese desse tipo de linfoma, um população mundial adulta, sendo que a exposi-
exemplo são as frequentes mutações encontra- ção normalmente ocorre na infância, de manei-
das nos genes que codificam a proteína antiapo- ra assintomática. Exposições tardias se associ-
ptótica BCL 2, que desempenha papel funda- am com o desenvolvimento do quadro de mo-
mental no desenvolvimento e sobrevivência das nonucleose infecciosa. Atualmente estima-se que
células B neoplásicas (ARMITAGE et al., indivíduos com história de mononucleose in-
2017). fecciosa possuem risco de 3 a 4 vezes maior de
Como a produção de anticorpos de maior desenvolvimento de um Linfoma de Hodgkin
afinidade exige a introdução de mutações nos do que a população em geral (GOBBI et al.,
genes da região variável das imunoglobulinas, 1985).
as células B acabam por se tornar mais suscep- Imunodeficiência: A imunodeficiência, seja
tíveis à mutações durante o processo de matu- primária, ou adquirida, está fortemente relacio-
ração. Essa susceptibilidade explica o fato de nada com o aumento de risco para o desenvol-

81 | P á g i n a
vimento de LH. A infecção pelo HIV resulta Linfoma não Hodgkin
em um risco até 10 vezes maior para o LH, Dentre os principais fatores de risco para o
sendo que, na maioria dos casos, existe uma desenvolvimento do linfoma não Hodgkin se
associação comprovada com o VEB. (ARVEY encontram:
et al., 2015). O transplante de órgãos também 1. Imunodeficiência: Assim como
representa um aumento de risco, assim como a nos Linfomas de Hodgkin, o estado de imu-
utilização de terapia imunossupressora por pe- nodeficiência, seja ele primário, ou adquiri-
ríodos prolongados (CLARKE et al., 2013). do, resulta em um maior risco no desenvol-
Atualmente é sugerido que essa associação vimento de Linfomas não Hodgkin. A imu-
também ocorre devido à infecção pelo vírus nodeficiência induzida pela infecção do ví-
EBV, uma vez que, com o sistema imune su- rus HIV pode levar a uma chance até 100
primido, o vírus intensifica a proliferação de vezes maior para o desenvolvimento do lin-
linfócitos B infectados, condicionando o de- foma, enquanto pacientes transplantados em
senvolvimento do linfoma (ARVEY et al., 2015). terapia imunossupressora possuem um risco
Fatores genéticos: O histórico familiar de de 30 a 60 vezes maior em relação à popula-
LH também foi descrito como fator de risco ção em geral (CLARKE et al., 2013). Nesse
para seu desenvolvimento (INCA, 2022a; AN- contexto, foi demonstrado que a infecção
SELL, 2005). Existe uma predisposição genéti- pelo EBV, desempenha importante papel na
ca para o desenvolvimento do LH, essa predis- oncogênese desses indivíduos, uma vez que
posição é suportada por vários relatos de recor- o estado de imunodeficiência permite uma
rência de casos entre familiares, sendo que es- proliferação acelerada das células infectadas
ses casos representam 4,5 por cento de todos os pelo vírus, principalmente os linfócitos B, o
diagnósticos. (GOBBI et al., 1985). que aumenta muito a chance do desenvolvi-
Autoimunidade: Algumas doenças autoi- mento do linfoma originário desse tipo de
munes também estão relacionadas ao risco au- célula (ARVEY et al., 2015).
mentado de desenvolvimento do tumor de Ho- 2. Agentes infecciosos: Além da
dgkin. Possivelmente, isso se deve à estimula- infecção pelo EBV, que estimula a prolife-
ção crônica de células B por autoantígenos e ração dos linfócitos B, outras infecções tam-
também pela terapia imunossupressora aplicada bém se relacionam com o aumento de risco
para essas patologias. História pessoal de artrite para o desenvolvimento de outros tipos de
reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, sar- LNH (FALLAH et al., 2014):
coidose, colite ulcerosa ou trombocitopenia ● HTLV-1: se trata de retrovirus
autoimune se associa a um maior risco de de- que infecta células T maduras
senvolvimento de LH. ● Herpes 8: Se relaciona com o
desenvolvimento do sarcoma de Kaposi

82 | P á g i n a
 ● H. pylori: Responsável pelo de- podendo coexistir. Podem ainda ser acometidos
senvolvimento de lesões na mucosa gás- os linfonodos esplênicos, axilares, abdominais,
trica, que facilitam a implantação de lin- hilares e inguino-femorais (MAUCH et al.,
fomas do tipo MALT. 1993). O tamanho do tumor pode estar associa-
● A infecção crônica pelo vírus da do à gravidade da neoplasia, sendo que massas
hepatite C foi associada ao desenvolvi- com mais de 10 centímetros de diâmetro, estão
mento de linfoma linfoplasmocítico e associadas a pior prognóstico (SHANBHAG,
linfoma de zona marginal (LZM) esplê- 2018).
nico. Em linhas gerais, o LH pode ser subdividi-
3. Doenças autoimunes: Doenças do em clássico e Linfoma de Hodgkin de Pre-
autoimunes como síndrome de Sjögren, do- domínio Linfocitário Nodular (NLPHL) (IN-
ença celíaca, tireoidite de Hashimoto, lúpus CA, 2022a). A forma clássica afeta frequente-
eritematoso sistêmico e esclerodermia obti- mente linfonodos periféricos e mais raramente
veram associação com vários tipos de LNH acomete áreas extra-nodais (PIRIS et al., 2020).
(THANDRA et al., 2021; FALLAH et al., Cada subtipo de LH clássico está associado ao
2014), especialmente aos linfomas do tipo acometimento predominante de determinadas
MALT (FALLAH et al., 2014). Assim como cadeias linfonodais (PIRIS et al., 2020). Já no
a imunossupressão adquirida pela infecção NLPHL, observa-se predominância do acome-
do HIV ou a consequente de transplante de timento de linfonodos cervicais, inguinais, axi-
órgãos. (MBULAITEYE, 2014). lares e mesentéricos, não sendo relatadas afec-
4. Outros: Os riscos para desenvol- ções extra-nodais (PIRIS et al., 2020).
vimento de LNH são aumentados após ex- Sintomas sistêmicos, como febre, sudorese
posição à radiação, incluindo a exposição noturna, calafrios e perda ponderal injustificada
envolvida em tratamentos radioterápicos. podem estar presentes, indicando maior gravi-
(KIM, 2013). Esse evento também foi ob- dade da doença. Tais manifestações são cha-
servado no tratamento quimioterápico madas ―Sintomas B‖ aludindo às ategorias de
(KRISHNAN, 2007) e na exposição a outros estadiamento dos linfomas. (SHANBHAG,
produtos químicos (LINET, 2014). Também 2018). Prurido persistente pode estar presente
existem evidências de que a obesidade e a em LH clinicamente inaparentes (GOBBI et al.,
exposição organoclorados, presentes em 1987).
pesticidas agrícolas, também se associam à
Linfoma não Hodgkin
maior chance de desenvolvimento dos lin-
A manifestação clínica do LNH é diversa e
fomas não Hodgkin (LUO et al., 2016).
comumente cursa com linfadenopatia e esple-
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS nomegalia (AL-NAEEB, 2018). No entanto, o
Linfoma de Hodgkin LNH pode envolver qualquer órgão do corpo
As manifestações clínicas dependem do lo- (ARMITAGE, 2017). Até um terço dos pacien-
cal de acometimento pelo LH (INCA, 2022a). tes com LNH pode ter acometimento extrano-
De forma geral, a mais comum delas é a linfa- dal. Devido à vasta possibilidade de alvos or-
denopatia indolor que pode se apresentar de gânicos da doença, o LNH pode se apresentar
diferentes formas, sendo as mais comuns na de formas muito variadas, podendo inclusive
região mediastinal, cervical esquerdo e direito, causar sintomas sistêmicos como febre, sudore-

83 | P á g i n a
se noturna, prurido e fadiga (ARMITAGE, ainda realizar testes genéticos e moleculares,
2017). em alguns casos, para identificar alterações
Além dos sintomas gerais, o paciente pode genéticas ou mutações específicas no DNA das
sofrer dos sintomas relacionados à compressão células do LNH, sendo úteis para prognóstico e
local do aumento do linfonodo acometido. Po- tratamentos direcionados (INCA, 2022b).
rém, isso nem sempre ocorre, e alguns pacien- Em relação a exames por imagem, o PET-
tes podem ser completamente assintomáticos e CT de corpo inteiro é o padrão ouro para avali-
descobrir a doença por achados incidentais clí- ação inicial de pacientes com LH e LNH e deve
nicos ou radiológicos (AL-NAEEB, 2018). ser realizada de acordo com as recomendações
DIAGNÓSTICO para o estadiamento e avaliação da resposta no
O diagnóstico é realizado pela biópsia exci- linfoma (CONITEC, 2020).
sional, como procedimento padrão ouro, sendo A biópsia de medula óssea (BMO) deverá
realizado exame histopatológico como imuno- ser realizada apenas nos casos em que não foi
histoquímica. A Tomografia Computadorizada possível a avaliação inicial com o exame de
por Emissão de Pósitrons (PET-CT) é padrão PET-CT nos pacientes com estádios IB-IIB, III e
ouro para avaliação inicial e acompanhamento IV.
dos linfomas. O estadiamento tem grande im- Não é necessário realizar BMO nos estádios
portância para definição de tratamento. Para IA ou IIA (INCA, 2022b). Na indisponibilidade
isso, usa-se a classificação de Ann Arbor, que do PET-CT para exame diagnóstico, uma radio-
estadia em estádio I a IV, levando em conta grafia e uma tomografia computadorizada (TC)
também a presença ou não de sintomas sistêmi- realizada com contraste do pescoço, tórax e ab-
cos. dômen podem ser solicitados (CONITEC, 2020).
A realização de biópsia excisional de um Além disso, outros exames complementares
linfonodo é o procedimento padrão ouro para o são importantes para a avaliação inicial de pa-
diagnóstico do LHC. As amostras coletadas são cientes com LH e LNH, dentre eles: Hemogra-
congeladas e fixadas em formol para realização ma, determinação da velocidade de hemosse-
de exame histopatológico com imuno- dimentação (VHS), dosagem de proteína C
histoquímica. A biópsia com agulha grossa reativa (PCR), fosfatase alcalina, lactato desi-
dirigida por exame de imagem, apesar de ser drogenase (LDH), enzimas hepáticas, albumi-
menos frequente, pode ser usada nos casos de na, sorologias para HIV, hepatites B e C, sífilis,
linfonodos internos e de difícil acesso. Células rastreamento da hepatite B (HBV) e Infecção
Hodgkin e Reed-Sternberg (HRS) são encon- Latente por Tuberculose (ILTB), teste para
tradas no LHC enquanto células predominantes gravidez, dosagem de gonadotrofina coriônica
de linfócitos (PL) são necessárias para o diag- βHCG em mulheres em idade fértil . Outros
nóstico de LPNL (CONITEC, 2020). exames como provas de função pulmonar e
Já para o LNH a imunofenotipagem de leu- ecocardiograma devem ser considerados na
cócitos na medula óssea ou no sangue periféri- dependência do perfil do paciente e do trata-
co permite identificar os marcadores de super- mento proposto, antes do início do tratamento
fície das células do linfoma, definindo se as (CONITEC, 2020).
células do linfoma são de origem B ou T, e
fornece informações adicionais sobre subtipos
específicos de linfoma não-Hodgki. Pode se

84 | P á g i n a
 ESTADIAMENTO Além disso, essa classificação leva em con-
O estadiamento do linfoma de Hodgkin se- sideração a presença de sintomas sistêmicos,
gue a classificação de Ann Arbor, que divide os como febre, sudorese ou emagrecimento, de-
pacientes em quatro estádios, como mostrado signados como A ou B, dependendo de sua
no Quadro 10.1, abaixo. Os estádios de um a ausência ou presença (CONITEC, 2020). A
três refletem o envolvimento dos gânglios lin- classificação de Lugano, apresentada no Qua-
fáticos, enquanto o estádio quatro indica disse- dro 10.2, a seguir, é uma alternativa para o
minação para outros órgãos, presente em cerca estadiamento do linfoma de Hodgkin, incorpo-
de 20% dos casos. rando o PET-CT para o estadiamento inicial e
avaliação de resposta.

Quadro 10.1 Classificação de Ann Arbor / Cotswolds modificado.

ESTÁGIO CARACTERÍSTICAS
Envolvimento de uma cadeia linfonodal ou estrutura linfoide (baço, timo, anel de Waldeyer)
I
ou sítio extra linfático (IE).
Envolvimento de duas ou mais cadeias linfonodais localizadas no mesmo lado do diafragma,
II
que pode ter contiguidade com um local extra linfático (IIE).
Envolvimento de cadeias linfonodais em ambos os lados do diafragma, que pode estar associ-
III
ado a um local extra linfático (IIIE) ou envolvimento do baço (IIIS), ou ambos (IIIES).
Envolvimento disseminado de um ou mais órgãos extra linfáticos, ou ainda envolvimento de
um local extra linfático com envolvimento linfonodal à distância.

IV A: Ausência de sintomas sistêmicos.

B: Presença de sintomas sistêmicos (febre, sudorese noturna, perda de peso).

X: massa linfonodal é ≥ 10 m ou o upa um diâmetro superior a 1/3 da aixa tor i a.

Fonte: Adaptado pelos autores a partir de CONITEC (2020, p. 9).

85 | P á g i n a
Quadro 10.2 Classificação de Lugano.

ESTÁGIO CARACTERÍSTICAS

I Acometimento de um sítio linfonodal

IE Acometimento de um sítio extra nodal na ausência de envolvimento nodal
Acometimento de duas ou mais regiões linfonodais localizadas no mesmo lado do
DOENÇA II
diafragma
LOCALIZADA
Acometimento de um sítio extra nodal por contiguidade com ou sem acometimento
IIE
de outras regiões linfonodais no mesmo lado do diafragma
II bulky1 Estádio II com a presença de grande massa
Acometimento de regiões linfonodais em ambos os lados do diafragma; linfonodos
III
acima do diafragma com acometimento esplênico
DOENÇA Acometimento difuso ou disseminado de um ou mais órgãos extra nodais, com ou
AVANÇADA sem acometimento de linfonodo; ou acometimento de órgão extra nodal não contíguo
IV2
em conjunto com doença nodal estádio II ou acometimento de órgão extra nodal na
doença nodal estádio III.

¹ Estágio II bulky - pode ser considerado doença localizada ou avançada, com base na histologia do linfoma e em
fatores prognósticos.
² Estágio IV - inclui qualquer acometimento do líquido cefalorraquidiano, medula óssea, fígado ou múltiplas lesões
pulmonares.

Fonte: Adaptado pelos autores a partir de CONITEC (2020, p. 9).

O PET-CT é altamente eficaz na confirmação localizada e doença em estágio III e IV é consi-

do acometimento esplênico, apresentando acha- derada disseminada. Além do estadiamento,
dos como captação difusa, massas solitárias e também deve ser considerado o sítio do tumor e
lesões nodulares. Além disso, é útil na avalia- características clínicas e individuais do paciente.
ção do acometimento hepático, onde uma cap- A literatura oferece diversas opções de tra-
tação aumentada ou focal, com ou sem nódulos, tamento para essas pacientes, de modo simpli-
confirma o envolvimento hepático. Essa abor- ficado quando doença localizada é realizada
dagem simplifica a avaliação do envolvimento quimioterapia em associação a radioterapia.
linfonodal e de órgãos, eliminando a necessidade Quando a doença é disseminada, apenas quimi-
de biópsia de medula para estadiamento (CO- oterapia. Sendo a escolha de quimioterápico
NITEC, 2020). definida pelo hematologista com base no esta-
TRATAMENTO diamento e subtipo do linfoma (KÖHLER et
O tratamento dos linfomas é definido com al., 2008). Em alguns casos também é conside-
base no estadiamento, que diferente de outras rada intervenção cirúrgica.
de outras neoplasias não é realizado pelo esta- O transplante de células-tronco hemato-
diamento TNM (tumor, nódulo, metástase), poiéticas autólogo (TCTH auto), em pacientes
mas aqui definido pelo Estadiamento Ann Ar- com linfoma não Hodgkin também é um impor-
bor (MATEUS et al., 2016). Dessa forma, a tante instrumento no tratamento desses linfo-
doença em estágio I e II é considerada doença mas, principalmente como resgate em recidivas

86 | P á g i n a
de doença e casos refratários com importante CONCLUSÃO
remissão após essa forma de terapêutica (BAL-
DISSERA et al., 2010). Os linfomas, sejam eles de Hodgkin ou não
As taxas de sobrevida melhoraram na última Hodgkin, têm uma relevância significativa em
década tendo em vista o avanço das técnicas de termos epidemiológicos devido a sua incidência
tratamento. Atualmente a taxa de sobrevida em em ascensão, o que resulta em um impacto con-
cinco anos em todos os pacientes com linfoma siderável nos índices de morbimortalidade.
de Hodgkin é 89% e para os com linfoma não Conhecer sua fisiopatologia e suas apresentações
Hodgkin, 70% (ACS, 2017). são fundamentais para a adequada suspeição
diagnóstica e consequentemente a instituição da
terapêutica cabível.
Embora tenham ocorrido progressos notá-
veis no que se refere à abordagem dos linfomas,
é evidente que há espaço para aprimoramento
das estratégias de terapêuticas, visando aumen-
to das taxas de sobrevivência e melhora na qua-
lidade de vida dos pacientes afetados por essa
patologia.

87 | P á g i n a
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 Capítulo 11
PERSPECTIVAS ATUAIS NO
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
DA ANEMIA FALCIFORME E
TALASSEMIA

GEOVANNA AIRES SILVA¹

ANNA CÁSSIA FERNANDES DE PAULA¹
AUGUSTO GREGÓRIO FERNANDES DA MOTA¹
BEATRIZ DE CARVALHO E SILVA CAVALCANTE
GIOVANNA MARTINS MILHOMEM¹
MARCUS MAHLER BORGES¹
MELISSA SILVA MARIANO¹
MURILO ABRÃO DAVID¹
SOFIA PIRES DE LIMA¹
WENDEL GABRIEL FREITAS NASCIMENTO SILVA¹
JÚLIA COSTA FLEURY CARLONI2
THAIS CIDÁLIA VIEIRA GIGONZAC3

1. Discente – Graduando em Medicina Interna da Pontifícia Universidade Católica de Goiás.

2. Discente - Graduanda em Medicina Interna da Universidade Federal de Jataí
3. Docente – Departamento de Genética da Universidade Federal de Goiás.

Palavras-chave: Anemia falciforme; Talassemia; Terapia gênica.

90 | P á g i n a
10.59290/978-65-6029-122-5.11
INTRODUÇÃO lhorar o prognóstico e o manejo clínico dos pa-
cientes.
As hemoglobinopatias são doenças que a-
presentam mutações em um único gene, que MÉTODO
podem inferir diretamente ou indiretamente na
Trata-se de uma revisão integrativa da lite-
produção das subunidades constituintes da He-
ratura realizada no período de fevereiro até
moglobina. No caso da Anemia Falciforme e da
abril de 2024, por meio de pesquisas na base de
β-talassemia, observa-se, que a mutação no
dados PubMed. Foram utilizados os descritores
gene da β-globina está relacionada na produção
MeSH ―Sickle cell anemia‖ e ―Thalassemia‖.
de hemoglobinas anormais, que apresentam
Desta busca foram encontrados 122 artigos,
funções deficitárias, o que implica especial-
posteriormente submetidos aos critérios de se-
mente na eritropoiese ineficaz e na deficiência
leção.
da hematose (SOLIMAN, 2022). Outros genes
Os ritérios de in lus o foram: filtro ―Free
codificantes de diferentes subunidades da he-
full text‖; artigos pu li ados no per odo de
moglobina também podem sofrer mutações e
2019 até 2024 e que abordavam as temáticas
implicar em diferentes tipos de hemoglobinopa-
propostas para esta pesquisa, estudos do tipo
tias omo no aso da α-glo ina δ-globina ou
revisão sistemática, análise, livros e documen-
γ-globina.
tos, ensaios clínicos, teste controlado e aleató-
Uma importante característica é a alta
rio, ensaios clínicos e meta-análise, disponibili-
prevalência global que essas doenças apre-
zados na íntegra. Os critérios de exclusão fo-
sentam de modo que β-Hemoglobinopatias afe-
ram: artigos duplicados, disponibilizados na
tam cerca de 1 a cada 318.000 nascimentos vi-
forma de resumo, que não abordavam direta-
vos (WEBER et al., 2020). A alta taxa de mor-
mente a proposta estudada e que não atendiam
talidade precoce está, muitas vezes, atrelada a
aos demais critérios de inclusão. Foram excluí-
falhas na investigação ou abandono do trata-
dos 72 que não se adequaram à proposta da
mento.
pesquisa, e 50 selecionados de acordo com a
O diagnóstico pode ocorrer pelas queixas,
orientação do estudo.
sintomas e sinais evidenciados, mas em mui-
tos casos, essas patologias podem apresentar RESULTADOS E DISCUSSÃO
um período assintomático que só podem ser
diagnosticados pela realização de exames labo- Na anemia falciforme, há uma mutação no
ratoriais como eletroforese de hemoglobina. gene da β-globina que resulta na produção de
Ademais, nos últimos anos, tratamentos hemoglobina anormal, formando glóbulos ver-
mais modernos e eficazes estão sendo estuda- melhos em forma de foi e enquanto na β-talas-
dos e implementados, entre eles o transplante semia h uma defi i n ia na produç o de β-
de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), a globina (GERMINO-WATNICK et al., 2022).
indução de produção de hemoglobina fetal Um estudo abordou a importância da avaliação
(HbF), a edição genética com CRISPR-Cas9 e do risco genético antes da gravidez para essas
a transdução de KLF1-GATA1. doenças autossômicas recessivas. Hodierna-
O objetivo do presente estudo é elucidar as mente, essa avaliação tem sido focada princi-
atuais perspectivas sobre diagnóstico e trata- palmente no período pré-natal ou identificada
mento dessas hemoglobinopatias, a fim de me- incidentalmente durante o rastreio neonatal,

91 | P á g i n a
mas deve-se haver também a identificação de noma do indivíduo, garantindo a expressão
casais portadores para que sejam informados, estável dos genes modificados, o que contribui
de modo a haver um planejamento acerca dessa para a correção das mutações responsáveis por
possível gestação (HUSSEIN et al., 2021). essas doenças (GERMINO-WATNICK et al.,
Em uma revisão, foram identificados vários 2022). Além disso, destaca-se a descoberta do
genes associados a complicações da anemia vetor lentiviral ALS20, que expressa níveis de
falciforme. Dentre os genes validados em me- Hb transgênica significativamente mais eleva-
tanálises, a maioria estava relacionada aos ní- dos em comparação com outros vetores que são
veis de HbF, destacando a regulação poligênica atualmente usados para tratar beta-globino-
desse fenótipo. Especificamente, foram confir- patias, o que representa potenciais avanços para
madas associações significativas com HbF em o sucesso do tratamento de pacientes afetados
BCL11A, HBS1L-MYB e em HBG. A análise por essas doenças, incluindo um baixo número
tam ém es lare eu o papel da α-talassemia de cópias do vetor e integrações genômicas,
como um modificador da gravidade da doença uma chance minimizada de expansão clonal e
falciforme, mostrando uma associação com a tumori-gênese, um custo reduzido de terapia,
redução do risco de sintomas clinicamente re- bem como uma necessidade potencialmente
levantes associados à hemólise, como anemia reduzida de mieloablação (BREDA et al.,
grave, hiperbilirru-binemia, disfunção renal e 2021).
acidente vascular cerebral (KIRKHAM et al., Já um estudo utilizou uma técnica de edição
2023). Outro estudo realizado na Arábia Saudi- genômica com eletroporação de complexos
ta foi analisado a prevalência dos genes de pes- Cas9 e sgRNA RNP. Observou-se que sgRNAs
soas com hemoglobinopatias e foi constatado sintéticos quimicamente modificados produzi-
que no loci de características quantitativas ram edição mais eficiente do que os transcritos
(QTL) a repetição de dois alelos sentinelas foi in vitro. Além disso, foi identificado que a edi-
de 0,28 no alelo rs766432 em BCL11A e 0,08 ção do intensificador BCL11A reduziu a ex-
em MYB no alelo rs9399137. Com isso, algu- pressão do transcrito BCL11A e mostrou uma
mas inferências podem ser analisadas como os forte orrelaç o om a induç o de γ-globina e
alelos menores descritos acima podem aumen- HbF (WU et al., 2019; FERRARESI et al.,
tar ainda mais a HbF. Além disso, repressores 2023).
de HbF menos bem definidos também podem Os resultados mostraram que a edição de
existir na população árabe, o que mostra como base por editores de base artificial foi mais efi-
a individualização no tratamento dessas pesso- caz em induzir a produção de HbF em compa-
as, proporcionada pela terapia gênica, é vital ração com a edição por CRISPR-Cas9. Além
para a recuperação delas, posto que diferentes disso, a edição de base não desencadeia a ativa-
populações podem apresentar diferentes fatores ção de TP53, um gene associado a respostas ao
genéticos importantes (AL-ALI et al., 2021). estresse celular, ao contrário da edição por
Como uma forma de tratar essas doenças, CRISPR-Cas9 (MAYURANATHAN et al.,
surge a terapia genética direcionada às células- 2023).
tronco hematopoiéticas (HSCs), na qual as Há uma preocupação associada à genotoxi-
HSCs dos pacientes são modificadas genetica- cidade fora do alvo na edição genética. Um
mente. Então, ocorre um transplante autólogo, estudo identificou dois locais de edição fora do
através dos lentivírus, que integram-se ao ge- alvo do DNA dependente de RNA guia, contu-

92 | P á g i n a
do, não houve importância funcional prevista Com relação às novas perspectivas terapêu-
ou impacto seletivo no enxerto de célula-tronco ticas, o transplante de células-tronco hemato-
hematopoética. Ademais, também foi identifi- poiéticas (TCTH) demonstrou efeitos positivos,
cado que os editores A3A-BE3 atenuados de variando de pequenos a grandes, na maioria dos
forma semelhante reduzem substancialmente os domínios da qualidade de vida relacionada à
alvos fora do RNA. O estudo conclui que é saúde (QVRS). Na talassemia, o TCTH foi as-
necessária uma análise fora do alvo mais ampla sociado a grandes efeitos positivos nos domí-
(ZENG et al., 2020). nios físico e emocional da QVRS. Na doença
Para facilitar o enxerto de células-tronco falciforme, o TCTH foi associado a grandes
hematopoéticas modificadas geneticamente, um efeitos positivos em todos os domínios da
estudo sugere o condicionamento de mielobala- QVRS. Além disso, dados emergentes sugerem
ção. Nesse processo, agentes quimioterápicos, melhoria nos resultados de QVRS após terapia
como o bussulfano, são empregados para elimi- genética em ambos os grupos de pacientes. A
nar as células-tronco hematopoéticas da medula qualidade da evidência foi moderada em 81%
óssea, criando espaço para a infusão das células dos estudos (BADAWY et al., 2021). Além
recém-modificadas (SEGURA et al., 2022). disso, existem estudos em andamento respon-
A relevância do teste de DNA no diagnósti- sáveis por investigar a viabilidade e a seguran-
co da anemia falciforme, uma doença genética ça do TCTH in utero em fetos om α-talas-
prevalente causada por uma mutação no gene semia maior realizado no momento da transfu-
HBB, vem sendo discutida. Em pacientes com são in utero de hemácias. O transplante de célu-
resultados inconclusivos na eletroforese de he- las maternas para o feto aproveita a tolerância
moglobina, o teste de DNA foi utilizado para materno-fetal existente durante a gravidez, o
avaliar sua eficácia diagnóstica. Dos 160 paci- que permitiria o enxerto de células transplanta-
entes estudados, a eletroforese capilar identifi- das sem condicionamento. Acredita-se que a
cou 85% como homozigotos SS, 8,1% como abordagem terapêutica destas doenças irá mu-
heterozigotos AS e 6,9% como homozigotos dar drasticamente nos próximos anos (FER-
normais AA. Os resultados do teste de DNA RARESI et al., 2023).
corroboraram essas descobertas na maioria dos Foi demonstrado também que a presença de
casos, mas 15% apresentaram diagnósticos α-talassemia reduz fortemente a atividade do co
equivocados pela eletroforese, ressaltando a transportador de cloreto de potássio eritrocitá-
importância da combinação do teste de DNA rio (KCC) tanto em pacientes com HbSS quan-
com a eletroforese de hemoglobina para evitar to com HbSC, sugerindo um novo mecanismo
diagnósticos falso-positivos, especialmente em pelo qual a α-talassemia induz um fenótipo
áreas rurais da África Central (MBAYABO et mais brando, reduzindo a perda de cátions nos
al., 2022). Especialmente em crianças de as- gl ulos vermelhos. Além disso a α-talassemia
cendência africana, indica-se fortemente a ge- aumenta a hemoglobina em pacientes com
notipagem para diagnosticar com precisão a HbSS e também reduz os valores de eritropoie-
talassemia H Sβ 0 visto que s o omumente tina, demonstrando uma resposta mensurável à
diagnosticadas de forma errônea com o fenóti- melhora da oxigenação tecidual. A presença de
po HbSS, o que pode levar a orientação prog- α-talassemia também mostrou efeitos renopro-
nóstica incorreta (DAY et al., 2019). tetores, com redução de proteinúria e associa-
ção com aumento de sódio sérico e redução de

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pot ssio séri o. Além disso pa ientes om α- ção renal e acidente vascular cerebral (KIRK-
talassemia tiveram uma carga transfusional HAM et al., 2023). Ademais, foi observada
anualizada reduzida, mas não houve impacto que, em crianças com a co-herança da α-talas-
nas taxas de admissão hospitalar anualizadas. semia e da HbSS, a incidência de crises de dor,
Quanto à sobrevida, foi relatada uma sobrevida infecções e transfusões de hemácias foram me-
mediana de 62 anos em pacientes com HbSS e nores do que naquelas apenas om α-thal (RE-
80 anos naqueles com HbSC, com uma tendên- ZENDE et al., 2019).
ia n o signifi ativa para influ n ia da α-talas- Um estudo sobre teste pré-natal não invasi-
semia na sobrevida em pacientes com HbSC vo para hemoglobinopatias, que utilizou DNA
(BREWIN et al., 2022). no plasma da mãe e um sistema de sequencia-
Outro estudo, demonstra que a co-herança mento da próxima geração, se mostrou eficaz
do traço de α-talassemia e anemia falciforme na determinação do genótipo fetal, desde que
(AF) melhora os índices hematológicos e dimi- os níveis da fração fetal (que pode ser muito
nui o risco de complicações, como vasculopatia diverso no plasma materno) sejam suficientes.
cerebral e úlceras nas pernas. Estudos in vitro As β-hemoglobinopatias, causadas por muta-
mostram que a prote na α-globina regula o tô- ções no gene HBB, são as doenças monogêni-
nus dos vasos sanguíneos, sugerindo um papel cas mais prevalentes no mundo, por isso é de
na função vascular. Em um estudo com 37 pa- extrema importância o desenvolvimento de mé-
ientes om AF aqueles om traço α apresenta- todos de diagnóstico pré-natal seguros, para
ram maior deformabilidade dos glóbulos ver- possibilitar e facilitar possíveis terapias in ute-
melhos (RBCs) e melhor reatividade vascular ro. O teste pré-natal não invasivo para doenças
ao óxido nítrico (ON), indicando uma função autossômicas recessivas analisa as proporções
vascular melhorada. A reatividade vascular de- de leitura de sequência em poucos locais. Se as
pendente do ON foi maior em pacientes com partes do gene HBB fossem identificadas, seria
traço α mesmo ap s ajuste para idade ndi e possível prever quais haplótipos maternos e
de massa corporal (IMC), hemoglobina e outros paternos foram transmitidos, além do genótipo
fatores. O IMC também foi um preditor inde- do feto (ERLICH et al., 2021).
pendente da resposta vascular, com baixo IMC INDUÇÃO DA HEMOGLOBINA FETAL (HBF)
associado a uma diminuição na reatividade vas- Recentes avanços na indução da produção
cular. Embora não tenha havido diferença na de hemoglobina fetal (HbF) para tratar doenças
pressão arterial entre os grupos, a reatividade relacionadas à beta-hemoglobinopatia foram
vascular microvascular foi melhor em pacientes impulsionados pelo desenvolvimento de tecno-
om traço α sugerindo um impa to enéfi o na logias de engenharia genômica. Uma compara-
função vascular. Esses resultados destacam o ção entre diferentes abordagens revelou que a
papel do traço de α-talassemia na modulação da edição de bases (ABEs) para modificar os pro-
função vascular na AF, o que pode explicar em motores da γ-globina foi mais eficaz do que a
parte os efeitos protetores contra complicações edição usando a enzima Cas9. Especificamente,
vasculares nessa doença (ROMANA et al., a instalaç o da variante −175 A>G utilizando
2021 . A α-thal foi associada à redução de ris- ABE resultou em níveis significativos de HbF,
cos de manifestações clínicas importantes da substituindo efetivamente duas manipulações
AF ligadas a hemólise, como anemia grave, genéticas separadas. A comparação entre dife-
hiperbilirrubinemia ou cálculos biliares, disfun- rentes editores de bases mostrou que ABE8e

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teve maior eficiência de edição e indução de de células K562, um modelo de linha celular de
HbF, enquanto ABE7.10 causou menos edições eritroleucemia humana, e em camundongos
fora do alvo. Além disso, a entrega de ABE por transg ni os β-YAC. Os resultados revelaram
meio de ribonucleoproteínas (RNP) mostrou-se que o CTZ promoveu significativamente a dife-
promissora para reduzir a edição fora do alvo. renciação eritróide das células K562, aumen-
Em suma, essas descobertas destacam o poten- tando a expressão dos marcadores de superfície
cial da indução genética da HbF como uma CD71 e CD235a, indicando uma diferenciação
abordagem terapêutica eficaz, com ênfase na eficaz (Experimento 1). Além disso, o CTZ
precisão e controle da edição genômica (MA- induziu a produção de hemoglobina em con-
YURANATHAN et al., 2023). centrações específicas, comparável ao efeito do
Além disso, outro estudo identificou nove hidroxiureia (HU), um indutor padrão de HbF
molé ulas apazes de induzir o gene γ-globina (Experimento 2). A análise detalhada também
em células K562, algumas das quais mostraram mostrou que o CTZ não teve efeitos citotóxicos
atividade mesmo em baixas concentrações. signifi ativos em on entrações de até 50 μM
Esses compostos foram classificados em três em células K562 e células mononucleares do
classes com base no IC50, destacando sua efi- sangue periférico humano (PBMCs). A relação
cácia em induzir a diferenciação eritróide das entre a concentração citotóxica média (CC50) e
células. Ao testar esses compostos em culturas a concentração eficaz média (EC50) foi alta,
primárias de células precursoras eritróides de indicando um perfil de segurança favorável
pa ientes om β-talassemia, observou-se um (Experimento 3). Além disso, o CTZ aumentou
aumento significativo na produção de hemo- significativamente a expressão do mRNA da γ-
globina fetal (HbF) em resposta ao tratamento. globina, sugerindo um potencial efeito indutor
Esses resultados sugerem o potencial dessas de HbF (Experimento 4). A análise por citome-
moléculas como indutores químicos da síntese tria de fluxo, como relatado no Experimento 5,
de HbF, oferecendo perspectivas promissoras revelou um aumento na população de células
para o desenvolvimento de tratamentos mais contendo HbF após o tratamento com CTZ,
efi azes para ondições omo β-talassemia corroborado por uma maior expressão de HbF
(BREVEGLIERI et al., 2020). Em outra pes- observada por imunocitoquímica. Em estudos
quisa realizada relatou sobre dois pacientes in vivo om amundongos transg ni os β-
portadores de anemia falciforme que foram YAC, como evidenciado no Experimento 6, o
tratados com com edição CRISPR-Cas9 do CTZ aumentou a express o do gene γ-globina,
intensificador eritróide BCL11A para diminuir om efeitos m nimos so re o gene β-globina.
a expressão de BCL11A em células eritróides, Esses resultados robustos e complementares su-
após o tratamento, ambos os pacientes tiveram gerem que o CTZ tem potencial terapêutico
aumento de HbF de 43% por HPLC em um e para dist r ios rela ionados às β-hemoglobino-
93% o outro. Mesmo com resultados promisso- patias, uma vez que induz a diferenciação eri-
res é interessante que mais pacientes sejam tróide e a produção de HbF tanto in vitro quan-
tratados para entender os efeitos antifalciformes to in vivo. Portanto, o CTZ pode representar
desse tipo de tratamento (KHANDROS & uma nova abordagem para o tratamento dessas
BLOBEL, 2021). condições, oferecendo benefícios significativos
Foi investigado, também, o efeito do cilos- sem efeitos citotóxicos adversos em concentra-
tazol (CTZ) na diferenciação eritróide e na in- ções eficazes (ALI et al., 2021).
dução de hemoglobina fetal (HbF), em culturas

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 Outro fator demonstrado foi quanto ao uso ram o aumento da expressão da hemoglobina
da hidroxiuréia (HU), o qual resultou em au- fetal (HbF) como uma possibilidade terapêutica
mentos significativos nos níveis de HbF em da condição clínica dos pacientes portadores
63,64% das crianças com anemia falciforme dessas doenças. Um deles, especificamente,
(AF), melhorando o perfil clínico mesmo antes descreve uma terapia com a integração perma-
de grandes aumentos nos níveis de HbF serem nente, utilizando um lentivírus, de um gene da
observados. Além disso, a terapia com HU foi glo ina semelhante a β. Essa terapia genéti a
associada a melhorias nos parâmetros hemato- melhora parcialmente a expressão clínica dos
lógicos, como hemoglobina, hematócrito, MCV pa ientes om β-talassemia grave, e os níveis
e MCH, bem como reduções nas contagens de de HbS (hemoglobina da doença falciforme)
reticulócitos e eritroblastos, indicando uma re- permanecem elevados em pacientes com doen-
dução na hemólise. A HU também mostrou ça falciforme devido à expressão insuficiente
efeito citorredutor, com reduções significativas de HbF. O uso de vetores lentivirais pode au-
nos leucócitos, neutrófilos, eosinófilos e linfó- mentar a chance de mutações indesejadas, e por
citos. Além disso, houve uma diminuição signi- isso, deve-se fazê-lo com cautela. Todas as
ficativa nos níveis de proteína anti-inflamatória mutações obtidas no estudo levaram a um en-
AAT durante a terapia HU, sugerindo uma re- fraquecimento na ligação ao LRF(um repressor
dução no estado inflamatório em pacientes com transcricional), resultando em níveis mais altos
SCA. Quanto aos efeitos dos lipídios, a terapia de HbF. Foi observado que a remoção de um
com HU resultou em aumentos significativos repressor genético aumentou a produção de
nos níveis de HDL-C, indicando um efeito be- hemoglobina fetal, e que a introdução de um
néfico no perfil lipídico. Surpreendentemente, ativador transcricional (como o KLF1) resultou
também foram observados aumentos nos níveis em um aumento ainda maior nos níveis séricos
de glicose durante a terapia com HU, embora de HbF. As estratégias de edição de bases utili-
permanecessem dentro dos intervalos normais. zadas no estudo induziram altos níveis de ex-
Além disso, a HU foi associada a reduções nos pressão de HbF e geraram melhorias nos qua-
níveis de AST e aumento da albumina, indi- dros l ni os de doença fal iforme e β-talas-
cando uma melhoria na função hepática. A aná- semia. Esta terapia gênica não depende da mu-
lise dos hapl tipos βS e α-talassemia revelou tação específica causadora da doença e não
que crianças com o haplótipo BEN apresenta- requer as ferramentas CRISPR-Cas9 específi-
ram aumentos significativos nos níveis de HbF cas da mutação. Esse estudo também demons-
em resposta à terapia com HU. Por outro lado, trou que a express o de γ-globina foi menor nas
rianças om α-talassemia apresentaram uma amostras tratadas com Cas9 do que nas amos-
resposta menos pronunciada à HU em compa- tras editadas na base (ANTONIOU et al.,
ração com aquelas sem essa deleção. Em resu- 2022).
mo, a terapia com HU mostrou-se eficaz na Ainda com relação a possíveis tratamentos
indução de HbF e na melhoria do perfil hema- para β-talassemia e para doença falciforme, um
tológico, inflamatório e lipídico em crianças outro estudo utilizou um vetor HDAd5/35++
com AF, com efeitos diferenciados de acordo não integrado expressando uma versão eficiente
om os hapl tipos βS e α-talassemia (YAHOU- e precisa de um editor de base, ex vivo e in
ÉDÉHOU et al., 2019). vivo em camundongos, por injeção única de
Com relação ao tratamento das hemoglobi- vetor intravenoso. O experimento ex vivo gerou
nopatias, a grande maioria dos artigos trouxe- > 80% de HbF, o que é potencialmente curativo

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para pa ientes om β-talassemia e doença falci- res de HBG, têm o potencial de influenciar a
forme. O estudo considerou que a expressão ligação de ativadores e repressores transcricio-
prolongada da maquinaria de edição poderia nais, afetando diretamente a expressão gênica
aumentar a frequência de edição fora do alvo e da globina fetal. Além disso, os pesquisadores
o risco de genotoxicidade, porém os dados ob- identificaram nove guias de RNA (gRNAs)
servados demonstraram que a edição de materi- que, quando combinados com o editor de base
al genético fora do alvo é mínima, enquanto a apropriado, podem introduzir mutações seme-
atividade no alvo é elevada. Ademais, não fo- lhantes a HPFH sem gerar indels (inserções ou
ram observadas anormalidades hematológicas deleções). Isso sugere um avanço promissor na
ou histológicas nos camundongos (LI et al., capacidade de manipular a expressão genética
2022). para o tratamento de distúrbios relacionados à
Ainda sobre a importância da HbF na redu- hemoglobina. A pesquisa também destaca o
ção dos sintomas e prejuízos da doença falci- potencial translacional das descobertas, de-
forme e da β-talassemia, um outro estudo iden- monstrando que a edição de base CRISPR pode
tificou e caracterizou o motivo de ligação de ser eficaz para aumentar os níveis de HbF em
RNA 12 (RBM12) como um regulador da he- células progenitoras eritróides e em células-
moglobina fetal. No estudo em questão, foi tronco hemato-poiéticas. Isso sugere uma pos-
observado um aumento de HbF após a perda de sível aplicação clínica no tratamento de distúr-
RBM12, o que suavizou a doença falciforme. A bios monogenéticos, como as beta-hemoglo-
descoberta dessa função tão importante do binopatias, abrindo caminho para terapias per-
RBM12 abre portas para um possível novo alvo sonalizadas e mais eficazes. Em suma, o estudo
terapêutico (WAKABAYASHI et al., 2022). oferece informações valiosas sobre os meca-
Por fim, um estudo abordou a regulação da nismos de regulação da expressão gênica da
expressão genética da globina fetal, utilizando globina fetal e destaca o potencial da edição de
técnicas avançadas de edição de base para in- base CRISPR como uma ferramenta terapêutica
vestigar os mecanismos moleculares envolvi- inovadora para distúrbios genéticos relaciona-
dos. Uma das descobertas significativas é a dos à hemoglobina (RAVI et al., 2022).
identificação de várias novas substituições de PROTEÍNA DE FUSÃO DO FATOR 1-GATA1
nucleotídeos no promotor HBG que aumentam SEMELHANTE A KRUPPEL
os níveis de HbF, uma proteína essencial para o A Hidroxiureia (HU) foi a primeira das
transporte de oxigênio. Além disso, o estudo quatro terapias aprovadas pela FDA (Food and
revela que mesmo com editores de base que Drug Administration) para tratar a doença falci-
usam uma variante nickase do sistema forme, mas a busca por opções de tratamento
CRISPR/Cas9, ainda há uma pequena porcen- mais eficazes ou curativas continua. A terapia
tagem de exclusões de 4,9 kb, destacando desa- genética tem sido considerada como uma pos-
fios técnicos e limitações nas abordagens atuais sível cura há muito tempo, e atualmente exis-
de edição genética.Outro aspecto importante do tem dez ensaios clínicos em andamento para a
estudo é a identificação de mutações pontuais doença, utilizando diferentes abordagens de
HPFH (hereditary persistence of fetal hemo- modificação genética. Embora esses ensaios
globin) nos promotores de HBG, que são asso- ainda estejam em fases iniciais, os resultados
ciadas a altos níveis de HbF. Essas mutações, preliminares são promissores, especialmente
especialmente aquelas em locais específicos aqueles que envolvem a transdução viral de cé-
como -69, -70, -122, -123 e -124 dos promoto-

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lulas-tronco hematopoéticas (HSCs) com genes notípica dessas condições e seu impacto na
antifalciforme. gravidade da doença. Para isso, foram recruta-
Neste estudo, em vez de introduzir genes dos 200 pa ientes in luindo 100 om β-
antifalciforme nas HSCs, optou-se por transdu- talassemia homozigótica, 100 com anemia fal-
zir a proteína de fusão KLF1-GATA1, que po- ciforme, e 50 controles saudáveis. A triagem
de interagir om o promotor da δ-globina, de- primária seguida de análise molecular confir-
monstrando um aumento significativo na ex- mou a presença da β-hemoglobinopatia em to-
press o de δ-globina e uma redução na falciza- dos os pacientes. Os resultados revelaram asso-
ção celular em um modelo de cultura de eri- ciações significativas entre polimorfismos ge-
troblastos. Além disso, o transplante de HSCs néticos e fenótipos clinicamente relevantes.
transduzidas com KLF1-GATA1 em camun- Especificamente, polimorfismos nos genes re-
dongos com doença falciforme reduziu a gravi- guladores da produção de hemoglobina fetal
dade da anemia, falcização de glóbulos verme- H F omo os genes γ-globin, BCL11A e
lhos e patologia relacionada à doença. HBS1L-MYB, foram correlacionados com ní-
Os estudos anteriores indicaram que au- veis mais elevados de HbF e uma apresentação
mentos nos níveis de HbF (hemoglobina fetal) clínica mais branda da doença. Além disso,
poderiam melhorar a gravidade clínica da do- esses polimorfismos estavam associados a um
ença falciforme. Em nosso estudo, observamos atraso significativo na idade da primeira trans-
um aumento significativo nos níveis de HbA2 fusão em pacientes com hemoglobinopatias.
(hemoglobina alfa 2) quando as células trans- Esses achados ressaltam a complexidade das
duzidas por KLF1-GATA1 foram transplanta- interações genéticas subjacentes aos fenótipos
das, o que reduziu a concentração de HbS (he- das hemoglobinopatias. Mais importante ainda,
moglobina falciforme) intracelular e, portanto, eles sugerem que esses marcadores genéticos
pode inibir a polimerização da HbS. A expres- podem servir como ferramentas prognósticas
são aumentada de HbA2 também poderia com- para prever a gravidade clínica e guiar o mane-
pensar a produção reduzida de Hb observada na jo personalizado da doença. Em última análise,
doença falciforme. essas descobertas têm o potencial de melhorar o
As proteínas de fusão KLF1-GATA1 mos- prognóstico, diagnóstico e desenvolvimento de
traram-se promissoras na indução de expressão terapias mais eficazes para pacientes com he-
de δ-globina e na correção de fenótipos relaci- moglobinopatias (HARIHARAN et al., 2021).
onados à doença falciforme, tanto em modelos Ademais, outra pesquisa,analisou um total
animais quanto em cultura celular. Além disso, de 8.952 testes, dos quais 237 foram excluídos
essas proteínas de fusão demonstraram efeitos por diversos motivos, resultando em 8.715 tes-
mínimos fora do alvo, sugerindo que podem ser tes para análise. Hemoglobinopatias foram de-
uma ferramenta terapêutica útil para a doença tectadas em 3,7% da população, incluindo traço
fal iforme e possivelmente para a β-talassemia falciforme (2,49%), suspeita de talassemia
(ZHU et al., 2022). maior (0,8%), talassemia menor (0,3%), porta-
IMPORTÂNCIA DOS MODIFICADORES GE- dora de HbC (0,04%) e provável portadora de
NÉTICOS DAS HEMOGLOBINOPATIAS QUE LE- HbF persistente (0,0,03%). A prevalência foi
VAM À MEDICINA DE PRECISÃO mais alta entre pessoas negras de pele escura e
O estudo investigou o papel dos modifica- clara. Regiões como o Nordeste e Norte apre-
dores genéticos nas hemoglobinopatias, bus- sentaram maior frequência de traço falciforme,
cando compreender melhor a variabilidade fe- enquanto a talassemia foi mais prevalente no

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Nordeste. A dispersão dessas hemoglobinopati- associados ao transplante, como rejeição do
as no Brasil está relacionada à colonização, enxerto e complicações relacionadas à imunos-
migração e miscigenação (ROSENFELD et al., supressão, destacam a necessidade de desen-
2019). volver terapias alternativas mais seguras e a-
Como avanço dos marcadores genéticos, cessíveis para melhorar a saúde e a qualidade
um estudo conseguiu identificar que que todos de vida desses indivíduos.
os casos relatados da deleção de HBB de 1.393 Nesse contexto, várias abordagens fárma-
pb, sendo três deles relatados no artigo, são cológicas têm sido investigadas como poten-
provavelmente da mesma origem ancestral ciais tratamentos para as hemoglobinopatias. O
(WANG et al., 2020). uso de agentes indutores de HbF, como o cilos-
tazol e a hidroxiuréia, tem mostrado resultados
CONCLUSÃO
promissores na redução da gravidade clínica da
As hemoglobinopatias, como a anemia fal- doença, sem efeitos citotóxicos significativos.
ciforme e a beta-talassemia, representam uma Além disso, a identificação da alfa-talassemia
carga significativa para a saúde pública em to- como um fator modificador importante nas
do o mundo devido à sua alta prevalência e às hemoglobinopatias oferece insights valiosos
suas consequências clínicas adversas. A com- para o desenvolvimento de estratégias terapêu-
plexidade dessas doenças, que resultam de mu- ticas direcionadas que visam mitigar os sinto-
tações genéticas hereditárias, requer uma abor- mas e complicações associados a essas condi-
dagem multifacetada para o seu manejo, desde ções, como a hemólise, hiperbilirrubinemia,
a detecção precoce até o tratamento e a preven- disfunção renal e AVC, bem como uma melhor
ção de complicações graves. Uma das estraté- na oxigenação tecidual. No entanto, apesar dos
gias mais importantes no enfrentamento das he- avanços significativos, ainda são necessários
moglobinopatias é a avaliação genética durante estudos adicionais para avaliar de forma mais
a gravidez. Essa abordagem permite identificar precisa a eficácia e a segurança dessas inter-
casais em risco de transmitir essas condições venções terapêuticas. Além disso, é fundamen-
para seus descendentes e oferece oportunidades tal garantir o acesso equitativo a esses trata-
para aconselhamento genético, tomada de deci- mentos em todas as populações afetadas, espe-
são informada e, quando apropriado, interven- cialmente em países de baixa e média renda,
ções preventivas, como o aconselhamento pré- onde as hemoglobinopatias têm um impacto
natal e a seleção de embriões saudáveis por desproporcionalmente alto.
técnicas de reprodução assistida. Em suma, o enfrentamento das hemo-
No entanto, mesmo com os avanços na ge- globinopatias exige uma abordagem abran-
nética médica e nas estratégias de diagnóstico gente que combine avanços na genética médica,
pré-natal, ainda existem desafios significativos estratégias de diagnóstico precoce, desenvol-
no tratamento das hemoglobinopatias. Embora vimento de novas terapias e garantia de acesso
o transplante de células-tronco hematopoiéticas universal a cuidados de saúde de qualidade. Ao
tenha demonstrado ser uma opção terapêutica continuar investindo em pesquisa e inovação
eficaz para alguns pacientes com anemia falci- nessa área, podemos progredir na redução do
forme e beta-talassemia, sua disponibilidade e fardo das hemoglobinopatias e melhorar a qua-
acessibilidade continuam sendo limitadas em lidade de vida das pessoas afetadas por essas
muitas regiões do mundo. Além disso, os riscos condições em todo o mundo.

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101 | P á g i n a
Capítulo 12

ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
NO HIV

BRUNA KELSCH SAÁDI¹

ANNA BEATRIZ DE JEZUS¹
GABRIELA SPENGLER GOMES¹
IZABELA DUTRA¹
LAURA MONTEIRO¹
ANA JULIA SARAGOÇA CIMOLIN¹
BRUNO VARGAS¹
DÉBORA WAINSTEIN PAIVA¹
GIULIA VERONICA GARCIA MAES¹
ISADORA PEREIRA DA COSTA CRUZ¹
ISADORA GRANEMANN¹
ISADORA HALUCH SILVA¹
NAEJ CARLA LAMIM STEIL¹
RAFAEL DA SILVA¹
MARINA COUTO GUEDES2

1. Discente - Universidade do Vale do Itajaí, Santa Catarina.

2. Docente - Departamento de Hematologia da Universidade do Vale do Itajaí, Santa Catarina.

Palavras-chave: HIV;Trombocitopenia; Doenças hematológicas.

10.59290/978-65-6029-122-5.12

102 | P á g i n a
INTRODUÇÃO ocorrência comum, especialmente em pacientes
com estágios avançados da doença. (BHARD-
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) WAJ et al., 2020). Em conjunto, a trombocito-
foi identificado pela primeira vez no Brasil na penia é considerada a primeira manifestação
década de 1980, com os primeiros casos repor- hematológica da infecção pelo HIV. Sua inci-
tados oficialmente em 1982. Aproximadamente dência pode variar conforme a contagem de
38 milhões de pessoas sofrem de HIV em todo linfócitos T CD4+, a idade do paciente, a exis-
o mundo, com 70% das pessoas infectadas vi- tência de co infecções por HCV/HBV, a pre-
vendo na África Subsariana (OMS, 2019). A sença de infecções oportunistas e o tipo de tra-
infecção pelo HIV é caracterizada pelo gradual tamento com terapia antirretroviral (TARV)
enfraquecimento do sistema imunológico devi- (MARCHIONATTI, 2021). Quanto à neutro-
do à redução do número de células T auxiliares penia, a manifestação leve é relativamente fre-
CD4 + circulantes. Isso predispõe o paciente a quente em pacientes com HIV, geralmente não
uma série de doenças oportunistas e neoplási- sendo clinicamente significativa, exceto quando
cas (BHARDWAJ et al., 2020). causada pelo uso de quimioterapia para tratar
Na fase mais avançada, conhecida como neoplasias associadas. A introdução de TARV
síndrome da imunodeficiência adquirida - mostrou redução na taxa de episódios de neu-
AIDS -, a contagem de células CD4+ cai abai- tropenia febril, sendo a contagem de CD4, e
xo de 200/mm³, acarretando diversas alterações não a de neutrófilos, o preditor de morbidade
sistêmicas, incluindo anormalidades hematoló- (VERONESI & FOCACCIA, 2015).
gicas. No entanto, estas anormalidades são co- Desta forma, o objetivo deste estudo é revisar
muns em todos os estágios da infecção pelo e elucidar informações relevantes acerca das
HIV, manifestando-se através de uma hemato- alterações hematológicas no HIV, dada a diver-
poiese defeituosa, citopenias que afetam várias sidade de manifestações e complexidade dos
linhagens celulares e disfunções na coagulação. efeitos do vírus no sistema hematopoiético. É
Tais efeitos podem ser causados por fatores importante salientar que as alterações hemato-
como a destruição imunomediada de células, lógicas são frequentemente observadas em pa-
efeitos diretos do vírus, infecções, neoplasias e cientes portadores da infecção pelo vírus da
toxicidade de drogas. Essas manifestações po- imunodeficiência humana (HIV) que estão em
dem servir como indicadores prognósticos para tratamento com terapia antirretroviral de alta
prever a progressão da doença (BHARD-WAJ eficácia. Este tratamento pode aumentar a inci-
et al., 2020). dência de citopenias e eventos trombóticos, os
A anemia é a anormalidade hematológica quais são resultantes da supressão medular.
mais comum associada ao HIV, embora tam- Esta supressão pode ocorrer tanto pela ação
bém sejam observadas leucopenia, linfopenia e direta do HIV e de suas proteínas virais sobre
trombocitopenia. A incidência de anemia é es- as células da medula óssea, quanto por efeitos
pecialmente alta em pacientes nos estágios adversos dos antirretrovirais (VERONESI &
avançados da doença e com baixa contagem de FOCACCIA, 2015).
células CD4. Esta condição tem sido correlaci-
onada com redução da sobrevida, aumento na MÉTODO
progressão da doença e deterioração da quali-
Trata-se de uma revisão narrativa realizada
dade de vida. A leucopenia também é uma
no período de março a abril de 2024, por meio de

103 | P á g i n a
pesquisas nas bases de dados: PubMed, SciELO, essa queda possa ser burlada por uma leucoci-
Lilacs e Google Scholar. Foram utilizados os tose causada pelo aumento de linfócitos
descritores: HIV, anemia, linfopenia, trombocito- TCD8+ (DE ARAÚJO & COSTA, 2014).
penia, doenças hematológicas. Esta metodologia Além disso, a supressão medular pelo vírus é
foi escolhida por serem publicações amplas, geralmente o fator desencadeante da anemia e
apropriadas para descrever e discutir o desenvol- leucopenia, visto que altera a produção de cito-
vimento ou o "estado da arte" de um determinado cinas e a microestrutura medular. Em relação a
assunto, sob ponto de vista teórico ou contextual. anemia, a deficiência nutricional de ferro, vi-
Para facilitar o entendimento do tema proposto, tamina B12, folato e ácido fólico também se
foram utilizados também livros, diretrizes e ma- mostra como um fator desencadeante, visto que
nuais para complementar a compreensão do tema a infecção do vírus pode desencadear déficits
dos artigos escolhidos. absortivos. Outra alteração hematológica pre-
Os critérios de inclusão foram: artigos nos sente é a plaquetopenia advém prin ipalmente
idiomas Português, Inglês e Espanhol; publicados da destruiç o de plaquetas no sangue periféri o
no período de 2014 a 2024 e que abordavam as por reaç o ruzada de anti orpos ontra HIV e
temáticas propostas para esta pesquisa, estudos indução direta de apoptose pelo vírus, mas
do tipo revisão, disponibilizados na íntegra. Os também está relacionada a hemólise prematura
critérios de exclusão foram: artigos duplicados, do baço, síndrome hemafogocítica, púrpura
disponibilizados na forma de resumo, que não trombocititopênica imune e medicamentos.
abordavam diretamente a proposta estudada e que (JANOTTA, 2015).
não atendiam aos demais critérios de inclusão. A TARV (terapia anti-retroviral) apresenta-
Após os critérios de seleção restaram 22 se como outra etiologia comum das citopenias
artigos que foram submetidos à leitura minuciosa causadas pela infecção por HIV. A administração
para a coleta de dados. Os resultados foram de Zidovudina (AZT) - a primeira droga que
apresentados de forma descritiva, divididos em participou de testes clínicos para tratamento do
categorias temáticas a ordando: ⁠Etiologia das HIV - em monoterapia, a depender da dose,
itopenias no HIV; ⁠Efeitos do HIV na linfopoiese pode gerar um quadro de anemia, eritropoiese
e função linfocitária; Anemia; Neutropenia e megaloblástica, agranulocitose, macrocitose e
Trombocitopenia pancitopenia. A anemia megaloblástica relacio-
nada ao AZT ocorre principalmente por esse
RESULTADOS E DISCUSSÃO fármaco proporcionar dificuldade na absorção
ETIOLOGIA DAS CITOPENIAS NO HIV de cobalamina e ácido fólico. Seu efeito ci-
As alterações hematológicas de pacientes topênico é visto entre 4 e 12 semanas após o
com infecção por HIV são multifatoriais. Den- início da terapêutica e há menores alterações
tre as etiologias, pode-se destacar alterações hematológicas quando administrado em meno-
próprias pelo vírus do HIV e a TARV. res doses ou quando compõe uma terapia tripla.
As primeiras mudanças hematológicas nos Medicamentos como a Estavudina (D4T), La-
pacientes ocorrem por alterações propostas pelo mivudina(3TC) e Didanosina(DDI) também
próprio vírus do HIV. É visto que até 75% dos apresentam toxicidade hematológica, sendo o
pacientes apresentam linfopenia por conta da primeiro de forma semelhante e os dois últimos
queda absoluta nos números de linfócitos com maior efeito em relação a Zidovudina.
TCD4 +, mesmo que em um primeiro momento (CARVALHO & HAMER, 2017).

104 | P á g i n a
 EFEITOS DO HIV NA LINFOPOIESE E FUN- nológico, caracterizado pela expressão de múl-
ÇÃO LINFOCITÁRIA tiplos receptores inibitórios, como o PD-1, TI-
A infecção pelo HIV, após a fase aguda da GIT e LAG-3, pela perda da capacidade proli-
infecção primária, leva ao estabelecimento de ferativa e de secreção de citocinas e pela perda
um reservatório viral latente, com tanto extensa da atividade citotóxica (KERVEVAN &
taxa de replicação viral quanto depleção massiva CHAKRABARTI, 2021). A exaustão de linfó-
de linfócitos T CD4+, e prejudicando, assim, o citos T CD8+ é também encontrada no micro-
sistema imunológico com a ausência destas ambiente imunossupressivo induzido por células
células atuantes em orquestrar respostas imunes cancerígenas (KERVEVAN & CHAKRA-
adaptativas na detecção de antígenos ou pató- BARTI, 2021).
genos invasores (KERVEVAN & CHAK- Como consequência da ativação celular
RABARTI, 2021; CHAUVIN, 2022). Além crônica, a proliferação e diferenciação dos lin-
disso, apesar do tamanho total do reservatório fócitos T CD8+ acumulam-se no organismo e
viral diminuir lentamente, as células remanes- perdem a expressão de receptores CD28 e
centes contidas são continuamente ativadas CD57, importantes na ativação e função linfo-
para a multiplicação dos vírus e assim, estabe- citária, além do encurtamento de telômeros,
lecer uma viremia residual no organismo. A capacidade reduzida da produção de IL-2 e
medida que essas células morrem, a prolifera- proliferação celular, e contribuindo para a per-
ção homeostática das células de memória ajuda da de respostas adaptativas a patógenos oportu-
a equilibrar a perda (MURRAY et al., 2016). nistas (APPAY & SAUCE, 2017; KERVE-
Linfócitos T reguladores CD4+ infectados são VAN & CHAKRABARTI, 2021; BRANDT et
mais comumente encontrados em linfonodos e al., 2023). Esses receptores são comumente
tecidos linfoides-associados à mucosa (GALT), usados como marcadores de ―imunosenes n-
locais onde esses vírus se replicam mais efici- ia‖ em pessoas infe tadas om o HIV AP-
entemente (HASENKRUG et al., 2018). PAY & SAUCE, 2017).
O rápido mecanismo para o estabelecimen- Outra importante alteração durante o curso
to da infecção latente está baseado em uma da infecção por HIV é a redução nas frequên-
teoria que facilita a transmissão viral através cias de células virgens das linhagens T CD4 e T
das barreiras mucosas, ou seja, o HIV permite CD8. Isso se dá, em conjunto, pela capacidade
que as células infectadas sobrevivam tempo reduzida do timo em produzir novas células T e
suficiente para transitar para as mucosas, espe- seu consumo após a ativação crônica celular
cialmente as dos tecidos linfoides como o do decorrente da infecção viral persistente (AP-
trato gastrointestinal, tecidos necessários para PAY & SAUCE, 2017). Diferentes mecanis-
manter o sistema imunológico competente, e mos foram propostos para explicar a linfopoi-
eventualmente coincidindo com o início da ese insuficiente, incluindo a desregulação da
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida atividade do timo, infecção e depleção de timó-
(AIDS) (MURRAY et al., 2016; APPAY & citos imaturos que expressam CD4+, inclusive
SAUCE, 2017). em progenitores precoces da medula óssea, que
A progressiva depleção de linfócitos T hel- expressam CD34+ em sua superfície (THIE-
per CD4+ é acompanhada pela progressiva BOT et al., 2005).
disfunção dos linfócitos T CD8+, adotando um
estado fenotípico de exaustão do sistema imu-

105 | P á g i n a
 ANEMIA caracterizada por imunossupressão periférica e
As alterações hematológicas são uma das declínio da atividade hematopoiética na medula
complicações mais comuns entre as pessoas óssea, contribuindo para redução dos níveis de
que vivem com HIV/AIDS, destacando-se hemoglobina, volume corpuscular médio e he-
principalmente a anemia e a trombocitopenia, moglobina corpuscular média (MARCHI-
condições clínicas relacionadas ao aumento do ONATTI & PARISI, 2020).
risco de morte, tendo em vista que estão associ- Um estudo transversal prospectivo indicou
adas à baixa qualidade de vida e altas taxas de que 0–6 meses após o início da TARV, o au-
mortalidade e que acompanham o curso clínico mento da hemoglobina foi significativamente
da infecção por HIV. (ABIOYE, 2020; ZÁT- associado a um aumento na contagem de linfó-
TERA & LOCATELI, 2020). A medula óssea, citos T CD4+. Sendo assim, os níveis de hemo-
a qual representa o local de desenvolvimento globina podem ser úteis na monitorização da
das células sanguíneas, é alvo do efeito combi- resposta da infecção por HIV à TARV. Embora
nado da infecção viral pelo HIV, dos medica- o tratamento melhore os níveis de hemoglobina,
mentos utilizados durante o tratamento da in- mesmo os pacientes em TARV apresentam
fecção, os mediadores inflamatórios liberados uma prevalência significativa de anemia. Dessa
durante a infecção e os efeitos de prováveis forma, é essencial garantir a realização periódica
agentes patogênicos oportunistas. A partir dis- de hemograma em todos os pacientes, a fim de
so, efeitos da infecção pelo HIV nas células monitorar a progressão da anemia e planejar
progenitoras hematopoiéticas comprometem o intervenções para reduzir os riscos potenciais
funcionamento da medula óssea, afetando a associados a esta comorbidade (MARCHI-
proliferação e diferenciação celular durante a ONATTI & PARISI, 2020). A anemia no início
hematopoiese. As principais consequências são da TARV e durante o acompanhamento é asso-
alteração da celularidade com redução de todas ciada a um risco substancialmente aumentado
as linhagens hematológicas, alterações displási- de mortalidade, tuberculose e progressão da
cas nas séries eritróide e granulocítica, anoma- doença. Esses achados são consistentes inde-
lias megaloblásticas na série eritróide e blo- pendentemente da gravidade ou etiologia da
queio de ferro endotelial do retículo (MAR- anemia (ABIOYE, 2020).
CHIONATTI & PARISI, 2021). Em segundo plano, deficiências nutricio-
A Organização Mundial da Saíde (OMS) nais são frequentemente encontradas em infec-
considera o quadro de anemia quando a dosagem ções por HIV devido à anorexia e distúrbios
de hemoglobina se apresentar menor que gastrointestinais causados pela TARV. A defi-
12g/dL para mulheres e menor que 13g/dL para ciência de vitamina B12 é a deficiência nutrici-
homens adultos. A prevalência da anemia no onal mais comum e ocorre em mais de 30% das
indivíduos infectados pelo HIV é alta. Nos ca- pessoas infectadas pelo HIV como consequência
sos de pessoas com AIDS, a prevalência varia de anormalidades nas proteínas de ligação à
entre 63% e 95%. Já em pessoas infectadas, mas vitamina B12. A deficiência de folato ocorre
sem os sintomas da síndrome clínica, essa pre- mais frequentemente na imunodeficiência
valência varia entre 18% e 95% (ZÁTTERA & avançada e no contexto de diarreia e severos
LOCATELI, 2020). A maior prevalência de estados de má absorção (VISHNU & ABOU-
anemia ocorre em HIV/AIDS com contagem de LAFIA, 2015).
linf itos T CD4+ inferior a 200 élulas/μL

106 | P á g i n a
 NEUTROPENIA com AIDS. O mecanismo de toxicidade perma-
A infecção pelo vírus HIV é caracterizada nece em discussão, mas múltiplos fatores po-
pela mielossupressão, representada pelas cito- dem estar envolvidos, tanto a carga viral quanto
penias, conduzindo principalmente a anemia, às próprias características do vírus (SHI et al.,
trombocitopenia e a neutropenia (DURANDT 2014).
et al., 2019). É evidente que a neutropenia em pacientes
Os neutrófilos são as células de defesa do que vivem com HIV aumenta significativamente
hospedeiro contra bactérias e fungos, nesse o risco de desenvolver infecções secundárias
sentido, a redução de neutrófilos circulantes ou graves as quais podem resultar em hospitalização
até as anomalias funcionais (capacidade bacte- e morte. Ainda, pacientes com a doença em
ricida reduzida, quimiotaxia prejudicada, fago- estágio avançado podem induzir ou exacerbar a
citose ineficaz) em pacientes com infecção pelo neutropenia através de infecções oportunistas,
HIV prejudicam a imunidade do paciente, pro- uma vez que a destruição periférica dos granu-
piciando infecções secundárias (SHI et al., lócitos também contribui para a neutropenia
2014). (SHI et al., 2014; DURANDT et al., 2019).
De modo geral, a contagem de neutrófilos Desse modo, a neutropenia é um fator de
em um adulto deve ser superior a 2.000 células/ risco para o desenvolvimento de bacteremia,
μL . Toure e olegas definiram a neutropenia além de aumentar a mortalidade do paciente.
durante a infecção pelo vírus HIV como a con- Além disso, a neutropenia é limitante durante o
tagem de neutrófilos <1.500 élulas/ μL nos tratamento da infecção pelo HIV, visto que
casos grau 1 de gravidade e em situações mais alguns medicamentos como zidovudina, cotri-
graves omo no grau 4 <500 élulas/ μL SHI moxazol, cidofovir, foscarnet, ganciclovir e
et al., 2014). Além disso, outros estudos consi- trimetoprim/sulfametoxazol são tóxicos para
deram neutropenia valores < 1.000 élulas/μL medula, ou seja, a mielossupressão é um efeito
sem a determinação do grau de gravidade, sen- colateral importante o qual limita a dose e pode
do necessária a avaliação do estado clínico do impactar negativamente na progressão da doença,
paciente (DURANDT et al., 2019). interferindo no tratamento anti-retroviral (SHI
Certamente, os neutrófilos têm uma vida et al., 2014).
útil curta e para manutenção de seus valores há As manifestações apresentadas pelos paci-
uma produção diária de neutrófilos originários entes com neutropenia podem variar e geral-
do tecido hematopoiético. O paciente infectado mente há uma redução dos neutrófilos com o
apresenta pancitopenia, a qual representa redu- avanço da doença, apesar de que em uma pe-
ção de todas as linhagens mieloides. Dessa ma- quena parcela de pacientes pode ocorrer uma
neira, muito se discute sobre o comprometi- diminuição dos neutrófilos durante o período
mento das células tronco hematopoiéticas du- inicial da infecção (SHI et al., 2014). A redução
rante a infecção pelo HIV, tanto pela toxicidade dos neutrófilos está associada à perda de células
direta às células precursoras ou pelo ambiente T CD4+ e é inversamente relacionada com a
alterado na medula. Certas células da medula carga viral (DURANDT et al., 2019). Em um
expressam receptores HIV tornando-se suscetí- estudo com 244 pacientes infectados com HIV
veis a infecção, de modo que partículas dos e com neutropenia associada, o valor das células
genes do HIV foram detectados em precursores CD4+ eram 30 élulas/ μL SHI et al., 2014).
ao longo de linhagens mieloides em pacientes

107 | P á g i n a
 Por fim, a melhora da neutropenia pode ser Vale ressaltar que a trombocitopenia em
alcançada com a restauração da contagem de pacientes com Síndrome da Imunodeficiência
células CD4+ e com o declínio da carga viral Adquirida (SIDA) pode surgir devido a três
na circulação após o tratamento adequado com mecanismos distintos. Primeiramente, o vírus
terapia antirretroviral. Da mesma maneira, o da SIDA pode desencadear uma agressão direta
tratamento da neutropenia melhora a sobrevida às células precursoras da medula óssea respon-
do paciente. Portanto, é de suma importância o sáveis pela produção de plaquetas. Esse ataque
tratamento adequado dos pacientes com infecção compromete a capacidade da medula óssea de
pelo HIV para controle da doença e prevenção gerar plaquetas em quantidades adequadas,
de neutropenia em pacientes infectados. levando à trombocitopenia. Além disso, a pre-
TROMBOCITOPENIA sença de anticorpos produzidos em resposta ao
A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência vírus da SIDA pode desencadear uma reação
Humana (HIV) desencadeia uma série de alte- imunológica contra as plaquetas. Esses anti-
rações complexas no sistema hematopoiético, corpos, em vez de apenas combater o vírus,
responsável pela produção de células sanguí- também podem reconhecer e se ligar às plaque-
neas. Essas mudanças, conhecidas como cito- tas, marcando-as para destruição pelo sistema
penias, ocorrem quando há uma deficiência em imunológico. Esse processo de destruição das
uma ou mais linhagens celulares, como glóbulos plaquetas, especialmente no baço, contribui
vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. No para a trombocitopenia nos pacientes com SI-
caso específico das plaquetas, células funda- DA. Por fim, a terapia antirretroviral utilizada no
mentais para a coagulação do sangue, a infecção tratamento da SIDA pode também desempe-
do megacariócito pelo HIV interfere diretamente nhar um papel na trombocitopenia. Algumas
na sua produção. A plaquetopenia, caracterizada drogas antirretrovirais podem causar efeitos
pela redução do número de plaquetas circulantes, colaterais, como a diminuição da produção de
é uma das manifestações hematológicas mais plaquetas ou a própria destruição das mesmas.
comuns em pacientes infectados pelo HIV. Es- Essa toxicidade das drogas interfere no processo
tudos indicam que aproximadamente 40% dos normal de produção e função das plaquetas,
pacientes desenvolvem essa condição em algum resultando em trombocitopenia nos pacientes
momento durante a progressão da doença. Essa com SIDA que estão em tratamento. Esses três
diminuição na contagem de plaquetas pode mecanismos revelam a complexidade da trom-
resultar em complicações hemorrágicas, au- bocitopenia em pacientes com SIDA e desta-
mentando o risco de sangramentos espontâneos cam a importância de uma abordagem multi-
ou prolongados. Essas mudanças no perfil he- disciplinar para o diagnóstico, monitoramento e
matológico são importantes não apenas como tratamento adequado dessa condição clínica
marcadores da progressão da infecção pelo (FELIX et al., 2020).
HIV, mas também como indicadores do risco Além disso, a trombocitopenia associada ao
de complicações clínicas. Portanto, compreender HIV é uma condição complexa que pode surgir
as implicações da plaquetopenia e outras alte- de diversas maneiras devido à interação entre o
rações sanguíneas em pacientes com HIV é vírus e o sistema hematopoiético do corpo.
crucial para o manejo clínico e o desenvolvi- Uma das principais causas é a destruição imune
mento de estratégias terapêuticas adequadas das plaquetas, que pode ocorrer devido à for-
(LEISSINGER, 2001). mação de complexos imunes ou à ligação espe-

108 | P á g i n a
cífica entre antígenos e anticorpos, levando à importância da HAART no manejo da plaque-
ativação do sistema imunológico contra as pla- topenia em pacientes HIV positivos. Esses
quetas. Além disso, o uso de certos medica- achados fornecem uma base sólida para a inclu-
mentos e agentes quimioterápicos na terapia do são da terapia antirretroviral como parte inte-
HIV pode causar supressão da medula óssea, grante do tratamento desses pacientes, não ape-
interferindo na produção adequada de plaquetas. nas para controlar a infecção pelo HIV, mas
Outro mecanismo envolvido é a infecção direta também para mitigar complicações hematoló-
dos megacariócitos na medula óssea pelo HIV, gicas associadas, como a plaquetopenia.
o que prejudica a sua capacidade de produzir
plaquetas de forma eficiente. Além disso, a CONCLUSÃO
presença de neoplasias que infiltram a medula Em suma, infere-se que a doença causada
óssea também pode contribuir para a tromboci- pelo Vírus da Imunodeficiência Humana
topenia associada ao HIV, interferindo no pro- (HIV), como patologia crônica e complexa, traz
cesso de produção de plaquetas. Adicionalmen- complicações hematológicas não só aos níveis
te, as infecções oportunistas que frequentemen- de linfócitos TCD4, mas também compromete
te ocorrem em pacientes com HIV podem de- células de todas as linhagens, como glóbulos
sempenhar um papel importante na trombocito- vermelhos, neutrófilos e plaquetas. Essas alte-
penia, seja diretamente causando destruição das rações estão associadas tanto a efeitos do pró-
plaquetas ou indiretamente comprometendo a prio vírus, quanto de seu tratamento, infecções
produção normal de plaquetas pela medula ós- oportunistas e neoplasias associadas.
sea. Por fim, o hiperesplenismo, um aumento A ativação, proliferação e diferenciação ce-
do funcionamento do baço, pode levar à se- lular crônicas envolvidas na doença levam à
questro excessivo de plaquetas, contribuindo exaustão linfocitária, à capacidade reduzida da
para a trombocitopenia. Esses diversos meca- produção de interleucinas e à consequente dano
nismos destacam a complexidade da tromboci- à resposta adaptativa contra patógenos oportu-
topenia associada ao HIV e a importância de nistas. A inflamação e a resposta antigênica
abordagens multidisciplinares no seu manejo e persistentes tornam esses pacientes mais susce-
tratamento (PIZARRO et al., 2007). tíveis a neoplasias, que englobam as Neoplasias
Consoante, o tratamento da plaquetopenia Definidoras de AIDS e as Neoplasias Não De-
em pacientes que são HIV positivos, é uma finidoras de AIDS. Já a infecção direta aos me-
questão crucial na gestão clínica desses indiví- gacariócitos e a destruição imune implicam na
duos. Uma abordagem terapêutica abrangente redução dos níveis plaquetários. Mesmo o tra-
visa identificar e tratar a causa subjacente da tamento acaba comprometendo o sistema hema-
plaquetopenia, que pode ser multifatorial em topoiético, através da deficiência nutricional cau-
pacientes com HIV. A terapia antirretroviral sada por medicamentos como Zidovudina e
altamente eficaz (HAART) emergiu como uma Lamivudina, que dificultam a absorção de co-
intervenção fundamental nesse contexto, pois balamina, vitamina B12 e ácido fólico, tendo
tem sido associada não apenas à supressão vi- como resultado, quadros de anemia. Além dis-
ral, mas também à estabilização e normalização so, a patogenia viral, o tratamento crônico, a
dos níveis plaquetários. Estudos recentes, como inflamação e os agentes oportunistas em con-
o conduzido por Carbonara et al. (2001) têm junto lesionam a medula óssea, principal res-
documentado essa associação, destacando a ponsável pela hematopoiese.

109 | P á g i n a
 Nesse contexto, percebe-se a necessidade ma, devem ser identificados potenciais riscos e
de enfrentar desafios referentes ao acompa- complicações clínicas e planejadas estratégias
nhamento e monitoramento contínuo dos paci- terapêuticas para as alterações hematológicas
entes com HIV, como barreiras de adesão, fre- encontradas, tendo em vista que estas implicam
quência de consultas e de exames (principal- em maior morbimortalidade e menor qualidade
mente laboratoriais), tempo de tratamento, ade- de vida, sendo as mais comuns: anemia, neu-
quação aos medicamentos, efeitos colaterais e, tropenia e trombocitopenia.
sobretudo, estigmas e preconceitos. Dessa for-

110 | P á g i n a
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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112 | P á g i n a
 Capítulo 13
ATUALIZAÇÕES NO
TRATAMENTO DA SÍNDROME DE
BERNARD-SOULIER
CAROLINE BORGES DE ASSIS¹
KARINE HARUMI DE CASTRO SHIMASAKI¹
DANIELLE MARTINS VIEIRA SANTOS DE ALMEIDA5
EDSON JUNIOR PEREIRA¹
THALYTA DOS SANTOS ALENCAR¹
SOFIA FONSECA MATTOS CHAUL¹
BEATRIZ ROCHA RIZZO¹
ESTER FAUSTINO PORFIRIO NOBRE¹
PATRÍCIA RAIANE DA CUNHA NOVAIS2
PRISCILA GOMES RIBEIRO NAVES2
ANA LUIZA PONTES COSTA WOLNEY¹
MAYRA ALGERI SCHIMIN4
MARINA OTTONI SILVA BARBOSA3
MARIANA VASCONCELLOS DE OLIVEIRA3
SÂMELA CARVALHO RAMOS DUTRA¹

1. Discente – Medicina da Universidade Evangélica de Goiás – UniEVANGÉLICA – Anápolis (GO).

2. Discente – Medicina da Faculdade Zarns – Itumbiara (GO).
3. Docente – Medicina da Universidade de Rio Verde (GO) – campos Goianésia.
4. Discente – Medicina do Centro Universitário de Maceió – UNIMA | AFYA (AL)
5. Discente – Medicina do Instituto Master de Ensino Presidente Antônio Carlos - IMEPAC- Araguari(MG).

Palavras-chave: Distúrbio Plaquetário; Síndrome de Bernard-Soulier; Distúrbios Hereditários.

10.59290/978-65-6029-122-5.13

113 | P á g i n a
INTRODUÇÃO des, que tipicamente sugeririam uma função
melhorada (BERNARD, 1948; NURDEN et
A Síndrome de Bernard-Soulier (SBS), al., 2020).
também conhecida como distúrbio hemorrágico O diagnóstico da SBS é baseado em acha-
de Bernard-Soulier, é uma doença hematoló- dos clínicos, exames laboratoriais que demons-
gica rara caracterizada pela deficiência ou dis- tram a presença de macroplaquetas, análises de
função do complexo glicoproteíco Ib-IX-V, um agregação plaquetária que mostram uma res-
receptor crucial para a adesão plaquetária no posta reduzida ao ristocetin (um antibiótico que
processo de coagulação sanguínea (NURDEN normalmente promove a aglutinação plaquetá-
et al., 2020). A SBS é herdada de maneira au- ria em indivíduos saudáveis) e a confirmação
tossômica recessiva e manifesta-se clinica- genética da mutação responsável pela doença
mente por meio de uma tendência aumentada a (LÓPEZ et al., 1998; BONNARD et al., 2021).
sangramentos, que pode variar desde episódios O diagnóstico da Síndrome de Bernard-
de sangramento leve até hemorragias graves, Soulier (BSS) apresenta desafios, pois os sin-
dependendo da gravidade da deficiência do tomas podem ser confundidos com os da Púr-
receptor (FARHAN et al., 2019). pura Trombocitopênica Idiopática (PTI), uma
De acordo com a pesquisa conduzida por condição que também afeta a contagem de pla-
Farhan et al. (2019), inicialmente, os pacientes quetas, mas cuja causa é desconhecida (NUR-
podem experimentar sinais como hematomas DEN et al., 2020). Frequentemente, pacientes
sem causa aparente, sangramento das gengivas, com BSS são inicialmente tratados para PTI,
sangramento nasal (epistaxe), menstruação ex- sem sucesso, levando à continuação da investi-
cessivamente abundante (menorragia) entre gação diagnóstica (REISI, 2020).
outros diversos sintomas associados à disfun- Um indicador importante é a falta de res-
ção da hemostasia primária. Com a persistência posta à ristocetina nos testes de agregação pla-
desses sintomas, que não são transitórios mas quetária. Contudo, a Citometria de Fluxo, que
sim precoces e constantes, são necessários exa- mede a expressão de proteínas na superfície das
mes diagnósticos. Um hemograma, que avalia plaquetas e sua interação com o fator de von
as três linhas celulares do sangue, com foco Willebrand (FVW), demonstra maior sensibili-
especial na contagem de plaquetas - frequente- dade diagnóstica. No entanto, até que se chegue
mente reduzida nestes casos - é um dos primei- à realização desse teste, muitos outros terão
ros passos. Além disso, testes de coagulação sido conduzidos baseados em diferentes hipóte-
são realizados, indicando prolongamento do ses diagnósticas (NURDEN et al., 2020;
tempo de coagulação e do tempo de sangra- BONNARD et al., 2021).
mento (REISI, 2020). A investigação sobre a expressão de bio-
Descrita inicialmente por Jean Bernard e marcadores, como o CD9, para um diagnóstico
Jean-Pierre Soulier em 1948, a síndrome foi mais rápido e preciso da BSS enfrentou desafi-
reconhecida como uma condição distinta por os relacionados ao reconhecimento de epítopos
sua manifestação de trombocitopenia (baixa por diferentes anticorpos monoclonais, impac-
contagem de plaquetas) acompanhada de pla- tando a imunotipagem de proteínas como a
quetas de tamanho anormalmente grande (ma- GPIb-V-IX e, por consequência, o diagnóstico
croplaquetas) e uma função plaquetária preju- (BONNARD et al., 2021). Além disso, o se-
dicada, apesar da presença de plaquetas gran- quenciamento genético surge como uma nova

114 | P á g i n a
ferramenta diagnóstica, permitindo a identifica- dos, utilizou-se os descritores "Bernard-Soulier
ção de anomalias e a heterogeneidade genética Syndrome" no processo de busca.
(FARHAN et al., 2019; REISI, 2020). O critério inicial resultou na identificação de
O tratamento da SBS é principalmente de 39 publicações pertinentes ao tema de interesse.
suporte e visa a prevenção de sangramentos. A fim de refinar ainda mais a seleção e assegurar
Pacientes são aconselhados a evitar medica- a relevância e a atualidade do material, foram
mentos que possam afetar a função plaquetária, estabelecidos critérios de inclusão e exclusão
como aspirina. Em casos de sangramento, po- rigorosos. Excluíram-se artigos que, embora
dem ser necessárias transfusões de plaquetas ou mencionassem a SBS, não abordavam o tema de
administração de desmopressina (DDAVP), maneira integral ou focalizavam em síndromes
que pode aumentar temporariamente os níveis associadas, não diretamente relacionadas ao es-
do fator de Von Willebrand, melhorando a fun- copo desta revisão.
ção plaquetária (NURDEN et al., 2019). Os critérios de inclusão foram definidos para
Recentes estudos na literatura têm se con- contemplar artigos publicados no intervalo de
centrado em elucidar a patogênese molecular 2019 a 2024, incluindo tanto artigos pagos quanto
da SBS, bem como em explorar novas aborda- de acesso livre, desde que estivessem em inglês e
gens terapêuticas. Por exemplo, a terapia gené- tratassem da SBS de forma abrangente e deta-
tica, visando corrigir a deficiência do complexo lhada. Esta estratégia visou garantir que as infor-
glicoproteíco Ib-IX-V diretamente nas células mações mais recentes e relevantes sobre o tema
do paciente, representa uma área promissora de fossem capturadas, permitindo uma análise con-
pesquisa. Adicionalmente, a utilização de agen- temporânea e aprofundada da literatura existente.
tes recombinantes ou sintéticos que possam Após a aplicação dos critérios de inclusão e
mimetizar a função do complexo glicoproteíco exclusão, um total de 11 artigos foi selecionado
Ib-IX-V ou promover a hemostasia de maneira para compor o núcleo da revisão. Cada artigo
alternativa tem sido investigada (NURDEN et selecionado foi submetido a uma análise crítica,
al., 2019). com foco na contribuição específica para o enten-
O objetivo deste artigo é compreender a fi- dimento da Síndrome de Bernard-Soulier, abran-
siopatologia e abordar os tratamentos do dis- gendo aspectos como patogênese, diagnóstico,
t r io plaquet rio ―S ndrome de Bernard- tratamento e avanços recentes na pesquisa.
Soulier‖.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
MÉTODO
FISIOPATOLOGIA
A metodologia adotada para esta revisão sis- Caracterizada como um distúrbio hemor-
temática foi meticulosamente projetada para as- rágico hereditário raro, a BSS é fundamen-
segurar a abrangência e a precisão na identifi- talmente associada a anormalidades no complexo
cação de literatura relevante sobre a Síndrome de glicoproteico GPIb-IX-V das plaquetas. Essas
Bernard-Soulier (SBS). Inicialmente, a busca foi anormalidades resultam em deficiências críticas
conduzida através da Biblioteca Virtual em Saú- na função plaquetária, levando a uma propensão a
de (BVS), uma plataforma que integra diversas sangramentos, frequentemente manifestada por
bases de dados de relevância científica, incluindo hemorragias mucocutâneas, trombocitopenia e a
PubMed, Scielo, e Lilacs, entre outras. Para ga- presença de plaquetas gigantes (REISI, 2020;
rantir a especificidade e a relevância dos resulta- FARHAN et al., 2019). Este artigo visa aprofun-

115 | P á g i n a
dar a compreensão da fisiopatologia e definição tendência a sangramentos mais leve ou inexisten-
da BSS, explorando as mutações genéticas subja- te (BAROZZI et al., 2021).
centes e suas implicações clínicas. A análise de Avanços recentes na genética molecular têm
avanços recentes no diagnóstico e a identificação permitido uma melhor compreensão da variedade
de potenciais biomarcadores fornecerão insights de mutações que podem causar a BSS. Estas va-
valiosos para aprimorar a gestão desta síndrome riações incluem mutações missense, nonsense,
complexa. A compreensão detalhada da BSS é inserções, ou deleções, cada uma afetando de
essencial para o desenvolvimento de estratégias maneira distinta a expressão e a função do com-
terapêuticas mais eficazes e para o manejo ade- plexo GPIb-IX-V. Isso enfatiza a importância do
quado de pacientes afetados (NURDEN et al., sequenciamento genético como uma ferramenta
2020). diagnóstica fundamental no manejo da BSS,
A Síndrome de Bernard-Soulier (BSS) é um permitindo uma identificação mais precisa e dire-
distúrbio trombocitopênico autossômico recessi- cionada das variantes genéticas em cada caso
vo, caracterizado por um conjunto de manifesta- (SAVOIA et al., 2014).
ções hematológicas devido a defeitos no comple- Adicionalmente, as investigações sobre a fi-
xo glicoproteico GPIb-IX-V das plaquetas. Este siopatologia da BSS têm sido enriquecidas por
omplexo é omposto pelas su unidades GPI α modelos experimentais, como o modelo de peixe-
GPI β e GPIX essen iais para a ades o plaque- zebra, que tem demonstrado a relevância dos
tária e a iniciação do processo hemostático, parti- papéis de GP9 na trombocitopoiese e na patogê-
cularmente na ligação ao fator de von Willebrand nese da doença (LIN et al., 2022).
em locais de lesão vascular (BAROZZI et al., A Síndrome de Bernard-Soulier (BSS) é defi-
2021; NURDEN et al., 2020). nida como uma desordem hemorrágica heredi-
Mutação nos genes que codificam estas su- tária, primariamente resultante de mutações nos
bunidades, especificamente GP1BA, GP1BB, e genes GP1BA, GP1BB e GP9. Essas mutações
GP9, resulta na deficiência ou ausência deste levam à ausência ou deficiência do complexo
complexo nas membranas de plaquetas e megaca- glicoprotéico GPIb-IX-V nas plaquetas, funda-
riócitos. Isso leva à predisposição para sangra- mental para a adesão plaquetária e a hemostasia
mentos severos, caracterizados por hemorragias primária (REISI, 2020; SAVOIA et al., 2014). A
mucocutâneas e trombocitopenia, com plaquetas condição é tipicamente herdada em um padrão
notavelmente aumentadas em tamanho, indi- autossômico recessivo, embora casos de trans-
cando uma macrotrambocitopenia (NURDEN et missão autossômica dominante tenham sido do-
al., 2020; FERRARI et al., 2019). cumentados (NURDEN et al., 2020).
Um estudo importante identificou uma muta- Clinicamente, a BSS se manifesta por meio
ção no gene GP1BB (c.528_550del), afetando o de um espectro de sintomas hemorrágicos, com
dom nio itoplasm ti o de GPI β levando a uma variações consideráveis entre os pacientes. Os
forma mais leve da BSS. Essa descoberta destaca indivíduos afetados frequentemente apresentam
a complexidade e a variabilidade das apresenta- hemorragias mucocutâneas, que se manifestam
ções clínicas da BSS, dependendo da natureza precocemente na vida. Essas hemorragias inclu-
específica das mutações genéticas envolvidas. em epistaxes, sangramento gengival, hematomas
Esta mutação em particular resulta em uma redu- espontâneos e, em mulheres, menorragia. Além
ção na expressão do complexo GPIb-IX e uma disso, o aumento do sangramento após cirurgias
ou traumas é uma característica notável

116 | P á g i n a
(FARHAN et al., 2019; BRAGADOTTIR et al., lucionado o diagnóstico da BSS, permitindo a
2015). identificação de mutações específicas respon-
Os pacientes com BSS também exibem trom- sáveis pela síndrome. Esta abordagem genômica
bocitopenia, frequentemente severa, e plaquetas avançada oferece uma compreensão mais pro-
anormalmente grandes (macroplaquetas), detec- funda da patogênese da doença e facilita um di-
táveis em exames de sangue e esfregaços perifé- agnóstico mais preciso (NURDEN et al., 2020;
ricos. O tamanho e o número alterados das pla- FERRARI et al., 2019).
quetas são indicativos da macrotrambocitopenia, DIAGNÓSTICO
uma característica distintiva da síndrome (NUR- A Síndrome de Bernard-Soulier (BSS) é
DEN et al., 2020). uma desordem hemorrágica rara que se mani-
O diagnóstico da BSS é confirmado por meio festa inicialmente com sintomas como hema-
de análises de citometria de fluxo de plaquetas, tomas espontâneos, sangramentos gengivais,
que revelam ligação defeituosa com anticorpos epistaxe e menorragia, refletindo problemas na
contra componentes do complexo GP Ib-IX-V. função plaquetária. O diagnóstico desta condi-
Adicionalmente, a ausência de resposta à risto- ção pode ser desafiador devido à semelhança
cetina em estudos de agregação plaquetária é um dos sintomas com outras desordens plaquetárias
indicador chave para o diagnóstico da BSS (SHARIF et al., 2022).
(FARHAN et al., 2019). Inicialmente, os pacientes podem apresen-
O diagnóstico da Síndrome de Bernard- tar sintomas como hematomas espontâneos,
Soulier (BSS) tem se beneficiado significati- sangramentos gengivais, epistaxe e menorragia,
vamente dos avanços na genética molecular e na que são indicativos de problemas na hemostasia
identificação de biomarcadores. A expressão primária (FARHAN et al., 2019). Após a per-
elevada do marcador CD9 em plaquetas tem sur- sistência e reconhecimento de que os sintomas
gido como um biomarcador potencial para a BSS, não são passageiros mas sim constantes e pre-
oferecendo uma ferramenta valiosa para distin- coces, são realizados exames diagnósticos. O
guir a síndrome de outras desordens plaquetárias hemograma é um desses exames, e é crucial por
(SHARIFI et al., 2022). Isso é particularmente avaliar as três linhagens sanguíneas, com ênfa-
relevante diante dos desafios diagnósticos apre- se na linhagem plaquetária, que normalmente
sentados pela BSS, que incluem dificuldades em está diminuída nestes pacientes (REISI, 2020;
detectá-la utilizando técnicas laboratoriais con- SHARIF et al., 2022).
vencionais como a agregometria e citometria de Adicionalmente, são realizados testes de
fluxo. coagulação, que incluem o tempo de coagu-
A necessidade de investigação de novos mar- lação e o tempo de sangramento, ambos geral-
cadores é essencial para aprimorar a imuno- mente prolongados em tais casos. O diagnós-
fenotipagem de desordens plaquetárias heredi- tico é complexo e muitas vezes estes pacientes
tárias, como a BSS. O estudo de Sharifi et al., são inicialmente confundidos com aqueles que
(2022) destaca o potencial do CD9 como um sofrem de Púrpura Trombocitopênica Idiopá-
biomarcador único para triagem de distúrbios de tica, uma condição que também compromete a
glicoproteínas, o que pode ajudar a resolver resul- linhagem plaquetária, mas com etiologia inde-
tados ambíguos na análise de CD42a/CD42b. terminada (NURDEN et al., 2020; SHARIF et
Além disso, a integração de métodos de se- al., 2022). Essa confusão frequentemente leva
quenciamento de nova geração (NGS) tem revo- ao tratamento para PTI, que não resulta em

117 | P á g i n a
melhora, impulsionando assim a continuidade tos reguladores do DNA para entender como
da investigação. eles afetam a função plaquetária na BSS.
Um marco no diagnóstico da BSS é a au- O hemograma, uma das primeiras análises
sência de resposta à ristocetina nos testes de realizadas, pode mostrar uma contagem de pla-
agregação plaquetária, que avalia a interação quetas normal ou ligeiramente reduzida, mas
entre o fator de von Willebrand e o complexo frequentemente revela plaquetas anormalmente
GPIb-IX-V nas plaquetas (BERNDT et al., grandes, conhecidas como macroplaquetas
2011). Esta característica ajuda a distinguir a (BERNDT et al., 2011). No entanto, testes de
BSS de outras condições como a doença de von coagulação, como tempo de protrombina e
Willebrand. tempo de tromboplastina parcial ativada, geral-
Outro teste diagnóstico relevante é a ausên- mente apresentam resultados normais, visto que
cia de resposta à ristocetina nos testes de agre- a BSS afeta primariamente a função das pla-
gação plaquetária, que é um marcador distinti- quetas e não a cascata de coagulação.
vo (FARHAN et al., 2019). No entanto, a Ci- Outras opções são o uso de ensaios ELISA
tometria de Fluxo é considerada o exame mais com anticorpos monoclonais para diagnosticar
sensível, avaliando a expressão de proteínas na a BSS, o que proporciona uma abordagem mais
superfície das plaquetas e sua interação com o direta e menos invasiva comparada a métodos
fator von Willebrand (REISI, 2020). A citome- tradicionais (DE MARCO et al., 1986). Além
tria de fluxo tem um papel crucial no diagnósti- disso, a pesquisa genética tem sido fundamental
co da BSS, permitindo a detecção qualitativa e para identificar mutações específicas nos genes
quantitativa das glicoproteínas plaquetárias, que codificam o complexo GPIb-IX-V, ofere-
especialmente a deficiência do complexo GPIb- cendo não apenas uma confirmação diagnós-
IX-V (SAVOIA et al.; 2014). Esta análise con- tica, mas também uma melhor compreensão da
firma a hipótese diagnóstica e auxilia na exclu- base genética da doença (PHAM & WANG,
são de outras patologias com manifestações 2007).
semelhantes. TRATAMENTO
A pesquisa de biomarcadores, como o CD9, A abordagem terapêutica para a Síndrome
inicialmente prometia um diagnóstico mais de Bernard-Soulier (BSS) é complexa e multi-
rápido e preciso, mas enfrentou desafios devido facetada, requerendo uma combinação de inter-
à variabilidade no reconhecimento de epítopos venções clínicas para gerir eficazmente a trom-
por diferentes anticorpos monoclonais, o que bocitopenia grave e os episódios de sangra-
complicou a imunotipagem das proteínas como mento associados. Esta síndrome, caracterizada
a GPIb-V-IX e, consequentemente, o diagnós- pela ausência ou disfunção do complexo glico-
tico (REISI, 2020). Recentemente, o sequenci- proteico GPIb-IX-V na superfície das plaque-
amento genético tem sido explorado como uma tas, compromt ete a formação do tampão pla-
ferramenta diagnóstica para identificar anoma- quetário e, por conseguinte, a hemostase primá-
lias e heterogeneidade genética, mas a sua im- ria (NURDEN et al., 2020).
plementação requer consideração cuidadosa do Inicialmente, as estratégias de manejo clí-
custo-benefício (NURDEN et al., 2020). Em- nico focam-se no uso de transfusões de plaque-
bora ofereça uma possível solução diagnóstica, tas e células vermelhas do sangue, especi-
é essencial um estudo aprofundado dos elemen- almente em casos de sangramentos graves ou
procedimentos cirúrgicos. No entanto, a forma-

118 | P á g i n a
ção de isoanticorpos contra plaquetas transfun- matórios não esteroides, e a implementação de
didas pode tornar essas transfusões ineficazes, cuidados odontológicos especializados para
levando ao uso alternativo de fator VIIa recom- prevenir sangramentos gengivais (REISI,
binante ativado para melhorar a coagulação 2020).
(NURDEN et al., 2020). Além disso, agentes Além disso, de acordo com estudos mais
antifibrinolíticos como o ácido tranexâmico são recentes, conduzidos por Navajas (2023), o
comumente recomendados para sangramentos autor discutiu o desenvolvimento de ferramen-
leves e como medida preventiva em cirurgias tas de terapia genética para o tratamento da
ou parto em pacientes com BSS (REISI, 2020). BSS tipo C. Este estudo foca no uso de vetores
O tratamento da BSS também tem visto virais para inserir cópias funcionais do gene
avanços com o uso de terapias baseadas em que normalmente é defeituoso em pacientes
células-tronco e genética. Transplantes de me- com BSS, oferecendo uma perspectiva promis-
dula óssea e terapias genéticas utilizando veto- sora para a correção genética direta da disfun-
res lentivirais para a expressão de proteínas ção plaquetária inerente a essa condição.
funcionais têm mostrado potencial, especi- Outrossim, Troncoso et al. (2023) explo-
almente em síndromes como a de Wiskott- raram o universo das funções dos parceiros de
Aldrich, que compartilha algumas caracte- ligação da galectina em saúde e doença, suge-
rísticas patológicas com a BSS (NURDEN et rindo que as galectinas podem ter papéis impor-
al., 2020). A utilização de miméticos de trom- tantes na modulação da função plaquetária e na
bopoietina, como eltrombopag ou romiplostim, patogênese de doenças como a BSS. Embora o
tem oferecido novas perspectivas para o trata- foco do estudo não seja exclusivamente na
mento ao estimular a produção de plaquetas, BSS, os insights sobre as interações proteicas
sendo especialmente útil em pacientes com podem levar a novos alvos terapêuticos, melho-
mutações específicas e necessidades de proce- rando o entendimento e tratamento da trombo-
dimentos invasivos (NURDEN et al., 2020). citopenia severa observada em pacientes com
Recentemente, modelos animais como o BSS.
peixe-zebra têm sido utilizados para explorar PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES
novas abordagens terapêuticas. Estudos de- O prognóstico dos pacientes com BSS varia
monstraram que a trombopoietina humana re- amplamente, dependendo das mutações gené-
combinante (rhTPO) e a decitabina podem efe- ticas específicas envolvidas e da severidade das
tivamente aumentar a contagem de plaquetas manifestações clínicas. Por exemplo, o estudo
em zebrafish com deficiências genéticas seme- realizado em um hospital terciário no Paquistão
lhantes à BSS, sugerindo potenciais aplicações documentou uma ampla gama de manifestações
clínicas desses agentes para o tratamento da clínicas, desde sangramentos leves até episó-
trombocitopenia em humanos (LIN et al., dios graves que requerem intervenções médicas
2022). imediatas (FARHAN et al., 2019). A Síndrome
Adicionalmente, a pesquisa sobre a BSS de Bernard-Soulier é caracterizada por sangra-
tem destacado a importância do acompanha- mentos mucocutâneos frequentes e graves, com
mento clínico regular e do manejo cuidadoso a maioria dos pacientes apresentando sintomas
dos riscos de sangramento, incluindo aconse- logo na infância.
lhamento para evitar medicamentos que possam Ainda de acordo com Farhan et al. (2019),
exacerbar a trombocitopenia, como anti-infla- a variabilidade nos padrões de sangramento e a

119 | P á g i n a
severidade dos mesmos são influenciados por munização e reduzir a eficácia das transfusões
fatores genéticos específicos associados a di- futuras. A maioria dos pacientes experimentou
versas mutações dentro do complexo GPIb-V- episódios de sangramento leve a moderado,
IX, essencial para a adesão plaquetária. A con- sendo os sangramentos graves menos frequen-
tagem de plaquetas nos pacientes variou consi- tes. No entanto, a capacidade de resposta ao
deravelmente, com alguns apresentando níveis sangramento e a gestão do mesmo são compli-
quase normais, enquanto outros tinham conta- cadas pela natureza imprevisível e pela severi-
gens muito baixas. Apesar da contagem variá- dade variável das manifestações de sangramen-
vel, o tempo de sangramento prolongado foi to. Complicações graves, como sangramento
uma constante, refletindo a função plaquetária intracraniano, foram extremamente raras, mas
deficiente. representam um risco significativo devido à
A severidade da manifestação clínica do natureza da doença (FARHAN et al., 2019).
sangramento varia substancialmente entre os A compreensão das complicações em BSS
pacientes. Alguns relatos de pacientes com BSS está evoluindo, especialmente com a identifi-
mostram que eles geralmente apresentam pur- cação de novas variantes genéticas. Por exem-
pura espontânea, epistaxis, menorragia e he- plo, a variante p.Leu60Pro no gene GP1BB
morragias pós-traumáticas. Os casos familiares descrita no estudo não é relatada em bancos de
e esporádicos relatados demonstram uma ten- dados públicos, mas sua análise com software
dência ao sangramento relativamente baixa, o dedicado indicou potencial patogenicidade.
que sugere que a propensão geral ao sangra- Este estudo ressalta a importância de comparti-
mento é apenas marginalmente aumentada nos lhar dados genotípicos e fenotípicos para esta-
pacientes com BSS estudados (FERRARI et belecer as consequências moleculares das vari-
al., 2019). antes em pacientes com macrothrombo-
Outros estudos, como o de Bragadottir et citopenia, como a BSS (FERRARI et al.,
al. (2015), correlacionam o fenótipo clínico 2019).
com mutações específicas no complexo GP
Ib/IX/V, que é crucial para a função das pla- CONCLUSÃO
quetas. As mutações que resultam em formas A Síndrome de Bernard-Soulier (BSS), ca-
bialélicas da doença geralmente estão associa- racterizada pela deficiência ou disfunção do
das a um fenótipo mais grave, com complica- complexo glicoproteico GPIb-IX-V, representa
ções significativas durante eventos hemorrági- um desafio diagnóstico e terapêutico substan-
cos. cial na hematologia. Esta revisão de literatura
As complicações na BSS são predominan- consolidou conhecimentos cruciais sobre a pa-
temente relacionadas a episódios de sangra- togênese, diagnóstico e manejo clínico da BSS,
mento que podem ser difíceis de controlar de- destacando a importância de um diagnóstico
vido à função plaquetária comprometida. Em preciso para a implementação de estratégias
muitos casos, mesmo pequenos traumas podem terapêuticas adequadas. Os avanços recentes na
levar a sangramentos extensos, o que exige genética molecular e na imunofenotipagem, es-
vigilância constante e planos de manejo proati- pecialmente o uso de marcadores como o CD9
vos. Complicações adicionais podem surgir de e a implementação do sequenciamento gené-
tratamentos mal ajustados, como transfusões de tico, têm melhorado significativamente a capa-
plaquetas frequentes, que podem levar à aloi-

120 | P á g i n a
cidade de identificar e caracterizar esta con- de novas abordagens terapêuticas que possam
dição rara. oferecer melhor qualidade de vida aos pacien-
Além disso, a revisão revelou lacunas signi- tes.
ficativas na literatura, especialmente no que se Em conclusão, enquanto o tratamento atual
refere ao manejo de longo prazo e às opções permanece predominantemente paliativo e fo-
terapêuticas inovadoras, como a terapia gené- cado na prevenção de sangramentos, a pesquisa
tica, que ainda estão em fases exploratórias de contínua é imperativa. A colaboração entre pes-
pesquisa, além da própria dificuldade em en- quisadores, clínicos e tecnologias avançadas
contrar artigos que contemplassem bem o tema, promete abrir novos caminhos para terapias
a exemplo, artigos que falassem sobre os trata- mais efetivas e potencialmente curativas, enfa-
mentos da Síndrome. Recomenda-se que futu- tizando a necessidade de uma abordagem mul-
ros estudos se concentrem na elaboração de tidisciplinar no estudo e tratamento da Síndro-
diretrizes clínicas mais robustas e na avaliação me de Bernard-Soulier.

121 | P á g i n a
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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122 | P á g i n a
Capítulo 14

HIPERFERRITINEMIA
SECUNDÁRIA

GABRIELA SPENGLER GOMES¹

ANNA BEATRIZ DE JEZUS¹
BRUNA KELSCH SAÁDI¹
IZABELA DUTRA¹
LAURA MONTEIRO¹
FLÁVIA ZACCHI COELHO¹
JENNIFER DIAZ SKIBINSKI¹
JULIA THAIS DE CORDOVA¹
LAURA PEIXER NICOLAU¹
LETÍCIA PEGORETTI¹
LIARA BORDIN¹
MARINA BERTOLDI BORGES¹
NICOLE PANACIONI MAZOCATO¹
SOFIA PEIXER NICOLAU¹
MARINA COUTO GUEDES2

1. Discente – Universidade do Vale do Itajaí, Santa Catarina.

2. Docente – Departamento de Hematologia da Universidade do Vale do Itajaí, Santa Catarina.

Palavras-chave: Hiperferritinemia; Hiperferritinemia secundária; Ferritina.

123 | P á g i n a
10.59290/978-65-6029-122-5.14
INTRODUÇÃO nas reguladoras – HFE e TfR – serão respon-
sáveis por modificar, positiva ou negativa-
Mineral imprescindível na manutenção ho- mente, a absorção e reserva de ferro no orga-
meostática celular, o ferro é um micronutriente nismo. Caso haja baixa demanda, o ferro fica
que encontra, na síntese da hemoglobina (Hb) armazenado por uma proteína denominada fer-
nos eritroblastos, sua principal atribuição. Está ritina dentro do enterócito para ser usado em
presente, também, na formação de outras cro- outra ocasião, ficando à mercê da descamação
moproteínas transportadoras de oxigênio, como células da mucosa do lúmen. Por outro lado,
mioglobinas, e também em enzimas, como cito- caso haja alta demanda, o ferro será conduzido
cromo oxidase, peroxidase e catalase. para o plasma por meio da ferroportina. Esta
No organismo humano, a concentração proteína, localizada na membrana basal do ente-
normal do ferro encontra-se entre 4g e 5g, com rócito, facilitará a passagem do ferro para a
dosagem sérica normal entre 75 e 150 mcg/dL corrente sanguínea, onde ele se liga à transfer-
para indivíduos do sexo masculino e entre 60 e rina – proteína plasmática especializada no
140 mcg/dL para indivíduos do sexo feminino. transporte de ferro. Já no plasma, o ferro ferro-
Sua obtenção pode decorrer tanto pela dieta so deve ser convertido novamente para sua
quanto pela metabolização de hemácias senes- forma férrica (Fe³+), processo este, feito pela
centes (SERMINI et al., 2017). hefaestina (RAHIMZADEH et al., 2023).
Na dieta, o ferro se apresenta na forma or- Ligado à transferrina e já no plasma sanguí-
gânica – grupamentos heme presentes em car- neo, o ferro será direcionado aos sítios de de-
nes, ovos e laticínios, por exemplo – ou em sua manda do organismo, como a medula óssea,
forma inorgânica – não-heme, presente em ce- onde será utilizado na eritropoiese. Este proces-
reais, grãos e vegetais. Levando em conta um so é cuidadosamente controlado por várias pro-
regime alimentar padrão, dos 13 a 18 mg de teínas reguladoras, incluindo a proteína HFE
ferro presentes nesta, apenas 1 a 2 mg serão (hemocromatose), que é sensível ao grau de
absorvidos, sendo tal absorção mediada, majori- saturação das transferrinas, sinalizando ao ente-
tariamente, pelo epitélio do intestino delgado, rócito se a demanda de ferro está alta ou baixa,
onde serão expressas enzimas e células respon- regulando a absorção intestinal do ferro de
sáveis por interiorizar as diferentes formas de acordo com as necessidades metabólicas do
apresentação do ferro. No caso de grupos heme, organismo (BARRIOS, 2016).
a HCP1 (Proteína transportadora de heme-1) Uma vez levado à medula óssea, certos pre-
importa o grupamento para o citoplasma dos cursores, como eritroides, entram em processo
enterócitos. Para forma inorgânica, há a neces- de diferenciação e maturação: a eritropoiese.
sidade de sofrer interconversão da forma férrica Conforme essas células se desenvolvem, adqui-
(Fe³+) para ferrosa (Fe²+), por meio da enzima rem a nomenclatura de eritrócitos imaturos –
DcytB (Duodenal cytochrome B). Uma vez reticulócitos – e são liberados na corrente san-
feito isso, a enzima DMT1 transporta a forma guínea, amadurecendo até se tornarem glóbulos
divalente convertida para dentro de enterócitos. vermelhos maduros e, após certo tempo, sofre-
(DOS SANTOS, 2022). rem hemocaterese.
Já no citoplasma celular, haverá um contro- A fagocitose de hemácias senescentes tam-
le regulatório que direciona as moléculas de bém é uma fonte fundamental de ferro para o
acordo com a necessidade de ferro. As proteí- organismo. A vida útil das hemácias é de 90 a

124 | P á g i n a
120 dias, e após esse período, começam a apre- Hiperferritinemia secundária; Ferritina. Esta
sentar desgastes senis naturais e perdem sua metodologia foi escolhida por utilizar publica-
membrana na passagem intra esplênica, para ções amplas, adequadas para analisar e discutir
depois serem fagocitadas por macrófagos do o desenvolvimento de um determinado tema,
baço, medula e células de kupffer no fígado. ficando a cargo dos autores a identificação e
Durante a fagocitose, os componentes essen- seleção de estudos. Para facilitar o entendimen-
ciais da hemoglobina são catalisados. Serão to do tema proposto, foram utilizados também
devolvidos à circulação ao monóxido de carbo- livros, diretrizes e manuais para complementar
no, o ferro, aminoácidos e a bilirrubina. O ferro a compreensão do tema dos artigos escolhidos.
recém formado pode ficar retido no macrófago, Os critérios de inclusão foram: artigos em
ligado à ferritina, ou ser exportado pela ferro- português, inglês e espanhol, publicados no
portina e transportado pela transferrina até teci- período de 2014 a 2024, que abordavam as te-
dos que necessitam, principalmente para forma- máticas propostas para esta pesquisa, estudos
ção de mais hemoglobina. No metabolismo do tipo revisão sistemática ou metanálises, dis-
completo, não existem perdas fisiológicas do ponibilizados na íntegra. Os critérios de exclu-
ferro, pois é um sistema de reutilização. Perdas são foram: artigos duplicados, disponibilizados
mais presentes de ferro seriam pelo suor, fezes, na forma de resumo, que não abordavam dire-
urina, hemorragias ou descamação de células da tamente a proposta estudada e que não atendiam
mucosa gástrica (GUYTON et al, 2021). aos demais critérios de inclusão. Foram utiliza-
Falando sobre a homeostase do ferro no or- dos para a escrita do trabalho 14 artigos, que
ganismo, tem-se a regulação por meio de dois foram submetidos à leitura minuciosa para a
métodos: intracelular – levando em conta a coleta de dados. Os resultados foram apresenta-
quantia de ferro compreendida dentro da pró- dos de forma descritiva, divididos em categori-
pria célula – e extracelular, monitorando os as temáticas abordando: Causas de hiperferriti-
níveis de ferro no plasma sanguíneo. Ambos nemia secundária; Diagnóstico das causas de
funcionam em conjunto para garantir que a hiperferritinemia secundária; Sintomas e clínica
quantidade de ferro disponível no organismo do paciente - de acordo com as causas; Manejo
supra as demandas metabólicas, sem permitir do paciente com hiperferritinemia secundária -
excessos que possam levar a danos oxidativos. de acordo com as causas.
O objetivo deste capítulo é elucidar a hiper-
ferritinemia secundária, que é o aumento dos RESULTADOS E DISCUSSÃO
níveis de ferritina no sangue devido a uma con- CAUSAS DE HIPERFERRITINEMIA SECUN-
dição médica subjacente, fornecendo uma visão DÁRIA
abrangente e atualizada sobre as causas, diag- A respeito da hiperferritinemia secundária,
nósticos, sintomatologias e manejos. há várias causas que podem contribuir para essa
condição. Geralmente, essas causas estão relaci-
MÉTODO onadas à esteato-hepatite não alcoólica
Trata-se de uma revisão narrativa realizada (NASH), síndrome plurimetabólica, anemias
no período de maio a abril de 2024, por meio de com sobrecarga de ferro, doença hepática crô-
pesquisas nas bases de dados: PubMed, Sci- nica de etiologia viral, alcoólica ou autoimune,
ELO, Lilacs, Medline e Google Scholar. Foram sobrecarga de ferro devido a transfusões, entre
utilizados os descritores: Hiperferritinemia; outras. É importante notar que a ingestão de

125 | P á g i n a
ferro por via oral não costuma causar sobre- dos por conta de processos inflamatórios e alte-
carga de ferro, a menos que o indivíduo seja rações no metabolismo do ferro.
geneticamente predisposto ou apresente eritro- Outra etiologia da hiperferritinemia secun-
poiese ineficaz (MENDONÇA, 2020). dária são as anemias com sobrecarga de ferro,
A doença hepática não gordurosa (DHG- como as hemolíticas congênitas e a talassemia,
NA) é o excesso de lipídios nos hepatócitos e os principais mecanismos fisiopatológicos
maior que 5% do peso total do fígado, na au- nesses casos estão relacionados ao aumento da
sência de outras etiologias de doenças hepá- reabsorção de ferro e transfusões sanguíneas
ticas. Ela tem uma relação fisiopatológica com frequentes, que têm como objetivo aumentar os
hiperinsulinemia, estado pré-aterogênico e alte- níveis de hemoglobina, porém, o ferro presente
rações no metabolismo de ferro evidenciadas no sangue transfundido se acumula no orga-
pela hiperferritinemia secundária e hemocro- nismo. As anemias hemolíticas congênitas são
matose. A ferritina é uma proteína de fase agu- doenças genéticas em que a sobrevida das he-
da cujos níveis aumentam no soro de pacientes mácias é reduzida, e ocorre uma incapacidade
com esteatose hepática gordurosa não alcoólica. da medula óssea de compensar esta disfunção.
O acúmulo e aumento de ferro, desencadeia a Já na talassemia, que também é uma doença
formação de radicais livres e danos à função genética, ocorre uma diminuição/ausência na
celular, elevando a concentração sérica de ferri- síntese de certas cadeias de globina, impor-
tina ou a saturação de transferrina, por conta do tantes para a formação da hemoglobina.
processo inflamatório, o que leva a uma hiper- Doenças hepáticas crônicas de etiologia vi-
ferritinemia secundária (MENDONÇA, 2020). ral, as quais têm como principal causa as hepa-
A síndrome metabólica, ou plurimetabólica, tites, podem ter como consequência a sobrecar-
é um conjunto de condições médicas interli- ga de ferro. Uma das funções do fígado e a re-
gadas, que aumentam o risco de outras patolo- gulação da homeostase do ferro, e em infecções
gias, como doenças cardíacas e diabetes. Ela virais crônicas neste órgão, ocorre um desba-
possui alguns fatores de risco, como por exem- lanço do metabolismo do ferro, levando a so-
plo: obesidade, doenças genéticas e seden- brecarga deste elemento (MANCINELLI,
tarismo. Com isso, ela está associada a um es- 2020).
tado inflamatório no organismo, levando a pro- DIAGNÓSTICO DAS CAUSAS DE HIPERFER-
dução aumentada de células inflamatórias e RITINEMIA SECUNDÁRIA
levando a uma inflamação crônica. Essa condi- Ao ter um diagnóstico de hiperferritinemia,
ção estimula a produção de ferritina pelo fíga- a investigação deverá ser com anamnese, exame
do, ajudando a causar uma hiperferritinemia. físico, exames laboratoriais e de imagem.
Além disso, essa síndrome promove uma resis- Em relação a anamnese, pergunta-se sobre a
tência à insulina, o que pode causar distúrbios presença de comorbidades, doenças genéticas
no metabolismo do ferro, aumentando a absor- na família, uso de suplementos de ferro, etilis-
ção intestinal de ferro, e com isso, reduzindo mo e transfusões sanguíneas. Já o exame físico
sua captação pelas células, resultando em uma deverá incluir dados antropométricos como
maior liberação de ferritina no sangue. Assim, peso e altura para cálculos de IMC e se há le-
conclui-se que a síndrome metabólica e a hiper- sões bolhosas na pele (ONG et al., 2016).
ferritinemia secundária, podem estar interliga- O exame de sangue necessário para diferen-
ciar a sobrecarga de ferro de outras causas de

126 | P á g i n a
hiperferritinemia é a saturação de transferrina, SINTOMAS E CLÍNICA DO PACIENTE - DE
mesmo ela não sendo 100% específica nem ACORDO COM AS CAUSAS
sensível. Se a saturação de transferrina for A hiperferritinemia secundária é uma con-
≥45% para mulheres e ≥50% para homens pode dição multifatorial com manifestações clínicas
indicar a sobrecarga de ferro. Ou seja, se a satu- que variam conforme a etiologia, sendo as qua-
ração de ferritina for menor de 45%, é impro- tro principais – alcoolismo, citólise hepática,
vável que haja sobrecarga de ferro, sendo a cau- inflamatória e síndrome metabólica – responsá-
sa hiperferritinemia secundária. Para fazer a veis por mais de 90% dos casos (LORCERIE et
investigação é necessário avaliar outras possí- al., 2017).
veis causas de elevação de ferritina: doenças No contexto de consumo crônico de álcool,
hepáticas (hepatite B, hepatite C, esteato- pode haver alterações hepáticas significativas,
hepatite não alcoólica e doença hepática alcoó- incluindo esteato-hepatite alcoólica e cirrose. O
lica); infecção pelo HIV; diabetes e síndrome exame físico desses pacientes pode variar de
metabólica; infecções agudas ou crônicas; neo- assintomático a sinais evidentes de etilismo,
plasias; outros estados inflamatórios, como do- como hepatomegalia e icterícia (CAMPU-
enças autoimunes (ONG et al., 2016). ZANO-MAYA et al., 2017). Laboratorial-
Os testes que irão indicar se a causa é infla- mente, a concentração de ferritina é geralmente
matória, por uma neoplasia, hereditária ou in- inferior a 1.000 µg/L e a saturação de trans-
fecciosa são glicemia em jejum, perfil lipídico, ferrina mantém-se normal. Contudo, em apro-
proteína-C reativa e taxa de sedimentação de ximadamente 15% dos casos de alcoolismo
eritrócitos. Porém se tiver uma elevação da fer- crônico, observa-se uma ferritina sérica supe-
ritina com função anormal do fígado, é neces- rior a 1.000 µg/L e uma saturação da transfer-
sário realizar o exame de ceruloplasmina, para rina acima de 60%. Além disso, a abstinência
descartar a doença de Wilson ou acerulo- alcoólica pode reduzir os níveis de ferritina pela
plasminemia, níveis de IgG, fator antinuclear metade em cerca de 15 dias, apesar de o retorno
(FAN), anticorpos anti-músculo liso (ASMA), aos níveis normais exigir cerca de seis semanas
anticorpos microssomal hepáticos e renais, para (LORCERIE et al., 2017).
pesquisa de doenças autoimunes do fígado, IgM Já a citólise hepática, frequentemente resul-
de hepatite A, antígeno de superfície da hepatite tante de hepatopatias, manifesta-se com astenia,
B, anticorpo da hepatite C, citomegalovírus, anorexia, dor no hipocôndrio direito e icterícia,
IgM do vírus Epstein-Barr para doenças virais e que são indicativos de disfunção hepática
pesquisa de inibidores da protease para defici- (MENDONÇA et al., 2020). Além disso, os
ência de alfa-1 antitripsina (ONG et al., 2016). achados laboratoriais podem revelar níveis sig-
O uso de ultrassom abdominal pode revelar nificativamente elevados de marcadores de so-
hepatomegalia, gordura no fígado, doenças bili- brecarga de ferro e dano hepatocelular, como a
ares, cirrose e presença de hipertensão portal. Já ferritina – que pode exceder 10.000 mg/L – e a
a ressonância magnética pode ser utilizada para saturação da transferrina (LORCERIE et al.,
monitoração do ferro depositado no fígado e 2017).
fibrose hepática (ONG et al., 2016).

127 | P á g i n a
 Ademais, a hiperferritinemia secundária por MANEJO DO PACIENTE COM HIPERFERRI-
inflamação é frequentemente indicativo de pro- TINEMIA SECUNDÁRIA - DE ACORDO COM AS
cessos inflamatórios sistêmicos, comum em CAUSAS
doenças autoimunes como Lúpus Eritematoso Os casos de hiperferritinemia devem ser
Sistêmico (LES), Artrite Reumatoide (AR) e inicialmente investigados repetindo-se a dosa-
Esclerose Múltipla (EM). Nesses quadros, os gem de ferritina, além da dosagem de saturação
pacientes podem experimentar sintomas como de transferrina e hemograma com plaquetas.
artralgia, mialgia e rigidez matinal, além de Deve-se investigar se o paciente tem história
manifestações específicas da patologia de base, familiar de sobrecarga de ferro ou cirrose, his-
como o rash malar no caso do LES (PERRI- tória de reposição de ferro em excesso ou so-
CONE et al., 2020). A ferritina sérica tende a brecarga secundária a transfusões, uso crônico
aumentar um a dois dias após o início da reação de álcool, presença de infecções, neoplasias ou
inflamatória, atingindo o pico em aproximada- outras doenças crônicas.
mente oito dias, com níveis que geralmente Na rotina da prática médica, 90% dos paci-
variam entre 500 µg/L e 700 µg/L. Notavel- entes com hiperferritinemia não possuem ex-
mente, a saturação da transferrina pode apresen- cesso de ferro (MENDONÇA et al., 2020).
tar-se baixa, sugerindo uma deficiência de fer- A ferritina sérica está moderadamente ele-
ro, apesar do aumento da ferritina. Este perfil vada na síndrome metabólica, aproxima-
laboratorial é um reflexo da resposta inflamató- damente 500 mg/L, mas às vezes pode exceder
ria e não necessariamente de um estado de so- 1000 mg/L. O ferro sérico e a saturação de
brecarga de ferro (LORCERIE et al., 2017). transferrina são frequentemente normais. No
Por fim, a síndrome metabólica é caracte- entanto, a saturação de transferrina pode estar
rizada por um conjunto de sinais clínicos que elevada em até 35% dos casos. As concen-
incluem adiposidade central, hipertensão arte- trações séricas de hepcidina também são altas
rial sistêmica, dislipidemia aterogênica e hiper- na síndrome metabólica. Dessa forma, a resso-
glicemia de jejum (CAMPUZANO-MAYA et nância magnética hepática deve ser realizada
al., 2017). Esses sintomas são acompanhados para medir a carga de ferro (N < 36 mmol/g),
por resistência insulínica e um estado pró- pois é um método não invasivo capaz de quanti-
inflamatório crônico, que frequentemente con- ficar a sobrecarga de ferro em faixas de 50 a
tribuem para a elevação moderada da ferritina 350 mmol/g. Uma ferritina com níveis maiores
sérica, alcançando aproximadamente 500 mg/L de 450 mg/L está significativamente relaci-
e, em alguns casos, superando 1.000 mg/L. A onada à elevação de transaminases, identifi-
saturação da transferrina, embora geralmente cando danos histológicos hepáticos mais gra-
esteja normal, pode estar elevada em até 35% ves. A sobrecarga hepática descrita durante a
dos pacientes com síndrome metabólica. Além ultrassonografia da síndrome metabólica envol-
disso, as concentrações séricas de hepcidina ve um aumento de gordura ao invés de ferro.
tendem a ser altas, refletindo a inflamação crô-
nica e o metabolismo alterado do ferro (LOR-
CERIE et al., 2017).

128 | P á g i n a
 Assim, a síndrome metabólica está associa- consiste em diminuir os níveis de ferro do or-
da a uma maior propensão ao risco cardio- ganismo. Em certos casos, isso pode envolver a
vascular devido à inerência a cada um de seus extração de sangue através da flebotomia. No
componentes e com a possível evolução ao ris- entanto, há casos de pessoas com sobrecarga de
co de câncer. Por esse motivo, alguns autores ferro secundária que necessitam de transfusão
propuseram a flebotomia no tratamento da sín- para manter níveis adequados de hemoglobina,
drome metabólica, embora, até o momento, os como pacientes portadores de talassemia, ou
benefícios desse tratamento não tenham sido que apresentam um quadro anêmico associado.
avaliados (LORCERIE et al., 2017). Nesse cenário, como a flebotomia pode agravar
Em pacientes com hiperferritinemia infec- a anemia, esses pacientes são submetidos à te-
tados pelo vírus da hepatite C, a diminuição da rapia de quelação do ferro, a qual objetiva man-
sobrecarga de ferro é realizada por meio da ter as concentrações de ferritina sérica abaixo
flebotomia, juntamente com uma terapia para de 1.000 ng/mL ou manter o ferro corpóreo
combater a patologia de base, que nesse caso correspondente a concentrações hepáticas de
seria uma combinação de interferon alfa com a 3,2-7 mg/g de peso de fígado seco. (CONITEC,
droga antiviral ribavirina (CAMPUZANO- 2018).
MAYA et al., 2017). Pacientes que apresentam sobrecarga de fer-
A hiperferritinemia, em pacientes com este- ro de etiologia transfusional ou que possuem
atose hepática não alcoólica, associa-se com concomitantemente anemia e hiperferritinemia,
maior frequência à agressão hepatocelular do devem prosseguir o tratamento com quelantes,
que com a sobrecarga de ferro hepático. Embo- sendo os principais fármacos disponíveis: defe-
ra a ferritina seja o pilar para a avaliação clínica rasirox, deferiprona e desferroxamina. A desfer-
inicial da sobrecarga de ferro, a biópsia do fíga- roxamina é um quelante altamente específico
do é o padrão ouro para quantificar o ferro, po- que age na excreção do Fe+ pela urina e bile,
rém, atualmente pode-se usar a ressonância sendo empregada no protocolo de manejo con-
magnética para detectar a presença ou não de vencional para indivíduos com excesso de ferro
ferritina no fígado. Dessa forma, o tratamento devido a transfusões sanguíneas, especialmente
pode ser indicado da melhor forma para o paci- aqueles diagnosticados com talassemia beta
ente. Pode ser sugerido as sangrias terapêuticas grave, sendo aplicada por via parenteral. O fár-
em casos de níveis séricos maiores que 1000 maco deferasirox, administrado por via oral, é
ng/mL, porém o tratamento preferível é reduzir indicado para pacientes que possuem contra-
a esteatose hepática como forma de melhorar a indicação do uso da desferroxamina para tratar
condição metabólica do indivíduo, com mudan- sobrecarga secundária de ferro e transfusões -
ças dietéticas e comportamentais (dieta especí- atua eliminando o ferro pelas fezes. Ainda, a
fica e acessível para o paciente), e assim, os deferiprona é um medicamento também admi-
níveis de ferritina diminuem. Para a continuida- nistrado por via oral e proporciona a eliminação
de do tratamento, é de extrema importância do mineral pela urina - também utilizado em
solicitar transaminases hepáticas para monito- casos de contraindicação do uso da desferro-
ramento da função hepática do paciente xamina (CONITEC, 2018).
(MENDONÇA et al., 2020). Dado que o risco de mortalidade aumenta
O tratamento para pacientes com hiperferri- quando os níveis de ferritina ultrapassam 2.500
tinemia secundária com sobrecarga de ferro ng/mL, a administração de agentes quelantes

129 | P á g i n a
deve ser iniciada quando os níveis de ferritina Em relação ao diagnóstico e caracterização
variam entre 1.000-2.500 ng/mL, ou quando a da condição, faz-se necessário a identificação
concentração de ferro no fígado excede 3,2-7 da sobrecarga de ferro, usualmente feita através
mg/g de peso de fígado seco. Ademais, os paci- da saturação de transferrina, sendo necessário
entes devem ser submetidos a monitoramento também outros exames para identificar causas
trimestral, incluindo avaliação dos níveis de inflamatórias, neoplásicas ou hereditárias, além
creatinina, AST/TGO (aspartato aminotransfe- da procura de alterações no fígado, por ultras-
rase/transaminase glutâmico-oxalacética), ALT/ som abdominal ou ressonância magnética. As-
TGP (alanina aminotransferase/ transaminase sim, as manifestações clínicas e laboratoriais
glutâmico-pirúvica), gama-glutamiltransferase, variam de acordo com a causa, porém são fre-
fosfatase alcalina, bilirrubinas e ferritina sérica quentes sintomas relacionados a hepatopatias,
(CONITEC, 2018). como dor em hipocôndrio direito, icterícia e
marcadores de dano hepatocelular. Dessa for-
CONCLUSÃO ma, a diversidade de etiologias ressalta a impor-
A hiperferritinemia secundária é uma con- tância de uma abordagem sistêmica ao definir o
dição que envolve uma pluralidade de quadros manejo da hiperferritinemia, uma vez que há
clínicos e causas, entre elas a esteato-hepatite necessidade de levar em consideração os acha-
não alcoólica, síndrome metabólica, anemias dos laboratoriais e o quadro clínico específicos
com sobrecarga de ferro, doenças hepáticas de cada paciente, a fim de estabelecer correta-
crônicas de origem viral, alcoólica ou autoimu- mente a causa e definir um tratamento efetivo e
ne. individual.

130 | P á g i n a
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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131 | P á g i n a
 Capítulo 15
AVANÇOS NA NEUROCIRURGIA E
ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS DE
TUMORES CEREBRAIS E DA
MEDULA ESPINHAL NA INFÂNCIA:
UMA REVISÃO DE LITERATURA

DOMINIC DINIZ CARDOSO MOREIRA¹

ANDRESA MARIA ECCARD ANDRɹ
CÉLIO DA CUNHA RAPOSO NETO¹
EDUARDA RIBEIRO TAVARES¹
JOÃO PEDRO MARCHETTI FREIXO RAPOSO¹
JOÃO VITOR GALAXE DE ANDRADE PEREIRA¹
LUCAS PIMENTEL BOECHAT¹
LUCAS CUZZUOL BELÉM¹
LUIS FELIPE FLORES SOARES DE OLIVEIRA BARROS¹
PABLO ENCINAS BERAMENDI SILVA¹
PALOMA DE SOUZA SILVA MONTENEGRO¹
PAULA ANDRADE CARVALHO²
1. Discente – Universidade Nova Iguaçu (UNIG) – Campus V – Itaperuna, RJ.
2. Médica especialista em Neurocirurgia Hospital São José do Avaí – Itaperuna, RJ

Palavras-chave: Gliomas; Meduloblastoma; Neurocirurgia.

132 | P á g i n a

10.59290/978-65-6029-122-5.15
INTRODUÇÃO MÉTODO
Os tumores do SNC na população pediátri- O presente artigo original constitui uma re-
ca representam cerca de 20% dos casos de cân- visão bibliográfica, com diversos artigos origi-
cer em todo o mundo e representam a principal nais, estes foram observados em bases de dados
causa de morbidade e mortalidade relacionada científicos como LILACS, Scientific Electronic
ao câncer. Entre os tumores cerebrais infantis, Library Online (Scielo), National Library of
os gliomas de baixo grau representam 45% de Medicine (NIH), Frontiers, Nature, PubMed,
todos os tumores cerebrais do SNC pediátricos Medline, Google Acadêmico. Os termos utili-
(ROACH et al., 2023b). Os tumores espinhais zados nesse estudo referiram-se ao tratamento
pediátricos são relativamente raros e represen- cirúrgico, suas diferentes abordagens e finali-
tam 10% de todos os tumores do SNC em cri- zações. Revisamos os resultados e métodos
anças (MARRAZZO et al., 2021). cirúrgicos da literatura existente e nenhum pa-
Os tumores intracranianos nos primeiros ciente individual foi envolvido, os descritores
dois anos de vida correspondem aos tumores utilizados nessa pesquisa foram: ―neuro irur-
congênitos, podem ser relacionados a 1,4–18% gia‖ ―tumores ere rais na infân ia‖ ―glio-
dos casos de tumor cerebral pediátrico e a mai- mas‖ ―tumores espinhais‖ ―astro itoma‖
oria deles é diagnosticada no primeiro ano de ―quimioterapia‖.
vida. As suas principais classificações geral- O levantamento dos dados foi realizado en-
mente estão associadas à localização supraten- tre 2020 a 2024, nos últimos 4 anos. Os crité-
torial e podem ser: tumores gliais, tumores do rios de inclusão foram estudos disponíveis in-
plexo coróide, meduloblastoma e outros tumo- tegralmente e de maneira gratuita online, arti-
res embrionários, teratoma e ependimoma. O gos que constituíram em relatos de casos ou
diagnóstico dessas patologias inciam-se com a revisão de literatura sobre diferentes métodos
ultrassonografia (USG) pré-natal e pós-natal de cirúrgicos e o impacto de suas intervenções,
forma conjunta a ressonância magnética artigos em língua portuguesa e inglesa. En-
(RNM) e tomografia computadorizada (TC) de quanto os critérios de exclusão para esse artigo
crânio. De acordo ao âmbito neurocirúrgico a foram a exclusão de artigos duplicados, os que
ressecção é a opção mais consistente acerca não se apresentaram de maneira objetiva sobre
desses tumores, análise anatomopatológica, os métodos cirúrgicos, trabalhos incompletos,
estadiamento e a quimioterapia adjuvante trabalhos pagos e artigos que não estavam em
(ENAYET, 2021). inglês e português.
O tratamento neurocirúrgico pode ser desa- Foram encontrados 53 artigos originais, dos
fiador, principalmente devido às janelas micro- quais 25 artigos foram excluídos, por não apre-
cirúrgicas limitadas e aos ângulos de acesso sentarem resultados objetivos sobre questões
para alcançar lesões profundas e às posições cirúrgicas e 28 foram selecionados e estudados,
cirúrgicas desconfortáveis e demoradas neces- submetidos à leitura de título e resumo para
sárias. O objetivo desta revisão é fornecer uma identificação dos critérios de inclusão.
breve visão geral dos tipos de tumores cerebrais
e espinhais, abordando oportunidades de trata-
mento cirúrgico, patologia molecular, tratamen-
to adjuvante e fatores prognósticos.

133 | P á g i n a
RESULTADOS E DISCUSSÃO diferenciação celular e pleomorfismo, e a sua
respectiva capacidade de metastização. A de-
Características neurobiológicas e desenvol-
tecção do câncer, especificamente uma detec-
vimento dos tumores cerebrais e da medula
ção precoce, tem o potencial de fazer a diferen-
espinhal.
ça no tratamento. Alterações no nível do DNA
Os nervos são reguladores emergentes da
desempenham um papel crucial na iniciação,
progressão do câncer e consequentemente co-
progressão e metástase do câncer. Por conse-
nectam diversos tecidos no corpo ao SNC, são
guinte, constatou-se que o sistema nervoso
responsáveis respectivamente às funções como
também participa do desenvolvimento de muta-
locomoção, cognição, regulação fisiológica dos
ções no DNA. Além disso, o sistema nervoso
órgãos e reparação tecidual. As células cance-
atenua o reparo do DNA e sensibiliza a célula a
rosas induzem o crescimento de nervos no mi-
fatores mutagênicos. Os efeitos pró-mutagéni-
croambiente tumoral através da liberação de
cos do sistema nervoso são mediados princi-
fatores neurotróficos, participam nesse sentido
palmente através de sistemas responsáveis pela
de invasão perineural, enquanto os nervos libe-
resposta neuroendócrina ao stress, particular-
ram neurotransmissores que ativam o cresci-
mente o eixo hipotálamo-hipófise-adrenocorti-
mento e a disseminação do câncer. Embora os
cal (HPA) (MRAVEC, 2022).
nervos simpáticos impulsionem a angiogênese
Complementarmente ao exposto acima, o
tumoral através da liberação de noradrenalina,
cérebro é um órgão importante no estresse e na
os nervos sensoriais e parassimpáticos estimu-
sua regulação adaptativa, os mecanismos asso-
lam as células-tronco cancerígenas (FAULK-
ciados à patologia do câncer são conectados à
NER et al., 2019).
liberação excessiva de vários hormônios de
A progressão do tumor cerebral está inti-
estresse, superativação de eixo HPA, apoptose,
mamente associada à angiogênese, no glioblas-
estresse oxidativo. No entanto, o estresse inten-
toma incluem: fator básico de crescimento de
so relacionado aos tumores pode desencadear
fibroblastos (bFGF), fator de crescimento de
uma variedade de déficits psicológicos e cogni-
hepatócitos (HGF), fator de crescimento deri-
tivos, causando ou agravando lesões e doenças
vado de plaquetas (PDGF) e TGF-β angiopoie-
que envolvem regiões cerebrais importantes,
tinas. Demonstrou-se que os níveis de expres-
como o hipocampo, a amígdala, o hipotálamo e
são dos factores de crescimento angiogénico
o córtex pré-frontal (GUO et al., 2022).
impactam a progressão do tumor. Esses fatores
Nesse sentido, os tumores cerebrais pediá-
angiogênicos são regulados por fatores genéti-
tricos são a segunda doença maligna mais co-
cos como ativação de oncogene, perda da fun-
mum da infância, depois da leucemia aguda
ção do gene supressor de tumor, ou situações
(BROWN et al., 2021). O desenvolvimento de
que envolvem hipóxia (AHIR et al., 2020).
tumores cerebrais pediátricos envolve a metila-
Neste contexto, pode-se compreender que
ção, sequenciamento completo do genoma. A
os tumores no sistema nervoso podem estar
maioria dos gliomas pediátricos de baixo grau
presentes no cérebro, na medula espinhal, sis-
são definidos por alterações na via da proteína
tema nervoso periférico, sistema nervoso autô-
quinase ativada por mitógeno (MAPK), inclu-
nomo, e estruturas meníngeas, esses tumores
indo mutações pontuais (COHEN, 2022).
são uma coleção de células mutantes conside-
Por conseguinte, os tumores cerebrais pri-
radas neoplásticas, são avaliadas no nível de
mários são os tumores sólidos mais comuns em

134 | P á g i n a
crianças e a principal causa de mortalidade por primária infantil mais comum, equivalente à
cancro nesta população. Os tumores cerebrais 11,4% dos pacientes, com mutações no gene
pediátricos são heterogêneos são classificados BRAF correlacionadas dentre 50% a 100% dos
em duas categorias principais denominados casos. Por conseguinte, mutações no gene NF1,
tumores gliais e neuronais. Os gliomas em pe- gene RAS também foram relatadas. A conexão
diatria são conhecidos como astrocitomas, oli- metabólica entre astrócitos e neurônios consti-
godendrogliomas, ependimomas, gliomas do tui uma das essenciais funções cerebrais, pois
tronco cerebral e gliomas do nervo óptico os astrócitos realizam a regulação de sua plasti-
(FAHMIDEH & SCHEURER, 2021). cidade, promovendo a neuroplasticidade. Por
Segundo Messiaen et al. (2023) os macró- conseguinte, as perturbações que afetam esta
fagos são um dos principais infiltrados imuno- cooperação metabólica contribuem para o apa-
lógicos no glioma pediátrico, sendo microgliais recimento ou desenvolvimento de várias doen-
residentes, células mieloides podem promover ças mentais (JARAÍZ-RODRÍGUEZ et al.,
o crescimento tumoral através de várias intera- 2023).
ções entre as células neoplásicas e a micróglia, Os astrocitomas pilocíticos são encontrados
células T e citocinas, sendo presentes os meca- em estruturas infratentoriais como cerebelo,
nismos como a senescência induzida por onco- nervo ótico, hipotálamo e tronco cerebral
gene. Enquanto em gliomas ópticos descobri- (SALLES et al., 2020). Pode-se constatar que
ram que os efeitos combinados de células T e os sintomas são secundários ao efeito da fossa
infiltração de microglia pelas células-tronco de posterior como hidrocefalia obstrutiva, com
glioma óptico resultando em diferenças no pa- cefaleia, náusea e papiledema, caso ocorra a
drão de crescimento do tumor. hidrocefalia antes de 18 meses de idade, a cir-
Enquanto de acordo com Lund et al., cunferência da cabeça pode aumentar, enquanto
(2023) o fator de necrose tumoral (TNF), apre- tumores em hemisfério cerebelar pode resultar
sentaria um papel principal em respostas infla- em ataxia periférica, dismetria, tremor, nistag-
matórias de lesões na medula espinhal e em mo, disartria e convulsões, lesões do tronco
tumores relacionados a esse local. Em relação à cerebral também estão associadas a paralisias
localização, as neoplasias espinhais são dividi- dos 6º e 7º nervos cranianos (GALA et al.,
das em lesões extradurais, as quais originam de 2023).
ossos, lâminas meníngeas, tecidos moles, e De forma distinta, há tumores como os
lesões intradurais, as quais geralmente são me- ependimomas, os quais representam 30% dos
ningiomas, schwannomas e neurofibromas. De cânceres intrínsecos da coluna vertebral na pe-
maneira complementar, os tumores espinhais diatria e podem estar relacionados à neurofi-
também podem ser definidos como intramedu- bromatose. A ressonância magnética comumen-
lares, os quais incluiriam tumores gliais, como te revela uma borda de baixo sinal T2 nas mar-
astrocitomas e ependimomas (MARRAZZO et gens caudal ou cranial, os compartimentos ana-
al., 2021). tômicos envolvidos geralmente são: supratento-
De acordo com o autor supracitado, os as- rial, fossa posterior e medula espinhal (MAR-
trocitomas são os tumores pediátricos intrame- RAZZO et al., 2021). Enquanto tumores pediá-
dulares mais comuns da infância, representam tricos cerebrais como os schwannomas pediá-
cerca de 60%. Enquanto Santino (2022) des- tricos desenvolvem-se a partir de células de
creve o astrocitoma pilocítico como neoplasia Schwann, reprensentando cerca de 0,3% dos

135 | P á g i n a
tumores intraespinhais, podem surgir na coluna 6 anos após a cirurgia, sendo relacionado o
vertebral de maneira intradural ou extradural tamanho e localização supratentorial como fa-
(KRIEG et al., 2022). tores de risco. Enquanto, a ausência de terapia
neoadjuvante ou adjuvante, representa vulnera-
TRATAMENTO ONCOLÓGICO E A
bilidade a esses pacientes e consiste em dificul-
NEUROCIRURGIA APLICADA
dades de memória e déficits de funcionamento
O tratamento cirúrgico dos tumores cere- executivo e motor que persistem ao longo do
brais baseia-se no princípio de que a extensão tempo.
da ressecção melhora os resultados do paciente, Segundo o autor supracitado, há outros tra-
as tecnologias de neuronavegação e de cirurgia tamentos que são associados à neurocirurgia
melhoraram a nossa capacidade de prolongar a como a radioterapia, esta pode ocasionar efeitos
taxa de ressecção, minimizando ao mesmo agudos, subagudos e tardios no SNC, os efeitos
tempo o risco de induzir novos déficits neuro- subagudos surgem após 2 a 6 meses após o
lógicos. Dessa forma, podemos considerar a tratamento com radiação como o sinal de
ressonância magnética (RNM) como a referên- Lhermitte e necrose por radiação, angiogênese,
cia padrão para avaliação de tumores espinhais apoptose. Complementarmente, a radiação tam-
pediátricos porque permite avaliação panorâ- bém afeta o crescimento de novos neurônios no
mica do neuroeixo e estudo neuroanatômico da hipocampo, levando à diminuição do volume
região. A tomografia computadorizada (TC) e a do hipocampo associado a déficits específicos
radiografia podem ser utilizados para avaliar o de memória.
envolvimento ósseo e a estabilidade da coluna Complementarmente, o glioma do tronco
vertebral (MARRAZZO et al., 2021). cerebral é um tipo de tumor presente em crian-
Pacientes pediátricos com tumores do SNC ças, geralmente associado à hidrocefalia, e é a
necessitam de cuidados médicos complexos principal causa de morbidade e mortalidade
prestados por uma equipe multidisciplinar de entre todos os tumores do sistema nervoso cen-
especialistas com acesso a tecnologias avança- tral, sendo 20% de todos os tumores cerebrais
das e requer acesso a equipamento cirúrgico pediátricos. Através do desenvolvimento de
especializado, apoio clínico auxiliar e uma uni- prática microneurocirúrgica, da ressecção e
dade de cuidados neurointensivos dedicada. excisão microneurociúrgica, estes tumores pas-
Neste contexto, a neurocirurgia pediátrica é saram a ser denominados como gliomas de
atribuída a um número substancial de casos tronco encefálico difusos e não difusos. Além
atribuídos a lesões cerebrais traumáticas, hidro- disso, a excisão microneurocirúrgica é agora
cefalia e defeitos do tubo neural (ROACH et considerada um tratamento básico para gliomas
al., 2023). não difusos do tronco cerebral. Neste contexto,
A área de ressecção realizada na neuroci- uma de suas origens consiste no tecido glial
rurgia pode envolver a região cerebral que con- subependimátio e propagam-se ao IV ventrícu-
tém o tumor, ainda está associada ao compro- lo ou uma das cisternas próximo ao tronco ce-
metimento neurocognitivo com efeitos influen- rebral (MAHMOUD et al., 2021).
ciados pela localização do tumor e complica- Os tumores cerebrais pediátricos são fre-
ções cirúrgicas. De acordo com Pancaldi et al., quentemente considerados tumores cirurgica-
(2023) os déficits pós-operatórios da neuroci- mente desafiadores porque frequentemente se
rurgia aparecem precocemente e persistem até desenvolvem em áreas anatomicamente confi-

136 | P á g i n a
nadas e profundas, como a fossa posterior, ven- par o vermis, pois caso contrário podem desen-
trículos e estruturas da linha média. Além dis- volver a síndrome da fossa posterior, uma
so, tendem a atingir volumes consideráveis combinação de mutismo, déficits de nervos
antes de causar comprometimento neurológico cranianos e labilidade emocional. A irradiação
devido à maior complacência fisiológica em cranioespinhal com e manejamento da fossa
crianças, levando ao aumento da pressão intra- posterior é recomendada para todos os pacien-
craniana e ao desenvolvimento de déficits fo- tes acima de 3 anos de idade.
cais. No âmbito neurocirúrgico, o microscópio Complementarmente, os tumores infantis
cirúrgico é o padrão-ouro na visualização mi- do SNC, da coluna e do tórax podem levar à
crocirúrgica, enquanto a introdução da neuro- deformidade da coluna vertebral, sendo que as
endoscopia trouxe benefícios imediatos em taxas de incidência de escoliose após tumores
termos de ergonomia do cirurgião, redução da espinhais variam entre 8 e 88%. Na população
fadiga do cirurgião e facilidade na visualização do nosso estudo, a avaliação radiológica da
de ângulos anátomo-topográficos (TREZZA et coluna vertebral foi obtida em 86% dos pacien-
al., 2024). tes e, destes, cerca de um terço (38%) desen-
No entanto, de acordo com Enayet et al., volveu deformidade tridimensional da coluna
(2021) relataram como radioterapia em cérebro vertebral moderada a grave. Nesse contexto,
e medula espinhal imaturos pode ocasionar um dos principais problemas que levam à de-
retardo mental, retardo em seu crescimento, formidade da coluna vertebral é a instabilidade
comprometimento do eixo hipotálamo-hipófise da coluna vertebral após laminectomia ou la-
que pode levar a comprometimento endócrino minoplastia, embora o último método pareça
grave, especialmente hormônio do crescimento ser mais favorável.
e funções da tireoide. Os vasos sanguíneos in- Em relação aos tumores da medula espinhal
tracranianos em crianças muito pequenas tam- há determinadas questões que envolvem a de-
bém são sensíveis à irradiação, e complicações formidade progressiva da coluna vertebral ao
neurovasculares oclusivas foram relatadas. A pós-operatório de cirurgia de descompressão,
quimioterapia parece ser um tratamento primá- laminectomia, laminoplastia, radioterapia ou do
rio pós-operatório eficaz para patologias in- próprio tumor é um risco bem descrito em ca-
completamente ressecadas ou malignas nos sos com tumores espinhais. Por conseguinte,
dois primeiros anos de vida. podem ocorrer lesões e deformidades progres-
Segundo Greuter et al., (2021) a cirurgia sivas da coluna vertebral na infância, ocasio-
em casos de meduloblastoma é a terapia de nando às funções cardiopulmonares limitadas,
primeira escolha, e pode-se utilizar técnicas conhecidas como síndrome de insuficiência
como derivação temporária de líquor, associa- torácica, as quais podem requerer intervenções
se à drenagem extraventricular (DVE), terceira cirúrgicas, nesse sentido há um alto risco de
ventriculostomia endoscópica, ou drenagem complicações neurológicas durante a correção
ventrículo-peritoneal (DVP). O objetivo princi- cirúrgica de curvas escolióticas graves. Se o
pal da cirurgia é a ressecção total grosseira, procedimento for feito endoscopicamente, po-
entretanto, como o MB pode invadir o assoalho de-se alcançar uma redução do volume do tu-
do 4º ventrículo, uma ressecção máxima segura mor como preparação para a terapia por feixe
é fundamental para um bom resultado, na popu- de prótons, que é administrada como uma me-
lação pediátrica, deve-se ter cautela para pou- dida adjacente à cirurgia (HELL et al., 2020).

137 | P á g i n a
 Neste contexto, há o desenvolvimento de secção total do tumor. O meduloblastoma é o
terapias diversas segundo Barkley et al., (2024) tumor do SNC mais comum na infância e cons-
a administração de imunoterapia viral em paci- titui aproximadamente 20% de todos os tumo-
entes adultos e pediátricos com tumores cere- res do SNC em crianças de 0 a 14 anos, pode
brais malignos é seguro. Dada a importância ser associado à síndrome de Gorlin-Goltz, sín-
dos desfechos clínicos, esses estudos clínicos drome de Turcot, síndrome de Li-Fraumeni,
iniciais têm se concentrado na segurança das neurofibromatose tipo 1 e 2, síndromes de Ru-
viroterapias com objetivos. Concluíram, por- binstein-Taybi, anemia de Fanconi e síndrome
tanto, que a administração de imunoterapia de quebra de Nijmegen. O meduloblastoma
viral através de cateteres intratumorais para o geralmente está localizado na fossa posterior e
tratamento de tumores cerebrais malignos é associado ao quarto ventrículo, sendo caracteri-
segura e precisa, com efeitos adversos clínicos zado por dor de cabeça, vômitos, edema papi-
mínimos no cérebro, incluindo localizações não lar, irritabilidade, diplopia, nistagmo e rápido
lobares. crescimento do perímetro cefálico durante a
infância. Esses achados ocorrem devido à hi-
MEDULOBLASTOMAS E O SEU
drocefalia e ao aumento da pressão intracrania-
TRATAMENTO CIRÚRGICO
na secundário à obstrução tumoral (KARA et
A prevalência de meduloblastoma é maior al., 2020).
em homens do que em mulheres, sendo respon- De acordo com Reihanian et al., (2020) o
sável por uma porcentagem maior de tumores meduloblastoma se localiza na fossa posterior,
cerebrais em crianças do que em adultos (REI- a coluna vertebral, no supratentório e em ossos,
HANIAN et al., 2020). O meduloblastoma é o os locais onde as metástases ocorrem com mais
tumor cerebral maligno mais comum em crian- frequência. As metástases extraneurais de tu-
ças, sendo que a recorrência do tumor ainda mores primários do cérebro são relativamente
traz um prognóstico ruim, com menos de 10% incomuns e surgem mais regularmente de me-
de sobrevida. O meduloblastoma representa duloblastomas em crianças e após o ajuste à
cerca de 20% dos tumores cerebrais infantis. É incidência do tumor primário em adultos. O
um tumor embrionário primitivo maligno que meduloblastoma é frequentemente tratado com
surge do cerebelo. Na maioria dos casos, o tra- uma combinação multimodal de cirurgia, radia-
tamento envolve uma combinação de cirurgia, ção ou quimioterapia. Para crianças com medu-
radioterapia e quimioterapia. A elevada taxa de loblastoma não disseminado, a sobrevida em 5
insucesso do tratamento na recorrência levanta anos é de aproximadamente 80% e muitos que
questões sobre se é necessária uma cirurgia sobrevivem alcançam a remissão (BROWN et
adicional ou quimioterapia intensiva nesta fase al., 2021). Na ressonância magnética, os medu-
da doença. A técnica de DVE pode ser usada loblastomas geralmente se apresentam como
para facilitar a remoção do líquido cefalorra- tumores realçados com margens nítidas, às ve-
quidiano (LCR) em pacientes com meduloblas- zes com captação difusa de realce. Nas imagens
toma que sofrem de hidrocefalia (ROLLAND ponderadas em T2, os meduloblastomas estão
& AQUILINA, 2021). presentes como um sinal heterogêneo.
A abordagem de tratamento em pacientes No perioperatório, os pacientes devem ser
com meduloblastoma é cirurgia, radioterapia e monitorados em unidade de terapia intensiva,
quimioterapia, sendo o objetivo principal a res- pois os tumores da fossa posterior podem cau-

138 | P á g i n a
sar hidrocefalia aguda e hérnia tonsilar, se há zar imagens intraoperatórias para aumentar a
alteração de consciência se coloca um DVE em qualidade cirúrgica e a segurança do paciente
um ventrículo lateral para aliviar cuidadosa- durante a ressecção do tumor (CHALIF et al.,
mente a pressão intracraniana. A ressecção do 2023).
tumor é realizada a fim de obter tecido tumoral
para exame histopatológico, classificação mo- CONCLUSÃO
lecular e diagnóstico. A ressecção total do tu- Pode-se concluir que há uma grande neces-
mor ajuda a reduzir a pressão intracraniana, a sidade de avanços na compreensão da dinâmica
pressão no tronco cerebral e a hidrocefalia. biológica dos tumores e na estratificação, para
Portanto, a ressecção macroscópica do tumor que os tratamentos possam ser otimizados e
trata os sintomas causados pelo tumor. A cirur- individualizados no futuro. Dentre os tumores
gia para meduloblastoma geralmente é realiza- abordados o meduloblastoma em adultos é raro
da por meio de uma craniotomia infratentorial e faltam ensaios com grande número de pacien-
na linha média, usando um sistema de neurona- tes, sendo mais comum na população pediátri-
vegação e deep learning. As complicações da ca. Este capítulo proporcionou conhecimento
craniotomia suboccipital na linha média e da diversos acerca de prognósticos e tratamentos
ressecção do tumor incluem sangramento, hi- desses tumores. A pesquisa prospectiva das
drocefalia, paralisia dos nervos cranianos infe- características patológicas neurobiológicas des-
riores, ataxia, distúrbios visuais e disfagia tes tumores proporcionará oportunidades para
(ENAYET et al., 2021). estratégias de tratamento mais complexas e
A ressonância magnética intraoperatória orientadas para o paciente, incluindo terapias
também é comumente usada para ressecção de direcionadas, dependendo da biologia molecu-
tumores gliais, se disponível. Com o uso de lar do tumor de pacientes individuais.
ressonância magnética intraoperatória, as taxas No futuro, mais pesquisas serão necessárias
totais de ressecção tumoral de tumores gliais para aumentar o sucesso cirúrgico e a seguran-
são significativamente maiores. Os dados tam- ça para lesões de massa cerebelar, como ima-
bém demonstraram as vantagens da ressonância gens intraoperatórias e fluorescência, imagens
magnética intraoperatória para tumores pediá- funcionais e neuromonitoramento. A ressecção
tricos e tumores da fossa posterior. No entanto, tumoral neurocirúrgica ainda será relevante nos
faltam dados relativos à ressonância magnética protocolos de tratamento de meduloblastomas
intraoperatória, especialmente para a ressecção para reduzir complicações e preocupações cau-
de meduloblastomas, mas parece sensato reali- sadas pela massa tumoral.

139 | P á g i n a
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141 | P á g i n a
 Capítulo 16

TRANSFUSÃO SANGUÍNEA COMO

TERAPÊUTICA DA ANEMIA

CAMILY SCHVETCHER1
ANA JÚLIA ISHIDA REZENDE1
LAÍS FRONZA1
LARISSA HELENA MONTEIRO VARGAS1
VITÓRIA CAROLINA RODRIGUES COELHO1

1. Discentes - Medicina do Centro Universitário de Brusque.

Palavras-chave: Transfusão sanguínea; Anemia; Tratamento.

142 | P á g i n a

10.59290/978-65-6029-122-5.16
 seguintes bases de dados: Pubmed, Biblioteca
INTRODUÇÃO Virtual em Saúde (BVS) e Scientific Electronic
A anemia é definida como a diminuição da Library Online (SciELO). Os descritores utili-
quantidade de eritrócitos na corrente sanguínea, zados foram ―Transfus o sangu nea‖ and
devido a redução da sobrevida deles ou produ- ―Anemia‖ para o levantamento de dados dos
ção ineficaz. Valores da taxa de hemoglobina últimos anos.
abaixo de 13-15 g/dL em indivíduos com vo- Os critérios de inclusão foram: artigos nos
lume sanguíneo total normal e a nível do mar idiomas português e inglês, publicados no perí-
indica uma anemia. Esse valor pode ser dife- odo de 2006 a 2023 e que abordavam as temá-
rente entre os sexos, podendo ser menor nas ticas propostas para esta pesquisa, do tipo revi-
mulheres, principalmente gestantes. Apenas a são e meta-análise, disponibilizados na íntegra.
oligocitemia (diminuição do número de eritró- Os critérios de exclusão foram: artigos duplica-
citos) não é o suficiente para definir o estado dos, disponibilizados na forma de resumo, que
anêmico, porém está presente com frequência não abordavam diretamente a proposta estuda-
(DE SANTIS, 2019; LORENZI, 2006; JAME- da e que não atendiam aos demais critérios de
SON et al., 2021). inclusão. Além dos artigos utilizados com os
A hemoglobina consiste na maneira de descritores citados, foram submetidos à leitura
transporte em frações relevantes de oxigênio no estudos sobre imunomodulação transfusional,
sangue e, a partir da saturação de hemoglobina, associada ou não ao câncer, aspectos estruturais
podemos determinar o conteúdo sanguíneo de das hemácias, complicações da administração
oxigênio. Assim sendo, há racionalidade em de produtos sanguíneos alogênicos, diretrizes
suprir a escassez de oxigenação tecidual por de transfusão sanguínea, manuais da medicina,
meio da oferta de concentrado de hemácias livros de hematologia e guias hematológicos.
(LOBO et al., 2006). Após os critérios de seleção restaram 12 ar-
Nesse viés a transfus o de sangue ompre- tigos sobre o tema específico, os quais foram
ende a transfer n ia segura de hemo omponen- lidos minuciosamente para a coleta de dados;
tes de um doador para um receptor, que sejam As informações obtidas foram descritas e divi-
compatíveis para tal propedêutica, sendo as didas em categorias abordando: anemias e
amostras devidamente testadas para garantir quais delas que possuem indicação para trans-
segurança, diminuindo riscos (LINDER & fusão sanguínea, indicações e contraindicações
CHOU, 2021; HOFFBRAND & MOSS, 2018). do procedimento transfusional, aspectos gerais
O objetivo deste estudo foi relacionar o uso da transfusão sanguínea, seus benefícios en-
de transfusão sanguínea para casos específicos quanto terapêutica, assim como consequências
de anemia, destacando as indicações e contra e complicações pós procedimento.
indicações da transfusão, bem como conse-
quências e complicações após o procedimento.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
ANEMIA
MÉTODO A anemia pode ser classificada em quatro
O presente estudo trata-se de uma revisão critérios: tempo de instalação (aguda e crônica),
narrativa da literatura, de caráter amplo, reali- redução da produção (hipoproliferativa) ou
zada durante o mês de março de 2024, anali- aumento da produção de eritrócitos (hemólise),
sando-se a produção científica existente nas morfologia (normocítica, macrocítica e micro-
143 | P á g i n a
cítica) e quanto ao volume corpuscular médio tamina B12 e na anemia falciforme trata se com
(VCM) (ARANGO-GRANADOS et al., 2021). hidroxiureia, além de infecções precoces e su-
As manifestações clínicas dependem da ve- plementação de ácido fólico (MUELLER et al.,
locidade de instalação, etiologia, gravidade, 2019).
comorbidades e mecanismos compensatórios O tratamento transfusional com concentrado
que o paciente foi capaz de mobilizar. Os prin- de hemácias depende da natureza aguda e da
cipais sintomas que o paciente pode apresentar gravidade da anemia. O rápido desenvolvimen-
são dispneia, astenia, fraqueza, letargia, palpi- to da anemia grave ou angina, são algumas das
tações e cefaléia, exacerbando-se conforme a indicações para transfusão. Porém não existem
patologia evolui. Os sinais são separados em valores exatos de alteração de hemoglobina que
geral e específicos. Os sinais específicos são indiquem fazer a transfusão (LORENZI, 2006;
associados apenas aos tipos de anemia, poden- DE SANTIS, 2019; JAMESON et al., 2021).
do ser coiloníquia ("unhas em colher"), icterí- INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES NO
cia, úlceras de perna ou deformidades ósseas. USO DA TRANSFUSÃO PARA ANEMIA
Podem aparecer outros achados como petéquias Pode-se elencar duas principais indicações
e febre, o que pode indicar síndromes de falên- para o tratamento transfusional: prevenção ou
cia ou infiltração da medula óssea (LORENZI, atenuação de hipóxia e supressão da eritropoi-
2006; DE SANTIS, 2019; JAMESON et al., ese anormal como pode ocorrer em consequên-
2021). cia à anemia falciforme. A fim de reduzir a
Para que o diagnóstico das anemias seja fei- hipóxia deve-se considerar a concentração da
to, o principal exame solicitado é o hemogra- hemoglobina determinando o grau da anemia; a
ma, já que podemos identificar a presença da magnitude das complicações no contexto do
alteração nos eritrócitos e classificar o tipo de paciente; o diagnóstico diante do tipo de ane-
anemia, além de apresentar a contagem de pla- mia; presença de comorbidades e a dose trans-
quetas e leucócitos, que auxiliam nesse diag- fusional. Quanto ao valor mínimo de concen-
nóstico. A contagem de reticulócitos também é tração de Hb para que seja indicação absoluta
importante, podendo identificar se a causa é de ou imediata não há consenso (DE SANTIS,
origem central ou de destruição ou perda de 2019).
eritrócitos (LACROIX et al., 2022). A transfusão de sangue pode ser considera-
Além desses, solicitar bilirrubina indireta e da uma intervenção com o objetivo de reverter
desidrogenase lática, podem ser úteis no diag- um quadro hemorrágico grave, e dessa forma
nóstico de anemias hemolíticas e megaloblásti- pode-se elevar os níveis de hemoglobina pela
ca. A contagem de ferro sérico, transferrina reposição de hemoderivados, sendo utilizado de
observam-se reduzidas na anemia ferropriva. forma ampla em diversos setores hospitalares
Nas anemias megaloblásticas concentrações de tais como, unidade de terapia intensiva, pronto
vitamina B12 (cobalamina) ou ácido fólico socorro e também em ambulatórios. Por conse-
estão comumente reduzidas (LORENZI, 2006; guinte, a terapêutica está interligada também
DE SANTIS, 2019; JAMESON et al., 2021). com a sobrevida intraoperatória em procedi-
O tratamento irá depender de cada tipo de mentos cirúrgicos, trauma, queimaduras de
anemia. Por exemplo, na anemia ferropriva terceiro grau e anemia grave (HATTON et al.,
utiliza-se sulfato ferroso, já na anemia pernicio- 2020; LINDER & CHOU, 2021).
sa (deficiência de vitamina B12) utiliza-se vi-
144 | P á g i n a
 A utilização de hemocomponentes pode molítico Uremica (PTT/SHU) ou Trombocito-
elevar o metabolismo da oxigenação tecidual penia induzida pela Heparina (HIT). Outra con-
em indivíduos com choque séptico e também traindicação está em paciente com hiperesple-
corrigir um quadro hipovolêmico após hemor- nismo, devido ao sequestro esplênico não ocor-
ragia, pois restabelece os reservatórios de he- re também resposta à transfusão de plaquetas
moglobina, sendo este um fator para ocorrer a (BRASIL, 2015).
transfusão, em que 10g/dL é o limite para paci- TRANSFUSÃO SANGUÍNEA NA ANEMIA
entes em estado grave (GRANADOS et al., Quando houver indicação de transfusão
2021). Há um consenso de que é recomendado sanguínea na anemia, a fim de prevenir futuros
a transfusão de hemoderivados em pacientes danos ao paciente, deve-se preencher a requisi-
cuja concentração de hemoglobina esteja abai- ção transfusional, em seguida coletar amostras
xo de 7g/dL (MUELLER et al., 2019). Dessa para teste de compatibilidade transfusional. O
forma, indivíduos que estão em um quadro se- hemocomponente deve ser retirado da refrige-
vero de hemorragia seja por trauma ou quadro ração 30 minutos antes de ser infundido com o
de anemia grave, a propedêutica é efetiva para objetivo de atingir um valor próximo ao da
substituir os fatores de coagulação e fomentar temperatura corporal. Mais uma vez, a devida
os efeitos da anemia grave, trombocitopenia e identificação do paciente, prescrição médica,
quando a função plaquetária está comprometida inspeção do rótulo do hemocomponente, e a
(LACROIX et al., 2022). condição do mesmo como cor, presença de
Assim sendo, as estratégias de manutenção coágulos deve ser checado rigorosamente (BA-
de hemoglobina ocorre para que o fluxo san- TISTA et al., 2023).
guíneo de oxigênio seja obtido, mantendo um Após a checagem e devida identificação do
metabolismo celular adequado para oxigenação hemocomponente, é necessário realizar um
dos tecidos, sendo esta uma maneira para me- acesso venoso de alto calibre, sendo ele exclu-
lhorar os parâmetros em pacientes com anor- sivo, não concomitante com outras medicações
malidades hemodinâmicas (GRANADOS et a serem infundidas. Comumente, em adultos o
al., 2021). Por outro lado, há benefícios na lite- acesso venoso é feito de forma periférica, sen-
ratura para utilizar os hemocomponentes para do infundido 1 ou 2 unidades de sangue, sendo
quadro de anemia quando outras intervenções necessário o cuidado para que não ocorre uma
ocorreram e não foram suficientes, e assim infusão excessiva de fluídos, que podem levar a
traz-se benefício clínico ao paciente como: alí- um risco de sobrecarga de volume e hipervisco-
vios dos sintomas de diminuição de volume de sidade sanguínea, e dessa forma ocorre uma so-
hemácias, como fadiga, dispnéia, cefaléia brecarga de ferro ao longo do tempo, necessi-
(THEMELIN et al., 2021). tando de tratamento com quelação de ferro ou
Acerca das contraindicações para a realiza- alteração na modalidade de transfusão. O tem-
ção da transfusão sanguínea está para o trata- po de transfusão pode variar de 60 a 120 minu-
mento da Púrpura Trombocitopênica idiopática tos, sendo realizada uma dosagem de hemoglo-
(PTI), por conta do mecanismo de ação quer bina para avaliar a hemodinâmica do paciente e
além de destruir as plaquetas autólogas, destrói sua resposta fisiológica perante o procedimento
as plaquetas transfundidas. Além disso, não há (BRASIL, 2015).
uma indicação plena de transfusão na Púrpura
Trombocitopênica Trombótica/Síndrome He-
145 | P á g i n a
 Importante destacar que deve-se aferir os isto é, reações febris não hemolíticas e reações
sinais vitais antes da infusão, sendo 15 minutos alérgicas. Por outro lado, foram menos frequen-
antes e após a terapêutica, permanecendo o tes a lesão pulmonar aguda relacionada à trans-
acesso por 30 minutos. Nesse viés, atentar o fusão, a sobrecarga circulatória associada à
registro em prontuário frente aos riscos que tal transfusão e as reações transfusionais sépticas.
propedêutica possui. Portanto, faz-se necessário (ACKFELD et al., 2022).
seguir recomendações preconizadas para garan- Desse modo, dentre todos esses desafios, os
tir os benefícios esperados de uma transfusão danos mais evidentes relacionados à transfusão
sanguínea (BATISTA et al., 2023). de sangue são atribuídos aos efeitos adversos
CONSEQUÊNCIAS E COMPLICAÇÕES PÓS que podem impactar o sistema imunológico do
PROCEDIMENTO receptor, conhecido como imunomodulação
Desde a introdução da classificação ABO associada à transfusão, bem como às diversas
no século XX, as transfusões sanguíneas têm alterações que afetam as hemácias armazenadas
servido como pilar fundamental do suporte à nas bolsas de sangue, algumas delas irreversí-
vida. Seu objetivo fisiológico primordial é res- veis, podendo comprometer sua funcionalidade,
tabelecer a oxigenação tecidual adequada fenômeno denominado de lesão por armazena-
quando há uma demanda que excede a oferta. mento (REFAAI & BLUMBERG, 2013;
Embora seja uma intervenção terapêutica que AZOUZI et.al., 2018; YOSHIDA et al., 2019).
frequentemente salva vidas, é importante reco- A transfusão de sangue é capaz de promo-
nhecer que as transfusões sanguíneas também ver uma série de alterações no sistema imuno-
podem acarretar efeitos adversos significativos lógico, tais como: diminuição no número de
(ACKFELD et al., 2022). linfócitos T CD4, diminuição da função dos
Dessa forma, para prevenir a ocorrência de macrófagos in vitro e in vivo, diminuição no
reações transfusionais, a abordagem mais efi- número e atividade das células Natural Killer,
caz é evitar transfusões sanguíneas desnecessá- entre outros. Apesar de os mecanismos pelos
rias e adotar uma estratégia restritiva em rela- quais a transfusão de sangue induza alterações
ção às mesmas. Por conseguinte, qualquer sin- no sistema imunológico não terem sido com-
toma manifestado dentro de um período de 24 pletamente esclarecidos, suspeita-se que leucó-
horas após a transfusão sanguínea, deve ser citos residuais do doador, citocinas, micropartí-
prontamente considerado como uma possível culas, lipídeos bioativos, vesículas extracelula-
reação transfusional e reportado ao sistema de res e outros elementos presentes nas bolsas de
notificação de hemovigilância (SZCZEPIOR- sangue possam participar na causa da imuno-
KOWSKI & DUNBAR, 2022). modulação (SZCZEPIORKOWSKI, & DUN-
Sendo assim, a transfusão sanguínea está re- BAR, 2022).
lacionada à possibilidade de desencadear rea- Os fenômenos imunológicos também estão
ções transfusionais, a potencial transmissão de envolvidos no desenvolvimento da lesão pul-
infecções, causando o aumento da morbidade e monar aguda associada à transfusão, principal
mortalidade pós-operatória. Há também o risco complicação causadora de morte da transfusão
de imunossupressão e o incremento dos custos de sangue e, em geral, subnotificada. Além dis-
de internação hospitalar (DORNELES et al., so, suspeita-se que alterações imunológicas
2011). Nesse viés, em 2020, as reações transfu- possam contribuir para maior recorrência de
sionais mais comuns foram as aloimunizações, câncer observado em pacientes transfundidos
146 | P á g i n a
(FRIEDMAN et al., 2017; GOUBRAN et.al., Além disso, oferece melhora nos sintomas
2017). do paciente que possui dispnéia, cefaléia e au-
menta a oxigenação tecidual.
CONCLUSÃO Somado a isso, verifica-se que a transfusão
Desse modo, compreende-se que há casos sanguínea também apresenta benefícios como
em que será necessário a realização de uma profilaxia em possíveis prejuízos que o pacien-
transfusão com todos os componentes e outros te possa vir a ter. Em contrapartida, a transfu-
casos em que é feita a reposição de um só com- são possui riscos e consequências e, por esse
ponente do sangue. Nesse contexto, várias são motivo, devem ser empregadas estratégias ade-
as causas que requerem a transfusão de hemo- quadas para evitar transfusões sanguíneas des-
componentes, seja por quadro grave hemorrá- necessárias.
gico, quadro de anemia grave, por doença de Em suma, a transfusão sanguínea como te-
base ou contextos como procedimentos intrao- rapêutica da anemia torna-se extremamente re-
peratórios, traumas, queimaduras de terceiro levante, pois, deve-se enfatizar a importância
grau. desse tema na sociedade e o quão pertinente é a
abordagem descrita.

147 | P á g i n a
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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148 | P á g i n a
 Capítulo 17

EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS

ANA JULIA DA SILVA ZSCHORNAK¹

ANNA BEATRIZ DE JEZUS¹
BIANCA RÉGIS¹
BRUNA KELSCH SAÁDI¹
CAIO ARAUJO FIATES¹
DAVI LOSS DOS SANTOS¹
GABRIELA SPENGLER GOMES¹
GIULIA FERRANDIN¹
IZABELA DUTRA¹
LAURA MONTEIRO¹
LUCAS CALGARO MENDONÇA¹
PEDRO HENRIQUE GUASQUE CAVINA¹
PEDRO PIAZZA SCHMIDT¹
RAFAEL PADRÃO SERRA DE ARAÚJO¹
FERNANDA HERBSTRITH DE SAMPAIO²

1. Discentes - Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade do Vale do Itajaí, Santa Catarina.

2. Docente – Departamento de Oncologia da Universidade do Vale do Itajaí, Santa Catarina.

Palavras-chave: Emergências Oncológicas; Neoplasias; Assistência ao paciente.

149 | P á g i n a

10.59290/978-65-6029-122-5.17
INTRODUÇÃO investiga a causa. Em alguns casos, é necessá-
rio o suporte com fatores de crescimento de
As emergências oncológicas representam
células sanguíneas. Geralmente, a hospitaliza-
um conjunto de anormalidades metabólicas
ção é necessária para garantir monitoramento e
associadas à natureza complexa e imprevisível
tratamento adequado (FREIFELD et al., 2011).
do câncer, aos efeitos colaterais da quimiotera-
A Síndrome da lise tumoral é uma compli-
pia ou a outras condições médicas subjacentes,
cação grave pós-tratamento de cânceres, sejam
exigindo uma compreensão detalhada das con-
eles de origem sólida ou hematológica, resul-
dições agudas que podem surgir ao longo do
tando na rápida destruição de células tumorais e
curso da doença e tratamento. Com a crescente
liberação excessiva de substâncias no sangue.
complexidade dos tratamentos sistêmicos e o
Isso pode levar a complicações metabólicas
aumento das taxas de terapia ativa, a frequência
graves, como desequilíbrios de potássio, fosfa-
e a gravidade das descompensações agudas que
to, ácido úrico e cálcio. Estas podem sobrecar-
exigem intervenção médica imediata têm gera-
regar os sistemas do corpo, causando proble-
do um impacto nos departamentos de emergên-
mas renais, cardíacos e neurológicos. Seu tra-
cia e centros de atendimento de urgência onco-
tamento visa prevenir essas complicações e
lógico, necessitando de uma abordagem multi-
proteger órgãos vitais, incluindo hidratação,
disciplinar e eficaz para minimizar complica-
alcalinização da urina, medicamentos para re-
ções e melhorar significativamente a qualidade
duzir o ácido úrico e correção de desequilíbrios
de vida desses pacientes (PI et al., 2016).
eletrolíticos (DARMON et al., 2008).
No decorrer do texto, abordaremos cinco
A Hipercalcemia da malignidade é uma
emergências oncológicas: Neutropenia febril,
condição na qual os níveis de cálcio no sangue
síndrome da lise tumoral, hipercalcemia da
estão elevados devido a neoplasia. Ocorre ge-
malignidade, síndrome da compressão medular
ralmente quando o câncer libera substâncias
e síndrome da veia cava superior. Podemos
que afetam o equilíbrio do cálcio, aumentando
classificar as emergências oncológicas de di-
a concentração desse mineral na corrente san-
versas maneiras - com base na causa subjacen-
guínea e provocando sintomas como fadiga,
te, sistemas ou órgãos afetados, com base na
fraqueza muscular, náuseas e confusão. O tra-
gravidade, entre outros. Neste capítulo, classi-
tamento envolve hidratação intravenosa, bisfos-
ficaremos como sistemas afetados: emergência
fonatos para reduzir a liberação de cálcio dos
metabólica (Hipercalcemia e Síndrome da Lise
ossos e calcitonina para promover a captação
Tumoral), emergência neurológica (Compres-
de cálcio pelos ossos. Em casos graves, a he-
são Medular Maligna), emergência cardiológica
modiálise pode ser necessária, contudo, tratar o
(Síndrome da Veia Cava Superior) e emergên-
câncer subjacente é fundamental para controlar
cias infecciosas (Neutropenia Febril) (ROTH-
a hipercalcemia (STEWART, 2005; MAJOR &
BERG et al., 2022).
LORTHOLARY, 2009).
A Neutropenia febril é uma complicação
A Síndrome da compressão medular é uma
grave da quimioterapia, causada pela diminui-
condição grave causada pela compressão da
ção dos neutrófilos, aumentando o risco de in-
medula espinhal, resultando em danos nervosos
fecções graves. A febre é um sinal crítico de
e sintomas neurológicos incapacitantes. Pode
infecção, exigindo tratamento imediato com
ser causada por tumores, hérnias de disco, abs-
antibióticos de amplo espectro, enquanto se
cessos ou fraturas. O impacto dessa compressão
150 | P á g i n a
pode levar à interrupção do fluxo sanguíneo e MÉTODO
provocar lesões nos nervos da região afetada,
Trata-se de uma revisão narrativa realizada
resultando em sintomas debilitantes como, dor
no período de Março a Abril de 2024, por meio
nas costas, fraqueza muscular, perda de sensibi-
de pesquisas nas bases de dados: PubMed, Sci-
lidade e disfunção dos órgãos de acordo com o
ELO, Medline, Lilacs e Google Scholar. Foram
nível da raiz nervosa acometida. O tratamento
utilizados os descritores: emergências oncoló-
pode envolver cirurgia, radioterapia e medica-
gicas, neutropenia febril, síndrome da lise tu-
mentos para dor, com fisioterapia para reabili-
moral, hipercalcemia da malignidade, síndrome
tação neuromuscular e melhora da qualidade de
da compressão medular e síndrome da veia
vida (PATCHELL et al., 2005).
cava superior. Esta metodologia foi escolhida
A Síndrome da veia cava superior é causa-
por serem publicações amplas, apropriadas para
da pela obstrução parcial ou total da veia cava
descrever e discutir o desenvolvimento ou o
superior - importante via de drenagem do san-
"estado da arte" de um determinado assunto,
gue da cabeça, pescoço e membros superiores
sob ponto de vista teórico ou contextual
para o coração. Essa obstrução pode ser causa-
(ROTHER, 2007). Para facilitar o entendimen-
da por diversos fatores, incluindo compressão
to do tema proposto, foram utilizados também
externa, invasão tumoral, trombose ou proble-
livros, diretrizes e manuais para complementar
mas de retorno venoso devido a doenças dentro
a compreensão do tema dos artigos escolhidos.
do átrio ou da própria veia, resultando em pres-
Os critérios de inclusão foram: artigos nos
são venosa aumentada e problemas no fluxo
idiomas Português, Inglês e Espanhol; publica-
sanguíneo de retorno ao coração. Isso gera si-
dos no período de 2004 a 2024 e que aborda-
nais como dilatação das veias do pescoço e
vam as temáticas propostas para esta pesquisa,
pletora facial, e sintomas como cefaleia, dis-
estudos do tipo revisão, disponibilizados na
pneia e edema nos membros superiores. O tra-
íntegra. Os critérios de exclusão foram: artigos
tamento é individualizado e depende da causa,
duplicados, disponibilizados na forma de resu-
extensão da obstrução e gravidade dos sinto-
mo, que não abordavam diretamente a proposta
mas. Pode envolver radioterapia, quimioterapia,
estudada e que não atendiam aos demais crité-
cirurgia, anticoagulantes e corticosteroides
rios de inclusão. Foram utilizados para a escrita
(CIRINO et al., 2005).
do trabalho 26 artigos, que foram submetidos à
O objetivo desse estudo foi reunir e sinteti-
leitura minuciosa para a coleta de dados. Os
zar informações sobre as principais emergên-
resultados foram apresentados de forma descri-
cias oncológicas a fim de que profissionais de
tiva, divididos em categorias temáticas abor-
saúde reconheçam, diagnostiquem e tratem os
dando: neutropenia febril, síndrome da lise tu-
pacientes com maior eficácia, visando melhorar
moral, hipercalcemia da malignidade, síndrome
a qualidade de vida desses pacientes oncológi-
da compressão medular e síndrome da veia
cos. Além disso, tem como escopo, permitir
cava superior.
que pacientes e suas famílias estejam bem in-
formados e preparados para compreender as RESULTADOS E DISCUSSÃO
situações emergenciais, o que melhora a adesão
NEUTROPENIA FEBRIL
ao tratamento, e melhora a relação médico-pa-
A Neutropenia febril (NF) é uma complica-
ciente.
ção frequente e potencialmente fatal nos paci-
151 | P á g i n a
entes em tratamento quimioterápico. É definida inverteu devido ao uso de antibioticoterapia
com uma condição de temperatura maior que profilática que promoveu a resistência delas,
38,3°C ou temperatura maior que 38°C por ao embora haja um aumento em suas infecções
menos 1 hora, na ausências de causas ambien- novamente. As bactérias gram-negativas são
tais, com contagem de neutrófilos menor que isoladas mais frequentemente de outros sítios
500 células/mm3, ou contagem menor que de infecção, como urina, trato respiratório e
1000/mm3 com previsão de queda para menos gastrintestinal. Em adição, cerca de 25 a 30%
de 500/mm3 (PASQUALOTTO, 2004). A gra- das infecções em neutropênicos são polimicro-
vidade da NF está diretamente relacionada à bianas, e em cerca de 80% destas há participa-
neoplasia de base e ao protocolo quimioterápi- ção de gram-negativos. (PASQUALOTTO,
co utilizado, e pode ser medida através de di- 2004; CERQUEIRA, 2022).
versos escores de risco, sendo o MASCC (As- Para seu diagnóstico é recomendado uma
sociação Multinacional para Cuidados de Su- história clínica minuciosa, sendo imprescindí-
porte ao Câncer) o mais utilizado, por ser con- vel questionar sobre o uso de antibióticos re-
siderado simples, de boa sensibilidade e de alto centes - seja para tratamento ou profilaxia, in-
valor positivo. Dessa maneira, os pacientes são ternações prévias, procedimentos invasivos
lassifi ados em aixo ris o ≥ 21 pontos ou recentes e um exame físico completo na tenta-
alto risco (< 21 pontos) com base em 7 critérios tiva de encontrar o foco da infecção. Entretan-
(CERQUEIRA, 2022). to, muitas vezes, o único sinal de infecção é a
Muitas são as substâncias citotóxicas capa- febre, uma vez que, devido a redução dos neu-
zes de prejudicar a formação de células sanguí- trófilos (responsáveis por gerar a resposta in-
neas, em especial a granulopoiese, que é res- flamatória) não haverá outros achados clássicos
ponsável pela síntese de neutrófilos. A neutro- de infecção. Deve-se sempre incluir uma avali-
penia, neutropenia febril e infecções podem ação de instabilidade hemodinâmica e de sinais
prejudicar a resposta clínica do tratamento com vitais. Ademais, uma vez que a resposta infla-
quimioterapia, pelo risco de morte e pela redu- matória está diminuída, é essencial repetir o
ção da dose de tratamento. As chances de NF exame físico diariamente na busca de qualquer
variam conforme o tipo de tratamento utilizado, sinal novo, por mais sutil que seja (CERQUEI-
levando em conta a intensidade e o tipo da RA, 2022).
quimioterapia, sendo maior o risco nos primei- Os sítios mais acometidos são a cavidade
ros ciclos do tratamento. A patologia da NF é oral e a faringe (25%), o trato respiratório infe-
multifatorial, sendo os fatores contribuintes a rior (25%), pele, tecidos moles e cateteres
pancitopenia, substituição da medula, defeitos (15%), a região perianal (10%), o trato urinário
qualitativos da imunidade humoral e celular, (5-10%), o nariz e os seios paranasais (5%) e o
mucosite e infecção por cateter venoso central. trato gastrintestinal (15%) (PASQUALOTTO,
Infecções bacterianas são muito comuns nos 2004). São recomendados além do exame físico
casos de neutropenia induzida por quimiotera- detalhado, exames de rotina, como hemograma
pia, sendo atualmente as bactérias gram- completo, testes de função renal e hepática e
positivas responsáveis por 60 a 70% das infec- marcadores inflamatórios. A hemocultura deve
ções. As bactérias gram-negativas eram os pa- ser feita dentro da primeira hora sem que haja
tógenos que mais acometem pacientes com atraso da antibioticoterapia. Em situações mais
neutrofilia nos anos 80, porém a situação se graves, uma gasometria para lactato venoso
152 | P á g i n a
pode ser útil para avaliar sepse (FERREIRA et filgrastim, lenograstim) diminui a taxa de NF,
al., 2017). de infecções durante a neutropenia e de morta-
A NF deve sempre ser considerada como lidade a partir da aceleração da regeneração de
uma infecção potencialmente fatal, e por isso granulócitos protetores após quimioterapia mie-
deve-se iniciar antibioticoterapia dentro de 1 lossupressora. No entanto, é indicada apenas
hora de forma padronizada, além de medidas de para casos com fatores de risco adicionais, co-
suporte básico de vida, sendo que a investiga- mo: idade ≥ 65 anos se o ris o de NF for >
ção da etiologia não deve atrasar a terapia 10%, diabetes mellitus, hipertensão arterial
(CERQUEIRA, 2022). O crescimento da resis- sistêmica, histórico de quimioterapia anterior,
tência bacteriana aos antibióticos nas últimas anemia (Hb <12 g/dL), linfocitopenia
décadas torna necessário o uso de antibióticos <700/μl hipoal uminemia <35 g/dl e hiper-
de amplo espectro, portanto, recomenda-se ini- bilirrubinemia, entre outros (CERQUEIRA,
iar a o ertura anti i ti a om um β-lactâmico 2022).
de amplo espectro, ou Aztreonam para alérgi- SÍNDROME DA LISE TUMORAL
cos/intolerantes. Em caso de persistência da A Síndrome da lise tumoral (SLT), é carac-
febre por mais de 48 horas, vancomicina é adi- terizada pelas consequências da liberação de
ionada e o β-lactâmico é trocado, e se houver conteúdo tumoral no meio extracelular, devido
persistência, terapia antifúngica é adicionada. a destruição (lise) abundante e maciça de célu-
Deve-se manter a terapia até a recuperação neu- las malignas. A SLT é uma das principais ur-
trofílica ou até a documentação da infecção, gências hematológicas, devido a suas anomali-
que pode vir a mudar a classe utilizada, sendo as laboratoriais e sequelas clínicas, como arrit-
que pacientes que não tiverem uma terapêutica mias, insuficiência renal e convulsões, tendo
adequada podem evoluir para bacteremia e sua origem, no geral, após o início do tratamen-
morte (KLASTERSKY et al., 2016). A conta- to quimioterápico com agentes citotóxicos
gem de neutrófilos é o fator mais importante (DARMON et al., 2008). Os metabólitos, uma
para a descontinuação do uso dos antibióticos. vez liberados pela lise tumoral, podem influen-
Se nenhuma infecção for identificada após 3 ciar nos aparatos de regulação do corpo, resul-
dias, a contagem de neutrófilos estiver maior tando em quadros de hipercalemia, hiperfosfa-
que 500 células/mm3 por 2 dias consecutivos e temia, hipocalcemia e hiperuricemia, esses
o paciente estiver afebril por mais de 48 horas, achados permitem diagnosticar a SLT biológi-
o antibiótico poderá ser suspenso (PASQUA- ca, e quando essa está associada às manifesta-
LOTTO, 2004). ções clínicas (cardíacas, neurológicas e renais)
Existem métodos para a prevenção da NF é possível fazer o diagnóstico clínico. A SLT é
em pacientes com risco, como a profilaxia com um preditor de gravidade e de uma pior morbi-
fator estimulador de colônias de granulócitos dade em pacientes com neoplasia de diagnósti-
(G-CSF). O G-CSF, assim como o fator esti- co recente, entretanto, pode ser evitada. Dessa
mulador de colônias de granulócitos/macrófa- forma, é fundamental ter um diagnóstico preci-
gos (GM-CSF), são liberados na corrente san- so para o seu tratamento adequado (HOWARD
guínea para estimular a proliferação ou diferen- et al., 2011).
ciação de células progenitoras mediante queda Sua fisiopatologia envolve o processo de li-
da concentração de granulócitos. A profilaxia se das células tumorais após tratamento que
com recombinantes de G-CSF (filgrastim, peg-
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liberam potássio, fósforo e ácido nucleico, os co, e laboratório vigilante (MATUSZKIE-
quais são biotransformados em ureia, produto WICZ-ROWINSKA & MALYSZKO, 2020).
final da metabolização, gerando uma hiperuri- Em quadros de alto risco, está indicado a
cemia. A lise também libera citocinas que cau- citorredução, com o objetivo de remover o má-
sam Síndrome da Resposta Inflamatória Sistê- ximo possível do tumor, antes de iniciar o tra-
mica (SIRS) e em muitos casos, falência múlti- tamento agressivo com agentes quimioterápi-
pla de órgãos (HOWARD et al., 2011). Fatores cos, ou, considerar uma escala gradual da sua
como um pH urinário mais ácido reduzem a dose. Ainda nos pacientes que apresentam alto
solubilidade dos uratos, que podem induzir a risco de SLT, é importante discutir um plano
formação de cristais que causam uma lesão terapêutico com a equipe de nefrologia, além
tissular e inflamação local. Já os cristais de de realizar a administração da quimioterapia
fosfato de cálcio podem causar hipocalcemia e em locais com acesso pronto à diálise. Em caso
precipitar em qualquer lugar do corpo, situação de acidose, hiperfosfatemia grave, hipercalemia
especialmente perigosa quando esse depósito não responsivas à terapia diurética com sobre-
ocorre no tecido de condução cardíaca (HO- carga de fluido, pode se dar início à terapia de
WARD et al., 2011; DARMON et al., 2008). substituição renal (MATUSZKIEWICZ-RO-
A SLT manifesta-se principalmente como WINSKA & MALYSZKO, 2020).
uma lesão renal aguda, gerada como conse- HIPERCALCEMIA DA MALIGNIDADE
quência da formação de ácido úrico pela hipe- A hipercalcemia associada à malignidade é
ruricemia ou pela deposição de fosfatos de cál- considerada a síndrome neoplásica mais co-
cio pela hiperfosfatemia. Os sintomas surgem mum, descrita em 20 a 30% dos pacientes on-
por um funcionamento renal inadequado que, cológicos em alguma etapa da doença e reve-
associado às alterações laboratoriais, podem lando mau prognóstico. Ocorre em pacientes
levar a arritmia cardíaca (pela hipercalemia), com tumores sólidos e malignidades hematoló-
morte súbita (por hiperfosfatemia) e raramente gicas, sendo o câncer de mama, rim, pulmão,
manifestações neurológicas (DARMON et al., células escamosas e mieloma múltiplo os cân-
2008). O diagnóstico é laboratorial ou clínico, ceres mais comumente relacionados a essa
sendo classificado SLT laboratorial quando 2 condição clínica (GUISE & WYSOLMERSKI,
ou mais dos seguintes achados são feitos entre 2022).
3 até 7 dias após o início do tratamento: hiperu- As manifestações clínicas relacionadas à
ricemia, hipercalemia, hiperpotassemia e hipo- hipercalcemia dependem dos níveis séricos de
calemia (HOWARD et al., 2011; DARMON et cálcio total e da taxa de alteração do cálcio sé-
al., 2008). rico. A hipercalcemia leve (Ca sérico total: 10,5
O componente mais crítico do médico fren- - 11,9 mg/dL) pode ser assintomática ou ocasi-
te a um paciente com SLT é a identificação de onar sintomas leves como letargia e dor muscu-
fatores de risco e a implementação de medidas loesquelética, por outro lado, a hipercalcemia
que irão prevenir um possível agravamento do grave Ca séri o total ≥ 14 mg/dL pode ursar
quadro clínico apresentado. Nos casos de baixo com disfunção neurocognitiva, depleção de
risco, os métodos escolhidos, de forma geral, volume, falência renal e alteração do estado
consistem em hidratação endovenosa ativa, mental. As alterações renais (poliúria) e gas-
evitar potássio exógeno, monitoramento clíni- trointestinais (anorexia e vômitos) corroboram

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com a desidratação do paciente e agravam a linfomas T associados ao HTLV 1, linfomas de
hipercalcemia. Além disso, pode haver compli- ovário, de células B e disgerminomas, esse me-
cações cardiovasculares como hipertensão, bra- canismo provoca hipercalcemia pelo aumento
dicardia, encurtamento do intervalo QT e blo- da absorção intestinal de cálcio, tendo em vista
queio AV (HU, 2021). a produção anômala de 1,25 dihidroxivitamina
A hipercalcemia de etiologia maligna pode D pelo tumor maligno (GOLDNER, 2016).
ocorrer através de quatro principais mecanis- A maioria dos pacientes com hipercalcemia
mos: metástases osteolíticas, produção excessi- maligna apresentam evidências clínicas de ma-
va de peptídeo relacionado ao paratormônio lignidade no momento do diagnóstico de hiper-
(PTHrP), secreção ectópica de paratormônio calcemia, por isso, a identificação da etiologia
(PTH) e produção de 1,25 di-hidroxivitamina D desencadeante de tal síndrome neoplásica é
pelo tumor (HU, 2021). importante para a posterior correção clínica.
Sobre as metástases osteolíticas, estas de- Uma vez confirmada a hipercalcemia, deve-se
sencadeiam intensa reabsorção óssea através da medir os níveis séricos de PTH e cálcio total.
indução à osteólise local por células tumorais. Um valor elevado de PTH indica paratireoi-
Esse mecanismo é responsável por 20% dos dismo primário, todavia na presença de concen-
casos de hipercalcemia maligna e habitualmen- trações baixas de PTH, devem ser dosados os
te encontrado em tumores sólidos metastáticos metabólitos da vitamina D e os peptídeos rela-
para ossos, como o câncer de mama, e em mi- cionados ao PTH. Nesse contexto, dois cená-
eloma múltiplo (GOLDNER, 2016). rios podem ser encontrados: índices elevados
Em relação a produção excessiva de de PTHrP sugerem hipercalcemia humoral de
PTHrP, esta condição é provocada principal- malignidade, por outro lado, caso os níveis de
mente por tumores de células escamosas, carci- 1,25 dihidroxivitamina D estiverem aumenta-
noma de rim, bexiga, ovário, endométrio e dos deve-se investigar possíveis linfomas ou
mama. A Hipercalcemia humoral maligna secreção ectópica de PTH. Contudo, se os me-
(HHM) consiste na secreção de fatores calce- tabólitos de PTHrP e vitamina D não estiverem
miantes que, por via hematogênica, alcançam alterados, outra fonte de hipercalemia deve ser
os ossos, promovendo reabsorção esquelética considerada. Serão necessários outros laborato-
por estímulo osteoclástico, e rins favorecendo a riais como eletroforese de proteínas séricas
reabsorção tubular de cálcio e excreção de fos- para possível mieloma múltiplo, e exames de
fato (GOLDNER, 2016). imagem como radiografias ósseas, para possí-
A Hipercalcemia por secreção ectópica de veis metástases osteolíticas (DE FARIAS,
PTH, também descrita como hiperparatireoi- 2005).
dismo ectópico, é um mecanismo reconhecido O tratamento da hipercalemia, embora não
em alguns casos de tumores de ovário, carci- corrija diretamente a etiologia maligna, é ne-
noma pulmonar de pequenas células e leucemia cessário para melhorar as condições clínicas do
linfoblástica pediátrica que provoca hipercal- paciente durante o tratamento antineoplásico.
cemia a partir do aumento da osteólise osteo- Primeiramente deve-se interromper o consumo
clástica não contrabalanceada por estímulo os- de cálcio e a administração de medicamentos
teoblástico (GOLDNER, 2016). que contribuam para a hipercalcemia (lítio,
A Hipercalcemia por produção de 1,25 di- tiazídicos, suplementação de cálcio e vitamina
hidroxivitamina D, está intimamente ligado a D) e garantir hidratação parenteral, tendo em
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vista que o aumento de volume circulante oti- mama, que somados ultrapassam 50% das etio-
miza a filtração glomerular e promove maior logias da SCM. A presença de metástases sin-
excreção de cálcio pela urina. Para combater a tomáticas nas diferentes porções vertebrais é
osteólise podem ser usados bisfosfonatos, me- marcadamente distinta: 70% são localizadas na
dicamentos com efeito apoptótico e antiprolife- coluna torácica, 20% na coluna lombossacral e
rativo sobre os osteoclastos. Além disso, em 10% na região cervical. Simultaneamente, cer-
casos de hipercalcemia por HHM é importante ca de 20-35% dos pacientes possuem múltiplas
realizar a reposição de fosfato, tendo em vista o compressões em alturas diversas da coluna, a
efeito fosfatúrico provocado pelo excesso de maioria de forma não contígua. Ainda, a SCM
PTHrP. Por fim, quando a hipercalcemia é de- pode ser classificada quanto ao local de com-
vido excesso de 1,25 dihidroxivitamina D o pressão dentro do canal vertebral: extradural,
tratamento deve incluir glicocorticoides para intradural extramedular (leptomeníngea) e in-
reduzir a absorção intestinal de cálcio (DE FA- tradural intramedular, sendo a compressão ex-
RIAS, 2005). tradural a mais prevalente das três (PATNAIK
SÍNDROME DA COMPRESSÃO MEDULAR et al., 2020; LAWTON et al., 2018).
A Síndrome da Compressão Medular A SCM por vezes é a primeira manifesta-
(SCM) é um distúrbio provocado pela dissemi- ção sintomática do câncer, sendo motivo de
nação de uma neoplasia ao saco dural da medu- investigação e diagnóstico da neoplasia de base
la espinhal ou cauda equina, gerando compres- em quase 25% dos casos. Dentre os sinais e
são medular e possíveis sintomas neurológicos. sintomas mais comumente observados na sín-
A metástase por vezes se configura como a drome, destacam-se a lombalgia, paresia de
primeira apresentação sintomática do câncer, e membros, déficit sensorial e disfunção autonô-
pode advir de diversos sítios corporais, afetan- mica (AL-QURAINY & COLLIS, 2016). A
do qualquer porção da coluna vertebral. Pelo ―dor nas ostas‖ é geralmente o primeiro sin-
fato de apresentar prognóstico ruim e alta chan- toma da SCM, presente em 95% dos pacientes,
ce de perda irreversível de função neurológica, e precede outros sintomas neurológicos em
configura-se como uma emergência oncológica, média no período de oito semanas. Na investi-
e requer intervenção imediata (LAWTON et gação da dor, mantém-se constante ao longo do
al., 2018). dia, com piora do quadro pela manhã e à noite
A SCM é uma complicação do câncer de em intensidades variadas entre os pacientes.
incidência relativamente alta, presente em cerca Fatores como atividade física e tosse intensa
de 5% dos pacientes oncológicos que vão a são descritos como agravantes da dor. Por ser
óbito. Por possuir uma rica vascularização e um sintoma comum e inespecífico, deve-se
drenagem linfática, a coluna vertebral é um dos atentar ao sinais de alerta que levantam a pos-
principais sítios de metástases do corpo, sendo sibilidade de um quadro de SCM: dor na coluna
a via hematogênica responsável por 85% das agravada por esforço físico e tosse, dor com
disseminações. Apesar de que toda neoplasia de piora noturna que impossibilita o sono, dor
caráter maligno tenha potencial de metastização radicular, paresia de membros, perda sensorial
à coluna vertebral, alguns sítios primários pos- e disfunção autonômica com comprometimento
suem representatividade maior nos casos de urinário ou intestinal (PATNAIK et al, 2020).
SCM, como cânceres de pulmão, próstata e A fisiopatologia da SCM se dá pela massa
tumoral obstruindo o fluxo venoso epidural,
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causando inicialmente congestão venosa, res- taglandinas e Fator de Crescimento do Endoté-
posta inflamatória local, edema em substância lio Vascular (VEGF), dessa forma regredindo o
branca e cinzenta, e desmielinização neuronal. edema e preservando a função neurológica.
Com manejo adequado, tais sintomas se rever- Quanto à cirurgia, é feita com objetivo de esta-
tem à normalidade. Entretanto, se há falha tera- bilizar a coluna, podendo ser utilizadas próteses
pêutica, pode-se progredir a injúria vascular metálicas, excisão do tumor ou mesmo sua
grave com necrose medular, que são irreversí- conservação. Para a triagem de quais pacientes
veis. Indica-se que o paciente com sintomas possuem indicação cirúrgica, dois critérios ava-
neurológicos seja manejado em menos de 48 liativos são usados em consonância: o Spinal
horas, com risco alto de evolução desfavorável Instability Neoplastic Score (SINS) e os crité-
(ROBSON, 2014). rios prognósticos de Tokuhashi. De forma ge-
O diagnóstico da SCM é clínico-radio- ral, a indicação cirúrgica ocorre em quadros de
lógico, sendo necessária a associação dos sinais compressão medular em poucos níveis, prejuí-
e sintomas previamente discutidos com um zo neurológico importante, instabilidade medu-
exame de imagem. A Ressonância Nuclear lar gerando dor e pacientes com radioterapia
Magnética (RNM) de coluna completa é o mé- prévia refratária (PATNAIK et al., 2020).
todo padrão-ouro para a avaliação da SCM, A radioterapia, por sua vez, está indicada
com especificidade de 97% e sensibilidade de em casos como quando o paciente não está
93%. Para pacientes com contra-indicação à elencado à cirurgia, há acometimento de com-
RNM, como cardiopatas em uso de marca- pressões em diversos níveis medulares, a vérte-
passo e pacientes com implantes metálicos, bra se encontra em alto grau de comprometi-
modalidades como a Tomomielografia Compu- mento pela invasão tumoral e quando o tumor
tadorizada e o PET-CT podem ser indicadas em questão é radiossensível. É realizada com
(PATNAIK et al, 2020). objetivo de descompressão direta da medula e
O manejo do paciente com SCM, como raízes nervosas por lise tumoral, e demonstrou
discutido anteriormente, deve ser feito de forma sucesso no alívio neuronal e por consequência
urgente. Algumas modalidades de tratamento no manejo da dor. A radioterapia, quando indi-
são preconizadas: controle álgico, infusão de cada, deve ser iniciada em até 24 horas após o
glicocorticóides, radioterapia e intervenção diagnóstico radiológico por RNM (ROBSON,
cirúrgica. A dor neuropática representa a maior 2014).
queixa dos pacientes afetados pela síndrome, e SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR
o tratamento principal é feito pela aplicação de A síndrome da veia cava superior (SVCS),
opióides, podendo estar associados a adjuvan- descrita pela primeira vez em 1757 por William
tes como antidepressivos tricíclicos e anticon- Hunter, compreende um conjunto de manifes-
vulsivantes. Por causarem constipação frequen- tações clínicas de obstrução do fluxo sanguíneo
temente, deve-se atentar ao tratamento com por compressão extrínseca ou intrínseca do
opióides, e a coadministração de laxantes profi- respectivo vaso. Esteve relacionada, até 1900, a
láticos é questionável (PATNAIK et al, 2020; mediastinite sifilítica ou a tuberculose (BRA-
LAWTON et al, 2018). GA et al., 2014). Atualmente, as principais
A infusão de glicocorticóides ocorre em al- causas são neoplasias malignas (65% dos ca-
tas doses com intuito de reduzir a resposta in- sos), as quais exercem compressão extrínseca
flamatória local, pela infra-regulação de Pros-
157 | P á g i n a
no vaso e propiciam sua obstrução. Dentre elas, venoso central podem indicar trombose intra-
o carcinoma pulmonar não pequenas células vascular. A radiografia de tórax é útil por reve-
(50%) é o mais expressivo, seguido do de pe- lar alargamento mediastinal, massas ou derra-
quenas células (25%), linfomas (principalmente me pleural; a tomografia computadorizada com
não-Hodgkin) (10%) e metástases. Ainda, o contraste, por sua vez, é eficaz em determinar
aumento recente no uso de dispositivos endo- causas intrínsecas e extrínsecas de obstrução da
vasculares, como marcapassos e cateteres, ele- veia cava superior, sendo solicitada a ressonân-
vou os casos de origens benignas, associados a cia magnética em caso de contraindicação ao
trombose e obstrução vascular intrínseca contraste iodado do exame. Em casos de con-
(FERREIRA et al., 2014). firmação de etiologia maligna da SVCS é es-
O principal sintoma da SVCS é a dispneia sencial realizar exame histopatológico para
progressiva, além da tosse, disfagia, cianose e planejar o manejo terapêutico do paciente. Ain-
fadiga. Pode ser observado, também, sinais de da, a cavografia pode demonstrar a extensão da
circulação colateral em região cervical e toráci- lesão, apesar de não evidenciar a sua etiologia
ca anterior por meio do sistema ázigos, veias (SAADI et al., 2018; FERREIRA et al., 2014).
torácicas laterais e subcutâneas. No exame físi- Em relação ao tratamento, primeiramente,
co, nota-se ingurgitamento das jugulares e deve-se observar se o paciente apresenta sinais
edema de face com piora ao deitar-se e edema de obstrução traqueal, como dispneia grave,
de membros superiores. O sinal de Pemberton, estridor ou alterações vocais, uma vez que esse
que configura edema ou pletora facial na eleva- quadro configura uma emergência e necessita
ção de ambos os membros superiores, ou ainda, de atenção médica prontamente, com garantia
síndrome de Horner, marcada por ptose palpe- de via aérea pérvia e possível implantação de
bral e miose em mesma hemiface, também po- stent e radioterapia (FERREIRA et al., 2014).
dem estar presentes (FERREIRA et al., 2014). Nos casos de terapias definitivas, deve-se
Ainda, os pacientes que manifestarem ede- definir a etiologia que propicia a obstrução da
ma cerebral decorrente da SVCS podem apre- veia cava superior. Se a obstrução for intrínseca
sentar cefaleia, confusão mental e coma. Os por trombos, deve-se anticoagular o paciente
sinais de estridor, dispneia grave e disfonia antes da colocação de stent, e se estiver associ-
constituem sintomas de emergência e devem ter ado a presença de cateteres, esses devem ser
atendimento médico prontamente. Ressalta-se removidos. Nos casos oncológicos, a quimiote-
que 60% dos pacientes com diagnóstico de rapia é utilizada em tumores quimiossensíveis,
SVCS associada a neoplasia maligna não ti- como câncer de pulmão de pequenas células,
nham diagnóstico prévio de câncer, o que de- linfomas e tumores germinativos. A radiotera-
monstra a importância na identificação semio- pia é indicada em câncer de pulmão não peque-
lógica e diagnóstico da síndrome (SAADI et nas células e carcinomas metastáticos e pode
al., 2018). ser realizada em pacientes oncológicos mesmo
O diagnóstico é baseado no exame físico, sem diagnóstico histológico, com melhora dos
na história clínica e em exames de imagem. sintomas após tratamento de 63-78% dos paci-
Histórico de tabagismo e perda ponderal são entes (SAADI et al., 2018; FERREIRA et al.,
importantes dados da anamnese por sugerirem 2014).
causa neoplásica para SVCS, assim como histó- Além disso, caso existir suspeita clínica de
ria pregressa de stent, marca passo e cateter síndrome da veia cava superior, podem ser ado-
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tadas medidas de suporte, como a elevação da A síndrome de lise tumoral é um distúrbio
cabeceira do leito para reduzir o edema, admi- metabólico sutil, mas letal, observado com
nistração de anticoagulantes, glicocorticoides e mais frequência em malignidades hematológi-
diuréticos. Por fim, há medidas intervencionis- cas que requer ressuscitação agressiva com
tas, eficientes no tratamento estrutural etiológi- fluidos e gerenciamento de eletrólitos. A hiper-
co da síndrome. O stent endovenoso propicia calcemia da malignidade, anuncia um mau
rápido alívio sintomático e é útil no tratamento prognóstico e os objetivos do tratamento devem
de neoplasias malignas, à exemplo do câncer de ser abordados ao mesmo tempo em que se for-
pulmão não pequenas células e mesotelioma, nece ressuscitação com volume intravenoso
como nos casos de trombose. Ainda, o bypass para combater a diurese osmótica causada pela
venoso cirúrgico pode ser uma estratégica rele- hipercalcemia. Além disso, a síndrome da
vante a pacientes que apresentam refratariedade compressão medular pode advir de diversos
ao tratamento e sintomas severos e persistentes sítios corporais e apresentar prognóstico ruim
(SAADI et al., 2018). com perda irreversível de função neurológica, o
que requer intervenção imediata, e muitas ve-
CONCLUSÃO zes, se configura como a primeira apresentação
Portanto, as emergências oncológicas re- sintomática do câncer, tal como a síndrome da
presentam um espectro de complicações gra- veia cava superior.
ves, incluindo um conjunto de anormalidades Logo, esta revisão pretende fornecer uma
metabólicas, neurológicas, cardiológicas e in- estrutura para o médico processar estes eventos
fecciosas, associadas à natureza complexa e alarmantes desde a fisiologia até à intervenção,
imprevisível do câncer, aos efeitos colaterais da permitindo espaço para novos avanços diagnós-
quimioterapia ou a outras condições médicas ticos e farmacológicos que devem continuar a
subjacentes. melhorar e se aprimorar nos cuidados do paci-
Dessa forma, o conhecimento das emergên- ente com câncer. As áreas ativas de pesquisa
cias oncológicas é fundamental para a compre- devem incluir a otimização contínua dos per-
ensão dessas síndromes emergentes em pacien- cursos clínicos das emergências oncológicas
tes oncológicos. Cada um destes estados de com foco no refinamento de critérios para iden-
doença requer uma avaliação cuidadosa dos tificar o diagnóstico dos pacientes, desenvolver
sintomas do paciente, monitorando parâmetros intervenções ativas de gerenciamento e aborda-
para condições e medidas e intervenções de gens para reconhecer complicações específicas
cuidados de suporte. Consequentemente, os relacionadas à terapêutica e protocolos para seu
profissionais de saúde envolvidos no cuidado manejo precoce.
de pacientes oncológicos precisam estar atentos Por conseguinte, o reconhecimento precoce
e familiarizados a essas condições. e o tratamento imediato podem reduzir as chan-
Visto isso, a neutropenia febril é uma en- ces de complicações potenciais e melhorar os
fermidade complexa e que antibióticos preco- resultados clínicos, reduzindo a mortalidade
ces e de amplo espectro são fundamentais para dos pacientes oncológicos e preservando sua
reduzir a mortalidade. qualidade de vida.

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161 | P á g i n a
 Capítulo 18

INCIDÊNCIA DE ADENOCARCINOMA
DE CÓLON NA REGIÃO NORTE DE
RONDÔNIA, ENTRE 2020 A 2021

RASNA PIASSI SIQUEIRA¹

ELLEN MARIA LUCAS2
SILVIO CESAR DE ALBERNAZ FARIA3

1. Discente –Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário UNINASSAU- UNIFACIMED.

Graduada em Enfermagem pela Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal – FACIMED
(2017). Pós-graduada em Didática do ensino Superior pela Faculdade de Ciências Biomédicas
de Cacoal – FACIMED (2018).
2. Discente – Enfermagem do Centro Universitário UNINASSAU/UNIFACIMED.
3. Docente – Médico Perito Previdenciário concursado no INSS- APS Cacoal. Graduado pela
Universidade Federal do Rio Grande - FURG (1995). Residência Médica em Anatomia Pato-
lógica, pela Universidade Federal do Rio Grande FURG (1998). Especialista em Anatomia
Patológica, titulado pela Sociedade Brasileira de Patologia - SBP (2002). Especialista titulado
em Patologia Clínica/ Medicina Laboratorial, pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/
Medicina Laboratorial - SBPC/ ML (2017).

Palavras-chave: CA de colorretal; Estadiamento de neoplasia; CID-10.

162 | P á g i n a

10.59290/978-65-6029-122-5.18
 dos pólipos precocemente (DOS SANTOS et
INTRODUÇÃO al., 2017).
As neoplasias atualmente são consideradas Como possuem uma evolução assintomáti-
como uns dos maiores problemas de saúde pú- ca, devemos sempre atentar-se aos sintomas
blica, sendo uma das principais causas de mor- que apresentam se inespecificamente para que
talidade em todo o mundo. Trata-se de uma não passem despercebidos. Os sinais e sintomas
doença crônica degenerativa, caracterizada pelo que devemos acionar o sinal de alarme são:
descontrole de células, onde apresentam um algias abdominais, mudanças nos hábitos intes-
crescimento anormal e modificações em seu tinais e alterações nas fezes que podem ou não
material genético, apresentando um alto grau de apresentar sangramentos visíveis. Já os sinto-
invasão de estruturas vizinhas, através da cor- mas menos comuns são: queda do estado geral,
rente sanguínea e do sistema linfático (SAN- anemias, muco nas fezes, obstrução intestinal
TOS et al., 2020). aguda, peritonite fecal devido a perfuração in-
Na atualidade as neoplasias são considera- testinal e tumor abdominal palpável (MENE-
das um problema de saúde pública mundial, ZES et al., 2016).
tendo as suas características variáveis geográfi- Diante de tais queixas devemos solicitar
cas em cada região, dessa forma a implantação dois exames para meio de rastreamento e de-
de políticas públicas reduzem os danos, os cus- tecção precoce dessa neoplasia que são: a pes-
tos e a mortalidade (GIRARDON et al., 2022). quisa de sangue oculto nas fezes e a colonosco-
De acordo com Baldim et al. (2022), a neo- pia. Esses exames deverão ser solicitados para
plasia colorretal enquadra-se na lista de tumo- pessoas que apresentam idade superior a 50
res malignos do intestino grosso (composto anos e que possuam histórico familiar de doen-
pelo cólon ascendente, cólon transverso, cólon ças inflamatórias do intestino e de neoplasias
descendente, cólon sigmóide, reto e ânus), sen- colorretais (BALDIM et al., 2022).
do o órgão mais propenso para neoplasias pri- De acordo com o Instituto Nacional de
márias, os adenomas que são tumores benignos, Câncer (INCA), o estadiamento do caso de
e os carcinomas ou adenocarcinomas que são neoplasia é considerado uma prioridade, ou
tumores malignos (BALDIM et al., 2022). seja, irá avaliar o grau de comprometimento e
Fatores importantes na etiopatogenia de ne- as taxas de sobrevida, que irão mudar quando a
oplasias colorretais são relatados como: idade, neoplasia estiver limitada a apenas um órgão ou
dieta rica em gorduras e proteína animal, car- quando se abrange a outros órgãos (INCA,
boidratos refinados, sedentarismo, fatores étni- 2021). O estadiamento pode ser tanto clínico/
cos, etilismo, tabagismo e condições como po- cirúrgico como patológico, porém não inclui
lipose familiar, retocolite ulcerativa e doença apenas a extensão da patologia e o crescimento.
de Crohn, fazem o combinado de fatores de Mas inclui diversas variáveis como: tamanho,
risco para o desenvolvimento de neoplasia co- volume do tumor, a distância, localização, di-
lorretal (RÊGO, 2012). agnóstico histopatológico, invasão direta e lin-
Esses tumores crescem através de pólipos fática e se tem metástases. A União Internacio-
que se desenvolvem na parede interna do intes- nal para o Controle do Câncer (UICC), utiliza-
tino grosso. Para prevenir o aparecimento de da o Sistema TNM de Classificação dos Tumo-
tumores malignos, deve-se realizar a remoção res Malignos, que utiliza como critérios de es-
tadiamento as características do tumor primário
163 | P á g i n a
(T), as características das cadeias linfáticas em os meses de junho a agosto de 2022 na institui-
que o tumor se abriga (N), e se possui ou não ção hospitalar Centro de Oncologia e Hemato-
metástase (M). Nos quais eles recebem as se- logia de Cacoal Hospital São Daniel Comboni,
guintes graduações respectivamente: T0 a T4, no município de Cacoal-RO.
N0 a N3 e M0 a M1 (INCA, 2021). A pesquisa foi realizada após a autorização
O padrão ouro mais utilizado na prática clí- do responsável pela instituição, por meio da
nica para diagnosticar a neoplasia de colorretal carta de solicitação de pesquisa universitária.
é colonoscopia com biópsia, sigmoidoscopia Por se tratar de um estudo com dados secundá-
flexível e sangue oculto nas fezes. Sendo a co- rios, sem a identificação dos participantes e de
lonoscopia o método mais invasivo e com alto domínio público, não foi necessário submeter o
custo para o diagnóstico em relação a pesquisa estudo ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP).
de sangue oculto nas fezes (SILVA, 2021). Foram utilizados como critérios de exclusão
Os tratamentos utilizados para as neoplasias aqueles com que estavam classificados no CID-
de colorretais são: cirurgias, para a excisões 10 C18 a C23.
localizadas, onde há acometimento neoplásico
e metástase, radioterapia, quimioterapia e tera- RESULTADOS E DISCUSSÃO
pias direcionadas à imunoterapia (SILVA, Foram analisados 13.808 dados entre os
2021). anos de 2020 e 2021, através de coleta de dados
Na maioria dos casos a cirurgia é o trata- secundários, sendo que somente no ano de
mento de escolha no casos de neoplasia color- 2020 foram 7.535 dados analisados, havendo a
retal, estando associado a quimioterapia e radi- duplicação de alguns dados, onde foram utili-
oterapia, tudo para reduzir a sua morbimortali- zados 83 dados somente. Já no ano de 2021
dade e assim para aumentar a sobrevida das foram analisados 6.273 dados, sendo retirados
pessoas que não possuem a função normal do 77 dados colhidos.
órgão, sendo realizado a cirurgia para a elabo- Os dados foram coletados através de plani-
ração da ostomia, como terapia para ressecção lhas do Excel, no período de agosto a outubro
cirúrgica do local afetado (DINIZ et al., 2020). de 2022.
Foram utilizados os critérios de exclusão
MÉTODO
aqueles dados que não se encaixam ou que não
Trata- se de um estudo descritivo e retros- eram do CID-10 relacionado a pesquisa. Houve
pectivo com abordagem quantitativa, das taxas a exclusão de dados devido haver duplicidade,
de incidência de câncer colorretal, pela décima pois os dados fornecidos eram das planilhas dos
revisão da Classificação Internacional de Do- pacientes que realizavam tratamento quimiote-
enças – CID-10 (neoplasia maligna do cólon- rápicos, onde os mesmos iriam todos os meses
C18, junção retossigmóide - C19, reto - C20 e em ciclos de 12 quimioterapias, sendo realiza-
reto anus e do canal anal - C21) – (BRASIL, das no tempo de 6 meses.
2007), onde a coleta dos dados ocorreu durante

164 | P á g i n a
Gráfico 18.1 Relação dos números de casos divido por sexo no ano de 2020.

Fonte: Autoria própria.

Os dados do ano de 2020 obtiveram o total malignas e entre a faixa etária dos indivíduos,
de 82 casos, sendo 44 casos (54%) do sexo nos quais foram divididos entre a faixa dos 19
masculino e 38 casos para o sexo feminino anos de idade até ≥ 80 anos de idade desta
(46%), havendo variantes entre as neoplasias amostra.

Gráfico 18.2 Distribuição da relação do número de casos para cada diagnóstico pelo (CID-10) das neoplasias malig
nas do colorretal e suas variações, no ano de 2020.

LEGENDA: C18 (neoplasia maligna do cólon); C18.0 (neoplasia maligna do ceco); C18.1 (neo-
plasia maligna do apêndice); C18.2 (neoplasia maligna do cólon ascendente); C18.3 (neoplasia ma-
ligna da flexura hepática); C18.4 (neoplasia maligna do cólon transverso); C18.6 (neoplasia maligna
do cólon descendente); C18.7 (neoplasia maligna do cólon sigmóide); C18.8 (neoplasia maligna do
cólon com lesão invasiva) (BRASIL, 2007).
Fonte: Autoria própria.
165 | P á g i n a
 Nesta amostra as neoplasias malignas nas centual de 9,3% da amostra coletada. Seguida
quais ocorreram maior índice de prevalência e pela neoplasia maligna do cólon descendente
acometimento foi a cólon (C18) com 31,5% (C18.6), com 7,4% da amostra. A neoplasia
dos dados acometidos. Seguida da neoplasia maligna do apêndice (C18.1), apresentou 5,6%
maligna de ceco (C18.0) com 14.8% da amos- na coleta de dados.
tra selecionada. As neoplasias que obtiveram menor preva-
As neoplasias malignas que obtiveram o lência desta amostra foram: a neoplasia malig-
mesmo percentual de acometimento foram a na da flexura hepática (C18.3), com 3,4% dos
neoplasia maligna do cólon ascendente dados e a neoplasia maligna do cólon transver-
(C18.2) e do cólon sigmóide (C18.7), apresen- so (C18.4), com 2% dos dados da amostra co-
tando 13,0% dos dados. letada.
A neoplasia maligna do cólon com lesão
invasiva (C18.8), apresentou o seguinte per-

Gráfico 18.3 Relação dos casos acometidos por sexo para cada diagnóstico pelo (CID10) das neoplasias malignas do
colorretal, no ano de 2020.

LEGENDA: C18 (neoplasia maligna do cólon); C18.0 (neoplasia maligna do ceco); C18.1
(neoplasia maligna do apêndice); C18.2 (neoplasia maligna do cólon ascendente); C18.3 (neopla-
sia maligna da flexura hepática); C18.4 (neoplasia maligna do cólon transverso); C18.6 (neoplasia
maligna do cólon descendente); C18.7 (neoplasia maligna do cólon sigmóide); C18.8 (neoplasia
maligna do cólon com lesão invasiva) (BRASIL, 2007).
Fonte: Autoria própria.

As seguintes neoplasias malignas, usando culino com 59% e acometendo a faixa etária
a nomenclatura do CID10 houveram o seguin- entre os 60 a 79 anos.
te acometimento: neoplasia maligna do cólon A neoplasia maligna do céco (C18.0), é
(C18), houve maior prevalência no sexo mas- mais prevalente no sexo feminino com 63% e
166 | P á g i n a
havendo somente 38% casos para o sexo mas- antes. Neoplasia maligna do cólon sigmóide
culino, possui maior prevalência na faixa etá- (C18.7), apresentou acometimento no sexo
ria entre os 60 a 79 anos de idade. feminino com 57% e obtendo acometimento
Neoplasia maligna do apêndice (C18.1), nas faixas etárias dos 40 a 59 anos, 60 a 79
houve maior prevalência no sexo feminino anos ≥ 80 anos de idade. Porém a ometendo
com 67% dos casos, sendo mais prevalente na 43% dos casos no sexo masculino.
faixa etária do 40 a 59 anos, casos nesta amos- Neoplasia maligna do cólon com lesão in-
tra. vasiva (C18.8), prevalente no sexo feminino
Neoplasia maligna do cólon ascendente com 60% dos casos, possuindo acometimento
(C18.2), obteve um ganho de prevalência no entre as faixas etárias de 40 a 59 anos e sendo
sexo masculino com 57% dos casos, acome- mais prevalente nesta faixa etária dos 60 a 79
tendo a faixa etária dos 60 a 79 anos de idade. anos.
Havendo somente 43% dos casos para o sexo Neoplasia da junção retossigmóide
feminino, na faixa etária de 40 a 59 anos de (C19.0), acometendo somente o sexo masculi-
idade. no e a faixa et ria de ≥ 80 anos de idade desta
Neoplasia maligna da flexura hepática amostra teve 1% dos casos.
(C18.3), houve igual distribuição em ambos os Neoplasia maligna do reto (C20), preva-
sexos com 50% dos casos, porém obteve-se lente no sexo masculino com 60% dos casos e
diferentes variantes como as faixas etárias de no sexo feminino com 40%, acometendo as
20 a 39 anos e 40 a 59 anos de idade, onde faixas et rias de 19 anos e ≥ 80 anos de idade
tiveram o grau de acometimento amplamente possuindo a mesma distribuição. Porém entre
distribuído perante as variáveis. as faixas de 40 a 59 anos e 60 a 79 anos, pos-
Neoplasia maligna do cólon transverso sui um aumento significativo de 30% em toda
(C18.4), teve o único caso registrado acometi- a amostra.
do pelo sexo feminino na faixa etária dos 20 a C21.8, com 1% dos casos, sendo que aco-
39 anos de idade, ou seja, acometeu somente mete o sexo feminino nesta amostra, com pre-
1% da amostra. valência na faixa etária entre os 60 e 79 anos
Neoplasia maligna do cólon descendente de idade.
(C18.6), apresentando maior prevalência no Neoplasia maligna da vesícula biliar (C23)
sexo masculino com 75% dos casos, sendo o acomete o sexo masculino desta amostra, com
sexo feminino ocorrendo somente em 25%, prevalência na faixa etária entre os 60 e 79
possuindo acometimento entre as faixas etárias anos de idade. Esta neoplasia acomete 1% da
dos 20 a 39 anos, 40 a 59 anos, 60 a 79 anos amostra.
de idade, distribuído igualmente entre as vari-

167 | P á g i n a
Gráfico 18.4 Proporção entre as variantes de sexo e faixa etária das neoplasias malignas do colorretal no ano de 2020.

Fonte: Autoria própria.

Os dados do Gráfico 18.4, acima, demons- de, tendo maior índice de prevalência pelo
tram que houve maior acometimento na faixa sexo feminino com 54%. Os dados referentes
etária dos 60 a 79 anos de idade, para o sexo ao ano de 2021, serão descritos pelos Gráficos
masculino, apresentando 60% dos dados, se- a seguir.
guido da faixa etária dos 40 a 59 anos de ida-

Gráfico 18.5 Relação dos números de casos divididos por sexo no ano de 2021.

Fonte: Autoria própria.

168 | P á g i n a
 No ano de 2021 houve o total de 77 casos, das idades entre os 19 anos de idade até ≥ 80
sendo 39 casos (51%) do sexo masculino e 38 anos de idade dos pacientes, desta amostra.
(49%) do sexo feminino, havendo variantes

Gráfico 18.6 Número de casos para diagnósticos de neoplasias malignas do colorretal e suas variantes pelo CID-10,
no ano de 2021.

LEGENDA: C18 (neoplasia maligna do cólon); C18.0 (neoplasia maligna do ceco); C18.1 (neo-
plasia maligna do apêndice); C18.2 (neoplasia maligna do cólon ascendente); C18.3 (neoplasia ma-
ligna da flexura hepática); C18.4 (neoplasia maligna do cólon transverso); C18.6 (neoplasia maligna
do cólon descendente); C18.7 (neoplasia maligna do cólon sigmóide); C18.8 (neoplasia maligna do
cólon com lesão invasiva) (BRASIL, 2007).

Fonte: Autoria própria.

A neoplasia maligna de maior prevalência com 10,4% dos dados coletados. A neoplasia
foi a neoplasia maligna de cólon ascendente maligna do apêndice (C18.1), apresentou 8,3%
(C18.2), com 29,2%. Seguida da neoplasia da amostra desta população. As neoplasias
maligna do cólon sigmóide (C18.7) com malignas com menores índices de prevalência
20,8% da amostra. Já a neoplasia maligna do foram a neoplasia maligna do cólon transverso
cólon descendente (C18.6), teve 12,5% dos (C18.4), com 4,4%. Seguida da neoplasia ma-
dados. As neoplasias malignas que apresenta- ligna do ceco (C18.0) com 2,2% e que obteve
ram percentual de distribuição igual foram o menor de todos os índices de prevalência foi
neoplasia maligna do cólon com lesão invasiva a neoplasia maligna da flexura hepática
(C18.8) e neoplasia maligna do cólon (C18.0), (C18.3) com 1,8% dos dados colhidos.

169 | P á g i n a
Gráfico 18.7 A relação da distribuição dos números de casos por sexo para cada diagnóstico pelo (CID10) das neo
plasia as malignas do colorretal, no ano de 2021.

LEGENDA: C18 (neoplasia maligna do cólon); C18.0 (neoplasia maligna do ceco); C18.1 (neo-
plasia maligna do apêndice); C18.2 (neoplasia maligna do cólon ascendente); C18.3 (neoplasia ma-
ligna da flexura hepática); C18.4 (neoplasia maligna do cólon transverso); C18.6 (neoplasia maligna
do cólon descendente); C18.7 (neoplasia maligna do cólon sigmóide); C18.8 (neoplasia maligna do
cólon com lesão invasiva) (BRASIL, 2007).
Fonte: Autoria própria.

Neoplasia maligna do cólon (C18), neopla- lência no sexo feminino 57%, havendo varia-
sia maligna da junção retossigmóide (C19), ções entre as faixas etárias 40 a 59 anos e 60 a
mantém o mesmo grau de acometimento no 79 anos.
sexo masculino, 100% desta amostra, porém As neoplasias malignas da flexura hepática
possui alternância entre as faixas etárias como (C18.3), canal anal (C21.1), carcinoma de vias
a neoplasia maligna do cólon com lesão inva- biliares intra hepáticas (C22.1) e da vesícula
siva (C18) que acomete dos 60 a 79 anos de biliar (C23), possuem o mesmo grau de aco-
idade, entretanto a neoplasia maligna da jun- metimento no sexo feminino com 100%, ocor-
ção retossigmóide (C19) acomete indivíduos rendo somente 1 caso de cada neoplasia ma-
om ≥ 80 anos de idade. A neoplasia maligna ligna desta amostra. A neoplasia que apresen-
do ceco (C18.0), atinge o maior grau de aco- tou diferenciação entre os sexos foi a neoplasia
metimento no sexo feminino 60%, atingindo maligna do reto, ânus e do canal anal com le-
as faixas etárias de 20 a 39 anos e 40 a 59 são invasiva (C21.8), com 75% dos casos
anos. A neoplasia maligna do apêndice acometendo o sexo feminino e 25% para o
(C18.1), porém manteve igual distribuição em sexo masculino. Havendo diferenciação na
ambos os sexos com 50%, as faixas etárias de faixa etária, a neoplasia maligna da flexura
40 a 59 anos e 60 a 79 anos de idade, tiveram hepática (C18.3) acomete entre os 20 a 39
o grau de acometimento amplamente distribuí- anos, a neoplasia maligna do canal anal
do perante as variáveis. Neoplasia maligna do (C21.1) teve prevalência entre os 40 a 59 anos,
cólon ascendente (C18.2), teve maior preva- ocorrendo o destaque de percentual das demais

170 | P á g i n a
neoplasias malignas supracitadas entre os 60 a a 39 anos, 40 a 59 anos e 60 a 79 anos, onde
79 anos de idade. obtiveram maior percentual de prevalência.
Neoplasia maligna do cólon transverso Neoplasia maligna do reto (C20), apresentou
(C18.4), teve prevalência igualmente distribui- maior indice de prevalencia no sexo masculino
da entre o sexo masculino e feminino 50%, com 57% dos dados. Tendo o maior acometi-
variando somente entre as faixas etárias de 40 mento entre a faixa etária dos 60 a 79 anos.
a 59 anos e 60 a 79 anos. A neoplasia maligna do ânus e do canal
Neoplasia maligna do cólon descendente anal (C21) e o carcinoma de células hepáticas
(C18.6), apresentando elevada prevalência (C22.0) e neoplasia maligna da vesícula biliar
para o sexo masculino 67%, mantendo o mes- (C23), esta neoplasia possuem maior prevalên-
mo indice de prevalência entre as faixas etárias cia no sexo femino, com o indice de diferenci-
de 40 a 59 anos e 60 a 79 anos. ação entre eles, como o C21 acometeu 75% do
Neoplasia maligna do cólon sigmóide percentual feminino, enquanto o C22.0 teve
(C18.7), acomete mais o sexo masculino 60%, 50% de acometimento e o C23 teve 100% dos
desta amostra, e a faixa etária dos 60 a 79 dados da amostra para o sexo feminino. Apre-
anos, apresentam maior prevalência, seguida sentaram também diferencial entre as faixas
de 40 a 59 anos de idade. Neoplasia maligna etárias, o C21 acomete dos 40 a 59 anos de
do cólon com lesão invasiva (C18.8), acomete idade e o C22.0 e C23 dos 60 a 79 anos de
mais o sexo feminino 60%, houve variantes idade.
entre as faixas etárias, sendo acometidas do 20

Gráfico 18.8 Número de casos de neoplasias malignas por sexo de cada faixa etária, no ano de 2021.

Fonte: Autoria própria.

171 | P á g i n a
 Os dados corroboram para a faixa etária (57%). Seguido da faixa etária de 40 a 59
maior acometimento de todas as neoplasias anos, prevalente no sexo feminino com 62%
malignas de colorretal é dos 60 a 79 anos, ten- dos dados da amostra.
do a maior incidência pelo sexo masculino

Gráfico 18.9 Distribuição da relação entre sexo por diagnóstico no ano de 2020.

LEGENDA: C18 (neoplasia maligna do cólon); C19 (neoplasia maligna da junção retossigmói-
de); C20 (neoplasia maligna do reto); C21 (neoplasia maligna do anus e do canal anal); C23 (neopla-
sia maligna da vesícula biliar) (BRASIL, 2007).

Fonte: Autoria própria.

No ano de 2020 a neoplasia maligna que antes masculino e feminino. Seguida da neo-
houve maior acometimento foi a neoplasia plasia de reto (C20) que acomete mais homens
maligna do cólon (C18) com 50% dos dados, com o percentual de 60% da amostra.
apresentando ambas distribuição entre as vari-

172 | P á g i n a
Gráfico 18.10 Distribuição da relação entre sexo por diagnóstico no ano de 2021.

LEGENDA: C18 (neoplasia maligna do cólon); C19 (neoplasia maligna da junção retossigmói-
de); C20 (neoplasia maligna do reto); C21 (neoplasia maligna do anus e do canal anal); C23 (neopla-
sia maligna da vesícula biliar) (BRASIL, 2007).

Fonte: Autoria própria.

No ano de 2021, a neoplasia maligna do aumento do índice de neoplasia maligna do

cólon (C18) manteve a maior prevalência de ânus e do canal anal (C21) no ano de 2021 em
acometimento com 50% em ambos os sexos, comparação com o ano de 2020, apresentando
ocorrendo aumento na variação de neoplasia o percentual de 75%, para o comprometendo
maligna do cólon ascendente (C18.2) no ano do sexo feminino. E ocorrendo a incidência do
de 2021. Seguida da neoplasia maligna do reto acometimento da variante do sexo masculino
(C20) com prevalência entre o sexo masculino para o carcinoma de células hepáticas (C22),
com 57% dos dados. A neoplasia maligna do onde não apresentava percentual nos dados do
ânus e do canal anal (C21) teve acometimento ano de 2020.
maior para o sexo feminino com 75% da As outras neoplasias como a neoplasia ma-
amostra. ligna da junção retossigmóide (C19) e da vesí-
Em comparação a ambos os gráficos de- cula biliar (C23), não apresentaram alterações
mostrados nos anos de 2020 e 2021, houve de prevalência ou de acometimento das varian-
permanencia do percentual da neoplasia ma- tes de sexos, durante os anos supracitados.
ligna do cólon (C18), apresentando uma distri-
buição unificada entre as variáveis entre o se- CONCLUSÃO
xo masculino e feminino, acometendo 50% da Concluímos com esta pesquisa que o sexo
amostra em ambos os anos. de maior acometimento e o sexo masculino e a
Ocorrendo somente a alteração do percen- neoplasia de maior prevalência desta amostra é
tual de algumas neoplasias malignas, como o
173 | P á g i n a
a neoplasia maligna de cólon (C18), com pre- prevalência de acometimento. Devido esta en-
valência de 50% em ambos os anos supracita- fermidade estar ligada a fatores genéticos, am-
dos. Seguida de neoplasia maligna do reto bientais e o principal que são os fatores ali-
(C20), com o percentual de ambos acometendo mentares e ao sedentarismo.
o sexo masculino. Porém a prevenção é a prática de atividade
As medidas de prevenção e bons hábitos física e o consumo de fibras, vegetais e frutas,
alimentares podem diminuir a incidência desta são fatores que auxiliam na prevenção.

174 | P á g i n a
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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175 | P á g i n a
Capítulo 19
TERAPIAS ANTITUMORAIS COM
APLICAÇÃO DE NANOPARTÍCULAS
DO VÍRUS DO MOSAICO DO FEIJÃO-
CAUPI (CPMV)
RENATA KELLY DE FREITAS MANO¹
GABRIEL DE VASCONCELOS2
SAMUEL DE SOUZA FROTA¹
ELISAMA DOS SANTOS OLIVEIRA2
GABRIEL CLAL DE ALMEIDA2
ANGELO MICAEL FREITAS RABELO2
FLÁVIO JOSÉ DE AZEVEDO CARVALHO FILHO2
SARAH LETÍCIA RODRIGUES FREITAS2
MONIQUE MARIA DE SOUZA FROTA3
DÉBORA MARIA DE SOUZA FROTA3
JOÃO CARLOS CARNEIRO DE AGUIAR3
WELLISON MOREIRA ARCANJO2
MARIA EDUARDA PARENTE TORQUATO2
EVARISTO SALVADOR DA CRUZ NETO4
LUIS GUSTAVO ARRUDA VERAS2

1. Discentes – Doutorado em Biotecnologia da Rede Nordeste de Biotecnologia (RENORBIO).

2. Discentes – Medicina da Universidade Estadual do Ceará (UECE).
3. Discentes – Medicina do Centro Universitário Inta (UNINTA).
4. Discente – Medicina da Universidade Federal do Delta do Parnaíba (UFDPar).

Palavras-chave: Câncer; CPMV; Nanoparticulas.

176 | P á g i n a

10.59290/978-65-6029-122-5.19
INTRODUÇÃO As partículas semelhantes a vírus são na-
noestruturas constituídas a partir das proteínas
O câncer é reconhecido pelo sistema imu- estruturais do capsídeo viral e livres de material
nológico dos indivíduos acometidos pela doen- genético, que, pela estrutura semelhante ao vírus
ça. No entanto, tumores mais agressivos têm que a derivou, tem também um grande poten-
microambientes tumorais imunossupressores cial imunogênico (ZDANOWICZ & CHRO-
que bloqueiam a resposta imune antitumoral BOCZEK, 2016).
(MAO et al., 2022). De particular interesse, o Vírus do Mosaico
Uma das formas de terapia contra o câncer do Feijão-Caupi (CPMV) vem despertando o
é a imunoterapia, cujo alvo é potencializar a interesse por ser imunoestimulante. O CPMV é
resposta do sistema imunológico do paciente um picornavírus vegetal com dois RNAs en-
para reconhecer e eliminar tumores e doenças capsulados separadamente em um capsídeo
metastáticas. Diferentemente dos tratamentos icosaédrico com 60 cópias de uma subunidade
convencionais, como quimioterapia, cirurgia ou proteica grande (42 kDa) e pequena (24 kDa),
radiação, a imunoterapia tem o potencial de conforme mostra a Figura 19.1, abaixo (LAM et
induzir uma imunidade antitumoral potente e al., 2018).
também provocar respostas duradouras e de
memória que são capazes de proteger os paci-
Figura 19.1 Estrutura do Vírus do Mosaico do Feijão-
entes de metástase ou da recorrência do câncer Caupi (CPMV).
(BEISS et al., 2022).
Existem diferentes classes de imunoterapia
contra o câncer, incluindo terapias baseadas em
vírus oncolíticos que são programados a morte
de células cancerígenas, terapias com citocinas
imunomoduladoras, vacinas contra o câncer e
terapias baseadas em células e inibidores de
pontos de controle imunológico (ZHANG &
ZHANG, 2020).Classes mais recentes de tera-
pêutica contra o câncer baseada em vírus são
nanopartículas de vírus de plantas (VNPs) e
partículas semelhantes a vírus (VLP). As nano-
partículas de vírus de plantas não infecciosas,
genética e fisicamente estáveis têm potencial Fonte: SHOEB et al. (2021).
como adjuvantes em vacinas e imunoterapia
devido ao efeito imunogênico. A estrutura pro- Estudos publicados mostraram que o
teica do capsídeo somada às cargas de ácidos CPMV e o VLP-CPMV podem mediar potentes
nucleicos tornam as VNPs bastante visíveis ao efeitos antitumorais. Embora as propriedades
sistema imunológico. Além disso, o seu tama- de estimulação imunológica sejam claras, os
nho permite uma livre circulação pela linfa e mecanismos pelos quais essas partículas virais
absorção pelas células do sistema inato, como são reconhecidas pelas células do sistema imu-
as células apresentadoras de antígenos (MAO et nológico ainda não foram totalmente esclareci-
al., 2022). dos. Sugere-se que os capsídeos das VNPs e

177 | P á g i n a
VLPs do CPMV são reconhecidos por TLR2 dassem diretamente a proposta estudada e que
dependente TLR4. As VNPs mas não os VLPs, não atendessem aos demais critérios de inclu-
também foram reconhecidas pelo TLR7, que são.
induz a liberação de interferon tipo I (IFN) e Os artigos selecionados foram depositados
também ativam a imunidade inata, desencade- em software para gerenciamento de referências
ando a morte celular tumoral (MAO et al., 2022). (Mendeley).
A aplicação e o desenvolvimento de VLPs
e VNPs para a medicina, estão em rápido cres- RESULTADOS E DISCUSSÃO
cimento, o que leva ao desenvolvimento de O câncer é uma patologia caracterizada por
pesquisas, incluindo terapias contra o câncer, alterações genômicas na qual ocorrem inúmeras
como encapsular agentes terapêuticos e de con- mutações pontuais que se acumulam e progridem
traste, bem como direcionados a ligantes para com mudanças estruturais que culminam no
atingir tecidos específicos usando modificações processo de carcinogênese. Essa evolução da
químicas e genéticas. Essas propriedades possibi- progressão tumoral origina antígenos tumorais,
litam uma ampla gama de aplicações na terapia que poderiam ser reconhecidos pelo sistema
do câncer, no delivery de drogas, na imunotera- imunológico moléculas estranhas e provocar
pia e no diagnóstico por imagem (CAI et al., respostas imunes celulares. O sistema imune
2019). desempenha um papel crucial na imunovigilância
O objetivo deste estudo foi conhecer e relatar por meio das células do sistema inato (célula
as novas possibilidades de terapias antitumorais Natural Killer (NK), eosinófilos, basófilos,
através da utilização das Nanopartículas Virais mastócitos, neutrófilos, monócitos, macrófagos
de Planta (VNPs) e das Partículas Semelhantes e células dendríticas) que atuam matando dire-
a Vírus (VLPs) do Vírus do Mosaico do Feijão- tamente as células do tumor ou desencadeando
Caupi (CPMV). respostas imunes adaptativas. O sistema imune
adaptativo, composto por linfócitos B e T, de-
MÉTODO
sempenha um papel nas respostas imunes hu-
Trata-se de uma revisão narrativa realizada morais e mediadas por células (ZHANG &
no período de março a abril de 2024, por meio ZHANG, 2020).
de pesquisas nas bases de dados: PubMed e A imunidade tumoral é caracterizada pelo
Science Direct. Foram utilizados os descritores, infiltrado de células imunes inatas e adaptativas
em inglês, de forma combinada: cancer, immu- no microambiente tumoral (TME) formado por
notherapy, CPMV e nanoparticles. células tumorais, estroma, vasos, linfonodos
Os critérios de inclusão foram: artigos pu- que drenam o tumor e biomoléculas. Nesse am-
blicados na língua inglesa, que abordassem as biente, ocorrem inúmeros eventos celulares e
temáticas propostas para esta pesquisa e que moleculares que moldam a resposta imune anti-
avaliassem o efeito das VNPs e VLPs de tumoral e determinam a eficácia das terapias
CPMV in vitro ou in vivo, disponibilizados na (YU et al., 2019).
íntegra. Não foi estabelecido um limite tempo- O sistema imune possui, portanto, uma
ral para os artigos incluídos. maquinaria e uma série complexa de mecanismos
Os critérios de exclusão foram: artigos para detectar e erradicar células malignas. No
duplicados, disponibilizados na forma de resumo, entanto, as células tumorais têm a capacidade
trabalhos publicados em eventos, que não abor- de se evadirem da resposta imune do hospedeiro.
178 | P á g i n a
Esses papéis do sistema imune de, por um lado, em 2010 foi aprovada a primeira vacina tera-
proteger contra o desenvolvimento do tumor e, pêutica para câncer de próstata. Logo depois,
ao mesmo tempo, apresentar resistência a ele, é em 2013, foi aprovado o primeiro inibidor de
conceituado de imunoedição do câncer, que checkpoint imunológico para melanoma e, a
acontece por meio de três fases: eliminação, partir de então, vieram as demais classes de
equilíbrio e escape. No decorrer dessas fases, a imunoterapias (RILEY et al., 2019).
imunogenicidade do tumor é editada e são ad-
quiridos mecanismos imunossupressores que Figura 19.2 Mecanismo de imunoedição do câncer em
permitem a progressão da doença (KENNEDY três fases: eliminação, equilíbrio e escape.
& SALAMA, 2020).
Durante a fase de eliminação o sistema
imune inato e adaptativo reconhece e gera uma
resposta contra os antígenos específicos do
tumor. As células tumorais que escapam da
eliminação entram na fase de equilíbrio, na
qual o sistema adaptativo promove uma respos-
ta que impede o crescimento total do tumor.
Algumas células malignas desenvolvem resis-
tência à resposta imune tumoral e escapam (Fi-
gura 19.2, a seguir). Esse escape pode ocorrer
por alteração ou perda dos antígenos do tumor,
manipulação da expressão de citocinas ou ainda
por regulação positiva das proteínas de controle
imunológico O’DONNELL et al., 2019).
As imunoterapias anticâncer tornaram-se
uma estratégia clínica poderosa para o trata-
mento das malignidades, sendo considerada um
avanço imenso e uma revolução para a oncologia.
Atualmente, há um grande número de aprovações
de medicamentos imunoterápicos e diversos
estudos em fase clínica e pré-clínica. As mais LEGENDA: a) eliminação; b) equilíbrio; c) escape.
DC: células dendríticas; NKT: células Natural killer tu-
antigas imunoterapias foram aprovadas em moral; CD44+ T cell: células T CD44+; CD48+ T cell:
1986 pela Food and Drug Administration células T CD48+; IL-12: interleucina 12; IL-2: interleu-
cina 2; IL-10: interleucina 10; IL-15: interleucina 15.
(FDA) para a leucemia de células pilosas e se
baseavam em versões recombinantes de interfe- Fonte: O’DONNELL et al. (2019).
ron-α IFNα . Em seguida a interleu ina-2
recombinante (IL-2) foi aprovada pela FDA A imunoterapia, que visa aumentar as defesas
para o câncer renal metastático em 1992. Nos naturais para eliminar as células malignas, es-
anos 2000, houve uma estagnação na evolução ses tratamentos funcionam superando ou alivi-
das investigações das imunoterapias para cân- ando a imunossupressão induzida pelo tumor,
cer devido, em grande parte, ao fracasso nos permitindo assim a eliminação do tumor imu-
ensaios clínicos de vacinas para câncer, até que nomediada. As células do sistema imune são,

179 | P á g i n a
portanto, o cerne da imunoterapia, sendo cruci- para melhorar as taxas de resposta. Além disso,
al a compreensão dos infiltrados imunológicos as imunoterapias foram originalmente desen-
no TME para potencializar as taxas de respos- volvidas para cânceres hematológicos, sendo
tas positivas e desenvolver novas estratégias difícil a aplicação em tumores sólidos pelo seu
imunoterápicas. Mesmo com uma pluralidade microambiente tumoral compacto (RILEY et
de células imunes, as tecnologias unicelulares al., 2019).
direcionadas são as ferramentas mais poderosas
contra o tumor. Embora haja um maior direcio- Figura 19.3 As principais categorias de imunoterapia.
namento para as células T, outras células imu-
nes inatas e adaptativas também demonstram
papel importante para a progressão tumoral e
para respostas imunoterápicas, como células
dendríticas, macrófagos, células NK e células B
(ZHANG & ZHANG, 2020).
As medicações imunoterápicas foram desen-
volvidas baseadas em estudos dos mecanismos
de escape do tumor, visando superar essas vias
que levam à fuga. Dessa forma há cinco clas-
ses: terapias com citocinas como IL-2 e IFNα;
terapia com vírus oncolíticos; inibidores de
checkpoint imunológico (ICIs) cujos principais
alvos são o antígeno 4 de linfócitos T citotóxi-
cos (CTLA-4), a proteína 1 de morte celular
programada (PD-1) e seu ligante PD-L1; vaci-
nas terapêuticas; transferência celular adotiva
que consiste na modificação ex vivo das células
T do paciente para gerar reatividade antitumo- Fonte: ZHANG & ZHANG (2020).

ral específica, conforme ilustrado na Figura

19.3, a seguir (KENNEDY & SALAMA, 2020; As imunoterapias contra o câncer podem
RILEY et al., 2019). levar a perfis de toxicidade específicos, distintos
Embora muitas vezes sejam mais eficazes e das toxicidades de outras terapias contra o cân-
melhor toleradas do que as terapias tradicio- cer, dependendo do seu mecanismo de ação,
nais, as imunoterapias utilizadas na prática clí- podendo induzir efeitos colaterais autoimunes
nica enfrentam diversos desafios em relação à em alguns pacientes, levando a ataques a tecidos
eficácia uma vez que como nem todos os paci- saudáveis. Tal como observado com a terapia
entes respondem às imunoterapias torna-se di- com IL-2, muitas imunoterapias causam sín-
fícil prever a resposta de cada paciente ao tra- drome de liberação de citocinas e síndrome de
tamento, sendo de grande interesse a elabora- vazamento vascular, que levam a hipotensão
ção de imunoterapias específicas para cada grave, febre, disfunção renal e outros efeitos
paciente tendo como base a expressão de bio- adversos potencialmente letais. Estas toxicidades
marcadores em células cancerígenas e na avali- requerem frequentemente um tratamento espe-
ação de estratégias de tratamento combinado cífico, que pode incluir esteroides e terapia

180 | P á g i n a
imunomoduladora, para as quais foram publi- ra modificação e conjugação com outras molé-
cadas diretrizes de consenso (KENNEDY & culas (MAO et al., 2022).
SALAMA, 2020). Os vírus não patológicos, por exemplo, os
Dessa forma, para melhorar a eficácia das vírus de planta, têm se mostrado seguros em
imunoterapias são necessárias novas aborda- diferentes terapias, uma vez que têm sido usa-
gens para administrar a imunoterapia de uma dos como transportadores para administração
forma mais segura e controlada, assim poderia direcionada de medicamentos contra o câncer.
potencializar o efeito curativo destes agentes Uma utilização mais recente é sua aplicação
terapêuticos a uma gama mais ampla de pacien- como agentes imunomoduladores e aplicação
tes e também poderiam reduzir a toxicidade. na imunoterapia contra o câncer (CAI et al.,
Em particular, tecnologias de distribuição me- 2019).
lhoradas poderiam aumentar a acumulação de O vírus de plantas não são infecciosos aos
imunoterapias nos tecidos doentes, permitir um humanos, principalmente, pelo fato do tecido
direcionamento mais eficaz do tumor desejado vegetal ser morfologicamente diferente do te-
e/ou células imunitárias e reduzir os efeitos cido animal. Nas plantas os vírus se movimen-
adversos. Estão em curso pesquisas para desen- tam pelo plasmodesma e pelo fluxo de soluto
volver novas plataformas de entrega para imu- dos feixes vasculares, permitindo a passagem
noterapias, incluindo nanopartículas (RILEY et para novas folhas. No tecido animal esses vírus,
al., 2019). se conectam a receptores e atravessam a mem-
A nanomedicina está sendo desenvolvida brana plasmática celular, por endocitose e são
com a finalidade de aprimorar o diagnóstico e liberados por exocitose. As VNPs possuem
tratamento de patologias. As nanopartículas meia-vida baixa e por isso, são eliminados ra-
têm alta aplicabilidade na terapia alvo, a fim de pidamente do corpo. Análises in vitro demons-
moderar os efeitos colaterais. As características traram que VNPs não induzem hemólise e em
dos nanomateriais são suportar uma alta carga modelos de embriões de galinhas não foram
de fármacos e/ou reagentes de florescência e de tóxico e nem teratogênicos, esse estudo, contri-
contraste e a aptidão de arquitetar as nanopartí- bui para a análise da toxicidade dos VNP e abre
culas com ligantes específicos, reafirmando a portas para o aprimoramento dessa nanotecno-
sua habilidade no diagnóstico e tratamento di- logia (EIBEN et al., 2019).
recionado. Dentre as nanopartículas e nanoma- Dentre os vírus de plantas destaca-se o
teriais em evolução estão as nanoesferas, lipos- Vírus do Mosaico do Feijão-Caupi (CPMV),
somas, anticorpos e partículas virais (SHOEB que pertence à ordem Picornavirales, à família
et al., 2021). Secoviridae e gênero Comoviridae que infec-
Devido a sua nanoestrutura e simetria deli- tam de modo natural a Vigna unguiculata (Fei-
neada que são maleáveis no nível atômico por jão-Caupi). Esses comovírus possuem capsídeo
manejo genômico, as partículas virais se tor- icosaédrico, o qual tem a incumbência de pro-
nam uma boa opção para a nanomedicina, por teger o material genético, em torno de 30nm de
possuírem biocompatibilidade natural, mediada diâmetro compostos de 60 cópias de cada pro-
por proteínas. As VNPs oferecem vários locais teína de revestimento, intituladas S e L do in-
para modificação: a superfície externa, a super- glês small (S) com 24 kDa e large (L) com 42
fície interna, a interface da proteína de revesti- kDa, devido aos seus tamanhos, com simetria
mento e a cavidade interna, todos utilizados pa-

181 | P á g i n a
pseudo T simetria (pT = 3) (BEATTY & LE- pia, além de terem a capacidade de encapsular
WIS, 2019). moléculas terapêuticas dentro dos capsídeos
O CPMV dispõe de um genoma de sentido para geração de imagens, bem como para di-
positivo bipartido composto por RNA-1 e versas aplicações de distribuição de medica-
RNA-2, armazenados separadamente por cons- mentos (ZHENG et al., 2019).
tituintes do capsídeo. Assim, têm-se as partícu- As VNPs e VLPs de CPMV se ligam, no
las B do inglês bottom (detém o RNA-1), M de corpo humano, à vimentina, uma proteína que
Middle (mantém o RNA-2) e T de Top (com- está localizada na superfície celular e tem regu-
ponente vazio). Cada fragmento de RNA possui lação positiva na evolução tumoral, sendo as-
uma proteína básica (VPG: proteína viral ligada sim, um bom biomarcador e interessante para o
ao genoma) e proteinases específicas do vírus, tratamento do câncer. Essa interação possibilita
de suma importância para o início da síntese de o uso dessas nanopartículas como estratégia de
RNA. O RNA-1 é o mais pesado, com 5957 direcionamento tumoral, para se ligar às células
nts, tem a função de codificar proteínas do ma- tumorais com expressão da vimentina (POKO-
quinário de replicação, e o RNA-2, com 3732 RSKI & STEINMETZ, 2011).
nts codifica proteínas de estrutura e de movi- Uma das possibilidades de aplicação das
mento, permitindo a passagem do vírus às célu- VNPs e VLPs é no desenvolvimento de vacinas
las (BEISS et al., 2022). contra o câncer. Uma inovação recente no
campo das vacinas é a criação de vacinas con-
Figura 19.4 Organização do genoma e empacotamento tra o câncer in situ, onde um agente imunoesti-
do RNA de CPMV. mulante é administrado diretamente no local do
tumor. Essa modalidade de vacina provoca uma
forte resposta imune antitumoral de memória,
induzindo a morte imunogênica de células can-
cerígenas, o que facilita a liberação de antíge-
nos associados a tumores, aumenta o número
de células apresentadoras de antígenos e au-
menta a indução de respostas antitumorais de
células T, resultando em uma resposta antitu-
moral sistêmica (ZHENG et al., 2019).
Recentemente, foi demonstrado que VNPs
Fonte: BEISS et al. (2022).
de CPMV foram capazes de induzir respostas
antitumorais em vários modelos murinos de
Das VNPs surgiu a ideia de produzir partí- câncer quando introduzido em um microambi-
culas semelhantes a vírus (VLPs), que são uma ente tumoral como uma vacinação in situ. O
subclasse de VNPs desprovidas de material vírus ativou a resposta imune inata e estimulou
genético e, portanto, deficientes de replicação uma resposta imune adaptativa para eliminar
(SHOEB et al., 2021). No entanto, as VLPs células malignas em modelos de melanoma,
mantêm a estrutura do capsídeo, podendo, con- câncer de ovário, mama e cólon (LIZOTTE et
sequentemente, provocar uma resposta imune al., 2016).
semelhante ao vírus. Por essas características, Essa resposta demonstra o potencial de uma
as VLPs são partículas ideais para imunotera- nanopartícula de vírus gerar uma resposta imu-

182 | P á g i n a
ne eficaz e duradoura contra tumores por meio No que diz respeito às VLPs de CPMV,
da vacinação in situ. Algo que pode ser justifi- foram utilizadas na terapêutica de vários mode-
cado pelo fato de, embora não sejam infeccio- los de tumores murinos pouco imunogênicos,
sos para mamíferos, os vírus de planta apresen- sendo capaz de induzir imunidade antitumoral
tam padrões moleculares associados à patóge- de longa duração e erradicar locais metastáticos.
nos (PAMPs) e ativam receptores de reconhe- Além disso, as VLPs de CPMV foram compa-
cimento de patógenos (PRRs) como o TLRs radas com outras nanopartículas de vírus de
(receptores Toll-like) (BEISS et al., 2022). planta e se mostraram se uma imunoterapia
O conjunto do capsídeo e RNA das VNPs superior. Quando combinadas com radiação, as
contribuem para o seu efeito imunoestimulante, VLPs foram capazes de tratar com eficácia me-
uma vez que o RNA encapsulado ativa TLR7 e lanoma oral avançado em animais de estimação
as proteínas do capsídeo ativam TLR2 e TLR4. (ZHENG et al., 2019).
Portanto, as VNPs de CPMV podem gerar uma
resposta mais potente que as VLPs devido à CONCLUSÃO
presença do RNA gerar uma sinalização adici- Neste trabalho, apresentamos a aplicação
onal do TLR7 levando à secreção de interferon das VNPs e VLPs de CPMV para uso na imu-
tipo I. Além disso, a vacinação in situ de VNPs noterapia contra o câncer, especialmente como
de CPMV ativa células imunes inatas (mudança vacinação in situ, combinadas com outra tera-
de macrófagos M2 para M1, recrutamento e pias e como delivery de drogas.
ativação de células Natural Killer, células den- A combinação de terapias contra o câncer
dríticas e neutrófilos N1), iniciando assim uma está se tornando um padrão para obter eficácia
cascata de mecanismos de morte de células tu- e segurança nos tratamentos. De tal modo que a
morais, resultando na geração de uma imunida- compreensão dos mecanismos imunoterápicos
de antitumoral adaptativa funcionalmente ativa facilita a utilização de nanopartículas de vírus
via CD4+ específico para antígeno tumoral e de plantas, uma vez que essas oferecem a pos-
células T efetoras CD8+ e células T de memó- sibilidade de transportar medicamento, atuar
ria (WANG & BEISS, 2019). como adjuvante em vacinas, combinados com
Ademais, a eficácia das VNPs de CPMV já quimioterapia, radioterapia e outras imunotera-
foram estudadas em tratamento combinado com pias. Ademais, a vacinação in situ de VNPs e
radiação, quimioterapia, e inibidores de check- VLPs de CPMV possui um potencial terapêuti-
point (CAI et al., 2019; WANG & STEIN- co significativo por múltiplas razões positivas.
METZ, 2020). Posto que aqui foram apresentados breve-
Em relação ao delivery de drogas, foi rea- mente alguns dos mecanismos de reconheci-
lizado um estudo in vitro usando o CPMV en- mento das nanopartículas de CPMV, os meca-
capsulado com mitoxantrona, garantiu a entrega nismos celulares que medeiam a resposta não
e manteve a eficiência da droga em células de são claros. Sendo, portanto, indispensável a
glioblastoma, tais resultados podem levar ao investigação detalhada dos mecanismos de ação
desenvolvimento de terapias com menos toxi- dessas nanopartículas, bem como testá-las em
cidade e efeitos colaterais para os pacientes, outros modelos de câncer e em combinações
proporcionando melhor qualidade de vida terapêuticas diversas.
(LAM et al., 2018).

183 | P á g i n a
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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 Índice Remissivo

Abordagens cirúrgicas → 42 Ferritina → 122 Pediatria → 1

Anemia → 141 Gliomas → 131 Perspectiva → 26
Anemia falciforme → 89 Hematologia, 7 Plexo braquial → 42
Assistência ao paciente → 148 Hiperferriinemia secundária→ 122 Pulmão → 32
CA de colorretal → 161 Hiperferritinemia → 122 Reação Transfusional → 52
Câncer → 7, 175 HIV → 101 Síndrome de Bernard-Soulier → 112
Carcinoma hepatocelular → 66 Hormônio → 15 Tabagismo → 20
Carcinoma Oral → 20 Imunoterapia → 66 Talassemia → 89
CID-10 → 161 Linfoma Hodgkin → 76 Terapia gênica → 89
Cigarro Eletrônico → 20 Linfoma não Hodgkin → 76 Transfusão → 52
CPMV → 175 Meduloblastoma → 131 Transfusão sanguínea → 141
Cuidados Paliativos → 1 Mieloma Múltiplo → 7, 26 Transfusão Sanguínea → 52
Distúrbio Plaquetário → 112 Nanoparticulas → 175 Tratamento → 141
Distúrbios Hereditários → 112 Neoplasia → 15, 32 Trombocitopenia → 101
Doenças hematológicas → 101 Neoplasias → 42, 148 Tumor fibroso → 32
Emergências Oncológicas → 148 Neoplasias hematológicas → 76 Útero → 15
Estadiamento de neoplasia→ 161 Neurocirurgia → 131
Fatores de Risco → 26 Oncologia → 1, 66

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