Governo do Distrito Federal

Secretaria de Estado de Saúde

Linha de Cuidado à Pessoa comFissura

Labiopalatal no âmbitoda SES-DF

Portaria SES-DF Nº 109, de 21 de março de 2023, publicada no DODF Nº 58, de 24/03/2023 .

Sumário

1. INTRODUÇÃO 2
2. PÚBLICO ALVO DESSA LINHA DE CUIDADO 6
3. JUSTIFICATIVA 7
4. OBJETIVOS 7
5. INTEGRAÇÃO ASSISTENCIAL DA LINHA DE CUIDADO 8
6. DIRETRIZES CLÍNICO-ASSISTENCIAIS 9
6.1. Etapas do tratamento 11
6.1.1. Acolhimento e orientações 14
6.1.2. Plano terapêutico singular: avaliação, diagnóstico e orientações 19
6.2. Acompanhamento do usuário recém-nascido até 6 meses de idade 20
6.3. Atendimento do usuário entre 6 meses e 1 ano de idade 28
6.4. Atendimento do usuário entre 1 ano a 1 ano e 6 meses de idade 29
6.5. Atendimento do usuário a partir de 30 meses de idade 34
6.6. Atendimento ao usuário aos 4 anos de idade 34
6.7. Atendimento ao usuário entre 4 a 6 anos de idade 35
6.8. Atendimento ao usuário entre 6 e 9 anos de idade 38
6.9. Acompanhamento do usuário entre 7 a 10 anos de idade 40
6.10. Acompanhamento do usuário a partir de 12 anos de idade........... 45
6.11. Acompanhamento do usuário a partir de 16 anos de idade.. 45
6.12. Acompanhamento do paciente a partir de 18 anos de idade ....................... 46
6.13. Procedimentos sem definição de faixa etária específica 47
7. MONITORAMENTO E AUDITORIA 48
8. EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO 50
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS 52
10. REFERÊNCIAS 53
11. ANEXOS 55

2
 1. INTRODUÇÃO

As anomalias congênitas ocorrem em cerca de 5% dos nascimentos em todo o

mundo. A fissura labiopalatal é a malformação mais comum dentre as malformações
congênitas craniofaciais. Elas são resultantes de uma falha na fusão dos segmentos
formadores do lábio e/ou palato durante a gestação, sendo que as causas são variadas
e podem incluir fatores genéticos, ambientais ou sociais (CYMROT, 2010).
Os estudos epidemiológicos indicam que a prevalência de fissuras labiopalatal
varia muito em relação aos países, sendo de apenas 1,07%, no Japão, e de 4,3%, em
Taiwan. No Brasil, a prevalência varia de 0,47 a 1,54 a cada 1.000 nascidos vivos,
havendo a referência de que uma em cada 650 crianças apresentam fissuras
labiopalatais (CYMROT, 2010). As causas envolvem fatores genéticos e ambientais,
que podem atuar isoladas ou em associação.
A reabilitação do paciente fissurado, portanto, exige engajamento
multidisciplinar especializado. A partir dessa avaliação multi e interdisciplinar, o fluxo
de atendimento definirá prioridades e os agendamentos indicados para que seja
viabilizada a reabilitação em todas as suas dimensões; sejam elas físicas, emocionais
e/ou sociais.

Organização de serviços de tratamento de fissuras labiopalatais

Muito embora o tratamento centralizado e multiprofissional das fissuras
labiopalatais seja preconizado há várias décadas, como na Dinamarca (lei promulgada
em 1933) e na Noruega (resolução governamental de 1947), essa filosofia está longe de
ser adotada em escala global.
No Brasil, a atenção às anomalias craniofaciais começou a receber destaque ao
longo dos últimos 35 anos, a partir da luta de profissionais, pesquisadores e famílias,
que conquistaram a inserção das malformações congênitas na pauta das políticas
públicas de saúde. Como resultado desse esforço, o Brasil já apresenta cerca de 42
centros de tratamento das anomalias craniofaciais, sendo alguns com o reconhecimento
pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
Assim, com o processo de implantação e consolidação do Sistema Único de
Saúde (SUS), na década de 1990, iniciou-se a efetiva inclusão da assistência a pessoas
com anomalias craniofaciais neste sistema (CYMROT, 2010).
Há cerca de 15 anos uma publicação da OMS, fruto de uma série de reuniões
realizadas em busca de posições de consenso, e que contaram com a participação de
3
especialistas de todo o mundo, resultou na elaboração de recomendações para o
tratamento das fissuras (OMS, 2002). O documento, entre outras recomendações, não
reconhece como válida a atuação profissional ocasional e define que os especialistas-
chave da equipe, como cirurgiões plásticos, ortodontistas e fonoaudiólogos, devem
responder pessoalmente pelo atendimento a, no mínimo, 40 novos pacientes por ano.
Cumpre lembrar que os princípios básicos de assistência às crianças com
fissuras, preconizados pela OMS não chegam a ser revolucionários. Eles descrevem o
que a maioria dos cidadãos comuns (incluindo os próprios profissionais de saúde e
governantes) desejariam para seus filhos, independente do país de origem; ou seja,
serviços de atendimento centralizados, bem estruturados, com equipes
multiprofissionais treinadas para atender às demandas específicas desses
pacientes.
Provavelmente nesse sentido, o Ministério da Saúde elaborou a Portaria nº 62,
de 19 de abril de 1994, que trata dos critérios para organização e habilitação de serviço
de atendimento a estes pacientes. Entretanto, esta portaria ainda se encontra em
discussão em todos os serviços brasileiros atuais, com a proposição junto ao Ministério
da Saúde de que ela seja atualizada e adequada à realidade dos serviços existentes já
atuantes.
Paralelamente a isso, dentro da política da inclusão temos a Lei 13.146, de
06/07/2015, que estabelece o trabalho precoce e multidisciplinar:
Art. 18. É assegurada atenção integral à saúde da pessoa
com deficiência em todos os níveis de complexidade, por
intermédio do SUS, garantido acesso universal e igualitário.
§ 4º As ações e os serviços de saúde pública destinados à
pessoa com deficiência devem assegurar:
I - diagnóstico e intervenção precoces, realizados por equipe
multidisciplinar; (LOSEE, 2015)
Nesse mesmo sentido, com a finalidade de viabilizar a intervenção precoce,
alguns instrumentos federais têm auxiliado no processo de acesso ao tratamento, como
o estabelecimento de notificação compulsória nos casos de malformação congênita, a
partir da publicação da Lei Federal 13.685, de 25 de junho de 2018.

4
 No âmbito do Distrito Federal, foi instituída a notificação compulsória por meio
da Lei 5.958, de 02 de agosto de 2017, para ser realizada nas unidades públicase
privadas integrantes do sistema de saúde do Distrito Federal, a partir do nascimento de
crianças com fissura labiopalatal.
Embora esses registros estejam amparados legalmente nos contextos nacional
e distrital, identificam-se ainda algumas dificuldades em sua operacionalização. Em um
levantamento a partir dos registros no Sistema Informação sobre Nascidos Vivos
(SINASC) foram notificados 39 nascimentos de crianças apresentando fissura
labiopalatal no ano de 2018, no Distrito Federal. Entretanto, percebemos uma
subnotificação das ocorrências, considerando que, tendo como referência as crianças
cadastradas nascidas neste mesmo ano, constam neste Serviço 64 crianças, o que
equivale dizer que somente 60% dos casos foram notificados, considerando a Região
Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno (RIDE).
Considerando que o acesso precoce ao Serviço possibilita o recebimento de
orientações familiares adequadas, a inclusão no fluxo de atendimento das especialidades
envolvidas no Serviço e amplia a possibilidade de realização da cirurgiano período
preconizado pela literatura científica, torna-se indispensável que o pacientecom fissura
labiopalatal seja registrado nos sistemas de saúde e passem a integrar o fluxo de
atendimento em sua linha de cuidado.

Situação atual do atendimento aos portadores de fissuras labiopalatais no Distrito

Federal
Por aproximadamente 32 anos, parte dos pacientes com fissuras labiopalatais
eram atendidos pela Unidade de Cirurgia Plástica do Hospital Regional da Asa Norte
(HRAN). Outra parte era encaminhada, por profissionais de outras regionais, muitas
vezes por desconhecerem a possibilidade de atendimento no HRAN, ao Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC-USP) de Bauru-SP, por meio de
programas de Tratamento Fora de Domicílio (TFD), custeados pelo Governo do
Distrito Federal, conforme normatização federal1 e local2.
No dia 11 de março de 2013 foi publicado no Diário Oficial do Distrito Federal
a Ordem de Serviço nº 8, assinada pelo Coordenador Geral de Saúde da Asa

1Portaria SAS/MS 55, de 24 de fevereiro de 1999, com efeitos a partir de 01/03/1999.

2 Portaria SES/DF 48, de 11 de abril de 2005, publicada no DODF de 04/04/2005.

5
Norte naquela época, Dr. Paulo Henrique Ramos Feitosa, que criava o Serviço
Multidisciplinar de Tratamento das Fissuras Labiopalatais (SMAFIS-HRAN),
estabelecendo os profissionais que integrariam inicialmente a equipe.
Desde então, o principal objetivo do Serviço é promover a reabilitação estética
e funcional, assim como a reintegração das pessoas com fissuras labiopalatais na
sociedade. Desse modo, pôde-se disponibilizar uma completa estrutura de atendimento
com todas as áreas relacionadas ao processo de reabilitação, envolvendo não somente a
área cirúrgica, mas também emocional e social.
Essa estrutura de atendimento obedece ao estabelecimento de condutas
terapêuticas, a partir da definição de um Plano Terapêutico Singular, o que se torna
fundamental para que a equipe responsável pela reabilitação atue dentro de uma
filosofia multidisciplinar, com cada especialidade atuando no momento adequado e
todas com o mesmo grau de importância para a obtenção de um resultado final
satisfatório para o paciente.
A criação do Serviço possibilitou o acesso aos pacientes e suas famílias,
reduzindo, por um lado, os custos governamentais com despesa de deslocamento,
hospedagem e ajuda de custo com alimentação para o paciente e sua família, durante
o longo período de tratamento. Por outro lado, reduz-se também o custo pessoal e
logístico para as famílias, uma vez que a necessidade de realização de viagens
periódicas dificulta a organização da rotina familiar e sua operacionalização,
culminando em diversos casos de descontinuidade do tratamento, com prejuízo
imensurável ao paciente.
Essa situação é igualmente importante ao se avaliar os dados obtidos a partir de
levantamento realizado em junho de 2019 pela coordenação do TFD no Distrito Federal,
que identificou que 553 pacientes com fissura labiopalatal ainda realizam continuação
do tratamento em Bauru/SP. A despeito desse quantitativo geral, no período de
janeiro/2016 a junho/2019, só foram encaminhados oito novos pacientes, uma vez que
o tratamento vem sendo realizado por esta equipe especializada no Distrito Federal.
Essa informação mostra-se relevante porque tal número anteriormente se referia a uma
média anual, mas atualmente é representativa de um período de três anos e meio. Além
disso, esses pacientes só foram encaminhados para tratamento fora do Distrito Federal
após avaliação e indicação clínica pelo SMAFIS- HRAN.

6
 Outro ponto de destaque é que, ao avaliar o cadastro interno de pacientes,
identificou-se um total de 64 pacientes nascidos em 2018 que já estão sendo atendidos
neste Serviço, inseridos em um total de quase 1000 pacientes inscritos até o momento,
em apenas 6 anos de existência do Serviço Multidisciplinar.
A proposta da equipe, portanto, envolve a criação institucional de uma
UNIDADE de excelência no tratamento de pacientes com fissuras labiopalatais, e suas
consequências, devendo ser incluída oficialmente no organograma da Secretaria de
Estado de Saúde do Distrito Federal, tendo a seguir sua visão, missão e valores:

● Missão: Reabilitar pacientes com fissuras labiopalatais integrando-as àsociedade e

promovendo o bem estar através da atuação interdisciplinar dequalidade, ética e
humanizada, e das atividades de assistência, ensino e pesquisa.
● Visão: Ser um Centro de Referência no Distrito Federal e na região Centro-
Oeste no tratamento de fissuras labiopalatais através de um serviço
interdisciplinar.
● Valores: Excelência no cuidado ao paciente e família; Comprometimento da
equipe no tratamento do paciente; Interdisciplinaridade; Ética;
Responsabilidade Social.
Mais uma vez, esclarece-se que o serviço de atendimento tem sido realizado
adequadamente, tendo obtido resultados satisfatórios quanto à reabilitação,
intervenções cirúrgicas no momento ideal, dentre outros. Entretanto, algumas
estratégias podem ser utilizadas com o objetivo de favorecer o acesso precoce do
paciente ao serviço, bem como o atendimento preliminar e pontual na rede de saúde, a
partir de informações seguras, que permitam a conduta adequada em todos os níveis de
atenção à saúde do Distrito Federal. Comesse objetivo, esta Linha de Cuidado se destina
ao seguinte público-alvo:

2. PÚBLICO ALVO DESSA LINHA DE CUIDADO

Usuário com fissuras labiopalatais, suas famílias, profissionais integrantes da

rede de atenção à saúde do Distrito Federal, incluindo instituições públicas e privadas.

7
 3. JUSTIFICATIVA
O atendimento precoce à pessoa com fissura labiopalatais e suas famílias
potencializa os resultados do tratamento, oportuniza a realização dos procedimentos
cirúrgicos e de reabilitação nas idades preconizadas mundialmente, levando o paciente
a ser inserido socialmente sem sequelas.
Desse modo, para sua adequada orientação, acompanhamento e inclusão, faz- se
necessária a compreensão de suas etapas por todos os profissionais atuantes na redede
saúde pública e privada do Distrito Federal, em todos os níveis de atenção, tendo a
Atenção Primária em Saúde como porta de entrada.

4. OBJETIVOS

● Objetivo Geral: Garantir o fluxo adequado do atendimento à pessoa com

fissura labiopalatais, de forma integral e de maneira a promover sua reabilitação
e inserção social.
● Objetivos específicos:
o Promover abordagem acolhedora à família, oferecendo orientações
quanto ao cuidado da criança com fissura, com ênfase no processo de
amamentação, em maternidades públicas e privadas;
o Qualificar o acolhimento e as orientações nas maternidades públicas e
privadas sobre amamentação do bebê com fissura labiopalatais;
o Qualificar as equipes das maternidades públicas e privadas para o
encaminhamento adequado para o serviço especializado;
o Estimular o registro da notificação compulsória das pessoas com fissuras
labiopalatais em todos os níveis de atenção à saúde;
o Viabilizar o acesso da pessoa com fissura labiopalatais, em qualquer
faixa etária, ao Serviço Multidisciplinar de referência para tratamento;
o Monitorar e avaliar a implantação da linha de cuidado da pessoa com
fissura labiopalatais;
o Promover a sensibilização e conscientização do tratamento das fissuras
labiopalatais, por meio da educação permanente, em toda a rede de
atenção à saúde, tanto pública quanto privada.

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 5. INTEGRAÇÃO ASSISTENCIAL DA LINHA DE CUIDADO

Ao considerar que o estabelecimento desta Linha de Cuidado prevê a articulação

de ações de proteção, vigilância, prevenção e assistência, voltadas para as
especificidades dos pacientes com fissuras labiopalatais, é necessário garantir o seu
cuidado integral, de modo a favorecer uma visão global das suas condições de vida.
Assim, é importante pensar nas ações de saúde desenvolvidas pelas equipes
vinculadas a Atenção Primária em Saúde, do planejamento familiar aos cuidados pré
natal da gestante (abordagem de caráter preventivo da ocorrência de fissura), bem como
no decurso de toda a vida do paciente, caso a fissura venha a ocorrer.
Por essa razão, é imprescindível a integração desta Linha de Cuidado ao
preconizado pela Rede de Atenção Materno-infantil, que organizao fluxo assistencial
da mulher desde o planejamento familiar, pré-natal, parto e nascimento, puerpério e
Atenção Integral à Saúde da Criança.
Como os pacientes com fissuras labiopalatais estão sujeitos à situações
emergenciais ao longo da vida, especialmente em seus primeiros anos ou em
decorrência de procedimentos cirúrgicos, pontos de atenção da Rede de Atenção às
Urgências e Emergências poderão ser acionados..
De modo semelhante, esta Linha de Cuidado encontra-se integrada na Rede de
Atenção Psicossocial (RAPS), considerando os aspectos emocionais maternos
envolvidos no nascimento de um bebê com malformação, com necessidade de atenção
especial e ações de prevenção e promoção da saúde mental. Este atendimento envolve
diretamente a atuação do componente da Atenção Básica na RAPS com seus principais
pontos de atenção (Unidades Básicas de Saúde, NASF, equipes de Consultório na Rua).
Além disso, pacientes com malformação podem sofrer agravos psíquicos
decorrentes de vivência de bullying, autoimagem negativa ou mesmo podem estar
inseridos em um contexto familiar de risco, considerando que o abuso de substâncias
psicoativas (álcool e outras drogas) durante a gestação pode favorecer o crescimento da
incidência dos casos de fissuras. Nos casos identificados, a operacionalização da rede
de saúde e também para o acesso a serviços intersetoriais se tornam essenciais para
viabilidade do tratamento, nesses casos com articulação do componente especializado
de Saúde Mental, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) do território.

9
 Embora a pessoa com fissura labiopalatal não seja identificada como pessoa com
deficiência, há questões ainda em discussão sobre sua condição, sendo a primeira: a
associação da fissura labiopalatal a síndromes ou outras anomalias craniofaciais, que
cursam com comprometimento sensorial, físico e/ou cognitivos, caracterizando desta
maneira, condição de deficiências específicas. A outra discussão diz respeito aos
indivíduos que não tenham acessado ao tratamento cirúrgico em tempo oportuno e, por
esse motivo, tenha sua condição clínica e funcional limitada. Nessa perspectiva, o
quadro de deficiência temporária fica evidente, caracterizada por prejuízo significativo
de habilidades comunicativas e de alimentação, por vezes comprometendo sua
autonomia.
Dessa forma, o acesso aos pontos de atenção, de diversas densidades
tecnológicas, que compõem a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência deve estar
disponível para a pessoa com fissura, a depender da necessidade evidenciada em cada
fase de vida.

6. DIRETRIZES CLÍNICO-ASSISTENCIAIS

Diante da complexidade dos impactos na pessoa com fissura labiopalatal, o

tratamento do paciente depende da atuação conjunta de uma equipe multidisciplinar
(LOSEE, 2015), para que as intervenções cirúrgicas e terapêuticas sejam integradas,
ocorram no momento adequado e sejam eficientes, possibilitando a obtenção de
resultados satisfatórios para o paciente e sua família e visando a uma reabilitação
morfológica, funcional e psicossocial.
Nesse contexto, cumpre observar que existe uma grande diversidade clínica com
que as fissuras de lábio e/ou palato se manifestam. Ao todo, são 147 combinações
possíveis, de acordo com a localização e a extensão da fissura. Considerando que no
Brasil a classificação mais comum é a proposta por Spina (SPINA, et al., 1972), que
tem como referência o forame incisivo, a equipe deste Serviço também optou por sua
utilização, qual seja:
● Fissuras pós-forame incisivo (ou fissura palatal – pode acometer apenas a
úvula ou nas dermais partes do palato duro e mole)
o Incompleta
o Completa
● Fissuras pré-forame incisivo (ou fissura labial ou lábio leporino)
o Unilateral (incompleta ou completa)
10
 o Bilateral (incompleta ou completa)
o Mediana (incompleta ou completa)
● Fissuras transforame incisivo (ou fissura labiopalatal, que acometem lábio,
arcada alveolar e palato)
o Unilateral
o Bilateral
o Mediana
Com o objetivo de alinhar a compreensão técnica referente à adoção da
classificação de Spina e os dados disponíveis no sistema de prontuário eletrônico da
Secretaria de Saúde, que disponibiliza como referência no Trakcare a Classificação
Internacional de Doenças (CID), propomos a seguinte associação:

Tabela 1. Classificação Internacional de Doenças (CID) das Fissuras labiopalatais

conforme a Classificação de SPINA, 1972.
Classificação SPINA CID

Fissura pós-forame incisivo Q35 Fenda do palato

Q35.1 Fenda do palato duro

Q35.3 Fenda do palato mole

Q35.9 Fenda palatina NE

Fissura pré-forame incisivo Q36 Fenda labial

Q36.0 Fenda labial bilateral

Q36.1 Fenda labial mediana

Q36.9 Fenda labial unilateral

Fissura transforame incisivo Q37 Fenda palato c/fenda labial

Q37.0 Fenda palato duro c/fenda labial bilateral

Q37.1 Fenda palato duro c/fenda labial unilateral

Q37.2 Fenda palato mole c/fenda labial bilateral

Q37.3 Fenda palato mole c/fenda labial unilateral

Q37.4 Fenda palatos duro mole c/fenda labial

bilateral

11
 Q37.5 Fenda palatos duro mole c/fenda labial
unilateral

Q37.8 Fenda do palato c/fenda labial bilateral NE

Q37.9 Fenda do palato c/fenda labial unilateral NE

Cabe destacar que as fissuras labiopalatais nem sempre se manifestam

isoladamente, podendo estar associadas a síndromes ou outras anomalias craniofaciais,
o que, consequentemente, amplia a complexidade do tratamento. Geralmente, esses
casos são atendidos em unidades hospitalares criadas especificamente para essa
finalidade, pois, além dos profissionais especializados, ainda são necessárias as
condições institucionais adequadas quanto a recursos materiais, financeiros, insumos,
equipamentos e espaço físico, a exemplo da disponibilização de unidade de terapia
intensiva neonatal e pediátrica.
Deste modo, não havendo capacidade instalada neste Serviço, o que ocorre
atualmente, a conduta será o encaminhamento para Tratamento Fora do Domicílio em
unidades hospitalares da Federação com os pré-requisitos supracitados. Nestes casos,
o usuário passará por avaliação da Junta Multidisciplinar para definição das áreas de
especialidades em que ele será acompanhado neste serviço.
Dito isso, são assim definidos os critérios de inclusão e de exclusão para
tratamento pela equipe atuante no SMAFIS-HRAN.
● Critério de inclusão
o Gestantes com diagnóstico intrauterino de feto com fissuralabiopalatal;
o Recém-nascidos, bebês, crianças, adolescentes, adultos e idosos com
fissuras labiopalatal congênitas;
o Usuários com diagnóstico de Sequência de Robin (MARQUES, 2011).
o Pessoas com outras anomalias craniofaciais, envolvendo fissuras
orofaciais atípicas, múltiplas anomalias craniofaciais, etc.

● Critério de exclusão
o Pessoas sem fissura labiopalatal;
o Pessoas apresentando fissura labial ou palatal adquirida por processos
traumáticos, neoplasias e outras doenças ou, ainda, decorrentes de
procedimentos cirúrgicos alheios ao especificado nesta Linha de
Cuidado.

12
 6.1. ETAPAS DO TRATAMENTO
A construção desta Linha de Cuidado está baseada na integralidade do
atendimento ao paciente, que compreendemos iniciar desde o planejamento familiar,
atendimento à gestante e durante o parto na maternidade, até os atendimentos em
idades específicas que se estendem do nascimento à vida adulta.Assim, o processo
de tratamento envolve as seguintes etapas (sequenciais ou não):
● Acolhimento e orientações
o Plano Terapêutico Singular: avaliação, diagnóstico e orientações;
o Etapa pré-cirúrgica (preparo): consultas ambulatoriais
o Cirurgias primárias: queiloplastia, palatoplastia
o Etapa pós-cirúrgica
o Cirurgias secundárias: enxerto ósseo-alveolar, ortognática,
rinoplastia
Assim, definimos, para fins didáticos, a rotina de atendimento, tendo como
parâmetro um processo ideal de identificação precoce do paciente, a partir da efetivação
da prática do registro da notificação compulsória. Essa identificação permite o
acompanhamento adequado do desenvolvimento do paciente, seu desenvolvimento
ósseo, avaliação da complexidade das alterações, adoção de recursostécnicos e de
estratégias familiares. Com isso, pretende-se favorecer a realização dos procedimentos
cirúrgicos e tratamentos clínicos nos tempos adequados, conforme apresentado no fluxo
de sequência de tratamento (Quadro 1), respeitando as condiçõesclínicas do paciente e
sempre em busca do melhor resultado estético, anatômico e funcional.

Quadro 1. Fluxo de sequência de tratamento para usuários com fissura labiopalatal

no SMAFIS-HRAN
GESTANTE
(Bebê com diagnóstico intrauterino de fissura
labial e/ou palatal)

Todas as Acolhimento Coletivo Multiprofissional

Psicologia
idades (Acolhimento e Orientações para a gestante e
(Consulta de acolhimento e orientações)
gestacionais familiares pela equipe multiprofissional)

PACIENTE NOVO NO SMAFIS-HRAN

Junta Multidisciplinar Acolhimento Coletivo Multiprofissional

(Consulta com Cirurgião Plástico, (Acolhimento e Orientações para pais,

13
 Fonoaudióloga e Odontologista para definição familiares e pacientes pela equipe
Todas as do Plano Terapêutico) multiprofissional)
idades
Avaliação e acompanhamento pela equipe multiprofissional*

ACOMPANHAMENTO MULTIPROFISSIONAL E ETAPAS CIRURGICAS

0-6 meses Acompanhamento ambulatorial com equipe multiprofissional

4-6 meses Queiloplastia (Pacientes com fissuras labiais)

6 m - 2 anos Acompanhamento ambulatorial com equipe multiprofissional preparatório para palatoplastia

Palatoplastia (Pacientes com fissuras que acometem o palato)

1-2 anos

Acompanhamento com fonoaudiologia

2 -3 anos - Palatoplastia secundária
*Outros acompanhamentos com equipe
2-4 anos (Pacientes com fissura que acomete o palato,
multiprofissional conforme necessidade
quando necessário)

Avaliação e tratamento de disfunção velofaríngea (Fonoaduiologia, Otorrinolarigologia,

Odontologia)
4 anos
*Outros acompanhamentos com equipe multiprofissional conforme necessidade

Avaliação e acompanhamento, quando necessário, com ortodontia, odontopediatria,

fonoaudiologia, otorrinolaringologia, cirurgia crânio maxilo-facial e psicologia
Revisão cirúrgica com cirurgia plástica
4-9 anos
*Outros acompanhamentos com equipe multiprofissional conforme necessidade

Enxerto Alveolar (quando envolvimento de rebordo alveolar)

8-10 anos

- Avaliação e acompanhamento, quando necessário, pela ortognática, crânio maxilo-facial

- Revisão pela cirurgia plástica para verificação de necessidade de rinosseptoplastia

> 12 anos

*Outros acompanhamentos com equipe multiprofissional conforme necessidade

Rinoseptoplastia (quando necessário)

16 anos
ALTA Avaliaçãoestético-funcional pela equipe envolvida no tratamento. Documentação final de alta
DEFINITIVA definitiva (fotos intra e extra bucais).
*Cirurgia plástica, Cirurgia Crânio maxilo-facial, Enfermagem, Fonoaudiologia, Odontologia - Ortopedia de
bebês, Odontopediatria, Ortodontia- ,Otorrinolaringologia, Nutrição, Pediatria, Psicologia, Serviço Social.

● Classificação de risco e marcos etários cirúrgicos para usuários com fissura

labiopalatal
Em razão da necessidade do tratamento cirúrgico como condicionante às demais
etapas de reabilitação não menos importantes, será adotado neste momento o critério
14
de classificação de risco para as cirurgias. Entretanto, critérios específicos nas
especialidades que compõem esta Linha de Cuidado poderão ser estabelecidos nos
protocolos clínicos correspondentes a cada uma das especialidades.
Nesse intuito, determinamos as classificações etárias adotadas mundialmente
(ACPA, 2009) para a realização do procedimento cirúrgico, de modo a garantir o
planejamento prévio quanto às etapas ambulatoriais terapêuticas necessárias (ANEXO
1).
Entretanto, por se tratar de um contexto de saúde pública ainda muito aquém do
que é idealizado, cuja limitação de acesso ao serviço na idade correta ainda se encontra
como um complicador do trabalho terapêutico e cirúrgico, nos deparamos com
pacientes de todas as idades chegando à primeira consulta (Junta Multidisciplinar).
Nesse caso, os marcos etários são repensados, a partir da compreensão dos ciclos
de vida como critérios de classificação de risco, uma vez que o acesso tardio ao serviço
certamente terá comprometido diversos direitos quanto à saúde, educação e relações
sociais(Anexo 4).
Assim, inevitavelmente, os critérios clínicos e temporais do quadro acima são
avaliados também em consideração e interlocução com os critérios subjetivos listados
a seguir, demandando, por vezes, uma intervenção psicossocial especializadae focal
para superação do contexto de risco e viabilização do tratamento.
o Maior idade, considerando marcos cirúrgicos;
o Data de inclusão no Serviço Multidisciplinar de Fissurados;
o Questões psicossociais: bullying (aparência/fala), problema de
alfabetização, insuficiência familiar, adesão ao tratamento,possibilidade
de deslocamento (residentes em outros estados);
o Adaptação da conduta anestésica (divergências);
o Condições clínicas, considerando multidisciplinaridade: atraso na
cirurgia ou indicação para priorizar;
o Insuficiência de recursos hospitalares.

6.1.1. ACOLHIMENTO E ORIENTAÇÕES

● Planejamento familiar – Atenção Primária em Saúde e Serviço
Especializado
Direcionado aos seguintes profissionais: Equipes da Atenção Primária em
Saúde e de ambulatórios de especialidades, policlínicas que realizam o
acompanhamentode planejamento familiar.

15
 Conforme tem sido discorrido, as orientações sobre o cuidado do paciente com
fissuras labiopalatal não se limita ao nascimento do bebê. Em razão da formação da
fissura ocorrer ainda no período embrionário entre a sexta e a décima semanas
gestacionais1, é recomendado que sua prevenção seja iniciada durante as orientações
ofertadas à mulher em idade fértil (Anexo 10). Isso deve ser realizado a partir das ações
de planejamento reprodutivo nas Unidades Básicas de Saúde, conforme estabelecido no
Protocolo de Atenção à Saúde da mulher no Pré-Natal, Puerpério e Cuidados ao
Recém-nascido3, destacando:
o Durante o planejamento da gravidez, recomenda-se que a suplementação
com ácido fólico deve ser iniciada pelo menos 30 dias ou o mais precoce
possível antes da data em que se planeja engravidar, para a prevenção da
ocorrência de defeitos do tubo neural e, deve ser mantida durante toda a
gestação, para a prevenção da anemia.
o É importante que a mulher que deseja engravidar, bem como a gestante,
tenha acesso a ações de educação alimentar e nutricional para
alimentação adequada e saudável.
À pedido da mulher ou, se avaliada a suspeita de gravidez, deve ser providenciada
a realização de teste rápido a partir de amostra urinária, permitindo a descoberta o mais
precoce possível. Assim, em caso positivo, o profissional de saúde deverá providenciar
o pronto início das consultas pré- natais, se possível no mesmo dia com o médico ou
com o enfermeiro da equipe.
o No momento do diagnóstico da gravidez, caso essa mulher esteja sozinha,
o profissional de saúde deve incentivar a participação do(a) parceiro(a)
nas próximas consultas de pré-natal ou do(a) acompanhante que ela
escolher4, conforme orientação do Ministério da Saúde e legislação
distrital vigente.

● Pré-Natal – Atenção Básica em Saúde e Serviço Especializado

Direcionado aos seguintes profissionais: Equipes da Atenção Primária em
Saúde e de ambulatórios de especialidades, policlínicas que realizam o
acompanhamentopré-natal da atenção pública e privada.
Um dos principais motivos para a busca por consulta na atenção básica de saúde
é a gestação5. Diante disso, caracteriza-se como um local oportuno para realização dos
primeiros cuidados nesse período de intensas transformações físicas, hormonais,
psicológicas, emocionais e sociais da fase da vida da mulher e de sua

16
3
Portaria SES/DF No 342 de 28.06.2017, publicada no DODF No 124 de 30.06.2017
4
Lei 11108/2005, de 07/04/2005 – Altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990.5
Portaria SES/DF No 342 de 28.06.2017 , publicada no DODF No 124 de 30.06.2017

17
família.
Assim, um suporte adequado de atenção dos profissionais dos serviços de saúde
favorecerá a passagem por tantas transformações e adaptação à chegada do novo
membro familiar. Esse aspecto é importante, por considerar que se trata do período de
vulnerabilidade da mulher, especialmente quanto ao risco de adoecimento psíquico
(ANDRADE, et al., 2006). Por esse motivo, também é um momento propíciopara o
desenvolvimento de ações preventivas, promoção à saúde e fortalecimento familiar,
incluindo a vinculação com o parceiro e outros membros de sua rede de apoio.
Ainda durante o acompanhamento pré-natal, os exames de imagem (ecografia)
ocupam papel fundamental para identificar possíveis intercorrências e suspeitas
clínicas, sendo imprescindível sua realização no primeiro trimestre (até 12 semanas),
quando já pode ser identificada a presença de malformações congênitas, dentre elas
as fissuras labiais e/ou palatal, que são as anomalias craniofaciais mais comuns.
Assim, caso ocorra a identificação precoce da existência de fissura labial e/ou
palatal, é muito importante que o profissional de radiologia forneça as orientações
adequadas à gestante e acompanhante sobre o desenvolvimento geral do bebê e também
sobre o tratamento multidisciplinar, fornecido pelo Sistema Único de Saúde (Anexo 3).
Essa informação também deverá ser reforçada pelo médico de família e/ou
enfermeira da Equipe da Saúde da Família ou pelo ginecologista/obstetra que
acompanha o pré-natal que orientará a respeito da malformação e o tratamento, devendo
encaminhar a gestante, via Sistema de Regulação (SISREG), paraacolhimento no
SMAFIS-HRAN, caracterizado como Panorama 36, de acordo com o definido na
Portaria 1388, de 12 de dezembro de 2018.
Assim, a gestante com diagnóstico intrauterino de feto com fissura labiopalatal
será inserida no SISREG e agendado atendimento de acolhida (realizado pelo
profissional de Psicologia do Serviço Multidisciplinar de Fissurados), sendo destinadas
duas vagas semanais de primeira consulta para esse público,

6
“Panorama 3 ou Regulação Central: refere-se aos recursos que não estão presentes na maioria dos
territórios, estando concentrados em unidades executantes específicas que serem a toda a rede SES/DF.
São serviços escassos e estratégicos, que servem à população do DF como um todo. O processo
regulatório para o acesso a esses serviços é realizado pelas Centrais de Regulação (CR) do próprio
CRDF com gerenciamento das demandas, avaliação e marcação, observados os fluxos e protocolos
vigentes” – extraído do inciso VI do art. 2º da Portaria 1388, de 12 de dezembro de 2018.

18
independentemente do tempo gestacional. Cabe esclarecer que, dessa forma, a gestante
manterá o acompanhamento pré-natal da Atenção Primária em Saúde e também será
realizado seu acompanhamento psicológico individual ou multifamiliar das gestantes e
suas redes de Apoio no SMAFIS-HRAN.
Dessa forma, o atendimento psicológico neste serviço especializado será breve
e focal e tem como objetivo acolher os pais e familiares, realizar escuta qualificada
sobre sentimentos, angústias e inseguranças diante do diagnóstico de um bebê com
fissura labiopalatal. Neste momento, são trabalhadas as emoções identificadas,
iniciando o processo de ressignificação da malformação, preparação sobre
reorganização familiar e planejamento necessários, com orientações imediatas que
possibilitem conhecer melhor o diagnóstico e as etapas do longo processo de
tratamento.
Nesse processo de intervenção, também são identificadas situações de risco,
incluindo ansiedade e depressão perinatal, com possibilidade de encaminhamento para
avaliação psiquiátrica. Essa atenção é essencial, uma vez que a adaptação durante o
período gestacional e a melhor comunicação entre o casal favorecerão a habilidade da
família em lidar com o bebê com fissura labiopalatal e exercerão influência ao longo da
vida.
● Recém-nascido (Maternidade) – Atenção Hospitalar
Direcionados aos seguintes profissionais: Equipe multiprofissional atuante
em maternidades públicas e privadas
Imediatamente após o parto, em maternidade pública ou privada do Distrito
Federal e RIDE, os profissionais de pediatria e neonatologia, ao realizar os exames de
rotina estabelecidos na Linha de Cuidado Materno-Infantil (Rede de Atenção Materno-
infantil), deverão também proceder à avaliação do palato, por meio do exame físico com
luz e toque (HUNTER, et al., 2014).
Sendo diagnosticada a fissura labial e/ou palatal, o profissional pediatra ou
neonatologista da maternidade pública ou privada deverá registrar a notificação
compulsória no Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos – SINASC (Campo 34).
De forma complementar aos procedimentos e exames já estabelecidos na Rede de
Atenção Materno-infantil, destaca-se que é indispensável que a genitora receba
orientações sobre amamentação e acompanhamento nutricional. A mãe deverá ser
orientada e estimulada, desenvolvendo sua autoconfiança (ROCHA, 2016), uma vez
que a amamentação do paciente com fissura labiopalatal exige mais dedicação, por ser
mais lento e com pequenos intervalos, com atenção ao posicionamento mais ereto e
19
acompanhamento regular do ganho de peso, devido à ingestão reduzida do leite e outras
dificuldades (DI NINNO, 2011). A despeito desses desafios, devem ser reforçados os
benefícios do aleitamento materno do bebê com fissura labiopalatal, pois além das
vantagens já conhecidas, estimula o equilíbrio da musculatura orofacial, reduz
ocorrência de infecções de ouvido e de inflamação de mucosa nasal (BRASIL, 2015).
Diante da complexidade que envolve a amamentação do paciente com fissura
labiopalatal, é importante que o profissional de saúde esteja acessível para compreender
os sentimentos e percepções maternas envolvidas no processo de aleitamento. Isso é
indispensável, pois dispor dessa informação poderá auxiliar na identificação das mães
com maior fragilidade nesse sentido (SOUZA, et al., 2014).
Além das orientações alimentares, o recém-nascido também deverá ser
encaminhado para investigações cardiológica e genética. Caso o recém-nascido
apresente outras comorbidades, deverá ser mantido o acompanhamento clínico
necessário durante a internação. Em caso de múltiplas malformações (ex. cardiopatia
ou outros defeitos de linha média como onfalocele, hérnias volumosas, malformações
do neuro-eixo, renais ou esqueléticas), a criança deve ser encaminhada aoAmbulatório
de Anomalias Cirúrgicas da Unidade de Genética do Hospital Materno Infantil de
Brasília (HMIB). Casos de fissura lábiopalatal isolados serão acompanhados no
Ambulatório de Genética do HRAN. A partir do momento em que mãe e filho estiverem
em condições adequadas para a alta hospitalar, deverá receberas orientações adequadas
para acesso à primeira consulta no Serviço Multidisciplinar de Atendimento a Pacientes
com Fissuras Labiopalatais.
o Em caso de maternidade pública, o profissional deverá inserir o paciente
na lista de espera do Sistema de Regulação - SISREG, para o
atendimento de primeira consulta.
o Em caso de maternidade privada, o profissional deverá realizar o
encaminhamento para a Unidade Básica de Saúde - UBS de referência
da área de moradia da gestante e do bebê, para que, a partir do SISREG,
seja inserido na lista de espera para a primeira consulta.

20
 ● Acolhimento Coletivo
Os pacientes que forem agendados para a primeira consulta (Junta
Multidisciplinar), serão convidados para participação de um encontro de Acolhimento
Coletivo por meio de regulação interna. Essa ação é realizada semanalmente pela equipe
multidisciplinar do Serviço e envolve as especialidades de psicologia, odontologia e
fonoaudiologia. Neste momento, também são encorajadas as participações do genitor
e/ou de demais membros familiares, à escolha dos responsáveis.
O encontro do Acolhimento (CAVALCANTE FILHO, et al., 2009) permite a
ampliação da comunicação horizontalizada, a construção de espaço de diálogo, o
acolhimento das angústias, inseguranças, medos e demais sentimentos inerentes, bem
como acesso a informações gerais sobre a fissura labiopalatal, etapas do tratamento e
esclarecimento de dúvidas, favorecendo o sucesso do tratamento, o desenvolvimento
adequado da criança e o fortalecimento do vínculo familiar entre si e com a equipe.
Por esses motivos, a mulher ainda gestante também poderá ser convidada a
participar dessa etapa, durante o acompanhamento psicológico em curso.

6.1.2. PLANO TERAPÊUTICO SINGULAR: AVALIAÇÃO, DIAGNÓSTICO

E ORIENTAÇÕES.
● Junta Multidisciplinar
A primeira consulta do usuário e sua família será realizada por meio do
atendimento ofertado por uma Junta Multidisciplinar, composta por profissionais da
cirurgia plástica, fonoaudiologia e ortodontia. Semanalmente, são destinadas 4 vagas
semanais, disponíveis, a partir do SISREG. Neste momento, será avaliado se o paciente
atende aos critérios de inclusão para acompanhamento no Serviço. Em caso positivo,
será elaborado o Plano Terapêutico Singular.
Caso o paciente se enquadre nos critérios de exclusão, em razão da
complexidade da malformação, ele e sua família poderão ser encaminhados para o setor
específico no âmbito da Secretaria de Saúde do Distrito Federal ou para outra Unidade
da Federação, por meio do Tratamento Fora do Domicílio, conforme rotina estabelecida
pelo Ministério da Saúde7 e regulamentada no Distrito Federal8.
7 Portaria SAS/MS nº 055, de 24 de fevereiro de 1999
8 Portaria SES/DF No 48, de 11 de abril de 2005, publicada no DODF de 14/04/2005

21
 ● Plano Terapêutico Singular
Durante avaliação, a pessoa com fissura labiopalatal e sua família serão
avaliados, considerando as necessidades específicas de cada paciente. A partir disso,
são orientados sobre o diagnóstico, sobre a alimentação da criança Fissurada,
hábitos viciosos inadequados e sobre o futuro desenvolvimento da fala deste
paciente, etapas do tratamento, importância de seguir orientações e compromisso
familiar quanto à adesão a todas as fases do tratamento, desde o nascimento à fase
adulta, envolvendo os atendimentos especializados ambulatoriais, cuidados pré-
operatórios, pós-operatórios, altas assistidas e retorno para etapas posteriores, tendo as
cirurgias de queiloplastia, palatoplastia, enxerto osseoalveolar, rinoplastia e ortognática,
como instrumentos essenciais para viabilizar as etapas terapêuticas, que favorecerão o
adequado desenvolvimento físico, emocional e social do paciente e sua família.
Os encaminhamentos para as especialidades da equipe multidisciplinar será
realizado por meio de Regulação Interna, conforme avaliação técnica na Junta, para
atendimentos nas especialidades, conforme protocolos clínicos específicos: pediatria,
nutrição, fonoaudiologia, ortopedia em bebês, psicologia, serviço social, cirurgia
plástica, odontopediatria, otorrinolaringologia, enfermagem, ortodontia, cirurgia
bucomaxilofacial, terapia ocupacional.

Diante das especificidades identificadas, as ETAPAS SEGUINTES, estão

organizadas por FAIXA ETÁRIA, para melhor compreensão do fluxo de
atendimento do paciente, de forma integral, dentro do Serviço Multidisciplinar.

6.2. ACOMPANHAMENTO DO USUÁRIO RECÉM-NASCIDO ATÉ 6

MESES DE IDADE (Usuário com fissura labial, palatal ou labiopalatal)

Nesta fase, ao estabelecer o plano de tratamento, a principal atenção ao paciente

com fissura labial unilateral/bilateral e/ou fissura palatal será no que diz respeito às

22
condições de alimentação, ganho de peso, crescimento e desenvolvimento. Caso o
paciente possua outras malformações (cardiopatias, neuropatias, pneumopatias, etc) ou
outras condições clínicas (anemia, convulsões, etc), estas deverão prioritariamente ser
tratadas ou estabilizadas antes de prosseguir o tratamento da fissura.
Assim, ao identificar que o usuário encontra-se em condições clínicas
adequadas, é nessa faixa etária que são iniciados os acompanhamentos específicos de
preparação para queiloplastia. Nesse sentido, a atuação das especialidades da equipe
multidisciplinar do Serviço de Fissurados possui os seguintes enfoques principais:

6.2.1. ETAPA PRÉ-CIRÚRGICA (PREPARO): CONSULTAS

AMBULATORIAIS
● Fonoaudiologia: Acompanhamento e orientação em caso de presença de
qualquer dificuldade na alimentação e/ou prejuízo no ganho de peso do RN
identificado pela Junta Multiprofissional, até que as dificuldades sejam
superadas e o ganho de peso normalizado. Reforço de orientações de cuidados
ao paciente em relação a alimentação, higiene, hábitos bucais inadequados e
estimulação de linguagem, com o objetivo de favorecer a boa recuperação no
pós cirúrgico e bom desenvolvimento da fala. Em caso de uso de sonda oro ou
nasogástrica, será realizado encaminhamento para o serviço de referência. A
partir da introdução de dieta via oral, o usuário retornará para nova avaliação e
acompanhamento fonoaudiológico, se necessário. Avaliação de quadro de
disfagia em crianças com Síndrome de Robin. (Anexo 9)
● Nutrição: Avaliação do estado nutricional, identificando se o ganho pondero-
estatural é satisfatório e determinando a dieta para garantir condição adequada
de saúde para fins de pré-operatório de queiloplastia ou, futuramente,
palatoplastia. Também são realizadas orientações sobre os cuidados alimentares
durante período pós-operatório e orientações quanto à introdução da
alimentação complementar.
● Pediatria: Atendimento específico para a etapa pré-cirúrgica (queiloplastia,
palatoplastia) de pacientes novos, avaliando o estado de saúde da criança.
Orienta a família quanto ao diagnóstico, em relação ao desenvolvimento
neuromotor, o crescimento, o controle do ganho de peso, como evitar as doenças
e a importância das vacinas. O pediatra verifica se existem doenças

23
 que possam impedir a realização de cirurgias e encaminha o paciente para
atendimento especializado, se necessário. O acompanhamento de crescimento
e desenvolvimento deve ser realizado, concomitantemente, na Unidade Básica
de Saúde, localizada na área de abrangência da residência familiar.
● Ortopedia facial em bebês: Após avaliação da Junta Multidisciplinar, o
paciente com fissura labial (uni ou bilateral) poderá ser encaminhado para
ortopedia facial com o objetivo de garantir uma melhor projeção da ponta do
nariz, reduzir a largura da narina e alongar a columela (MERCADO, 2015) .
Para isso, podem ser usados, nos primeiros meses de vida, antes da queiloplastia
primária: a) Lip Taping, visa instalar uma fita elástica, que, ao unir os
segmentos, cria uma tensão para minimizar o espaço entre os segmentos e
minorar a deformação nasal; b) instalação de modelador nasal, quando a fissura
provocar deformação da asa do nariz do recém nascido. (Anexo 5)
● Odontopediatria: Atendimento de pacientes durante pré-operatório para
queiloplastia, com orientação aos pais quanto a cuidados bucais básicos, visando
a manutenção da saúde bucal longitudinalmente, incluindo sensibilização dos
responsáveis quanto à necessidade de uma rotina diferenciada na higiene e de
uma alimentação menos cariogênica (GOMIDE, et al., 2007). Isso é essencial
para prevenir lesões bucais pré-cirúrgicas. Também podem ser realizadas
extrações eletivas do bebê com fissura. Quando necessário, o tratamento é
realizado com priorização aos casos de indicação cirúrgica imediata
(HUEBENER, 2015).
● Otorrinolaringologia: Verificação se a triagem auditiva neonatal foi realizada
e, caso não tenha sido realizada, solicitação de exames inerentes à mesma.
Acompanhamento das funções auditivas e de quadros infecciosos recorrentes
com o diagnóstico precoce de perdas, podendo encaminhar aos tratamentos
cirúrgicos otológicos. Deste modo, não havendo capacidade instalada neste
Serviço, a conduta será o encaminhamento para as unidades hospitalares de
referência dentro da rede pública local.
● Enfermagem: Assistência e orientações com foco na participação ativa dos
cuidadores nas ações do cuidado. A partir do diagnóstico de enfermagem,
orienta cuidados direcionados às necessidades do paciente e sua família,

24
 esclarece dúvidas sobre rotinas cirúrgicas, alimentação, higiene oral, etc.
Acompanha o paciente e a família em todas as etapas do processo de
reabilitação.
● Serviço Social: Atendimento inicial com objetivo de avaliar as condições
socioeconômicas, dinâmica familiar e rede de apoio, identificando os
determinantes sociais do processo saúde-doença, para que assim seja efetivada
a adesão ao tratamento, além de fortalecer a compreensão sobre as suas etapas
e responsabilidades familiares. Media o acesso ao tratamento, mobilizando
recursos e a rede intersetorial, visando à garantia de direitos. Orientação e
atendimento ambulatorial para mediação de processos de TFD (para pacientes
de fora do DF ou residentes no DF que necessitem de tratamento em outros
locais).
● Psicologia: Acolhimento da família e o bebê, que podem não ter sido atendidos
ainda na gestação, especialmente nos casos de diagnóstico apenas aonascimento. A
escuta qualificada psicológica permite a elaboração pela família do luto do bebê
imaginário/ideal, a partir dos sentimentos vivenciados (tristeza, medo, culpa, raiva,
impotência, etc) e a ressignificação para acolhimento do bebê real, preparando-os para
o processo de vinculação afetiva, realização dos cuidados e alimentação, atendimento
às necessidades do bebê, reorganização da família, adaptação emocional, melhora da
autoconfiança materna e fortalecimento da competência familiar. São realizadas
orientações sobre o tratamento, esclarecidas dúvidas quanto às informações
contraditórias e realizada preparação para as etapas, uma vez que geram impacto na
dinâmica familiar e relações interpessoais, podendo ter outras consequências
psicossociais. Também busca-se fortalecer fatores protetivos, especialmente a rede de
apoio familiar.
● Genética: Avaliação de pacientes sindrômicos e não sindrômicos, para
diagnóstico, acompanhamento e orientações, especialmente nos casos em que
é identificado histórico familiar de fissuras e aconselhamento genético para o
paciente e planejamento de gestações posteriores.
● Cirurgia plástica: Avaliação do comprometimento da fissura, consultas de
preparo pré-operatório, realização das cirurgias e acompanhamento pós-

25
 operatório. Nesta faixa etária, as orientações são focadas na queiloplastia
primária uni ou bilateral.
o Solicitados exames laboratoriais:
o hemoglobina (valor mínimo 10,0 g/dl) (SMILETRAIN, 2018)
o leucograma (dentro do normal para a idade)
o coagulograma (dentro do valor da normalidade)
o Risco cirúrgico, quando indicado (Critérios de acordo com
protocolocardiológico – SES/DF)
o Verificação de adequação de peso corporal (mínimo 5kg).
o Se o paciente estiver apto, o cirurgião realizará o pedido cirúrgico em
formulário próprio e junto ao SISREG, incluindo os dados de
classificação de risco.

● Observação: Em caso de paciente com Sequência de Robin, a frequência do

acompanhamento ambulatorial nas especialidades poderá variar, de acordo com
a necessidade clínica do usuário, sendo ainda encaminhados à especialidade de
Oftalmologia para avaliação do comprometimento oftalmológico e outras
especialidades identificadas como necessárias.

Especificidades da Sequência de Robin

As manifestações clínicas da seqüência de Robin são bastante heterogêneas.
A dificuldade respiratória pode variar desde leve desconforto até graves crises de asfixia
que podem levar a criança a óbito se não houver intervenção imediata. As dificuldades
alimentares como aspiração, vômitos e disfagia, são usualmente secundárias à obstrução
de vias aéreas e agravadas pela fissura de palato. A obstrução respiratória causa
dificuldades de coordenação de sucção, deglutição e respiração. A glossoptose
prejudica a anteriorização da língua que é necessária para adequada sucção. Em adição,
a fenda de palato provoca menor pressão negativa intraoral, também necessária à
eficiente sucção, bem como refluxo nasal de leite. As manifestações clínicas são mais
frequentes e mais severas nos primeiros meses de vida. A Sequência de Robin
geralmente manifesta-se no período neonatal e os sintomas podem ocorrer logo ao
nascimento, na sala de parto, ou algum tempo depois,quando a alimentação é iniciada.
São incluídos no protocolo de tratamento as possíveis abordagens seguintes:

26
 ● Nasofaringoscopia: realizada nos primeiros dias de hospitalização, em todos
os casos para diagnóstico do tipo de obstrução respiratória.
● Medidas para alívio da dificuldade respiratória que incluem: Tratamento
postural ou Posição prona (PP): a criança é colocada em decúbito ventral,
utilizada para os casos de menor gravidade, com dificuldade respiratória leve e
tipo 1 ou 2 de obstrução.
● Intubação nasofaríngea (INF): colocação de uma cânula de silicone com
diâmetro 3 a 3,5 mm, introduzida da narina à faringe (7 a 8 cm de comprimento)
e cortada a 1 cm da asa nasal. É indicada para os casos com tipo 1 ou 2 de
obstrução respiratória, com desconforto moderado ou grave. A INF tem sido
utilizada com ótimos resultados, mesmo nos casos graves de obstrução.
● Traqueostomia e distração de mandíbula: indicadas para os casos de maior
gravidade, geralmente com tipo 3 ou 4 de obstrução respiratória, ou indivíduos
com tipo 1 ou 2 de obstrução que não melhoram com a intubação nasofaríngea

6.2.2. ETAPA PRÉ-CIRÚRGICA IMEDIATA PARA DISTRAÇÃO

OSTEOGÊNICA DE MANDÍBULA
Aplica-se aos diagnósticos: Sequência de Robin
● Cirurgia Crânio maxilo-facial: identificação das anomalias, solicitação de
exames pré-operatórios (radiológico - tomografia computadorizada de crânio e
face - e laboratoriais).
● Documentação fotográfica

● Observação: Devido indisponibilidade de equipamentos e materiais

necessários ao procedimento, o mesmo ainda não é realizado pelo serviço.

6.2.3. ETAPA PRÉ-CIRÚRGICA IMEDIATA PARA QUEILOPLASTIA

(CIRURGIA DE LÁBIO)
Aplica-se aos diagnósticos:
Fissuras pré-forame incisivo Unilateral, Bilateral ou Mediana (incompleta ou
completa)
Fissuras transforame incisivo Unilateral, Bilateral ou Mediana
 Enfermagem: avaliar especificidades sobre condições familiares para os cuidados do paciente,
adaptação quanto à eliminação do hábito de chupeta ou chupar dedos (caso necessário) e
introdução gradativa do uso de colher, colher dosadora ou copo, pois não poderá ser utilizada
mamadeira durante período pós-operatório.
● Cirurgia plástica: Avaliação pré-operatória avaliando o estado geral de saúde

27
 dos pacientes agendados para procedimentos cirúrgicos para a semana corrente.
Poderá solicitar, se necessário, nova avaliação da Pediatria,
Otorrinolaringologia, Odontopediatria.
o Executar o check-list para internação
o Atualizar a documentação fotográfica
● Odontopediatria: Avaliação odontológica tem o objetivo de avaliar presença
de cárie ou outra infecção bucal, pois estas situações impedem a realização da
cirurgia. Realização do tratamento imediato pré-operatório.
● Fonoaudiologia: Acompanhamento para introdução de colher dosadora em
substituição à mamadeira, devido a necessidade de exclusão da mesma no pós
operatório. Verificação do uso de chupeta ou hábito de sucção digital e
orientação para cessão desses hábitos, uma vez que são contra indicados para a
cirurgia. Verificação de necessidade de frenectomia a ser realizada
concomitante à cirurgia do lábio.

6.2.4. ETAPA CIRÚRGICA PRIMÁRIA - QUEILOPLASTIA (cirurgia de

lábio): entre 4 e 8 meses de idade (Anexo 5)
Aplica-se aos diagnósticos:
Fissura Pré-forame Incisivo Unilateral ou Mediana (incompleta ou completa)
Fissura Transforame Incisivo Mediana
Fissura Pré-forame incisivo Bilateral (incompleta ou completa) SEM Projeção dePré-
Maxila
● Queiloplastia bilateral em tempo definitivo, sempre que as vertentes labiais e o
pró-lábio apresentarem bom tamanho e a pré-maxila não esteja projetada.

Fissura Pré-Forame Incisivo Bilateral (Completa e Incompleta) COM Projeção de Pré-

Maxila
● Adesão labial fechando em primeiro tempo o lado mais amplo e após 2-3 meses,
adesão labial do outro lado.
● Em pacientes com projeção acentuada de pré-maxila, será realizado
retroposicionamento da mesma (setback), em conjunto com o cirurgião crânio
maxilo-facial e a queiloplastia/ adesão labial no mesmo tempo cirúrgico.
Fissura Transforame Incisivo Unilateral ou Bilateral
● Cirurgia de lábio: Queiloplastia unilateral + correção de asa nasal
● Em pacientes com projeção acentuada de pré-maxila, será realizado

28
 retroposicionamento da mesma (setback), em conjunto com o cirurgião crânio
maxilo-facial e a queiloplastia/ adesão labial no mesmo tempo cirúrgico.
● Psicologia: acompanhamento psicológico durante o processo de internação
(BROERING, et al., 2008), com o objetivo de reduzir a ansiedade do paciente
e da família, minimizando o impacto do ambiente hospitalar e inseguranças
quanto aos resultados cirúrgicos, favorecendo a promoção de um espaço seguro
e de confiança, esclarecemos dúvidas e potencializando a autocompetência
familiar para a realização dos cuidados pós-operatórios relativos à queiloplastia.
● Serviço Social: Acolhimento ao paciente e família, apoio emocional e escuta
qualificada. Reforço de orientações dos cuidados necessário no pós operatório.
Intervenção na desospitalização, se necessário.
● Alta hospitalar: o usuário recebe alta, aproximadamente, 24 horas após a
cirurgia, desde que esteja em condições clínicas adequadas, com pais ou
responsáveis aptos aos cuidados pós-operatórios.
o Recomendações pós-operatórias:
• Dieta líquida homogênea (batida no liquidificador) por um
período de no mínimo 3 dias.
• O aleitamento materno pode acontecer a partir do pós-operatório
imediato.
• Higiene nasal e da ferida operatória com soro fisiológico ou
durante o banho, seguido da aplicação de óleo tópico adequado

29
 (à base de ácidos graxos essenciais e triglicerídeos de cadeia
média).
• Imobilização dos membros superiores com protetores para evitar
manipulação do local da cirurgia, se necessário, mantidos por
aproximadamente 15 dias.
• Observação de sinais de infecção da ferida cirúrgica, deiscência
de pontos e sangramento.

6.2.5. ETAPA PÓS-CIRÚRGICA DE QUEILOPLASTIA

● Enfermagem: Ainda durante internação, no pós-operatório imediato, são
reforçadas as orientações sobre cuidados com alimentação pastosa em colher ou
copo, hábitos de higiene e proteção do paciente quanto a situações de
risco/acidentes, favorecendo a segurança familiar. Poderá indicar uso de talas
nos braços, para evitar contato do paciente com a região recém operada. Orienta
sobre os retornos semanais para consultas pós-operatórias ambulatoriais com
cirurgião plástico.
● Cirurgia plástica: Consultas ambulatoriais semanais de revisão e avaliação
do processo de recuperação cirúrgico de queiloplastia, durante 30 dias. Após
este período, os retornos são alternados. Durante esses acompanhamentos e,
conforme evolução cirúrgica, a família será orientada para realizar massagem
labial pós-operatória.
● Revisão pós cirúrgica: Orientar família sobre revisão 12 meses após cirurgia
e depois, aos 4-6 anos.

6.3. ATENDIMENTO DO USUÁRIO ENTRE 6 MESES E 1 ANO DE IDADENesta

fase, ao estabelecer o plano de tratamento, a principal atenção ao paciente com fissura palatal
será no que diz respeito às condições de alimentação, ganho de peso, crescimentoe
desenvolvimento. Entretanto, se a família do paciente comfissura palatal já teve acesso aos
atendimentos ambulatoriais na fase anterior, éo período em que se encontra na chamada“Alta
Assistida”, mantendo seu acompanhamento normalmente na Unidade Básica de Saúde. O mesmo
ocorre para opaciente que apresenta fissura labial (uni ou bilateral).

30
 ● Fonoaudiologia: Nesse período pode ser realizada assistência à transição
alimentar, caso o responsável e/ou o paciente apresente dificuldade para evoluir
a alimentação da consistência líquida/pastosa para a sólida. Após realizar a
queiloplastia ou aos 10 meses, o paciente com fissura labiopalatal ou palatal
deve ser avaliado para orientações específicas do desenvolvimento da
linguagem e da fala. Nesse momento o foco é inibir o aparecimento de
movimentos compensatórios e/ou fixação de pontos articulatórios inadequados,
como também iniciar estimulação adequada para o direcionamento de ar para a
cavidade oral.
● Nutrição: Avaliação do estado nutricional, identificando se o ganho pondero-
estatural é satisfatório e determinando a dieta para garantir condição adequada
de saúde para fins de pré-operatório de palatoplastia. Também são realizadas
orientações sobre a evolução da alimentação complementar.
● Observação: caso o usuário tenha chegado ao serviço nesta idade ou em caso
de necessidade, também deve receber os atendimentos ambulatoriais
especializados indicados anteriormente: fonoaudiologia, pediatria,
otorrinolaringologia, serviço social, enfermagem, psicologia, genética e
odontopediatria.

6.4. ATENDIMENTO DO USUÁRIO ENTRE 1 ANO A 1 ANO E 6 MESESDE

IDADE
Nesta faixa etária que são iniciados os acompanhamentos específicos de
preparação para palatoplastia. A atuação das especialidades da equipe multidisciplinar
possui enfoques específicos neste período:
● Nutrição: Avaliação do estado nutricional, determinando a dieta para garantir
condição adequada de saúde e nutrição para fins de pré-operatório de
palatoplastia, sendo que a criança já deve ter passado pelas etapas de transição
alimentar. Orientação sobre os cuidados alimentares durante período pós-
operatório, uma vez que no período de 30 dias o alimento deverá estar na
consistência líquida peneirada e ser oferecido com o uso de colher e copo, em
temperatura ambiente e/ou fria.
● Pediatria: Atendimento específico a etapa pré-cirúrgica de palatoplastia dos
pacientes novos, avaliando o estado de saúde da criança. Orienta sobre o

31
 desenvolvimento geral e verifica se existem doenças que possam impedir a
realização da cirurgia e encaminha o paciente para atendimento especializado,
se necessário. O acompanhamento de crescimento e desenvolvimento deve ser
realizado, concomitantemente, na Unidade Básica de Saúde, de referência ao
local de moradia da família.
● Odontopediatria: Atendimento de pacientes durante pré-operatório para
palatoplastia, com orientação aos pais quanto à higiene oral e à alimentação
adequada. Realizado diagnóstico, prevenção e tratamento de lesões bucais pré-
cirúrgicas, com priorização aos casos de indicação cirúrgica imediata.
● Enfermagem: Orientações aos cuidadores para as necessidades do paciente,
relacionadas à preparação cirúrgica, período de dieta e cuidados. Também
orienta sobre os cuidados pós-operatórios, envolvendo rotina cirúrgica, repouso,
higiene oral, reforço da necessidade de evolução dietética, prevenção de
acidentes domésticos, evitar exposição visual aos alimentos inadequados.
● Otorrinolaringologia: Participa de equipe de avaliação da disfunção
velofaríngea, ajudando na avaliação e tratamento dos distúrbios da fala e
realizando exames nasofibroscópicos.
● Fonoaudiologia: Orientação aos pais e responsáveis sobre desenvolvimento da
linguagem e da fala. Reforço das orientações sobre higiene, alimentação e
hábitos orais inadequados. Em alguns casos: Introdução de exercícios de
estimulação dos órgãos fono articulatórios, direcionamento do ar para cavidade
oral (com as narinas tapadas) e da alimentação pastosa, com uso da colher e em
temperatura ambiente pelo menos 3 vezes na semana até a data cirurgia, com
intuito de facilitar a aceitação no pós cirúrgico. Os pais ou responsáveis deverão
procurar a fonoaudióloga da equipe se tiverem dificuldades em seguir as
orientações.
● Cirurgia plástica: Reavaliação do comprometimento da fissura, consulta de
preparo pré-operatório com solicitação e avaliação dos exames. Nesta faixa
etária, as orientações são focadas na palatoplastia.
o Solicitados exames laboratoriais:
▪ hemoglobina (valor mínimo 10g/dl)
▪ leucograma (dentro do normal para a idade) coagulograma
(dentro do valor da normalidade)
o Se paciente estiver apto, o cirurgião realizará o pedido cirúrgico em
formulário próprio e junto ao SISREG, incluindo os dados de

32
 classificação de risco.
● Observação: caso o paciente tenha chegado ao serviço nesta idade, também
deverá receber os atendimentos ambulatoriais especializados indicados
anteriormente: otorrinolaringologia, serviço social, psicologia, genética,
odontopediatria.

6.4.1. Etapa PRÉ-CIRÚRGICA imediata para palatoplastia (cirurgia de palato)

Aplica-se aos diagnósticos:
Fissuras pós-forame incisivo (incompleta ou completa)
Fissuras transforame incisivo Unilateral, Bilateral ou Mediana (incompleta /completa)
● Enfermagem: avaliar especificidades sobre condições familiares para os
cuidados do paciente, adaptação quanto à eliminação do hábito de chupeta ou
chupar dedo (caso tenha feito uso) e introdução gradativa do uso de colher e
colher dosadora (ou copo), pois não poderá ser utilizada mamadeira durante
período pós-operatório.
● Cirurgia plástica: Avaliação pré-internação do estado geral de saúde dos
pacientes indicados em planejamento cirúrgico para a semana corrente. Poderá
solicitar nova avaliação da Pediatria, Otorrinolaringologia, Odontopediatria.
o Atualização da Documentação fotográfica
● Odontopediatria: Avaliação odontológica tem o objetivo de avaliar presença
de cárie ou outra infecção bucal, pois estas situações impedem a cirurgia.
Realização do tratamento imediato pré-operatório.
● Fonoaudiologia: Gravação da fala espontânea e/ou repetição das palavras em
caso de fala significativa. Reforço das orientações sobre higiene e alimentação
no pós-cirúrgico.
6.4.2. Etapa CIRÚRGICA primária: palatoplastia (cirurgia do palato) - Entre 1
a 2 anos de vida (Anexo 7)
Aplica-se aos diagnósticos
Fissura Pós-forame Incisivo (incompleta ou completa)
Fissura Transforame Incisivo Unilateral ou Bilateral
● Cirurgia a partir de 12 meses de idade, com peso e condições clínicas dentro
do padrão da normalidade.
● Cirurgia de palato (tempo único).

33
 ● Observação: em caso de SEQUÊNCIA DE ROBIN, a palatoplastia deverá ser
planejada a partir dos 24 meses de idade, dependente da avaliação
nasofaringoscópica prévia, sendo realizada somente em casos com bom estado
nutricional, sem ou com leve retroposicionamento lingual. Nos casos
traqueostomizados, a palatoplastia deve ser realizada a partir dos 24 meses de
idade, antes da descanulização.
● Psicologia: acompanhamento psicológico durante o processo de internação,
com o objetivo de reduzir a ansiedade do paciente e da família, minimizando
o impacto do ambiente hospitalar e inseguranças quanto aos resultados
cirúrgicos, favorecendo a promoção de um espaço seguro e de confiança,
esclarecendo dúvidas e potencializando a autocompetência familiar para a
realização dos cuidados pós-operatórios relativos à palatoplastia.
● Alta hospitalar: o paciente recebe alta decorridas 24 a 48 horas de cirurgia,
desde que o local operado esteja em boas condições e que a criança esteja em
boas condições clínicas. Recomendações básicas na alta hospitalar:
o Avaliação da capacidade de auto cuidado da mãe ou responsável pela
criança;
o Dieta líquida homogeneizada (batida no liquidificador e peneirada) por
um período de 30 dias;
o Higiene da cavidade oral rigorosa, várias vezes ao dia com água fervida
e sempre após a criança se alimentar;
o Imobilização dos membros superiores com protetores para evitar
manipulação do local operado, se necessário, mantido por 15 dias.
Observação de sinais de infecção;
o Encaminhamento para avaliação e/ou terapia fonoaudiológica.

6.4.3. Etapa PÓS-CIRÚRGICA de palatoplastia

● Enfermagem: Ainda durante internação, no pós-operatório imediato, são
reforçadas as orientações sobre cuidados com alimentação liquidificada e
peneirada em colher ou copo, hábitos de higiene e proteção do paciente quanto
a situações de risco/acidentes, favorecendo a segurança familiar. Poderá indicar
uso de talas nos braços, para evitar contato do paciente com a região recém
operada. Orienta sobre os retornos semanais para consultas pós- operatórias
ambulatoriais com cirurgião plástico
● Cirurgia plástica: Consultas ambulatoriais semanais de revisão e avaliação
do processo de recuperação cirúrgico de palatoplastia, durante 30 dias. Após

34
 este período, os retornos são alternados. Após liberado, paciente será
encaminhado para Fonoaudiologia para avaliação e início da terapia
fonoaudiológica. Revisão pós cirúrgica - Orientar família sobre revisão 12
meses após cirurgia e depois, aos 4-6 anos
● Fonoaudiologia: Avaliação pela fonoaudiologia 30 dias após cirurgia de
palatoplastia. Definição de plano terapêutico para o desenvolvimento da
linguagem e da fala, acompanhamento com sessões em frequência semanal,
quinzenal ou mensal, a qual deve envolver a participação dos pais ou
responsáveis, observando e aprendendo como dar continuidade ao trabalho em
domicílio. Reavaliação periódica do progresso do paciente, com gravação da
fala e da necessidade de encaminhamentos complementares, avaliações e/ou
exames. Caso se trate de paciente de outra cidade, que inviabiliza o
acompanhamento e retornos, o paciente será orientado a realizar a terapia na
cidade de origem, mediante orientações individualizadas por escrito e se
necessário o profissional que realizará o atendimento poderá entrar em contato
com o serviço.
● Psicologia: Casos encaminhados pela fonoaudiologia, em caso de
identificação dificuldade de adesão familiar, dificuldade de vinculação do
paciente com a equipe ou outras situações que prejudiquem o tratamento.
● Serviço Social: Casos encaminhados pela fonoaudiologia, caso sejam
identificadas questões sociais que possam estar dificultando a adesão ao
tratamento.

6.4.4. Revisão Pós-Cirúrgica • 12 meses após a cirurgia

● Cirurgia Plástica: Avaliação da presença de fístula; quando presente, a
correção fica a critério da Cirurgia Plástica e Fonoaudiologia. Nos casos em que
houver deiscência da palatoplastia, o paciente deve retornar para realização de
nova cirurgia.
● Otorrinolaringologia: Avaliação e controle para pacientes que realizaram
cirurgia otológica, com colocação de tubo de ventilação, junto com a
palatoplastia.
● Documentação fotográfica
Observação:
● No caso de presença de fístula de palato sintomática (queixa de refluxo e de
otite), deverá ser solicitada a palatoplastia secundária para a correção cirúrgica

35
 da mesma, mediante liberação da Fonoaudiologia e Odontopediatria.
● Quando houver fístula oronasal, a correção poderá ser feita quando solicitada
pela Cirurgia Plástica, somente para fístulas sintomáticas para refluxo nasal.
● O paciente é considerado liberado pela Odontopediatria para a realização da
correção destas fístulas desde que não apresente dente próximo ao local a ser
operado, impedindo seu fechamento. Caso a presença do dente impeça a
correção da fístula, este deve ser extraído 45 a 60 dias antes da correção
cirúrgica.

6.5. ATENDIMENTO DO USUÁRIO A PARTIR DE 30 MESES DE VIDA (2

ANOS E MEIO) - ou a depender de indicação

6.5.1. Etapa PRÉ-CIRURGICA, CIRÚRGICA e PÓS CIRPURGICA de

palatoplastia secundária
● Indicado após avaliação da cirurgia plástica e fonoaudiologia na etapa de
revisão pós-cirúrgica descrita anteriormente.

● Por indicação da Cirurgia Plástica poderá ser solicitado exame de

nasofibroscopia para avaliar e confirmar insuficiência velofaríngea

● Devem ser seguidas a mesma rotina de internação das demais cirurgias

reparadoras, devendo o paciente apresentar condições clínicas e odontológicas
para ser submetido ao procedimento.

6.5.2. Revisão pós-operatória de palatoplastia secundária - 1 ano após a cirurgia

● Cirurgia Plástica: avaliação do resultado cirúrgico

● Fonoaudiologia: avaliação do resultado cirúrgico

● Odontopediatria: controle de cárie e orientação de higiene bucal

● Documentação fotográfica.

● Observação:
o Os pacientes que foram submetidos à palatoplastia secundária sem
sucesso deverão ser avaliados pela Cirurgia Plástica e Fonoaudiologia
para definição de conduta: refazer a cirurgia ou encaminhamento para
colocação de placa obturadora na Odontopediatria, no intuito de evitar
a realização de palatoplastias terciárias;
o A indicação e colocação da placa obturadora dependerá da colaboração

36
 da criança para a confecção e uso da mesma, bem como da
disponibilidade de comparecer para os retornos de troca da placa (6
meses).

ATENDIMENTO AO USUÁRIO AOS 4 ANOS DE IDADE (ou a depender de

indicação)

6.5.3. Etapa de TRATAMENTO de disfunção velofaríngea - veloplastias,

faringoplastias e prótese de palato (de acordo com indicação específica)
● Definição de Conduta Cirúrgica ou Protética:
o Avaliação fonoarticulatória e gravação da fala
o Avaliação otorrinolaringológica
o Avaliação audiológica
o Avaliação nasofaringoscópica conjunta: realização do exame por
Otorrinolaringologista e discutido com a Cirurgia Plástica e Fonoaudiologia
(exame ainda não disponível no SMAFIS - HRAN)

o Avaliação da prótese de palato quando indicado após avaliação

nasofaringoscópica.

● Observação: Aqueles que tiveram indicação cirúrgica para correção da DVF

após a nasofaringoscopia, na rotina de definição de conduta cirúrgica, deverão
retornar para a cirurgia no prazo de até 15 meses.

6.5.4. Revisão Pós-Cirúrgica • 12 meses após a cirurgia de correção da DVF

● Avaliação fonoarticulatória, orientação ao fonoaudiólogo por escrito ou contato
telefônico e gravação da fala
● Avaliação audiológica

● Avaliação nasofaringoscópica conjunta: realização do exame por

Otorrinolaringologista e discutido com a Cirurgia Plástica e Fonoaudiologia
(exame ainda não disponível no SMAFIS - HRAN).

6.5.5. Revisão Pós-Adaptação da Prótese de Palato • 6 meses após estabelecer

bulbo funcional
● Avaliação fonoarticulatória

● Avaliação odontológica
● Avaliação instrumental do funcionamento velofaríngeo nos casos onde não

37
 existe melhora da fala com a prótese (nasofaringoscopia)
● Orientação ao fonoaudiólogo por escrito ou contato telefônico quanto à
fonoterapia.

6.6. ATENDIMENTO AO USUÁRIO ENTRE 4 A 6 ANOS DE IDADE

Nesta fase, os pacientes que realizaram queiloplastia e palatoplastia, passarão
por revisão cirúrgica. Também poderão realizar acompanhamentos ambulatoriais.
● Cirurgia plástica: Revisão cirúrgica de queiloplastia e palatoplastia, podendo
indicar realização de novas cirurgias.

● Ortodontia: Avaliação e acompanhamento da oclusão, das trocas dentárias e

crescimento facial, podendo ser realizada complementação diagnóstica
(documentação ortodôntica).

● Odontopediatria: Atendimento de pacientes com indicação imediata de

cirurgia, com orientação aos pais e à criança quanto à higiene oral e à
alimentação adequada. Realizado diagnóstico, prevenção e tratamento
restaurador de lesões bucais. Preparos de adequação meio bucal (restaurador e
cirúrgico) para instalação de aparatos ortodônticos (quando necessários
precocemente).
● Fonoaudiologia: Desenvolvimento de exercícios de consciência fonológica,
atenção e percepção visual e auditiva para auxiliar no aprendizado da leitura e
da escrita. Nesse período, a criança deve estar frequentando a escola, com bom
desenvolvimento de linguagem e trabalhando todas as omissões e distorções
de fonemas para não prejudicar seu aprendizado escolar. Orientação aos pais
para auxílio da condução dos exercícios fonoaudiológicos em domicílio e
escolares. Verificação da necessidade de novo procedimento cirúrgico e/ou
ortodôntico em caso de evolução insatisfatória na terapia fonoaudiológica.
Encaminhamento a outros profissionais, se necessário (psicólogos,
neuropediatras, otorrinolaringologista, etc).
● Psicologia: Atendimento psicológico prioritário quanto à inclusão escolar,
considerando dificuldades nos relacionamentos interpessoais, questões
relacionadas à comunicação (aquisição de linguagem e estimulação familiar) e
vivência de bullying (quanto à aparência ou fala), podendo ser realizados
atendimentos em psicoterapia breve infantil e familiar, somados à intervenção
intersetorial diretamente no ambiente escolar e articulação com Serviço Social

38
 e Sistema de Garantia de Direitos, se necessário (ACPA, 2009).
● Serviço Social: Avaliação de casos encaminhados pela equipe para que sejam
identificadas questões sociais que possam estar dificultando a adesão ao
tratamento.

6.6.1. Fissura Pré-forame Incisivo Unilateral ou Mediana (incompleta ou

completa)
● Etapa de Queiloplastia secundária - Após 4 anos de idade
o Por indicação da Cirurgia Plástica na avaliação ambulatorial
o Segue a rotina de intervenção das demais cirurgias reparadoras, devendo
o paciente apresentar condições clínicas e odontológicas para ser
submetido ao procedimento.

● Revisão Pós-Cirúrgica Queiloplastia secundária - 1 ano pós-cirurgia

● Cirurgia Plástica: avaliação do resultado.

● Odontopediatria: controle de cárie e orientações de higiene bucal.

● Documentação fotográfica.
● ALTA DEFINITIVA: O paciente será considerado de alta definitiva quando:
o Realizou as cirurgias primárias e secundárias, com resultado
considerado satisfatório pelo profissional e paciente;
o Recebeu alta definitiva do setor de Ortodontia (mesmo sendo tratado
em outro serviço);
o Recebeu alta definitiva do setor de Cirurgia Bucomaxilofacial (mesmo
sendo tratado em outro serviço);
o Por ocasião da alta definitiva, o paciente deve ser documentado por
meio de fotografias intra e extra bucais
o O PACIENTE DEVERÁ ASSINAR UM DOCUMENTO
PADRONIZADO, CONCORDANDO COM A ALTA.

6.6.2. Fissura Pré-Forame Incisivo Bilateral (Completa e Incompleta) • SEM

Projeção de Pré-Maxila
● Avaliação Ambulatorial • 4 anos de idade
o Cirurgia plástica: avaliação da necessidade de queiloplastia bilateral
secundária e de correção de fístula buconasal bilateral.
o Odontopediatria: controle de cárie e orientações de higiene bucal.

39
 o Psicologia: avaliação e orientações em caso de indicação pela equipe.
o Documentação fotográfica
● Cirurgia de Alongamento de Columela • A partir de 5 anos de idade
o Cirurgia Crânio Maxilo-Facial e Cirurgia Plástica: cirurgia de
alongamento de columela pela técnica de Millard ou Cronin.
o Controle Pós-Cirúrgico de Cirurgia de Alongamento de
Columela • 1 anopós-cirurgia
o Cirurgia Crânio Maxilo-Facial e Cirurgia Plástica: avaliação do
resultado
o Odontopediatria: controle de cárie e orientações de higiene bucal.
o Documentação fotográfica

6.6.3. Fissura Pré-Forame Incisivo Bilateral (Completa e Incompleta) • COM

Projeção de Pré-Maxila Avaliação ambulatorial • 4 anos de idade
● Cirurgia Plástica: Queiloplastia bilateral tempo definitivo + correção
defístula buconasal bilateral.
● Odontopediatria: controle de cárie e orientações de higiene bucal.
● Psicologia: avaliação e orientações, se houver indicação da equipe

● Documentação fotográfica

6.6.4. Fissura Pós-Forame (Completa e Incompleta) e Fissura Transforame

Incisivo Unilateral / Fissura Pré-Forame Unilateral Completa + Pós
Forame
● Cirurgia Plástica: pacientes sem fístula estarão de alta da Cirurgia Plástica,
independente da qualidade de fala. Nova intervenção cirúrgica após esta fase
será realizada quando necessária, mediante indicação da equipe de
Nasofaringoscopia/Fonoaudiologia.
● Fonoaudiologia: avaliação da fala com gravação, percebendo sinais de DVF
(Disfunção Velofaríngea), encaminhar para o otorrinolaringologista ,
sugerindo videolaringoscopia para melhor definição do caso.
o Para os casos com DVF, será solicitada a avaliação da equipe para
definição de conduta de tratamento (cirúrgico, prótese de palato ou
fonoterapia).
● Otorrinolaringologia: avaliação de função palatal e auditiva,

40
 conformedemanda.
● Psicologia: avaliação e orientações
● Documentação fotográfica

6.7. ATENDIMENTO AO USUÁRIO ENTRE 6 E 9 ANOS DE IDADE

Pacientes nesta idade serão avaliados e acompanhamento ambulatoriamente
pelas seguintes especialidades:
● Cirurgia Plástica: pacientes sem fístula estarão de alta da Cirurgia Plástica,
independente da qualidade de fala. Nova intervenção cirúrgica após esta fase
será realizada quando necessária, mediante indicação da equipe de
Nasofaringoscopia/Fonoaudiologia.
● Fonoaudiologia: Em caso de presença de qualquer omissão, troca ou distorção
de fonemas e/ou de ressonância: Acompanhamento intensificado de terapia
fonoaudiológica, avaliação e verificação da necessidade de novo procedimento
cirúrgico e/ou ortodôntico e encaminhamento a outras especialidade se
necessário (psicólogos, neuropediatras, otorrinolaringologista,etc).
o Percebendo sinais de DVF (Disfunção Velofaríngea), encaminhamento
para o otorrinolaringologista, sugerindo videolaringoscopia para melhor
definição do caso.
o Para os casos com DVF, solicitação da avaliação da equipe para
definição de conduta de tratamento (cirúrgico, prótese de palato ou
fonoterapia).
o Caso a terapia já tenha atingido o resultado satisfatório ou possível, o
paciente deve ter alta provisória ou definitiva de acordo com cada caso.

● Ortodontia: Início do tratamento ortodôntico pré-enxerto, com preparo do arco

maxilar (correção das alterações transversais) e alinhamento dos incisivos
superiores quando indicado (WATSON, 2005).(Anexo 5)
● Cirurgia Crânio Maxilo-Facial e Bucomaxilofacial: avaliação e solicitação
de cirurgia de enxerto ósseo alveolar secundário, após tratamento ortodôntico
pré-enxerto. O momento ideal para o enxerto ósseo é avaliado individualmente.
Entretanto, o enxerto deverá ser realizado antes do irrompimento do canino,
permitindo que a raiz deste progrida e aumente o prognóstico cirúrgico.
(Anexo11)
● Otorrinolaringologia: avaliação e gerenciamento das alterações respiratórias
e auditivas, caso existam.

41
  Psicologia: avaliação e acompanhamento psicológico prioritário quanto à
adesão ao tratamento ortodôntico, inclusão escolar, considerando dificuldades
nos relacionamentos interpessoais, autoimagem e vivência de bullying (quanto
à aparência ou fala), podendo ser realizados atendimentos em psicoterapia
breve infantil e familiar, somados à intervenção intersetorial diretamente no
ambiente escolar e articulação com Serviço Social e Sistema de Garantia de
Direitos, se necessário (ACPA, 2009).
● Nutrição: Acompanhamento nutricional pré e pós operatório para cirurgia de
enxerto ósseo alveolar com objetivo de avaliação do estado nutricional e
orientações dietéticas para recuperação em pós operatório.
● Documentação fotográfica (protocolo ortodôntico)

6.8. ACOMPANHAMENTO DO USUÁRIO ENTRE 7 A 10 ANOS DE

IDADE
Nesta faixa etária, os atendimentos ambulatoriais objetivam avaliar necessidade
de iniciar tratamento ortodôntico, se necessário, bem como acompanhar a revisão
cirúrgica, de acordo com diagnóstico:

6.8.1. Fissura Pós-Forame (Completa e Incompleta)

Avaliação Ambulatorial:
● Odontopediatria: controle de cárie e orientações de higiene bucal

● Ortodontia: os pacientes com este tipo de fissura, por NÃO apresentarem

envolvimento do rebordo alveolar poderão receber ALTA DEFINITIVA DO
SETOR DE ORTODONTIA, mesmo havendo necessidade de intervenção
ortodôntica a partir de 8 anos de idade, pela baixa complexidade envolvida. A
opção do tratamento ser realizado na cidade de origem ou no SMAFIS - HRAN
fica a cargo dos responsáveis. Caso optem pelo tratamento no SMAFIS
-HRAN, o paciente deverá aguardar disponibilidade de vaga conforme demanda
do setor de Ortodontia (lista de espera - prioridade ortodôntica - ANEXO 2)
o Casos de Sequência de Robin com deficiência mandibular acentuada
serão avaliados pela equipe de Cirurgião Crânio Maxilo-Facial e
Ortodontia do SMAFIS - HRAN, para verificação da possibilidade de

42
 tratamento no Serviço, ou encaminhamento (TFD) para outros Centros
de Referência.
● Psicologia: avaliação e orientações, conforme indicação da equipe.

● Fonoaudiologia: avaliação da fala e audição com gravação da fala. Em casode

presença de distúrbios articulatórios ou de ressonância e que não estiverem em
acompanhamento fonoaudiológico, deverão ser encaminhados para uma
avaliação e conduta fonoaudiológica. Após avaliação se houver necessidade de
novos procedimentos cirúrgicos e ortodônticos para melhor prognóstico do
tratamento estes deverão ser realizados antes do início da terapia. Caso o usuário
já esteja em acompanhamento fonoaudiológico e não apresente boa evolução na
terapia, deve ser verificada a necessidade de novo procedimento cirúrgico e/ou
ortodônticos e encaminhado para avaliações com outras especialidades se
necessário (psicólogos, neuropediatras, otorrinolaringologista, etc). Caso a
terapia já tenha atingido o resultado satisfatório ou possível, o paciente deve ter
alta provisória ou definitiva de acordo com cada caso.

Revisão Pós-Cirúrgica • 12 meses após a cirurgia de correção da DVF

● Avaliação fonoarticulatório e de ressonância com gravação de fala.

● Avaliação audiológica

● Avaliação nasofaringoscópica conjunta: Otorrinolaringologista, Cirurgia

Plástica e Fonoaudiologia

Revisão Pós-Adaptação da Prótese de Palato • 6 meses após estabelecer bulbo

funcional (Ainda não disponível no SMAFIS – HRAN).

● Fonoaudiologia: O paciente com prótese de palato deve estar em

acompanhamento fonoaudiológico desde a adaptação desta, com avaliações e
gravações periódicas da fala. Caso o paciente não esteja apresentando boa
evolução na terapia com a prótese de palato, verificar a necessidade de novo
exame da DFV com a prótese, para definir novas condutas e encaminhar para
avaliações com outros profissionais que julgar necessário (psicólogos,
neuropediatras, otorrinolaringologista, etc).

● Avaliação odontológica.

43
6.8.2. Fissuras Pré-Forame Incisivo Unilateral ou Mediana (incompleta ou
completa)
Fissura Pré-Forame Incisivo Bilateral (Completa e Incompleta) • SEM
Projeção de Pré-Maxila
Fissura Pré-Forame Incisivo Bilateral (Completa e Incompleta) • COM
Projeção de Pré-Maxila
Fissura Transforame incisivo Unilateral/ Fissura Pré-Forame Unilateral
Completa + Pós Forame

Avaliação Ambulatorial
● Fonoaudiologia: Avaliação e gravação da fala. Em caso de presença de
distúrbios articulatórios ou de ressonância e que não estiverem em
acompanhamento fonoaudiológico, deverão ser encaminhados para uma
avaliação e conduta fonoaudiológica. Se identificada a necessidade de novos
procedimentos cirúrgicos e ortodônticos para melhor prognóstico do tratamento
estes deverão ser realizados antes do início da terapia. O paciente
que já estiver em acompanhamento fonoaudiológico e não apresentar boa
evolução na terapia, deve-se verificar a necessidade de novo procedimento
cirúrgico e/ou ortodônticos e encaminhar para avaliações com outros
profissionais que julgar necessário (psicólogos, neuropediatras,
otorrinolaringologista, etc).Caso a terapia já tenha atingido o resultado
satisfatório ou possível, o paciente deve ter alta provisória ou definitiva de
acordo com cada caso.
● Avaliação audiológica

● Psicologia: avaliação e acompanhamento prioritário quanto à adesão ao

tratamento ortodôntico, avaliando dinâmicas familiares que interferem
diretamente no sucesso do tratamento, como negligência, superproteção,
comportamentos compensatórios. Nesta fase, importante atenção à autoimagem
e desenvolvimento de habilidades sociais, especialmente quanto a relações
interpessoais no ambiente escolar, bem como vivência de bullying, (quanto à
aparência ou fala), podendo ser realizada psicoterapia breve infantil

44
 e familiar, somados à intervenção intersetorial diretamente no ambiente escolar
e articulação com Serviço Social e Sistema de Garantia de Direitos, se
necessário.
● Odontopediatria: Atendimento de pacientes para pacientes COM e SEM
envolvimento do rebordo alveolar, com indicação imediata de tratamento
ortodôntico e cirurgia de enxerto ósseo-alveolar, com orientação aos pais e à
criança quanto à higiene oral e à alimentação adequada. Realizado diagnóstico,
prevenção e tratamento restaurador de lesões bucais. Também podem ser
realizadas extrações eletivas durante o acompanhamento do paciente fissurado.
● Otorrinolaringologia: avaliação e gerenciamento das alterações respiratórias
em parceria com ortodontia.
● Ortodontia: Avaliação pré-enxerto (RX, fotos, modelos - documentação
ortodôntica), para os casos de fissura labial COM envolvimento do rebordo
alveolar; Início do tratamento ortodôntico pré-enxerto.
o Observação: Pacientes com fissura pré-forame incompleta SEM
envolvimento do rebordo alveolar e Pacientes com Fissura Palatal serão
avaliados pela ORTODONTIA nesta idade, para definição de conduta.
Poderão receber Alta Definitiva, mesmo havendo necessidade de
intervenção ortodôntica, pela baixa complexidade envolvida. A opção
do tratamento ser realizado na cidade de origem ouno HRAN fica a cargo
dos responsáveis. Caso optem pelo tratamento no HRAN, o paciente
deverá aguardar disponibilidade de vaga conforme demanda do setor.
● Cirurgia Crânio maxilo-facial: avaliação e solicitação de cirurgia de enxerto
ósseo alveolar secundário - tem como objetivo fechar a fístula oro nasal,
permitir a erupção dos dentes permanentes e permitir a distribuição dos dentes
no arco (COSTELLO, et al., 2005). A cirurgia é realizada após tratamento
ortodôntico pré-enxerto.

● Documentação fotográfica (protocolo ortodôntico)

Cirurgia de Enxerto Ósseo Alveolar Secundário

 Indicação para pacientes COM envolvimento do rebordo alveolar, ocorrendo
após expansão maxilar.
● Segue a rotina de intervenção das demais cirurgias reparadoras, devendo o
paciente apresentar condições clínicas e odontológicas para ser submetido ao
procedimento.
● Documentação fotográfica e radiográfica.
 Avaliação Ambulatorial • Após Enxerto Ósseo Alveolar Secundário
● Cirurgia Crânio Maxilo-Facial e Bucomaxilofacial: avaliação do resultado
cirúrgico e liberação para início do tratamento ortodôntico pós-enxerto. Os
retornos serão semanais no primeiro mês pós-operatório e depois serão definidos
pela equipe de acordo com as condições de cada paciente.
● Ortodontia: tratamento ortodôntico pós-enxerto, após liberação da equipe de
Cirurgia Crânio Maxilo-Facial e Bucomaxilofacial. Início do tratamento
ortodôntico fixo, com ou sem necessidade de Cirurgia ortognática.
o Pacientes que tiverem indicação para cirurgia ortognática poderão
realizá-la no HRAN conforme disponibilidade de vaga com a equipe de
Cirurgia Crânio Maxilo-Facial e Bucomaxilofacial. Neste caso, o
ortodontista que está realizando o tratamento, deverá entrar em contato
com a equipe de Cirurgia Crânio Maxilo-Facial e Bucomaxilofacial para
eventuais sugestões e/ou orientações e confecção planejamento orto-
cirúrgico.
o Após término do tratamento ortodôntico, será realizado
acompanhamento semestral ou anual conforme o caso.

● Documentação fotográfica e radiográfica.

● Fonoaudiologia: Avaliação e gravação da fala, 30 dias após intervenção
cirúrgica. Em caso de distúrbios articulatórios ou de ressonância deve ser
iniciada ou retomada da terapia, com reavaliações periódicas da fala. Caso a
terapia já tenha atingido o resultado satisfatório ou possível, o paciente deve ter
alta provisória ou definitiva de acordo com cada caso.

● Avaliação audiológica

Avaliação Ambulatorial • Após término do tratamento ortodôntico

● Cirurgia Ortognática: para os pacientes com indicação.(Anexo 6)

● Cirurgia Crânio Maxilo-Facial e Plástica: avaliação da necessidade de

rinosseptoplastia que será realizada a partir de 16 anos de idade, condicionada
à liberação pelo setor de Ortodontia e realização prévia de enxerto ósseo
alveolar secundário, tratamento ortodôntico e cirurgia ortognática (quando
indicada).
● Cirurgia Plástica: Revisão e definição de provável Alta Definitiva do setor,
dois anos após a realização da cirurgia de rinosseptoplastia, ou a partir dos 12
anos de idade nas fissuras sem comprometimento nasal.
● Demais áreas da Odontologia (Dentística, Endodontia, Prótese, Periodontia,
Implantodontia e Prótese Extra Oral), o paciente será atendido na forma de
 encaminhamento, conforme a necessidade do tratamento reabilitador.
● Nutrição: Acompanhamento nutricional pré e pós operatório para cirurgia
ortognática com objetivo de avaliação do estado nutricional e orientações
dietéticas para recuperação em pós operatório.
● As áreas de apoio (Psicologia, Enfermagem, Genética, Otorrinolaringologia,
Fisioterapia, Serviço Social, Terapia Ocupacional,) atuam de acordo com o
fluxograma da sequência de tratamento.
● Observação: Pacientes com fissura pré-forame incompleta SEM
envolvimento do rebordo alveolar serão avaliados pela ORTODONTIA nesta
idade, para definição de conduta. Poderão receber ALTA DEFINITIVA DO
SETOR, mesmo havendo necessidade de intervenção ortodôntica, pela baixa
complexidade envolvida (ANEXO 2)

6.9. ACOMPANHAMENTO DO USUÁRIO A PARTIR DE 12 ANOS DE

IDADE
Nesta faixa etária, os pacientes passarão por avaliação ambulatorial sobre a
viabilidade da ALTA DEFINITIVA DO SMAFIS - HRAN, que dependerá das
condições funcionais do paciente.

● Otorrinolaringologia: Avaliação de sistemas: audição, fala e respiração

nasal adequadas.

● Fonoaudiologia: Avaliação e gravação da fala. Em caso de presença de

distúrbios articulatórios ou de ressonância deve-se iniciar ou continuar a
terapia, com reavaliações periódicas da fala. Caso a terapia já tenha atingido
o resultado satisfatório ou possível, o paciente deve ter alta provisória ou
definitiva de acordo com cada caso.
● Avaliação audiológica

6.10. ACOMPANHAMENTO DO USUÁRIO A PARTIR DE 16 ANOS DE

IDADE
Pacientes nesta faixa etária passarão por acompanhamento ambulatorial após
conclusão do tratamento ortodôntico.
● Cirurgia Crânio Maxilo-Facial e Cirurgia Plástica: avaliação da
necessidade de rinosseptoplastia que será realizada a partir de 16 anos de
idade, condicionada à realização prévia de enxerto ósseo alveolar
secundário, tratamento ortodôntico e cirurgia ortognática (quando
indicada).(Anexo 8)
● Cirurgia Ortognática - buscando uma relação maxilo mandibular harmônica
 e funcional (FIGUEROA, et al., 2015). É realizada respeitando a demanda da
equipe de ortodontia, que definirá o momento de acordo com critérios
fisiológicos e/ou funcionais.
● Cirurgia Plástica: revisão e indicação de provável alta definitiva do setor dois
anos após a realização da cirurgia de rinosseptoplastia, ou a partir dos 12 anos
de idade nas fissuras sem comprometimento nasal.
o Observação: Neste tipo de fissura, não será gerado retorno ambulatorial
para Fonoaudiologia. Entretanto, as queixas relativas à essa
especialidade serão atendidas por encaminhamento.
● Psicologia: atendimento psicológico ao adolescente com demanda relacionada
à autoimagem negativa com repercussão emocional e social. O atendimento
também objetiva favorecer o desenvolvimento de recursos de enfrentamento
subjetivo para lidar com estresse advindo da malformação, questões sobre
autoestima, relação com pares e inclusão social, além de relacionamentos
familiares e tomada de decisão sobre últimas etapas cirúrgicas, nem sempre
coincidentes com desejo dos pais (ACPA, 2009).
● Fonoaudiologia: Avaliação e gravação da fala. Em caso de presença de
distúrbios articulatórios ou de ressonância deve-se iniciar ou continuar a
terapia, com reavaliações periódicas da fala. Caso a terapia já tenha atingido o
resultado satisfatório ou possível, o paciente deve ter alta provisória ou
definitiva de acordo com cada caso.
● Avaliação audiológica
● Áreas de Apoio: Nutrição, Psicologia, Enfermagem, Serviço Social, Genética
atuam de acordo com fluxograma da sequência de tratamento estabelecido.

6.11. ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE A PARTIR DE 18 ANOS DE

IDADE
Nesta faixa etária, o paciente passará por consulta ambulatorial para avaliação
estético-funcional para ALTA DEFINITIVA, pela equipe envolvida no tratamento.
● Observação de Alta Definitiva: O paciente será considerado de alta
definitiva do SMAFIS - HRAN quando:
o Realizou as cirurgias primárias e secundárias, com resultado
considerado satisfatório pelo profissional e paciente;
o Recebeu alta definitiva do setor de Ortodontia (mesmo sendo tratado
em outro serviço);
o Recebeu Alta Definitiva do setor de Cirurgia Crânio Maxilo-Facial e
Bucomaxilofacial (mesmo sendo tratado em outro serviço);
o Por ocasião da alta definitiva, o paciente deve ser documentado por
 meio de fotografias intra e extra bucais
o O paciente deverá assinar um documento padronizado, concordando
com a alta.

● Observação de Atendimento Psicológico: Os pacientes adultos que não

acessaram tratamento na época adequada, vivenciando discriminação, exclusão
social e do mercado de trabalho e dificuldades com relacionamentos afetivos
serão avaliados e poderão realizar acompanhamento psicológico (psicoterapia
breve), com o objetivo de desenvolver habilidades sociais, fortalecimento da
autoestima e elaboração de projeto de vida. Também podem ser trabalhadas
questões sobre saúde mental, com estratégias de enfrentamentomais adaptativas, a
partir de atitudes positivas quanto à aceitação da diferença da aparência, que pode
persistir mesmo depois de finalizado o tratamento. Casos específicos são avaliados e
podem ser encaminhados para acompanhamento na Rede de Atenção Psicossocial
(CAPS, Unidade Básica de Saúde) e projetos parceiros.

6.12. PROCEDIMENTOS SEM DEFINIÇÃO DE FAIXA ETÁRIA

ESPECÍFICA
● Exodontias: extrações eletivas são normalmente necessárias durante o
acompanhamento do paciente fissurado. As exodontias serão demandadas e
realizadas com orientação direta da equipe de ortodontia, que definirão
momento ideal e os elementos dentários a serem estrategicamente removidos
● Prótese de palato: 20% dos pacientes fissurados ainda continuam com uma
disfunção (incompetência ou insuficiência) velofaríngea, que poderá ser
minimizada com auxílio de placas palatal com bulbos obturadores do forame
orofaríngeo. Para os casos onde não houver possibilidades terapêuticas
disponíveis, as próteses de palato serão demandadas pela equipe
multidisciplinar.
● Esses aparatos protéticos também poderão ser indicados para fechamentos de
fissuras ou fístulas oronasais não operáveis.
● Prótese dentária: protesista tem papel fundamental na finalização do
tratamento dentário realizando prótese total (dentadura), PPR (prótese parcial
removível), PF (prótese fixa), prótese sobre implante e prótese de palato.

7. MONITORAMENTO E AUDITORIA
A organização do acesso ao serviço de saúde focado na atenção à pessoa com
fissura labiopalatal é um dos aspectos essenciais propostos durante a elaboração desta
Linha de Cuidado. Assim, o levantamento de dados sobre etapas específicas do
atendimento possibilita avaliar a qualidade e a efetividade dos serviços ofertados,
objetivando o reordenamento de ações que favoreçam a melhoria progressiva da
assistência à saúde, considerando os princípios do Sistema Único de Saúde.

Deste modo, para realização de um monitoramento preliminar, é proposto o

levantamento de dados estatísticos focados em algumas ações específicas propostas
nesta Linha de Cuidado, quais sejam:

 Quantidade de pacientes com fissura labiopalatal notificados no SINASC

(campo 34)
O levantamento desse dado tem como objetivo mostrar o quantitativo de pacientes
com fissura labiopalatal que foram notificados no SINASC (Campo 34).
o As unidades de saúde (públicas e particulares) notificam os usuários com
fissura labiopalatal no SINASC. Deste sistema, geramos o indicador
quantitativo de pacientes que foram notificados.
o A informação primordial é a quantidade de pacientes notificados, por
mês, no período de um ano.
o A principal finalidade deste indicador é retratar a quantidade de
pacientes notificados.

 Percentual de acesso à fila da regulação

O levantamento desse dado tem como objetivo mostrar o quantitativo de pacientes
notificados, por mês, em função da quantidade de pacientes na fila da regulação.
o As unidades de saúde notificam a existência de um paciente com fissura
labiopalatal em um sistema de notificação (SINASC). As unidades de saúde
inserem o paciente com fissura labiopalatal em um sistema de regulação
(SISREG). Deste processo, geramos o indicador percentual de pacientes que
foram notificados, em função do total da fila de usuários regulados.
o A informação primordial é o percentual de pacientes, de um total de
pacientes notificados, por mês, no período de um ano, inseridos no sistema
de regulação.
o A principal finalidade deste indicador é retratar a qualidade, em termos de
acesso do usuário à fila de Regulação.

 Percentual de acesso à primeira consulta no serviço de fissurados do

HRAN
O levantamento desse dado tem como objetivo mostrar o quantitativo de vagas
ofertadas e preenchidas como "primeira consulta" no SMAFIS-HRAN, por mês, em
função da quantidade de pacientes na fila da regulação.
o As unidades de saúde inserem os usuários em um sistema de regulação. O
 Serviço de Fissurados disponibiliza, por semana, um quantitativo de vagas
a estes usuários que aguardam na fila de espera. Deste processo, geramos o
indicador percentual de pacientes que conseguem sua primeira consulta no
serviço, em função do total da fila de usuários regulados.
o A informação primordial é o percentual de pacientes, de um total da fila de
espera para atendimento no SMAFIS-HRAN, que conseguem sua primeira
consulta, por mês, no período de um ano.
o A principal finalidade deste indicador é retratar a qualidade, em termos de
acesso do usuário, do SMAFIS-HRAN. É possível, indiretamente,monitorar
a quantidade de oferta de vagas em função da carga horária dos servidores.
Por fim, retratamos o percentual de acesso dos usuários frente ao SMAFIS-
HRAN.

 Percentual de acesso à queiloplastia até seis meses de idade no SMAFIS-

HRAN
O levantamento desse dado tem como objetivo mostrar o quantitativo de cirurgias
de queiloplastia realizadas até seis meses de idade no SMAFIS-HRAN em função do
total de cirurgias de queiloplastia realizadas durante um ano.
o O SMAFIS-HRAN insere os usuários que necessitam realizar a queiloplastia
em um sistema de regulação. O Serviço de Fissurados realiza as cirurgias de
queiloplastia. Deste processo, verifica-se a quantidade de pacientes operados
até 6 meses de idade e é gerado o indicador percentual de pacientes que
realizam a cirurgia de queiloplastia até 6 meses de idade, por ano, em função
do total de cirurgias de queiloplastia realizadas.
o A informação primordial é o percentual de cirurgias de queiloplastia, de um
total de cirurgias realizadas no SMAFIS-HRAN, que conseguem ser
realizadas até seis meses de idade, por mês, no período de um ano.

 A principal finalidade deste indicador é retratar a qualidade, emtermos de tempo

cirúrgico, do SMAFIS-HRAN.

 Percentual de acesso à palatoplastia até 18 meses de idade no SMAFIS-

HRAN

O levantamento desse dado tem como objetivo mostrar o quantitativo de cirurgias

de palatoplastia realizadas até dezoito meses de idade no SMAFIS-HRAN, em função
do total de cirurgias de palatoplastia realizadas durante um ano.
o O SMAFIS-HRAN insere os usuários que necessitam cirurgia de
palatoplastia em um sistema de regulação. O Serviço de Fissurados realiza
as cirurgias de palatoplastia. Deste processo, verifica-se a quantidade de
 pacientes operados até 18 meses de idade e é gerado o indicador percentual
de pacientes que realizam a cirurgia de palatoplastia até 18 meses de idade,
em função do total de cirurgias de palatoplastia realizadas.
o A informação primordial é o percentual de cirurgias de palatoplastia, de um
total de cirurgias realizadas no SMAFIS-HRAN, que conseguem ser
realizadas até dezoito meses de idade, por mês, no período de um ano.
o A principal finalidade deste indicador é retratar a qualidade, em termos de
tempo cirúrgico, do SMAFIS-HRAN.

8. EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO

Para a efetivação desta Linha de Cuidado de Atenção aos Pacientes com Fissuras
Labiopalatais, torna-se essencial o desenvolvimento de estratégias de divulgação,
sensibilização e compreensão dos atores que compõem a rede de atençãoà saúde,
pública e privada, do Distrito Federal. Diante disso, foram propostas as ações seguintes:
● Evento de lançamento da Linha de Cuidados com participação dos Gestores
Regionais;
● Projeto de implantação da Linha de Cuidado, abrangendo a qualificação dos
profissionais que atuam nos três níveis de assistência à saúde e o
desenvolvimento de processos contínuos de educação;
● Disponibilização e ampla divulgação de protocolos clínico-assistenciais;
● Desenvolvimento de projetos de qualificação e/ou aprimoramento (educação
permanente dos profissionais de saúde), a serem ofertados pela equipe técnicado
Serviço, com parceria de universidades, órgãos da SES, sociedades de especialidades
relacionadas;
● Realização da Semana Nacional de Conscientização das Fissuras Labiopalatais,
anualmente, preferencialmente no mês de outubro, ocorrendo simultaneamente
em outros estados do território nacional;
● Esclarecimento e sensibilização para realização de notificação compulsória,
tanto dos casos novos, nas maternidades, quanto dos antigos, já vinculados a
algum serviço e/ou Unidade Básica de Saúde;
● Realização de jornadas sobre atenção à pessoa com fissura labiopalatal,
envolvendo profissionais e estudantes das áreas de saúde relacionadas ao
tratamento multidisciplinar;
● Cursos específicos para profissionais de saúde sobre a amamentação do usuário
com fissuras labiopalatal;
● Realização de curso específico para fonoaudiólogos da rede de saúde,
 considerando a especificidade do atendimento realizado ao paciente com fissura
labiopalatal desde a gestação à vida adulta, com atenção especial nos primeiros
meses de vida;
● Elaboração de material de comunicação (cartilha) sobre cuidados da pessoa com
fissuras, voltados para os usuários e suas famílias;
● Participação em cursos periódicos desenvolvidos por áreas afins,
compartilhando orientações sobre a especificidade da atenção à pessoa com
fissura labiopalatal. Ex: cursos promovidos pelas equipes do banco de leite
humano - Iniciativa Hospital Amigo da Criança, etc;
● Atualização de profissionais da Atenção Primária em Saúde, com a finalidade
de encorajar ações de Educação em Saúde direcionadas à população e
especificamente às mulheres em idade fértil, com vistas à prevenção e promoção
à saúde (planejamento familiar, suplementação, alimentação adequada e
nutritiva, evitar uso/abuso de substâncias psicoativas – lícitas e ilícitas, uso
indiscriminado de medicamentos e exposição a outros fatores
ambientais).

9. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A criação dessa linha de cuidado é um trabalho pioneiro no Brasil e é

fundamental para a consolidação do cuidado à pessoa com fissura labiopalatal.
Considerando a complexidade das repercussões que a fissura gera na pessoa e sua
família, entendemos que o cuidado do paciente deve ser pensado de forma integral no
âmbito do SUS e articulado com a rede intersetorial.
Para proporcionar o acesso a um tratamento adequado ao usuário, a rede de
saúde, em todos os níveis de atenção, deve atuar de forma integrada, em consonância
com esta linha de cuidado. Assim, esperamos que este documento cumpra o objetivo
de orientar e direcionar os profissionais quanto ao fluxo apropriado de atendimento da
pessoa com fissura labiopalatal até a finalização de seu tratamento.
Por fim, destacamos que a integralidade e multiprofissionalidade descrita nesta
linha permite que pensemos o indivíduo como um todo, o que vai além da correção
cirúrgica, considerando seu contexto biopsicossocial.

10. REFERÊNCIAS
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2009. Parameters for Evaluation and TReatment of Patientes with Cleft Lip/Palate or
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psiquiátricos na mulher. Rev Psiq Clin. 33, 2006, Vol. 2, 43-54.
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materno e alimentação complementar. Brasília : s.n., 2015. 2 ed..
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em pediatria: importância, técnicas e limitações. Rev Paidéia. 2008, Vol. 18, 39.
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2005.
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em pacientes com fissuras labiopalatinas atendidos em um Hospital Pediátrico do Nordeste
brasileiro. Rev. Bras. Cir. Plást. 25(4) de 2010, pp. 648-51.
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for cleft orthographic surgery. [A. do livro] J.E. LOSEE. Comprehensive cleft care.
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Comprehensive cleft care: Family edition. Florida : CRC Press, 2015.
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WATSON. 2005. Tratamento de fissura labial e fenda palatina. s.l. : Santos, 2005.
11. ANEXOS

ANEXO 1. Classificação de risco para realização de tratamento cirúrgico para

usuários com fissura lábio e/ou palatal pelo SMAFIS-HRAN.
Classificação Critério clínico CID Critério
temporal
Q36, Q36.0, Q36.1, Q36.9,
Queiloplastia primária
Q37, Q37.0, Q37.1, Q37.2,
Vermelho bebê(Fissura labial ou 3 a 6 meses
Q37.3, Q37.4, Q37.5, Q37.8,
Fissura labiopalatal)
Q37.9
Vermelho Palatoplastia primária Q35, Q35.1, Q35.3, Q35.9, 18 meses
bebê
(Fissura palatal ou Q37, Q37.0, Q37.1, Q37.2, (12 a 24
fissura
labiopalatal) Q37.3, Q37.4, Q37.5, Q37.8, meses)
Q37.9
Q35, Q35.1, Q35.3, Q35.9,
Palatoplastia primária
criança Q37, Q37.0, Q37.1, Q37.2, Acima de 2
Vermelho
(Fissura palatal ou Q37.3, Q37.4, Q37.5, Q37.8, anos
fissura
Q37.9
labiopalatal)

Palatoplastia primária Q35, Q35.1, Q35.3, Q35.9,

adolescente Q37, Q37,0, Q37.1, Q37.2,
Amarelo 13 a 18 anos
(Fissura palatal ou Q37.3, Q37.4, Q37.5, Q37.8,
fissura
labiopalatal) Q37.9
Q35, Q35.1, Q35.3, Q35.9,
Palatoplastia primária
adulto Q37, Q37.0, Q37.1, Q37.2, Acima de 18
Amarelo
(Fissura palatal ou Q37.3, Q37.4, Q37.5, Q37.8, anos
fissura
Q37.9
labiopalatal)

Q36, Q36.0, Q36.1, Q36.9,

Q37, Q37,0, Q37.1, Q37.2,
Amarelo Enxerto ósseo- 7 a 10 anos
alveolar Q37.3, Q37.4, Q37.5, Q37.8,
Q37.9
Q36, Q36.0, Q36.1, Q36.9,
Q37, Q37,0, Q37.1, Q37.2,
Amarelo Cirurgia ortognática 18 anos
Q37.3, Q37.4, Q37.5, Q37.8,
 Q37.9
Q35, Q35.1, Q35.3, Q35.9,
Palatoplastia Q37, Q37.0, Q37.1, Q37.2,
Amarelo Indefinido
secundária Q37.3, Q37.4, Q37.5, Q37.8,
(indicação da Q37.9
fono)
Q36, Q36.0, Q36.1, Q36.9,
Verde Q37, Q37.0, Q37.1, Q37.2,
Queiloplastia Indefinido
secundária Q37.3, Q37.4, Q37.5, Q37.8,
Q37.9
Q36, Q36.0, Q36.1, Q36.9,
Q37, Q37,0, Q37.1, Q37.2,
Verde Rinoplastia 18 anos
Q37.3, Q37.4, Q37.5, Q37.8,
Q37.9
Verde Enxerto ósseo tardio Q36, Q36.0, Q36.1, Q36.9, Indefinido

Q37, Q37,0, Q37.1, Q37.2,

Q37.3, Q37.4, Q37.5, Q37.8,
Q37.9
Verde Outros - Indefinido
 ANEXO 2- Classificação de risco para realização de tratamento ortodôntico para
usuários com fissura lábio e/ou palatal pelo SMAFIS-HRAN.

Critérios para Tratamento Ortodôntico do Paciente com Fissuras Labiopalatinas

Critério
Regulação Critério clínico Critério temporal
subjetivo

1) Vermelho Fissura labiopalatal bilateral

+++

2) Vermelho Entre 6 e 12 anos (preparo

Fissura labiopalatal unilateral
++ enxerto ósseo alveolar)

3) Vermelho Fissura labial com algum

+ comprometimento alveolar

***
4) Amarelo
++
Fissura palatal ou Fissura labial 6 a 18 anos (sem necessidade de
sem comprometimento alveolar enxerto ósseo alveolar)
5) Amarelo
+

Qualquer classificação de fissura,

6) Verde + incluindo ou não pacientes que Pacientes adultos
necessitem de cirurgia ortognática

Observação: Critérios específicos de enxerto ósseo alveolar (idade, em tratamento na ortodontia,

preparo de disjunção / alinhamento dentário, primário, questões psicossociais)

*** Critérios subjetivos

Data de inclusão no Serviço Multidisciplinar de Fissurados

Questões psicossociais: bullying (aparência/fala); insuficiência familiar; adesão ao tratamento;

possibilidade de deslocamento -outros estados.

Condições clínicas, considerando multidisciplinaridade: atraso na cirurgia ou indicação para priorizar

Insuficiência de recursos hospitalares
Necessidade de reabilitações dentárias extensas - a ser avaliado
ANEXO 3 - Fluxograma- Diagnóstico ao Nascimento
ANEXO 4 - Fluxograma- Diagnóstico Tardio
ANEXO 5 – Fluxograma Fissura - Labioplastia
ANEXO 6 – Fluxograma Ortodontia
ANEXO 7 - Fluxograma Ortognática
ANEXO 8 - Fluxograma Palatoplastia
ANEXO 9 - Fluxograma Rinoplastia
ANEXO 10 - Fluxograma Terapia Fonoaudiológica
ANEXO 11 - Fluxograma Triagem Pré-natal e Diagnóstico.
ANEXO 12 – Fluxograma Fissura - Enxerto Osseoalveolar