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Artigo de Revisão

Poluição atmosférica: o cigarro nosso de todo o dia

Air pollution: our daily cigarette

Marilyn Urrutia-Pereira1, Laura Simon2, Pietro Rinelli2, Dirceu Solé3

RESUMO ABSTRACT

O objetivo deste artigo foi avaliar a relação entre poluição atmos- The objective of this study was to evaluate the relationship
férica e a saúde das crianças. Foi realizada pesquisa na base de between air pollution and children's health. A search was
dados do MEDLINE, nos últimos 10 anos, empregando os seguin- performed in the MEDLINE database for the past 10 years using
tes termos: “air pollution”, ou “household air pollution” ou “primary the following terms: “air pollution” or “household air pollution” or
traffic pollutants” ou “environmental burden” AND “child health” ou “primary traffic pollutants” AND “child health” or “lung function”
“lung function” ou “acute respiratory infections” ou “pregnancy”. Os or “acute respiratory infections” or “pregnancy”. For selection of
artigos identificados foram selecionados após leitura dos títulos, articles, titles were read and analyzed, and articles considered of
e os considerados de importância foram lidos na íntegra e inclu- importance were read in full and then included in this review. In
ídos nessa revisão. Além desses, referências por eles citadas e addition, cited references and relevant data from official agencies
dados de agências oficiais, considerados de relevância, também were included. The selected studies report a positive association
foram incluídos. Estudos documentam associação positiva entre between exposure of children to air pollution and increased
exposição de crianças à poluição do ar e maior morbimortalidade morbidity and mortality due to respiratory diseases, including
de afecções respiratórias, incluindo a asma. Quanto mais precoce asthma. The earlier the exposure, the greater its effects.
for essa exposição, maiores serão os seus efeitos.
Descritores: Poluição ambiental, material particulado, testes de Keywords: Environmental pollution, particulate matter, respiratory
função respiratória, pneumonia, saúde da criança. function tests, pneumonia, child health.

Introdução
A exposição a partículas finas, tanto intradomiciliar combustíveis fósseis para produção de energia,
como extradomiciliar, provoca anualmente sete mi- transportes, cozimento doméstico, aquecimento e
lhões de mortes prematuras1,2. Por si só, a poluição incineração de resíduos. As comunidades rurais, em
do ar ambiente impõe enormes custos à economia países com baixa e média renda, estão expostas
mundial, excedendo US$ 5 trilhões em perdas de principalmente à queima doméstica de querosene,
qualidade de vida3. biomassa e carvão para cozinhar, aquecer e iluminar,
O ar ambiente está contaminado por muitas à queima de resíduos agrícolas e certas atividades
fontes, tanto antropogênicas quanto naturais, que agroflorestais4.
diferem nas áreas rurais e urbanas. Nas áreas Esses processos geram misturas complexas de
urbanas, as principais fontes são a combustão de contaminantes que podem interagir quimicamente.

1. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Pampa, Uruguaiana, RS.

2. Acadêmico do Curso de Medicina, Universidade Federal do Pampa, Uruguaiana, RS.
3. Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Pediatria, Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia
- São Paulo, SP.

Submetido em: 09/03/2018, aceito em: 09/07/2018.

Arq Asma Alerg Imunol. 2018;2(4):427-33.

http://dx.doi.org/10.5935/2526-5393.20180057

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Normalmente, estas misturas incluem monóxido de prejudicam a saúde, principalmente das crianças.
carbono (CO), óxido nítrico (NO), chumbo, arsênio, A aplicação de políticas e práticas de saúde base-
mercúrio, dióxido de enxofre (SO2), hidrocarbonetos adas em evidências para protegê-las da poluição
aromáticos policíclicos (PAH) e material particulado do ar são essenciais para cumprir a Agenda para o
(PM). Este último afeta mais pessoas do que qualquer Desenvolvimento Sustentável, prevenindo doenças,
outro poluente do ar, e é geralmente usado, de modo reduzindo a mortalidade e melhorando o seu bem-
amplo, como um indicador representativo da poluição estar10, e todas as pessoas, em todos os níveis,
do ar5. têm um papel a desempenhar: indivíduos, famílias,
Dados recentes publicados pela Organização professores, pediatras, médicos de família, alergis-
Mundial da Saúde (OMS) mostram que a poluição tas, pneumologistas, enfermeiros, profissionais de
do ar tem amplo e terrível impacto sobre a saúde e saúde, comunidades, governos nacionais e agências
a sobrevivência das crianças. Globalmente, 93% das internacionais.
crianças vivem em ambientes com níveis de poluição Evidências acumuladas sobre as relações entre
do ar acima das diretrizes da OMS6. a poluição do ar e a saúde das crianças devem ser
Uma de cada quatro mortes de crianças me- fontes de inspiração e orientação de esforços cole-
nores de cinco anos está direta ou indiretamente tivos e coordenados dos profissionais de saúde na
relacionada a riscos ambientais7. Tanto a poluição sua prática médica, para a comunicação dos riscos à
do ar ambiente quanto a poluição do ar domiciliar saúde e as possíveis soluções a serem adotadas para
contribuem para as infecções do trato respirató- o público em geral e para os gestores de saúde.
rio, que causaram, em 2016, 543.000 mortes de
crianças menores de cinco anos1. Os Objetivos de
Desenvolvimento Sustentável (ODS), são objetivos Exposição de crianças à contaminação
e metas universais que envolvem igualmente todos atmosférica
os países, estimulando iniciativas até 2030, em A poluição do ar é uma crise global de saúde pú-
áreas de importância crucial para a humanidade blica. A exposição a poluentes atmosféricos ameaçam
e para o planeta, reconhecendo a importância de a saúde de pessoas de todas as idades, em todas as
fatores sociais e ambientais como determinantes partes do mundo, mas afeta principalmente os mais
da saúde8. vulneráveis, as crianças6.
Todos os 17 ODS estão claramente vinculados a As seguintes particularidades condicionam que as
metas relacionadas à saúde, 12 envolvem diretamente crianças sejam as principais afetadas pelo impacto do
a realização de ações a respeito das mudanças climá- meio ambiente11:
ticas e refletem a crescente conscientização de que – Imaturidade biológica: desde o período embrio-
os objetivos de saúde, meio ambiente e mitigação da nário, há diferentes estágios de maturação, tanto
pobreza estão inter-relacionados para: garantir uma anatômicos, devido ao rápido crescimento celular,
vida saudável para todos (ODS 3), que as cidades como fisiológicos, devido ao sistema imunológico
sejam inclusivas, seguras, resilientes e sustentáveis imaturo que implica em um sistema de detoxifica-
(ODS 11), o acesso universal à energia (ODS 7) e a ção celular menos desenvolvido, o que dificulta o
necessidade de conscientização na luta constante metabolismo de componentes que podem colocar
contra as mudanças climáticas (ODS 13)8. em risco a saúde12.
Estima-se que, até o ano 2030, as mudanças do – Crescimento pulmonar: o pulmão fetal em desen-
clima serão responsáveis por 250.000 mortes por volvimento, assim como o pulmão de crianças
ano9 devido a muitos dos poluentes que ameaçam maiores, é mais suscetível a lesões por agentes
a saúde, como os gases de efeito estufa, respon- tóxicos que incluem poluentes do ar a uma dose
sáveis pelo aquecimento global, sendo necessárias menor que a dose sem efeito para adultos. Assim,
intervenções para reduzir suas emissões, com os existem pontos críticos durante o desenvolvimento
consequentes benefícios para a saúde e a melhora pulmonar pré-natal e pós-natal, quando essa sus-
do clima. cetibilidade é maior do que em outras ocasiões.
Assim, a Agenda 2030 para o Desenvolvimento Por esta razão, a idade no momento da exposição
Sustentável oferece a oportunidade de aumentar a contaminantes inalados desempenha um papel
as ações para enfrentar os riscos ambientais que importante no padrão de lesão e reparo12.
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– Maior energia e consumo metabólico: devido feto é exposto a estímulos nocivos, a programação
ao rápido crescimento e desenvolvimento, as fetal é alterada e as células pulmonares podem sofrer
necessidades basais na infância condicionam remodelação disfuncional. O ambiente materno e as
uma maior necessidade de oxigênio e nutrientes. exposições podem alterar o desenvolvimento pulmo-
Portanto, as crianças consomem mais alimentos, nar fetal, predispondo a futuras doenças respiratórias.
bebem mais líquidos e respiram mais ar por quilo Associações entre exposições ambientais pré-natais
de peso corporal do que os adultos. Nos primeiros e distúrbios respiratórios pós-natais dependem do
dez anos de vida, inalam, ingerem e absorvem momento da exposição, bem como da dose e o tempo
através da pele, mais substâncias tóxicas por quilo de exposição13.
de peso do que um adulto. Se somarmos a menor A placenta, muito importante na troca de subs-
capacidade de neutralizar, desintoxicar e eliminar tâncias entre a mãe e o feto, é também um caminho
contaminantes externos, seus efeitos adversos para a exposição do feto quando a mãe está exposta
serão mais intensos e persistentes11. à poluição do ar14. A exposição ao ar contaminado
– Comportamento social: o comportamento natu- intraútero pode alterar a população de células imu-
ral e inato das crianças está associado a maior nológicas do recém-nascido e predispor as crianças,
espontaneidade, curiosidade e confiança em seu a alergias e à asma15. Presença de partículas polui-
ambiente, causando maior desamparo diante de doras deslocadas do pulmão de mulheres grávidas
agressões ambientais e sinais de alerta do que os para a placenta, foram encontradas recentemente
adultos. As crianças engatinham, rastejam, levam em mulheres expostas à poluição ambiental em
objetos constantemente à boca, ficando mais Londres16.
expostas a potenciais contaminantes de poeira, Há evidências fortes de que a exposição pré-natal
solo, componentes de brinquedos, ou produtos à poluição do ar está associada à deterioração do
domésticos de limpeza, entre muitos outros. Além desenvolvimento pulmonar e da função pulmonar em
disso, devido à sua altura, principalmente nos crianças17. A coorte de nascimentos PIAMA, desmos-
dois primeiros anos de vida, respiram compostos trou que a poluição do ar pode levar ao aumento de
orgânicos voláteis que são mais densos e pesados obstrução das vias aéreas, mas não à redução do
que o ar que os adultos que os inalam em menor volume pulmonar na adolescência18. Estudo recente
grau porque são mais altos11. investigou a associação entre a exposição à poluição
do ar relacionada ao tráfego durante o primeiro ano
– Maior expectativa de vida: como as crianças têm
de vida e o volume expiratório forçado no primeiro
mais anos potenciais de vida pela frente, podem
segundo (VEF1) e documentou valores menores deste
desenvolver efeitos de médio e longo prazo diante
aos 16 anos de idade19.
de exposições crônicas a poluentes ambientais,
Esses dados são muito importantes tomando-se
ainda que em doses baixas11.
em consideração a caracterização recente, em gran-
– Nenhuma capacidade de decisão: as crianças de amostra de população geral, de seis trajetórias
não têm capacidade para opinar sobre questões diferentes da função pulmonar durante a vida, da
ambientais. Elas não podem decidir entre ficar ou primeira infância até a sexta década20. A melhor com-
não expostas a fatores poluentes dentro das suas preensão da evolução da função pulmonar ao longo
casas ou escolas11. Assim, quanto mais cedo sua da vida facilita a instituição de intervenções de base
exposição, mais longa será a possível doença populacional para prevenir doenças. Três dessas seis
ou deficiência crônica. Esse tipo de exposição trajetórias aumentaram o risco de desenvolver doença
cumulativa à poluição do ar pode se tornar uma pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) até a meia-idade,
sentença de vida, imposta apenas quando a vida e estavam relacionadas com asma, bronquiolite,
está começando. pneumonia, rinite alérgica, eczema, asma parental e
tabagismo materno durante a infância21.
As crianças também podem ser mais suscetíveis
Efeitos da contaminação do meio ambiente na que os adultos aos efeitos da poluição do ar devido
saúde do pulmão das crianças ao seu comportamento. Elas passam os dias mais
A exposição à poluição do ar ambiente começa perto do chão do que os adultos, e alguns poluen-
a influenciar o sistema respiratório no útero e pode tes domésticos e do ar ambiente são encontrados
prejudicar o desenvolvimento pulmonar. Quando o em concentrações mais altas nessa zona, onde as
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crianças respiram e brincam4. Bebês que passeiam cações intraparto (incluindo asfixia ao nascimento)
na rua em carrinhos entre 0,56 m e 0,82 m de altura e anomalias congênitas27. A exposição à poluição
em relação ao nível do solo, estão mais expostos, atmosférica contribui com mais da metade das mor-
posto que a concentração dentro do primeiro metro tes, decorrentes de infecções respiratórias agudas em
acima do nível da rolagem é crítica e condicionada crianças menores de 5 anos em países de baixa e
às condições meteorológicas: velocidade e direção média renda, o que a torna uma das principais causas
do vento e à turbulência produzida pelo tráfego que de mortalidade infantil em todo o mundo28.
afetam a dispersão da poluição ao seu redor22. Nhung e cols. realizaram uma metanálise de
A poluição relacionada com o tráfego é um assunto 17 estudos sobre os efeitos da exposição a curto
de preocupação generalizada. O NO2 é comumente prazo ao ar ambiente poluído e pneumonia infan-
usado como marcador confiável dessa poluição. til, e concluíram que essas exposições estavam
Metanálise de 13 estudos documentou que níveis significativamente associadas ao aumento de in-
aumentados de NO2 foram associados a maior pre- ternações hospitalares por pneumonia29. Darrow e
valência de crianças com função pulmonar anormal23. cols.30 investigaram a associação entre mudanças
Evidências sustentam a necessidade de uma política a curto prazo nas concentrações de poluentes no
de redução da exposição a veículos a diesel bem ar ambiente e visitas a serviços de emergência por
como sobre os potenciais efeitos benéficos dessa infecções respiratórias e documentaram, em menores
política sobre a saúde das crianças24. de 5 anos, exacerbação das infecções respiratórias
Recém-nascidos e lactentes, passam a maior e pneumonia.
parte do tempo em casa, onde são mais suscetíveis A exposição prolongada ao ar ambiente poluído
à poluição do ar doméstico, onde a dependência ge- também pode aumentar o risco de pneumonia no
neralizada de combustíveis sólidos e querosene, para início da vida. Metanálise de 10 coortes de nascimen-
cozinhar, aquecer e iluminar expõe muitas crianças to encontrou associação entre a exposição a longo
a ambientes domésticos altamente contaminados, prazo à poluição atmosférica relacionada ao tráfego
junto com as suas mães enquanto cozinham ou de veículos e a incidência de pneumonia31. Rice e
se aquecem com combustíveis poluentes25. A falta cols.32 examinaram a associação entre a exposição
generalizada de acesso à energia limpa para uso pré-natal à poluição do ar relacionada ao tráfego e o
doméstico tem consequências trágicas em larga risco de infecção respiratória (incluindo pneumonia,
escala: em 2016, a poluição do ar doméstico foi bronquiolite e crupe) no início da vida, e verificaram
responsável por 3,8 milhões de mortes prematuras, que morar próximo a uma estrada principal durante a
41% da população mundial estava exposta à polui- gravidez aumentava o risco de infecções respiratórias
ção doméstica por cozimento com combustíveis e no início da vida.
tecnologias poluidoras, o que determinou mais de A poluição intradomiciliar é a principal causa
400.000 mortes de crianças menores de 5 anos de infecção respiratória aguda, particularmente
de idade2,9. pneumonia, em crianças4. Metanálise de estudos
O uso de combustíveis e tecnologias poluidoras observacionais mostrou que a taxa de infecções res-
para cozinhar sempre foi um problema quase ex- piratórias agudas em crianças expostas à fumaça de
clusivo de países de baixa e média renda, afetando combustível de biomassa doméstica foi duas vezes
83% da população da região Africana, 59% na região maior que a de crianças que não foram expostas ou
do Sudeste Asiático e 42% na região do Pacífico que viviam em domicílios onde eram utilizados com-
Ocidental, 31% na região do Mediterrâneo Oriental, bustíveis mais limpos33.
6% na região da Europa e 13% nas Américas2,9. No Há evidências substanciais de que a exposição à
Brasil, como em outros países da América Latina, o poluição do ar aumenta o risco das crianças de de-
custo elevado do gás de cozinha nos últimos anos senvolver asma e que poluentes respiratórios também
obrigou as famílias, a utilizar a lenha como com- pioram a asma infantil. Vários estudos epidemiológi-
bustível para cozinhar seus alimentos e se aquecer, cos têm relatado associações entre a poluição do ar
provocando assim um aumento dos níveis de poluição ambiente e a incidência de asma na infância34, bem
intradomiciliar26. como os déficits da função pulmonar35, e estudos
As cinco principais causas de morte de crianças recentes sugerem que essa relação pode começar no
menores de 5 anos em todo o mundo são nascimento útero36. Lavigne e cols. observaram que a exposição
prematuro, infecções respiratórias agudas, compli- à poluição do ar ambiente durante a gravidez pode
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aumentar o risco de asma em crianças pequenas37. as fontes de exposição ambiental nas comunida-
Sbihi e cols. analisaram uma coorte de nascimen- des em que trabalham. Eles devem ser informados
tos de base populacional e encontraram associação sobre as maneiras pelas quais a poluição do ar
positiva entre a exposição perinatal à poluição do ar pode afetar a saúde das crianças.
e a incidência de asma em pré-escolares38. Revisão – Reconhecer condições médicas associadas ou
sistemática de 18 estudos encontrou evidências de relacionadas à exposição: os profissionais de
ligação significativa entre a exposição pré-natal ao saúde têm um papel importante na identificação de
NO2, SO2 e PM10 e o desenvolvimento de asma39, fatores de risco para prevenção de doenças. Um
o mesmo foi observado por outros autores40. profissional de saúde pode identificar os fatores
Knibbs e cols. analisaram as consequências da de risco relacionados à poluição do ar, fazendo
poluição ambiental para a saúde, examinando o perguntas pertinentes sobre o ambiente da criança
impacto da umidade no quarto e dos fogões a gás ou das mulheres grávidas.
sobre a asma infantil na Austrália41. Eles verificaram – Investigar, publicar e disseminar conhecimentos:
que 26% dos lares australianos estão úmidos e que os profissionais de saúde podem realizar pesqui-
38% usam gás natural para cozinhar e calcularam que sas sobre os efeitos da poluição do ar na saúde
a fração populacional atribuível de asma relacionada da criança e publicar os resultados de estudos
à moradia úmida foi de 7,9% (intervalo de confiança sobre as causas, mecanismos e efeitos da expo-
[IC] de 95%: 3,2-12,6) e a atribuível a fogões a gás sição ambiental das crianças, bem como possíveis
foi de 12,3% (IC95%: 8,9-15,8)41. tratamentos, prevenção e gestão e desenvolver
Lin e cols.42 observaram associação positiva estratégias de comunicação para mudança social
entre o cozimento a gás, a exposição ao NO2 e e de comportamento.
asma infantil ou sibilos. Wong e cols. encontraram – Prescrever soluções e educar famílias e comunida-
relação entre cozinhar em fogo aberto e o risco de des: os profissionais de saúde podem “prescrever”
asma relatada em meninos e meninas43. Zhang e soluções para problemas relacionados à poluição
cols., em metanálise de 26 estudos conduzidos na do ar, como a mudança para consumo de combus-
região da Ásia Oriental, encontraram associações tíveis limpos e eletrodomésticos que consumam
entre a exposição ao NO2, SO2, CO e PM10 e a menos energia.
frequência a hospitais gerais e de emergência por
– Aumentar a conscientização entre colegas e alu-
asma44. A associação entre exposição à poluição
nos: pela formação de outras pessoas no campo
do ar e morbidade da asma foi geralmente mais
da saúde e da educação, profissionais de saúde
significante em crianças menores de 15 anos44.
podem e devem aumentar o alcance de suas men-
sagens sobre os riscos para a saúde da poluição
do ar e as estratégias para reduzi-la. Os profissio-
Medidas recomendadas aos profissionais de nais de saúde podem envolver seus colegas em
saúde seu local de trabalho, em centros de saúde locais,
Os profissionais de saúde são fontes confiáveis em conferências e em associações profissionais.
de informação e aconselhamento, desempenham Eles podem apoiar a inclusão da saúde ambiental
um papel muito importante não apenas no tratamen- das crianças no currículo das instituições de en-
to de problemas de saúde causados pela poluição sino fundamental e superior, particularmente nas
do ar, como também na educação de familiares e escolas de medicina e de enfermagem.
pacientes sobre os riscos e soluções, bem como na
– Aconselhar soluções para representantes políticos
comunicação com o público em geral e com os líderes
e líderes de outros setores: os profissionais de
governamentais.
saúde estão bem posicionados para comparti-
Os profissionais de saúde devem aumentar o seu lhar seus conhecimentos com os tomadores de
papel na gestão da exposição das crianças à poluição decisão, incluindo membros de governos locais e
do ar por melhores métodos de cuidados, prevenção conselhos escolares, e com outros líderes comuni-
e ação coletiva. Assim, eles devem: tários. Os profissionais de saúde podem transmitir
– Estar informados: todos os profissionais de saúde fielmente aos líderes a carga de saúde causada
devem considerar a poluição do ar como um fator pela poluição do ar, apoiar melhores padrões e po-
de risco importante para os pacientes e entender líticas para reduzir a exposição prejudicial, advogar
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