16/07/2024, 18:23 Angina instável - Doenças cardiovasculares - Manuais MSD edição para profissionais

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Versão para Profissionais de Saúde

Angina instável
(Insuficiência coronariana aguda; Angina pré-infarto ou Síndrome intermediária)
Por Ranya N. Sweis, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;
Arif Jivan, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine
Revisado/Corrigido: fev. 2024

Sinais e sintomas | Diagnóstico | Tratamento | Prognóstico | Pontos-chave

Angina instável resulta de obstrução aguda de uma artéria coronária sem

infarto do miocárdio. Os sintomas incluem desconforto torácico com ou sem
dispneia, náuseas e diaforese. O diagnóstico é efetuado por ECG e pela
existência ou ausência de biomarcadores. O tratamento consiste em fármacos
antiplaquetários, anticoagulantes, nitratos, estatinas e betabloqueadores.
Angiografia coronariana com intervenção percutânea ou cirurgia de desvio da
artéria coronária é frequentemente necessária.

(Ver também Visão geral das síndromes coronárianas agudas.)

Angina instável é um tipo de síndrome coronariana aguda definida como um ou mais dos seguintes em
pacientes cujos biomarcadores cardíacos não atendem os critérios para infarto agudo do miocárdio
(IAM):

Angina em repouso que é prolongada (em geral > 20 minutos)

Angina de início recente de gravidade pelo menos classe 3 segundo a classificação da

Canadian Cardiovascular Society (CCS) (ver tabela Sistema de classificação cardiovascular
canadense da angina de peito)

Angina progressiva, isto é, angina previamente diagnosticada que se tornou nitidamente

mais frequente, mais grave, com duração mais prolongada ou com limiar mais baixo (p. ex.,
aumento ≥ 1 na classe da CCS ou pelo menos para a classe 3 da CCS)

A angina instável é clinicamente instável e, muitas vezes, constitui um prelúdio do infarto do miocárdio
ou de arritmias ou, com menos frequência, de morte súbita.

Sinais e sintomas da angina instável

Os pacientes têm sintomas da angina de peito (tipicamente dor ou desconforto no peito), exceto que a
dor ou desconforto da angina instável costuma ser mais intensa e duradoura, é precipitada por menos
esforço, ocorre espontaneamente em repouso, tem natureza progressiva (crescente) ou envolve
qualquer combinação dessas características.

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Classifica-se a angina instável de acordo com a gravidade e o quadro clínico (ver tabela Sistema de
classificação cardiovascular canadense para angina de peito). Também se considera, para tanto, a
angina instável que ocorre durante o tratamento da angina crônica estável e se ocorreram mudanças
transitórias nas ondas ST-T durante a angina. Caso tenha ocorrido angina no período de 48 horas e não
se apresente condição extracardíaca contributiva, os níveis de troponina podem ser medidos para
auxiliar na estimativa do prognóstico: se resultados negativos para troponina indicam prognóstico
melhor do que no caso de positivo para troponina.

Diagnóstico da angina instável

ECG periódicos

Biomarcadores cardíacos periódicos

Angiografia coronária imediata para pacientes com complicações (p. ex., dor torácica
persistente, hipotensão, arritmias instáveis)

Angiografia tardia (24 a 48 horas) para pacientes estáveis

(Ver figura Conduta na angina instável.)

A avaliação começa com ECG inicial e serial e medições seriais dos biomarcadores cardíacos para ajudar
a distinguir entre angina instável e infarto agudo do miocárdio — infarto do miocárdio sem
supradesnível do segmento ST (IMSST) ou com supradesnível do segmento ST (IMCST). Essa distinção é
o centro do caminho da decisão porque fibrinolíticos beneficiam pacientes com IMCST, mas não
aqueles com IMSST e angina instável. Além disso, é indicado cateterismo cardíaco urgente para
pacientes com IMCST, mas geralmente não para aqueles com IMSST.

ECG
ECG é o teste mais importante e deve ser realizado o mais rápido possível (p. ex., 10 minutos após a
apresentação). Alterações no ECG, como infra ou supradesnível do segmento ST ou inversão da onda T,
podem ocorrer durante angina instável, mas são transitórias.

CALCULADORA CLÍNICA

TreeCalc para decisão de previsão de IAM

Biomarcadores cardíacos
Pacientes com suspeita de angina instável devem passar por teste de alta sensibilidade de troponina
cardíaca (hs-cTn) realizada na apresentação e 2-3 horas mais tarde. Se for usado um teste convencional
de troponina, as medições são feitas na apresentação e 6 horas mais tarde.

A fração MB da creatinoquinase (CK-MB) não está elevada na angina instável. A troponina cardíaca,
especialmente quando dosada por testes de alta sensibilidade, pode estar ligeiramente aumentada,

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mas sem atender os critérios de infarto do miocárdio (acima do 99º percentil do limite superior de
referência ou LSR).

Angiografia coronariana
Os pacientes com angina instável cujos sintomas desapareceram normalmente são submetidos à
angiografia nas primeiras 24 ou 48 horas de hospitalização para detectar lesões que podem requerer
tratamento. A angiografia coronariana, na maioria das vezes, combina diagnóstico e intervenção
coronária percutânea (ICP — isto é, implante de stent).

Após avaliação e terapêutica iniciais, a angiografia coronária pode ser utilizada em pacientes que
apresentam isquemia em evolução (resultados do ECG e sintomas), instabilidade hemodinâmica,
taquiarritmias ventriculares recorrentes e outras anormalidades que sugerem a recorrência de eventos
isquêmicos.

Tratamento medicamentoso da angina instável

Cuidados pré-hospitalares: oxigênio, aspirina, nitratos, e encaminhamento para um centro

médico apropriado

Tratamento medicamentoso: fármacos antiplaquetários, fármacos antianginosos,

anticoagulantes e, em alguns casos, outros fármacos

Angiografia para avaliar a anatomia da artéria coronária

Terapia de reperfusão: intervenção coronariana percutânea ou cirurgia de revascularização

do miocárdio

Reabilitação depois da alta hospital e tratamento médico da doença coronariana

Cuidado pré-hospitalar
Oxigênio

Ácido acetilsalicílico

Nitratos

Encaminhamento para um centro médico apropriado

Deve-se estabelecer uma via IV confiável, administrar oxigênio (tipicamente 2 L por cânula nasal) se os
pacientes estiverem hipoxêmicos, e instalar monitoramento contínuo de ECG de derivação única. As
intervenções pré-hospitalares pela equipe médica de emergência (incluindo ECG, ácido acetilsalicílico
mastigável [160-325 mg], tratamento da dor com nitratos) podem reduzir o risco de mortalidade e
complicações (1). Dados diagnósticos precoces e resposta ao tratamento podem ajudar a determinar a
necessidade e a escolha do momento adequado para revascularização.

Internação hospitalar
Estratificação de risco do paciente e seleção do momento da estratégia de reperfusão

Terapia medicamentosa com fármacos antiplaquetários, anticoagulantes e outros fármacos

com base na estratégia de reperfusão

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Na chegada à sala de emergência, o diagnóstico do paciente é confirmado. A terapia medicamentosa e

o momento da revascularização dependem do quadro clínico. Em pacientes clinicamente instáveis
(pacientes com sintomas persistentes, hipotensão ou arritmias sustentadas), angiografia urgente com
revascularização é indicada. Nos pacientes clinicamente estáveis, pode-se adiar a angiografia com
revascularização por 24 horas a 48 horas (ver figura Conduta na angina instável).

Abordagem à angina instável

*A administração de morfina deve ser criteriosa (p. ex., se nitroglicerina for contraindicada ou
se o paciente apresentar sintomas apesar da nitroglicerina ). Dados sugerem que a morfina
compromete a atividade de alguns inibidores do receptor P2Y12 e pode contribuir para piores
desfechos do caso.

†Complicado significa que a internação hospitalar foi complicada por angina recorrente ou
infarto, insuficiência cardíaca ou arritmias ventriculares recorrentes sustentadas. A ausência de

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qualquer um desses eventos é chamada não complicado.

‡ A CRM ainda é geralmente preferível à ICP para pacientes com:

Acometimento de tronco da coronária esquerda ou equivalente

Disfunção ventricular esquerda

Diabetes

Além disso, para lesões extensas ou próximas de pontos de bifurcação, a ICP frequentemente
não é apropriada.

CRM = cirurgia de revascularização do miocárdio; GP = glicoproteína; IMSST = infarto do

miocárdio sem supradesnível do segmento ST; ICP = intervenção coronariana percutânea;
IMCST = infarto do miocárdio com supradesnível do segmento ST.

Tratamento medicamentoso da angina instável

Todos os pacientes devem receber fármacos antiplaquetários, anticoagulantes e, se dor torácica,
antianginosos. O uso de fármacos específicos depende da estratégia de reperfusão e de outros fatores;
sua seleção e uso são discutidos em Medicamentos para síndrome coronariana aguda. Iniciar outros
fármacos, como betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e estatinas,
durante a internação (ver tabela Fármacos para doença coronariana).

Os pacientes com angina instável devem receber o seguinte (a menos que contraindicado)

Fármacos antiplaquetários: aspirina, clopidogrel, ou ambos (prasugrel ou ticagrelor são

alternativas ao clopidogrel)

Anticoagulantes: heparina (não fracionada ou heparinade baixo peso molecular ) ou

bivalirudina

Às vezes, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa quando a ICP é realizada

Terapia antianginosa, geralmente nitroglicerina

Betabloqueador

Inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA)

Estatina

Prescrevem-se 160 a 325 mg de ácido acetilsalicílico (sem revestimento entérico) para todos os
pacientes para os quais não há contraindicação, que são administrados no início das manifestações e,
em seguida, prescrevem-se 81 mg, uma vez ao dia, indefinidamente. A mastigação da primeira dose
antes da deglutição acelera a absorção. O ácido acetilsalicílico reduz a taxa de mortalidade a curto e a
longo prazos (2). Em pacientes submetidos à ICP, uma dose inicial de clopidogrel (300 a 600 mg por via
oral 1 vez por dia), prasugrel (60 mg por via oral em dose única) ou ticagrelor (180 mg por via oral em

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dose única) melhora os resultados. Para ICP urgente, prasugrel e ticagrelor têm início mais rápido e
podem ser preferidos.

Administra-se heparina de baixo peso molecular (HBPM), heparina não fracionada ou bivalirudina para
pacientes com angina instável, a menos que haja contraindicação (p. ex., sangramento ativo). O uso de
heparina não fracionada é mais complicado porque requer ajustes frequentes na dosagem (a cada 6
horas) para alcançar um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) alvo. As HBPM têm melhor
biodisponibilidade, são administradas por dosagem simples, baseada no peso sem monitoramento do
TTPa e sem titulação de dose, sendo menor o risco de trombocitopenia induzida por heparina.
Bivalirudina é recomendada para aqueles com história conhecida ou suspeito de trombocitopenia
induzida por heparina.

Considerar um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa durante a ICP para lesões de alto risco (p. ex., alta carga
de trombo, sem refluxo). Abciximabe, tirofibana e eptifibatide parecem ter eficácia equivalente e a
escolha do fármaco deve depender de outros fatores (p. ex., custo, disponibilidade, familiaridade—3).

É possível tratar a precordialgia com nitroglicerina ou, algumas vezes, morfina. A nitroglicerina é
preferível à morfina, que deve ser utilizada criteriosamente (p. ex., se o paciente tiver contraindicação à
nitroglicerina ou dor apesar do uso da maior dose possível de nitroglicerina). Inicialmente, a
nitroglicerina é administrada via sublingual, seguida por infusão IV contínua se necessário. A morfina, 2
a 4 mg, IV, repetida a cada 15 minutos, se necessário, é altamente efetiva, mas pode deprimir a
respiração e reduzir a contratilidade miocárdica, sendo um potente dilatador venoso. As evidências
também sugerem que a morfina interfere na atividade de alguns inibidores do receptor P2P12. Um
grande ensaio retrospectivo também mostrou que a morfina pode aumentar a ocorrência de morte nos
pacientes com infarto agudo do miocárdio (4, 5). Podem ocorrer hipotensão e bradicardia secundárias
ao uso de morfina, mas essas complicações geralmente podem ser contornadas pela elevação imediata
dos membros inferiores.

O tratamento convencional de todos os pacientes com angina instável é feito com betabloqueadores,
inibidores da ECA e estatinas. Betabloqueadores são recomendados, a menos que contraindicados (p.
ex., bradicardia, bloqueio atrioventricular, hipotensão ou asma), especialmente para pacientes de alto
risco. Os betabloqueadores reduzem frequência cardíaca, pressão arterial e contratilidade, diminuindo
assim a carga de trabalho cardíaco e a demanda de oxigênio. Inibidores de ECA podem fornecer
proteção cardíaca em longo prazo melhorando a função endotelial. Se um inibidor de ECA não é
tolerado por causa de tosse ou exantema (mas não angioedema ou disfunção renal), pode-se substituí-
lo por um bloqueador do receptor da angiotensina II. As estatinas também são o tratamento
convencional, independentemente dos níveis lipídicos, e devem ser mantidas indefinidamente.

Terapia de reperfusão na angina instável

Fármacos fibrinolíticos, que podem ser úteis em pacientes com IMCST, não beneficiam pacientes com
angina instável.

A angiografia é tipicamente realizada entre 24 e 48 horas após a admissão se o paciente está estável ou
imediatamente em pacientes instáveis (p. ex., com sintomas persistentes, hipotensão, arritmias
sustentadas). Achados angiográficos ajudam a determinar se é indicada a realização de ICP ou cirurgia

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de revascularização do miocárdio (CRM). A escolha da estratégia de reperfusão é discutida em

Revascularização para síndromes coronárianas agudas.

Dicas e conselhos

Embora os fármacos fibrinolíticos possam ajudar pacientes com IMCST, elas não
são benéficas na angina instável.

Reabilitação e tratamento após alta hospitalar

Avaliação funcional

Mudanças no estilo de vida: exercícios regulares, modificação da dieta, perda ponderal,

cessação do tabagismo

Fármacos: continuação dos fármacos antiplaquetários, betabloqueadores, inibidores de

ECA e estatinas

Os pacientes que não fizeram angiografia coronariana durante a internação, não têm características de
alto risco (p. ex., insuficiência cardíaca, angina recorrente, taquicardia ventricular ou fibrilação
ventricular após 24 horas, complicações mecânicas como novos sopros e/ou choque), com fração de
ejeção > 40%, geralmente devem fazer algum tipo de teste de esforço antes ou logo após receber alta.

Doença aguda e tratamento da angina instável devem ser utilizados para motivar fortemente o paciente
a modificar os fatores de risco. O prognóstico pode ser melhorado pela avaliação dos estados físico e
mental, assim como pela discussão desses aspectos com o paciente, a fim de aconselhá-lo sobre estilo
de vida (p. ex., tabagismo, dieta, trabalho, lazer e exercícios) e modificação decisiva em tais fatores de
risco.

Na alta hospitalar, deve-se manter para todos os pacientes o tratamento com fármacos
antiplaquetárias adequadas, estatinas, antianginosos e outros fármacos com base nas comorbidades.

Referências sobre o tratamento

1. Nakayama N, Yamamoto T, Kikuchi M, et al: Prehospital Administration of Aspirin and
Nitroglycerin for Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome—A Systematic Review. Circ
Rep 4(10):449–457, 2022. doi:10.1253/circrep.CR-22-0060
2. Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of
antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients
[correção publicada aparece em BMJ 2002 Jan 19;324(7330):141]. BMJ 324(7329):71–86, 2002.
doi:10.1136/bmj.324.7329.71
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of
Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 64 (24):e139–e228,
2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017
4. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure
and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-

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controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547

5. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in
acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J
149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010

Prognóstico da angina instável

O prognóstico após um episódio de angina instável depende de quantas artérias coronárias estão
enfermas, quais artérias estão afetadas e a gravidade com que estão afetadas. Por exemplo, estenose
do tronco da coronária esquerda ou equivalente (estenose proximal da artéria descendente anterior
esquerda e da circunflexa) tem um prognóstico pior do que a estenose distal ou estenose em um ramo
arterial menor. A função ventricular esquerda também influencia muito o prognóstico; a presença de
disfunção ventricular esquerda significativa (mesmo com doença de 1 ou 2 vasos) justifica um limiar
mais baixo para revascularização.

No geral, uma proporção substancial dos pacientes com angina instável tem infarto do miocárdio
dentro de 3 meses após o início; morte súbita é menos comum (ver tabela Risco de eventos adversos
aos 14 dias em angina instável ou IMSST). Alterações marcantes no ECG havendo dor torácica indicam
risco mais elevado de IM ou óbito subsequente.

CALCULADORA CLÍNICA

Previsão do desfecho para angina instável

Pontos-chave

A angina instável é angina de repouso, nova ou que piorou em pacientes cujos

biomarcadores cardíacos não atendem critérios para infarto do miocárdio.

Os sintomas de angina instável incluem dor torácica nova ou pior ou dor torácica que
ocorre em repouso.

O diagnóstico baseia-se em ECGs seriados e biomarcadores cardíacos.

O tratamento imediato exige aporte de oxigênio, antianginosos, antiplaquetários e

anticoagulantes.

Para pacientes com sintomas persistentes, hipotensão ou arritmias sustentadas, realizar

angiografia imediatamente.

Para pacientes estáveis, realizar a angiografia entre 24 a 48 horas após a internação.

Depois da recuperação, iniciar ou continuar os fármacos antiplaquetários,

betabloqueadores, Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e estatinas.

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