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ACESSO E ACOLHIMENTO NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS)

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

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ACESSO E ACOLHIMENTO NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS)

PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

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ACESSO E ACOLHIMENTO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS)

A APS/Atenção Básica caracteriza-se por ações de saúde que abrangem promoção à

saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento e reabilitação, além da redução de danos.
Visa desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde, na autonomia das
pessoas e nos determinantes e/ou condicionantes de saúde (BRASIL, 2011).

A tarefa da APS não é nada simples. A APS precisa dar resposta a uma ampla gama de
problemas, o que exige um planejamento de ações baseado em evidências. O funcionamento
da unidade tem que ser organizado de modo a dar reposta tanto para eventos agudos quanto
para condições crônicas1. Muitos quadros agudos que hoje são atendidos nas emergências e
pronto-atendimentos poderiam ser solucionados na APS.

Do ponto de vista clínico, a APS recebe queixas na maioria das vezes inespecíficas, o
que exige do profissional um raciocínio clinico apurado e intervenções diferentes dos serviços
de especialidades, que, em geral, recebem as pessoas com quadros mais definidos ou mesmo
já diagnosticadas (GUSSO; LOPES, 2012).

O bom funcionamento da APS está ligado a uma série de fatores, entre eles o acesso.
A facilidade/dificuldade do acesso está diretamente relacionada à possibilidade da APS ser
ponto de primeiro contato no sistema de saúde.

De acordo com Starfield (2002) “A Atenção ao primeiro contato implica acessibilidade

e uso do serviço a cada novo problema ou novo episódio de um problema pela qual as pessoas
buscam atenção à saúde” (p.61). Um serviço não oferece atenção ao primeiro contato a menos
que seus usuários o percebam como acessível e isso se reflita na sua utilização.

¹As condições crônicas são condições ou patologias que têm um ciclo de vida superior a três meses e que não se
autolimitam (Von Korff et al. 1997). Assim, exigem que a equipe se organize para o acompanhamento do usuário
ao longo do tempo. São exemplos tanto doenças como Hipertensão e Diabetes como também condições como
a gestação e a primeira infância. Infecções como Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA ou AIDS) e
tuberculose podem ser incluídas nessa classificação.

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Muitas questões influenciam na acessibilidade tais como barreiras geográficas

(proximidade do local em que as pessoas residem) e barreiras organizacionais como, por
exemplo, disponibilidade de atenção depois do horário comercial, dias de espera para obter
uma consulta e tempo na sala de espera até consultar.

Uma pesquisa que descreveu e analisou ações empreendidas em quatro centros urbanos
para fortalecer a ESF (principal formato da APS no Brasil) concluiu que:

“os municípios brasileiros enfrentam problemas que comprometem a condição

da Atenção Primária à Saúde (APS) como porta de entrada preferencial do
sistema, como por exemplo, horários restritos de funcionamento, dificuldade de
manejo da demanda espontânea e baixa resolutividade” (ALMEIDA; FAUSTO;
GIOVANELLA, 2011, p. 92).

O estudo apontou que parte importante dos usuários entrevistados não buscou a ESF
em seu episódio mais recente de adoecimento, o que poderia estar associado às barreiras
de acesso para atendimento da demanda espontânea na ESF, agravadas pelas longas filas de
espera e dificuldades de integração com a atenção especializada.

Outra pesquisa que envolveu a participação de 41% das equipes de ESF no país2 e
usuários revelou que, em relação à condição de ser porta de entrada preferencial, segundo
os usuários, muitas equipes utilizam o sistema de fichas, sendo necessário fazer fila antes da
abertura da unidade para realizar marcação de consultas (Fausto et al, 2014).

A percepção das Equipes de ESF em geral é mais positiva que a dos usuários.
Enquanto os profissionais percebem seus serviços como “porta aberta”, os usuários avaliam
que é necessário realizar avanços quanto à organização funcional, no que diz respeito ao
acolhimento, à disponibilidade para consultas de urgência e às formas de acesso às consultas
(FAUSTO ET AL, 2014; CASTRO, 2009).

Estes dados demonstram que é necessário que profissionais e gestão realizem

mais escuta ativa dos usuários e que existem desafios a serem enfrentados para que
a APS se configure como porta aberta e serviço de primeiro contato, garantindo a
universalidade do acesso e uso contínuo aos serviços de APS.

2
Porcentagem estimada a partir do número de equipes de ESF implantadas. Fonte: BRASIL, Ministério da Saúde.
Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Teto, credenciamento e implantação das estratégias de Agentes Comunitários de Saúde, Saúde da Família e Saúde
Bucal. Unidade Geográfica: Brasil. Competência: Janeiro de 2016.

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A PROPOSTA DO ACOLHIMENTO:

A palavra acolhimento nos remete a uma atitude – o ato de acolher o outro, de

ser empático (ou seja, de ser capaz de se colocar no lugar do outro). O acolhimento
é também uma diretriz da Política Nacional de Humanização (PNH) e quer trazer
para o debate o papel de cuidador do profissional de saúde e a importância da
responsabilização pelo usuário.

O acolhimento é um modo de operar os processos de trabalho em saúde, de

forma a atender a todos que procuram os serviços de saúde, ouvindo seus
pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de acolher, escutar e dar
respostas mais adequadas aos usuários. Ou seja, requer prestar um atendimento
com resolutividade e responsabilização, orientando, quando for o caso, o
paciente e a família em relação a outros serviços de saúde, para a continuidade
da assistência, e estabelecendo articulações com esses serviços, para garantir a
eficácia desses encaminhamentos (BRASIL, 2010, p.21).

A proposta do acolhimento é ampla e pode ser considerada sob vários aspectos

como, por exemplo, a relação entre gestão/atenção, o modo como se estabelecem as
relações no trabalho e os fluxos do usuário na rede de serviços como um todo. De
toda a forma, a proposta do acolhimento está sempre relacionada à necessidade de
ampliação do acesso.

O acolhimento é uma estratégia para resgatar os princípios do SUS da

universalidade e da equidade, na medida em que não somente visa dar uma resposta
às demandas de todos os usuários que procuram a unidade de saúde, mas também
pretende considerar as necessidades singulares na priorização do atendimento através
da classificação de risco.

Acolhimento não é a mesma coisa que triagem ou aferição de sinais vitais pelo
técnico de enfermagem – não se trata de uma etapa para chegar na consulta médica.
Tal prática, quando obrigatória para todos os usuários atendidos na APS, resulta numa
burocratização do acesso ao invés de uma facilitação.

O atendimento através de quotas ou fichas também não é condizente com

acolhimento, porque, apesar de oferecer atendimento para o mesmo dia para alguns,
leva a exclusão de usuários sem escuta - geralmente daqueles menos organizados para
pegar a ficha (e que, em geral, mais precisam) desrespeitando o princípio da equidade.

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Existem muitas formas de fazer modificações para ampliar o acesso, com
potencialidades e dificuldades em cada modelagem adotada. Além disso, os fluxos
adotados por cada equipe podem ser provisórios, de forma que sejam realizados
ajustes necessários no dia-a-dia de trabalho. Alguns padrões, no entanto, podem ser
afirmados sobre os fluxos dos usuários nas unidades de saúde. Abordaremos alguns
deles através do exemplo abaixo.

Figura 1: Exemplo de fluxograma de atendimento aos usuários na APS

Fonte: Brasil, 2013.

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No exemplo, verificamos que o usuário que chega à unidade com uma atividade
agendada (consulta, grupos), já é diretamente encaminhado a esta atividade. O mesmo
ocorre caso precise de um atendimento de rotina da unidade (vacina, procedimentos,
nebulização). As orientações aos usuários nestes casos devem ser fornecidas na
recepção da unidade, não necessitando passar por uma escuta inicial, evitando esperas
desnecessárias com potencial de confusão na recepção.

Para os usuários em que se faz necessária a escuta inicial, é realizado o

acolhimento das demandas e uma avaliação de risco/vulnerabilidade, para definição
da oferta mais condizente com suas necessidades.

No exemplo de fluxograma, as demandas foram classificadas inicialmente em

agudas e nãoagudas. Caso a demanda seja aguda, a classificação de risco determina se o
atendimento precisa ser imediato (por exemplo, parada cardiorrespiratória, dificuldade
respiratória grave ou convulsão), prioritário (crise asmática leve/moderada, febre sem
complicação, gestante com dor abdominal ou pessoas com ansiedade significativa) ou
do dia (disúria, tosse sem sinais de risco, dor lombar leve, renovação de medicamento
de uso contínuo que já terminou, conflito familiar ou usuário que não conseguirá
acessar o serviço em outro momento).

Nos casos em que a demanda não for aguda, podem ser ofertadas diversas ações
como, por exemplo, agendamento de uma consulta, encaminhamento para outros
serviços, seja da saúde - centros de especialidades, Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS), entre outros - ou de outros setores - Centro de Referência de Assistência
Social (CRAS), centros de convivência, de esporte e lazer, etc - ou adiantamento de
ações previstas em protocolos (por exemplo, uma gestante que tem consulta marcada
dentro de 15 dias, mas que procura a unidade ansiosa com alguns sintomas pode ter
sua consulta adiantada).

A equipe que realiza a escuta inicial pode ser composta de diferentes categorias
profissionais. O profissional responsável pode ser o técnico de enfermagem, podendo
em alguns casos contar também com a participação do Agente Comunitário de Saúde
(ACS). Algumas equipes optam por ter o enfermeiro à frente da escuta inicial nos
momentos de maior procura por atendimento na unidade (início dos turnos).

De toda a forma, os trabalhadores encarregados de realizar a escuta inicial das

demandas sem agendamento prévio devem ter capacidade de analisá-las (identificando
riscos/vulnerabilidade), clareza das ofertas existentes na Unidade, possibilidade de
diálogo com outros colegas para discussão de caso/realização de interconsulta, algum
grau de resolutividade e respaldo do restante da equipe (Brasil, 2013).

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AMPLIANDO O ACESSO: POR ONDE COMEÇAR?

As modificações necessárias para ampliação do acesso envolvem mudanças no trabalho

de toda a equipe. Desta forma, trata-se de um processo que não se encerra em uma reunião.
A construção de um plano de ação deverá definir metas (a curto, médio e longo prazo) e
responsáveis e poderá ser revisto na medida da necessidade.

É importante iniciar com uma sensibilização, já que é necessário que todos (ou pelo
menos uma grande parte da equipe) percebam as mudanças como necessárias e positivas
para a equipe. É útil identificar aqueles profissionais parceiros e aqueles que ainda terão de ser
sensibilizados.

As reuniões precisam proporcionar uma discussão aberta, em que todos tenham

oportunidade de falar sobre seus receios e fantasias e em que se crie um ambiente favorável
para o planejamento das ações, com pactuações das responsabilidades de cada profissional.
A participação dos trabalhadores na análise e decisão sobre os modos de acolher a demanda
espontânea é fundamental para a sustentabilidade da proposta (BRASIL, 2013).

A equipe pode partir do levantamento/análise da atual organização do serviço,

identificando as principais dificuldades enfrentadas para ampliação do acesso na opinião
dos profissionais. É muito importante também realizar estudos de demanda – ou seja,
levantamentos das principais solicitações/problemas que chegam à unidade3 - para que
a equipe identifique os mais frequentes e formule estratégias para dar resposta de forma
condizente às necessidades locais.

3
O estudo de demandas pode ser realizado através de pesquisas em sala de espera, sistematização das principais
demandas registradas na escuta inicial ou utilizando dados gerados pelos sistemas de informação. No e-SUS,
por exemplo, na funcionalidade “relatórios consolidados” é possível saber quais os principais agravos/sintomas
e problemas mais diagnosticados, seja pela Classificação internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
saúde –CID-10 ou Pela Classificação Internacional de APS - CIAP (Brasil, 2015).

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No planejamento das mudanças será necessário definir o modo como cada profissional
participará do acolhimento. Alguns exemplos de questões que precisarão ser definidas em
equipe são: quem será responsável pela escuta inicial, como avaliar o risco e a vulnerabilidade
desse usuário e como será garantida a “retaguarda clínica” para ele (com quem poderá discutir
o caso/realizar interconsulta se necessário), quando encaminhar/agendar uma consulta
médica, como organizar a agenda dos profissionais, que outras ofertas de cuidado (além da
consulta) podem ser necessárias, entre outras. É fundamental ampliar a capacidade clínica da
equipe de saúde (BRASIL, 2013).

A equipe pode contar com a literatura disponível, entrando em contato com experiências
bem-sucedidas para ampliação do acesso na APS, Cadernos de Atenção Básica e protocolos
clínicos embasados em evidências.

Buscar o apoio da comunidade é um passo essencial. As lideranças comunitárias

precisam ser acionadas para que, através de assembleias e reuniões, as pessoas possam ser
esclarecidas sobre os objetivos das mudanças que ocorrerão. As alterações no acesso podem,
em um primeiro momento, desagradar muitos usuários que estão habituados com o modo de
funcionamento da unidade.

Cabe ressaltar que a resolutividade da APS é influenciada por diversos fatores,

como a integração da rede assistencial para garantia de exames e de consultas na atenção
especializada, por exemplo, (Almeida; Fausto; Giovanella, 2011). Desta forma, é muito
importante que as mudanças para ampliação do acesso não sejam um movimento isolado
da equipe e, sim, parte de um processo mais amplo, que conte com a indução/apoio da
gestão em toda a rede assistencial.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALMEIDA, P. F; FAUSTO, M. C. R; GIOVANELLA L. Fortalecimento da Atenção Primária

à Saúde: Estratégia para Potencializar a Coordenação dos Cuidados. Revista Panamericana
de Salud Publica, Washington, v. 29, n. 2, p. 84-95, 2011. Disponível em: <http://dx.doi.
org/10.1590/S1020-49892011000200003>. Acesso em: 8 abr. 2016.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Acolhimento à demanda espontânea Brasília: Ministério da Saúde, 2013.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política

Nacional de Humanização. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. 2. ed. Brasília:
Editora do Ministério da Saúde, 2010.

BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica.

Manual de Uso do Sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão
PEC v2.0.0 - Versão preliminar. Sistema e-SUS Atenção Básica. Disponível em: <http://
dab.saude.gov.br/portaldab/esus/manual_pec_2.0/index.php>. Acesso em: 21 de julho de
2015.

CASTRO, R. C. L. Percepção dos profissionais médicos e enfermeiros sobre a

qualidade da atenção à saúde do adulto: comparação entre os serviços de atenção
primária de Porto Alegre. 2009. 142 f.: il. Dissertação (mestrado) - Universidade
Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em
Epidemiologia, Porto Alegre, 2009. Disponível em: <http://www.bibliotecadigital.ufrgs.br/
da.php?nrb=000731327&loc=2010&l=d4a78f02a6307d71>. Acesso em: 8 abr. 2016.

CURITIBA. Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba. Departamento de Atenção Primária

à Saúde. Coordenação do Acesso e Vínculo. Novas Possibilidades de Organizar o Acesso e
a Agenda na Atenção Primária à Saúde. Curitiba, 2013.

FAUSTO, M. C. R. et al . A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção

à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB. Saúde
Debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. spe, p. 13-33, Out. 2014. Disponível em:.<http://dx.doi.
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GUSSO, G.; LOPES, M. C. (Org). Tratado de medicina de família e comunidade:

princípios, formação e pratica. Porto Alegre: Artmed, 2012.

STARFILED, Barbara. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e

tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.

Von KORFF, M. et al. Collaborative managemment of chronic illness. Annals of Internal

Medicine, Philadelfia, v. 127, n. 12, p. 1097-1102, 1997.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Faculdade de Medicina – Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia
TelessaúdeRS/UFRGS
Rua Dona Laura, 320 – 11º andar
Bairro Rio Branco
CEP: 90430 – 090 – Porto Alegre/RS
Tel.: (51) 3333-7025
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E-mail: [email protected]

Supervisão Geral:
Erno Harzheim

Elaboração de texto:
Lígia Castegnaro Trevisan

Diagramação:
Carolyne Vasques Cabral
Luiz Felipe Telles

Projeto gráfico:
Luiz Felipe Telles

Revisão:
Letícia Felipak dos Passos Martins
Roberto Umpierre
Otavio Pereira D’avila
Rosely de Andrades Vargas

TelessaúdeRS/UFRGS 2016
Porto Alegre – RS.

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