Infectologia

Tuberculose
 Tuberculose PED

ÍNDICE

INTRODUÇÃO 3

EPIDEMIOLOGIA 3

FISIOPATOLOGIA 4

QUADRO CLÍNICO 7

- TUBERCULOSE PULMONAR 7

- TUBERCULOSE GANGLIONAR 8

- TUBERCULOSE PLEURAL 10

- NEUROTUBERCULOSE 10

DIAGNÓSTICO 11

- ILTB (INFECÇÃO LATENTE PELO MYCOBACTERIUM 11

TUBERCULOSIS)

- DIAGNÓSTICO TUBERCULOSE PULMONAR 14

TRATAMENTO 17

ILTB 18

CONCLUSÃO 19

Bibliografia 21

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 Tuberculose PED

INTRODUÇÃO

Considerada ainda um dos principais desafios em Saúde Pública no

mundo todo, a tuberculose na infância, peculiarmente, é uma
doença infecto-contagiosa negligenciada e pouco priorizada
dentro das estratégias de controle. Um dos principais empecilhos
ao controle da tuberculose na população pediátrica a falta de
acesso a tratamentos preventivos (quimioprofilaxia) para crianças
contactantes de pacientes com tuberculose, e diagnóstico
adequado, algo que é dificultado pelos sintomas pouco específicos
da doença e dificuldade na comprovação microbiológica da
infecção por Mycobacterium tuberculosis.

EPIDEMIOLOGIA

O Brasil é um dos 30 países com maior número de casos de

tuberculose de todo o mundo, e segue considerado pela OMS uma
das prioridades para o controle da doença na esfera global. Temos
que a prevalência de tuberculose nas crianças está intimamente
relacionada à prevalência na população adulta também, então o
impacto populacional da doença se estende a todas as faixas
etárias. Segundo a Organização Mundial da Saúde, cerca de 1
milhão de crianças e adolescentes com menos de 15 anos
adquirem tuberculose a cada ano, com cerca de 50% dos casos não
diagnosticados ou não notificados. É muita coisa!

A maior parte dos casos de infecção pelo M. tuberculosis em

crianças corresponde a infecções latentes, ou ILTB, cuja estimativa

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 Tuberculose PED

de casos por modelos matemáticos é em torno de 53 milhões em

todo o mundo. Quando falamos de outras formas de tuberculose, o
acesso ao diagnóstico precoce e tratamento adequado reflete nas
estimativas de mortalidade, que chega a 43,6% em crianças não
tratadas com menos de 5 anos de idade e 0,9% em pacientes
tratados adequadamente - uma diferença bem grande!

FISIOPATOLOGIA

Beleza, já conseguimos mostrar que não é a mesma coisa falar de

tuberculose em adultos e em crianças, certo? E isso começa já na
fisiopatologia. Não desiste não e vem com a gente.

Assim como toda doença infectocontagiosa, o desenvolvimento de

formas clínicas depende de interações complexas entre o patógeno
e o hospedeiro. Entre os fatores do patógeno, falamos na dose
infectante de M. tuberculosis, virulência, capacidade de resistência
às drogas utilizadas no tratamento, e persistência no corpo do
hospedeiro. Já com relação ao hospedeiro em si, o principal fator de
suscetibilidade é a imaturidade imunológica, especialmente em
crianças menores de 3 anos, cuja resposta imune TH2 pode
predominar no combate aos bacilos, culminando em maior chance
de doença ativa e disseminada. Da mesma forma, erros inatos da
imunidade, seja qual for o segmento atingido (imunidade inata e/
ou adquirida), também tornam o hospedeiro mais suscetível.

Um terceiro componente desse equilíbrio é o determinante social.

Segundo o Ministério da Saúde, o risco de adoecimento por
tuberculose em populações vulneráveis pode ser estrondosamente
maior, como a população de rua, cujo risco de adoecimento por
tuberculose pode chegar a um número 56 vezes maior.

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 Tuberculose PED

Desnutrição, pobreza e convivência em aglomerados populacionais

também configuram como fatores de risco nessa balança.

História natural da doença

Assim como nos adultos, a transmissão do Mycobacterium

tuberculosis é dada por gotículas aerossolizadas com os bacilos por
um indivíduo infectante. Em relação aos adultos, as crianças mais
frequentemente apresentam progressão para tuberculose ativa a
partir da infecção primária, mas as manifestações clínicas podem
surgir ao longo de tempos variáveis de acordo com o paciente.

De forma geral, ocorre a seguinte linha do tempo:

Após a infecção primária, adquirida na maior parte das vezes por

aspiração, os bacilos atingem as vias aéreas terminais e provocam
um processo inflamatório local parenquimatoso também chamado
de foco de Ghon. Em seguida, ocorre a drenagem do bacilo aos

5
 Tuberculose PED

linfonodos regionais, formando o complexo de Ghon ou complexo

primário, que, inclusive, pode ser visível no RX de tórax:

Imagem 1. Foco de Ghon em pulmão esquerdo. Fonte: Marais BJ, Schaaf HS.

Tuberculosis in children. Cold Spring Harb Perspect Med. 2014 Jul 18;4(9).

Em alguns pacientes, que conseguem desenvolver uma resposta

imune celular adequada, ocorre a resolução da infecção local. Caso
esse processo não seja efetivo, os bacilos podem cair na corrente
sanguínea, promovendo uma disseminação hematogênica oculta,
que pode resultar em formas graves de tuberculose, como
meningoencefalite tuberculosa e tuberculose miliar (disseminada),
que podem ocorrer a qualquer momento após a infecção primária,
mas o risco é maior após os primeiros 3 meses.

6
 Tuberculose PED

Mais tardiamente (cerca de 1 a 3 anos) após a infecção primária e

disseminação dos bacilos, mesmo com a resolução e controle da
infecção primária, com a persistência dos bacilos na corrente
sanguínea, podemos observar também o desenvolvimento de
outras formas de tuberculose extrapulmonar, como a tuberculose
osteoarticular.

Em resumo:

Fisiopatologia da tuberculose.

QUADRO CLÍNICO

TUBERCULOSE PULMONAR

Parte da dificuldade diagnóstica se atribui a sintomas que são

geralmente inespecíficos, podendo ser oligossintomática em
especial na faixa etária entre 5-10 anos. Crianças menores tendem a
um predomínio de sintomas respiratórios, além dos característicos:
perda ponderal, hiporexia, tosse e febre. A tosse, sintoma mais
marcante, é prolongada (>2 semanas) e caracteristicamente pior

7
 Tuberculose PED

durante a evolução, o que difere a TB das outras causas de tosse

prolongada. À ausculta pulmonar, todos os cenários são possíveis:
desde um exame físico normal, até os mais diversos ruídos
adventícios são encontrados nos pacientes portadores de TB.

A febre costuma ser vespertina, com temperaturas acima de 38ºC.

Além da perda ponderal, é possível observar, ainda, retificação das
curvas de crescimento em peso e estatura. Outros sintomas, como
anorexia, adinamia, sudorese noturna, hepatoesplenomegalia,
linfadenomegalia e eritema nodoso podem estar presentes, no
entanto não são comuns.

TUBERCULOSE GANGLIONAR

É a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar em crianças,

e um dos principais diagnósticos diferenciais de linfadenomegalia
localizada. A localização mais comum é nas cadeias cervicais.

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 Tuberculose PED

Tabela 1. Características da tuberculose ganglionar.

Imagem 2. Tuberculose ganglionar. Fonte: Shutterstock.

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 Tuberculose PED

TUBERCULOSE PLEURAL

Os sintomas são bastante similares aos da tuberculose pulmonar.

Deve ser suspeitado no diagnóstico diferencial de derrames
pleurais. Pistas para o diagnóstico são o achado de predomínio
linfocitário no derrame pleural, LDH e ADA (adenosina deaminase)
elevados na amostra de toracocentese!

NEUROTUBERCULOSE

A meningoencefalite tuberculosa é a forma de tuberculose mais

temida. Podendo cursar após tempos variáveis da infecção
primária. O quadro clínico é insidioso, cursando com sintomas
inespecíficos (baixo ganho ponderal, prostração, irritabilidade,
apatia), febre, náusea, vômitos, cefaleia e abaulamento de
fontanelas. Outro sintoma de alerta presente é a ocorrência de
crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas. Cerca de 10% dos
casos cursam com tuberculomas!

Dicas para pensar em neurotuberculose: coleta de LCR com

pressão de abertura aumentada, aumento de proteinorraquia,
hipoglicorraquia e celularidade aumentada, às custas de linfócitos.
Assim como no líquido pleural, a dosagem de ADA pode ajudar no
diagnóstico diferencial.

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 Tuberculose PED

Imagem 3. Neurotuberculose em paciente com 6 meses de idade. Sequência de

imagens de ressonância magnética exibindo ventriculomegalia e lesões com

edema vasogênico. Fonte: LONG, Sarah S. Mycobacterium tuberculosis. Principles

and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 6ª edição. Elsevier, 2023. p. 806 - 823.

DIAGNÓSTICO

ILTB (INFECÇÃO LATENTE PELO MYCOBACTERIUM

TUBERCULOSIS)

Considerando que a ILTB, por definição, é a infecção pelo

Mycobacterium tuberculosis sem manifestações de doença ativa e,
que, uma quimioprofilaxia bem feita é imprescindível para o
controle da tuberculose na população pediátrica, o rastreamento e
início de quimioprofilaxia em pacientes elegíveis é essencial e cai
na prova! Para o diagnóstico de ILTB, inicialmente, é preciso excluir
doença ativa. Ou seja, certificar-se de que o paciente não possui
sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose doença.

Para a população pediátrica, em especial, é essencial realizar o

rastreamento em:
• Contatos (nos últimos dois anos) de TB pulmonar e laríngea
• PVHIV com LT CD4+ ≥ 350 cel/mm3
• Pessoas em uso de terapia imunossupressora

11
 Tuberculose PED

• Pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e

outras neoplasias hematológicas

Para esse rastreamento, utilizamos o PPD (prova tuberculínica), que

consiste na inoculação intradérmica de um derivado proteico do
bacilo, medindo a resposta imune celular aos antígenos. Após a
inoculação, faz-se a leitura da enduração no local aplicado 48 - 72
horas após.

O PPD tem sensibilidade de 77% e especificidade de 97%

(Ministério da Saúde, 2020). Falsos negativos podem ocorrer em
pacientes com menos de 3 meses de vida, tuberculose grave ou
disseminada, desnutrição e pacientes severamente
imunossuprimidos.

Outra opção de diagnóstico é o IGRA, que são os ensaios de

liberação de interferon-gama, que, quando positivo, sugere ILTB.
Porém, não é um exame indicado em menores de 2 anos de idade.
Na prática, o PPD é mais utilizado.

12
 Tuberculose PED

Guardem o número mágico do PPD para crianças menores de 10

anos: maior ou igual a 5 mm!

A exceção à regra que cai na prova: RN contactante de casos de

tuberculose bacilífera. Nesses casos, além de não vacinar nosso
paciente com a BCG (vacina que protege contra a tuberculose,
administrada logo ao nascimento), devemos iniciar a
quimioprofilaxia primária com isoniazida ou rifampicina por 3
meses. Após esse período devemos realizar a prova tuberculínica no
paciente. Caso o resultado seja ≥ 5 mm, devemos manter a
rifampicina por mais um mês ou então a isoniazida por mais 3
meses. Mas, caso o resultado seja < 5 mm, devemos suspender a
quimioprofilaxia primária e, depois, vacinar o paciente com a BCG
(imagem 3).

No entanto, atente-se: se a mãe já estiver em tratamento há 2

semanas ou mais, ou se for considerada a bacilífera, não há
contraindicação à vacinação!

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 Tuberculose PED

Fluxograma da quimioprofilaxia primária em recém-nascido que é filho de mãe com

tuberculose bacilífera.

DIAGNÓSTICO TUBERCULOSE PULMONAR

Devido ao aspecto paucibacilar da TB pulmonar na infância,

associado à dificuldade de expectoração dos pacientes pediátricos,
o diagnóstico da TB pulmonar, nessa faixa etária, representa um
desafio e geralmente é realizado a partir da combinação de critérios
clínicos, epidemiológicos e exames complementares. Diante do
desafio diagnóstico, o MS propõe um esquema de pontos para o
diagnóstico presuntivo de TB pulmonar na infância, conforme o
quadro abaixo:

14
 Tuberculose PED

Tabela 2. Escore de pontos diagnóstico para tuberculose em crianças. Fonte: Brasil.

Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Recomendações para o Controle

da Tuberculose no Brasil. Brasília, DF, 2019.

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 Tuberculose PED

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.

Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de

Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, DF, 2019.

Observações:

1. Na impossibilidade de realizar a prova tuberculínica,

recomenda-se empregar o sistema de pontuação e, caso este
não permita o diagnóstico da tuberculose pulmonar, o caso
deve ser individualizado e, se oportuno, enviado a serviço de
referência.
2. Crianças com suspeita de tuberculose, muitas vezes, após
reavaliações, repetição dos exames e terapêuticas empíricas
para germes comuns ou quadros alérgicos, se investigados
por pediatras ou médicos treinados em unidades de
referência, podem ter tal diagnóstico afastado (ROSSONI,
2015).

Fonte: Manual de Recomendações para o controle da TB no

Brasil (2a edição revisada, 2020; Parte II, capítulo 8, pág 78).

16
 Tuberculose PED

Quando o sistema de escore não permitir o diagnóstico de uma

criança com suspeita de TB pulmonar, podem ser empregados
alguns métodos diagnósticos complementares. Na prática, pode-se
utilizar o lavado gástrico nas crianças menores (forma mais comum
de se obter amostras respiratórias em crianças pequenas, sendo
geralmente preconizadas duas coletas em dias subsequentes), e o
escarro, sempre que possível - em geral, a partir dos 5 anos de
idade.

TRATAMENTO

Deve ser realizado durante 6 meses para todos os pacientes que

apresentem tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, seja caso
novo ou reincidente, exceto nas formas meningoencefálica e
osteoarticular.

O esquema básico está descrito na tabela abaixo:

17
 Tuberculose PED

Tabela 3. Fonte: Manual de Recomendações para o controle da TB no Brasil (2a

edição revisada, 2020; Parte III, capítulo 4, pág 108).

Você pode estar se perguntando: cadê o etambutol? O etambutol

não é utilizado no tratamento da tuberculose em crianças menores
de 10 anos pelo risco de neurite óptica, dado a dificuldade do
diagnóstico desse efeito colateral na população pediátrica.

Para o tratamento da tuberculose meningoencefálica e da

osteoarticular, o tratamento na fase de manutenção com
rifampicina e isoniazida, ao invés de 4 meses, dura 10 meses: ou
seja, o tempo total de tratamento é de 12 MESES.

ILTB

18
 Tuberculose PED

No caso da ILTB na população pediátrica, há 2 opções de fármacos:

a isoniazida e a rifampicina. A isoniazida deve ser utilizada em uma
dose de 10 mg/kg/dia (máximo: 300 mg), idealmente em 270 doses,
correspondendo a 9 meses de tratamento. Contudo, um esquema
em 180 doses, 1 vez ao dia, pode ser considerado, totalizando 6
meses de tratamento. Em resumo - preconiza-se um período
mínimo de 6 meses de tratamento para ILTB com a isoniazida.

Já a rifampicina, que é preferencialmente utilizado em crianças

com menos de 10 anos de idade, é utilizada na dose de 10-20 mg/
kg/dia (máximo: 600 mg), totalizando 120 doses diárias, ou seja, 4
meses.

CONCLUSÃO

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 Tuberculose PED

Por ser um dos principais problemas em saúde pública em nosso

país, as bancas costumam cobrar tuberculose, nas questões de
Pediatria, especialmente em cenários de indicação de
quimioprofilaxia e investigação de contactantes! Tema tranquilo,
que não pode comer bola. Abraço!

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 Tuberculose PED

Bibliografia

21
 Tuberculose PED

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.

Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no
Brasil. Brasília, DF, 2019.
2. Global tuberculosis report 2022. World Health Organization;
2022
3. MARAIS, B. J.; SCHAAF, H. S. Tuberculosis in Children. Cold
Spring Harbor Perspectives in Medicine, v. 4, n. 9. 2014.
4. HELENA DE SOUZA MARQUES, H.; TAKANORI SAKANE, P.
Infectologia. Coleção Pediatria - Instituto da Criança do
Hospital das Clínicas. 2. ed. Barueri, SP.: Editora Manole, 2017.
5. LONG, S. Mycobacterium tuberculosis. Principles and Practice
of Pediatric Infectious Diseases. 6ª edição. Elsevier, 2023. p. 806
- 823.
6. FERNANDES DE MAGALHÃES, E. et al. Tuberculose pleural na
criança. Com. Ciências Saúde, v. 24, n. 4, p. 385–390, 2013.
7. SANT’ANNA, C. C. et al. Evaluation of a proposed diagnostic
scoring system for pulmonary tuberculosis in Brazilian
children. The International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease: The Official Journal of the International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease, v. 10, n. 4, p. 463–465, 1 abr.
2006.
8. OLIVEIRA CORTEZ, A. et al. Tuberculosis in Brazil: one country,
multiple realities. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2021.
9. CARVALHO, A. C. C. et al. Epidemiological aspects, clinical
manifestations, and prevention of pediatric tuberculosis from
the perspective of the End TB Strategy. Jornal Brasileiro de
Pneumologia, v. 44, n. 2, p. 134–144, abr. 2018.
10. MINISTÉRIO DA SAÚDE: NOTA INFORMATIVA Nº 5/2021.
Disponível em: https://www.saude.go.gov.br/files/sistemas/silt/
NOTA-INFORMATIVA-N-5-RIFAPENTINA.pdf

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