Pops

Universidade Federal da Paraíba
Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Enfermagem Clínica
Laboratório de Prática de Cuidado ao Adulto e Idoso - LABSAI
Tipo do Procedimento Operacional Padrão (POP) Nº Páginas: 03

Documento Emissão:
Título do Consulta de Enfermagem ao Adulto e Idoso 09/08/2022 Próxima
Documento em Situações Clínicas Versão: 01 revisão: 2022
1. Objetivos
• Instrumentalizar o acadêmico de enfermagem para desenvolver a consulta de enfermagem à
pessoa adulta e idosa em situações clínicas;
• Desenvolver o processo de enfermagem e a tomada de decisão diagnóstica, de resultados e de
intervenções.
2. Conceito
A consulta de enfermagem deve ser organizada a partir dos princípios do processo de
enfermagem (PE) os quais regem sua execução. O PE é um método conceitual para o cuidado,
garantindo sistematização, continuidade e autonomia das ações de enfermagem. O PE é organizado
em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes: 1) Coleta de dados de enfermagem
(histórico de enfermagem); 2) Diagnóstico de enfermagem; 3) Planejamento de enfermagem; 4)
Implementação e 5) Avaliação de enfermagem.
3. Campo de aplicação
• Unidades clínicas ambulatoriais.
4. Responsabilidades
• Professores e Acadêmicos de Enfermagem sob supervisão.
5. Material necessário
• Esfigmomanômetro;
• Estetoscópio;
• Termômetro;
• Algodão;
1
• Álcool;
• Abaixador de língua;
• Fita métrica;
• Lanterna;
• Diapasão;
• Martelo de reflexo;
• Otoscópio;
• Balança;
• Medidor de glicemia capilar;
• Luvas de procedimento;
• Instrumento para coleta de dados.
6. Descrição do procedimento
• Identificar-se para o usuário e/ou acompanhante;
• Informar ao usuário sobre o procedimento a ser realizado;
• Assegurar ambiente privativo, com boa iluminação, sem ruídos de comunicação e
interrupções;
• Manter a privacidade do usuário com biombo ou cortina;
• Higienizar as mãos;
• Verificar peso, altura e pressão arterial (quando necessário glicemia capilar e temperatura);
• Buscar o motivo da procura do serviço e/ou queixa principal;
• Realizar anamnese completa, levando em consideração os seguintes aspectos: hábitos de vida
do indivíduo, histórico de saúde, histórico de saúde familiar, dados socioeconômicos,
medicamentos de uso domiciliar, necessidades psicoespirituais, psicossociais,
psicobiológicas, alergias e apoio social;
• Efetuar exame físico completo céfalo-podálico;
• Considerar a comunicação verbal e não verbal durante a entrevista;
• Elaborar um resumo dos dados coletados sobre o usuário;
• Usar raciocínio lógico para organizar os dados, formando grupos que evidenciem padrões;
• Selecionar os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas o usuário, família ou
coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;
• Relacionar os diagnósticos de enfermagem tanto nos problemas reais (com foco no presente)
quanto nos problemas potenciais (com foco para o futuro), podendo ser sintomas de
disfunções fisiológicas, comportamentais, psicossociais ou espirituais;
2
• Analisar a importância das evidências no contexto da situação;
• Aplicar padrões para determinar se o diagnóstico de enfermagem e suas evidências estão
presentes ou ausentes na situação clínica;
• Analisar a importância dos fatores relacionados para as hipóteses diagnósticas;
• Planejar as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de
enfermagem identificados;
• Estabelecer os resultados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem
realizadas;
• Avaliar respostas do paciente frente a tudo o que foi planejado e desenvolvido.
7. Recomendações
Os registros de enfermagem são essenciais para o processo do cuidar. Dessa forma, a
documentação da consulta de enfermagem deve utilizar o sistema de linguagem padronizada – SLP .
Os conteúdos registrados conformam um documento legal e devem retratar de forma real aquilo que
ocorreu. Devem ser anotadas as informações referentes a todos os cuidados prestados e aos sinais e
sintomas identificados, bem como os dados da avaliação do profissional; as intercorrências, as
intervenções e os resultados e respostas do paciente. Importa frisar que a coleta de dados seja
sustentada em uma teoria de enfermagem e nas evidências que ofereçam o suporte teórico e
metodológico suficientes para o cumprimento ético e adequado das atividades de enfermagem.
8. Referências
BARROS, A. L. B. L. et al. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no
adulto. 4. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2022.
BARROS, A. L. B. L. et al. Procedimentos de enfermagem para a prática clínica. Porto Alegre:
Artmed, 2019.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução no 358 de 15/10/2009. Dispõe sobre a
sistematização da assistência de enfermagem e a implementação do processo de enfermagem em
ambientes públicos e privados em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem e dá outras
providências. 2009.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Processo de enfermagem: guia
para a prática. 2.ed., São Paulo: COREN-SP, 2021.
Elaboração: Prof. Dr. Mailson Marques de Sousa Data: 09/08/2022

Docente da Área de Enfermagem Clínica
Revisão e aprovação: Profa. Dra. Maria das Graças Melo Fernandes Data: 16/08/2022
Coordenadora do Laboratório de Prática de Cuidado ao Adulto e Idoso
3
Universidade Federal da Paraíba
Centro de Ciências da Saúde
Departamento de Enfermagem Clínica
Laboratório de Prática de Cuidado ao Adulto e Idoso - LABSAI
Tipo do Procedimento Operacional Padrão (POP) Emissão: Nº Páginas: 05

Documento 09/08/2022
Título do Realização de Eletrocardiograma - ECG Versão: 01 Próxima
Documento revisão: 2024
1. Objetivos
• Avaliar a atividade elétrica do coração por meio de eletrodos fixados a pele;
• Detectar o ritmo do coração e o número de batimentos por minuto e reconhecer a existência
de problemas cardíacos;
• Avaliar a resposta a medicações (antiarrítmicos) e efeitos colaterais de outras medicações;
• Obter um registro basal antes de um procedimento médico e em avaliação pré-operatória.
2. Conceito
O eletrocardiograma (ECG) ou eletrocardiografia, é o registro gráfico da atividade elétrica do
coração, realizado em aparelho chamado eletrocardiógrafo através de eletrodos fixados na pele.
Ambulatório, unidades clínicas de internamento, unidades de terapia intensiva, urgência e
emergência, bloco cirúrgico.
• Professores e Acadêmicos de Enfermagem sob supervisão;
• Técnico de Enfermagem.
• Eletrocardiógrafo;
• Eletrodos ou peras, conforme indicado. Em pacientes hospitalizados em UTI , em precaução
ou isolamento de contato deve ser utilizado eletrodos;
• Papel milimetrado;
• Água e sabão;
• Gel condutor;
• Álcool a 70%;
• Algodão seco;
• Aparelho de tricotomia para aparar os pelos, se necessário;
• Biombo
• Luva de procedimento;
• Papel toalha para higienização dos materiais.
1
Figura 1. Eletrocardiógrafo
Fonte: googleimagens.com
• Verificar a requisição do exame e conferir os dados do paciente;
• Identificar-se para o paciente e/ou acompanhante;
• Informar ao usuário sobre o procedimento a ser realizado;
• Manter a privacidade do paciente com biombo ou cortina;
• Solicitar que o paciente e/ou o responsável retire sapatos e objetos dos bolsos que possam
produzir interferência (chaves, moedas, relógio, pulseira, correntes, aparelho celular). O
exame não deve ser feito com artefatos metálicos;
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal e solicitar que permaneça relaxado;
• Solicitar ao paciente que exponha o tórax, punhos e tornozelos;
• Realizar a antissepsia da pele com papel toalha ou gaze e álcool 70% para limpeza de
oleosidades, a fim de garantir melhor aderência dos eletrodos na região torácica,
nos MMSS (região dos pulsos) e nos MMII (região dos tornozelos).
• Fazer tricotomia do tórax se necessário (após secagem do álcool);
• Verificar se o cabo dos eletrodos está devidamente conectado;
• Examinar se o equipamento está ajustado conforme padrão de registro de ECG de 12
derivações: 25mm/s, ajuste de ganho de 10mm/mV (N) e filtro (50Hz) desligado;
• Aplicar gel condutor nos locais das placas e eletrodos;
• Posicionar corretamente os eletrodos no tórax conforme descrito a seguir:
RA – Right Arm - BRAÇO DIREITO
LA – Left Arm - BRAÇO ESQUERDO
RL – Right Leg - PERNA DIREITA
LL – Left Leg - PERNA ESQUERDA
2
Figura 2. Posicionamento dos eletrodos periféricos
Fonte: googleimagens.com
• Conectar os eletrodos para realização das derivações precordiais. Atentar para

posicionamento adequado:
V1 - 4° espaço intercostal à direita, ao lado do esterno;
V2 - 4° espaço intercostal à esquerda, ao lado do esterno;
V3 - Situado no ponto médio entre V2 e V4;
V4 - 5° espaço intercostal à esquerda, na linha hemiclavicular;
V5 - 5° espaço intercostal à esquerda, na linha axilar anterior;
V6 - 5° espaço intercostal à esquerda, na linha axilar média;
Figura 3. Posicionamento dos eletrodos precordiais

Fonte: Lima, J. L. et al., 2013.
3
Derivações Especiais:
Em condições especiais pode ser observado a parede ventricular direita e posteriormente o
ventrículo esquerdo. A parede ventricular direita é visualizada por meio dos eletrodos V3R, V4R,
V5R, e V6R e a parede posterior pelas derivações V7 e V8.
V3R- Situado no ponto médio entre V2 e V4R;
V4R- 5° espaço intercostal à DIREITA, na linha hemiclavicular;
V5R- 5° espaço intercostal à DIREITA, na linha axilar anterior;
V6R- 5° espaço intercostal à esquerda, na linha axilar média.
V7- Linha axilar posterior à esquerda;
V8- Linha do ângulo da escápula à esquerda.
• Solicitar que o paciente mantenha a respiração normal, fique relaxado e tranquilo;
• Ligar o aparelho e iniciar o registro no eletrocardiógrafo;
• Avaliar se o registro efetuado pelo eletrocardiógrafo é compatível com o esperado para um
traçado eletrocardiográfico;
• Identificar no ECG o nome completo do paciente, idade, prontuário, data, hora do exame,
enfermaria ou leito;
• Retirar os eletrodos e remover resíduos do gel condutor;
• Acomodar o paciente confortavelmente no leito;
• Organizar os fios e o cabos de ECG;
• Desligar o aparelho;
• Registrar na evolução diária do paciente, assinar e carimbar.
7. Recomendações
• Após o uso, manter o aparelho ligado na tomada, garantindo o carregamento do equipamento
para o próximo uso;
• Se o posicionamento variar das posições recomendadas, registrar no ECG as derivações
manualmente ou eletronicamente;
• Se o paciente tivesse um membro amputado, o eletrodo correspondente será colocado no coto
do membro, ou na sua falta, a região mais próxima do tronco (ombros ou região abdominal
inferior);
• Deve-se sempre perguntar ao paciente se ele faz uso de medicamentos que possam causar
alterações no resultado do exame;
• Não é recomendado praticar exercícios físicos momentos antes do exame, pois pode alterar o
nível de batimentos cardíacos.
8. Referências
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Hospital Universitário Alcides Carneiro. POP
(Procedimento Operacional Padrão). Eletrocardiograma (ECG). HUAC/UFCG/EBSERH, 2020. 16p.
HINKLE, J. L; CHEEVER, K. H. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica,
volume 1. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2022.
LOPES, J.L.; FERREIRA, F. G. Eletrocardiograma para enfermeiros. 1 ed. São Paulo: Atheneu,
2013.
NETTINA, S. M. Prática de enfermagem. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
4
Elaboração: Prof. Dr. Mailson Marques de Sousa Data: 09/08/2022
Docente da Área de Enfermagem Clínica
Revisão e aprovação: Profa. Dra. Maria das Graças Melo Fernandes Data: 16/08/2022
Coordenadora do Laboratório de Prática de Cuidado ao Adulto e Idoso
5
Laboratório de Técnicas de Enfermagem Data da
elaboração:
Paciente Crítico
26/10/2021
Procedimento Operacional Padrão
UFPB / CCS
Departamento de Enfermagem
Técnica a ser desenvolvida em Laboratório: Desobstrução de Vias
Clínica
Aéreas por corpo estranho
Data da atividade: Turma: Quantidade de alunos
Professor Responsável: Sônia Maria Josino dos Santos
Professor Auxiliar: (se necessário)
OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS POR CORPO ESTRANHO -OVACE

Bloqueio parcial ou total das vias aéreas (boca, garganta, laringe e traqueia) por um objeto, por uma falha
no fechamento da epiglite, e fazendo o alimento etc cair dificultando ou impedindo a respiração (PHTLS,
2018).
Quando suspeitar ou critérios de inclusão:
Episódio testemunhado (ou referido) de engasgo com tosse e/ ou sinais de sufocação.
Dados clínicos
♦ Sinal Universal asfixia/sofrimento respiratório a partir da obstrução das vias aéreas por corpo
estranho
Ilustração da American Heart Association.2015
Obstrução leve/parcial: vítima capaz de responder se está engasgado. Consegue tossir, falar e respirar.
Mantém alguma troca gasosa.
Obstrução grave/ obstrução total: vítima consciente e que não consegue falar. Troca de ar insuficiente.
Pode não respirar ou progredir para respiração ruidosa(gasping) , cianose tosse silenciosa e/ou
inconsciência.
MANEJO/ABORDAGEM DA VÍTIMA COM OVACE

Ligar ou ordenar que alguém ligue imediatamente para o SAMU 192
Obstrução leve em vítima responsiva
• não realizar manobras de desobstrução
• acalmar o paciente
• incentivar tosse vigorosa
• monitorar e suporte de O2, se necessário(boca- a boca(17% F1O2) ; Pocket Mask ;Bolsa-válvula máscara
• observar atenta e constantemente; e se evoluir para obstrução total /grave
• obstrução total /grave em vítima responsiva - executar a manobra de heimlich
Obstrução grave em vítima responsiva - executar a manobra de heimlich
• posicionar-se por trás do paciente, com seus braços à altura da crista ilíaca
• posicionar uma das mãos fechada, com a face do polegar encostada na parede abdominal, entre
apêndice xifóide e a cicatriz umbilical
• com a outra mão espalmada sobre a primeira, comprimir o abdome em movimentos rápidos,
direcionados para dentro e pra cima (em j)
• repetir a manobra até a desobstrução ou o paciente tornar-se não responsivo.
• Obs: em vítimas obesas e gestantes no último trimestre, realize as compressões sobre o esterno (linha
intermamilar) e não sobre o abdome.
Obstrução grave em vítima irresponsiva
Posicionar a vítima em decúbito dorsal em uma superfície rígida
• Diante de irresponsividade e ausência de respiração com pulso, executar compressões torácicas com
objetivo de remoção do corpo estranho
• Abrir vias aéreas, (Chin lift/Jaw thrust), visualizar a cavidade oral e remover o corpo estranho, se visível
e alcançável (com dedos ou pinça)
• Se nada encontrado, realizar 1 insuflação e se o ar não passar ou o tórax não expandir, reposicionar a
cabeça e insuflar novamente
• Considerar o transporte imediato mantendo as manobras básicas de desobstrução
OBS: Estar atento à ocorrência de PR ou PCR.
▪ Realizar contato com a Regulação Médica e passar os dados de forma sistematizada.
• Aguardar orientação da Regulação Médica para procedimentos e/ou transporte para a unidade de
saúde.
MANOBRA DE HEIMLICH EM IDOSOS E OBESOS

4 compressões no terço inferior de esterno (linha intermamilar) e não sobre o abdome
Manobra de Heimlich
▪ A técnica baseia-se em utilizar as mãos para fazer uma pressão sobre o diafragma para que os
pulmões se comprimam e assim façam pressão sobre o alimento ou objeto que possa ter ficado retido
na garganta.
▪ A técnica, normalmente é feita por uma outra pessoa, mas também pode ser auto-aplicável, para o
caso de não haver ninguém por perto.
▪ A manobra de Heimlich (golpes abdominais sub-diafragmáticos) é recomendada para tratamento da
obstrução das vias aéreas por corpo estranho.
▪ Ao elevar o diafragma, esta manobra força o ar dos pulmões a criar uma tosse artificial capaz de
expelir o corpo estranho, que está obstruindo as vias aéreas.
▪ Cada golpe individual, deve ser administrado com o intuito de liberar a obstrução. Poderá ser
necessário repetir várias tentativas em cada sequência para desobstruir as vias aéreas
Desobstrução das vias áreas crianças abaixo de 1 ano (lactentes)
Técnica:
• Combinação de 5 compressões torácicas (face voltada para cima)
• 5 palmadas nas costas( face voltada para baixo).
• Sempre apoiar no seu antebraço, mantendo a cabeça mais baixo que tronco.
• Se a vÍtima for criança > 2 anos a manobra se assemelha ao adulto, mas atenção, é necessário
mensurar a força na hora de realizar a manobra para não causar outros tipos de traumas, como
fraturamento de costelas por exemplo.
1. Segure o bebê apoiando nas suas coxas. Recomenda-se sentar-se.

2. Aplique 5 tapotagens na região interescapular as direções em frente e para baixo.
3. Vire o bebê e aplique 5 compressões torácicas na região esternal.
4. Observe se o objeto pode ser visualizado na cavidade oral e retirá-lo por pinçamento.
5. Se o objeto não for visualizado repita o procedimento.
MANOBRAS DE ABERTURA DA CAVIDADE ORAL
JAW THRUST
Com as duas mãos, os dedos indicador e médio projetam o ângulo da mandíbula para frente, os polegares
deprimem o lábio inferior, abrindo a boca). Manobra utilizada quando da suspeita de trauma cervical
Estabilização da Cervical
Manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento Chin lift
Pontos Críticos e Recomendações para execução segura:

• Estar atento à ocorrência de PR ou PCR.
• Realizar contato com a Regulação Médica e passar os dados de forma sistematizada.
• Aguardar orientação da Regulação Médica para procedimentos e/ou transporte para a unidade de
saúde.
Referências
ABC Cardiol. Journal of Brazilian Society of Cardiology. Sociedade Brasileira de Cardiologia – ISSN-
0066-782X. Volume 113, nº 3 – Setembro/2019. Disponível
em: http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/portugues/2019/v11303/pdf/edicao/289/
Amaral JB, Félix MM, Ferreira MB, Ribeiro S, Barbosa MH. Characterization of cases of accidental deaths
of children due to aspiration of foreign bodies in Minas Gerais. Rev Min Enferm. 2019;23:e-1218. e-1218.
https://doi.org/10.5935/1415-2762.20190066
» https://doi.org/10.5935/1415-2762.20190066
LOPES SANTOS, L..; CARNEIRO SOUSA, L. H..; CARVALHO DE FIGUEREDO , R. . PERCEPÇÃO DE PAIS SOBRE PRIMEIROS
SOCORROS RELACIONADOS A OVACE. Revista Remecs - Revista Multidisciplinar de Estudos Científicos em Saúde, [S. l.], p. 9,
2019. DOI: 10.24281/rremecs.2018.11.07a09.IIIjofiesc.9. Disponível em:
http://www.revistaremecs.recien.com.br/index.php/remecs/article/view/276.
Galindo-Neto NM, Áfio AC, Leite SS, Silva MG, Pagliuca LM, Caetano JA. Technologies for deaf health education:
Integrative review. Texto Contexto Enferm. 2019;28:e20180212. https://doi.org/10.1590/1980-265x-tce-2018-0221
» https://doi.org/10.1590/1980-265x-tce-2018-0221
SANTOS, S. M. J.; FARIAS, E. F. (org). Adensando o conhecimento científico da enfermagem: uma

contribuição docente e discente. João Pessoa: Editora do CCTA/UFPB, 2020. Disponivel em:
http://www.ccta.ufpb.br/editoraccta/contents/titulos/saude/adensando-o-conhecimento-cientifico-da-
enfermagem-uma-contribuicao-docente-e-discente/sonia.pdf
NASCIMENTO, A. C. L. et al. Cartilha de primeiros socorros: obstrução de vias aéreas por corpo
estranho (OVACE). João Pessoa: Editora do CCTA/UFPB, 2021. Disponível em:
http://www.ccta.ufpb.br/editoraccta/contents/titulos/saude/cartilha-de-primeiros-socorros-obstrucao-de-
vias-aereas-por-corpo-estranho/cartilha-ovace-novo.pdf
SANTOS, S. M. J. et al. Cartilha de primeiros socorros: parada cardiorrespiratória. João Pessoa:
Editora do CCTA/UFPB, 2020. Disponível em:
http://www.ccta.ufpb.br/editoraccta/contents/titulos/saude/cartilha-de-primeiros-socorros-parada-
cardiorrespiratoria/cartilha_rcp.pdf
Elaborado por: Professora Dra. Revisado por: Aprovado por:

Sônia Josino
LABORATÓRIO DE TÉCNICAS DE Data da
ENFERMAGEM simulação:
PACIENTE CRÍTICO 04/05/2023
UFPB / CCS
Departamento de Técnica a ser desenvolvida em Laboratório: Simulação
Enfermagem Clínica Reanimação Cardiopulmonar
Turma: Quantidade de alunos
Professor Responsável: Profa.Dra. Sônia Maria Josino dos Santos
Monitores:
Parada cardiorrespiratória
É a interrupção súbita da atividade mecânica ou elétrica do coração, seguida de ausência de pulso e
respiração (ou dificuldade em respirar) e ausência da consciência.
Diagnóstico da Parada Cardiorrespiratória
Paciente inconsciente, respiração ausente ou em gasping, sem pulso central palpável.
Dados clínicos
✓ Ausência de respiração
✓ Ausência de consciência
✓ Ausência de pulso carotídeo ou femoral
Sinais eletrocardiográficos
✓ Assistolia
✓ Fibrilação ventricular
✓ Taquicardia ventricular sem pulso
✓ Atividade elétrica sem pulso
Reconhecendo a PCR
Segurança do Local
✓ Responsividade
✓ Respiração (+ Pulso para profissionais)
✓ Reconhecer a PCR
✓ Pedir Ajuda (192 + DEA) + Iniciar a RCP de Alta Qualidade + Uso do DEA As vítimas de PCR são
divididas em 2 grupos subdivididos pelo tipo de arritmia
✓ Acometidos por PCR com RITMOS CHOCÁVEIS: Taquicardia Ventricular (TV) sem pulso e
Fibrilação Ventricular (FV).
✓ Acometidos por PCR com RITMOS NÃO-CHOCÁVEIS: Assistolia e Atividade Elétrica Sem Pulso
(AESP).
✓ O reconhecimento do tipo de Parada Cardiorrespiratória (PCR) traumática acometeu que o paciente
é essencial para o manejo, podendo ser contuso ou penetrante. As principais causas de PCR
traumática são: hipovolemia, hipóxia, pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco. Em
relação ao ritmo de parada, a assistolia e a atividade elétrica sem pulso (AESP) são os ritmos mais
comuns no trauma
Epidemiologia
O trauma causa 5 milhões de mortes a cada ano no mundo. Quando em associação com a parada
cardiorrespiratória (PCR) a taxa de mortalidade é ainda mais alta, pois mesmo com o tratamento
adequado o índice de sobrevivência é consideravelmente mais baixo quando comparada a uma PCR
clínica
✓ O reconhecimento do tipo de PCR traumática é de grande importância na avaliação primária, uma
vez que o protocolo a ser seguido dependerá deste entendimento. O trauma contuso pode ser
identificado nas vítimas que sofreram ferimentos, mas que não tenham perfuração de tecido externo.
Hemorragias internas maciças, fraturas e tamponamento cardíaco ocorrem com frequência nesse tipo
Causas de PCR traumática
✓ As principais são: hipovolemia, hipóxia, pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco.
✓ No ambiente intra-hospitalar, o ritmo de PCR mais frequente é a AESP ou assistolia, são os ritmos
mais comuns no trauma, ainda há atividade elétrica e pode haver algum débito cardíaco, mas os pulsos
não são palpáveis. Uma vez que a AESP está relacionada há um débito cardíaco muito baixo
✓ PCR associada ao trauma inferem que os hipovolêmicos raramente sobrevivem em ambiente extra-
hospitalar, muitas vezes por conta de o sangramento não ser compressível, o que é suficiente para a
PCR ocorrer antes da admissão hospitalar.
✓ Pacientes que chegam ao hospital pouco depois da PCR ou sofrem parada intra-hospitalar podem ter
chances maiores de sobrevivência, caso haja disponibilidade imediata de hemoderivados e
intervenção cirúrgica
Manejo da vítima em PCR
✓ analisar se a PCR é traumática ou clinica
♦ Princípio em uma PCR clínica

✓ rápida identificação, iniciar as compressões torácicas e desfibrilação o mais precoce possível se
indicado, tendo como o principal Guideline seguido no Brasil o preconizado pela American Heart
Association
✓ No ambiente extra-hospitalar o principal ritmo é a fibrilação ventricular (FV) e a taquicardia
ventricular (TV).
♦ Princípio em uma PCR traumática

✓ identificar rapidamente o tipo de trauma e suas causas
✓ PCR por trauma penetrante em região de tórax ou epigástrio - não fazer compressão torácica externa!
Torna-se indispensável priorizar nesse caso a ventilação e oxigenação do paciente, uma vez que no
trauma, até 13% das complicações significativas ocorrem devido à hipóxia.
✓ PCR por trauma contuso- a compressão externa torácica torna-se opcional, avaliando o benefício para
o paciente.
✓ estabilizar a vítima hemodinamicamente: controlar hemorragias através de compressão direta do local

e uso de agentes hemostáticos; fazer a estabilização de fraturas que aumentam as chances de
hemorragia, como estabilização de ossos longos e pele; Reposição volêmica com uso de fluidos e
hemoderivados em bolus; Manejo correto das vias aéreas com Intubação Oro Traqueal (IOT) e
Ventilação com Pressão Positiva, associadas à Capnografia; Descompressão torácica através de uma
toracostomia aberta bilateral, que deve ser iniciada pelo lado mais danificado da vítima; Identificar e
monitorar através de ECG, se o ritmo da vítima é chocável para desfibrilação apropriada.
✓ PCR traumática com tempo superior a 10 minutos deve se considerar não iniciar os protocolos
devido à baixa sobrevida
Princípio primordial para atender de forma eficaz uma PCR traumática
✓ identificar as suas principais causas: hipovolemia, hipóxia, pneumotórax hipertensivo e
tamponamento cardíaco
✓ tratamento das causas reversíveis (hipóxia, pneumotórax hipertensivo, tamponamento e hipovolemia)
e a ressuscitação cardiopulmonar (iniciar compressões torácicas de alta qualidade, assim como
manejo da via aérea e monitorização contínua do ECG e da saturação de oxigênio (Guideline ATLS)
✓ controle da hemorragia e se houver sangramento externo, tratar, da maneira que achar mais eficaz,
curativo compressivo, torniquete; manter via aérea pérvia, fornecer O2; manutenção da via aérea
pérvia e oferta de oxigênio; descompressão torácica e pericardiocentese. Além disso, reposição
volêmica com infusão de hemoderivados e cristalóides; iniciar a oferta de oxigênio, garantindo a
perviedade das vias aéreas (Guideline Australiano). A ressuscitação da parada cardíaca
provavelmente será ineficaz na vigência de hipovolemia severa não corrigida.
✓ O protocolo europeu traz como intervenção para alivio do tamponamento e hemorragias, a
toracotomia de emergência (em caso de PCR ocorrida em até 10 minutos)
Reanimação Cardiopulmonar
Conjunto de intervenções aplicadas em vítimas de PCR destinadas a garantir a oxigenação dos
órgãos/retorno da circulação espontânea (RCE).
Ao identificar a PCR em ambiente extra-hospitalar, deve-se imediatamente acionar o sistema de
emergência (SAMU 192), solicitar o DEA – quando disponível - e iniciar a sequência primária de
manobras do Suporte Básico de Vida (SBV) de RCP seguindo a mnemônica CABD
Material Necessário para simulação:

Manequim adulto e infantil;
Máscara de bolso ou bolsa-máscara-válvula
Válvula antirrefluxo, máscara de bolso
Bolsa-Válvula-Máscara com filtro HEPA acoplado entre a válvula e a máscara com filtro HEPA
Pocket Mask
Dispositivo de via aérea orofaríngea (Guedel)
Dispositivo de via aérea nasorofaríngea
TOT ou TET
DEA: Aplicação de corrente elétrica em curto período de tempo com desfibrilador para modificar o ritmo
irregular do coração, seguida da atividade organizada do ritmo cardíaco. Indicada no caso de FV e TV
sem pulso. É de contraindicação em assistolia e AESP.
OBS: É indicado o uso de mecanismos de barreira para aplicar as ventilações, como o lenço facial com
válvula antirrefluxo- Pocket Mask
Suporte Avançado de Vida na PCR

Drogas:
CLORIDRATO DE EPINEFRINA (adrenalina, melhora a pressão de perfusão cardíaca e cerebral)
1 mg (IV ou IO) a cada 3 a 5 min (a cada dois ciclos)
AMIODARONA : Antiarrítmico; vasodilatador coronário e periférico e bloqueador dos canais de
potássio, sódio e cálcio
1a dose: 300 mg em bólus(IV ou IO) 2a dose: 150 mg Pode repetir por 2 vezes
LIDOCAÍNA: Antiarrítmico; a dose utilizada é de 1 mg/kg, que pode ser seguida de infusão contínua
de 20 a 50 mcg/kg/minuto. (RECOMENDADO SOMENTE NA FALTA DA AMIODARONA)
Reposição volêmica: considerar quando a PCR for por hipovolemia.
REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR/ DESCRIÇÃO DE COMO O PROCEDIMENTO É

REALIZADO
Segurança do local
• Avalie a segurança do local
• Certifique se o local é seguro para você e para a vítima
• Não sendo seguro – torne-o seguro ou remova a vítima ou chame por ajuda
• Sendo seguro – prossiga o atendimento
Avalie a responsividade e a respiração
“o senhor está me ouvindo? “Você está bem?” simultaneamente, verifique se está sem respiração ou
com respiração anormal (não respira ou apresenta gasping) observando se o tórax está se
movimentando (5-10 segundos)
• Acionar o Serviço médico de emergência SAMU – 192 e/ou buscar o DEA; SAMU – 192 DEA -
disponível vá buscá-lo ou designe a tarefa enquanto continua o SBV
• A pessoa que ligar para o serviço de Emergência deve estar preparada para responder às perguntas
RCP: CABD primário
• C – Checar responsividade e respiração da vítima, chamar ajuda, checar o pulso da vítima
• Compressões torácicas
• A – Abertura de vias aéreas
• B – Boa ventilação (2 ventilações)
• D – Desfibrilação
RCP EM BEBÊS E CRIANÇAS:
• PCR não presenciada: APLIQUE DOIS MINUTOS DE RCP antes de deixar o bebê ou a criança
para acionar o serviço de urgência/emergência e buscar o DEA;
- PCR súbita e presenciada: acione PRIMEIRO o serviço de urgência/emergência e busque o DEA,
depois retorne ao bebê ou à criança e aplique RCP.
SBV EM PEDIATRIA- 1-8ANOS E LACTENTES (29 DIAS – 1 ANO)
• O esterno deve ser comprimido aproximadamente (5cm) em crianças e 4 cm em lactentes;
• 30:2 ou 15:2 (se 2 socorristas)
SBV NEONATAL
• Relação compressão-ventilação de 3:1 poderá ser aumentada para 15:2 em etiologia cardíaca
• Não mudou a ordem do RCP, continua A-B-C
Desfibrilação Crianças de 1-8 anos
• Pás pediátricas ou atenuador de carga
• Apenas pás de adulto, use-as! (esterno e entre as escápulas)
• Lactentes (até 1 ano)
• Desfibrilador manual é preferível, se não, usar atenuador de carga
• Na falta, pás de adulto sobre o esterno e entre as escápulas (prejuízo para o miocárdio é mínimo e
há benefícios neurológicos)
Circulação
• Avalie respiração e pulso simultaneamente, em até 10 segundos
• Presença de pulso ventilação de resgate à frequência de 1 ventilação a cada 5/6 segundos (10-12
ventilações/minuto)
• Sem pulso
• Compressões e ventilações
Ciclos de 30 compressões e 2 ventilações
Ciclos de 30:2 – desde que haja dispositivo de barreira para se ventilar
• Compressões torácicas efetivas para promover o fluxo de sangue, devendo ser realizada em todos
os pacientes em PCR
Compressões torácicas
• Frequência entre 100 e 120 compressões/min
• Profundidade de no mín. 5 cm e 6cm
• Permitir retorno completo do tórax
• Minimize interrupções das compressões
• Reveze com outro socorrista a cada 2 minutos
Abertura de via aérea
• Inclinação da cabeça e elevação do queixo
• Se houver suspeita de trauma – elevação do ângulo da mandíbula
Ventilações
• Proporção de 30/2 com duração de um segundo cada ventilação – elevação do tórax
• Hiperventilação é contraindicada – gera insuflação gástrica (regurgitação e aspiração), aumenta a
pressão intratorácica e diminui a pré-carga, reduzindo o débito cardíaco e a sobrevida
Ventilação com via aérea avançada
• Compressões contínuas e 1 ventilação a cada 6 segundos (10respirações/min), em vítimas de
qualquer idade, exceto RN
• Não se deve pausar as compressões para aplicar as ventilações
Desfibrilação
• Tratamento para PCR em FV/TV sem pulso
• Equipamento manual
• Certifique-se que todos se afastem e se há alguém tocando na vítima
• Apertar o botão indicado para o choque
• RCP iniciada pelas compressões torácicas imediatamente após o choque
• A cada 2 minutos, o DEA analisará o ritmo e poderá indicar outro choque, SN
• Se não indicar choque, imediatamente reinicie a RCP, caso a vítima não retome a consciência
• Se a vítima retomar a consciência, o DEA deve ser mantido até o SME assumir o caso
USO DO DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO -DEA EM HOSPITAIS
CHOQUE PRIMEIRO OU RCP PRIMEIRO?

• Facilitar a desfibrilação precoce (meta de administração de choques em < 3 minutos do colapso),
especialmente nas áreas cujo pessoal não esteja capacitado para reconhecer ritmos ou em que o uso de
desfibriladores não seja frequente.
Desfibrilação em situações especiais
• Excesso de pelos no tórax
• Tórax molhado
• Adesivo de medicamentos/hormonais
• Uso de marca-passo ou cardioversor-desfibrilador implantável
• Pás infantis não devem ser usadas em adultos
QUANDO ENCERRAR OS ESFORÇOS DE RCP???
Se,
• Após 20-30 minutos de RCP
• Realizado todo o protocolo
• Assistolia
• Pupilas midriáticas, sem reação
CUIDADOS SISTEMATIZADOS PÓS-PCR

Se não houver suspeita de trauma e a vítima já apresentar respiração normal e pulso, colocá-la em posição
de recuperação até que o SME chegue
• Transporte para hospital apropriado e transferência para UTI.
• Identificação e tratamento das causas de PCR.
• Identificação e correção de hipovolemia e hipotensão.
• Controle da glicemia capilar e da temperatura para prevenção de lesões neurológicas.
• Controle direcionado da temperatura para os pacientes comatosos, em ambiente hospitalar.
• Soro gelado, compressas frias, gelo e colchões térmicos para manter a temperatura-alvo, entre 32°C
e 36°C, pelo menos durante 24 h, e normotermia (36°C e 37,5°C) nos primeiros 5 dias em crianças.
• Após esse período, controlar a normotermia e prevenir hipertermia.
• Em atendimento pré-hospitalar, evitar o resfriamento.
• Monitoramento da oximetria (94 e 99%), pois a saturação em 100% poderá resultar em efeitos
nocivos após RCE.
• Convulsões pós-PCR são frequentes; recomenda-se o eletroencefalograma em paciente comatoso,
para diagnóstico e monitoramento contínuo.
• Doação de órgãos: são possíveis doadores os pacientes que evoluem para morte ou morte cerebral
após RCE ou aqueles nos quais a RCP foi interrompida antes do RCE.
VIA AÉREA AVANÇADA

• IOT: em apneia e com sinais de fratura de base de crânio.
• Contraindicada em trauma de face com sangramento profuso, trauma raquimedular e edema de
glote
• INT: em suspeita de lesão na coluna cervical, com respiração presente, porém inadequada.
Contraindicada em apneia, fratura de face, fratura de base de crânio e inexperiência do profissional.
• Cricotireoidostomia
Dispositivos de via respiratória supraglóticos
Indicação: indivíduo não responsivo, impossibilidade de ventilar com bolsa-valva-máscara ou
insucesso na intubação traqueal.
OBS:
• Dispensam laringoscopia para inserção, técnica simples e rápida
• Dispensam laringoscopia para inserção, técnica simples e rápida
• Não protegem do risco de broncoaspiração.
Pontos Críticos e Recomendações para execução segura:

• Comunicação em circuito fechado
• Mensagens claras
• Funções e responsabilidades claras
• Conhecer as limitações de cada um
• Compartilhar o conhecimento
• Intervenção construtiva
• Reavaliação e resumo
• Respeito mútuo
Referências
National Association of Emergency Medical Technicians. AMLS Advanced Medical Life Support:
Atendimento Pré-Hospitalar às Emergências Clínicas / National Association of Emergency Medical
Technicians; tradução e revisão técnica: Antônio Rogério Proença Tavares Crespo... [et al.] – 3. ed. –
Porto Alegre: Artmed, 2022.
TOBASE, LUCIA. Urgências e emergências em enfermagem / Lucia Tobase, Edenir Aparecida

Sartorelli Tomazini. – 1. ed. – [Reimpr.]. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2022.
VELASCO, IRINEU TADEU. Manual de medicina de emergência / Irineu Tadeu Velasco ... [et al.]. -
2. ed. - Barueri [SP]: Manole, 2020.
VELASCO, IRINEU TADEU et al. Medicina de emergência : abordagem prática / [autores Adalberto
Studart Neto ... [et al.]]; editores Irineu Tadeu Velasco ... [et al.]. - 16. ed., rev., atual. e ampl. - Santana
de Parnaíba [SP]: Manole, 2022.
MORTON, PATRICIA GONCE. Cuidados críticos em enfermagem: uma abordagem holística / Patricia
Gonce Morton, Dorrie K. Fontaine; [revisão técnica Isabel Cristina Fonseca da Cruz; tradução Mariana
Villanova Vieira... et al.]. - 11. ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
BERNOCHE C, TIMERMAN S, POLASTRI TF, GIANNETTI NS, SIQUEIRA AWS, PISCOPO A et

al. Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados de Emergência da Sociedade
Brasileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663
COMPLEMENTARES
EVANS, L. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and
septic shock 2021. Intensive Care Med (2021) 47:1181–1247. DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-021-
06506-y Acesso em: 13 jul. 2023.
RUDD, K. E. et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990–2017: analysis
for the Global Burden of Disease Study. Lancet 2020; 395: 200–11. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(19)32989-7. Acesso em: 13 jul. 2023.
Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Atualização de
Tópicos Emergentes da Diretriz de Insuficiência Cardíaca – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 116(6):1174-
1212. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20210367 Acesso em: 13 jul. 2023.
LOPES SANTOS, L. .; CARNEIRO SOUSA, L. H. .; CARVALHO DE FIGUEREDO , R. .

PERCEPÇÃO DE PAIS SOBRE PRIMEIROS SOCORROS RELACIONADOS A OVACE. Revista
Remecs - Revista Multidisciplinar de Estudos Científicos em Saúde, [S. l.], p. 9, 2019. DOI:
10.24281/rremecs.2018.11.07a09.IIIjofiesc.9. Disponível em:
http://www.revistaremecs.recien.com.br/index.php/remecs/article/view/276.
Acesso em: 13 jul. 2023.
Elaborado por: Profa .Dra. Revisado por: Aprovado por:

Sônia Josino
Prof.ª Dra. Maria Auxiliadora Pereira
Prof.ª Dra. Cleide Rejane Damaso de Araújo
Prof.ª Dra. Cizone Maria Carneiro Acioly
Prof.ª Dra. Adriana Marques Pereira de Melo Alves
Prof.ª Dra. Lenilma Bento de Araújo Meneses
Prof.ª Dra. Marta Miriam Lopes Costa
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO (Pops)
Semiologia e Semiotécnica da Enfermagem I

Semiologia e Semiotécnica da Enfermagem II
João Pessoa – PB
2023
Sumário
Apresentação
POPs - Medidas de Biossegurança

POP- DENC/LTE 01/2023 – Higienização das mãos .................................................................... 05
POP- DENC/LTE 02/2023 – Limpeza e desinfecção de materiais e equipamentos no LTE ......... 09
POP- DENC/LTE 03/2023 – Limpeza e desinfecção de ambientes e superfícies no LTE ............ 11
POP- DENC/LTE 04/2023 – Sinalização de biossegurança nos ambientes do LTE ..................... 14
POP- DENC/LTE 05/2023 – Utilização de luvas cirúrgicas e de procedimento ........................... 17
POP- DENC/LTE 06/2023 – Utilização de máscara cirúrgica ...................................................... 20
Pops - Semiologia e Semiotécnica da Enfermagem I
POP- DENC/LTE 07/2023 – Aferição das medidas antropométricas .......................................... 23

POP- DENC/LTE 08/2023 – Aferição dos sinais vitais ............................................................... 26
POP- DENC/LTE 09/2023 – Entrevista clínica ........................................................................... 32
POP- DENC/LTE 10/2023 – Exame físico geral ......................................................................... 37
POP- DENC/LTE 11/2023 – Exame físico da cabeça e pescoço ................................................ 40
POP- DENC/LTE 12/2023 – Exame físico específico ................................................................ 43
POP- DENC/LTE 13/2023 – SAE - Processo de Enfermagem ................................................... 48
Pops - Semiologia e Semiotécnica da Enfermagem II
POP- DENC/LTE 14/2023 – Administração de enema ............................................................... 52

POP- DENC/LTE 15/2023 – Administração de medicamentos via oral bucal ............................ 55
POP- DENC/LTE 16/2023 – Administração de medicamentos via parenteral ............................ 59
POP- DENC/LTE 17/2023 – Administração de oxigênio e nebulização ..................................... 70
POP- DENC/LTE 18/2023 – Alimentação por cateter enteral..................................................... 75
POP- DENC/LTE 19/2023 – Assistência no autocuidado - banho no leito ................................. 81
POP- DENC/LTE 20/2023 – Assistência no autocuidado - higiene corporal .............................. 85
POP- DENC/LTE 21/2023 – Balanço hídrico .............................................................................. 92
POP- DENC/LTE 22/2023 – Cateterismo vesical ........................................................................ 95
POP- DENC/LTE 23/2023 – Cuidados com lesões – curativos .................................................. 101
POP- DENC/LTE 24/2023 – Cuidados com o corpo pós-morte .................................................. 106
POP- DENC/LTE 25/2023 – Preparo do leito hospitalar ............................................................. 109
Apresentação
As disciplinas Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem I e Semiologia e Semiotécnica de

Enfermagem II são ofertadas, respectivamente, nos 3º e 4º períodos do Curso de Enfermagem da UFPB, pelo
Departamento de Enfermagem Clínica (DENC) e sob a responsabilidade dos docentes da área de Fundamentos
de Enfermagem. Tem como objetivo desenvolver habilidades na execução de procedimentos semiotécnicos,
observando os princípios científicos, indispensáveis na prestação da assistência de enfermagem às pessoas em
situações que demandem intervenções de menor complexidade.
Os planos de cursos das referidas disciplinas abrangem diversos conteúdos teóricos e práticos do
processo de cuidar em enfermagem, envolvendo: medidas de biossegurança (precauções padrão e uso de
Equipamento de proteção Individual (EPI); sinais vitais (temperatura, respiração, pulso e frequência cardíaca,
pressão arterial, e dor); entrevista clínica; exame físico geral e exame físico específico; administração de
medicamentos por via oral e parenteral; preparo da cama hospitalar; banho no leito e higiene pessoal (oral, dos
cabelos, das unhas e dos pés); oxigenoterapia/ nebulização; cuidados com lesões e curativos; balanço hídrico;
sonda nasogástrica; cateterismo vesical; administração de enema; cuidados pós-morte.
O treinamento de procedimentos e técnicas concentram-se no Laboratório de Técnicas de Enfermagem

(LTE) onde os alunos são distribuídos, individualmente ou em grupos, de acordo com as atividades a serem
desenvolvidas e utilizando-se de materiais, equipamentos e modelos anatômicos (manequins). Para facilitar o
processo de aprendizagem, os treinamentos são realizados com simulações próximas da realidade dos cenários
práticos, tendo inicialmente, a demonstração da prática pelo docente e devolução pelos discentes,
acompanhados pelos monitores que programam plantões para reforço dessas práticas.
Mediante os diferentes procedimentos e as diversas técnicas relacionadas a cada um deles, destaca-se

a importância do uso de uma linguagem padronizada no ensino das atividades práticas. A elaboração de um
conjunto de Procedimentos Operacionais Padrão (Pops) surge como instrumento para guiar a execução dessas
atividades práticas nas disciplinas Semiologia e Semiotécnica da Enfermagem I e II tendo como campos de
aplicação o LTE, os ambulatórios e as unidades de internamento hospitalar, nos quais os docentes e discentes
terão a responsabilidade pelo treinamento das técnicas, cabendo aos colaboradores técnicos do LTE, a
organização dos ambientes, solicitação de aquisição e reposição de materiais de consumo, a verificação do
funcionamento dos equipamentos utilizados, bem como a solicitação de sua manutenção e reparos.
O conteúdo de cada POP deverá ser revisado a cada dois anos, para avaliação da eficácia e efetividade
dos procedimentos técnicos, de forma a assegurar o desempenho de melhores práticas no processo de cuidar
em enfermagem e proporcionar uma assistência de qualidade às pessoas e suas famílias.
Procedimentos Operacionais Padrão (Pops)
Medidas de Biossegurança
4
UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CLÍNICA
FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM
Área/Setor Laboratório de Técnicas De Enfermagem – LTE
Prof.ª Amaísa Lins Batista
Tipo do Documento PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO POP Nº 01/2023 Versão: 01
Emissão: 09/02/2023
Título do Documento HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS Nº Páginas: 04 Próxima revisão: 2025
Elaborado por: Prof.ª Dra. Maria Auxiliadora Pereira Homologado em agosto de 2023, em
Revisado por: Prof.ª Dra. Cleide Rejane Damaso de Araújo Reunião de área Fundamentos de
Prof.ª Dra. Cizone Maria Carneiro Acioly Enfermagem do DENC/CCS/UFPB.
1. Objetivo
Fornecer instruções sobre a higiene das mãos com o intuito de prevenir e controlar infecções visando à
segurança de todos aqueles que compartilham os espaços comuns de convivência durante as atividades
práticas em laboratório, nas unidades de saúde e nos setores de internação hospitalar.
2. Conceito
A higienização das mãos tem como finalidade remover os microrganismos que colonizam as camadas
superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade propícia à
permanência e à proliferação de micro-organismos. De acordo com a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária – ANVISA1, o termo engloba a higiene simples, a higiene antisséptica, a fricção antisséptica das
mãos com preparação alcoólica. A seguir são definidas a higiene simples e a fricção antisséptica das mãos
com preparação alcoólica, cujas técnicas são utilizadas no LTE/LHCE.
A higienização das mãos deve ser realizada por todos os frequentadores dos ambientes dos laboratórios
e dos setores de internação hospitalar (docentes, discentes, técnicos administrativos e visitantes) todas as
vezes em que entrar ou antes de sair de quaisquer dos ambientes e antes e depois de manipular pacientes,
materiais, equipamentos e em especial, os modelos anatômicos e manequins.
− Professores, monitores e discentes de Enfermagem sob supervisão e os Técnicos de Enfermagem
responsáveis pelo Laboratório.
− PIA COM TORNEIRA e água livre de contaminantes químicos e biológicos.
− SABONETE – em forma líquida, tipo refil, armazenado em dispensador de parede.
− AGENTES ANTISSÉPTICOS - Álcool gel a 70%.
− PAPEL TOALHA - Não reciclável, de boa qualidade, armazenado em dispensador de parede.
6.1. Higiene simples das mãos: ato de higienizar as mãos com água e sabonete comum, sob a forma
líquida.
Finalidade: Remover os microrganismos que colonizam as camadas superficiais da pele, assim como
o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade propícia à permanência e à proliferação
de microrganismos.
Duração do procedimento: A higienização simples das mãos deve ter duração mínima de 40 a 60
segundos.
5
Técnica
− Abrir a torneira e molhar as mãos, evitando encostar-se na pia;
− Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabão líquido para cobrir todas as superfícies das
mãos (seguir quantidade recomendada pelo fabricante).
− Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si.
− Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda entrelaçando os dedos e vice-versa.
− Entrelaçar os dedos e friccionar os espaços interdigitais.
− Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos, com
movimento de vai-e-vem e vice-versa.
− Esfregar o polegar direito, com o auxílio da palma da mão esquerda, utilizando-se movimento circular
e vice-versa.
− Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a palma da mão direita, fechada em
concha, fazendo movimento circular e vice-versa
− Esfregar o punho esquerdo, com o auxílio da palma da mão direita, utilizando movimento circular e
vice-versa.
− Enxaguar as mãos, retirando os resíduos dos dedos para os punhos.
− Evitar contato direto das mãos ensaboadas com a torneira.
− Enxugar as mãos com papel toalha.
− Fechar a torneira acionando o pedal; com o cotovelo ou utilizar o papel toalha; ou ainda, sem nenhum
toque, se a torneira for fotoelétrica. Nunca use as mãos.
6.2. Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica sob a forma gel na concentração de 70%
para reduzir a carga de microrganismos sem a necessidade de enxague em água ou secagem com papel
toalha ou outros equipamentos.
Finalidade: A utilização de preparação alcoólica para higiene das mãos sob a forma gel (na
concentração final mínima de 70%) tem como finalidade reduzir a carga microbiana das mãos e pode
substituir a higienização com água e sabonete líquido quando as mãos não estiverem visivelmente
sujas. A fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica não realiza remoção de sujidades.
Duração do procedimento: A fricção das mãos com preparação alcoólica antisséptica deve ter duração
de, no mínimo, 20 a 30 segundos.
Técnica
− Aplicar uma quantidade suficiente de preparação alcóolica em gel a 70% em uma mão em forma de
concha para cobrir todas as superfícies das mãos.
− Friccionar as palmas das mãos entre si;
− Friccionar a palma de mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando os dedos e vice-versa;
− Friccionar a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados;
− Friccionar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos, com
movimento vai-e-vem e vice-versa;
− Friccionar o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita, utilizando- se de movimento
circular e vice-versa;
− Friccionar as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda, fazendo um
movimento circular e vice-versa;
− Esperar que as mãos estejam secas para garantir uma higienização segura.
6
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/cartaz-como- fazer-higiene-das-
maos-com-preparacao-alcoolica-e-com-sabonete-liquido-e-agua
7. Recomendações
− Não aplicar os antissépcos alcoólicos sobre mãos com sujidades aparentes (sangue, poeira, secreções,
etc.). Neste caso, lavar com água e sabão previamente;
− Rotular os recipientes com álcool 70%, tanto na forma de solução como em gel, com validade, data de
abertura e assinatura do responsável pela abertura do produto. (Em embalagem lacrada o álcool 70%
possui prazo de validade determinado pelo fabricante que gira em torno de 6 meses a 2 anos; e quando
acondicionado em almotolia pode ser utilizado em no máximo 7 dias).
7
− Para o álcool em gel 70%, utilizar preferencialmente bisnagas individuais ou dispensadores de parede
com até 500 mL; para os antissépcos alcoólicos que não estão na forma de gel, utilizar
preferencialmente dispensadores em spray em pequenas embalagens de 50 até 100 mL;
− Manter o álcool 70% em local limpo, fresco e com temperatura entre 15°C e 30°C. Não perfurar a
tampa do produto ou deixar aberto, pois a evaporação do produto irá reduzir sua eficácia.
8. Referências
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota Técnica Nº 01/2018 GVIMS/GGTES/ANVISA:
Orientações Gerais para Higiene das Mãos em Serviços de Saúde. Brasília: ANVISA, 2018.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de
Saúde: Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília: ANVISA,
2017.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 1.377 de 9 de
julho de 2013. Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde. 2013.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em Serviços de Saúde:
Higienização das Mãos. Brasília: ANVISA, 2009.
POTTER, PA., PERRY. AG. Fundamentos de Enfermagem. 9 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
8
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE MATERIAIS E Emissão: 10/02/2023
Título do Documento Nº Páginas: 02
EQUIPAMENTOS NO LTE Próxima revisão: 2025
1. Objetivo
Preparar o ambiente para maior segurança na prevenção de infecções por microrganismos promovendo
a limpeza e desinfecção dos materiais e equipamentos e garantindo o bom desempenho das ações a serem
desenvolvidas.
2. Conceito
A limpeza refere-se à remoção de microrganismos, sujeiras e impurezas das superfícies. A limpeza não
mata os microrganismos, mas, ao removê-los, diminui o número e o risco de propagação da infecção. A
desinfecção refere-se ao uso de produtos químicos para matar microrganismos em superfícies. Esse processo
não limpa necessariamente superfícies sujas ou remove microrganismos, mas ao matar microrganismos em
uma superfície após a limpeza, ele pode reduzir ainda mais o risco de propagação de infecções. A limpeza e a
desinfecção com um desinfetante são eficazes em reduzir a infecção cruzada, veiculada pelo ambiente. A
limpeza de determinados objetos e superfícies com água e sabão é considerada eficiente para descontaminação
dos microrganismos. Quando isso não é possível, podem ser utilizados o álcool 70% nas formas líquida e em
gel, além de hipoclorito de sódio e detergentes contendo cloro ativo.
No LTE, a limpeza e desinfecção devem abranger todos os possíveis materiais, objetos e equipamentos
que podem estar sujos e/ou contaminados com microrganismos, ou que foram utilizados nas atividades
práticas incluindo bandejas, termômetros, estetoscópios, tensiômetros, instrumental cirúrgico, manequins,
modelos ou peças anatômicas etc.
4. Responsabilidade
− Técnicos de Enfermagem responsáveis pelo Laboratório (limpeza dos materiais do LTE).
− Professores, monitores e discentes de Enfermagem (limpeza dos materiais de uso individual).
Materiais e EPIs necessários para a execução do procedimento:
- Material de limpeza (álcool 70% líquido ou em gel, hipoclorito), fornecidos pelo CCS.
- Luvas de procedimento, máscara, jaleco e calçados adequados.
Limpeza de materiais e equipamentos - (realizada pelas técnicas de enfermagem do laboratório)
9
Técnica:
– Reunir o material necessário;
– Lavar as mãos antes a após cada procedimento;
– Usar os EPIs recomendados durante todo o procedimento;
– Limpar, com água e sabão os materiais e equipamentos, as peças anatômicas e os manequins, os
instrumentais cirúrgicos, a cada utilização pelos usuários.
– Limpar com álcool líquido 70%, após cada uso, os instrumentos clínicos, como termômetros,
estetoscópios, glicosímetros, aparelho de pressão, bandejas, e outros equipamentos utilizados durante
as práticas.
7. Recomendações
− Orientar os discentes a proceder a limpeza de seus materiais ou objetos de uso individual sob fricção
com algodão ou toalha de papel e álcool líquido 70%.
− Realizar a limpeza dos manequins e peças anatômicas com pano úmido e sabão neutro, retirando todo o
resíduo do sabão (não utilizar soluções contendo álcool em sua formulação).
− Certificar-se de que os produtos de higiene, como sabão, álcool 70%, algodão, papel toalha e outros, são
suficientes para atender às necessidades do setor.
− Manter o álcool 70% em temperatura ambiente (15 a 30ºC), protegido da luz, do calor e da umidade.
− Rotular os recipientes com álcool 70%, tanto na forma de solução como em gel, com validade, data de
abertura e assinatura do responsável pela abertura do produto (o álcool 70% (em embalagem lacrada
possui prazo de validade determinado pelo fabricante que gira em torno de 6 meses a 2 anos; e quando
acondicionado em almotolia pode ser utilizado em no máximo 7 dias).
− O hipoclorito de sódio a 1% tem duração de 5 a 7 dias depois de aberto, se guardado em pulverizador
ou bombona opaca.
8. Referências
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Segurança do paciente em serviços de saúde: limpeza e
desinfecção de superfícies/Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: Anvisa, 2012. 118 p.
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. SEI/ANVISA - 0956502 - Nota Técnica Nº
3/2020/SEI/DIRE3/ANVISA. Brasília: Anvisa, 2020. 4 p. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-
br/arquivos-noticias-anvisa/721json-file-1. Acesso em 04 de março de 2023.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução da Diretoria Colegiada nº 222
de 28 de março de 2018 - Regulamenta as Boas Práticas de Gerenciamento dos Resíduos de Serviços
de Saúde e dá outras providências. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2018/rdc0222_28_03_2018.pdf. Acesso em 02 de
setembro de 2020.
10
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE AMBIENTES E Emissão: 10/02/2023
SUPERFÍCIES NO LTE Próxima revisão: 2025
1. Objetivo
Remover sujidades visíveis ou não visíveis (pó, poeira, sujidade habitual e microrganismos) por meio da
limpeza de superfícies e dos ambientes visando a segurança de todos que frequentam o LTE durante o
desempenho das ações a serem desenvolvidas.
2. Conceito
Limpeza é definida como a remoção da sujidade do piso, paredes, teto, mobiliário e equipamentos,
utilizando água e detergente e meios mecânicos (fricção), físicos (temperatura) ou químicos (saneantes). É um
processo fundamental para que a desinfecção se processe adequadamente. A limpeza mecânica com detergente
elimina 80% dos microrganismos e os desinfetantes químicos eliminam cerca de 90 a 95% destes1. Desinfecção
é o processo de destruição de microrganismos patogênicos na forma vegetativa existente em superfícies inertes,
mediante a aplicação de agentes químicos ou físicos. A limpeza e a desinfecção com um desinfetante são
eficazes em reduzir a infecção cruzada, veiculada pelo ambiente. A limpeza de determinados objetos e
superfícies com água e sabão é considerada eficiente para descontaminação dos microrganismos. Quando isso
não é possível, podem ser utilizados o álcool 70% nas formas líquida e em gel, além de hipoclorito de sódio e
detergentes contendo cloro ativo.
A limpeza e desinfecção das superfícies e dos ambientes do LTE devem ser realizados uma vez ao dia ou
a cada turno (manhã e tarde) sempre que necessário. Deve abranger todos os possíveis locais e superfícies que
podem estar sujos e/ou contaminados, ou que foram utilizados nas atividades teórico práticas incluindo as
superfícies de móveis como mesas, cadeiras e teclados de computadores, chaves, celulares, embalagens de
produtos, o piso do LTE, maçanetas, interruptores de luz, etc.
− Realizada pelos funcionários de empresa terceirizada sob a supervisão do encarregado pelo serviço
de limpeza e acompanhado pelos Técnicos de Enfermagem responsáveis pelo Laboratório.
Limpeza e desinfecção de superfícies e do piso.
Equipamento de proteção individual (EPIs) e materiais fornecidos pela empresa responsável pelo serviço de
limpeza.
EPIs - luvas de borracha, máscara, calçado adequado e outros, de acordo com a atividade a ser executada e
os produtos manipulados.
11
Material de limpeza - esfregão, rodo, balde, panos, produtos de limpeza (detergentes e desinfetantes), sacos
de lixo e materiais para reposição (papel toalha, papel higiênico, sabonete outros).
− Reunir o material necessário;
– Lavar as mãos antes a após cada procedimento;
– Usar os EPIs recomendados durante todo o procedimento;
– Limpar, com álcool líquido 70%, as superfícies como mesas, cadeiras, balcões, maçanetas, e objetos
como telefones, computadores, teclados, mouses, uma vez ao dia, ou se necessário, a cada utilização
pelos usuários.
– Fazer a limpeza do piso uma vez ao dia ou a cada turno de utilização dos ambientes.
– Seguir as técnicas de varredura úmida (ensaboar, enxaguar e secar), com esfregação ou mop úmido
com produtos padronizados e diluídos adequadamente (não utilizar pano de chão, pois aumentam o
risco de contato do profissional da higiene).
– Não utilizar varredura seca, visto que esse ato favorece a dispersão de microrganismos que são
veiculados pelas partículas de pó.
– Limpar todos os equipamentos (esfregão, vassouras, panos de chão e rodinhos) a cada término da
jornada de trabalho, ainda usando EPI1 e evitando contato com os materiais infectados.
– Retirar o lixo dos ambientes fazendo a higienização das lixeiras e o descarte do lixo diariamente de
acordo com o tipo de resíduos.
Descartes dos resíduos

– Descartar os materiais perfurocortantes em recipientes identificados, rígidos, providos com tampa,
resistentes à punctura, ruptura e vazamento (é vedada a desconexão e o reencape manual de agulhas e
seringas).
– Acondicionar os resíduos comuns em saco constituído de material resistente a ruptura, vazamento ou
impermeável.
– Respeitar os limites de peso de cada saco, assim como o limite de 2/3 (dois terços) de sua capacidade,
garantindo-se sua integridade e fechamento.
– Substituir os sacos ao atingirem o limite de 2/3 (dois terços) de sua capacidade ou então a cada 48
(quarenta e oito) horas, independentemente do volume, visando o conforto ambiental e a segurança dos
usuários e profissionais.
7. Recomendações
− Certificar de que os produtos de higiene, como esfregão, rodo, balde, panos, detergentes e desinfetantes
(hipoclorito a 1%, álcool a 70% líquido ou em gel e outros), são suficientes para atender às necessidades
do setor.
− Seguir as informações contidas nos rótulos dos produtos, que especificam as substâncias e fornecem as
instruções de uso e armazenamento.
1Equipamento de proteção individual: todo dispositivo de uso individual utilizado pelo trabalhador, destinado a prevenir riscos que
possam ameaçar a segurança e a saúde do trabalhador.
12
8. Referências
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Segurança do paciente em serviços de saúde: limpeza e
desinfecção de superfícies/Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: Anvisa, 2012. 118 p.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução da Diretoria Colegiada nº 222
de 28 de março de 2018 - Regulamenta as Boas Práticas de Gerenciamento dos Resíduos de Serviços
de Saúde e dá outras providências. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2018/rdc0222_28_03_2018.pdf. Acesso em 02 de
setembro de 2022.
13
SINALIZAÇÃO DE BIOSSEGURANÇA NOS Emissão: 10/02/2023

Título do Documento Nº Páginas: 03 Próxima revisão: 2025
AMBIENTES DO LTE
1. Objetivo
Padronizar a sinalização de biossegurança nos ambientes do LTE.
2. Definições
− Biossegurança: conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de riscos
inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de
serviços, visando à saúde do homem, dos animais e a preservação do meio ambiente.
− Sinalização de Biossegurança: etiquetas com formas, cores e símbolos pré-definidos em função de
seus objetivos específicos.
− Avaliação de Risco: é a avaliação dos riscos inerentes aos agentes (químicos, físicos, biológicos, entre
outros) manipulados, associados tanto aos processos, como aos equipamentos utilizados nas
instalações ou a estas.
− Risco Biológico: risco associado a atividade desenvolvida com agentes biológicos, ou substâncias
deste oriunda que traz alguma ameaça à saúde humana e ou animal.
− Nível de Biossegurança: nível de proteção, crescente (de 1 a 4), que consiste na combinação de
procedimentos laboratoriais somados a barreiras primárias e secundárias de um laboratório, de acordo
com a classe do agente de risco e/ou volume nele manipulados.
− Laboratório de Técnicas de Enfermagem - LTE
4.1. Da CBio/CCS
− Padronizar as placas de sinalizações relacionadas à biossegurança dos laboratórios do CCS;
− Disponibilizar as placas de sinalizações para o presidente da CBio/DENC, ou os arquivos para
impressão.
4.2. Presidente da CBio/DENC
− Disponibilizar as placas de sinalizações padronizadas no POP, para que as mesmas sejam
impressas;
− Orientar a colocação da sinalização de biossegurança dos laboratórios, conforme a avaliação de
risco de cada ambiente.
4.3. Gestores dos laboratórios

− Solicitar a visita dos membros da CBio/DENC para orientar e posteriormente avaliar a sinalização
de biossegurança instalada nos laboratórios;
− Manter e respeitar a sinalização dos ambientes sob sua responsabilidade, conforme este POP.
14
5. Procedimento
A NBR 7195:1995 estabelece as cores empregadas para a prevenção de acidentes, específicas para cada
tipo de sinalização, formando um padrão para todos os trabalhadores no ambiente de trabalho, conforme
apresentados abaixo.
5.1. Especificação do material e tipo de impressão.
A especificação das cores, deverá

obedecer a normatização da
ABNT NBR 7195:1995, e aos
seguintes padrões:
amarela (5Y 8/12),
azul (2.5 PB 4/10) e vermelha (5
R 4/14).
5.2. Etiquetas de sinalização de uso obrigatório de EPIs
Lavagem de mãos: Etiqueta quadrada de fundo branco, com círculo de fundo

azul a ser destacado, com símbolo lavagem de mãos, na cor branca,
centralizado.
Luvas: Etiqueta quadrada de fundo branco, com círculo de fundo azul a ser
destacado, com símbolo luvas nas cores branca com borda azul e azul com
borda branca, centralizado.
Máscara facial: Etiqueta quadrada de fundo branco, com círculo de fundo

azul a ser destacado, com símbolo máscara facial, na cor branca, centralizado.
Jaleco: Etiqueta quadrada de fundo branco, com círculo de fundo azul a ser
destacado, com símbolo jaleco, na cor branca, centralizado.
As etiquetas devem estar disponíveis em dois diferentes tamanhos: 8x8 cm e 10x10 cm
15
5.3. Etiquetas de sinalização de proibição
Adornos: Etiqueta quadrada de fundo branco, com círculo

contendo tarja diagonal na cor vermelha, fundo branco e símbolos
relógio e anel, nas cores preta, centralizados, a ser destacado.
Fumar: Etiqueta quadrada de fundo branco, com círculo

contendo tarja diagonal na cor vermelha, fundo branco e símbolo
cigarro, na cor preta, centralizado, a ser destacado.
Comer e beber: Etiqueta quadrada de fundo branco, com círculo

contendo tarja diagonal na cor vermelha, fundo branco e símbolos
garfo/faca e copo, nas cores preta, centralizado, a ser destacado.
5.4. Etiquetas de sinalização de resíduos
Resíduo Perfurocortante: Etiqueta retangular com fundo branco

e borda na cor preta, símbolo universal de risco biológico na parte
superior, com fundo branco. Na Parte inferior deste, retângulo
com fundo branco e borda de cor preta, com letras na cor preta
com a inscrição “Resíduo Perfurocortante”.
6. Recomendações
− As placas de sinalização devem ser colocadas em espaços que garantam a sua visibilidade por todos
os ocupantes dos ambientes do LTE.
− As placas de sinalização devem ser substituídas sempre que apresentar desgaste de cor ou do material
no qual foi confeccionado.
7. Referências
ABNT NBR 7195:1995 - estabelece as cores empregadas para a prevenção de acidentes.
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à

Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017. Disponível em https://www.gov.br/anvisa/pt-
br/centraisdeconteudo/ publicacoes/ servicosdesaude/publicacoes/publicacoes/caderno-4-medidas-de-
prevencao-de-infeccao-relacionada-a-assistencia-a-saude.pdf/view
NORMA REGULAMENTADORA Nº 26. Sinalização de Segurança.
16
UTILIZAÇÃO DE LUVAS CIRÚRGICAS E DE Emissão: 14/02/2023
PROCEDIMENTO Próxima revisão: 2025
1. Objetivo
Tornar os discentes aptos a selecionar corretamente o tipo mais adequado de luvas a ser usado e a
diferenciar as situações clínicas específicas em que devem ser usadas e trocadas e aquelas situações em
que o seu uso não é recomendado.
2. Conceito
O uso de luvas pelos profissinais de saúde é recomendado para evitar que os microrganismos que estão
colonizando a pele das mãos, ou estejam presentes transitoriamente nas mãos do profissional de saúde sejam
transmitidos aos pacientes e de um paciente para outro; e para reduzir o risco dos próprios profissionais de
saúde adquirirem infecções dos pacientes quando expostos ao sangue ou a outros fluidos corporais como
secreções e excretas.
As luvas devem ser usadas durante todas as atividades de assistência ao paciente que podem envolver
exposição a sangue ou fluidos corporais. Além disso, as luvas podem ser usadas em procedimentos que incluam
técnicas assépticas e o contato com material potencialmente infeccioso que não seja sangue, tais como
membranas mucosas e pele não intacta ou durante as situações de surto, conforme recomendado pelas
exigências específicas para uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI).
Professores, monitores e discentes de Enfermagem sob supervisão docente nos ambientes de laboratório
(atividades práticas) e em cenários de prática (ambulatórios e unidades de internamento) envolvendo a
assistência ao paciente.
− Luvas cirúrgicas ou luvas de procedimento, de acordo com a indicação de uso.
6.1 Indicação de luvas de procedimentos (não-cirúrgicos) em situações clínicas - Possibilidade de
contato com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções e objetos/artigos visivelmente sujos com
fluidos corporais.
− Exposição direta ao paciente: contato com sangue, membrana mucosa e pele não intacta; possível
presença de microrganismos altamente infecciosos ou danosos; inserção e remoção de cateter IV;
drenagem de sangue; interrupção de linha venosa; exame pélvico ou vaginal; aspiração de sistemas
abertos de tubos endotraqueais.
− Exposição indireta ao paciente: esvaziamento de utensílios de êmese; limpeza e manuseio de
materiais; manuseio de resíduos; limpeza e desinfecção de fluidos corporais derramados.
17
Como calçar e retirar as luvas de procedimento de forma correta e segura:
– Retirar anéis, pulseiras e relógio;
– Higienizar as mãos, preferencialmente, com água e sabão, antes da colocação das luvas.
– Retirar as luvas acondicionada em caixa de acordo com o tamanho (P, M, G) e calcá-las.
– Ajustar as luvas e realizar o procedimento.
– Enquanto estiver utilizando as luvas, evitar tocar áreas ou falar para evitar contaminação.
– Remover as luvas evitando tocar na parte externa.
– Descartar as luvas lixeira destinada para este fim.
– Após a retirada e o descarte das luvas, lavar as mãos com água e sabonete.
6.2 Indicação de luvas cirúrgicas - Qualquer procedimento cirúrgico: parto vaginal; procedimentos
radiológicos invasivos; procedimentos de acesso vascular (linhas centrais); preparo de nutrição parenteral
total e de agentes quimioterápicos.
Como calçar e retirar as luvas estéreis de forma correta e segura:
− Retirar anéis, pulseiras e relógio;
− Higienizar as mãos, preferencialmente com água e sabonete;
− Reunir o material do procedimento a ser executado;
− Escolher a luva estéril de acordo com a numeração correspondente as mãos;
− Abrir o pacote primário (não estéril) pelas bordas superiores retirando o pacote secundário (estéril) e
colocá-lo em uma superfície limpa;
− Proceder a abertura do pacote estéril segurando na parte externa de modo a desdobrar o papel e mantê-
lo aberto sem tocar a área interna do mesmo e as luvas;
− Identificar a luva direita e a esquerda com os dedos das luvas para cima e os punhos em sua direção;
− Com o polegar e o dedo indicador da mão não dominante, segurar a borda do punho da luva da mão
dominante a ser calçada (a parte interna do punho que tocará a pele);
− Unir os dedos da mão dominante com a palma da mão voltada para cima, introduzir a mão na abertura
da luva tracionando-a para calçá-la com os dedos agora abertos e apontando para baixo;
− Segurar a segunda luva colocando os dedos da mão enluvada por dentro da dobra do punho da outra
luva e levantá-la;
− Unir os dedos da mão não enluvada com a palma da mão voltada para cima e introduzir na luva até
calçá-la totalmente, inclusive o punho;
− Ajustar as luvas (os dedos e espaços interdigitais) entrelaçando as mãos e desdobre os punhos com
cuidado para tocar apenas nas partes estéreis;
− Realizar o procedimento;
− Retirar as luvas e desprez-las em local apropriado;
− Higienizar as mãos com água e sabonete;
Como retirar as luvas de procedimento e estéril de forma segura:
− Manter as luvas contaminadas com os dedos voltados para baixo;

− Com a mão dominante, segurar a face externa da luva, na altura do punho e puxar em direção as pontas
dos dedos para retirá-la da mão, virando-a pelo avesso;
− Segurar a luva removida com a mão enluvada e tocar a parte interna do punho da mão enluvada com
os dedos polegar e indicador da mão sem luvas;
− Retirar a outra luva arrastando-a em direção as pontas dos dedos e da outra luva de forma que uma
luva permaneça dentro da outra e o lado contaminado para dentro;
− Descartar as luvas em local apropriado;
− Realizar a higienização as mãos.
18
7. Recomendações
Os profissionais de saúde devem ser informados de que as luvas não fornecem uma proteção
completa contra a contaminação das mãos e por isso, o seu uso não substitui a necessidade de higienização
das mãos com preparação alcoólica ou água e sabonete. Portanto, recomenda-se:
− Usar luvas quando puder ser prevista a ocorrência de contato com sangue ou outro material potencialmente
infeccioso, membranas mucosas ou pele não intacta.
− Ao calçar as luvas estéreis, manter as mãos no nível mais elevado, distantes do corpo e de mobiliários,
evitando a contaminação externa da mesma.
− Quando estiver usando luvas, trocá-las ou removê-las nas seguintes situações:
✓ em caso de ruptura da luva;
✓ ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente;
✓ após tocar um local ou superfície contaminada e antes de tocar um local limpo ou o ambiente de assistência.
− Remover as luvas após auxiliar um paciente e não usar o mesmo par de luvas para assistir mais de um
paciente.
− Deve-se evitar o uso desnecessário de luvas em situações não recomendadas.
− Os profissionais de saúde devem ser lembrados de que uma remoção incorreta das luvas pode contribuir
para a transmissão de microrganismos.
8. Referências
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Boletim informativo de tecnovigilância:
Luvas Cirúrgicas e Luvas de Procedimentos: Considerações sobre o seu uso. Brasília: Anvisa; 2011.
TAYLOR, CR, et al. Fundamentos de Enfermagem - a arte e a ciência do cuidado de enfermagem. 7. Ed.
PortoAlegre: Artmed, 2014.
19
Emissão: 14/02/2023
Título do Documento UTILIZAÇÃO DE MÁSCARA CIRÚRGICA Nº Páginas: 02
Próxima revisão: 2025
1. Objetivo
Tornar os usuários aptos a utilizar a máscara de maneira correta, garantindo uma barreira física à
disseminação de microrganismos nos ambientes por gotículas expelidas do nariz ou da boca, para
diminuição de casos de contaminação.
2. Conceito
A transmissão por microrganismos ocorre quando a pessoa contaminada fala, espirra ou tosse lançando
no ar gotículas respiratórias infectando outra(s) pessoa(s), através do contato com essas gotículas pela
inspiração (nariz e boca) ou ao tocar superfícies onde essas gotículas de depositaram levam as mãos aos olhos,
nariz e boca. O uso de máscaras é recomendado pela OMS e pelo Ministério da Saúde para a redução da
propagação de microrganismos, devendo ser adotado em conjunto com as medidas higienização das mãos,
potencializando os efeitos da proteção contra as infecções.
A máscara cirúrgica deve ser utilizada por docentes e discentes durante a execução das práticas que
exijam o seu uso como equipamento de proteção individual (EPI) indicado nas atividades. A máscara
também deve ser utilizada por todos os frequentadores dos ambientes do laboratório (docentes, discentes e
funcionários) que apresentarem sintomas de infecções respiratórias durante o tempo em que permanecer nas
dependências desses ambientes podendo ser utilizada por até 04 (quatro) horas e trocada após esse período,
ou antes, se ficar úmida.
− Professores e acadêmicos de Enfermagem (monitores e discentes) das disciplinas Semiologia e
Semiotécnica da Enfermagem I e II.
− Técnicos de Enfermagem responsáveis pelo LTE para a organização, manutenção e pedidos de
reposição dos materiais.
− Máscara Cirúrgica.
Como colocar a máscara de forma correta e segura:
– Higienizar as mãos, preferencialmente, com água e sabão, antes da colocação da máscara.
– Retirar a máscara acondicionada em caixa ou saco plástico segurando-a pelos elásticos ou tiras.
– Colocar a máscara prendendo-a atrás das orelhas pelos elásticos ou amarrando as tiras atrás da cabeça.
– Ajustar a máscara de forma a cobrir totalmente o nariz e o queixo, sem folgas nas laterais.
– Evitar tocar na parte de dentro ou na frente da máscara.
20
Como retirar a máscara de forma correta e segura:
– Higienizar as mãos, preferencialmente, com água e sabão, antes da retirada da máscara.
– Remover a máscara, tocando somente pelo elástico ou tiras, evitando tocar na parte da frente ou dentro
da máscara.
– Descartar a máscara em lixeira destinada para este fim.
– Após a retirada e o descarte, lavar novamente as mãos com água e sabão ou higienizar álcool em gel
a 70%.
7. Recomendações
− Evitar tocar na máscara ou falar constantemente enquanto estiver utilizando-a, para evitar
contaminação ou umidade.
− Remover a máscara segurando somente pelo elástico ou tiras, evitando tocar na parte da frente ou
dentro da máscara.
− Verificar o tipo de máscara utilizada em cenários práticos de ambulatórios e unidades de internamento
hospitalar (se cirúrgica ou PFF2 e N95, seguindo o protocolo da instituição para colocação e retirada).
8. Referências
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Segurança do paciente – higienização
das mãos. Brasília: Anvisa. Disponível em
https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/paciente_hig_maos.pdf
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à
Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017. Disponível em https://www.gov.br/anvisa/pt-
br/centraisdeconteudo/ publicacoes/ servicosdesaude/publicacoes/publicacoes/caderno-4-medidas-de-
prevencao-de-infeccao-relacionada-a-assistencia-a-saude.pdf/view
TAYLOR, CR, et al. Fundamentos de Enfermagem - a arte e a ciência do cuidado de enfermagem. 7. Ed.
PortoAlegre: Artmed, 2014.
21
Semiologia e Semiotécnica da Enfermagem I
22
Emissão: 15/02/2023
Título do Documento MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Nº Páginas: 03
1. Objetivo
Estabelecer instruções para a prática de verificação das medidas antropométricas (peso, altura, IMC e
circunferência abdominal) de modo a conduzir o discente a identificar os indicadores que reflitam a
eficiência/deficiência do organismo na avaliação do estado nutricional e em risco de doenças do paciente.
2. Conceito
O peso é a medida que releva a concordância entre a massa corporal e a idade cronológica do indivíduo. A
altura indica o comprimento total do indivíduo (dos pés até o ápice da cabeça) e reflete a normalidade do
crescimento físico do indivíduo ou anormalidades decorrentes alterações genéticos, disfunções fisiológicos
relacionados à deficiência nutricional, ou condições sociais ou ambientais desfavoráveis ao desenvolvimento
humano. A proporção de peso corporal para determinada altura que cada indivíduo deve apresentar é
representada pelo Índice de Massa Corporal (IMC), indicador utilizado para avaliar indivíduos adolescentes,
adultos, idosos e gestantes, cujo resultado revela se o peso está dentro da faixa ideal, abaixo ou acima do
desejado. A Circunferência abdominal é usada pata avaliação de ganho ou perda de peso e em quadros de ascite.
É medida na região do abdômen, no meio da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior, por ser
o índice antropométrico mais representativo da gordura intra-abdominal, onde se concentra a gordura visceral,
diretamente relacionada a diversos fatores que elevam o risco de doenças cardiovasculares (aumento da
pressão arterial e do colesterol, diabetes).
Laboratório de técnicas de enfermagem, ambulatórios e unidades de internamento hospitalar.
− Balança antropométrica (mecânica ou digital)
− Calculadora
− Fita métrica
− Álcool 70%
− Gaze não estéril ou algodão
− Luva de procedimento
− Toalhas de papel
− Caneta e bloco de anotações
23
6.1. Preparo
Treinamento da prática no LTE
1. Revisar o conteúdo teórico sobre medidas antropométricas;
2. Formar duplas para aferição das medidas antropométricas (examinador e examinado);
3. Reunir o material necessário para o procedimento;
4. Pesar e medir a altura, calcular o IMC e medir a circunferência abdominal do colega;
5. Anotar os dados obtidos no bloco de anotações.
6. Inverter os papeis na dupla e realizar o procedimento (itens 3, 4 e 5)
Prática em Cenários de ambulatórios e unidades de internamento hospitalar
– Rever o prontuário e as prescições médica e de enfermagem do paciente para quaisquer limitações ou
recomendações durante a verificação das medidas antropométricas;
– Limpar a bandeja com álcool líquido 70% (antes a após o procedimento);
– Reunir os EPIs recomendados para o procedimento (luvas de procedimento e máscara);
– Higienizar as mãos com água e sabão antes a após o procedimento para prevenir infecções.
6.2 Semiotécnica:
Preparo do paciente/família e do ambiente
− Assegurar as condições do ambiente para o procedimento (conforto térmico e sonoro, iluminação e
privacidade);
− Cumprimentar o paciente chamando-o pelo primeiro nome e perguntar seu nome completo para
certificar-se de que se trata do paciente certo (ou confirmar com o familiar, conforme apropriado);
− Identificar-se, explicar (ao paciente e/ou familiar) sobre o procedimento e obter seu consentimento e
colaboração, conforme necessário;
− Coletar informações pessoais sobre valores anteriores de peso e altura e se houve ganho ou perda
recente de peso;
− Informar ao paciente que as dúvidas podem ser esclarecidas durante o procedimento;
Técnica
Verificação do peso e da altura com balança antropométrica mecânica
− Destravar a balança e calibrá-la (verificar se o fiel está nivelado com o braço da balança);
− Forrar a plataforma da balança com toalha de papel e ajudar o paciente a subir com os pés descalços;
− Posicionar o paciente de costas para a balança, e orientar a ficar ereto, com os pés juntos e braços
estendidos ao longo do corpo;
− Pedir para manter-se nessa posição, destravar a balança e mover o cursor maior sobre a escala
numérica, para marcar em quilos;
− Mover, em seguida, o cursor menor para marcar em gramas;
− Assegura-se de que a agulha o nivelamento do braço e o fiel da balança;
− Realizar a leitura dos valores apresentados pelos cursores;
− Travar a balança e retornar os cursores ao zero na escala numérica;
− Ajudar o paciente a girar o corpo e posicionar-se de costas para a régua da balança;
− Orientar a manter-se de pé, ereto, com os braços estendidos ao longo do corpo e a cabeça em
extensão, olhando para a frente;
− Erguer a parte móvel da régua até o ápice da cabeça, fixá-la e proceder à leitura;
− Auxiliar o paciente a descer da balança e a calçar os sapatos;
24
− Acompanhar o paciente até o leito e deixa-lo em posição confortável;
− Remover as toalhas de papel sobre a plataforma da balança;
− Higienizar as mãos com água e sabão;
− Calcular o Indice de Massa Corpórea (IMC);
− Anotar os valores encontrados em bloco de anotações.
Verificação do peso e da altura com balança antropométrica digital
− Ligar a balança e ajuste para zero (o visor deve apresentar uma sequência de zeros);
− As instruções seguem as mesmas das medidas verificadas com a balança mecânica, devendo desligar
a balança digital ao final do procedimento;
Verificação da circunferência abdominal
− Colocar o paciente em posição dorsal;
− Higienizar a fita métrica com álcool 70%;
− Passar a fita métrica por baixo da cintura do paciente unindo a fita bem justa na pele e na
altura da cicatriz umbilical;
− Fazer a leitura e retirar a fita com cuidado para não machucar o paciente;
− Higienizar a fita métrica com álcool 70%;
− Registrar o peso, altura, IMC e a circunferência abdominal no prontuário do paciente.
7. Recomendações
− Pesar o paciente em jejum, sempre na mesma hora e na mesma balança;
− Pesar o paciente descalço e com o mínimo de roupa possível;
− Durante a medida da altura assegurar que o paciente se mantenha no centro do equipamento e que a
cabeça esteja livre de adereços;
− Para o cálculo do IMC, utilizar as informações abaixo:
Regra para o cálculo de IMC MC (kg/m2) Classificação
< 16 Magreza grau III
16.0 - 16.9 Magreza grau II
Peso (Kg) 17.0 - 18.4 Magreza grau I
IMC =
Altura (m)2 18.5 - 24.9 Normal
25.0 - 29.9 Sobrepeso
30.0 - 34.9 Obesidade grau I
35.0 - 39.9 Obesidade grau II
>= 40 Obesidade grau III
− Na medida da circunferência abdominal não dobrar, não torcer e nem apertar a fita sobre a pele.
− A medida da circunferência abdominal em níveis 80cm para mulheres e 94cm para homens, têm
sido considerados mais apropriados para avaliação. Mulheres com circunferência de cintura abdominal
entre 80-88cm e homens entre 94-102cm recomenda-se a monitorização mais frequente dos fatores de
risco para doenças coronarianas.
8. Referências
Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al.
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):516-658
TAYLOR, CR ET AL. Fundamentos de Enfermagem: a arte e a ciência do cuidado de enfermagem. 7ª ed.
25
AFERIÇÃO DOS SINAIS VITAIS:
Título do Documento TEMPERATURA, RESPIRAÇÃO, PULSO, Nº Páginas: 06 Emissão: 17/02/2023
FREQUÊNCIA CARDÍACA, PRESSÃO Próxima revisão: 2025
ARTERIAL E DOR
1. Objetivo
Estabelecer instruções para a prática de verificação dos sinais vitais de modo a conduzir o discente a
identificar os indicadores que reflitam a eficiência/deficiência da regulação térmica, das funções
circulatória e respiratória e da percepção dolorosa do paciente.
2. Conceito
Sinais Vitais são indicadores do estado de saúde do cliente e incluem temperatura (T); respiração (R); pulso
(P); pressão arterial (PA) e Dor. É uma maneira eficiente e rápida de monitorar a condição do cliente
fornecendo dados para identificar problemas e avaliar a resposta do cliente a uma intervenção.
Laboratório de técnicas de enfermagem, ambulatórios e unidades de internamento hospitalar.
Bandeja contendo:
− Termômetro clínico digital de contato (axilar) ou digital infravermelho sem contato (de testa)
− Estetoscópio
− Esfigmomanômetro
− Relógio (com indicador de segundos)
− Solução alcoólica 70%
− Cuba rim com bolas de algodão ou gaze
− Toalha de papel;
− Luvas de procedimento;
− Saco plástico para acondicionar o material usado;
− Bloco de bloco de notas e caneta
6.1. Preparo
1. Revisar o conteúdo teórico sobre sinais vitais;
2. Formar duplas para aferição dos sinais vitais (examinador e examinado);
26
4. Aferir os sinais vitais do colega;
5. Anotar os dados dos sinais vitais no bloco de anotações.
6. Inverter os papeis na dupla e realizar o procedimento (itens 3, 4 e 5)
– Rever o prontuário e as prescições médica e de enfermagem do paciente para quaisquer limitações ou
recomendações durante a verificação dos sinais vitais;
– Reunir os EPIs recomendados para o procedimento (luvas, máscara, e outros, se necessário);
6.3 Semiotécnica:
− Assegurar as condições do ambiente para o procedimento (conforto térmico e sonoro, iluminação e
privacidade);
certificar-se de que se trata do paciente certo (confirmar a identificação com o familiar, conforme
apropriado);
− Coletar informações pessoais sobre valores anteriores da pressão arterial e uso medicamentos) e
influencias culturais e comportamentais para a automedicação (dor);
− Avaliar as condições físicas (peso, sexo, idade, estado nutricional), funcionamento dos sistemas
orgânicos e as condições emocionais e psicológicas;
− Orientar sobre a posição adequada para cada sinal vital verificado, conforme necessidade.
− Informar ao paciente que as dúvidas podem ser esclarecidas durante o exame;
− Certificar-se de que o paciente esteve de repouso pelo menos, 30 minutos antes do procedimento.
Temperatura - Técnica
Termômetro digital
− Segurar o termômetro digital pelo lado oposto ao bulbo;
− Pressionar o botão Liga/Desliga localizado ao lado do visor de cristal líquido;
− Ao ouvir um sinal sonoro, esperar até que no visor apareça um «LO» e um «°C» intermitentes;
− Secar a axila com toalha de papel e colocar o bulbo do termômetro no oco axilar, posicionando o braço
transversalmente sobre o tórax;
− Esperar alguns segundos até ouvir o sinal sonoro (aviso para retirar o aparelho), retirar segurando no
corpo do termômetro;
− Proceder a leitura e fazer a limpeza do termômetro envolvendo-o com algodão embebido em álcool
70% com movimento na direção do bulbo (ponta), secar e guardar;
− Higienizar as mãos com álcool gel 70%;
− Registar o resultado e comunicar possíveis alterações da temperatura corporal.
Termômetro de testa
− Apontar o termômetro para a testa numa distância de aproximadamente 2 a 5cm, acionar o sensor e
afastar ao ouvir o sinal sonoro e proceder a leitura;
− Registar o resultado obtido e comunicar possíveis alterações da temperatura corporal ou
intercorrências durante o procedimento.
27
Respiração – Técnica
− Contar a respiração sem que o paciente perceba, aproveitando o momento da contagem do pulso ou da
frequência cardíaca;
− Observar os movimentos inspiratórios e expiratórios (torácicos e abdominais) e avaliar o ritmo e a
profundidade da respiração;
− Contar a frequência respiratória durante um minuto;
− Suspender a contagem nos casos em que o paciente mudar o ritmo respiratório;
− Colocar o paciente em posição confortável nos casos de ritmo respiratório anormal;
− Registrar o resultado obtido e comunicar possíveis alterações da respiração (ruídos da respiração
e/ou uso de musculatura acessória) ou intercorrências intercorrências durante o procedimento.
Pulso (periférico) – Técnica
− Selecionar e palpar o local colocando os dedos indicador e
médio sobre a artéria pulsante (braquial, radial, femoral,
carótida, temporal, pediosa e poplítea);
− Aplicar ligeira pressão local e manter a mão firme;
− Avaliar o ritmo (regular ou irregular), a frequência e a
qualidade do pulso (cheio, normal ou filiforme);
− Contar os batimentos por um minuto;
− Comparar os pulsos bilateralmente;
− Registrar as características do pulso quanto à frequência, ao
ritmo e ao volume ou amplitude.
− Registrar o resultado obtido;
− Comunicar possíveis alterações do pulso e intercorrências.
Frequência Cardíaca (Pulso apical) - Técnica
− Ajudar o paciente a assumir uma posição de repouso e cobri-lo se necessário;

− Limpar o diafragma do estetoscópio para diminuir o risco de transmissão de microrganismos;
− Aquecer o diafragma do estetoscópio com as mãos antes de aplicá-lo sobre o peito do paciente;
− Colocar o diafragma do estetoscópio no 5º EICE (espaço intercostal esquerdo) na linha hemiclavicular
esquerda abaixo do mamilo esquerdo);
− Observar o ritmo e a intensidade dos batimentos cardíacos;
− Contar as batidas durante um minuto;
− Remover o estetoscópio e colocar o paciente em posição confortável;
− Higienizar o diafragma do estetoscópio com álcool 70%;
− Registar o resultado obtido;
− Comunicar possíveis alterações do pulso ou intercorrências durante o procedimento.
Pulsos apical-radial - Técnica
− Dois examinadores deverão verificar, simultaneamente, os pulsos radial e apical;
− Cada examinador deverá localizar o pulso a ser contado (apical e radial) e determinar o momento de
iniciar a contagem;
− Um examinador deverá colocar o estetoscópio na posição requerida (5º EICDE - pulso apical);
− O outro examinador deverá localizar o pulso radial e com a outra mão segurar o relógio de contagem
mantendo-o visível aos dois examinadores;
28
− Os dois examinadores deverão fazer a contagem em um minuto e observar discrepâncias entre os
valores dos pulsos.
− Registar o resultado obtido e possíveis alterações ou intercorrências durante o procedimento.
Pressão arterial - Técnica
Preparo do paciente:
1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo. Deve
ser instruído a não conversar durante a medição. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou
depois do procedimento.
2. Certificar-se de que o paciente:
a. Não está com a bexiga cheia;
b. Não praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;
c. Não ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos;
d. Não fumou nos 30 minutos anteriores.
3. Posicionamento:
− Orientar o paciente a permanecer sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso
recostado na cadeira e relaxado;
− Manter o braço do paciente na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e
as roupas não devem garrotear o membro.
− Medir a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras situações em que a
hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada.
Etapas para a realização da medição
1. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olecrano;
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (ver Quadro 3);
3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;
5. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial*;
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem
compressão excessiva*;
7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação*;
8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo) *;
9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após, aumentar ligeiramente
a velocidade de deflação*;
10. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff) *;
11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois
proceder à deflação rápida e completa*;
12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV de
Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero*.
*Itens realizados exclusivamente na técnica auscultatória. PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.
Para a medida da pressão arterial na coxa, o procedimento é o seguinte:
− Utilizar manguito de tamanho adequado, colocado no terço inferior da coxa.
− Colocar o paciente em decúbito ventral.
− Realizar a ausculta na artéria poplítea.
29
Dor – 5º sinal vital
Objetivo
Identificar a etiologia da dor e compreender a experiência sensorial, afetiva, comportamental e cognitiva

do indivíduo com dor para propor e implementar o seu manejo.
Conceito
A dor foi definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experiência
sensorial e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais
lesões. A dor é sempre subjetiva e cada indivíduo aprende a utilizar este termo por meio de suas experiências.
Procedimentos
− Avaliar a dor de forma sistemática e rotineira junto com os outros sinais vitais.;
− Explorar durante a investigação clínica:
✓ localização e início da dor;
✓ período e duração;
✓ intensidade, sinais e sintomas associados;
✓ fatores que pioram ou aliviam;
✓ repercussões fisiológicas, psicológicas e nas atividades diárias;
✓ tratamentos prévios.
− Utilizar-se de ferramentas (escalas) consolidadas na literatura para a mensuração da dor.
7. Recomendações
− Orientar o paciente a ficar em silêncio durante a verificação dos SSVV;
− Considerar a média normal da Temperatura corporal como parâmetro de referência na avaliação do
paciente adulto (axilar : 35,9 a 37,5ºC; retal normal: 36,2 a 38ºC);
− Considerar a média normal da Respiração como parâmetro de referência na avaliação do paciente (12
a 20 Irpm em indivíduos adultos; 16 a 20 Irpm em adolescentes; 20 a 30 Irpm em crianças; 25 a 32
Irpm em crianças até dois anos; 30 a 50 Irpm em lactentes 6 meses; 30-60 Irpm recém-nascidos);
30
− Considerar a média normal do Pulso e da Frequência cardíaca como parâmetro de referência na
avaliação do paciente (60 a 100 bpm em indivíduos adultos; 60 a 90 bpm em adolescentes; 75 a 100
bpm em crianças; 80 a 1100 bpm em crianças até dois anos; 90 a 140 bpm em bebê 6 meses; 120 a160
bpm em recém-nascidos);
− Considerar a média normal da Pressão arterial como parâmetro de referência na avaliação do paciente
adulto (<120/<80 mmHg);
− Verificar o pulso periférico e a frequência cardíaca diretamente na pele do paciente;
− Na avaliação do pulso carotídeo, palpar um de cada vez;
− Se a frequência (de pulso periférico e cardíaco) for rápida (taquicardia), irregular, ou muito lenta
(bradicardia), repetir a contagem durante um minuto dando atenção ao ritmo, tensão e volume;
− Verificar a PA, em pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto. Medições
adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes. Caso julgar adequado,
considerar a média das medidas;
− Medir a PA em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior
pressão como referência;
− Informar o valor de PA obtido para o paciente;
− Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida;
− Reforçar a necessidade do uso de equipamento validado e periodicamente calibrado;
− Avaliar sinais e sintomas relacionados as alterações dos sinais vitais e os fatores que influenciam o
aparecimento dessas alterações;
− Considerar, como padrão-ouro para avaliar a dor do indivíduo, o seu relato pessoal e valorizar as suas
queixas.
8. Referências
Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al.
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):516-658
TAYLOR, CR ET AL. Fundamentos de Enfermagem: a arte e a ciência do cuidado de enfermagem. 7ª ed.
31
Emissão: 28/02/2023
Título do Documento ENTREVISTA CLÍNICA Nº Páginas: 05 Próxima revisão: 2025
1. Objetivo
Fornecer instruções para a prática da entevista clínica de modo a conduzir o discente a identificar as
formas mais adequadas de abordagem dos principais componentes da entrevista durante a coleta de dados
com adultos e idosos.
2. Conceito
A investigação clínica é a primeira etapa do processo de enfermagem e consiste na coleta, validação e
comunicação contínua e sistemática de dados do paciente, ou de informações. Através do Histórico de
Enfermagem identifica-se o estado de saúde do paciente, seus recursos pessoais, problemas de saúde, riscos
à saúde e a necessidade de cuidados de enfermagem. A entrevista clínica faz parte dessa etapa e significa
trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a pessoa doente e com a doença; é a pesquisa da
história clínica do paciente, que requer uma cuidadosa abordagem de suas queixas através da coleta de dados.
Laboratório de técnicas de enfermagem (LTE), ambulatórios e unidades de internamento hospitalar.
− Formulários das disciplinas Semiologia e Semiotécnica da Enfermagem.
− Formulários padronizados da clínica médica do HULW utilizados na Sistematização da Assistência de
Enfermagem com pacientes internados.
− Prontuário do paciente.
− Material para aferição dos Sinais Vitais.
− Canetas e bloco de anotações.
6.1. Preparo
1. Revisar o conteúdo teórico sobre entrevista clínica;
2. Formar duplas para realização da entrevista (entrevistador e entrevistado);
3. Reunir o material necessário para a entrevista;
4. Dirigir-se a ao colega a ser entrevistado e explicar o procedimento;
5. Assegurar as condições do ambiente para a entrevista (conforto térmico e sonoro, iluminação e
privacidade);
32
7. Anotar os dados da entrevista no Formulário semiestruturado da disciplina.
8. Inverter os papeis na dupla e realizar o procedimento (itens 3, 4, 5 e 6)
− Obter informações no prontuário do paciente sobre sua história de saúde, terapias e medicamentos
prescritos, conforme aporpriado;
− Limpar a bandeja com álcool líquido 70% (antes a após o procedimento);
− Reunir o material necessário;
− Reunir os EPIs recomendados para o procedimento (luvas, máscaras, avental);
− Higienizar as mãos com água e sabão antes a após o procedimento para prevenir infecções.
6.2 Semiotécnica:
− Assegurar as condições do ambiente (conforto térmico e sonoro, iluminação e privacidade);
− Informar ao paciente que as dúvidas podem ser esclarecidas durante a entrevista.
− Orientar sobre a posição adequada para a entrevista, conforme necessidade.
Coleta de dados da entrevista
− Coletar os dados utilizando os formulários padronizados, conforme apropriados (da disciplina ou da
instituição);
− Avaliar, durante a entrevista, a capacidade do paciente em compreender as perguntas e se há
necessidadde de reformulação para maior clareza;
− Considerar e respeitar as barreiras culturais e socioeconômicas para a resposta do paciente a
determinados temas abordados durante a entrevista;
− Responder as perguntas do paciente avaliando a compreensão quanto às informações prestadas;
− Envolver os familiares durante a coleta de dados da entrevista, conforme necessário.
Os dados a seguir, compõem os itens da entrevista clínica com a descrição da abordagem a ser realizada
junto ao paciente. O entrevistador deverá familiarizar-se com os tópicos principais e entender que o curso das
perguntas irá depender das respostas do entrevistado. Dessa forma, a recomendação é utilizar-se das técnicas
adequadas da comunicação e deixar fluir o diálogo sem se preocupar em seguir, rigorosamente, a sequência
dos tópicos contidos no Histórico de Enfermagem. O cruzamento das diversas informações prestadas pelo
paciente faz parte do processo investigativo do entrevistador e servirá de guia para a identificação dos
problemas reais e de risco apresentados pelo paciente e posteriormente, para o planejamento e implementação
de intervenções de enfermagem.
Elementos componentes da coleta de dados durante o exame físico
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: deverá ser completo e o menos abreviado possível e como gostaria de ser chamado (em estudos,
colocar letras iniciais). Enfermaria, Leito e Prontuário: em números
Idade/Data nascimento: dia, mês e ano; Sexo: Feminino (fem.), Masculino (masc.); Gênero: autopercepção
ou a forma como a pessoa se vê socialmente.
Cor: branca/preta/parda/indígena/amarela;
Estado civil: solteiro, casado, separado, divorciado, viúvo (status de relacionamento: namorado, noivo, união
estável).
Escolaridade: (analfabeto- assina o nome, alfabetizado- lê e escreve), ensino fundamental completo ou
incompleto, ensino médio (completo/incompleto), ensino superior (completo/incompleto).
Religião: colocar nome e se é praticante ou não
33
Naturalidade/Nacionalidade: cidade onde nasceu/UF/País.
Procedência: se chegou de sua residência ou de outra instituição.
Profissão: função qualificada Ocupações: atual ou anteriores
Grupo sanguíneo (A, B, AB, O) e Fator Rh (+ ou −)
Data/Hora de Admissão: XX/XX/XXXX h. Plano de Saúde: Particular (especificar); Público (SUS).
OBS: se chegou acompanhado e de quem (especificar), condições em que deu entrada no setor
(deambulando, cadeira de rodas, em maca).
INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA E TRATAMENTOS
Motivo da internação: registrar queixas principais ou problemas que motivou a internação relatada pelo
paciente ou responsável
▪ Queixa principal do paciente. Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados
pelo doente. Exemplo: “Dor nas costas há três dias, que aumenta com esforço físico”.
Hospitalização e tratamentos anteriores: relato sucinto do motivo de outras hospitalizações, tipos de
tratamentos (cirurgias, implantes) com data e duração.
Traumas/acidentes: (tipo, data).
Alergias: especificar substância (alimentos, medicações, produtos químicos) e reações.
Doenças agudas e imunopreveníveis: influenza, amigdalites, sarampo, rubéola, varicela, cachumba,
coqueluche e outras.
Doenças crônicas transmissíveis (tuberculose, hanseníase, HIV/Aids, outras), e não transmissíveis:
doenças cardiovasculares (hipertensão); doenças respiratórias crônicas (bronquite, asma, rinite); doenças
metabólicas (obesidade, diabetes, dislipidemia); doenças musculoesqueléticas (artrose, osteoporose)
doenças renais (nefrite, cálculo renal); doenças neurológicas (epilepsia, Parkinson, Alzheimer), câncer, e
outras. Exposição à IST: (especificar tipo, época, duração e tratamento).
Medicamentos anteriores: usados antes do internamento (prescrito ou automedicação; tipo, dose, horário);
Terapias alternativas e complementares (especificar): homeopatia, fitoterapia, cromoterapia, terapia floral,
acupuntura, musicoterapia, massagem, outras.
Transfusões sanguíneas: (número, tipo, data, motivo); Doação de sangue (frequência/ano).
Imunizações (carteira de vacinação): tipo de vacina/doses/cartão atualizado.
Fatores de risco: tabagismo, etilismo, obesidade, perfil sanguíneo alterado, câncer, quimioterapia,
radioterapia, outros.
Histórico de doenças na família: registrar doenças (crônicas, degenerativas, adquiridas, autoimunes) e grau
de parentesco dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos). Se estão vivos ou se
falecidos (causa da morte).
HÁBITOS (costumes anteriores ao internamento):
Alimentação e Hidratação: nº refeições diárias, horário e quantidade, o que costuma comer com frequência
(massas, frutas, lacticínio, carnes, vegetais, cereais, doce, salgado, gorduroso, quente, frio), restrições
pessoais e impostas, influências culturais (tabus alimentares), higiene dos alimentos, e ingesta hídrica
(copos de água/dia).
Cuidado Corporal/Bucal: frequência e período dos banhos e lavagem do couro cabeludo; frequência de
troca de roupas pessoais; lavagem das mãos; frequência da escovação dos dentes, exame dentário periódico.
Sono e repouso: padrão usual de sono (diurno, noturno); nº de horas dormidas; horário para deitar e
problemas para adormecer, auxiliares para o sono; hábito em repousar durante o dia.
Atividade física/Exercício físico: atividade física no trabalho e em casa (sentado, em pé), atividade
física/esportiva com ou sem orientação; tipo, frequência (diária/semanal), duração (minutos).
Recreação/Lazer/Criatividade: como utiliza o tempo livre, preferências (passeios, viagem, assistir TV,
computador, jogos eletrônicos/esportivos, cinema, dança, leitura, trabalhos manuais, outros).
Atividade Sexual, Conhecimento e prevenção de ISTs: atividade sexual iniciada, não iniciada, ativo,
inativo, mudanças devido ao estado de saúde/doença; parceiros fixos/variados conhecimento sobre ISTs;
uso de métodos contraceptivos / proteção.
34
Consumo de bebida alcoólica: tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência.
Uso de cigarros: se fuma, se já fumou (início e tempo; tipo e quantidade de cigarros/dia) e se convive com
fumantes.
Uso de outras substâncias: Se usou ou usa drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração e
abstinência). Se fez ou faz uso de outras substâncias ou tem outros vícios que considera prejudicial à saúde
ou que interfere na sua vida (tipo, início e tempo de uso).
COMPOSIÇÃO FAMILIAR E CONDIÇÕES DE MORADIA:
Núcleo familiar (mora com): nº de pessoas residentes, grau de parentesco, presença de animais domésticos
(especificar).
Estrutura física da moradia: onde reside (se zona urbana ou rural (cidade ou sítio), características (casa,
apartamento, outro); nº de cômodos, tipo de cobertura, parede, piso, escadas, luz elétrica e Saneamento
básico (tratamento de água, coleta e tratamento de esgoto e de resíduos sólidos) e condições da rua: água
tratada, rede de esgoto, fossa, coleta do lixo; rua de terra, calçada, asfaltada, com iluminação, esgoto a céu
aberto, terreno baldio, outro.
Recursos da comunidade próximo à moradia: posto de saúde, escola, ginásio, comércio, farmácia, etc.
INTERAÇÃO PSICOSSOCIAL:
Relacionamento conjugal e familiar: relação com cônjuge, filhos, pais, irmãos e outros familiares.
Ajustamento social e ambiental: relacionamento com amigos, pessoas da comunidade e do trabalho;
adaptação a lugares e/ou situações novas.
Capacidade para Resolução de problemas: como conduz os problemas ou situações do cotidiano que
requeiram a tomada de decisões (com facilidade ou não); costuma resolver sozinho, pede ajuda.
Equilíbrio Emocional: apresenta ansiedade, depressão, negação, euforia, raiva, carência, medo.
Suporte Financeiro: possui renda própria ou depende de outros para suprir suas necessidades; tem plano
de saúde ou possui recursos para tratamento; utiliza o serviço público (SUS) para tratamento.
Conhecimento sobre a doença e tratamento atual: está orientado ou não sobre suas condições de
saúde/doença/tratamento; prefere falar ou ignorar o problema; quer que a família ou outra pessoa tome
conhecimento. O que gostaria de perguntar ou falar.
Condições apresentadas pelo paciente para o autocuidado: independente para o autocuidado, precisa de
ajuda parcial (especificar), totalmente dependente (quem presta os cuidados no domicílio).
APOIO PSICOESPIRITUAL
Espiritualidade/Crença/Fé: se tem ou não crença/fé; se a crença/fé tem importância ou influência na vida,
nas condições de saúde/doença; se busca apoio espiritual e de quem (pessoas, religiosos).
SINAIS VITAIS E MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: Aferir os SSVV e as medidas antropométricas
seguindo as orientações das aulas práticas e anotar utilizando valores e abreviações padronizados.
IMPRESSÕES SOBRE O PACIENTE DURANTE A ENTREVISTA – descrição sumária da impressão
subjetiva do entrevistador a respeito do paciente (comunicativo, colaborativo, otimista, desanimado, não
aceita o problema, as condições ou doença).
DADOS DE INTERESSE PARA A ENFERMAGEM: Devem ser anotados os dados obtidos do prontuário
e de registros para complementar informações do paciente: prescrições médicas e de enfermagem mais
recentes; resultados de exames laboratoriais, e outros exames: Radiografia, Ultrassonografia (USG),
Ressonância Magnética (RM), Tomografia Computadorizada (TC).
7. Recomendações
− Utilizar as técnicas de entrevista conforme a necessidade;
− Investigar com respeito à dignidade humana (tratar a pessoa pelo nome formal: sr., sra., srta., ...);
− Salvaguardar o direito da pessoa entrevistada à privacidade;
− Ser honesto com a pessoa entrevistada;
− Respeitar as crenças culturais e religiosas do entrevistado.
35
8. Referências
BARROS, ALBL e cols. Anamnese e Exame Físico: Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no
Adulto. Rio de Janeiro: Artmed, Grupo A, 2021. E-book. ISBN 9786558820284. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786558820284/. Acesso em: 13 mar. 2023.
Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC). BUTCHER, HK. [et al.]; tradução Vilma Ribeiro
de Sousa Vargas, Denise Costa Rodrigues. 7 ed. Rio de Janeiro: GEN- Grupo Editorial Nacional S.A.
Publicado pelo selo Editora Guanabara Koogan Ltda., 2020.
JENSEN, Sharon. Semiologia para Enfermagem -Conceitos e Prática Clínica. Rio de Janeiro: Grupo
GEN, 2013. E-book. ISBN 978-85-277-2403-6. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2403-6/. Acesso em: 13 mar. 2023.
36
Emissão: 03/03/2023
Título do Documento EXAME FÍSICO GERAL Nº Páginas: 03 Próxima revisão: 2025
1. Objetivo
Fornecer instruções para a prática do exame físico geral, conduzindo o discente a aplicar os métodos
propedêuticos adequados e os parâmetros de mensuração para identificação de aspectos nomais ou
anormais das condições gerais do corpo e do comportamento de pessoas adultas e idosas.
2. Conceito
O estado geral é a impressão que o examinador tem a respeito das condições gerais de saúde da pessoa
examinada desde o seu estado nutricional, aparência de doença aguda ou crônica e o modo como se apresenta
para o exame. Consiste na inspeção do comportamento e levantamento de dados gerais, independentemente dos
vários sistemas orgânicos ou segmentos corporais, possibilitando uma visão global do paciente. Inclui a inspeção
do estado geral, biotipo, tipo somático, peso, altura, circunferência abdominal, estado emocional e consciência,
higiene e aparência pessoal, mucosas, pele e tecido subcutâneo, fâneros (cabelos, pelos e unhas). Inclui
também os sinais vitais: temperatura, respiração, pressão arterial e frequência cardíaca.
Semiotécnica da Enfermagem I.
− Materias para aferição dos sinais vitais (termômetro clínico, esfigmomanômetro, estetoscópio).
− Balança, fita métrica, lanterna clínica, espátula, luvas descartáveis, caneta e bloco de notas.
6.1. Preparo
1. Revisar o conteúdo teórico sobre exame físico geral;
2. Formar duplas para a realização do exame físico (examinador e examinado);
4. Avaliar as condições do ambiente para o exame (conforto térmico e sonoro, iluminação e privacidade);
5. Dirigir-se ao colega a ser examinado e explicar o procedimento;
6. Orientar o colega a ser examinado a assumir a posição adequada;
7. Utilizar os processos de avaliação do exame físico (inspeção, palpação e ausculta) e os parâmetros de
mensuração dos sinais vitais, estatura e peso;
8. Anotar os dados do exame físico no histórico de enfermagem na sequência de utilização dos processos.
9. Inverter os papeis da dupla e realizar o procedimento (itens 3, 4, 5, 6, 7 e 8).
37
– Obter informações no prontuário do paciente sobre sua história de saúde, terapias e medicamentos
– Reunir os EPIs recomendados para o procedimento (luvas, máscaras, avental);
6.2. Semiotécnica
Inspeção, palpação e Mensuração.
certificar-se de que se trata do paciente certo (ou confirmar om o familiar, conforme apropriado);
− Orientar sobre a posição adequada para o exame de cada segmento ou região, conforme necessidade;
− Providenciar biombo para isolar o leito (se necessário).
Exame físico geral
− Observar o estado emocional e consciência: se ativo, hipoativo, cooperativo, ansioso, choroso,
deprimido, agressivo, deambulando ou acamado, sonolento, torporoso (entorpecido), comatoso
(estado de sono profundo com perda da sensibilidade, consciência e motilidade).
− Pesar e medir o paciente e calcular o IMC.
− Medir a circunferência abdominal (CA) com fita métrica na cintura (altura da cicatriz umbilical),
com o paciente deitado e em jejum (medir com o paciente em pé para comparação, se necessário).
− Avaliar as condições de higiene: se preservada ou conservada (higiene do corpo, cabelos e unhas e
vestuário).
− Inspecionar as mucosas da conjuntiva labial, bucal, lingual e gengival para coloração
(normocorado, palidez, cianose, hipercoloração e icterícia); umidade (se úmidas, ressecadas e com
descamação) e integridade (ulcerações, fissuras e tumorações).
− Inspecionar e palpar a superfície cutânea quanto a temperatura, umidade, textura, turgor, mobilidade,
elasticidade, espessura e vascularização.
− Inspecionar a distribuição do tecido subcutâneo (se harmônica ou abundante, se apresenta alterações
tipo lipomas, celulites e processos infiltrativos).
− Inspecionar os cabelos quanto ao tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração, espessura,
consistência, brilho e comprimento.
− Inspecionar os pelos quanto a espessura, consistência, brilho e comprimento conforme os caracteres
sexuais (homem e mulher) e as alterações (hirsutismo e hipertricose).
− Inspecionar as unhas com relação a consistência, brilho, coloração e continuidade de superfície e as
alteraçõesdecorrentes de estados carenciais e onicomicoses (micose das unhas).
− Registrar os dados do exame físico no histórico de enfermagem na sequência de utilização dos
processos.
− Comunicar possíveis alterações dos segmentos examinados ou intercorrências durante o procedimento.
7. Recomendações
− Utilizar os parâmetros de mensuração de sinais vitais, estatura e peso, e os processos de avaliação do
exame físico (inspeção, palpação e ausculta), conforme a necessidade.
38
8. Referências
Adulto . Rio de Janeiro: Artmed, Grupo A, 2021. E-book. ISBN 9786558820284. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2403-6/ . Acesso em: 13 mar. 2023.
39
Emissão: 07/03/2023
Título do Documento EXAME FÍSICO – CABEÇA E PESCOÇO Nº Páginas: 03
1. Objetivo
Fornecer instruções para o levantamento de dados de aspectos nomais ou anormais da cabeça, olhos,
orelhas, nariz, boca, faringe e pescoço através da inspeção, palpação e ausculta de suas estruturas
anatômicas.
2. Conceito
Inclui o exame da cabeça e couro cabeludo, olhos, orelhas, nariz, boca e faringe e o pescoço. O discente
deve fazer o levantamento de dados dos sinais e sintomas e examinar a cabeça e o pescoço do paciente.
− Lanterna clínica, espátula, estetoscópio, otoscópio, luvas descartáveis, caneta e bloco de anotações.
6.1. Preparo
1. Revisar o conteúdo teórico sobre o exame da cabeça e do pescoço;
7. Utilizar os processos de avaliação do exame físico (inspeção, palpação e ausculta e mensuração)
conforme a necessidade;

40
6.2. Semiotécnica
Inspeção, palpação e ausculta
− Orientar sobre a posição adequada para o exame de cada segmento ou região, conforme necessidade;
Exame da Cabeça
− Inspeção e palpação do crânio: observar o tamanho e o formato, palpar o couro cabeludo em busca de
nódulos, protrusões ou depressões . Observar presença de movimentos involuntários.
− Inspeção e palpação dos Cabelos: observar a cor, textura, distribuição e condiçoes de higiene.
− Palpação da articulação temporomandibular: colocar as mãos espalmadas sobre as articulações, solicitar
que a pessoa abra e feche a boca e observar se os movimentos são suaves, se apresenta limitações,
estalidos e dor;
− Palpar as artérias temporais acima do osso zigomático.
Face
− Inspeção da face: observar a expressão facial, o formato e a simetria das estruturas faciais e a pele.
Olhos
− Pesquisar acuidade visual – se diminuída (unilateral ou bilateral); uso de óculos (data do último exame)
− Inspeção das estruturas oculares externas: sobrancelhas, pálpebras e cílios – observar simetria, edema,
secreções, lesões, movimentação.
− Examinar a mobilidade visual: pedir que a pessoa acompanhe com os olhos o dedo do examinador
que se move nas 4 direções (o movimento deve ser conjugado).
− Inspeção da conjuntiva e esclera: examinar coloração rósea sobre as pálpebras e branca sobre a esclera,
observar alterações na cor, presença de edema e lesões.
− Inspeção das pupilas: observar o tamanho, a forma, a localização e a igualdade entre as pupilas; testar
reflexo fotomotor (direto e consensual) e acomodação-convergência.
Nariz
− Pesquisar acuidade olfativa
− Inspeção do nariz externo: observar desvio da linha média, deformidades, inflamações ou lesões
− Testar permeabilidade das narinas.
− Inspeção da cavidade nasal: com auxílio de lanterna visualizar mucosa (cor vermelha normal, úmida),
septo nasal (desvios).
− Palpação dos seios paranasais: pressionar os seios frontais palpando acima e abaixo das sobrancelhas;
pressionar os seios maxilares observar queixas de dor.
Boca
− Pesquisar acuidade gustativa
− Inspeção dos lábios: observar a cor, umidade, fissuras, lesões. Retrair e inspecionar face interna.
− Inspeção dos dentes e gengivas: observar anormalidades de posicionamento, ausência de dentes, presença
de cáries. Observar as gengivas: coloração, se apresenta retração, edema ou sangramentos.
41
− Inspeção da mucosa oral e língua: observar cor, umidade, salivação, lesões.
− Inspeção do palato e da garganta: observar tamanho e posição da úvula, amígdalas (coloração, presença de
exsudato).
− Palpação do assoalho da boca para pesquisar de nódulos ou ulcerações.
Ouvidos
− Pesquisar acuidade auditiva: voz sussurada
− Inspeção das orelhas: simetria, tamanho, edema, espessamento, lesões.
− Inspeção com otoscópio
− Movimentar o pavilhão auricular e empurrar o tragus; palpar processo mastoide - deve ser indolor.
Pescoço
− Inspeção, palpação e movimentação.
− Observar a posição da cabeça (centralizada na linha média do corpo) e dos músculos acessórios do
pescoço (devem ser simétricos).
− Amplitude de movimento – solicitar que a pessoa realize os movimentos de extensão, flexão e rotação da
cabeça (o movimento deve ser suave e controlado). A medida que a pessoa realiza os movimentos,
observar se apresenta aumento no volume das glândulas salivares, tireoide e linfonodos.
− Linfonodos – Inspecionar e palpar: pré-auriculares, auricular posterior, occipitais, cervicais superiores,
submandibulares, submentonianos, cadeia cervical profunda, cervical posterior e supraclaviculares.
Pesquisar características da pele, volume, forma, mobilidade e dor.
− Traqueia - Inspeção e palpação: observar a posição (deve situar-se na linha média do pescoço); palpar
mobilidade, presença de crepitações ou massas.
− Tireoide - Inspeção e palpação: observar o movimento de deglutição; palpar volume (se normal ou
aumentado); consistência (normal, firme, endurecida); mobilidade (móvel ou imóvel); superfície (lisa,
nodular ou irregular).
− Artérias carótidas – palpar as artérias (uma de cada vez) e contar os batimentos.
− Veias jugulares: pesquisar ingurgitamento ângulo de 45º (normalmente não visíveis). Observar pulso
venoso na base do pescoço (mais nítidos na posição deitada).
7. Recomendações
− Utilizar Equipamentos de Proteção Individual (EPI), conforme necessário (luvas, máscaras e outros).
− Utilizar os processos de avaliação do exame físico (inspeção, palpação e ausculta) e os parâmetros de
mensuração de sinais vitais, estatura e peso, conforme a necessidade.
processos.
− Comunicar possíveis alterações dos segmentos examinados ou intercorrências durante o procedimento.
8. Referencias
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2403-6/ . Acesso em: 13 mar. 2023.
42
EXAME FÍSICO ESPECÍFICO DE ÓRGÃOS Emissão: 10/03/2023
E DOS SISTEMAS DO CORPO Próxima revisão: 2025
1. Objetivos
Fornecer instruções para a prática do exame físico específico, conduzindo o discente a aplicar os métodos
propedêuticos adequados para identificação de aspectos nomais ou anormais dos vários sistemas
orgânicos, segmentos corporais e órgãos de pessoas adultas e idosas.
2. Conceito
O exame físico específico é a investigação de órgãos e sistemas específicos do corpo do paciente para
determinar o seu estado de saúde e requer habilidades na utilização dos processos propedeuticos de inspeção,
palpação, percussão e ausculta. Os órgãos e sistemas incluem as mamas, o tórax, e os sistemas respiratório,
cardiovascular, digestório, geniturinário, neurológico e músculoesquelético.
− Estetoscópio, lanterna clínica, fita métrica, martelo de reflexo, espátula, luvas descartáveis, caneta e
bloco de notas.
6.1. Preparo
1. Revisar o conteúdo teórico sobre os órgaos e sistemas do corpo;
7. Utilizar os processos de avaliação do exame físico (inspeção, palpação, percussão e ausculta) e os
parâmentros de mensuração, conforme a necessidade;
43
6.2. Semiotécnica
Inspeção, palpação, percussão e ausculta
− Orientar sobre a posição adequada para o exame de cada segmento ou região, conforme necessidade.
Mamas e Axilas:
− Utilizar os processos de inspeção e palpação durante o exame físico das mamas e axilas;
− Observar as mamas quanto tamanho, forma, simetria, posição, padrão venoso, cor e textura da pele e
aréola.
− Dar atenção aos achados anormais como assimetria, alterações na pele (cicatrizes, sinais de
inflamação, edema e enrugamento), retração da aréola ou do mamilo (plano), inversão mamilar
(invertido), drenagem de secreção papilar uni/ bilateral espontânea (galactorréia), edema, ulcerações,
fissuras, hipersensibilidade, ausência de ereção aos estímulos.
− Observar as axilas e avaliar erupções da pele, pigmentação incomum e outras anormalidades.
− Palpar as mamas em cada quadrante (QSE=> QSI=>QII=>QIE=>), com movimentos circulares no
sentido horário, comprimindo delicadamente o tecido mamário contra a parede torácica.
− Avaliar, durante a palpação, a elasticidade e consistência dos tecidos, resposta a estímulos táteis,
sensibilidade dolorosa, presença de massas ou caroços ou outras anormalidades.
− Palpar o mamilo e a aréola com compressão mamilar para detectar secreções.
− Palpar as áreas axilares e as regiões supra e infraclaviculares em busca de nódulos linfáticos.
− Realizar o levantamento de dados sobre as medidas de detecção precoce de cancer de mamas (feminino
e masculino).
− Realizar o exame das mamas masculinas durante o exame do tórax, inspecionando mamilo e aréola
quanto à existência de nódulos, edemas e ulcerações. Mamas aumentadas podem ser resultantes de
obesidade (tecido adiposo de consistência amolecida) ou aumento glandular (tecido glandular firme =
ginecomastia)
processos.
Tórax e Sistema respiratório

− Utilizar os processos de inspeção, palpação e ausculta durante o exame físico do tórax e sistema
respiratório;
44
− Coletar a história do paciente (profissão, procedência, histórico social, tabagismo, etilismo, condições
de habitação, animais domésticos e histórico pessoal e familiar de doenças alérgicas, malignas,
contagiosas;
− Inspecionar a parede torácica para forma e contorno, deformidades ou assimetrias, coloração da pele;
− Observar se há sofrimento respiratório, particularmente enquanto o paciente fala ou se movimenta;
− Observar quaisquer sinais ou sintomas como redução do estado de alerta mental, sonolência, cianose,
hemoptise, dor, tosse e expectoração;
− Inspecionar as membranas mucosas (lábios e língua), as mãos e os pés para cianose;
− Observar o padrão da respiração e aferir a frequência respiratória sem que o paciente perceba.
− Palpar o tórax anterior e posterior (ápices e bases pulmonares) para avaliar a expansão e qualquer
assimetria.
− Palpar a parte anterior e posterior do tórax para frêmito toracovocal (FTV).
− Auscultar o tórax bilateralmente (anterior e posterior) verificando a presença e a natureza dos
murmúrios (regiões brônquica, broncovesicular e vesicular).
− Observar quaisquer sons respiratórios anormais, enfatizando as regiões.
processos.
Sistema Cardiovascular
− Utilizar os processos de inspeção, palpação e ausculta durante o exame físico do sistema
cardiovascular;
− Coletar a história do paciente: hábitos e preferências alimentares (gordura, carne vermelha, sal,
líquidos); história pessoal e familiar e fatores de risco (hipertensão, hiperlipidemia, diabetes melito,
tabagismo, uso de álcool, obesidade, sedentarismo, estresse, anticoncepcionais);
− Observar a face do paciente para características de ansiedade, angústia, dispneia ou achados de
doenças específicas;
− Inspecionar sinais e sintomas como dor torácica, palpitação, cansaço, fadiga, cianose, síncope, edema
de MMII, claudicação, varizes;
− Inspecionar as mãos para temperatura, sudorese e cianose periférica, examinando as unhas para
baqueteamento ou hemorragias puntiformes;
− Palpar o pulso radial e avaliar a velocidade e o ritmo, comparando os pulsos em ambos os braços;
− Localizar e palpar o pulso braquial e avaliar o seu caráter (velocidade e ritmo);
− Aferir a Pressão Arterial em ambos os braços, e avaliar os resultados quanto as pressões sistólica,
diastólica e pressão diferencial ou de pulso;
− Palpar o pulso carotídeo e avaliar seu caráter (velocidade e ritmo);
− Inspecionar o precórdio e avaliar a presença de qualquer pulsação anormal (tórax do paciente exposto);
− Palpar o precórdio, localizar o ictus e avaliar seu caráter (velocidade e ritmo);
− Localizar os focos de ausculta cardíaca (aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral) e proceder a ausculta
dos sons ou bulhas dando atenção ao ritmo, intensidade e frequência;
− Palpar os pulsos femorais, poplíteos e pediosos e avaliar seu caráter (velocidade e ritmo);
− Pesquisar edema (maleolar ou sacral);
processos.
Sistema digestório
− Utilizar os parâmetros de mensuração da cirfunfêrencia abdominal, estatura e peso, e os processos de
inspeção, palpação, percussão e ausculta durante o exame físico do sistema digestório;
45
− Identificar dados semiológicos relacionados as estruturas do sistema digestório: polifagia, anorexia,
emagrecimento, dor, dispepsia, disfagia, náusea, vômito, halitose, pirose, eructação, hematêmese;
icterícia, constipação, diarreia, melena, hemorroidas, fissuras e fístulas, sangue nas fezes.
− Inspecionar a forma do abdome, a pele e fâneros observando abaulamentos localizados, cicatrizes,
estrias, manchas, circulação colateral e distribuição de pelos.
− Auscultar os ruídos hidroaéreos (RHA) nos quatro quadrantes, iniciando pelo quadrante inferior direito
e finalizando no quadrante inferior esquerdo, fazendo referência sobre sua localização (quadrantes).
− Realizar a percussão, considerando os quadrantes, investigando timpanismo e macicez.
− Iniciar a palpação superficial progredindo de forma contínua e uniforme em todos os quadrantes,
investigando a tensão e sensibilidade dolorosa.
− Realizar a palpação profunda do fígado e do baço, investigando sensibilidade dolorosa e aumento de
vísceras.
− Palpar a região dos intestinos para identificar massas.
− Realizar a compressão/descompressão brusca do abdome na fossa ilíaca direita (ponto de McBurney)
buscando sinais de dor (Sinal de Blumberg).
− Medir a circunferência abdominal tomando como parâmetro a linha da cicatriz umbilical.
− Registrar os dados do exame físico no histórico de enfermagem na sequência de utilização dos processos.
Sistema Geniturinário
− Utilizar os processos de inspeção, palpação e percussão durante o exame físico do sistema geniturinário;
− Realizar o levantamento de dados das vias urinárias, identificando as características da urina (oligúria,
disúria, anúria, colúria, hematúria, piúria, glicosúria, poliúria, polaciúria, enurese, nictúria).
− Inspecionar os rins, investigando processos inflamatórios, aumento do volume, história de rins
policísticos.
− Fazer a percussão dos rins, colocando a mão espalmada sobre o ângulo costovertebral (no nível da 11°
e 12° costela) e aplicando um golpe com a superfície ulnar do punho da mão oposta, para investigar
sinais de dor.
− Inspecionar a região suprapúbica quanto a abaulamentos, depressões ou processos inflamatórios;
− Fazer a palpação da bexiga na região suprapúbica, com as mãos em garra, aprofundando-as na expiração,
deslizando de fora para dentro, buscando abaulamentos ou queixas de dor;
− Realizar o levantamento de dados dos genitais (masculinos e femininos), quanto a presença de dor ou
desconforto, edema, lesões, irritações, secreções, alterações no padrão menstrual, aumento de próstata,
doenças sexualmente transmissíveis.
− Realizar o levantamento de dados sobre os cuidados preventivos de ISTs, medidas de detecção precoce
de câncer feminino e masculino (bexiga, próstata, útero, ovários).
− Registrar os dados do exame físico no histórico de enfermagem na sequência de utilização dos processos.
Sistema Neurológico
− Utilizar os processos de inspeção, palpação e percussão durante o exame físico do sistema neurológico;
− Fazer o levantamento de dados semiológicos que indiquem a presença de dor, tontura, vertigem,
lipotimia, convulsão, náusea, vômito, sudorese, entre outros;
− Avaliar a função cerebral (estado mental), nível de consciência e percepção, comportamento, memória
(remota, intermediária e atual), marcha, postura, coordenação estática e dinâmica;
− Realizar as provas para avaliação neurológica:
✓ Prova Romberg (teste do equilíbrio estático) – pedir ao paciente para manter-se em posição
ortostática, com os olhos abertos, por cerca de 1 minuto. Depois, fechar os olhos e permanecer
parado por mais 1 minuto. (na presença da visão o equilíbrio é mantido, sem o apoio da visão sua
capacidade de se equilibrar-se fica alterada).
46
✓ Prova de Lewinson (meningite) - Avaliar se o paciente toca o tórax com o mento sem abrir a boca.
✓ Prova de Brudzinski: Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador faz uma flexão forçada
da cabeça do paciente, apoiando a outra mão em seu tórax. É positivo quando o paciente flete os
membros.
✓ Exame dedo-nariz (disfunção cerebelar);
− Realizar os testes de Percepção sensorial (tátil com algodão/caneta), térmica (calor/frio), dolorosa
(com objeto pontiagudo).
− Realizar os testes de reflexos tendinosos de MMSS (Biceps e Triceps) e MMII (Patelar, Aquileu,
reflexo plantar);
processos.
Exame musculoesquelético:
− Utilizar os processos de inspeção, palpação, percussão e movimentação durante o exame físico do
sistema musculoesquelético;
− Fazer o levantamento de dados como higiene, alimentação, movimentação, transporte, lazer, atividade
ocupacional, peso, e sinais e sintomas de inflamação (dor, calor, rubor, edema), fraqueza, plegias,
parestesias, inflamação, artralgias, crepitações, limitação das funções;
− Identificar alterações na massa muscular, tônus e força muscular dos MMSS e MMII, mobilidade e
ruídos articulares músculos (atróficos e eutróficos).
− Inspecionar coluna, ombros e cotovelos, avaliando alinhamento, postura, coordenação motora, dor,
desconforto, escoliose, cifose, lordose;
− Avaliar as articulações utilizando a palpação e movimentação (amplitude, limitação e dor);
− Avaliar a cabeça e tronco, pedindo ao paciente para realizar flexão, extensão, rotação e inclinação
lateral;
− Avaliar as mãos (abrir e fechar, palpar as articulações dos dedos e punho).
− Avaliar os joelhos (estender e fletir, palpar as laterais da rótula, comprimir a rótula), quadril (estender
os membros, girar a perna, fletir a perna), tornozelos e pés.
− Investigar outros dados de interesse para Enfermagem (outras queixas, circunstâncias e condições na
admissão, automedicação).
processos.
7. Recomendações
− Utilizar Equipamentos de Proteção Individual (EPI) conforme necessário (luvas, máscaras e outros).
− Proceder o aquecimento das mãos e do estetoscópio antes de tocar a parede abdminal para exame.
8. Referências
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2403-6/. Acesso em: 13 mar. 2023.
47
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
Emissão: 14/03/2023
Título do Documento ENFERMAGEM (SAE) Nº Páginas: 03
PROCESSO DE ENFERMAGEM
1. Objetivo
Estabelecer instruções para a aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), por
meio do processo de enfermagem (histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, planejamento,
implementação e avaliação) com foco nas necessidades básicas de cuidados de saúde de pessoas adultas
e idosas.
2. Conceito
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é a metodologia científica utilizada pelo
enfermeiro na prática assistencial para aplicar seus conhecimentos técnicos, científicos e humanos
contribuindo para a melhoria na qualidade da assistência de enfermagem. Organiza o trabalho dos
profissionais de Enfermagem, quanto ao método (Processo de Enfermagem), ao pessoal (enfermeiros,
técnicos e auxiliares de Enfermagem) e aos instrumentos e técnicas (formulários de coleta de dados, de
diagnósticos, planejamento e avaliação, protocolos, escalas de serviços, etc.), tornando possível a
implementação do Processo de Enfermagem.
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) preconiza que a assistência de enfermagem deve ser
sistematizada implementando-se o Processo de enfermagem (PE). A Resolução COFEn 358/2009 preconiza:
Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os
ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem; Art. 2º O Processo
de Enfermagem organiza-se em cinco etapas interrelacionadas, interdependentes e recorrentes: Coleta de
dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem), Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento de
Enfermagem, Implementação e Avaliação de Enfermagem. Art. 3º O Processo de Enfermagem deve estar
baseado num suporte teórico que oriente a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem
e o planejamento das ações ou intervenções de enfermagem; e que forneça a base para a avaliação dos
resultados de enfermagem alcançados. O Processo de Enfermagem é, portanto, um processo dinâmico e
sistemático que direciona o enfermeiro para o julgamento clínico e a tomada de decisão com vistas a prestação
do cuidado individualizado e de qualidade.
Professores, monitores e discentes de Enfermagem das disciplinas Semiologia e Semiotécnica da
Enfermagem I e II.
− Formulários próprios das disciplinas Semiologia e Semiotécnica da Enfermagem I e Semiologia e
Semiotécnica da Enfermagem II disponibilizados no site SIGAA.
48
− Formulários padronizados da clínica médica do HULW utilizados na Sistematização da Assistência de
Enfermagem com pacientes internados.
− Prontuário do paciente
− Canetas e bloco de anotações
6. Desccrição do procedimento
6.1 Treinamento da prática no LTE
− A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é aplicada pelos discentes matriculados nas
disciplinas de Semiologia e Semiotécnica da Enfermagem.
− O Processo de Enfermagem segue as etapas do histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem,
planejamento, implementação e avaliação e tem como base a Teoria das Necessidades Humanas
Básicas (NHB) de HORTA.
− Para a etapa do histórico de enfermagem são utilizados formulários (Entrevista clínica e exame físico)
elaborados para as disciplinas.
− Para a etapa dos diagnósticos de enfermagem são utilizadas as classificaçõs NANDA-I e CIPE.
− Para a etapa do planejamento são utilizadas as classificações NOC, NIC e CIPE.
− Os docentes das disciplinas são os responsáveis por orientar os discentes na elaboração das etapas do
processo de enfermagem com o auxílio de monitores.
− Os discentes realizam a coleta de dados entre seus pares, utilizando os formulários de entrevista clínica
e exame físico para preenchimento do histórico de enfermagem.
− Os discentes identificam e destacam os problemas e estabelecem os diagnósticos de enfermagem
(NANDA-I e CIPE).
− Os discentes elaboram um plano de cuidados estabelecendo resultados esperados e intervenções de
enfermagem (NOC, NIC e CIPE).
− Os discentes, em conjunto com os docentes e monitores das disciplinas, discutem os resultados em
rodas de conversa, para avaliação e sugestões de mudanças que se fizer necessário.
− Os discentes elaboram a evolução de enfermagem, com base no registro da entrevista clínica e nos
dados do exame físico realizado entre os pares, e registram no item “Dados de interese para a
enfermagem” do Formulário.
6.2 Prática na Clínica médica do HULW
− Na prática clínica, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) segue os formulários das

disciplinas e os padronizados da clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW).
− O Processo de Enfermagem (PE) segue as etapas do histórico de enfermagem, diagnóstico de
enfermagem, planejamento, implementação e avaliação, e tem como base a Teoria das Necessidades
Humanas Básicas (NHB) de HORTA.
− Os docentes das disciplinas são os responsáveis por orientar os discentes na elaboração das etapas do
processo de enfermagem com o auxílio de monitores.
− Para a etapa dos diagnósticos e interveções de enfermagem são utilizadas as classificações adotadas
pela clínica médica do HULW (NANDA-I, NOC, NIC).
− Os discentes realizam a coleta de dados com os pacientes internados preenchendo os históricos de
enfermagem utilizados nas disciplinas e na clínica médica.
− Os discentes destacam do histórico de enfermagem, os problemas apresentados pelos pacientes e
identificam as necessidades básicas afetadas.
− Os discentes de Semiologia I destacam os diagnósticos e as intervenções de enfermagem registradas
pelos enfermeiros da clínica médica nos planos de cuidados dos pacientes.
49
− Os discentes de Semiologia II identificam os diagnósticos a partir da coleta realizada com os pacientes
e elaboram as intervenções de enfermagem.
− Os discentes de Semiologia I e Semiologia II confrontam os problemas/necessidades afetadas
identificadas no paciente, com os diagnósticos e as intervenções constantes nos planos de cuidados
registrados pelos enfermeiros e checam a coerência entre as etapas do PE.
− Os discentes, em conjunto com os docentes e monitores das disciplinas, se reunem em rodas de
conversa para avaliação dos resultados (correlações e/ou inconsistências) e sugestões que se fizer
necessário.
− Os discentes elaboram a evolução de enfermagem com base no registro da entrevista clínica, dos dados
do exame físico, das informações obtidas de familiares/acompanhantes, outros profissionais de saúde
e do prontuário.
− Os discentes registram a evolução de enfermagem no item “Dados de interese para a enfermagem” do
Formulário.
7. Recomendações
− Revisar os instrumentos básicos de comunicação, observação, destreza manual e criatividade para a
entrevista e o exame físico.
− Estabelecer prioridade ao destacar os diagnósticos de enfermagem.
− Assegurar o cuidado/intervenção prescrito baseado em evidências observadas/apresentadas pelo
paciente.
− Elaborar o plano de cuidados individualizado, com ênfase no ser humano e não na doença.
8. Referências
ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do Processo de Enfermagem: fundamentos para o raciocínio clínico.
8 ed. Porto Alegre. Artmed, 2014.
Classificação das Intervenções de Enfermagem NIC. BUTCHER, HK. [et al.]; tradução Vilma Ribeiro
de Sousa Vargas, Denise Costa Rodrigues. 7 ed. Rio de Janeiro: GEN- Grupo Editorial Nacional S.A.
Classificação dos resultados de enfermagem NOC: mensuração dos resultados em saúde. Moorhead S
[et al.]; tradução Maria Inês Corrêa Nascimento. 6 ed. Rio de Janeiro: GEN- Grupo Editorial Nacional S.A.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN Nº 358/2009. Sistematização da
assistência de enfermagem – SAE nas Instituições de Saúde Brasileiras. Acesso em 10/08/2023.
Disponível em http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html
Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: definições e classificação 2021-2023. Organizadoras,
Herdman, T.H. Kamitsuru, S. Lopes, CT; tradução: Regina Machado Garcez; revisão técnica: Alba Lucia
Bottura Leite de Barros... [et al.]. – 12. ed. – Porto Alegre: Artmed,2021.
GARCIA, TR. Classificação Internacional para a prática de Enfermagem. CIPE Versão 2019-2020.
HORTA, WA. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU, 1979.
POTTER, PA, PERRY. AG. Fundamentos de Enfermagem. 9 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
50
Semiologia e Semiotécnica da Enfermagem II
51
Emissão: 11/04/2023
Título do Documento ADMINISTRAÇÃO DE ENEMA Nº Páginas: 03 Próxima revisão: 2025
Elaborado por: Prof.ª Dra. Maria Auxiliadora Pereira
Homologado em agosto de 2023, em
Revisado por: Prof.ª Dra. Adriana Marques Pereira de Melo Alves, Prof.ª
Reunião de área Fundamentos de
Dra. Lenilma Bento de Araújo Meneses, Prof.ª Dra. Marta Miriam Lopes
Enfermagem do DENC/CCS/UFPB.
Costa.
1. Objetivo
Fornecer instruções sobre enema / lavagem intestinal de modo a preparar o discente nas habilidades
técnicas necessárias ao atendimento de pessoas adultas e idosas hospitalizadas com necessidades de
eliminação intestinal.
2. Conceito
O enema / lavagem intestinal consiste na introdução de uma solução no reto e cólon sigmoide por meio
de sonda retal, também denominado de enteroclisma, para alívio temporário da constipação, esvaziamento do
cólon nas situações em que o organismo não consegue eliminar o conteúdo fecal por meios fisiológicos, na
remoção de melena, na instilação de determinados medicamentos, e ainda para o preparo de cólon nas situações
de exames radiológicos ou cirurgias. Os tipos de soluções mais utilizadas são solução glicerinada; solução
hipertônica de cloreto de sódio e solução oleosa. O volume máximo permitido para a lavagem intestinal
depende da idade do paciente: Lactante: 150 a 250 ml; Pré-escolar: 250 a 350 ml; Escolar: 300 a 500 ml;
Adolescente: 500 a 750 ml; Adulto: 750 a 1.000ml. Quando a quantidade de solução infundida é menor (de
50ml a 500ml) é denominada clister ou enema. Os tipos de enema são de limpeza (ou evacuação) e de retenção,
sendo o de limpeza usado para o tratamento da obstipação, de fecalomas ou de retenção fecal em geral. O
enema de retenção pode ser à base de óleo para lubrificar o reto, tornando as fezes mais moles e fáceis de serem
eliminadas; carminativo para aliviar a distensão gasosa, facilitando a eliminação de flatos; e medicamentoso
que contém fármacos (a exemplo da solução de neomicina), usado para diminuir a flora bacteriana do cólon
antes de cirurgia retal.
Laboratório de técnicas de enfermagem, ambulatórios, unidades de internamento hospitalar
4. Responsabilidade
Semiotécnica da Enfermagem II.
5. Material
− Solução prescrita
− Suporte de soro
− Equipo macrogotas
− Gaze
− Sonda retal
52
− Luvas de procedimento
− Impermeável
− Comadre ou fraldas descartáveis
− Papel higiênico
6.1. Preparo para o procedimento
− Revisar o conteúdo teórico sobre lavagem intestinal e enema;
− Reunir o material necessário para o procedimento;
− Treinar a prática em manequim, individualmente ou em dupla;
− Treinar a anotação de acordo com as orientações fornecidas para o tipo de lavagem intestinal.
Prática em cenário de internamento hospitalar
– Conferir na prescrição médica o motivo da realização (de limpeza, administração de medicamento ou
redução de distenção), quantidade e tipo de solução e recomendações durante o procedimento;
– Reunir o material necessário.
– Reunir os EPIs recomendados durante o procedimento (luvas, máscaras, avental, óculos de proteção);
– Higienizar as mãos com água e sabão antes a após o procedimento para prevenir infecções;
6.2 Semiotécnica
− Identificar-se, explicar (ao paciente e/ou familiar) sobre o procedimeto e obter seu consentimento e
− Informar ao paciente que as dúvidas podem ser esclarecidas antes e após o procedimento;
− Orientar sobre a posição adequada para o procedimento, conforme necessidade.
− Avaliar as condições do paciente (histórico de hemorróidas, dor e sangramento retal e problemas de
constipação ou diarreia recorrentes);
− Assegurar as condições adequadas do ambiente (conforto térmico e sonoro, iluminação e privacidade);
− Providenciar biombo para isolar o leito.
Técnica
− Dispor a bandeja com o material sobre a mesa de cabeceira e próximo do paciente;
− Colocar os EPIs necessários (máscara, avental, touca e óculos de proteção) e calçar as luvas;
− Auxiliar o paciente a posicionar-se (decúbito lateral esquerdo com o joelho direito fletido);
− Colocar lençol impermeável ou absorvente sob os quadris e glúteos;
− Cobrir o paciente com o lençol protetor, deixando apenas a área retal descoberta;
− Aquecer a solução aquecida (a 37ºC) de acordo com a prescrição médica;
− Conectar a solução à sonda retal;
− Lubrificar a sonda com a própria solução que será introduzida/irrigada;
− Separar gentilmente as pregas interglúteas/nádegas com auxilio de gazes e localizar o ânus;
− Instruir o paciente a relaxar inspirando e expirando lentamente através da boca;
− Introduzir a sonda lentamente no ânus, cerca de 5 a 7,5 cm nas crianças e 7,5 a 10 cm no adulto;
− Apertar o frasco até que toda a solução tenha penetrado no reto e colon;
− Determinar a altura apropriada da bolsa, (instilação) o volume de solução, a velocidade de instilação
e o manuseio correto do tubo;
− Retirar a sonda retal e comprimir as nádegas;
53
− Encorajar o paciente a reter o líquido até que sinta urgência para defecar;
− Oferecer a comadre, colocar fraldas ou encaminhar o paciente ao vaso sanitário de acordo com as
condições clínicas;
− Monitorar as características da fezes e da solução (cor, quantidade e aspecto);
− Auxiliar ou realizar a higiene perineal, conforme necessário;
− Deixar o paciente confortável;
− Desprezar o material utilizado em local apropriado;
− Remover as luvas e higienizar as mãos;
− Checar o procedimento na prescrição de enfermagem;
− Registrar no prontuário o procedimento (quantidade e características das eliminações), a tolerância e
queixas do paciente.
7. Recomendações
− Observar o tamanho da sonda retal, conforme o paciente (adulto: 22 a 30 Fr.; criança: 12 a 18 Fr).
− Nunca forçar a introdução da sonda, em caso de resistência;
− Observar lesões de pele e mucosas antes e após o procedimento;
− Observar sinais de sangramento retal e dor abdominal, antes e após o procedimento;
− Interromper a infusão imediatamente, na ocorrência de desconforto abdominal, palpitações, palidez e
falta de ar.
8. Referências
Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC). BUTCHER, HK. [et al.]; tradução Vilma
Ribeiro de Sousa Vargas, Denise Costa Rodrigues. 7 ed. Rio de Janeiro: GEN- Grupo Editorial Nacional
S.A. Publicado pelo selo Editora Guanabara Koogan Ltda., 2020.
POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem: conceitos, processos e prática. 9 ed. Rio
de Janeiro: Elsevier, 2017.
TAYLOR, CR, et al. Fundamentos de Enfermagem - a arte e a ciência do cuidado de enfermagem. 7.
Ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
VOLPATO, ACB; PASSOS, VCS. Técnicas básicas de enfermagem. 6ª Edição -São Paulo:Triall
Editoral- Editora Martinari. 476p. 2023.
54
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR Emissão: 25/04/2023
VIA ORAL BUCAL
Costa.
1. Objetivo
Fornecer instruções sobre a administração de medicamentos por via oral / bucal de modo a conduzir o
discente a desenvolver as habilidades técnicas adequadas ao atendimento de pessoas adultas e idosas em
uso de medicamentos.
2. Conceito
A administração de medicamentos consiste em uma atividade que implica na execução segura de técnicas
específicas onde o foco da atenção dos profissionais de enfermagem se estende em saber desde os
conhecimentos básicos de anatomia, fisiologia, farmacologia, psicologia, ética, até as informações sobre os
medicamentos como a ação, o propósito, a dosagem e aprazamentos dos horários, as vias e os efeitos colaterais,
a avaliação e eficácia das medicações administradas.
O método de administração de medicamentos por via oral/ bucal pode ser por deglutição ou gavagem e
sublingual e a absorção ocorre na mucosa oral, estômago e intestino delgado. A excreção é feita pelos pulmões,
pele, intestino e rins. As vantagens por essa via é ser conveniente, confortável, econômica e raramente causar
ansiedade e tem como desvantagens a possibilidade de irritar a mucosa gástrica, interferir na digestão, provocar
náuseas e vômitos; descolorir ou manchar os dentes ou ter gosto desagradável. As contra indicações por essa
via: evitar aplicação em pacientes com alteração na função gastrointestinal, náuseas e vômitos, motilidade
reduzida (por anestesia geral, inflamação intestinal) e ressecção cirúrgica de parte do trato gastrointestinal;
evitar aplicação em pacientes incapazes de deglutir, inconscientes ou confusos; em pacientes submetidos à
sucção gástrica e antes de certos exames ou cirurgias.
3. Campos de aplicação
Laboratório de técnicas de enfermagem, ambulatórios, unidades de internamento hospitalar.
4. Responsabilidade
− Professores e acadêmicos de Enfermagem (monitores e discentes) da disciplina Semiologia e
5. Materiais
Bandeja contendo:
− Luvas de procedimentos;
− Cuba rim;
− Copos descartáveis;
− Medicação e/ou medicações prescritas a serem preparadas;
− Etiqueta de identificação.
55
6.1. Preparo inicial
− Revisar o conteúdo teórico sobre administração de medicamentos - via oral / bucal;

− Treinar a anotação conforme as orientações fornecidas para os tipos de vias de administração.
– Rever o prontuário do paciente para quaisquer limitações ou recomendações durante o procedimento;
– Conferir na prescrição médica do paciente, o tipo de medicamento a ser administrado e quaisquer
recomendações durante o procedimento;
6.2 Semiotécnica
− Coletar informações pessoais sobre uso de medicamentos (reações alérgicas, medicamentos de uso
contínuo, possíveis interações medicamentosas e contraindicações), e influencias culturais e
comportamentais para a automedicação;
− Avaliar as condições físicas (peso, sexo, idade, estado nutricional), funcionamento dos sistemas
orgânicos e as condições emocionais e psicológicas (conhecimento em relação à droga);
Administração de Comprimidos, Cápsulas, Drágeas, Pós Orais
− Separar o medicamento conforme a prescrição médica;
− Preparar o medicamento seguindo as normas da instituição e a técnica correta;
− Administrar os comprimidos, cápsulas e drágeas com um copo cheio de água.
− Preparar as apresentações em forma de pó oral um pouco antes de ser ingeridas, seguindo as
orientações de diluição para o medicamento.
− Orientar a tomar a medicação logo após a diluição.
Suspensão Oral
− Sacudir bem o frasco do medicamento para misturar as partículas que se depositam no fundo da
embalagem;
− Usar a colher ou copo medida que acompanha a embalagem do produto para medir a dose do
medicamento garantindo a quantidade correta a ser administrada;
− Colocar o medicamento na colher ou copo, observando a quantidade recomendada (2,5 ml, 5 ml, 7,5
ml,10 ml, etc.);
− Orientar a tomar a medicação, ingerindo logo após, um copo de água.
56
Comprimidos Sublinguais
− Orientar a colocar o comprimido embaixo da língua e a fechar a boca;
− Orientar a manter a boca fechada, retendo a saliva na boca, sem engolir, até que o comprimido se
dissolva completamente;
− Informar que o gosto amargo, é sinal de que o comprimido ainda não foi completamente absorvido
e de que deve permanecer retendo a saliva por mais algum tempo;
− Orientar a engolir a saliva após a completa dissolução do medicamento, e só depois beber ou comer.
Sprays para Garganta
− Abrir bem a boca e apertar o spray, procurando atingir toda a parede da garganta.
− Fechar a boca e procurar não engolir a saliva durante 1 ou 2 minutos.
− Só beber água, ou outro líquido, após um bom tempo. Quanto mais a medicação permanecer em
contato com a garganta, melhor será o seu efeito.
7. Recomendações
7.1 Durante o preparo e administração:
− Preparar o medicamento em local bem iluminado e evitar distrações ou conversas paralelas;

− Retirar os comprimidos dos frascos com a ajuda da tampa ou com gaze limpa, evitando tocá-los com
os dedos;
− Não partir drágeas, não abrir as cápsulas e nem colocar medicamentos em pó diretamente na boca;
− Derramar o líquido do frasco pelo lado contrário ao do rótulo, enxugar o gargalo do frasco com papel
toalha, lenço ou gaze antes de recolocar a tampa;
− Segurar o copo de medicamento graduado ou medida ao nível dos olhos e colocar o polegar no copo
marcando o volume desejado;
− Seguir corretamente os “seis certos” da administração de medicamentos: paciente certo,
medicamento certo, dose certa, via certa, hora e intervalos certos, registro certo;
− Resolver as dúvidas do paciente sobre o uso do medicamento antes de administrá-lo (nome, propósito
terapêutico);
− Ao administrar vários medicamentos a um paciente usar a seguinte sequência: comprimidos e
cápsulas=> líquidos diluídos=> líquidos sem serem diluídos=>comprimidos sublinguais e bucais;
− Permanecer junto ao paciente até que toda a medicação tenha sido deglutida;
− Não deixar o medicamento na mesa de cabeceira do paciente; não permitir que outro paciente o
administre; nem administrar medicamentos preparados por outras pessoas;
− Checar o medicamento na prescrição médica após a administração;
− Anotar no relatório de enfermagem logo que o medicamento for administrado (nome, dose, via e
hora; recusa e reações do paciente ao medicamento).
7.2 Precauções para prevenção de erros
− Ler cuidadosamente os rótulos dos medicamentos antes de administrá-los;
− Questionar a administração de vários comprimidos ou frascos para uma única dose;
− Questionar aumentos abruptos e excessivos das doses;
− Consultar fonte de informação segura sempre que um medicamento novo ou pouco familiar for
prescrito;
− Estar alerta para medicamentos com nomes similares;
− Não administrar um medicamento prescrito por meio de apelido;
− Não tentar decifrar letras ilegíveis nas prescrições;
− Estar atento aos pacientes que têm o mesmo nome ou sobrenome;
− Verificar a vírgula decimal nos cálculos preparações das doses do medicamento;
57
8. Referências
MENESES, LBA (Org.); PEREIRA, MA (Org.) ; DINIZ, M. F. F. M. (Org.); BRITO, V. k. F (Org.);
CARVALHO, C. A (Org.); MORAES, M. N (Org.); ARARUNA, M, H, M (Org.). Um novo olhar sobre
a administração de medicamentos. 1. ed. JoãoPessoa - PB: Editora Universitária, 2012. v. 1. 360p.
Editoral- Editora Martinari - 476p. 2023.
58
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR Emissão: 29/04/2023
VIA PARENTERAL
Costa.
1. Objetivo
Fornecer instruções sobre a administração de medicamentos por via parenteral de modo a iniciar o
discente nas habilidades técnicas necessárias ao atendimento de pessoas adultas e idosas hospitalizadas
em uso de medicamentos parenterais.
2. Conceito
A administração de medicamentos por via parenteral (Para = ao lado, fora; Entero = intestino) consiste na
injeção de medicamentos através das vias intradérmica, subcutânea, intramuscular, endovenosa ou intravenosa,
e outras (intra-arterial, intrapleural, intra-articular, intra-óssea, intra-raquidiana, intraneural). O uso dessa via
é indicado em pacientes inconscientes; que se encontrem impossibilitados ou com dificuldade de deglutir; com
distúrbios gastrintestinais ou em situações em que os medicamentos se tornam ineficientes em contato com o
suco digestivo; quando se espera uma ação mais rápida da droga.
4. Responsabilidade
5. Materiais
− Luvas de procedimentos; Agulhas mais utilizadas e angulação conforme a via
− Bandeja ou cuba rim;
− Algodão embebido em álcool 70%;
− Seringas descartáveis de 1, 3, 5, 10
ou 20 ml conforme a via e a
medicação a ser preparada;
− Agulha com comprimento e calibre
adequados (a escolha dependerá da
via, da solução, local de aplicação
e idade) e com sistema de
segurança.
− Medicação e/ou medicações
prescritas a serem preparadas.
59
Principais tamanhos e indicações das seringas.
1 ml: dividida em 100 partes iguais (unidades internacionais
(UI). Indicada para administrar medicamentos por
via intradérmica e subcutânea
3 ml: dividida em mm³, ou seja, de 0,5 em 0,5 ml, e cada 0,5
ml é dividido em 0,1 ml. Indicada para administrar
medicamentos por via intramuscular e endovenosa
5 ml: também dividida em mm³, de 1 em 1 ml e cada 1 ml é
dividido em 0,2 ml. Indicada para administrar medicamentos
por via intramuscular e endovenosa
10 ml: tem a mesma divisão da seringa de 5 ml. Indicada para
a administração de medicamentos por via endovenosa
20 ml: dividida em mm³, é graduada de 1 em 1 ml do início ao
fim. Indicada para administrar medicamentos por
via endovenosa e na alimentação enteral.
− Revisar o conteúdo teórico sobre administração de medicamentos - via parenteral;

− Treinar a anotação conforme as orientações fornecidas para os tipos de vias de administração.
– Rever o prontuário do paciente para quaisquer limitações ou recomendações durante o procedimento;
– Conferir na prescrição médica do paciente o tipo de medicamento e a via a ser administrado;
6.2 Semiotécnica
− Orientar sobre a posição adequada, conforme o tipo de procedimento e a necessidade.
− Coletar informações pessoais sobre uso de medicamentos (reações alérgicas, medicamentos de uso
contínuo, possíveis interações medicamentosas e contraindicações), e influencias culturais e
comportamentais para a automedicação;
− Avaliar condições físicas (peso, sexo, idade, estado nutricional) e variáveis fisiológicas funcionamento
dos sistemas orgânicos) e as condições emocionais e psicológicas (conhecimento em relação à droga);
− Orientar sobre a posição adequada, conforme o procedimento e a necessidade.
− Assegurar as condições adequadas do ambiente (conforto térmico e sonoro, iluminação e privacidade).
60
VIA INTRADÉRMICA (ID)
É a aplicação de drogas na derme ou córion, por meio de punção. Indicada para a administração de
vacinas e como auxiliares em testes diagnósticos e de sensibilidade.
Área de Aplicação:
- Face interna do antebraço ou região escapular (locais onde a pilosidade é menor e oferece acesso fácil à
leitura da reação aos alérgenos). A vacina BCG é aplicada por essa via na inserção inferior do deltoide direito.
Material
Bandeja contendo:
− Seringa de 1 ml, tipo insulina ou vacina;
− Agulha hipodérmica (10x5 ou 13 x 3,8 ou 4,5);
− Terapia medicamentosa prescrita;
− Cuba rim ou bandeja pequena;
− Etiqueta de identificação;
− Caixa para material perfurocortante.
Técnica
− Higienizar as mãos;
− Certificar-se da prescrição médica (medicação, via de administração, dosagem e horário certos);
− Ler o rótulo e a dosagem do medicamento, verificando a data de validade;
− Aspirar a dose do medicamento e colocar a seringa em cuba rim protegida de forma adequada;
− Dirigir-se até o paciente conferindo o nome com o da prescrição, e esclarecer acerca da medicação;
− Calçar as luvas;
− Escolher o local adequado para aplicação do medicamento observando as condições da pele do
paciente (teste de sensibilidade, face interna do antebraço e região escapular);
− Posicionar o paciente adequadamente conforme local escolhido para a administração;
− Fazer a antissepsia do local com algodão embebido em álcool a 70%, no caso de vacina proceder
somente a higienização com água e sabão;
− Esticar a pele com a mão não dominante, usando o indicador e o polegar;
− Introduzir a agulha paralelamente à pele (com angulação de 15º) com o bisel voltado para cima com a
mão dominante;
− Injetar o líquido empurrando lentamente o êmbolo e verificar a formação de pápula (elevação na pele);
− Retirar a agulha na mesma angulação de entrada na pele;

− Segurar a pele com o algodão, ao terminar a aplicação sem massagear ao retirar a agulha;
− Depositar a seringa já utilizada na bandeja ou cuba rim;
− Reposicionar o paciente confortavelmente e deixar o ambiente em ordem;
− Descartar a agulha e a seringa em local próprio (caixa para perfurocortante);
− Retirar luvas e higienizar as mãos;
− Checar o medicamento na prescrição médica;
− Registrar no prontuário o nome do medicamento, dose, via e local de aplicação, reações do paciente,
intercorrências, e as medidas tomadas.
61
Observações:
− A Injeção ID geralmente é feita sem antissepsia para não interferir na reação da droga;
− A quantidade máxima de medicamento por esta via é de 0,5 ml;
− A substância injetada deve formar uma pequena pápula na pele;
− A penetração da agulha não deve passar de 2 mm (somente o bisel)
− Realizar a aplicação longe de áreas hiperemiadas, com cicatrizes, inflamações, herniações, feridas
operatórias ou escoriações;
− Usar sempre seringas e agulhas apropriadas e descartáveis;
− Nunca reencapar agulha;
− Realizar rodízio de locais;
− Após a aplicação do teste, deve-se demarcar o local onde foi injetado, para melhor identificação no
momento da leitura (teste alérgico proceder a leitura após 15 ou 30 min).
Testes (reações alérgicas e PPD):
− Eleger local livre de pêlos para facilitar a leitura;
− Não comprimir o local, após a aplicação, para evitar a saída do medicamento;
− Após a aplicação de PPD demarcar o local onde foi injetado e fazer a leitura com 72 horas após a
aplicação).
VIA SUBCUTÂNEA (SC) ou HIPODÉRMICA (HD):

É a introdução de medicamento no tecido subcutâneo quando se deseja eficiência da dosagem e
também uma absorção contínua e segura do medicamento. Essa via é indicada para pacientes com necessidades
de administração de insulina, anticoagulantes, vacinas ou outros medicamentos específicos por esta via e
drogas que não necessitam ser rapidamente absorvidas.
Material:
Bandeja contendo:
− Seringa especial de 0,5 a 1 ml (seringa para insulina);
− Agulhas pequenas 13 x 3,8 ou 4,5;
− Álcool a 70% ;
− Algodão hidrófilo;
− Luva de procedimento;
− Caixa para material perfuro cortante;
− Curativo adesivo.
Técnica
− Certificar-se da prescrição médica (medicação, via de administração, dosagem e horário certos);
− Ler o rótulo e a dosagem do medicamento, verificando a data de validade;
− Aspirar à medicação em seringa apropriada com agulha adequada ao paciente;
− Colocar a seringa em cuba rim protegida de forma adequada;
− Dirigir-se até o pacinte conferindo o nome com o da prescrição, e esclarecer acerca da medicação;
− Escolher o local adequado para aplicação do medicamento;
− Posicionar o paciente adequadamente conforme local escolhido para a administração;
− Fazer a antissepsia do local com algodão embebido em álcool a 70%;
62
− Fazer uma prega na pele com o dedo indicador e polegar da mão não dominante;
− Introduzir a agulha no tecido subcutâneo (com bisel lateralizado) com movimento firme e suave, em
ângulo de 90º em relação a pele, com a mão dominante;
Áreas de Aplicação - locais afastados das articulações,

nervos e grandes vasos sanguíneos:
− partes externas e superiores dos braços
− laterais externas e frontais das coxas
− região gástrica e abdome (hipocôndrio D e E)
− nádegas e costas (logo acima da cintura)
Quantidade de medicamento:
− Utiliza-se no máximo 2 ml; não ultrapassar 1 ml.
Ângulo na aplicação:
− O ângulo de 90º será utilizado nesta via somente
com agulha hipodérmica.
− Proceder à aspiração antes de injetar o medicamento (certificar-se que não atingiu nenhum vaso);
− Injetar o medicamento empurrando lentamente o êmbolo;
− Retirar a seringa com movimento rápido e firme segurando a pele com o algodão;
− Reposicionar o paciente confortavelmente e deixar o ambiente em ordem;
− Descartar a agulha e seringa nos recipientes apropriados (caixa para perfurocortante);
− Fazer higienização da bandeja;
− Retirar as luvas e higienizar as mãos;
intercorrências, e as medidas tomadas.
Observações:
− Não se deve aplicar nos antebraços e pernas, nas proximidades do umbigo e da cintura, próximo das
articulações e na região genital e virilha;
− Não se deve massagear após aplicação de medicamentos anticoagulantes e insulina;
− Na aplicação de insulina, utilizar a técnica do revezamento, que é um sistema padronizado de rodízio
dos locais das injeções para evitar abcessos, lipodistrofias e o endurecimento dos tecidos na área de
injeção.
− Na falta de agulha hipodérmica, a angulação será de 45º para indivíduos normais, 60º para obesos e
30º para excessivamente magros.
VIA INTRAMUSCULAR (IM)

A administração por via intramuscular consiste na aplicação de medicamento direto no músculo. É
indicada para obtenção de efeito mais rápido, quando a substância é muito irritante por outra via, quando é
muito volumosa e quando é de difícil absorção (oleosa). A vascularização da via intramuscular garante uma
absorção rápida, devendo estar atento a quantidade a ser administrada em cada músculo, sendo tolerado até 3
ml em paciente com massa muscular normal e recomendado até 2 ml em crianças e idosos.
63
Regiões de aplicação, faixa etária, posições , ângulo e contraindicações da administração de
medicamentos por via Intramuscular
Região Faixa etária Posição do paciente Ângulo e volume Contraindicações

Adulto ou criança Deitado ou sentado, 90º; Crianças de 0 a 10 anos,
acima de 10 anos, braçoflexionado e até 2 ml adultoscom pouca massa
como relaxado sobre o muscular, volume acima
últimaescolha. abdome. de 2 ml, injeções
repetidas.
DELTÓIDE
Do recém-nascido Decúbito dorsalou 90º ou
ao adulto. sentado (manter a perpendicular Pacientes desnutridos.
perna ao músculo;
fletida). até 3ml.
VASTO LATERAL
DA COXA
Deltóide - Técnica
− Higenizar as mãos;
− Conferir a prescrição médica;
− Preparar uma bandeja com ampola ou frasco ampola, bolas de algodão com álcool, seringa compatível
com o volume a ser aplicado, agulhas para aspiração e para a aplicação;
− Fazer o preparo da medicação observando a técnica asséptica;
− Calçar luva de procedimentos;
− Explicar o que vai ser realizado ao paciente numa linguagem acessível;
− Posicionar o braço do paciente paralelo ao corpo ou fletido sobre o abdômen (deltóide);
− Fazer a antissepsia de cima para baixo ou em aspiral, iniciando no ponto de inserção da agulha;
− Segurar a bola de algodão entre os dedos mínimo e anelar da mão esquerda e retirar o protetor da agulha;
− Utilizar a prega axilar como referência;
− Distender a pele com o dedo polegar e o indicador da mão dominante e pinçar o músculo;
− Introduzir a agulha no músculo (com bisel lateralizado) com movimento firme e suave, em ângulo de 90º
ou menos em relação a pele, com a mão dominante;
− Soltar o músculo e aspirar, para verificar se acidentalmente não foi puncionado um vaso sanguíneo.
− Retirar a seringa, se retornar sangue, trocar a agulha e fazer o procedimento em outro braço;
− Injetar o medicamento, empurrando o êmbolo e aguarde de 3 a 5 segundos
− Retirar a seringa com movimento rápido e firme e acionar o dispositivo de segurança da agulha;
− Comprimir levemente o local da aplicação com o algodão que estava na mão não dominante, sem
massagear, até a completa hemostasia;
− Deixar o paciente em posição confortável e o ambiente em ordem;
− Fazer higienização da bandeja;
− Retirar as luvas e lavar as mãos;
intercorrências e as medidas tomadas.
64
Região Anterolateral da Coxa (músculo vasto lateral, localizado na face anterolateral da coxa)
Técnica:
− Posicionar o paciente em decúbito dorsal ou sentado mantendo a perna fletida (a posição sentada
proporciona maior conforto durante a aplicação do medicamento);
− Delimitar o local para inserção da agulha: utilizar o terço médio do vasto lateral, 12 cm acima da parte
superior do joelho e 12 cm abaixo da região inguinal;
− Introduzir a agulha no ângulo de 90º (perpendicular ao músculo);
− Injetar o medicamento, empurrando o êmbolo e aguardar de 3 a 5 segundos;
− Descartar a agulha e seringa nos recipientes apropriados (caixa para perfurocortante );
− Descartar os materiais utilizados e fazer higienização da bandeja;
Regiões de aplicação, faixa etária, posições , ângulo e contraindicações da administração de
medicamentos por via Intramuscular
A partir dos 2 Paciente sentado, Agulha ligeiramente
anosde idade. decúbito lateral, dirigida a crista Crianças até dois anos,
decúbito ventralou ilíaca, comângulo obesos.
dorsal. de 90º; até 4ml.
VENTRO-GLÚTEA
Adolescente ou De preferência 90º com agulha de Crianças de 0 a 2 anos,
adulto, decúbito ventral, comprimento adulto muito magro,
excecionalmente lateral com apropriado; idoso com pouca massa
em crianças com membro inferior no máximo, 5 ml muscular, posição do
mais de 2 anos. flexionado. paciente em pé para
DORSO-GLÚTEA aplicação.
Região Ventroglútea ou de Hochstetter (músculos glúteos médio e mínimo).
Técnica:
− Posicionar o paciente sentado, decúbito lateral, decúbito ventral ou dorsal;
− Delimitar a região colocando a mão esquerda no quadril direito do paciente;
− Identificar com a falange distal do dedo indicador a espinha ilíaca ântero-superior direita;
− Estender o dedo médio ao longo da crista ilíaca, deixando a mão espalmada sobre a base do grande
trocânter do fêmur, formando com o indicador um triângulo;
− Dirigir a punção neste triângulo, com a agulha voltada ligeiramente para a crista ilíaca.
Fonte: Google imagens Fonte: Google imagens
65
Em Z ou com desvio: é usada para evitar o refluxo da medicação, prevenindo irritação subcutânea e manchas
pelo extravasamento da solução medicamentosa, no trajeto da agulha.
Técnica:
− Puxar a pele e o tecido subcutâneo para um lado (2,5 a 3,5 cm) e manter assim até o final da aplicação;
− Com a outra mão inserir a agulha, aspirar a seringa com a ajuda dos dedos polegar e indicador;
− Empurrar o êmbolo com o dedo polegar para introduzir o medicamento e aguardar de 3 a 5 segundos;
Fonte: Google imagens Fonte: Google imagens
Região Dorso glútea (músculo glúteo máximo, quadrante superior externo).

Técnica:
− Posicionar o paciente em decúbito ventral com os pés em rotação interna;
− Delimitar a região passando uma linha horizontal da prega interglútea em direção a parte externa do
músculo e outra vertical dividindo a região glútea em quatro quadrantes, a punção será realizada do
quadrante superior externo;
− Introduzir a agulha no ângulo de 90º (perpendicular ao músculo);
− Injetar o medicamento, empurrando o êmbolo e aguardar de 3 a 5 segundos;
− Retirar a agulha com movimento rápido e firme e acionar o dispositivo de segurança da agulha;
− Descartar a agulha e seringa nos recipientes apropriados (caixa para perfurocortante );
66
VIA INTRAVENOSA (IV)
A via intravenosa (IV) é utilizada para administração de medicamentos diretamente na corrente
sanguínea a partir de uma veia. A administração pode variar desde uma única dose até infusão contínua.
Como o medicamento/solução é absorvido de forma imediata, a resposta também é rápida, sendo a primeira
escolha para administrar medicações de emergência. Esta via permite a infusão de grandes doses de
substâncias (ex. desidratação, choque, hemorragias e cirurgias). A punção venosaconsiste na introdução de
uma agulha ou cateter central ou periférico na veia. Para tal, recomenda-se iniciar as punções nas veias
periféricas distais para proximais, substituindo o dispositivo de punção a cada 48 a 72 horas, a fim de evitar
infecção e ou flebite.
Para seleção da veia para punção deve-se inspecionar e palpar a veia devendo considerar firmeza,
elasticidade, alinhamento, enchimento, ausência de manchas, equimose e cicatriz no local, bem como as
que estão longe das articulações. Ângulo introdutório de 45º.
Locais mais indicados para punção endovenosa
Região do dorso da mão: área em que encontramos veias superficiais de fácil acesso, porém, recomenda-
se uma maior atenção à punção de longa duração nesse local, devido a limitação dos movimentos.
− Veia basílica;
− Veia cefálica;
− Veias metacarpianas dorsais
Fonte: Google imagens

Região dos membros superiores: Área em que são encontradas várias veias disponíveis para realizar
punção:
− Veia cefálica acessória;

− Veia cefálica;
− Veia basílica
− Veia intermédia do cotovelo
− Veia intermédia do antebraço

Região Cefálica: utilizada com mais frequência em pediatria, quando não há possibilidade de realizar a
punção em regiões periféricas.
67
Material - Bandeja contendo:
− seringa de preferência de bico lateral;
− Agulhas, scalp ou jelco;
− Algodão
− Álcool à 70%;
− Garrote;
− Toalha ou papel toalha;
− Luva de procedimento;
− Curativo adesivo.
− Caixa para material perfuro cortante;
− Saco para resíduos.
Procedimento:
− Reunir o material para punção;
− Explicar ao paciente o que será realizado;
− Deixar o paciente confortável com a área de punção apoiada;
− Garrotear de 4 a 10 cm acima do local escolhido para punção a fim de facilitar a visualização e seleção das
veias;
− Fazer antissepsia do local com algodão embebido em álcool 70% no sentido proximal para distal ouem
sentido centrífugo (circular de dentro pra fora);
− Fixar a veia e esticar a pele com auxílio do dedo polegar;
− Posicionar o bisel da agulha voltado para cima, introduzindo a agulha no ângulo de 45º, conduzindo para
o ângulo de 30º, e em seguida para15º, deixando a agulha plana a pele;
− Soltar o garrote;
− Aplicar o medicamento, lentamente, observando a reação do paciente;
− Retirar a agulha fazendo compressão no local, sem friccionar a pele;
− Descartar as agulhas e o material perfurocortante na bandeja;
Observação:
− Para facilitar o aparecimento de veia pode-se utilizar os seguintes recursos: aquecer o local; pedir
ao paciente que faça movimentos com as mãos, com o braço voltado para baixo, aumentando assim
o fluxo sanguíneo; fazer massagem no local.
Fonte: Google imagem. Fonte: Google imagem.

68
Acidentes na aplicação de injeção por via endovenosa
− Infiltração: acúmulo de líquido no tecido em virtude da saída do acesso da veia;
− Hematoma: ocorre devido ao trauma na veia durante a inserção, sendo mais frequente quando
relacionado à: transfixação da veia durante a tentativa de punção sem sucesso; retirada do cateter ou
agulha, sem que a pressão seja realizada sobre o local depois da remoção da agulha;
− Equimose: pequeno derrame sanguíneo debaixo da pele, mancha escura;
− Esclerose da veia: endurecimento da veia provocado pelo excesso de tecido conjuntivo;
− Trombose: formação de coágulo, podendo bloquear a circulação sanguínea. A formação de trombosé
manifestada pelo fluxo de solução intravenosa quando a velocidade de gotejamento é lenta e/ou o
acesso não tem boa permeabilidade.
− Flebite: inflamação na veia onde as células endoteliais da parede venosa tornam-se inflamadas e
ásperas, permitindo aderência de plaquetas e predispondo do vaso à flebite. O local fica dolorido e
sensível ao toque;
− Tromboflebite: lesão dupla (trombose e inflamação).
− Choque: ocorre por infusão rápida quando uma substância estranha é rapidamente introduzida na veia;
− Embolia: coágulo de sangue ou partícula carregada ao longo da corrente sanguínea que pode alojar-se
em um vaso sanguíneo e obstruí-lo.
7. Referências
MENESES, LBA (Org.); PEREIRA, MA (Org.); DINIZ, M. F. F. M. (Org.); BRITO, V. k. F (Org.);
CARVALHO, C. A (Org.); MORAES, M. N (Org.); ARARUNA, M, H, M (Org.). Um novo olhar sobre
a administração de medicamentos. 1. ed. JoãoPessoa - PB: Editora Universitária, 2012. v. 1. 360p.
69
ADMINISTRAÇÃO DE OXIGENIO E Emissão: 23/05/2023
NEBULIZAÇÃO
Costa.
1. Objetivo
Fornecer instruções sobre oxigenoterapia e nebulização de modo a preparar o discente nas habilidades
oxigenação.
2. Conceito
O oxigênio é um gás inodoro, insípido, transparente e ligeiramente mais pesado do que o ar indispensável
para a vida humana. O suprimento constante de oxigênio no organismo é necessário porque essa substância
gasosa não pode ser armazenada e sem oxigênio, mesmo que seja durante breves períodos, as células do
organismo sofrem lesão irreversível e morrem em pouco tempo. A transferência do oxigênio da atmosfera
para o organismo humano é função do sistema respiratório, através dos pulmões, onde os alvéolos fazem a
troca desse gás pelo gás carbônico que é devolvidoo para a atmosfera.
A determinação desses gases arteriais é o melhor método para averiguar as demandas de oxigênio do
paciente e a necessidade de oxigenoterapia, intervenção mais comum para melhorar as trocas gasosas entre
alvéolos e sangue, aumentando a concentração de oxigênio no sangue, enquanto diminui o trabalho da
respiração e o estresse do miocárdio. A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio medicinal, numa
concentração de pressão superior à encontrada na atmosfera ambiental para corrigir e atenuar deficiência de
oxigênio ou hipóxia, aplicada tanto em situações clínicas agudas quanto crônicas, ou seja, com finalidade
terapêutica. O oxigênio, por ser uma droga terapêutica deve ser usado com cautela e necessita de um fluxômetro
e um regulador de pressão para ser liberado por meio de sistema de umidificação e nebulização. A escolha do
método de administração da oxigenoterapia depende de alguns fatores, principalmente, do grau de desconforto
respiratório e da gravidade da hipoxemia, do fluxo e da via de introdução (se cavidade oral e/ou nasal),
necessidade de umidificação e da tolerância do paciente.
4. Responsabilidade
70
− Revisar o conteúdo teórico sobre oxigenoterapia e nebulização;
− Treinar a anotação de acordo com as orientações fornecidas para os tipos de oxigenoterapia.
– Conferir a prescrição médica e de enfermagem do paciente sobre quaisquer recomendações durante o
procedimento;
– Higienizar as mãos com água e sabão para prevenir infecções (antes a após o procedimento).
5.2 Semiotécnica
− Orientar sobre a posição adequada, conforme a necessidade.
− Avaliar os fatores que afetam a oxigenação (fisiológicos, desenvolvimentais, comportamentais ou
ambientais);
− Observar sinais de hipóxia (coloração da pele, esforço respiratório e sons pulmonares) e as causas (se
respiratória, cardíaca ou neurológica);
− Considerar a idade do paciente e a tolerância às atividades do cuidado que afetam a oxigenação;
− Avaliar as habilidades (sensoriais, cognitivas, de resistência e mobilidade) e o grau de dependência
requerida (independente, dependente parcial ou total) para a oxigenoterapia;
Métodos de Administração de Oxigênio (Sistemas de baixo fluxo):
Cateter tipo óculos (cânula nasal) é empregado quando o paciente requer uma concentração média ou
baixa de O2 (até 6 litros por minutos). É relativamente simples e permite que o paciente converse e se
alimente, sem interrupção de O2.
Cateter Nasal: visa administrar concentrações baixas a moderadas de O2 (6 a 10 litros por minutos). É de
fácil aplicação, mas nem sempre é bem tolerada, principalmente por crianças, e em função do desconforto
produzido pela irritação tecidual da nasofaringe.
Material
Bandeja contendo:
− Cateter nasal;
− Umidificador;
− Água destilada;
− Solução fisiológica 0,9%;
− Cuba-rim forrada com papel;
71
− Gazes;
− Fita adesiva hipoalergênica (Micropore/esparadrapo);
− Intermediário de látex ou silicone
− Lenços de papel e saco para resíduos.
Técnica
− Conferir a prescrição do paciente para conferir o tipo de oxigenoterapia;
− Explicar o procedimento, observando as condições do paciente (aferir a FC e PA);
− Posicionar o paciente em posição de fowler ou semi-fowler;
− Adaptar o cateter/cânula ao intermediário e este ao umidificador;
− Colocar os EPIs necessários e calçar as luvas;
− Orientar o paciente para limpar as narinas (ou fazer a limpeza) com gaze umedecida em SF 09%;
− Medir, com o cateter, a distância entre a ponta do nariz e o lóbulo da orelha, marcando com esparadrapo,
para determinar quanto o cateter deve ser introduzido ( 5cm);
− Umedecer o cateter com soro fisiológico, segurando-o com a gaze;
− Elevar a ponta do nariz usando o dedo indicador da mão esquerda;
− Introduzir suavemente, o cateter com a mão direita em uma das narinas até a marca do esparadrapo;
− Solicitar ao paciente que abra a boca e observar a localização do cateter;
− Fixar o cateter com fita adesiva no nariz ou região temporal do paciente;
− Se for cateter nasal tipo óculos, posicioná-lo nas narinas e fixa-lo nas orelhas de maneira confortável;
− Abrir o fluxômetro e regular a quantidade de O2 em litros por minuto, conforme prescrição médica;
− Observar as reações do paciente quanto à aceitação terapêutica e ao alívio dos sintomas respiratórios;
− Deixar o paciente confortável;
− Organizar o material e deixar a unidade em ordem;
− Checar o procedimento na prescrição de enfermagem, se necessário.
− Registrar data e horário, tipo de dispositivo utilizado, velocidade do fluxo de oxigênio, sinais vitais, cor da
pele e mucosas, esforço respiratório e sons pulmonares, bem como as reações do paciente antes e após
a terapia.
Máscara facial simples ou com reservatório: constitui o método mais seguro e exato para liberar a
concentração necessária de oxigênio, sem considerar a profundidade ou frequência da respiração. Se adapta
bem a boca e nariz do paciente, sendo fixada com uma fita.
Máscara de aerossol: são utilizadas com dispositivo de aerossol, que podem ser ajustadas paraconcentrações
que variam de 27% a 100%.
Ambu: dispositivo inflável que pode ser acoplado a uma máscara facial ou a um tubo endotraqueal ou de
traqueostomia, para permitir a colocação manual de oxigênio ou ar ambiente nospulmões de um paciente que
não pode respirar por si próprio; pode ser indicado em emergências, taiscomo: durante uma troca de tubo,
transporte, antes de uma aspiração ou quando estiver desconectadotemporariamente a um respirador mecânico.
Material
São os mesmos da bandeja do cateter nasal, substituído pela máscara facial especificada na prescrição médica
e acrescentando a traqueia ou extensor de látex/siliconado.
Técnica
As etapas são as mesmas do cateter nasal, substituído pela máscara facial que é conectado à traqueia ou
extensor de látex e colocada sobre o nariz, a boca e o queixo do paciente. A máscara é ajustada em torno da
cabeça por faixa elástica ou cadarço de modo que fique confortável para o paciente e o fluxo de O 2 ajustado
conforme prescrição médica.
72
Nebulização
Conceito: é a administração de medicamentos, associados ao O2 por inalação pulmonar, processo de
adicionamento de umidade ou medicações ao ar inspirado pela mistura de partículas de tamanhos variados
com o ar. Tem o propósito de melhorar a eliminação das secreções pulmonares pela alteração da mucosa
traqueobrônquica, sendo utilizada na administração de substâncias para exercer efeitos bronco dilatadores
ou mucolíticos.
Materiais
− Fonte gasosa pressurizada;
− Fluxômetro;
− Cateter de oxigênio;
− Copo nebulizador;
− Máscara ou peça bucal;
− Soro fisiológico;
− Medicação prescrita.
Técnica
− Conferir a prescrição do paciente para conferir o tipo de oxigenoterapia;
− Preparar a medicação prescrita injetá-la no copo do nebulizador e adicionar a quantidade prescrita
de soro fisiológico ou água destilada.
− Acoplar a peça bucal, máscara ou outro dispositivo de administração de mistura gasosa;
− Dispor o material na bandeja e dirigir-se ao quarto do paciente;
− Colocar a bandeja sobre a mesa de cabeceira e próximo do paciente;
− Explicar o procedimento, observando as condições do paciente;
− Posicionar o paciente em posição de fowler ou semi-fowler;
− Colocar os EPIs necessários e calçar as luvas;
− Aferir os sinais vitais e realizar ausculta pulmonar;
− Adaptar o cateter do nebulizador ao intermediário e este ao fluxômetro;
− Oferecer o dispositivo de nebulização ao paciente e ajudar a ajustar a máscara (cobriR nariz e boca);
− Abrir o fluxômetro até a formação da névoa e orientar o paciente a respirar lenta e uniformemente
durante o tratamento;
− Fechar o fluxômetro após o término da solução;
− Recolher o material e deixar o paciente confortável e a unidade em ordem;
− Realizar a desinfecção do kit de nebulização;
− Registrar no protuário: data, horário, duração da terapia, tipo e quantidade de medicação, sinais vitais,
quantidade e aspecto das secreções eliminadas e as reações do paciente ao tratamento.
6. Recomendações
Orientações relacionadas ao paciente
− Estender as explicações das condutas e necessidades da oxigenoterapia aos acompanhantes do

paciente;
− Avaliar com frequência as condições do paciente aferindo sinais vitais e monitorando sinais de
hipóxia;
− Fazer revezamento das narinas a cada 8 horas (paciente em uso de cateter nasal);
− Monitorar possíveis complicações na administração de O2 como: irritação da mucosa oronasal,
queimaduras das vias aéreas, infecção por equipamento contaminado;
− Monitorar reações adversas aos medicamentos utilizados na nebulização como: náusea, vômito,
tontura e taquicardia.
73
Segurança relacionada ao uso de oxigênio
− Verificar no fluxômetro a saída de oxigênio, a válvula de controle de fluxo, pela observação da esfera
flutuante, e a presença de vazamento.
− Verificar se o frasco do umidificador e a extensão estão limpos e secos.
− Colocar no umidificador água destilada ou esterilizada (a água usada deve ser estéril).
− Manter o umidificador sempre com água próximo a marca indicada ou, no mínimo, 2/3 de sua
capacidade.
− Ao verificar que o nível da água no umidificador está baixo, desprezar a água restante e recolocar
nova água (jamais acrescentar água ao volume restante, para evitar de torná-la meio de cultura).
− Observar se a máscara ou cateter estão bem adaptados e em bom funcionamento;
− Trocar diariamente a cânula, umidificadores, o tubo e outros equipamentos expostos à umidade;
− Avaliar o funcionamento do aparelho constantemente observando o volume de água do
umidificador e a quantidade de litros por minuto.
− Manter os torpedos de O2 na vertical, longe de aparelhos elétricos e de fontes de calor;
− Considerar os cinco certos da administração de medicamentos na oxigenoterapia (é uma droga
terapêutica e possui efeitos colaterais).
7. Referências
BARROS, ALBL; LOPES, JL; MORAIS, SCRV. Procedimentos de Enfermagem para a prática
clínica. Porto Alegre: Artmed, 2019.
Ribeiro de Sousa Vargas, Denise Costa Rodrigues. 7 ed. Rio de Janeiro: GEN- Grupo Editorial
Nacional S.A. Publicado pelo selo Editora Guanabara Koogan Ltda., 2020.
POTTER, PA.; PERRY, AG. Fundamentos de Enfermagem: conceitos, processos e prática. 9 ed. Rio
VOLPATO, ACB; PASSOS, VCS. Técnica básicas deenfermagem. 6ª Edição -São Paulo:Triall
74
Emissão: 20/05/2023
Título do Documento ALIMENTAÇÃO POR CATETER ENTERAL Nº Páginas: 06 Próxima revisão: 2025
Costa.
1. Objetivo
Fornecer instruções sobre os diferentes tipos de cateterismo para alimentação do paciente de modo a
preparar o discente nas habilidades técnicas necessárias ao atendimento de pessoas adultas e idosas
hospitalizadas com necessidades nutricionais.
2. Conceito
Consiste na inserção de uma sonda por meio do nariz até o tubo gastrintestinal para o fornecimento de
nutrientes e água. A introdução do cateter orogástrico, nasogástrico e nasoentérico é uma atividade privativa
do enfermeiro, enquanto a introdução de alimentos, água e medicamentos (gavagem) é uma atividade que
pode ser delegada, ambos asseguradas pela Lei do exercício profissional, Código de ética dos profissionais de
enfermagem e RESOLUÇÃO COFEN – 619/2019. O cateterismo orogástrico é a introdução de uma sonda pela
boca (SOG) até o estômago, feita de material plástico ou borracha, flexível, podendo ser curta ou longa. O
cateterismo nasogástrico é a introdução de uma sonda pelo nariz (SNG) até o estômago, cofeccionada de
material plástico ou borracha, flexível, podendo ser curta ou longa. O cateterismo nasoentérico (SNE) é a
introdução de uma sonda plástica com ponta metálica através do nariz, câmera gástrica até o intestino delgado.
Este procedimento é realizado pelo enfermeiro e indicado para pacientes (idosos ou acamados) que precisam
atender as necessidades metabólicas e nutricionais ou prevenir a deteriorização do estado nutricional e requer
permanecência do catéter por longo período de tempo, inclusive no domicílio, após a alta.
Os objetivos para esses procedimentos são estabelecer uma via para alimentar o paciente; examinar o
conteúdo gástrico; administrar medicamentos; preparar para cirurgias e exames; para aspirar ou esvaziar o
conteúdo gástrico; nas cirurgias e afecções da boca; estabelecer um meio de drenar o conteúdo gástrico; e
aliviar distensão abdominal. São contraindicados para pacientes com tumor de mediastino, estenose de esôfago
e varizes de esôfago. São considerados dois tipos de sondagem nasogástrica, a aberta e a fechada. A sondagem
aberta é indicada para paciente que necessita de drenagem do conteúdo gástrico, devendo a sonda ser conectada
a um dispositivo de drenagem (sistema aberto) e posicionado em nível inferior ao paciente para facilitar a
drenagem pela gravidade, mas sem tocar no chão. Neste caso, a alimentação do paciente é suspensa até que se
drene todo o conteúdo gástrico. Já a sondagem nasogástrica fechada, é indicada para administração de dietas,
hidratação e medicações.
4. Responsabilidade
75
5. Material
Bandeja contendo:
− Sonda gástrica (tipo e tamanho proporcional ao paciente);
− Cuba rim;
− Toalha de rosto ou toalhas de papel;
− Gel hidrossolúvel lubrificante;
− Gazes;
− Seringa de 20 ml;
− Esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica;
− Abaixador de língua (se necessário)
− Estetoscópio;
− Biombo;
− Saco plástico para resíduos;
− EPI’s (máscara, avental e outros, conforme necessário).
− Revisar o conteúdo teórico sobre cateterismo orogástrico, nasogástrico e nasoentérico;
− Treinar a anotação do procedimento, conforme as orientações fornecidas para tipos de cateterismo.
– Conferir o tipo de cateterismo na prescrição médica do paciente e quaisquer recomendações durante o
procedimento;
6.2 Semiotécnica
− Avaliar as condições do paciente (trauma orofacial ou nasal, desvio de septo, histórico de varizes ou
estreitamento esofágico e problemas de coagulação);
− Assegurar condições adequadas do ambiente (conforto térmico e sonoro, iluminação e privacidade);
Inserção da sonda
− Colocar a bandeja com o material sobre a mesa de cabeceira e próximo do paciente;
− Providenciar copo com água para o paciente deglutir durante a introdução da sonda (se não houver
contraindicação);
− Colocar os EPIs necessários (máscara, avental e óculos de proteção);
− Calçar luvas;
− Posicionar o paciente na posição Fowler ou sentado;
76
− Higienizar as narinas do paciente com gaze, ou orientar o paciente a realizar a impeza, se necessário;
− Trocar as luvas, se necessário;
− Cobrir o tórax com toalha rosto ou toalha de papel;
− Cortar o esparadrapo para fixação e para marcar a sonda;
− Medir a sonda da asa do nariz ao lóbulo da orelha, e deste, até o processo xifóide (NOX), marcá-
la com um pedaço de esparadrapo pequeno (SOG e SNG);
− Medir a sonda da asa do nariz ao lóbulo da orelha e deste, até o processo xifóide.(NOX), e para
posicionamento na segunda ou terceira porção do duodeno ou jejuno, acrescentar mais 20cm/25cm,
marcá-la com um pedaço de esparadrapo pequeno (SNE);
− Lubrificar a extremidade distal da sonda (10cm) com água ou gel hidrosolúvel com auxílio de gaze;
− Introduzir a sonda no nariz, lentamente, sem forçar, com o auxílio da gaze;
− Orientar o paciente a deglutir e avançar a sonda até a marca predeterminada;
− Fletir a cabeça do paciente para frente quando a sonda ultrapassar o obstáculo da parede nasofaríngea;
− Pedir ao paciente para deglutir enquanto a sonda é introduzida até a marca do esparadrapo (oferecer
copo com água, se não houver contraindicação);
− Verificar se a sonda está no estômago através dos seguintes testes:
✓ Aspirar o conteúdo gástrico, retornando-o após a verificação;
✓ Colocar o estetoscópio na região epigástrica e introduzir 10 a 15 ml de ar pela seringa
conectada a sonda (seringa de 20 ml).
✓ Auscultar, através do estetoscópio, se o ar introduzido produzirá ruídos, confirmando a
localização correta da sonda;
✓ Retirar o ar introduzido;
✓ Posicionar o paciente em decúbito lateral direito para a movimentação da sonda nasoentérica
até o duodeno;
✓ Confirmar o posicionamento da sonda nasoentérica por radiografia (observar protocolo da
instituição para quem compete a solicitar, se o médico ou enfermeiro);
− Fixar a sonda com esparadrapo na face ou nariz, sem comprimir a narina, de modo que fique segura;
− Manter a sonda fechada ou aberta conforme a indicação da prescrição médica:
✓ Para a sonda aberta, conectar um coletor de sistema aberto e prendê-lo na cama, manter
abaixo do nível do estômago para facilitar a drenagem do conteúdo, deixando-o suspenso
(sem encostar no chão);
✓ Para sonda fechada, aguardar o recipiente do alimento para iniciar a gavagem;
− Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem;
Após inserção da sonda
− Descartar o material utilizado em local apropriado (expurgo), e lavar a bandeja;
− Retirar as luvas, incluindo os EPI´s;
− Checar o procedimento na prescrição médica e de enfermagem;
− Registrar no prontuário: horário; tipo e nº da sonda; reações do paciente, volume do conteúdo,
assinatura e carimbo do discente e docente responsável, ou enfermeiro supervisor.
Recomendações:
− Ao introduzir a sonda, se posicionar do lado direito do paciente se for destro, e do lado esquerdo se for
canhoto;
− Caso o paciente apresente tosse durante o procedimento, parar a introdução da sonda e esperar passar
o acesso. Se a tosse persistir, retirar totalmentea sonda.
− Monitorar a presença de ruídos hidroaéreos a cad 4 a 8 horas, conforme apropriado.
− Anotar volume e aspecto da secreção gástrica quando a sonda permanecer aberta.
− Limpar as narinas, duas vezes ao dia, com cotonete ou gazes.
− Trocar a fixação diariamente, massageando as narinas para evitar lesão.
− Em caso de cianose, ruídos sibilantes, ar saindo pela sonda, tosse intensa e rouquidão, retirar a sonda
imediatamente.
− O material para o cateterismo nasoentérico é o mesmo utilizado para o cateterismo orogástrico e
nasogástrico, diferenciando apenas o tipo de catéter inserido: Levine (SOG e SNG); Dobhoff (SNE).
77
− Retirar o mandril/guia (SNE) usando a tração suave e guardá-lo, identificado, nos pertences do
paciente;
− Após a retirada do fio guia, nunca inserir novamente na sonda já posicionada no paciente, pois poderá
prejudicar as estruturas anatômicas do paciente.
− A radiografia é o teste mais seguro para confirmação da localização da sonda de Dobhoff quando for
indicada a inserção no intestino.
Gavagem
É a introdução de alimentos através de uma sonda orogástrica, nasogástrica ou nasoentérica, em
pacientes que não conseguem alimentar-se pela boca, devido à perda de apetite, inconsciência, fraqueza ou
debilidade excessiva, obstrução do esôfago, bebês prematuros ou crianças que sofreram cirurgias reparadoras
da boca. Na administração de dieta enteral por sistema aberto, as embalagens contêm volume em torno de
200 a 300ml, permitem a manipulação da fórmula pelo setor de nutrição/copa. São administradas com
intervalos de 3/3h ou de 4/4h, podendo variar de acordo com a prescrição médica. O tempo de infusão de
cada dieta deve ocorrer entre 30 a 60 minutos, através da infusão contínua – gotejamento, ou em bolus (pela
gravidade da seringa) neste último, deve-se respeitar o tempo de 3 minutos entre cada infusão. Na
administração de dieta enteral por sistema fechado, as embalagens de alimentos são industrializadas com
volume entre 500ml a 1000ml de dietas líquidas e prontas para instalação. Este sistema não permite a
manipulação pelo setor de nutrição/copa e, dependendo do fabricante, tem validade de 24 horas a partir da
instalação (ver rotinas do serviço), devendo ser administrada por gotejamento em Bomba de Infusão Contínua
– BIC.
Material
− Pacote de gaze;
− Estetoscópio;
− Recipiente com alimento;
− Equipo de alimento,
− Bolas de algodão com álcool
− Copo com água para limpeza da sonda após a infusão da dieta;
Técnica
− Conferir a prescrição médica para certificar-se do tipo de dieta;
− Pedir ao paciente para se sentar ou elevar a cabeceira da cama a 30 ou 45º (conforme as condições do
paciente);
− Colocar os EPIs necessários (máscara, avental e óculos de proteção) e calçar as luvas;
− Verificar se a sonda está no estômago conforme técnica da sondagem gástrica;
− Verificar temperatura do alimento (próxima à temperatura corporal);
− Limpar a extremidade da sonda com bola de algodão embebida em álcool;
− Aspirar a sonda, antes de administrar o alimento, para verificar se o estômago não está repleto de
alimento introduzido anteriormente;
− Retirar o êmbolo da seringa, conectar o bico da seringa à sonda e colocar o alimento na seringa;
− Introduzir o alimento lentamente, controlando o fluxo através do pinçamento da sonda;
− Repetir o procedimento até o término do volume da alimentação, respeitando o intervalo de 3 minutos
entre cada infusão, lembrando de pinçar a sonda para evitara entrada de ar;
− Injetar 10 a 20% de água em relação à quantidade do alimento para lavar a sonda;
− Limpar a extremidade da sonda com algodão com álcool e novamente e fechá-la.
− Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
− Descartar o material utilizado em local apropriado (expurgo), e lavar a bandeja;
− Retirar as luvas, incluindo os EPI´s;
78
− Checar o procedimento na prescrição médica e de enfermagem;
− Registrar no prontuário: horário; tipo de gavagem e a quantidade do alimento, intercorrências, se
houver, assinatura e carimbo do discente e docente responsável, ou enfermeiro supervisor.
Recomendações
− Usar técnica limpa ao administrar alimento pelo cateter;
− Não deixar entrar ar mantendo a sonda fechada, evitando a distensão abdominal;
− Pinçar a sonda para evitar a entrada de ar sempre que for manuseá-la;
− Elevar o decúbito principalmente quando o paciente tiver facilidade de regurgitamento;
− Caso a alimentação seja oferecida pelo método de gotejamento, retirar o ar do equipo deixando
escorrer um pouco de alimento por ele;
− Na alimentação pela Gastrostomia, o médico é o profissional responsável pela inserção do cateter,
cabendo a equipe de enfermagem a introdução de alimentos/medicamentos por esta sonda;
− Os procedimento referentes à introdução da alimentação por gastrostomia seguem os mesmos da
gavagem pelas sondas oro/nasogástricas e nasoentéricas;
− Os alimentos por Nutrição Parenteral Total (NPT) devem ser administrados seguindo as normas
da instituição.
− Descartar os recipientes de alimentação enteral e os conjuntos de administração a cada 24h;
Lavagem Gástrica
É a limpeza do estômago realizada através de uma sonda gástrica com o objetivo de remover
substâncias tóxicas ou irritantes; preparar pacientes para cirurgias e/ou exames; e auxiliar no tratamento de
hemorragia gástrica.
Materiais
São os mesmos materiais de sondagem gástrica, acrescido da solução prescrita para lavagem (soro
fisiológico 0,9%, solução de bicarbonato de Na, água), látex/adaptador se necessário, EPI’s.
Técnica
− Conferir a prescrição médica para certificar-se da solução prescrita para lavagem e se o paciente deverá
permanecer com a sonda após a lavagem;
− Elevar a cabeceira da cama, se não houver contraindicação;
− Executar técnica de sondagem gástrica para introdução da sonda;
− Colocar o paciente em posição de Fowler ou decúbito lateral;
− Adaptar o frasco de soro fisiológico 0,9% à sonda e injetá-lo lentamente;
− Deixar a solução retornar ao frasco através da força da gravidade, deixando o frasco mais baixo que
o corpo;
− Continuar o procedimento trocando o frasco, até que todos os frascos de soluções prescritos sejam
injetados;
− Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem;
− Providenciar a limpeza e a guarda do material;
− Registrar o cuidado, incluindo: horário, volumes infundidos e drenados, aspecto do líquido drenado, e
queixas do paciente, intercorrências, se houver, assinatura e carimbo do discente e docente
responsável, ou enfermeiro supervisor.
Retirada da Sonda Nasogástrica/Nasoentérica

A retirada da sonda deve ser feita de acordo com a prescrição médica e após a dieta de prova realizada pelo
Fonoaudiólogo.
79
Material
− Gaze;
− Álcool 70%;
− Toalha de rosto ou similar (compressa cirúrgica, toalha de papel);
− EPI’s
− Recipiente para resíduos.
Técnica
− Conferir a prescrição médica para certificar-se da retirada da sonda;
− Colocar a toalha sobre o tórax do paciente;
− Fechar a sonda;
− Retirar o esparadrapo que fixa a sonda com auxílio do algodão embebido em álcool ou soro
fisiológico;
− Retirar a sonda lentamente com auxílio de uma gaze;
− Proceder à limpeza das narinas (em caso de sonda nasogástrica e nasoentérica) com auxílio de gaze;
− Registrar o procedimento incluindo horário e motivo da retirada da sonda e reações do paciente,
intercorrências, se houver, assinatura e carimbo do discente e docente responsável, ou enfermeiro
supervisor.
7. Referências
BRASIL. Decreto. 94.406/87. Regulamenta a Lei 7.498/86, que dispõe sobre a regulamentação do
exercício da Enfermagem e dá outras providências. Brasília, 1987.
BRASIL. LEI N 7.498/86. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras
providências. Brasília, 1986.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN Nº 564/2017. Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem, de 6 de novembro de 2017. Acesso em 10/08/2023. Disponível em
http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN Nº 619/2019. Normatiza a atuação
da Equipe de Enfermagem na Sondagem Oro/nasogástrica e Nasoentérica. Acesso em 10/08/2023.
Disponível em http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-619-2019_75874.html
80
ASSISTÊNCIA NO AUTOCUIDADO Emissão: 27/05/2023
BANHO NO LEITO
Costa.
1. Objetivo
Fornecer instruções sobre a importância e a sequência do banho no leito iniciando o discente nas
habilidades técnicas necessárias ao atendimento de pessoas adultas e idosas acamadas impossibilitadas de
realizar o banho de forma independente.
2. Conceito
O banho representa o principal método de tratamento da pele e tem como finalidade remover sujidade
aderente à pele para manter a sua integridade e controlar os odores do corpo, estimular a circulação, aliviar
a sensação de fadiga, proporcionar o relaxamento e o bem-estar e melhorar a autoimagem. O banho pode
ser por aspersão (de chuveiro) com água na temperatura ambiente para os pacientes independentes ou
dependentes parciais do cuidado de enfermagem e o banho no leito para pacientes acamados (banho
completo ou parcial).
4. Responsabilidade
5. Materiais necessários
Bandeja contendo:
− Luvas de banho (panos ou compressas macias);
− Jarra com água morna;
− Produtos de higiene pessoal (sabonete líquido, escova de cabelo ou pente, hidratante para pele
conforme indicado, material para higiene oral);
− Bacias de banho e balde;
− Toalha de banho e de rosto;
− Camisola ou pijama;
− Fralda
− Roupas de cama para preparo do leito;
− Comadre coberta e papagaio;
− Impermeável;
− Hamper.
− Biombo.
81
− Revisar o conteúdo teórico sobre higiene corporal – banho no leito;
− Treinar a anotação de acordo com as orientações fornecidas para o banho no leito.
procedimento;
6.2 Semiotécnica
− Coletar informações acerca da cultura, motivação, hábitos e preferências do paciente ao promover
atividades de autocuido (banho/higiene);
− Considerar a idade do paciente e a tolerância às atividades do cuidado;
requerida (independente, dependente parcial ou total) para o banho;
− Providenciar biombo para isolar o leito ou fechar a porta do quarto.
Sequência do Banho no leito: 1. Descobrir 2. Lavar (ensaboar, enxaguar) 3. Enxugar 4. Cobrir
1. Dispor o material necessário sobre a mesa de cabeceira;
2. Ajustar a cama a uma altura confortável para o trabalho;
3. Colocar EPIs e calçar luvas;
4. Abaixar as grades laterais da cama, soltar as roupas da cama, retirando o excesso (cobertor, lençóis e
travesseiro);
5. Levantar as grades laterais e elevar a cabeceira da cama a 30 graus;
6. Encher a bacia com água morna e colocar em mesa próxima;
7. Abaixar a grade lateral do lado do leito em que irá iniciar o banho;
8. Despir o paciente mantendo-o coberto com lençol protetor;
9. Colocar a toalha de banho sobre o tórax e abaixar o lençol protetor em leque até a região pubiana, com
os braços estendidos sobre a toalha;
10. Iniciar o banho lavando o rosto (testa, bochechas, nariz) e os olhos do paciente (sem o uso do sabonete)
movendo a luva de banho do canto interno para o externo do olho utilizando diferentes partes da luva
para cada olho e depois secar bem;
11. Lavar as orelhas e a parte anterior do pescoço com sabonete, retirando-o logo em seguida, secando
com a toalha;
12. Realizar a higienre oral (ou permitir que o paciente o faça se tiver condições);
13. Abaixar a cabeceira da cama, se não houver contraindicações e manter o paciente em decúbito dorsal;
14. Colocar a toalha de banho longitudinalmente sob o braço do paciente (o braço mais afastado);
82
15. Expor, lavar (ensaboar e enxaguar), enxugar e secar o braço usando movimentos longos e firmes da
área distal para proximal (punho para o ombro). Lavar e secar bem a axila;
16. Dobrar a toalha ao meio e colocá-la na cama ao lado do paciente. Colocar a bacia sobre a toalha e lavar
a mão do paciente. Secar bem. Afastar a toalha de banho e cobrir com o lençol protetor;
17. Erguer a grade lateral, ir para o outro lado da cama e repetir o procedimento com o outro braço;
18. Repetir o procedimento com a outra mão e desprezar a água;
19. Abrir a toalha de banho e cobrir tórax e braços, dobrando o lençol protetor até o umbigo;
20. Elevar a toalha de banho do peito com uma mão; lavar (ensaboar e enxaguar) e enxugar o tórax usando
a luva na outra mão com movimentos longos e firmes (cuidado especial com as dobras da pele sob os
seios femininos);
21. Colocar a toalha de banho ao longo do tórax e abdome e dobrar o lençol protetor até a região pubiana;
22. Elevar a toalha de banho com uma mão; lavar (ensaboar e enxaguar) o abdome usando a luva na outra
mão com movimentos de um lado para outro. Dar especial atenção ao umbigo, dobras do abdome e
virilhas. Secar bem;
23. Recolocar o lençol protetor na posição original cobrindo o tórax e o abdome e membros inferiores do
paciente;
24. Expor o membro inferior oposto a você dobrando o lençol protetor em direção à linha média. Colocar
a toalha de banho sob a perna;
25. Lavar a perna com movimentos longos e firmes (sem esfregar ou massagear a panturrilha), do
tornozelo ao joelho e deste até a virilha (área distal/proximal). Enxaguar e secar bem;
26. Lavar o pé imergindo-o na bacia colocada sobre a cama, forrada com a toalha. Secar bem entre os
dedos. Desprezar a água utilizada;
27. Erguer a grade lateral, ir para o outro lado da cama e repetir o procedimento com a outra perna e pé;
28. Cobrir o paciente com o lençol protetor e elevar a grade lateral;
29. Desprezar a água e a luva de banho utilizada;
30. Remover as luvas sujas, higienizar as mãos e calças luvas limpas;
31. Abaixar a grade da cama e colocar o paciente em decúbito lateral coberto com o lençol protetor;
32. Colocar a toalha de banho sob as costas e deslizar o lençol protetor sobre os ombros até coxas;
33. Lavar, enxaguar e secar as costas, do pescoço até as nádegas com movimentos longos e firmes.
34. Massagear as costas do paciente e aplicar loção ou similar na pele, conforme necessário;
35. Retirar os lençóis sujos até a metade empurrando para baixo do paciente e limpar a cama com álcool
70% e colocar os lençóis limpos;
36. Erguer a grade lateral, ir para o outro lado da cama para repetir o procedimento;
37. Virar o paciente para o lado oposto e lavar a outra metade das costas e massagear;
38. Retirar os lençóis sujos e desprezar no hamper; limpar a outra metade da cama com álcool 70%; puxar
os lençóis limpos e colocar impermeável sob as nádegas;
39. Virar o paciente em decúbito dorsal e cobrir com o lençol protetor em diagonal mantendo a região
perineal coberta;
40. Remover as luvas sujas, higienizar as mãos e calças luvas limpas;
41. Realizar a higiene genital e perineal com luvas de banho limpas (ver protocolo de higiene feminina e
masculina);
42. Retirar o impermeável, cobrir o paciente com o lençol protetor e elevar as grades laterais;
43. Desprezar a água e as luvas de banho utilizadas;
44. Remover as luvas sujas, higienizar as mãos e calçar luvas limpas;
45. Esticar e prender as roupas de cama no colchão;
46. Retornar ao paciente e ajudá-lo a se vestir e colocar o travesseiro;
47. Arrumar os cabelos e colocar desodorante ou cosmético, se for apropriado;
48. Deixar o paciente confortável com a campainha ao seu alcance;
49. Deixar o quarto em ordem;
50. Dar destino adequado aos materiais seguindo a política do serviço (devolver os materiais não
utilizados, e encaminhar para o expurgo os materiais utilizados para limpeza e/ou descarte);
51. Remover as luvas e higienizar as mãos;
52. Checar o procedimento na prescrição de enfermagem;
53. Registrar no prontuário o tipo de banho, a tolerância do paciente e o nível de dependência para o
cuidado.
83
7. Recomendações
− Dar o banho, de preferência pela manhã antes do desjejum.
− Manter as grades laterais elevadas ao se afastar do leito.
− Proteger a área do corpo a ser lavada, mantendo as demais cobertas com lençol (expor apenas as áreas
a serem lavadas).
− Enxaguar bem para retirar todo o sabão.
− Desprezar a água da bacia, sempre que necessário (quando estiver fria ou com sabonete).
− Enxugar bem as axilas, os espaços interdigitais e a região inguinal.
− Realizar movimentos delicados, não demorando no banho para evitar cansar o paciente.
− Observar possíveis alterações dos sinais vitais (pulso, frequência cardíaca e respiratória).
− Fazer massagem com movimentos suaves e circulares, para estimular a circulação e prevenir lesões
por pressão usando cremes ou loções para pele seca e talco ou álcool para pele oleosa. Evitar massagear
áreas hiperemiadas.
− Observar as condições da pele e sensibilidade (erupções, edema e lesões) especialmente as áreas infra
mamárias (em mulheres), a região axilar e perineal.
− Detectar possíveis irritações causadas pelo uso incorreto de sabões, cosméticos, desodorantes,
depiladores.
− Encorajar o paciente a cooperar no banho, permitindo que o mesmo possa expressar seus sentimentos
e participar do cuidado.
− Lavar as mãos do paciente, cortar as unhas corretamente e limpá-las.
− Orientar o paciente sobre a necessidade da limpeza diária das cavidades da face (ouvidos, nariz) e dos
olhos.
− Realizar a lavagem dos cabelos em outro momento, para evitar cansar o paciente, especialmente
quando este apresentar tolerância a atividade diminuída.
− Proceder a troca de curativos, de roupas pessoais e de cama após o banho.
− Se o paciente usar a comadre antes do banho, executar a higiene íntima nesse momento, prosseguindo
depois com o banho e a troca das roupas de cama.
− Acompanhar e supervisionar os banhos de chuveiro de pacientes com alterações no psiquismo,
motilidade, tontura, entre outras queixas.
Atenção
− Os banhos terapêuticos específicos (banho de imersão e de assento) necessitam de prescrição
médica.
− Quando se trata banho de assento com o paciente sentado na bacia imergindo a região perineal e
anal, a água deve estar na temperatura de 43º a 45ºC.
8. Referências
clínica. Porto Alegre: Artmed, 2019.
POTTER, PA.; PERRY, AG. Fundamentos de Enfermagem: conceitos, processos e prática. 9 ed. Rio
VOLPATO, ACB; PASSOS, VCS. Técnica básicas de enfermagem. 6ª Edição -São Paulo:Triall
Editoral- Editora Martinari, 476p. 2023.
84
ASSISTÊNCIA NO AUTOCUIDADO Emissão: 30/05/2023
HIGIENE CORPORAL
Costa.
1. Objetivo
Fornecer instruções sobre a importância da higiene corporal iniciando o discente nas habilidades técnicas
necessárias ao atendimento de pessoas adultas e idosas acamadas e impossibilitadas de realizar a higiene
de forma independente.
2. Conceito
As práticas de higiene referem-se ao cuidado pessoal e à limpeza da pele e anexos (cabelos e unhas), da
cavidade oral e dos dentes, dos olhos, nariz, ouvidos, das áreas genital e perineal, através do uso de cosméticos
e de roupas. As necessidades de higiene variam de acordo com as diferentes fases da vida (infância,
adolescência, idade adulta e velhice) e com os fatores que podem influenciar as medidas de higiene como
variáveis culturais, preferências pessoais, hábitos familiares, condição socioeconômica, práticas espirituais,
crenças, religião, estado de saúde e doença, autoimagem, conhecimento/nível de aprendizagem sobre as
práticas de saúde e de higiene. As práticas de higiene do corpo tem como propósitos evitar o aparecimento de
infecções e combater infecções já instaladas, manter a integridade da pele, dos dentes e tecidos moles da
cavidade oral em boas condições, além de promover conforto físico e emocional ao indivíduo.
4. Responsabilidade
− Revisar o conteúdo teórico sobre higiene corporal;
− Treinar as anotações, de acordo com as orientações fornecidas para cada tipo de higiene.
procedimento;
85
5.2 Semiotécnica:
− Coletar informações acerca da cultura, motivação, hábitos e preferências do paciente ao promover
atividades de autocuidado (higiene corporal);
− Considerar a idade do paciente e avaliar as habilidades (sensoriais, cognitivas, de resistência e
mobilidade) nos cuidados pessoais:
− comprometimento da força e coordenação dos músculos
− diminuição da amplitude de movimentos das extremidades
− redução/falta da coordenação e do equilíbrio
− intolerância às atividades do cuidado
− grau de dependência requerida (independente, dependente parcial ou total)
Higiene oral e dos dentes

A higiene da boca (lábios, gengivas, bochechas e língua) e dos dentes é realizada para manutenção da
hidratação e da integridade da mucosa oral, prevenção de infeções (estomatites, gengivite) e cáries dentárias e
combate às infecções já instaladas e à halitose, proporcionando o conforto, bem-estar e autoestima do paciente.
Deve ser feita após as refeições e antes de dormir; e em pacientes graves, inconscientes e com sonda
nasogástrica (SNG) deve ser feita sempre que for necessário, de acordo com a situação de cada paciente.
Material necessário:
− Luvas de procedimento (e outros EPI’s, conforme indicação);
− Escova de dentes (ou espátulas envolvidas em gazes) e creme dental ou antisséptico bucal;
− Copo descartável com água e canudo (se necessário);
− Abaixador de língua
− Cuba rim;
− Toalha de rosto ou toalhas de papel;
− Lubrificante para os lábios (vaselina, manteiga de cacau ou similar), se necessário;
− Saco plástico para resíduos.
Paciente com dependência parcial
Técnica:
− Dispor a bandeja com o material sobre a mesa de cabeceira e próximo do paciente

− Informar sobre o que vai ser feito a fim de obter colaboração.
− Colocar os EPIs necessários e calçar as luvas.
− Abaixar as grades da cama.
− Posicionar o paciente em Fowler, ou com cabeceira elevada a 30°, ou em decúbito lateral, conforme suas
condições.
− Colocar a toalha cobrindo o pescoço e o tórax.
− Auxiliar o paciente conforme o seu grau de dependência, orientando-o se necessário.
− Oferecer água para bochechar, e aproximar a cuba rim para escoar o líquido da boca.
− Secar os lábios e o queixo com a toalha.
− Lubrificar os lábios, se houver indicação.
− Manter o paciente em posição confortável e elevar as grades da cama.
− Recolher o material e deixar a unidade em ordem.
86
− Providenciar a limpeza e a guarda do material.
− Retirar as luvas e lavar as mãos.
− Checar o procedimento na prescrição de enfermagem
− Registrar o cuidado, incluindo possíveis anormalidades e queixas, assinatura e carimbo do discente e
docente responsável, ou enfermeiro supervisor.
Paciente com dependência total ou inconsciente
Técnica:
− Dispor a bandeja com o material sobre a mesa de cabeceira e próximo do paciente.
− Informar, se for possível, sobre o que vai ser feito.
− Posicionar o paciente em Fowler, ou com cabeceira elevada a 30°, ou em decúbito lateral, conforme suas
condições.
− Colocar toalha de rosto para proteger a roupa do paciente e de cama.
− Abrir a boca do paciente com abaixador de língua, com pressão suave e mantendo-o entre os molares
posteriores.
− Limpar a boca com gaze molhada em solução antisséptica (dentes, gengivas, palato, bochechas e lábios),
com movimentos delicados e trocando as gazes quantas vezes for necessário.
− Limpar a língua com espátula envolvida em gaze.
− Passar lubrificante nos lábios e língua, se houver necessidade.
− Registrar o cuidado, incluindo possíveis anormalidades e reações do paciente, intercorrências, se houver,
Recomendações:
✓ Investigar os hábitos do paciente quanto à higiene oral (frequência com que escova os dentes, produtos
de higiene usados, uso e cuidados com próteses, consultas ao dentista).
✓ Providenciar material necessário e colocar ao alcance do paciente (escova, creme dental, antisséptico)
✓ Permitir que o paciente execute o próprio cuidado, auxiliando-o conforme o seu grau de dependência
e interferindo quando estritamente necessário.
✓ Orientar quanto à técnica correta de escovação, se necessário.
✓ Inspecionar a cavidade oral para condições dos dentes e das mucosas, a existência de sangramento
gengival, lesões, e outras anormalidades.
✓ Observar, notificar queixas odontálgicas e encaminhar ao serviço odontológico se necessário.
✓ Dispensar os cuidados necessários com próteses (orientar ou fazer a limpeza e se o paciente não tem
condições de conservá-la na boca, guardar em lugar seguro).
Higiene dos olhos, nariz e ouvidos
Material:
Bandeja contendo:

− Bolas de algodão, compressas de gazes, conforme necessário;
− Soro fisiológico ou água, conforme necessário;
− Toalha de rosto.
87
Técnica:
− Dispor a bandeja com o material sobre a mesa de cabeceira e próximo ao paciente.

− Posicionar o paciente em Fowler, ou com cabeceira elevada a 30°, ou em decúbito lateral.
− Colocar a toalha de rosto sobre o tórax do paciente.
− Umedecer algodão ou a gaze com a solução, não deixando líquido em excesso.
− Fazer a higiene dos olhos com movimento único e suave, do canto interno para o canto externo do olho
− Virar a gaze e usar a porção diferente em cada movimento, tocando-a quantas vezes for necessário.
− Limpar o outro olho do mesmo modo.
− Aplicar compressa úmida nos olhos fechados, por 3 a 5 minutos, se estiverem com secreções ressecadas,
para facilitar a sua remoção e de forma indolor.
− Enxugar os olhos pressionando suavemente a toalha de rosto sobre os mesmos.
− Orientar o paciente sobre a importância e a técnica correta da limpeza do nariz e ouvidos.
− Ajudar ou fazer a higiene, conforme o grau de dependência do paciente e sempre que necessário.
− Limpar e guardar o material.
− Checar o procedimento na prescrição de enfermagem.
− Registrar o cuidado prestado, incluindo possíveis anormalidades e queixas, intercorrências, se houver,
Higiene da genitália e períneo de pacientes dependentes

Consiste na limpeza das regiões genital e perineal com a finalidade de proporcionar conforto do
paciente, evitar assaduras e prevenir infecções em pacientes acamados e em uso de fraldas, ou combater as
infecções já instaladas, além de preparar o paciente para exames e tratamentos. Deve ser realizada diariamente,
pela manhã, por ocasião do banho; após micção e evacuação; nos casos de corrimento abundante e de
menstruação, ou de secreções patológicas do trato urinário; no preparo para exames urológicos e ginecológicos,
antes e após inserção de cateteres vesicais; e em paciente recuperando-se de cirurgias retais ou genitais e após
o parto.
Material necessário:
− Luva de banho (compressas não estéreis, pano macio ou bolas de algodão);
− Toalha de banho;
− Lençóis de cama (se for necessário a troca);
− Jarra com água morna;
− Sabonete líquido neutro;
− Bacia e Comadre;
− Lenços umedecidos (sem álcool) ou papel higiênico;
− Fralda e pomada antiassaduras (se necessário)
− Impermeável;
− Biombo.
Higiene da genitália e períneo feminino
Técnica:
− Dispor a bandeja com o material sobre a mesa de cabeceira e próximo ao paciente.
− Cercar a cama com biombo e abaixar a grade lateral.
− Posicionar a paciente em decúbito dorsal ou posição ginecológica.
88
− Cobrir com o lençol protetor em diagonal, com a borda inferior sobre a área perineal.
− Descobrir a área perineal dobrando o lençol até o abdome e colocar impermeável e toalha sob as nádegas.
− Colocar a comadre (seca e forrada) sob as nádegas solicitando o auxílio da paciente para elevação dos
quadris (pacientes impossibilitados de ajudar, pedir ajuda de outro colega, colocar em posição lateral,
colocar a comadre e retornar a posição dorsal).
− Iniciar a limpeza retirando os resíduos de eliminação com lenços umedecidos no sentido da uretra para o
períneo (na presença secreções abundantes e de fezes, limpar retirando o excesso e trocar as luvas).
− Lavar na seguinte sequência: ensaboar a parte superior das coxas e virilhas, região pubiana, grandes e
pequenos lábios e região perianal, sempre no sentido anteroposterior (com movimento unidirecional da
área pubiana para o períneo).
− Usar bolas de algodão ou pano macio para limpar a parte interna dos pequenos lábios (clitóris, orifício
uretral e vaginal), com trocas quantas vezes for necessário.
− Usar toalhas de banho ou lenços umedecidos para limpar a área perineal/anal, quantas vezes for necessário.
− Irrigar a região genital e perianal com água morna em abundância.
− Retirar a comadre e trocar as luvas de procedimento.
− Secar bem a região (de frente para trás) e passar pomada antiassaduras (conforme indicado).
− Trocar as luvas de procedimento e colocar fralda.
− Proceder a troca dos lençóis de cama, se for necessário, e conforme técnica de preparo do leito.
− Cobrir a paciente e colocar em posição confortável.
− Elevar as grades da cama.
− Desprezar os resíduos no banheiro, recolher o material e o biombo, deixando o ambiente em ordem.
− Retirar os EPIs e as luvas e higienizar as mãos.
− Registrar o cuidado prestado, incluindo anormalidades observadas e queixas da paciente, intercorrências,
se houver, assinatura e carimbo do discente e docente responsável, ou enfermeiro supervisor.
Higiene da genitália e períneo masculino
Técnica:
− Orientar o paciente sobre o procedimento.
− Cercar a cama com biombo abaixar a grade lateral.
− Colocar os EPIs e calçar as luvas.
− Posicionar o paciente em decúbito dorsal e cabeça elevada a 30º, com os membros inferiores afastados.
− Colocar impermeável e toalha sob as nádegas.
− Colocar a comadre (seca e forrada) sob as nádegas solicitando o auxílio do paciente para elevação dos
quadris. (Pacientes impossibilitados de ajudar, pedir ajuda de outro colega, colocar em posição lateral,
colocar a comadre e retornar à posição dorsal).
− Iniciar a limpeza retirando os resíduos de eliminação com lenços umedecidos (na presença secreções
abundantes e de fezes, limpar retirando o excesso e trocar as luvas).
− Segurar delicadamente o pênis e colocar sob ele uma toalha de banho ou compressa de algodão.
− Expor a glande afastando o prepúcio e iniciar a higiene pelo meato urinário, limpando com movimentos
circulares e delicados. Repetir quantas vezes for necessário. Retornar o prepúcio à sua posição natural.
− Molhar a região genital, ensaboar o corpo do pênis e a bolas escrotal limpando com cuidado as dobras
cutâneas adjacentes.
− Usar toalhas de banho ou lenços umedecidos para limpar a área perineal/anal, quantas vezes for necessário.
− Irrigar a região genital e perianal com água morna em abundância.
− Retirar a comadre e trocar as luvas de procedimento.
− Secar bem a região (de frente para trás) e passar pomada antiassaduras (conforme indicado).
− Trocar as luvas de procedimento e colocar fralda (se necessário).
− Proceder a troca dos lençóis de cama, se for necessário, e conforme técnica de preparo do leito.
− Vestir e cobrir o paciente, colocando em posição confortável.
− Elevar as grades da cama.
− Desprezar os resíduos no banheiro, recolher o material e o biombo, deixando o ambiente em ordem.
89
− Retirar os EPIs e as luvas e higienizar as mãos.
− Registrar o cuidado prestado, incluindo anormalidades observadas e queixas da paciente, intercorrências,
se houver, assinatura e carimbo do discente e docente responsável, ou enfermeiro supervisor.
Recomendações:
− Encorajar o paciente a fazer a higiene íntima ao final do banho.
− Evitar expor o paciente, de forma desnecessária.
− Fazer a lavagem da região genital com delicadeza, por ser muito sensível.
− Observar a temperatura da água para não queimar o paciente.
− Forrar ou aquecer a comadre (especialmente para paciente idosos, magros, com lesões por pressão ou
em períodos de frio).
Observações:
A higiene perineal com técnica asséptica deve ser feita após abortamentos, partos e cirurgias do trato
geniturinário, do períneo ou do ânus e requer outros cuidados como:
− Calçar luvas cirúrgicas conforme a técnica

− Realizar o procedimento seguindo técnica asséptica rigorosa
Higiene dos cabelos e do couro cabeludo de pacientes dependentes

Consiste na limpeza dos cabelos e do couro cabeludo com a finalidade de remover sujidades, estimular
a circulação da área, prevenir o aparecimento de parasitas e infecções e proporcionar conforto e bem-estar.
Material
− Jarros com água morna; balde e bacia;
− Bolas de algodão; xampu, sabonete ou sabão líquido;
− Toalha de banho e de rosto.
− Escova ou pente de uso individual;
− Impermeável, saco plástico grande, jornal.
Técnica
− Fechar portas e janelas para evitar corrente de ar.
− Orientar o paciente sobre o procedimento.
− Colocar os EPIs e calçar as luvas.
− lsolar a cama com biombos e baixar as grades, se necessário.
− Posicionar em decúbito dorsal com o travesseiro sob os ombros do paciente, forrando a cabeceira e o
próprio travesseiro com impermeável e toalha.
− Ocluir os ouvidos do paciente com bolas de algodão.
− Posicionar a bacia sob a cabeça, segurando-se a nuca com uma das mãos e, com a outra, proceder à
lavagem, molhando, ensaboando e friccionando bem o cabelo e o couro cabeludo.
− Enxaguar até tirar todo o sabão, despejando a água do jarro delicadamente sobre a cabeça. Desprezar a
água da bacia no balde, sempre que for necessário.
− Escorrer bem a água do cabelo, impedir o seu contato com a água suja e retirar a bacia.
− Proteger a cabeça enrolando-a na toalha e posicionar o travesseiro.
− Desprezar os resíduos no banheiro e trocar as luvas de procedimento
− Pentear o cabelo do paciente e deixá-lo confortável no leito.
− Recolher o material e o biombo, deixando o ambiente em ordem.
− Registrar o cuidado, incluindo possíveis anormalidades e reações do paciente, intercorrências, se houver,
90
Recomendações:
− Fazer a inspeção dos cabelos e do couro cabeludo durante a lavagem.

− Evitar que escorra sabão ou xampu nos olhos, ensaboando a cabeça com cuidado.
− Enxugar e secar bem os cabelos para evitar molhar a cama.
− Pentear os cabelos com delicadeza.
− Orientar o paciente quanto a importância da manutenção da higiene do couro cabeludo e dos cabelos.
− Observar se há presença de parasitas (piolhos ou lêndeas) na cabeça e nas roupas de cada paciente no
ato da admissão e diariamente por ocasião do banho.
− Para o tratamento de parasitas (piolhos ou lêndeas):
✓ isolar o paciente caso sejam encontrados piolhos ou lêndeas para evitar a propagação;
✓ aplicar soluções usadas no serviço (pediculicidas), de acordo com as instruções do fabricante
✓ dar especial atenção as roupas pessoais e de cama (lavar com água quente).
✓ mergulhar os pentes e escovas em álcool durante uma hora.
Observação. As lêndeas são ovos dos pedículos do couro cabeludo, que precisam ser removidos
para extermínio completo do parasita. Pode ser aplicada uma solução hipertônica de cloreto de
sódio para desidratá-las e em seguida removê-las com um pente fino.
6. Outras Recomendações:
− Instruir o paciente quanto aos bons hábitos de higiene corporal (limpeza do corpo e das cavidades,
higiene oral, cuidados com os cabelos e com a barba), conforme necessidade.
− Providenciar o material de higiene de acordo com o tipo de cuidados de higiene e colocá-lo ao alcance
do paciente
− Permitir que o paciente realize o autocuidado, interferindo quando estritamente necessário.
7. Referências
clínica. Porto Alegre: Artmed, 2019
POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem: conceitos, processos e prática. 9 ed.
Riode Janeiro: Elsevier, 2017.
91
Emissão: 06/06/2023
Título do Documento BALANÇO HÍDRICO Nº Páginas: 03 Próxima revisão: 2025
Costa.
1. Objetivo
Fornecer instruções sobre a importância e as etapas de execução do balanço hídrico de modo a preparar
o discente para a avaliação do estado volêmico de pessoas adultas e idosas que apresentam perda da
capacidade de regulação hídrica.
2. Conceito
O balaço hídrico é o controle da quantidade de líquidos e eletrólitos ganhos através de alimentação,
medicamentos, sangue e seus derivados, e a perda por urina, fezes, vômito, sudorese, drenos, curativos,
sangramentos, e outros, em 24 horas, pelo paciente. Cabe ao enfermeiro e sua equipe a realização desse
procedimento indicado em pacientes em pós operatório imediato, com distúrbios instáveis e que apresentam
febre, com perda excessiva de líquidos corporais (sangramentos, diarreia) e perda insuficiente de líquidos
corporais (em decorrência de patologias renais); que estejam recebendo grande aporte de líquido por via oral
ou endovenosa, ou que estão recebendo diuréticos ou que apresentam problemas físicos que comprometam a
ingestão de líquidos e de alimentos.
4. Responsabilidade
− Máscara cirúrgica
− Óculos de proteção
− Cálice graduado para medida das secreções eliminadas
− Seringa de 20 ml
− Saco plástico
− Impresso padronizado para registro e cálculo do balanço hídrico (BH)
6.1 Treinamento da prática no LTE
− Revisar o conteúdo teórico sobre necessidade de hidratação e balanço hídrico;
− Treinar os cáculos do balanço hídrico utilizando casos clínicos empiricos fornecidos pelos
docentes da disciplina.
92
Para o cálculo do Balanço hídrico
BH = LA-LE-PI (LI soma dos líquidos administrados; LE soma dos líquidos eliminados; PI perdas
insensíveis)
− LI - inclui a mensuração de todos os líquidos administrados por via oral, pela sonda de
alimentação e por via parenteral
− LE - inclui a mensuração de todos os líquidos eliminados como urina, diarreia, vômito, aspirado
gástrico e drenagem proveniente de drenos pós-cirúrgicos.
− PI = inclui a mensuração das perdas através da pele, respiração, temperatura e outros, sendo difícil
de calcular com precisão e podem ser estimadas através do cálculo: PI = 0,5x peso x nº de horas).
Se o paciente apresentar temperatura  38ºC, acrescentar 150 ml; acrescentar ainda, 150ml para
cada grau de elevação ou diminução da temperatura.
– Conferir a prescrição médica e de enfermagem para a indicação de balanço hídrico e quaisquer
recomendações durante o procedimento;
– Reunir os EPIs recomendados para o procedimento (luvas, máscaras, avental, óculos de proteção);
– Higienizar as mãos com água e sabão, antes a após o procedimento, para prevenir infecções.
6.2 Semiotécnica
certificar-se de que se trata do paciente certo (confirmar com o familiar, conforme apropriado);
− Informar ao paciente que as dúvidas podem ser esclarecidas sempre achar necessário;
− Avaliar o estado de hidratação do paciente (turgor e elasticidade da pele, umidade das mucosas,
ingestão de líquidos e eliminações de secreções corporais);
Técnica
− Abrir folha de balanço hídrico instituída pelo serviço ou dar continuidade aos registros já iniciados;
− Anotar, nas respectivas colunas da folha de controle, a ingesta de líquidos e dietas por via oral ou
sondas; a introdução de líquidos por via parenteral, bem como a eliminação através da urina, fezes,
vômitos, sudorese, drenos, curativos, sangramentos e outros;
− Anotar na folha de controle, o horário da instalação e o volume total das trocas dos frascos de infusões
venosas;
− Anotar o volume de todas as medicações administradas, incluindo os pequenos volumes;
− Realizar o balanço parcial a cada seis horas (ou doze horas, ou até de hora em hora, conforme a
gravidade do paciente);
− Realizar o balanço das 24 horas, somando separadamente, as colunas dos líquidos ingeridos e
eliminados, subtrair para encontrar o resultado;
− Registrar no prontuário, indicando positivo (+) ou negativo (-) e especificando a data e o horário das
anotações e assinar.
93
7. Recomendações
− Mensurar adequadamente as entradas e débitos, utilizando instrumentos de medidas com graduação
adequada;
− Desprezar os débitos no vaso sanitário do quarto/enfermaria ou local apropriado;
− Mensurar o volume drenado em cálice graduado quando o volume for superior a 100 ml, e utilizar
seringa de 20 ml para volumes inferiores;
− Verificar, frequentemente, o posicionamento e a permeabilidade das sondas, drenos e cateteres;
− As fraldas, forros ou lençóis molhados podem ser pesados e descontados o peso obtido do valor do
peso desses produtos quando secos.
8. Referências
94
Emissão: 10/06/2023
Título do Documento CATETERISMO VESICAL Nº Páginas: 06 Próxima revisão: 2025
Costa.
1. Objetivo
Fornecer instruções sobre os tipos de cateterismo vesical de modo a preparar o discente nas habilidades
eliminação urinária.
2. Conceito
O cateterismo vesical é a introdução de uma sonda (cateter) estéril através da uretra até a bexiga, com o
objetivo de drenar a urina nas situações em que o paciente necessita: contornar a incontinência; monitorar o
débito urinário nos estados críticos; esvaziar a bexiga para procedimentos cirúrgicos em estrutura
circunjacente; mensurar a urina residual da bexiga após a micção; permitir irrigação vesical de medicamentos
ou de líquidos por instilação repetida; coletar urina estéril para exames; aliviar a retenção urinária, quando as
medidas para estimular a micção forem ineficazes. O procedimento requer prescrição médica e é uma atividade
privativa do enfermeiro, executada com o auxílio do técnico de enfermagem, assegurados pela Lei do exercício
profissional, Código de ética dos profissionais de enfermagem e RESOLUÇÃO COFEN 04050/2013 que
normatiza o procedimento de sondagem vesical no âmbito do sistema COFEN / Conselhos Regionais de
Enfermagem. Os tipos de cateterização são: intermitentes ou de alívio com sonda de Nelaton, de alívio, reta,
descartável com saída única para drenagem da urina; ou de demora com sonda Foley com a saída dupla e com
um balão inflável que rodeia o cateter e sonda Three Way para instilação de medicamentos ou líquidos na
bexiga. Os tamanhos variam conforme a idade e sexo do paciente (Mulher: 14, 16 e 18; homem; 16, 18, 20 e
22 crianças: 08 a 10). Deve-se utilizar técnica asséptica/estéril durante a execução, a fim de evitar infecção
urinária no paciente.
4. Responsabilidade
− Técnicos de Enfermagem responsáveis pelo LTE para a organização, manutenção e pedidos de reposição
dos materiais.
− Bandeja de cateterismo contendo material estéril: pinça Kocher ou Pean, cuba rim, cuba redonda,
campo fenestrado, gazes.
− Sonda (tamanho e tipo adequado de acordo com a indicação);
− Bolsa coletora (se for SVD);
95
− Luvas estéreis e de procedimento;
− Ampolas com água estéril e seringa com agulha de 20ml (se for 20ml);
− Lubrificante hidrossolúvel estéril;
− Solução antisséptica;
− Esparadrapo;
− Lençol móvel e impermeável;
− Material para a higiene íntima: toalha, luva de higiene, sabão líquido, jarro com água morna e comadre;
− Foco ou lanterna;
− Biombo.
− Revisar o conteúdo teórico sobre cateterismo vesical intermitente e de demora;
− Treinar a anotação do procedimento conforme as orientações fornecidas para tipos de cateterismo.
– Conferir o tipo de cateterismo na prescrição médica do paciente e quaisquer recomendações durante o
procedimento;
– Reunir o material necessário.
– Reunir os EPIs recomendados para o procedimento (luvas, máscaras, avental, óculos de proteção);
6.3 Semiotécnica
− Avaliar as condições do paciente (histórico de retenção ou incontinência urinária, infecção urinária e
sintomas de alterações urinárias (disúria, oligúria, poliúria, nocturia, urgência incontinência, retenção,
hesitação, hematúria);
− Orientar sobre a posição adequada, conforme a necessidade.
Inserção da Sonda Vesical de Demora (SVD)

− Elevar o leito a uma altura apropriada ao conforto do profissional na execução do procedimento;
− Baixar a grade do leito do lado operacional e manter a grade do lado oposto elevada;
− Colocar as luvas de procedimento;
− Posicionar o paciente de modo adequado (mulheres em decúbito dorsal com as pernas separadas, e
homens decúbito dorsal com as pernas fletidas, levemente afastadas;
− Colocar um impermeável forrado com lençol móvel sob a paciente;
− Colocar uma comadre estéril sob o (a) paciente;
− Realizar a lavagem externa (conforme orientações do POP de higiene íntima);
− Retirar a comadre e as luvas de procedimento e higienizar as mãos;
96
− Manter o paciente coberto com lençol;
− Abrir o pacote de cateterismo vesical observando rigorosamente a técnica asséptica;
− Calçar as luvas estéreis;
− Solicitar auxilio do técnico de enfermagem para abrir as embalagens externas dos materiais estéreis
(seringas, cateter);
− Pegar os materiais pela embalagem interna e colocar sobre o campo estéril;
− Aspirar, com auxílio do técnico de enfermagem, a água destilada com seringa de 20 ml e colocá-la
sobre o campo;
− Colocar gel lubrificante na outra seringa com auxílio do técnico de enfermagem;
− Pegar a cuba redonda e pedir que técnico de enfermagem coloque solução antisséptica observando a
técnica asséptica;
− Organizar o material sobre o campo estéril;
− Testar testar o balão da sonda vesical de demora se esta for a recomendação do fabricante;
− Solicitar do técnico de enfermagem, o lubrificante hidrossolúvel e lubrificar o cateter deixando-o
protegida com gazes;
− Colocar o campo fenestrado sobre a região genital, expondo o órgão e observando rigorosamente a
técnica asséptica;
− Proceder a antissepsia da região genital feminina:
✓ Com a mão não dominante, separar os grandes e pequenos lábios e expor o meato urinário e o
vestíbulo vaginal, permanecendo com a mão nessa posição até o final da técnica;
✓ Com a mão dominante, segurar pinça montada em gazes umedecida em solução antisséptica
e iniciar a limpeza no sentido antero posterior, de cima para baixo e do distal para o proximal
(grandes lábios, pequenos lábios e uretra) usando uma gaze por vez para cada região,
desprezando a gaze próxima a região perineal.
− Proceder a antissepsia da região genital masculina:
✓ Com a mão não dominante, segurar o pênis perpendicular ao corpo do paciente e retraindo o
prepúcio com gaze seca para expor a glande (permanecer nesta posição até o final do
procedimento).
✓ Com a mão dominante, segurar pinça montada em gaze umedecida em solução antisséptica e
iniciar a limpeza pelo meato urinário como movimentos circulares em direção externa; limpar
o corpo com movimentos unidirecional de cima para baixo, desprezando a gaze próxima á
região perineal.
− Pegar o cateter pela extremidade enrolando frouxamente na palma da mão dominante, certificando-se
que a cuba rim está posicionada para coletar a urina (se o cateter não estiver conectado a bolsa de
drenagem);
− Proceder a inserção do cateter feminino
✓ Localizar o meato urinário e introduzir o cateter (previamente lubrificado) pedindo que a
paciente respire lentamente a medida que o cateter é inserido;
✓ Avançar o cateter até a saída do fluxo de urina pela sua extremidade (aproximadamente 5 a 8
cm); liberar os grandes lábios e segurar o cateter fimemente com a mão não dominante até o
fluxo de urina cessar;
− Proceder a inserção do cateter masculino
✓ Introduzir o bico da seringa no meato e injetar, lentamente, gel lubrificante estéril;
✓ introduzir o cateter pedindo que a paciente respire lentamente a medida que o cateter é
inserido;
✓ Avançar o cateter até a saída do fluxo de urina pela sua extremidade (aproximadamente 18 a
22 cm no homem); abaixar o pênis e segurar o cateter fimemente com a mão não dominante
até o fluxo de urina cessar;
✓ Recobrir a glande
− Encher o balão do cateter
✓ Conectar, com a mão dominante livre, a seringa na extremidade do cateter preparada com água
destilada (de acordo com a especificação do fabricante),
✓ Injetar lentamente a solução para encher o balão;
− Tracionar o cateter suavemente até sentir resistência;
− Retirar o campo fenestrado e conectar o cateter ao sistema de drenagem (se não foi previamente
conectado);
97
− Fixar o cateter com adesivo hipoalergênico
✓ Na mulher: na face interna da coxa;
✓ No homem: na parte superior da coxa ou na região suprapúbica (colocar o prepúcio sobre a
glande peniana a fim de evitar edema).
− Prender o tubo de drenagem com clipe na borda do colchão, tendo o cuidado de enrolar o excesso;
− Prender a bolsa de drenagem nas grades laterais da cama posicionando-a abaixo do nível da bexiga;
− Averiguar se bracadeira sobre o tubo drenagem está aberta para facilitar a drenagem da urina;
− Deixar o paciente confortável com a campainha ao seu alcance;
− Remover o material e deixar a enfermaria em ordem;
− Dar destino adequado aos materiais, seguindo a política do serviço (devolver os materiais não
utilizados, e encaminhar para o expurgo os materiais utilizados para limpeza e/ou descarte).
− Remover as luvas e higienizar as mãos.
− Registrar no prontuário (tipo e calibre da sonda, volume de água no balão, volume e aspecto da urina
drenada e intercorrências e reações do paciente durante o procedimento).
Inserção de Sonda Vesical de Alívio - SVA

− O material para a sonda vesical de alívio (SVA) é o mesmo da sonda vesical de demora (SVD) com
exceção da sonda que contém lúmen único e não contêm balão de insuflação.
− As etapas para a inserção da SVA são as mesmas da SVD. A diferença consiste na retirada do cateter
logo após cessar o fluxo de urina.
− Registrar no prontuário (tipo e calibre da sonda, volume e aspecto da urina drenada e intercorrências
e reações do paciente durante o procedimento).
Retirada de Sonda Vesical de Demora (SVD)

Material:
− Gazes;
− Material para higiene íntima;
Técnica:
− Conferir a prescrição do paciente para se certificar da retirada do cateter;
− Cercar a cama com biombo, ou fechar a porta do quarto, se necessário.
− Colocar os EPIs necessários e calçar as luvas de procedimento;
− Colocar a paciente em posição de decúbito dorsal (sexo feminino); e em decúbito dorsal ou fowler
(sexo masculino);
− Colocar um impermeável forrado com lençol móvel sob a paciente;
− Retirar a fixação do esparadrapo com auxílio de gazes;
− Efetuar a higiene da área genital com água e sabão, se necessário;
− Mover o êmbolo da seringa para afrouxá-lo e adaptar o bico na válvula do cateter e esvaziar o balão;
− Deixar o líquido do balão drenar para a seringa por gravidade, certificando que a quantidade drenada
é a mesma da insuflação.
− Retirar a sonda, puxando para fora suave e lentamente, sem forçar.
− Enrolar o cateter contaminado em saco plástico e desprender do leito o tubo e a bolsa de drenagem;
− Realizar a higiene (conforme orientações do POP de higiene íntima);
− Colocar a paciente em posição confortável;
− Esvaziar, medir e registrar a urina presente na bolsa de drenagem e descartá-la em local apropriado.
98
− Remover o material e deixar a enfermaria em ordem;
− Registrar no prontuário (tipo e calibre da sonda retirada, volume de água no balão, volume e aspecto
da urina drenada e intercorrências e reações do paciente durante o procedimento).
Observações:
− Fechar a sonda por duas horas antes de retirá-la;
− Observar a ocorrência de micção espontânea após a retirada da sonda.
Irrigação Vesical
É a instilação de solução na bexiga indicada para pacientes em uso de sondas por longa permanência e pós-
operatório para limpeza (remoção de segmentos, coágulos pós cirúrgicos, urina turva) ou medicação (remover
e limitar a multiplicação de microrganismos). O paciente deve estar cateterizado com uma sonda Foley 3 vias
siliconada estéril: 1ª via que conecta no sistema coletor, 2ª via responsável pela insuflação do balão com água
destilada e 3ª via usada para a irrigação.
Material
Em pacientes não sondados, separar o material para cateterismo vesical com sonda de três vias.
Em pacientes sondados:
− Solução prescrita (geralmente SF-0,9% de 1000ml, gelado, rotulado como solução para Irrigação
Vesical) conectado em equipo de macrogotas (se necessário, tubo extensor).
Técnica:
− Conferir a prescrição do paciente para se certificar da irrigação vesical (se contínua ou intermitente);
− Cercar a cama com biombo, ou fechar a porta do quarto, se necessário.
− Colocar os EPIs necessários e calçar as luvas de procedimento;
− Conectar o equipo de soro, retirar o ar e colocar no suporte à altura superior a 50 cm do paciente;
− Calçar luvas estéreis e fazer antissepsia na conexão da terceira via da sonda com a tampa de oclusão
da via;
− Conectar o equipo à terceira via da sonda;
− Controlar o gotejamento conforme prescrição médica, trocando o frasco antes do término;
− Monitorar o nível de conforto do paciente e a facilidade da irrigação a cada instilação;
− Controlar a quantidade de líquido infundido com o drenado para o balanço hídrico;
− Colocar a paciente em posição confortável, ao final da irrigação;
− Esvaziar, medir e registrar a urina presente na bolsa de drenagem e descartá-la em local apropriado.
− Remover o material e deixar a enfermaria/quarto em ordem;
− Encaminhar o material para o expurgo e desprezar os resíduos em local apropriado;
− Providenciar a limpeza e a guarda da bandeja;
− Checar o procedimento nas prescrições médica e de enfermagem;
− Registrar no prontuário e formulários de anotações de enfermagem (hora, volume de líquido utilizado
e drenado, intercorrências e reações do paciente durante o procedimento) e assinar.
99
7. Recomendações
Relacionadas ao paciente
− Respeitar a preferência do paciente sobre o sexo do profissional que irá executar o procedimento (se
feminino ou masculino), por se tratar de procedimento que exige exposição íntima;
− Assegurar um tempo sem interrupções durante o procedimento e manter a privacidade do paciente;
− Assegurar o conforto ao paciente até o final doprcedimento.
− Instituir esquema de higiene íntima, conforme apropriado (de acordo com os protocolos do serviço).
Relacionadas ao procedimento técnico
− Observar precauções universais e manter técnica asséptica, conforme protocolo da instituição;

− No cateterismo masculino ao invés de injetar a geleia anestésica na uretra pode-se lubrificar a sonda
com a geleia;
− Nunca forçar a introdução da sonda;
− Assegurar-se de que o cateter esteja suficiente introduzido na bexiga para impedir o trauma dos tecidos
uretrais com a insuflação do balão;
− Evitar que a extremidade da extensão fique mergulhada na urina coletada, para facilitar a saída da
urina e prevenir a infecção;
− Não desconectar a junção sonda-tubo de drenagem;
− Descontinuar a irrigação se parecer que o cateter esteja obstruído e notificar o médico;
− Assegurar posicionamento do sistema de drenagem abaixo do nível da bexiga;
− Esvaziar a bolsa coletora a intervalos regulares e situações específicas (antes do transporte do paciente)
− Registrar o volume urinário esvaziado em planilha de balanço hídrico ou formulários de anotações de
enfermagem).
8. Referências
exercício da Enfermagem e dá outras providências. Brasília, 1987.
providências. Brasília, 1986.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN Nº 04050/2013. Normatiza o
procedimento de sondagem vesical no âmbito do sistema COFEN / Conselhos Regionais de Enfermagem.
Acesso em 10/08/2023. Disponível em http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-04502013-
4_23266.html
100
Emissão: 14/07/2023
Título do Documento CUIDADOS COM LESÕES – CURATIVOS Nº Páginas: 05
Costa.
1. Objetivo
Fornecer instruções sobre os diferentes tipos de tratamento de feridas/curativos de modo a preparar o
discente nas habilidades técnicas necessárias ao atendimento de pessoas adultas e idosas hospitalizadas com
necessidades de cicatrização.
2. Conceito
O cuidado com lesões é uma atividade da equipe de enfermagem visando a promoção de cicatrização e a
prevenção de complicações em paciente com integridade da pele e das mucosas prejudicadas, assegurado pela
Lei do exercício profissional, Código de ética dos profissionais de enfermagem e as Resoluções do Conselho
Federal de Enfermagem (COFEN) que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
em ambientes públicos e privados (Res. 358/2009); aprova o Guia de Recomendações para registros de
enfermagam no prontuário do paciente (Res. 0514/2016) e aprova o Regulamento da atuação da Equipe de
Enfermagem no Cuidado aos pacientes com feridas (Res. 567/2018).
O curativo é a utilização de um conjunto de técnicas que vão desde a limpeza da área lesionada com
irrigação de solução fisiológica para a remoção de corpo estranho e quaisquer partículas que impeçam a
otimização da cicatrização, até o uso de coberturas específicas para proteger a lesão de traumatismo mecânico,
prevenir de contaminação exógena, absorver secreções e minimizar acúmulo de fluidos por compressão. Para
a escolha da técnica deve-se avaliar os riscos de contaminação, os aspectos da lesão e as características
individuais do paciente. Devem ser consideradas duas técnicas distintas para a execução do cuidado com a
lesão: a técnica asséptica ou estéril e a técnica limpa. Na primeira, as mãos devem ser lavadas com solução
antisséptica, antes e após o curativo, e protegidas com luvas estéreis, e os materiais utilizados para manipulação
e limpeza da lesão devem ser estéreis, devido aos riscos aumentados de colonização da área. Na técnica limpa
as mãos devem ser lavadas com solução antisséptica ou água e sabão, antes e após o curativo, e utilizado
material limpo para manipulação da lesão, podendo a limpeza ser feita com água limpa e tratada, porém, deve-
se dar preferência a cobertura estéril. Essa técnica pode ser utilizada no ambiente domiciliar, onde o paciente
não dispõe de recursos para o tratamento com materiais estéreis.
4. Responsabilidade
101
− Revisar o conteúdo teórico sobre tratamento de feridas e curativos;
− Treinar a anotação conforme as orientações fornecidas para os tipos de curativos.
– Rever o prontuário para quaisquer limitações ou recomendações durante o procedimento;
– Conferir, nas prescrições médica e de enfermagem, o tipo de curativo, medicamentos, soluções e
coberturas prescritas;
– Reunir os EPIs recomendados para o procedimento (luvas, máscara, avental e outros, se necessário);
5.2 Semiotécnica
− Coletar informações pessoais sobre:
✓ doenças de base (doenças autoimunes, diabetes, hipertensão);
✓ funcionamento dos sistemas (distúrbios hematológicos, problemas cardiovasculares);
✓ uso de medicamentos sistêmicos (anti-infamatórios não esteróides, antigoagulantes e alguns
antibióticos, corticóides, quimioterápicos, drogas antineoplásicas e imunossupressoras,) que
interferem no processo fisiológico de cicatrização;
− Avaliar condições físicas do paciente (peso, idade, estado nutricional), e as condições emocionais e
psicológicas relacionados a lesão (dor, ansiedade, medo e alterações na imagem corporal);
− Assegurar condições adequadas do ambiente (conforto térmico e sonoro, iluminação e privacidade).
Ferida com incisão simples

Materiais:
− Bandeja contendo:
− Pacote de curativo estéril;
− Gazes estéreis;
− Soro fisiológico 0,9%;
− Esparadrapo ou micropore;
Técnica:
− Proteger o paciente com biombo, ou fechar a porta para privacidade do paciente, ou se necessário;
102
− Colocar o paciente em posição adequada, expondo apenas a área a ser tratada.
− Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica;
− Calçar as luvas de procedimento;
− Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo;
− Abrir os pacotes de gazes com técnica asséptica e colocar sobre o campo em quantidade suficiente;
− Umedecer o micropore da cobertura a ser removida com SF 0,9%, para facilitar a retirada;
− Remover a cobertura com a pinça dente de rato, puxando-a paralela à pele no sentido da ferida;
− Desprezar a pinça na borda do campo e a cobertura suja no saco plástico para resíduos;
− Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com SF 0,9 %;
− Limpar a incisão, sem voltar ao início da incisão;
− Secar a incisão com movimentos delicados;
− Limpar as regiões laterais da incisão cirúrgica no sentido único;
− Ocluir a incisão com gaze e fixar com esparadrapo ou micropore (ou deixar descoberta, conforme
indicação);
− Encaminhar os materiais contaminados para o expurgo;
− Checar a prescrição médica e de enfermagem;
− Registrar no prontuário: hora, data, descrição da ferida (local, tipo e extensão da incisão, sinais e
sintomas de processo inflamatório e presença de exsudato cor, quantidade, consistência e odor). e
assinatura.
Feridas abertas
Materiais
Bandeja contendo:
− Pacote de curativo estéril;
− Gazes estéreis;
− Luvas estéreis e de procedimento;
− Soro fisiológico 0,9%;
− Seringa 20 ml;
− Agulha 18 (40x12) de preferência, (ou 21 - 25x8);
− Ataduras de crepe estéril;
− Esparadrapo ou micropore;
− Bacia ou cuba estéreis;
Técnica
− Proteger o paciente com biombo, ou fechar a porta para privacidade do paciente, ou se necessário;
− Colocar o paciente em posição adequada, expondo apenas a área a ser tratada;
− Proteger a cama do paciente com impermeável sob o local do curativo;
− Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica;
− Abrir a embalagem do SF 0,9, da seringa, da agulha e colocá-los sobre o campo estéril ou solicitar
ajuda do técnico de enfermagem;
− Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril (ou solicitar ajuda);
− Calçar as luvas de procedimento;
− Remover a cobertura com a pinça dente de rato, puxando-o paralela à pele no sentido da ferida;
− Desprezar a pinça na borda do campo e a cobertura suja no saco plástico para resíduos;
− Retirar as luvas de procedimento e calçar luvas estéreis;
− Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com SF 0,9 %;
103
− Limpar ao redor da ferida;
− Lavar o leito da ferida com grande quantidade de SF 0,9%, através de pequenos jatos com seringa de
20ml e agulha 40x12 (ou com soro fisiológico sob pressão);
− Colocar gazes ou compressas próximas à ferida para reter a solução drenada;
− Se necessário, remover os resíduos de fibrina ou tecido desvitalizado utilizando desbridamento
cirúrgico ou remoção mecânica com gaze embebida em SF 0,9 %, com movimentos suaves e lentos
para não prejudicar o processo cicatricial;
− Embeber a gaze com SF 0,9 % e cobrir o leito da ferida (cobertura primária), em quantidade suficiente
para manter o leito úmido ou utilizar um curativo apropriado para o tipo da ferida.
− Ocluir a ferida com gaze estéril seca e fixar com esparadrapo, ou micropore, ou atadura de crepe;
− Encaminhar os materiais contaminados para o expurgo;
− Checar a prescrição médica e de enfermagem;
− Registrar no prontuário: data, hora, descrição da ferida (local, tamanho, presença de granulação,
esfacelos e tecidos necróticos; características do exsudato: cor, quantidade, consistência e odor) e
assinatura.
Observações:
No registro do curativo deve constar: (Resolução COFEN nº 514/2016 - 9.20 – Curativos).
− Data e horário;
− Localização e tamanho da lesão;
− Bordas da lesão- regular, irregular, elevada ou escavada.
− Leito da ferida: característica do tecido (granulação, necrose, crostas, visualização de tecido ósseo,
muscular etc.) e necessidade de desbridamento;
− Exsudato: aspecto (seroso, purulento, sanguinolento), quantidade, cor e odor.
− Sinais e sintomas observados (processo inflamatório com relato de dor em pontos de pressão e nível
de dor do paciente ao procedimento, a fim de avaliar necessidade de analgesia previa);
− Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, com dreno, etc.);
− Nome completo do responsável pelo procedimento com nº do registro profissional.
6. Recomendações
Relacionadas aos materiais
− Os curativos devem ser realizados no leito com toda técnica asséptica.
− Utilizar sempre material esterilizado, verificando a data de esterilização nos pacotes utilizados para o
curativo (observar protocolo do serviço);
− Considerar contaminado qualquer material que toque sobre locais não esterilizados;
− Usar luvas de procedimentos em todos os curativos, fazendo-os com pinças (técnica asséptica).
− Utilizar luvas estéreis em curativos de cavidades ou quando houver necessidade de contato direto com
a lesão ou com o material que irá entrar em contato com a ferida;
− Manter a ponta da pinça voltada para baixo, principalmente quando embeber a gaze com solução;
− Colocar o material sobre a mesa auxiliar ou carrinho de curativo e nunca na cama do cliente;
− Fazer a desinfecção da mesa auxiliar ou carrinho de curativo, após cada uso com álcool 70%;
− Usar os EPI’s necessários: luva, máscara, avental e óculos. Em caso de curativos de grande porte e
curativos infectados (feridas infectadas com áreas extensas, lesões em membros inferiores, e ferida
cirúrgica infectada) usar capote como paramentação.
Relacionadas à ferida
− Lavar as mãos, antes e após cada curativo, mesmo que seja em um mesmo cliente;
− Expor a lesão e o material o mínimo de tempo possível;
− Nunca abrir e trocar curativo de ferida limpa ao mesmo tempo em que troca de ferida contaminada
(quando uma mesma pessoa for trocar vários curativos no mesmo cliente, deve iniciar pela incisão
limpa e fechada, seguindo-se de ferida aberta não infectada, drenos, e por último, as colostomias e
fístulas em geral;
104
− Umedecer as gazes aderidas na ferida com soro fisiológico 0,9% antes de retirá-las;
− Realizar os curativos contaminados com S. F. 0,9 % aquecido (morno) em torno de 37°C, para não
ocorrer resfriamento no leito da lesão, o que retarda o processo de cicatrização;
− Fazer a limpeza com jatos de SF 0,9% sempre que a lesão estiver com tecido de granulação vermelho
vivo para evitar o atrito da gaze (utilizar o próprio recipiente do soro ou seringa de 20ml e agulha
40x12 que geram pressões de 9,5 e 12,5 psi - a pressão exercida no leito da lesão não deve ultrapassar
15 psi, para preservar os neotecidos formados);
− Fazer a limpeza da ferida a partir da área mais limpa para a menos limpa (com movimentos do centro
para a periferia e de cima para baixo em feridas limpas; e da periferia para o centro com movimentos
suaves e meticulosos em feridas contaminadas) usando quantas gazes forem necessárias;
− Para feridas contaminadas com muita secreção, especialmente quando se trata de membros inferiores
ou superiores, colocar uma bacia sob a área a ser tratada, lavando-a com SF 0,9 %.
− Cobrir a ferida com drenagem abundante, com compressas absorventes ou cirúrgicas; se a ferida
requer uma cobertura oclusiva deve-se anotar no esparadrapo a data, a hora e o nome de quem realizou
o curativo.
− Aplicar a atadura no sentido da circulação venosa, com o membro apoiado, tendo o cuidado de não
deixar apertado;
− Avaliar o nível de dor do paciente durante o procedimento, para a necessidade de analgesia previa.
− Medir o tamanho da ferida multiplicando o comprimento (de cima para baixo) pela largura (da
esquerda para a direita) para obter a extensão da lesão;
− Utilizar um aplicador com ponta de algodão estéril ou sonda de nelaton estéril para medir a
profundiade da ferida e verificar a presença de cavidade e fístula;
− Desenhar a forma e o tamanho da ferida em filme plástico para posteriores comparações no decorrer
do tratamento da ferida (utilizar caneta de retropojetor e registrar a data).
7. Referências
exercício da Enfermagem e dá outras providências.Brasília, 1987.
providências.Brasília, 1986.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN nº 0514/2016. Aprova o Guia de
Recomendações para registros de enfermagem no prontuário do paciente, com a finalidade de nortear os
profissionais de Enfermagem. Acesso em 10/08/2018. Disponível em http://www.cofen.gov.br/resolucao-
cofen-no-05142016_41295.html
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução nº 567/2018. Aprova o Regulamento da
atuação da Equipe de Enfermagem no Cuidado aos pacientes com feridas na conformidade do anexo a esta
Resolução. Disponível em http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofenno-567-2018_60340.html
105
Emissão: 21/07/2023
Título do Documento CUIDADOS COM O CORPO PÓS-MORTE Nº Páginas: 03 Próxima revisão: 2025
Costa.
1. Objetivo
Fornecer instruções sobre os cuidados para o paciente falecido e sua família, iniciando o discente nas
habilidades técnicas necessárias ao preparo do corpo e ao apoio aos familiares na ocorrência da morte em
um ambiente de cuidado hospitalar.
2. Conceito
O Código de ética dos profissionais de enfernagem estabelece, em seus princípios fundamentais, que o
cuidado de enfermagem se fundamenta no conhecimento próprio da profissão e nas ciências humanas, sociais
e aplicadas, e é executadas pelos profissionais na prática social e cotidiana de assistir, gerenciar, ensinar, educar
e pesquisar. O mesmo código, em seu artigo 48, cita que o profissional de enfermagem tem como dever, prestar
assistência de enfermagem promovendo a qualidade de vida à pessoa e família no processo do nascer, viver,
morrer e luto. Em se tratando da morte, esta constitui um evento inevitável na prática profissional, e mesmo
assim, muitos evitam falar a respeito, por sentimento de medo, incerteza e desconforto em lidar com a
expectativa de fim de vida. Apesar de ser um tema sensível, morrer é um processo como parte da vida e que
precisa ser discutido entre os profissionais de saúde a fim de que possam ajudar o paciente e a família nesse
momento tão delicado e significativo. As habilidades de cuidar do corpo após a morte, quando esta ocorre no
ambiente hospitalar, fazem parte do trabalho da equipe de enfermagem e tem como finalidade deixar o corpo
limpo e asseado; colocar em boa posição para preservar a aparência natural e facilitar a sua identificação. O
corpo da pessoa falecida deve ser cuidado com o mesmo respeito e dignidade que o da pessoa viva, conforme
o art. 43 do mesmo código que dispõe como dever do profissinal de enfermagem respeitar o pudor, a
privacidade e a intimidade da pessoa, em todo o seu ciclo vital e na situações de morte e pós-morte.
4. Responsabilidade
5. Material
− Bandeja contendo:
− Bacia, jarra com água morna e sabão líquido
− Compressas e toalhas de banho
− Esparadrapos, gazes, algodão e kit de curativos
106
− Absorventes
− Etiquetas adesivas para identificação
Outros materiais
− EPI’s (Luvas de procedimento, máscaras e aventais limpos)
− Saco plástico para resíduos
− Avental descartável para o corpo
− Lençóis para cobrir o corpo
− Biombo
− Hamper ou sacos plásticos para descarte das roupas sujas
− Sacos plásticos para guarda de pertences do paciente a serem devolvidos à família.
Prática no LTE
− Revisar o conteúdo teórico sobre Cuidados com o corpo após a morte;
− Treinar as anotações, de acordo com as orientações fornecidas.
– Conferir a prescrição médica e de enfermagem sobre quaisquer recomendações sobre o procedimento;
6.2 Semiotécnica
Preparo do corpo logo após o óbito para ser visto pelos familiares
− Paramentar-se com avental, máscara e luvas de procedimentos;
− Remover objetos externos do corpo (roupas, equipos, monitores) conforme a necessidade;
− Limpar as partes do corpo sujas (com sangue, urina, fezes), colocando um absorvente sob as nádegas
e entre as pernas;
− Colocar um travesseiro sob a cabeça do falecido ou elevar ligeiramente a cabeceira do leito para
evitar represamento de líquidos na cabeça ou face;
− Pentear ou arrumar os cabelos removendo grampos, presilhas ou elásticos;
− Colocar a prótese dentária (se houver) e fechar a boca colocando um rolo de toalha sob o queixo;
− Fechar os olhos (fazer compressão nas pálpebras ou colocar compressas de gaze umedecidas);
− Vestir o corpo com avental descartável e cobrir com um lençol limpo deixando a cabeça e os ombros
expostos;
− Manter o alinhamento corporal adequado;
− Rotular e colocar os pertences em lugar seguro para devolver à família.
Preparo do corpo para a transferência ao necrotério (seguir o protocolo da instituição)
− Fazer a troca dos curativos, se houver drenagem, substituindo-os por curativos oclusivos;
− Tamponar, se necessário, as cavidades naturais do corpo;
− Vestir o corpo ou enrolar em lençol descartável de acordo com a política da instituição;
− Identificar o corpo, de acordo com a política da instituição;
− Providenciar o transporte do corpo para o necrotério.
107
7. Recomendações
Com relação ao preparo do corpo
− Usar EPIs apropriados (avental, luvas, óculos e máscara) e seguir as precauções na manipulação do
corpo;
− Manter atitude de respeito ao corpo durante o preparo e evitar comentários desnecessários;
− Seguir a política da instituição para o preparo do corpo (somente poderá ser iniciado após a constatação
do óbito pelo médico e deve seguir o protocolo institucional);
− Providenciar a entrega dos objetos de uso pessoal (roupas, óculos, aliança, relógio, etc.) à família ou
encaminhar ao setor competente da instituição;
− Consultar a política da instituição, sobre a remoção de objetos internos ao corpo (tubos, sondas) e o
tamponamento de cavidades naturais, pois o procedimento pode ser diferente ou até proibido em caso
de encaminhamento ao Instituto Médico-Legal para necropsia;
− Consultar a política da instituição, sobre o manuseio do corpo em casos de doenças transmissíveis,
pois requer cuidados apropriados para prevenir a disseminação da doença e as exigências para o
manuseio devem ser especificadas em lei ou protocolos.
Com relação ao apoio à família (e pessoas significativas)
− Facilitar para que a família veja o corpo, e evitar restringir o número de visitantes;
− Permitir que a família passe o tempo necessário com seu ente falecido, se assim desejarem;
− Providenciar a privacidade e o apoio aos familiares;
− Permanecer junto aos familiares, se estes assim desejarem.
− Respeitar as crenças e rituais religiosos da família;
− Providenciar a presença de líder religioso ou espiritual, se solocitado pela família;
− Esclarecer questões relacionadas à doação de órgãos, ou solicitar a presença da equipe responsável
pela captação de órgãos, se solictado pela família.
8. Referências
108
Emissão: 21/07/2023
Título do Documento PREPARO DO LEITO HOSPITALAR Nº Páginas: 04 Próxima revisão: 2025
Costa.
1. Objetivo
Fornecer instruções sobre os diferentes tipos de preparo do leito hospitalar de modo a preparar o discente
nas habilidades técnicas necessárias ao preparo e arumação da cama de pessoas adultas e idosas
hospitalizadas.
2. Conceito
O leito do paciente representa o principal mobiliário da unidade de internação hospitalar (quarto ou
enfermaria) onde o paciente permanece a maior parte do tempo. Por esta razão, deve assegurar que a unidade
tenha um aspecto agradável, garantindo segurança e conforto ao paciente e proporciando repouso e sono
adequados. Conforme prevê as Normas Regulamentadoras 32 (Padronização da NR 32) o preparo do leito
consiste em preparar a cama de forma sistematizada e adequada ao paciente após o banho; após a alta do
paciente; quando o paciente é encaminhado para procedimento cirúrgico, representados por quatro tipos: cama
fechada, cama aberta sem paciente, cama aberta com o cliente e cama para operado.
4. Responsabilidade
− Revisar o conteúdo teórico sobre preparo do leito hospitalar;
− Treinar a prática no LTE, individualmente ou em dupla, utilizando camas e manequim;
− Treinar a anotação de acordo com as orientações fornecidas para os tipos de camas preparadas.
– Conferir o tipo de cama a ser preparada e quaisquer recomendações durante o procedimento;
109
5.2 Semiotécnica
− Identificar-se, explicar (ao paciente e/ou familiar) sobre o procedimento e obter sua colaboração,
conforme necessário (preparo de cama com e sem paciente);
− Coletar informações acerca da cultura, motivação e hábitos do paciente para a arrumação do leito,
conforme apropriado;
requerida (independente, dependente parcial ou total) para o preparo da cama;
− Providenciar biombo para isolar o leito ou fechar a porta do quarto.
Cama fechada - é o preparo da cama para ser ocupada por um novo paciente que será admitido.
Material
Ordem de colocação na cadeira: colcha/cobertor, lençol protetor do paciente, traçado ou lençol, móvel,
impermeável, lençol protetor do colchão, fronha, travesseiro, toalha de banho e rosto.
Técnica:
− Dispor a bandeja com o material preparado próximo ao leito;
− Colocar a cadeira com o espaldar alinhado ao pé da cama e com o assento voltado para fora;
− Colocar a roupa de cama no espaldar da cadeira observando a ordem de colocação das roupas na cadeira;
− Observar a técnica de dobradura: LENÇOL DE BAIXO: dobrar o lençol uma vez no comprimento e duas
vezes na largura, deixando-o pelo lado avesso e colocando na cadeira de modo que as bordas
longitudinais fiquem voltadas para dentro e para a cama;
− Colocar as toalhas no espaldar da cabeceira;
− Enfronhar o travesseiro e colocá-lo na cadeira;
− Colocar o lençol protetor do colchão na metade proximal dele;
− Desdobrar o lençol, abrir e prender sob o colchão fazendo as cantoneiras na cabeceira e nos pés da cama;
− Colocar o impermeável e em seguida o lençol móvel à 03 palmos da cabeceira, fazendo osleques,
− Estender lençol protetor do paciente colocando o barrado rente à cabeceira da cama, utilizando o mesmo
método para abrir o lençol de baixo, porém, sem fixar sob o colchão.
− Estender a colcha a dois palmos da cabeceira e prender a cantoneira sob o colchão, juntamente com o
lençol protetor do paciente;
− Terminando o lado proximal do colchão dar sequência ao lado distal, desfazendo os leques e puxando
um por um utilizando a mesma técnica aplicada para o lado proximal do colchão.
− Fazer a prega de conforto nos pés da cama.
− Colocar o travesseiro no lugar (em pé junto à cabeceira da cama).
− Dispor as toalhas sobre a cama.
− Deixar a unidade em ordem.
− Registar o tipo de cama preparada e assinar.
110
Cama aberta (sem paciente) - consiste no preparo de uma cama ocupada por um paciente que pode
locomover-se.
Material:
São utilizados os mesmos materiais da cama fehada adicionando-se a roupa individual do paciente (bata/
camisola) acrescidos de luvas de procedimento, hamper ou saco para coleta das roupas sujas e dos resíduos.
Técnica:
Os passos para preparação do leito são os mesmo do preparo da cama fechada. A única diferença é a posição
do travesseiro que deverá ficar deitado e o lençol protetor do paciente dobrado para cima da colcha e com
uma vira.
Cama aberta (com paciente) - consiste no preparo da cama com o paciente restrito à mesma, sendo arrumado
na ocasião do banho ou nas situações em que o leito apresenta sujidades ou secreções eliminadas pelo paciente.
Material: o mesmo da cama aberta sem paciente adicionando-se a roupa individual do paciente (bata/camisola)
acrescidos de luvas de procedimento, hamper ou saco de lixo para coleta das roupas sujas e dos resíduos.
Técnica:
− Preparar o material necessário e levar até o quarto/enfermaria;
− Dispor o material necessário sobre a mesa de cabeceira.
− Colocar EPIs e calçar luvas;
− Colocar a roupa no espaldar da cadeira na ordem de uso e no sentido do comprimento para facilitar o
uso;
− Ajustar a cama a uma altura confortável para o trabalho e abaixar as grades laterais da cama, se
necessário;
− Soltar toda a roupa de cama, afastar a mesinha de cabeceira;
− Colocar o hamper ou saco plástico;
− Retirar o cobertor, dobrá-lo e colocá-lo no espaldar ou assento da cadeira;
− Colocar o paciente em decúbito lateral observando a sua segurança e dobrar as roupas de baixo usadas
para o centro do colchão;
− Fazer desinfecção da parte do colchão que ficou descoberta;
− Colocar o lençol de baixo limpo, o impermeável e traçado, conforme descrito anteriormente, fixando-o
sob o colchão;
− Virar o paciente em decúbito lateral, de modo que fique sobre as roupas limpas, removendo as roupas
usadas;
− Colocar as roupas usadas no hamper e proceder à desinfecção do restante do colchão;
− Puxar com cuidado as roupas limpas, peça por peça, esticá-las e fixá-las sob o colchão;
− Colocar o paciente em posição confortável;
− Dobrar o lençol de cima usado longitudinalmente, tendo o cuidado de não expor o paciente.
− Colocar o lençol limpo com a técnica conhecida e estender o lençol sobre o paciente, ao mesmo tempo
em que é retirado o lençol usado.
− Colocar o cobertor e/ou colcha, dobrando sobre o lençol sobre a colcha, e fixá-lo;
− Retirar a fronha do travesseiro, fazer desinfecção e colocar a fronha limpa;
− Limpar a mesinha de cabeceira
− Deixar o quarto em ordem e com a campainha ao alcance do paciente;
− Dar destino adequado as roupas usadas seguindo a política do serviço (expurgo);
− Registrar no prontuário a troca das roupas de cama, a tolerância e queixas do paciente durante o
procedimento.
111
Cama para operado - o preparo da cama para receber o paciente que foi encaminhado para cirurgia ou exames
sob efeito da anestesia.
Material:
O mesmo da cama fechada acrescido de forro para cabeceira, suporte de soro, esfigmomanômetro e
estetoscópio, compressa, cuba rim, comadre ou papagaio e saco plástico.
Técnica:
Os passos são os mesmos da cama aberta, observando as seguintes modificações:
− Remover a roupa da cama, fazer desinfecção terminal (cirurgias) ou desinfecção concorrente
(exames);
− Os impermeáveis e lençóis móveis devem ficar no centro da cama;
− Colocar as demais peças sem fixá-las aos pés da cama, dobrar o sobre lençol por sobre a colcha, tanto
na cabeceira como nos pés da cama;
− Enrolar ou dobrar todas as peças (sobre lençol, cobertor e colcha) em sentido longitudinal, de forma
a facilitar a entrada do paciente;
− Colocar a fronha e arrumar o travesseiro de encontro à cabeceira ou inserindo-o nas grades.
− Deixar na mesinha de cabeceira apenas o material necessário.
6. Recomendações
Na prática em cenários de internamento hospitalar
– Lavar as mãos com água e sabão antes a após o procedimento para prevenir infecções;
– Usar os EPIs recomendados durante o procedimento (luvas, máscaras, avental, óculos de proteção);
– Reunir os materiais e preparar o leito, conforme o POP adotado pela instituição.
– Verificar as condições do leito e do paciente, antes de iniciar o preparo, para um adequado
planejamento das atividades.
– Durante o procedimento de arrumação da cama com paciente, manter diálogo com o mesmo, a fim
de deixá-lo tranquilo e confiante.
– Não encostar as roupas de cama no uniforme, no chão, na cama de outro paciente.
– Não sacudir as roupas de cama para evitar a propagação de microrganismos.
– Não deixar o cobertor em contato direto com o paciente, para evitar que o tecido áspero irrite a pele.
– Esticar bem as peças de roupa de cama que ficam sob o paciente para evitar desconforto e a formação
de lesões por pressão.
– Não deixar o impermeável em contato com a pele do paciente, pois favorece a conservação do calor,
umidade, aparecimento de lesões e desconforto.
– Quando o paciente apresentar secreções de feridas em grande quantidade, incontinência urinária ou
fecal, deve-se utilizar um impermeável com lençol móvel para facilitar a troca de roupas e
proporcionar conforto.
7. Referências
clínica. Porto Alegre: Artmed, 2019
POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem: conceitos, processos e prática. 9 ed. Riode Janeiro:
Elsevier, 2017.
TAYLOR, CR, et al. Fundamentos de Enfermagem - a arte e a ciência do cuidado de enfermagem. 7.Ed. Porto
Alegre: Artmed, 2014.
VOLPATO, ACB; PASSOS, VCS. Técnica básicas de enfermagem. 6ª Edição -São Paulo:Triall Editoral-
Editora Martinari - 476p. 2023.
112

Pops

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Pops

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Pops

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Universidade Federal da Paraíba

Centro de Ciências da Saúde

Tipo do Procedimento Operacional Padrão (POP) Nº Páginas: 03

Elaboração: Prof. Dr. Mailson Marques de Sousa Data: 09/08/2022

Tipo do Procedimento Operacional Padrão (POP) Emissão: Nº Páginas: 05

• Conectar os eletrodos para realização das derivações precordiais. Atentar para

Figura 3. Posicionamento dos eletrodos precordiais

Data da atividade: Turma: Quantidade de alunos

Professor Responsável: Sônia Maria Josino dos Santos

Professor Auxiliar: (se necessário)

OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS POR CORPO ESTRANHO -OVACE

Ilustração da American Heart Association.2015

MANEJO/ABORDAGEM DA VÍTIMA COM OVACE

MANOBRA DE HEIMLICH EM IDOSOS E OBESOS

1. Segure o bebê apoiando nas suas coxas. Recomenda-se sentar-se.

Manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento Chin lift

Pontos Críticos e Recomendações para execução segura:

SANTOS, S. M. J.; FARIAS, E. F. (org). Adensando o conhecimento científico da enfermagem: uma

Elaborado por: Professora Dra. Revisado por: Aprovado por:

Turma: Quantidade de alunos

Professor Responsável: Profa.Dra. Sônia Maria Josino dos Santos

♦ Princípio em uma PCR clínica

♦ Princípio em uma PCR traumática

✓ estabilizar a vítima hemodinamicamente: controlar hemorragias através de compressão direta do local

Material Necessário para simulação:

Suporte Avançado de Vida na PCR

REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR/ DESCRIÇÃO DE COMO O PROCEDIMENTO É

USO DO DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO -DEA EM HOSPITAIS

CHOQUE PRIMEIRO OU RCP PRIMEIRO?

CUIDADOS SISTEMATIZADOS PÓS-PCR

VIA AÉREA AVANÇADA

Pontos Críticos e Recomendações para execução segura:

TOBASE, LUCIA. Urgências e emergências em enfermagem / Lucia Tobase, Edenir Aparecida

BERNOCHE C, TIMERMAN S, POLASTRI TF, GIANNETTI NS, SIQUEIRA AWS, PISCOPO A et

LOPES SANTOS, L. .; CARNEIRO SOUSA, L. H. .; CARVALHO DE FIGUEREDO , R. .

Elaborado por: Profa .Dra. Revisado por: Aprovado por:

PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO (Pops)

Semiologia e Semiotécnica da Enfermagem I

POPs - Medidas de Biossegurança

Pops - Semiologia e Semiotécnica da Enfermagem I

POP- DENC/LTE 07/2023 – Aferição das medidas antropométricas .......................................... 23

Pops - Semiologia e Semiotécnica da Enfermagem II

POP- DENC/LTE 14/2023 – Administração de enema ............................................................... 52

As disciplinas Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem I e Semiologia e Semiotécnica de

O treinamento de procedimentos e técnicas concentram-se no Laboratório de Técnicas de Enfermagem

Mediante os diferentes procedimentos e as diversas técnicas relacionadas a cada um deles, destaca-se

Descartes dos resíduos

SINALIZAÇÃO DE BIOSSEGURANÇA NOS Emissão: 10/02/2023

4.3. Gestores dos laboratórios

A especificação das cores, deverá

5.2. Etiquetas de sinalização de uso obrigatório de EPIs

Lavagem de mãos: Etiqueta quadrada de fundo branco, com círculo de fundo

Máscara facial: Etiqueta quadrada de fundo branco, com círculo de fundo

As etiquetas devem estar disponíveis em dois diferentes tamanhos: 8x8 cm e 10x10 cm

Adornos: Etiqueta quadrada de fundo branco, com círculo

Fumar: Etiqueta quadrada de fundo branco, com círculo

Comer e beber: Etiqueta quadrada de fundo branco, com círculo

5.4. Etiquetas de sinalização de resíduos

Resíduo Perfurocortante: Etiqueta retangular com fundo branco