DIAFRAGMA Revisão

DIAFRAGMA
ANATOMIA:
É formado na quarta – sexta semana de gestação. Inserido nas seis últimas

costelas e na coluna lombar (pilares). Possui forma côncava para baixo e para
frente e sua parte posterior é oblíqua para cima e para frente. É mais largo
transversalmente que anteroposterior e descende mais por trás (pilares).
Durante a expiração chega até a sexta costela à esquerda e quinta à direita.
Normalmente a hemicúpula direita é mais alta que a esquerda, devido à

presença do fígado, logo abaixo. A parte muscular do diafragma está situada na
periferia.
Algumas estruturas atravessam o diafragma, como o esôfago, aorta abdominal,

veia cava inferior, nervos simpáticos, sistema linfático.
Os pilares:
O pilar direito se insere nos corpos vertebrais e discos da primeira, segunda e

terceira vértebras lombares, já o pilar esquerdo se insere nos corpos vertebrais e
discos da primeira e segunda vértebra lombares. Ambos os pilares limitam dois
orifícios importantes: o aórtico e o esofágico. Junto com o esôfago, passam os
nervos vagos, o esquerdo pela frente e o direito por trás.
Pilares secundários:
Localizados na face lateral da segunda lombar e disco L1-L2 e vão até o

processo transverso da primeira lombar, formando o arco do psoas (ligamento
arqueado medial) e continua-se com a fáscia ilíaca que recobre o psoas.
O terceiro pilar: Vai do processo transverso de L1 até a decima segunda costela,

formando o arco do quadrado lombar (ligamento arqueado lateral).
Como está situado à esquerda da linha mediana, é surpreendente constatar que

o hiato esofágico é uma formação do pilar direito, entretanto, ao se
acompanharem inferiormente as fibras musculares que limitam cada lado do
hiato, observa-se que elas passam à direita do hiato aórtico.
Os pilares direito e esquerdo formam o hiato aórtico.
Centro frênico: Aponeurose central em forma de trevo. Encontra-se suspenso

por duas tensões: - Base do crânio e coluna cervicodorsal pelo ligamento
mediastinal; -Tracionado para baixo pelos seus pilares que se entrecruzam para
aumentar a tensão. Embora esteja perto do centro do diafragma, o centro
tendíneo está mais próximo da parte anterior do tórax.
Aberturas do diafragma:
No forame da VCI, além da passagem da mesma, atravessam também os ramos

terminais do nervo frênico direito e alguns vasos linfáticos. O forame da VCI é o
mais superior das três grandes aberturas do diafragma. Situando-se ao nível do
disco intervertebral de T8-T9.
O hiato esofágico:
Abertura oval para o esôfago, ao nível de T10. Dá passagem aos troncos vagais
anteriores (esquerdo) e posterior (direito), os ramos esofágicos dos vasos
gástricos esquerdos e alguns vasos linfáticos. Na maioria das pessoas (70%), o
hiato é formado por feixes musculares do pilar direito em outros (30%), um feixe
muscular superficial do pilar esquerdo contribui para a formação da margem
direita do hiato.
Hiato aórtico:
É a abertura posterior do diafragma para a aorta descendente. Como a aorta

não perfura o diafragma, os movimentos do diafragma não afetam o fluxo
sanguíneo através dela durante a respiração. A aorta passa entre os pilares do
diafragma, posteriormente ao ligamento arqueado mediano, e está ao nível da
margem inferior de T12. O hiato também dá passagem ao ducto torácico e
algumas vezes às veias ázigo e hemiázigo.
Pequenas aberturas do diafragma:
Além das três aberturas principais, há uma pequena abertura o trígono (forame)
esternocostal, entre as fixações esternal e costal, que dá passagem aos vasos
linfáticos da face diafragmática do fígado e aos vasos epigástricos superiores.
Os troncos simpáticos seguem profundamente ao ligamento arqueado medial,
acompanhados com os nervos esplâncnicos imos. Há também duas pequenas
aberturas em cada pilar do diafragma, uma dá passagem ao nervo esplâncnico
maior e a outra ao menor.
Inervação:
Toda inervação motora, provém dos nervos frênicos (nervo misto) - (C3, C4 e
C5), de modo que posterioridades desses níveis podem produzir hipertonias do
hemidiafragma. A inervação sensitiva (dor e propriocepção) também é feita
pelos nervos frênicos.
As partes periféricas do diafragma recebem sua inervação sensitiva dos nervos

intercostais (seis ou sete inferiores) e dos nervos subcostais.
O nervo frênico também supre o pericárdio.
Trajeto do nervo frênico direito: C3-C4-C5, entre o escaleno anterior e médio e

em seguida passando anteriormente ao escaleno anterior, parte direita da artéria
braquiocefálica, entrada torácica superior, veia cava superior, hilo/raiz pulmonar,
contorna à direita do pericárdio, veia cava inferior/orifício e diafragma.
Trajeto do nervo frênico esquerdo: C3-C4-C5, entre o escaleno anterior e médio

e em seguida passando anteriormente ao escaleno anterior, entre a artéria
subclávia esquerda e a artéria carótida comum, entrada torácica superior, veia
intercostal posterior, hilo/raiz pulmonar parte esquerda, contorna o pericárdio à
esquerda e diafragma.
Com a distensão da porção distal do esôfago pelo bolo alimentar, a parte crural
(central) do diafragma é relaxada para possibilitar a entrada do alimento no
estômago, onde essa inibição é mediada pelo nervo vago, atuando de forma
coordenada com o frênico nesse processo. O vago fica posterior ao frênico.
Artérias do diafragma:
A face superior do diafragma é irrigada pelas artérias pericardicofrênica e

musculofrênica, que são ramos da artéria torácica interna. E também pelas
artérias frênicas superiores que são ramos da parte torácica da aorta.
A face inferior do diafragma é irrigada pelas artérias frênicas inferiores, que são
os primeiros ramos da parte abdominal da aorta, entretanto, podem originar-se
também do tronco celíaco.
Veias do diafragma:
As veias que drenam a face superior do diafragma são as veias

pericardicofrênica e musculofrênica que desembocam nas veias torácicas
internas e, no lado direito, uma veia frênica superior, que drena para VCI.
Algumas veias da curvatura posterior do diafragma drenam para as veias ázigo
e hemiázigo.
As veias que drenam o sangue da face inferior do diafragma são as veias

frênicas inferiores. A veia frênica inferior direita geralmente desemboca na VCI,
ao passo que a veia frênica inferior esquerda, geralmente é dupla, um ramo
passa anteriormente ao hiato esofágico e termina na VCI e o outro, mais
posterior se une a veia suprarrenal esquerda. As veias frênicas direita e
esquerda podem se anastomosar entre si.
Plexos linfáticos do diafragma:
Os plexos linfáticos nas faces superior e inferior do diafragma comunicam-se

livremente. Os linfonodos frênicos anteriores e posteriores estão na face
superior do diafragma, drenando para os linfonodos paraesternais, pré-
vertebrais e frênicos.
Na face inferior, drenam para os linfonodos frênicos e lombares superiores.
Relações viscerais do diafragma: O diafragma é recoberto pela fáscia

endotorácica.
Relações torácicas são: A pleura e o pulmão: A pleura parietal está separada do

diafragma pela fáscia endotorácica e a borda inferior do pulmão está incluída no
seio costodiafragmático, permanece em cima do fundo de saco pleural em cima
da nona costela.
Relações do pericárdio e o coração: Ligamentos frenopericárdicos anterior,

direito e esquerdo, ligados ao pericárdio fibroso.
Relações com o estômago: A cárdia e o ângulo de His correspondem

particularmente ao pilar esquerdo.
Relações com o fígado: Através dos ligamentos coronários, falciformes e
triangulares.
Relações com o duodeno e o pâncreas: O duodeno e a cabeça do pâncreas

estão unidos ao diafragma pela fáscia de Toldt. Já o ângulo duodeno jejunal está
ligado pelo músculo de Treitz. O quarto duodeno, corresponde às inserções do
pilar esquerdo, enquanto que o segundo duodeno, corresponde ao direito. O
terceiro duodeno está mais inferiormente ao nível de L4.
FISIOLOGIA DO DIAFRAGMA:
Existe uma relação entre os músculos abdominais e o diafragma na fisiologia da

respiração, eles atuam em sinergia.
Durante a inspiração, todos os diâmetros torácicos se ampliam. As digitações

xifóideas levantam o esterno e com seus seis pares de costelas, ocasionando o
movimento de braço de bomba, aumentando o diâmetro anteroposterior.
Enquanto que as digitações laterais levantam os seis últimos pares de costelas
determinando o movimento de alça de balde.
O diafragma para ser eficaz tem que contar com três elementos: a eficácia do
músculo transverso (antagonista essencial), oblíquos e reto do abdome.
Mobilidade normal das costelas e coluna dorsal e por fim, equilíbrio normal da
pressão intra-abdominal.
PATOLOGIA DO DIAFRAGMA:
Hérnia de hiato: Uma parte do estômago passa através do diafragma até a

cavidade torácica. Lembrar que a cárdia é um esfíncter muscular que depende
do diafragma.
Tipo 01: estômago e o esôfago abdominal sobem para o tórax.
Tipo 02: onde o estômago sozinho sobe e o esôfago permanece em sua

posição. A continência esofágica está destruída.
Uma hiperpressão faz com que a hérnia seja dolorida, por exemplo: pelo simples
fato que um paciente sentado se agache para amarrar os sapatos, é o caso do
“sinal do sapato” que traduz a existência da hérnia.
O principal sinal mecânico é o sinal de Manson: onde o terapeuta coloca a ponta
dos seus dedos na região epigástrica debaixo da sexta cartilagem costal
esquerda no momento da expiração e pede que o paciente inspire enquanto fica
exercendo uma pressão firme em direção ao anel esofágico, se houver uma dor
muito forte é sinal de uma hérnia de hiato.
Apesar de não reduzir totalmente, iremos diminuir a aerocolia (gases intestinais)

e a gastrocolia (arrotos), devolver mobilidade, suprimir aderências, manter o
equilíbrio toracoabdominal.
Quadro clínico: refluxos gastroesofágicos (principalmente quando come muito).
O corpo humano apresenta quatro diafragmas, formados por fáscias

transversais, são eles: tenda do cerebelo, diafragma torácico, músculo
diafragma e períneo.
CAUSAS DOS ESPASMOS DO DIAFRAGMA:
Mecânicas ósseas: subluxações costais da nona a décima segunda costelas e

vertebrais de T9 a L3.
Mecânicas fasciais: psoas e quadrado lombar.
Fasciais e viscerais: pleura pulmonar, pericárdio fibroso, orifício diafragmático,

fígado, vesícula biliar e rins. Nervosas: disfunções cervicais responsáveis pelo
nervo frênico.
REPERCUSSÕES DE ESPASMOS DO DIAFRAGMA:
Mecânicas: restrições de mobilidade entre T9 a L3 que favorece anterioridade de

T12. Fixação do centro frênico e restrição de mobilidade costal baixa na
expiração.
Neurológicas: neuropatia do X (parassimpático) e dos nervos esplânicos maiores

(simpáticos) provocando um desequilíbrio neurovegetativo visceral ao nível da
esfera digestiva por disfunção do plexo solar.
Fasciais e viscerais: restrição de mobilidade da pleura, trações sobre os

ligamentos pericárdicos, perturbações de estômago, duodeno se espasma,
redução da mobilidade do rim e o espasmo do hemidiafragma direito provoca
uma báscula anterior do fígado.
Vasculares: angioespasmo ao nível da aorta abdominal.
Crâneo sacras: todo desequilíbrio dos diafragmas transversais do corpo,

provoca uma restrição de mobilidade da dura-máter espinhal. Perda de sinergia
na flexão e extensão entre o occipto e o sacro.
Linfáticas: alcance no canal torácico.
DIAGNÓSTICO DO DIAFRAGMA:
Teste diafragmático: Verificar mobilidade do diafragma. Palpar de L2 a T7 se

houverem zonas de dor, pode existir lesão de grupo inferior de costelas que
coincide com disfunção diafragmática. Palpa-se também a tensão dolorosa
debaixo do processo xifoide.
Teste respiratório: Paciente sentado, onde o terapeuta rodeia as costelas do

mesmo e analisa o movimento e simetria e depois compara um hemidiafragma
com o outro no momento da inspiração e expiração. Observar também o
diâmetro anteroposterior e lateral.
Quando um músculo se encontra espasmado, como por exemplo, o diafragma

tem primeiro que pensar na inervação, depois as inserções deste músculo e o
próprio músculo (que melhora a vascularização e a fáscia). Pode-se fazer a
técnica funcional para entrada torácica.
Protocolo sugerido: cervicais, costelas baixas, psoas, lombares.
TÉCNICAS: (04)
DIAFRAGMA SENTADO
DIAFRAGMA EM DECÚBITO SUPINO
DIAFRAGMA EM LATERODECÚBITO
INIBIÇÃO DO CENTRO FRÊNICO

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É formado na quarta – sexta semana de gestação. Inserido nas seis últimas

Normalmente a hemicúpula direita é mais alta que a esquerda, devido à

Algumas estruturas atravessam o diafragma, como o esôfago, aorta abdominal,

O pilar direito se insere nos corpos vertebrais e discos da primeira, segunda e

Localizados na face lateral da segunda lombar e disco L1-L2 e vão até o

O terceiro pilar: Vai do processo transverso de L1 até a decima segunda costela,

Como está situado à esquerda da linha mediana, é surpreendente constatar que

Centro frênico: Aponeurose central em forma de trevo. Encontra-se suspenso

No forame da VCI, além da passagem da mesma, atravessam também os ramos

É a abertura posterior do diafragma para a aorta descendente. Como a aorta

Pequenas aberturas do diafragma:

As partes periféricas do diafragma recebem sua inervação sensitiva dos nervos

O nervo frênico também supre o pericárdio.

Trajeto do nervo frênico direito: C3-C4-C5, entre o escaleno anterior e médio e

Trajeto do nervo frênico esquerdo: C3-C4-C5, entre o escaleno anterior e médio

A face superior do diafragma é irrigada pelas artérias pericardicofrênica e

As veias que drenam a face superior do diafragma são as veias

As veias que drenam o sangue da face inferior do diafragma são as veias

Plexos linfáticos do diafragma:

Os plexos linfáticos nas faces superior e inferior do diafragma comunicam-se

Na face inferior, drenam para os linfonodos frênicos e lombares superiores.

Relações viscerais do diafragma: O diafragma é recoberto pela fáscia

Relações torácicas são: A pleura e o pulmão: A pleura parietal está separada do

Relações do pericárdio e o coração: Ligamentos frenopericárdicos anterior,

Relações com o estômago: A cárdia e o ângulo de His correspondem

Relações com o duodeno e o pâncreas: O duodeno e a cabeça do pâncreas

Existe uma relação entre os músculos abdominais e o diafragma na fisiologia da

Durante a inspiração, todos os diâmetros torácicos se ampliam. As digitações

Hérnia de hiato: Uma parte do estômago passa através do diafragma até a

Tipo 01: estômago e o esôfago abdominal sobem para o tórax.

Tipo 02: onde o estômago sozinho sobe e o esôfago permanece em sua

Apesar de não reduzir totalmente, iremos diminuir a aerocolia (gases intestinais)

Quadro clínico: refluxos gastroesofágicos (principalmente quando come muito).

O corpo humano apresenta quatro diafragmas, formados por fáscias

CAUSAS DOS ESPASMOS DO DIAFRAGMA:

Mecânicas ósseas: subluxações costais da nona a décima segunda costelas e

Mecânicas fasciais: psoas e quadrado lombar.

Fasciais e viscerais: pleura pulmonar, pericárdio fibroso, orifício diafragmático,

REPERCUSSÕES DE ESPASMOS DO DIAFRAGMA:

Mecânicas: restrições de mobilidade entre T9 a L3 que favorece anterioridade de

Neurológicas: neuropatia do X (parassimpático) e dos nervos esplânicos maiores

Fasciais e viscerais: restrição de mobilidade da pleura, trações sobre os

Crâneo sacras: todo desequilíbrio dos diafragmas transversais do corpo,

Linfáticas: alcance no canal torácico.

Teste diafragmático: Verificar mobilidade do diafragma. Palpar de L2 a T7 se

Teste respiratório: Paciente sentado, onde o terapeuta rodeia as costelas do

Quando um músculo se encontra espasmado, como por exemplo, o diafragma

Protocolo sugerido: cervicais, costelas baixas, psoas, lombares.

DIAFRAGMA EM DECÚBITO SUPINO

INIBIÇÃO DO CENTRO FRÊNICO

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