Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Definição nascimento), distocia de ombro,

O Diabetes Mellitus (DM) é um distúrbio icterícia neonatal severa e outros
metabólico de etiologia múltipla, distúrbios metabólicos no recém-nascido.
caracterizado pela presença de Mães que tiveram DMG apresentam risco
hiperglicemia crônica, resultante de elevado de desenvolver DM2 até os 40
defeitos na secreção de insulina, na anos de idade, e seus filhos têm maior
ação da insulina ou em ambos. Essa chance de desenvolver obesidade e
condição leva à alteração no metabolismo síndrome metabólica.
dos carboidratos, gorduras e proteínas, e
está associada a várias complicações Tratamento do DMG
crônicas de longo prazo. O manejo adequado do DMG está
diretamente relacionado a um diagnóstico
Uma epidemia global de diabetes está em precoce e ao início imediato da
curso, com um aumento significativo na terapêutica. As etapas principais do
prevalência da doença em países manejo incluem:
desenvolvidos e em desenvolvimento.
Esse aumento reflete tanto o Diagnóstico precoce e adequado da
crescimento populacional quanto a doença: rastreamento e diagnóstico
urbanização, mudanças nos padrões correto do DMG.
de estilo de vida, como sedentarismo e Início imediato da terapêutica: o
dietas inadequadas, e o controle glicêmico rigoroso é fundamental.
envelhecimento da população. Diagnóstico das repercussões fetais:
monitorar complicações fetais decorrentes
Diabetes Mellitus Gestacional da hiperglicemia materna.
(DMG) Resolução da gestação no momento
O DMG é definido como qualquer grau adequado: decidir o momento ideal para
de intolerância à glicose que ocorre ou o parto.
é diagnosticado pela primeira vez Acompanhamento pós-parto: medidas
durante a gestação. Essa condição é preventivas para evitar complicações a
transitória, mas pode ter graves longo prazo, como o desenvolvimento de
implicações tanto para a mãe quanto para DM2.
o feto. O DMG representa uma importante
"janela de oportunidade" para prever o Fisiopatologia do Diabetes Mellitus
risco futuro de Diabetes Mellitus tipo 2 Gestacional
(DM2), obesidade e distúrbios A gestação é caracterizada por
cardiovasculares tanto para a mãe mudanças metabólicas complexas, que
quanto para o filho. envolvem aumento da resistência
periférica à insulina, promovida por
Importância do DMG hormônios diabetogênicos como o
A prevalência do DMG é estimada em lactogênio placentário. Esse processo é
cerca de 18% das gestantes atendidas fisiológico e tem como objetivo
pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no aumentar a oferta de glicose ao feto em
Brasil. A condição está associada a alta crescimento. No entanto, em mulheres
morbimortalidade fetal e perinatal, predispostas, como aquelas com função
sendo a segunda principal causa de pancreática inadequada, a produção de
óbito fetal intra-útero e uma importante insulina não é suficiente para
causa de macrossomia (peso elevado ao compensar essa resistência
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aumentada, resultando em Histórico de feto morto, malformado ou

hiperglicemia. macrossômico em gestações
anteriores.
Nos casos de DMG, a hiperglicemia Uso de corticosteroides, que podem
materna promove um aumento da aumentar os níveis de glicose no sangue.
transferência de glicose para o feto,
estimulando a hiperinsulinemia fetal. Alterações Metabólicas
Esse processo está relacionado a várias Durante a gestação, a mulher passa por
complicações fetais e neonatais, como um estado anabólico (no início da
macrossomia, policitemia, icterícia e gravidez) e catabólico (mais tarde na
distúrbios respiratórios. gestação). O lactogênio placentário,
junto com outros hormônios, aumenta a
Complicações Fetais e Neonatais resistência à insulina, levando a uma
A hiperglicemia materna descompensada maior passagem de glicose para o feto,
durante a gestação pode levar a várias o que estimula a produção de insulina
complicações no feto, como: fetal. O lactogênio placentário é um dos
principais hormônios que contribui para a
Macrossomia fetal: aumento do risco de resistência à insulina na mãe. Ele age
distocia de ombro e necessidade de ligando-se aos receptores de
parto cesariano. prolactina, estimulando o aumento da
Visceromegalia: crescimento excessivo secreção de insulina, o que em uma
de órgãos fetais. gestante saudável manteria a
Icterícia neonatal severa: devido à euglicemia. No entanto, em casos de
policitemia fetal. DMG, essa resposta é inadequada.
Taquipneia transitória do recém-
nascido: dificuldade respiratória Diabetes Gestacional
temporária. A disglicemia é a alteração metabólica
Hipoglicemia neonatal: ocorre devido à mais comum durante a gestação,
hiperinsulinemia fetal após o refletindo mudanças fisiológicas que
nascimento. podem afetar a regulação da glicose.
Hipocalcemia e desequilíbrio hidro- Estima-se que cerca de 16% dos
eletrolítico: alterações metabólicas no nascidos vivos são filhos de mulheres que
recém-nascido. apresentaram alguma forma de
hiperglicemia durante a gravidez. Essa
Fatores de Risco para DMG condição destaca a importância do
Diversos fatores aumentam o risco de monitoramento da glicemia em gestantes,
desenvolvimento de DMG, incluindo: especialmente em grupos de risco.

Idade materna igual ou superior a 25 A hiperglicemia na gestação pode ser

anos. detectada pela primeira vez durante o
Obesidade materna ou ganho pré-natal, o que torna crucial a triagem
excessivo de peso durante a gestação. para diabetes em mulheres grávidas. A
Gestação múltipla. Organização Mundial da Saúde (OMS)
Histórico familiar de DM em parentes classifica a hiperglicemia gestacional
de primeiro grau. em duas categorias principais:
DMG em gestações anteriores.
1) Diabetes mellitus diagnosticado na
gestação (também conhecido como
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"overt diabetes"): quadro de diabetes macrossomia fetal, hipoglicemia

que já estava presente antes da gravidez, neonatal e risco de diabetes tipo 2 para
mas que foi identificado durante o a mãe no futuro. Para mitigar esses
acompanhamento pré-natal. riscos, é fundamental um planejamento
adequado da gestação e a otimização
2) Diabetes mellitus gestacional (DMG): do controle glicêmico ao longo de todo
caracterizado por hiperglicemia que se o período gravídico.
desenvolve durante a gravidez e que não
estava presente antes. Diagnóstico de diabetes na
gestação: deve ser realizado com
Diagnóstico: cautela. Na primeira consulta pré-natal
Observações: de gestantes que não têm conhecimento
1) Na Overt Diabetes com glicemia ao prévio de um diagnóstico de diabetes, é
acaso, é necessário a presença de recomendado solicitar uma glicemia
sintomas para o diagnóstico. plasmática de jejum. Este exame tem
2) Na DM gestacional não há como objetivo detectar tanto o diabetes
diagnóstico por hemoglobina glicada. diagnosticado na gestação (overt
3) Na Overt Diabetes ainda não entrou a diabetes) quanto o diabetes mellitus
TOTG de uma hora maior ou igual a 209 gestacional (DMG) em sua forma precoce.
para diagnóstico. Além disso, pode ser considerada a
solicitação de hemoglobina glicada
4) Pré-natal começa com 8/9 semanas (HbA1c) na primeira consulta, para
geralmente. Já pede a glicemia em jejum. ajudar a avaliar o controle glicêmico
(avaliar se tem risco aumentado -
5) Na Overt Diabetes usamos os mesmos hemoglobina glicada maior ou igual a
valores que para uma pessoa não 5,7% no primeiro trimestre - ou é Overt
grávida. Diabetes). Para todas as gestantes que
não apresentam um diagnóstico prévio de
6) Pré diabetes é risco aumentado para diabetes, independentemente da
desenvolver DM Gestacional. presença de fatores de risco, é fortemente
recomendado que a investigação
diagnóstica do DMG seja realizada entre
a 24ª e a 28ª semana de gestação. O
teste de tolerância oral à glicose (TOTG)
é o método padrão para essa avaliação,
permitindo identificar gestantes que
desenvolvem hiperglicemia durante a
gravidez e que podem necessitar de
intervenções para garantir a saúde
materno-fetal.

A hiperglicemia durante a gestação

está associada a uma série de desfechos
adversos tanto para a mãe quanto para o
feto. As complicações podem incluir
hipertensão gestacional, pré-
eclâmpsia, e aumento do risco de
cesarianas, além de problemas como
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vapor e isso pode ocasionar

hipoglicemia neonatal (primeiras 72
horas).

OBS: Na gestação, tanto na Overt

Diabetes, quanto na DM gestacional um
exame já é suficiente para fazer
diagnóstico, por conta do tempo.

Valores para diagnóstico:

Paciente iniciou a consulta do pré-natal,
deve fazer a glicemia de jejum. Se estiver
OBS: Idade materna avançada seria a < 92, está normal (manter seguimento de
partir de 35 anos. A mulher com SOP já pré-natal. Entre 24 e 28 semanas vai
tem resistência insulínica. O polidrâmnio fazer TOTG). Se a glicemia de jejum está
é uma condição obstétrica que ocorre entre 92 e 125, faz diagnóstico de DM
quando há um excesso de líquido gestacional (não necessito de um novo
amniótico envolvendo o feto durante a TOTG. Já inicio o tratamento). Se vier
gestação. com glicemia maior ou igual a 126 (ou
glicemia ao acaso, maior ou igual a 200
com os sintomas) é diagnosticada com
diabetes prévia, sem conhecimento (overt
diabetes), já inicio o tratamento.

OBS: Qualquer tipo de leucorreia

(corrimento vaginal espesso e de cor
branca ou amarelada) ou infecção urinária
aumenta o risco de aborto, no início da Hemoglobina glicada já pode ser pedida
gestação, ou de parto prematuro. no início da gravidez. Se for menor que
5,7 está normal. Vai fazer TOTG entre 24
OBS: Complicações crónicas da DM: e 28 semanas. Se for de 5,7 até 6,4, é pré
retinopatia diabética, neuropatia diabetes (na verdade, é risco aumentado
diabética e nefropatia diabética. para DM Gestacional - NÃO TEM PRÉ
DIABETES NA GESTANTE), aí mantenho
OBS: Bebê de mãe com DM gestacional o pré-natal e faço TOTG entre 24 e 28
está acostumado com meio semanas, porém faço orientações sobre a
hiperglicêmico, e por isso seu pâncreas alimentação e prática de atividade física.
funciona a todo vapor. Ao nascer, ele sai A glicada de 6,5 ou mais é diagnóstico de
disso para um meio euglicêmico, porém OvertDiabetes (é a diabetes mellitus
seu pâncreas continua funcionando a todo
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diagnosticada na gestação) e não preciso OBS: FIXAR DOIS VALORES: 92 (DM

repetir TOTG, só iniciar o tratamento. GESTACIONAL) E 126 (OVERT
DIABETES).
TOTG faz entre 24 e 28 semanas.
Glicemia de jejum no TOTG maior ou OBS: Pela diretriz, não preciso mais fazer
igual a 92 e menor que 126 é diagnóstico aferir a glicemia após a 28 na semana. Na
de DM gestacional. Glicemia após uma prática, no terceiro trimestre faz nova
hora, maior ou igual a 180 é diagnóstico glicemia de jejum.
para DM gestacional. De duas horas,
maior ou igua a 153 e menor que 200 é Orientações para DM prévio:
diagnóstico de DM gestacional. É recomendado que mulheres com
diabetes mellitus (DM) planejem a
gestação e sigam cuidados pré-
concepcionais para alcançar melhores
resultados perinatais. O ideal é que a
hemoglobina glicada (HbA1c) esteja
menor que 6,0% para engravidar, sendo
aceitável até 6,5% para mulheres com
Fluxograma em locais com situação de risco elevado de hipoglicemia, como as
viabilidade financeira e disponibilidade que usam insulina (DM1). Mulheres com
técnica total: HbA1c acima de 9% devem ser
aconselhadas a evitar a gestação até
que consigam um melhor controle
glicêmico. Durante a gravidez, níveis
elevados de HbA1c no segundo e terceiro
trimestres estão associados a
complicações como morte fetal, pré-
eclâmpsia, macrossomia e parto
-Paciente chega com 22 semanas, não prematuro. O controle da HbA1c deve
vou pedir glicemia de jejum então. Vou ser feito mensalmente até atingir valores
esperar mais duas semanas para solicitar abaixo de 6%, podendo ser espaçado
uma TOTG. para avaliações a cada dois ou três
meses. O automonitoramento frequente
Fluxograma em locais com situação de da glicose é essencial para o controle
vulnerabilidade financeira e glicêmico durante a gravidez (sempre
indisponibilidade técnica: orientando o uso do glicosímetro),
definindo início de tratamento e ajustes de
doses. Gestantes com DM devem
realizar o automonitoramento diário da
glicemia capilar: aquelas em tratamento
não farmacológico devem monitorar em
quatro momentos (jejum e uma hora
após cada refeição principal), enquanto
as em tratamento farmacológico devem
-Glicemia de jejum em qualquer momento monitorar em seis momentos (em jejum,
da gestação. uma hora após café, antes do almoço,
uma hora após almoço, antes do jantar
e uma hora após jantar). Se a paciente
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tiver risco maior de hipoglicemia, estiverem acima da meta. A insulina é

instituímos uma na madrugada, entre 2 e recomendada como a primeira linha de
4 da manhã. tratamento, sendo a principal escolha
para controle glicêmico. A metformina
As metas glicêmicas são: (usada como alternativa ou associação
1) Pré-prandiais entre 65-95 mg/dL com insulina) também pode ser utilizada,
2) 1h pós-prandial < 140 mg/dL porém, são necessários mais estudos
3) 2h pós-prandial < 120 mg/dL para confirmar sua segurança a longo
Em caso de risco aumentado de prazo, especialmente no que diz respeito
hipoglicemia, os alvos devem ser à prole exposta a ela durante o período
ajustados. Em mulheres com risco intrauterino. A insulinoterapia pode ser
aumentado de hipoglicemia (refluxo, iniciada independentemente dos
não conseguem comer, tem vômito, usam valores glicêmicos se o crescimento
insulina), estes alvos devem ser fetal for excessivo, identificado pela
aumentados para: circunferência abdominal fetal igual ou
4) Glicemias de jejum e ao deitar de 70- superior ao percentil 75 em
99 mg/dL ultrassonografia realizada entre a 29ª e a
5) Glicemias ao deitar entre 2-4h da 33ª semana de gestação.
madrugada, entre 80-120 mg/dL. A dose inicial de insulina recomendada
é de 0,5 UI/kg/dia, com ajustes
A monitorização contínua da glicose baseados no monitoramento da glicose
(CGM) é indicada para gestantes em uso a cada uma ou duas semanas.
de insulina com grande variabilidade
glicêmica ou risco de hipoglicemia. O A metformina pode ser considerada para
CGM complementa, mas não substitui o mulheres que não atingem controle
monitoramento capilar, e valores abaixo glicêmico adequado com medidas não
de 70 mg/dL devem ser confirmados por farmacológicas e em casos onde a
glicemia capilar. Gestante com DM1, insulina não pode ser usada (medo de
fazendo uso de CGM, além do alcance agulha, para de comer por conta da
de valores da glicemia capilar pré e insulina, não sabe aplicar…). Além disso,
pós-prandiais já estabelecidos, tenha pode ser associada à insulina em
como meta manter-se 70% do tempo gestantes que necessitam de altas doses
avaliado dentro do alvo. de insulina (mais de 2 UI/kg/dia),
apresentando ganho excessivo de peso
materno ou fetal. A dose inicial
Tratamento de DM gestacional, recomendada de metformina é de 500
Overt Diabetes e diagnóstico de DM mg, uma ou duas vezes ao dia, com
prévio à gestação: ajustes até a dose máxima de 2.500 mg
1) Não farmacológico: diários.
O tratamento para DM gestacional é
iniciado com MEV (terapia não
farmacológica), durante ao máximo 14
dias.
2) Farmacológico:
Deve ser considerado quando, após 7 a
14 dias de terapia não farmacológica,
duas ou mais medidas de glicemia
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estão associados a menor risco de

hipoglicemia.

Categoria A e B pode fazer. C não pode.

NPH e regular estão disponíveis no SUS.

O uso da glibenclamida não é

recomendado em gestantes com DMG,
devido ao aumento do risco de
macrossomia e hipoglicemia neonatal.
Gestantes com diabetes tipo 2 (DM2)
devem interromper o tratamento não
insulínico no início da gestação,
substituindo-o imediatamente por
insulinoterapia. No primeiro trimestre, é
comum a sensibilidade à insulina
aumentar, assim como a ocorrência de
náuseas e vômitos, o que pode dificultar a
ingestão alimentar regular. Por isso, pode
ser necessário reduzir a dose de insulina
nesse período.

Para reduzir o risco de pré-eclâmpsia (em

gestantes com DM1 ou DM2 pré
gestacional), recomenda-se o uso de
ácido acetilsalicílico (AAS) em doses de
75 a 100 mg/dia, iniciado entre a 12ª e
28ª semanas de gestação,
preferencialmente antes da 16ª semana, e
mantido até o parto. As insulinas
humanas NPH e Regular, assim como os
análogos de insulina aprovados para
uso na gestação, são opções seguras
para o tratamento farmacológico. Os
análogos de insulina rápida, como
Lispro e Asparte, ou ultra rápida (“fast-
aspart”), são recomendados para o
controle da glicemia pós-prandial em
gestantes com diabetes tipo 1, pois