RECEITA Gestante - Abertura SIS
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004
CÓD. 004
SECRETÁRIA MUNICIPAL DE SAÚDE . SECRETÁRIA MUNICIPAL DE SAÚDE
COORDENADORIA REGIONAL DE SAÚDE SUL . COORDENADORIA REGIONAL DE SAÚDE SUL
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Assinatura e carimbo do prescritor . Assinatura e carimbo do prescritor
JUSTIFICATIVA - COD. (Prescritor, preencha este campo se a quantidade prescrita for . JUSTIFICATIVA - COD. (Prescritor, preencha este campo se a quantidade prescrita for
superior àquela determinada pela Portaria ANVISA nº 344/98) . superior àquela determinada pela Portaria ANVISA nº 344/98)
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL (Preenchido pela Farmáci . IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL (Preenchido pela Farmácia)
Nome: . Nome:
Endereço: . Endereço:
RG: Tel.: . RG: Tel.:
São Paulo, ____/_____/_____ ________________________ . São Paulo, ____/_____/_____ ________________________
Assinatura e carimbo do prescritor . Assinatura e carimbo do prescritor