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    4. ASENTIMIENTO INFORMADO (1)

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    ASENTIMIENTO INFORMADO

    Título del estudio: (COLOCAR EL TÍTULO DEL ESTUDIO)

    Investigador (a): (COLOCAR EL NOMBRE COMPLETO DEL/DE LOS INVESTITGADOR/ES)

    Propósito del estudio:

    Te invitamos a participar en un estudio para ……. (EXPLICAR EL TEMA Y EL PROPÓSITO DEL ESTUDIO) . Este estudio
    está a cargo de estudiantes/ docentes/investigadores de la Universidad …………. y ……. (EN CASO APLIQUE,
    COLOCAR EL NOMBRE DE LAS INSTITUCIONES CON LAS QUE SE DESARROLLE LA INVESTIGACIÓN)

    Procedimientos:

    Me han informado que, después del proceso de selección, he sido elegido para participar en este estudio.
    De aceptar participar… (NUMERAR EL PROCEDIMIENTO, ESPECIFICANDO EL TIPO DE INSTRUMENTOS Y EL NÚMERO DE
    PREGUNTAS/EJERCICIOS/TAREAS QUE RESOLVERÁ EL PARTICIPANTE, EL NÚMERO DE SESIONES Y EL TIEMPO DESTINADO PARA
    RECOGER LOS DATOS Y EL LUGAR EN EL QUE SE REALIZARÁ EL RECOJO DE DATOS).

    Este procedimiento ha sido revisado y aprobado por …… (CUANDO CORRESPONDA, COLOCAR EL NOMBRE DE LA
    INSTITUCIÓN A TRAVÉS DE LA QUE SE REALIZARÁ EL RECOJO DE DATOS).

    Riesgos:

    He sido informado que … (COLOCA SÍ O NO, SEGÚN CORRESPONDA) existe riesgo por participar en este estudio (SI
    EXISTE RIESGO).

    Beneficios

    … (COLOCA SÍ O NO, SEGÚN CORRESPONDA) recibiré beneficio por participar …. Sé que los resultados de este
    estudio servirán para…

    Costos e incentivos:

    No debo pagar nada por participar en el estudio. Igualmente, no recibiré ningún pago … (SI ESTÁ PREVISTO
    ENTREGAR ALGÚN INCENTIVO O COMPENSACIÓN A LOS PARTICIPANTES

    Confidencialidad:

    Nosotros/como investigador guardaremos/guardaré tu información con códigos y no con nombres. Esa


    información será utilizada solo con fines de investigación, por eso, cuando se publiquen los resultados,
    no se mostrará ningún dato que permita la identificación de las personas que participaron en este
    estudio.

    Derechos del participante:

    Mi participación en este estudio es voluntaria, por eso, puedo retirarme del estudio, interrumpir el
    llenado de instrumentos o no participar en una parte del estudio sin que eso ocasione daño ni
    consecuencias negativas para mi o para tu familia. Si tengo alguna duda o pregunta, puedo hablar con el
    personal del estudio o contactar a … (COLOCAR EL NOMBRE COMPLETO DEL INVESTIGADOR) a través del correo
    electrónico… (COLOCAR EL EMAIL DEL INVESTIGADOR) … o al teléfono …. (COLOCAR EL TELÉFONO DEL INVESTIGADOR).

    Si crees que has sido tratado injustamente puedes contactar al Comité de Ética en Investigación de la
    Universidad Privada del Norte al correo electrónico ……… .
    CONSENTIMIENTO

    Comprendo la información expuesta arriba y ACEPTO participar en este estudio, sabiendo que, si así lo decido,
    puedo interrumpir mi participación con libertad y sin que eso tenga consecuencias negativas para mi o para mi
    familia.

    __________________________________ __________________________________ ___________________________________

    Nombres y Apellidos del Firma y DNI Fecha y Hora


    participante

    __________________________________ __________________________________ ___________________________________

    Nombres y Apellidos del Firma y DNI Fecha y Hora


    investigador

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