Petar Altura

OBRA:
PETAR:PERMISO TRABAJO EN ALTURA

N° Hoja de
Fecha : Hora Inicio: Hora de cierre Empresa
Personal cuenta con el Equipo de Proteccion Personal Adecuado

Casco y barbiquejo Arnes anticaidas Calzado de Seguridad Lentes Guantes
Descripción del Trabajo a Realizar:
Peligros y Riesgos del Trabajo en Altura

Caidas de personal Caidas de Equipos Caida de Objetos
Caidas de Herramientas Peligros electricos Clima - Lluvias
Personal Involucrado / Personal Autorizado (conformidad con requisitos del permiso)
N° Nombres y Apellidos Firma
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Firmas Obligatorias (De Acuerdo a la Secuencia Numérica)
LISTA DE VERIFICACION PREVIA DE REQUISTOS DE LISTA DE VERIFICACION PREVIA
S NA S NA
SEGURIDAD (Supervisor responsable de trabajo) ( ENCARGADOS DE REALIZAR EL TRABAJO)
¿se ha limpiado, ordenado el area de montaje de andamio, escalera,
Ha sido el equipo identificado y desconectado eléctricamente?
etc
Las plataformas en andamios es estable? Los trabajadores cuentan con equipos de protección personal?
Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este

La estructura de los andamios es estable?
trabajo con seguridad?
Las líneas de vida y cuerdas de seguridad se utilizan solo para
IMPORTANTE
proteger a los trabajadores?
Se ha verificado el estado de la escalera y/o andamio antes de SE CALIFICARA COMO FALTA GRAVE EL IMCUMPLIMIENTO DE LOS
usarlo? REQUISITOS DEL PRESENTE PERMISO
REQUISITOS DE SEGURIDAD GENERAL TERMINADO EL TRABAJO

( SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO)
S NA
La persona que efectuara el trabajo .Se encuentra calificada para

realizar este tipo de labores?
Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan
ELEQUIPO ENCARGADO DEL MISMO RETIRARA TODO EL EQUIPO Y
presentarse durante el trabajo?
MATERIAL SOBRANTE O NO NECESARIO DEJANDO EL AREA EN
Cumple con los requerimientos de protección personal en su BUEN ESTADO DE ORDEN Y LIMPIEZA
totalidad y estas se encuentra en buenas condiciones?
Se ha delimitado y/o aislado el área de trabajo CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA
Se encuentran equipos y herramientas revisadas y en buen estado? Nombre :
Fecha : hora:
Firma :
SUPERVISOR SSOMA / PDR RESIDENTE DE OBRA
Nombre : Nombre :
Fecha : hora: Fecha : hora:
Firma : Firma :
Este documento es para uso exclusivo de registro de actividades de “DERECHO A SABER” sobre los riesgos y consecuencias de atañen a las labores
diarias. Una vez llenado por los participantes se deberá archivar para su posterior consulta tal y como lo exige la actual ley vigente Ley 29783 y su DS 005-
2012-TR “LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO”. El presente formato de registro de esta basado en la Norma G-050: “SEGURIDAD
DURANTE LA CONSTRUCCION”:

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Peligros y Riesgos del Trabajo en Altura

Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este

REQUISITOS DE SEGURIDAD GENERAL TERMINADO EL TRABAJO

La persona que efectuara el trabajo .Se encuentra calificada para

Se ha delimitado y/o aislado el área de trabajo CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA

Se encuentran equipos y herramientas revisadas y en buen estado? Nombre :

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