Fechamento – CASO 3 – Apendicite

Coordenador: Taísa Batista

Secretária: Geórgia de Freitas

Identificação: M.A.R., mulher, 21 anos, solteira, parda, vendedora

QP: dor abdominal há 48 horas

HMA: Paciente refere surgimento de dor abdominal há 2 dias. A dor se iniciou após o
almoço com a família. No início, sentia um desconforto no andar superior do abdome mas
aos poucos a dor foi caminhando para ao redor do umbigo. Refere que tem cólicas
menstruais mensalmente mas que essa vez está um pouco mais forte no dia seguinte (8/10)
e se localizou mais no andar inferior do abdome direito. Nega irradiação para as costas e
escápula. Relara

ISDA:

Aparelho Cardio-respiratório: nega palpitações, arritmias, precordialgias e sintomas de

baixo débito, nega edema de MMII, nega tosse, expectoração ou dispnéia Aparelho
gastro-enterológico: nega disfagia, nega pirose, relata epigastralgia, nega alterações do
volume, coloração ou consistência das fezes. HI: evacua diariamente, fezes formadas,
sem esforço, sem produtos patológicos. Sem evacuar há 48hrs. Aparelho Locomotor:
nega inchaço articular, nega dores articulares, nega dificuldade de deambulação, nega
dificuldade de mobilização de MMSS e MMII Aparelho genito-urinário: nega disúria,
poliúria, polaciúria, incontinência. HU: urina amarela clara, 6 vezes ao dia, mas notou
que a urina está mais escura nas últimas vezes que urinou. Aparelho neurológico: nega
fraqueza, desmaios, convulsões e alteração do estados psíquico

Tem flatos? -> Sim? -> Exclui etiologia obstrutiva

Antecedentes Pessoais: Internação prévia por COVID há 1 ano

Antecedentes Ginecológicos: SOP – toma ACO e parou há 2 meses – não utiliza métodos
contraceptivos seguros

DUM: Há 60 dias

Alergia: AAS
Antecedentes Familiares: Mãe com DM 2, pai com Icor + Stent, Irmão com Dislipidemia

Exame Físico:

Geral: BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril fácies atípicas, consciente e
contactante Antropometria: Peso 65kg Altura 1,6m IMC 25,39 Sinais Vitais: T 37,5°C

• Abdominal: abdome globoso, RHA + e diminuído em todo o abdome, aumento da

tensão no hemi abdome E, doloroso a palpação superficial e profunda de FID, dor
a palpação profunda de HICD e mesogastro D. Murphy negativo, Abramhs
negativo, Rovsing positivo, Giordano negativo, sinal do Psoas negativo,
Blumberg positivo. Plastrão + bloqueio palpável na FID
• Ginecológica: especular: paredes vaginais sem lesões de mucosa, colo uterino
centrado com OCE e JEC sem alterações, sem saíde de secreção ou sangue pelo
OCE; Toque vaginal: dor a palpação em FSC lateral D, sem dor a mobilização do
colo, colo de consistência fibroelástica. Discreta dor a palpação bi manual no
andar inferior de abdome a D.

MMII: sem edema, sem empastamento muscular, Holmans negativo, Pratt negativo,
bandeira negativo, pulsos Fem, Pop, Tp e Ped 4+/4

Diagnóstico Sindrômico: Abdome Agudo Inflamatório

Principal suspeita: apendicite aguda;

Possíveis diagnósticos diferenciais:
→ DIIP (após exame descarta – relembrar critérios maiores e menores)
→ Gravidez ectópica
→ Cisto Ovariano Roto
→ Diverticulite de Merkel – o divertículo é congênito

Hipótese Diagnóstica:

→ Abdome Agudo Inflamatório

Exames:

• Hemograma
GV: 5.20 milhões/ mm3 Hb: 11,8 g/dl HT: 38% VGM: 28.9 pg HGM: 28.9 CHGM: 34.4
g/dl GB: 13500/mm3 Bastonetes 3% Segmentados 75% Eosinófilos 0% Linfócitos 10%
Monócitos 2% PCR positivo Plaquetas 200.000/mm3

• Glicemia
• Beta HCG: negativo
• Ureia= 40 mg/dl
• Creatinina = 0,8
• Sódio142 mmol/L
• Potássio = 4.6 mmol/L
• EAS: sem alterações

Leucocitúria pode ser em consequência da apendicite – cuidado para não tratar como
ITU

• Função renal
• Função hepática
• Amilase 50 U/L (normalidade adulto: 25-115 U/L)
• Raio x: ortostática – decúbito dorsal

Importante: (exclusão de obstrutivo – perfurativo) reforça o inflamatório

• Não tem sinal de obstrução intestinal
• Ar na ampola retal: não tem obstrução
• Não tem nível hidroaéreo
• No perfurativo: pneumoperitônio – Sinal de Jobert

Sinais radiológicos da apendicite

• USG abdominal

Pode excluir o cisto

• TC abdominal

Objetivos
 1. Compreender a anatomia do apêndice e das estruturas adjacentes (não
precisa aprofundar – apenas abordar possíveis diagnósticos diferenciais)

- O apêndice é considerado um divertículo verdadeiro por possuir todas as camadas:

mucosa, submucosa, muscular e serosa

-O apêndice retrocecal estende-se superiormente em direção à flexura direita do colo e

geralmente é livre. Às vezes situa-se sob o revestimento peritoneal do ceco, onde não raro
está fundido ao ceco ou à parede posterior do abdome. O apêndice vermiforme pode
projetar-se inferiormente em direção à margem da pelve ou através dela. Sua posição
anatômica determina os sintomas e o local de espasmo muscular e dor à palpação em caso
de inflamação. A base do apêndice vermiforme situa-se profundamente a um ponto que
está a um terço do trajeto ao longo da linha oblíqua que une a EIAS direita ao umbigo
(ponto de McBurney na linha espinoumbilical).

-A dor pode irradiar para lombar, o que pode simular dor relacionada aos rins,
caracterizando um diagnóstico diferencial.

-A anatomia depende do estado em que a mulher se encontra. Se gestante, o ceco fica

superior e sai da FID e pode haver algumas confusões nesse sentido.

- Além disso a localização do ceco também muda de acordo com o biotipo do indivíduo

-Histologia: folículos linfóides

- A artéria apendicular, um ramo da artéria ileocólica, irriga o apêndice vermiforme. A

drenagem venosa do ceco e do apêndice vermiforme segue por uma tributária da VMS, a
veia ileocólica.

-A drenagem linfática do ceco e do apêndice vermiforme segue até os linfonodos no

mesoapêndice e até os linfonodos ileocólicos situados ao longo da artéria ileocólica. Os
vasos linfáticos eferentes seguem até os linfonodos mesentéricos superiores.

-Estruturas adjacentes podem nos levar a pensar em um diagnóstico diferencial. Mas vai
depender também das variações anatômicas.

-O conhecimento da rotação do intestino médio permite compreender a organização do

intestino no adulto. O intestino primitivo é formado pelo intestino anterior, intestino
médio e intestino posterior. A dor originada nos derivados do intestino anterior —
esôfago, estômago, pâncreas, duodeno, fígado e ductos biliares — localiza-se na região
epigástrica. A dor originada nos derivados do intestino médio — o intestino delgado distal
ao ducto colédoco, ceco, apêndice vermiforme, colo ascendente e a maior parte do colo
transverso — está localizada na região periumbilical. A dor originada nos derivados do
intestino posterior — a parte distal do colo transverso, colo descendente, colo sigmoide e
reto — está localizada na região hipogástrica

-Além da apendicite, pensar na diverticulose, torção ovariana, gravidez ectópica etc., mas
quando se tem um acometimento em órgãos pélvicos a dor é suprapúbica, mas entra a
variação do apêndice que também pode ser suprapúbica.

-Faixa etária: hiperplasia folicular linfóide devido à infecção é a principal causa em

jovens. Os tecidos linfóides são desenvolvidos durante a infância, auxiliando na produção
de linfócitos B e T, isso influencia na defesa do organismo durante esse tempo, depois
ocorre a atrofia.

-O apêndice vermiforme é um divertículo intestinal cego (6 a 10 cm de comprimento) que

contém massas de tecido linfoide. Origina-se na face posteromedial do ceco,
inferiormente à junção ileocecal.

- O mesoapêndice fixa-se ao ceco e à parte proximal do apêndice vermiforme. A posição

do apêndice vermiforme é variável, mas geralmente é retrocecal.

-O apêndice tem um papel importante na recomposição de bactérias da biota intestinal. O

que explica também o alto índice de apendicite em crianças.

2. Entender a epidemiologia, fatores de risco, quadro clínico (enfatizando sinais

do exame físico) e fisiopatologia da apendicite

-Epidemiologia: apendicite aguda é uma doença relevante em todo o território nacional,

dado o número de diagnósticos realizados no período estudado, que acomete mais
indivíduos do sexo masculino, adultos jovens e adolescentes. Carga nutricional é um fator
de risco. A faixa etária mais acometida por apendicite aguda neste período corresponde
aos jovens adultos entre 20 - 29 anos, com 140.564 casos, seguidos pelos adultos entre
30-39 anos, com 96.681 casos diagnosticados. Estudos mostram que o pior prognóstico
na apendicite aguda ocorre em pacientes idosos e com comorbidades associadas, assim
como um maior tempo de evolução da doença e à ocorrência de perfuração apendicular.
Nota-se a importância de um diagnóstico precoce ao verificar o caráter de atendimento,
com ampla maioria sendo de urgência (96,68%), tendo em vista que a apendicite aguda é
a principal causa de abdome agudo no mundo, principalmente em crianças, jovens e
jovens adultos entre a 2º e 3º década de vida. Apendicectomia branca, com apêndice
histologicamente normal, é mais comum em homens. Embora o cirurgião possa não
identificar visualmente na anatopatologia é possível. Apendicectomia com apêndice
histologicamente normal não é recomendado pela literatura pelo potencial de
complicações. O grau cirúrgico pode ser classificado de 0-5, onde há alterações
histológicas e a possibilidade de complicações e progressão desses graus cirúrgicos, que
servem para classificação de grau de risco. O risco de desenvolver apendicite é maior
entre crianças que nunca receberam AME e que foram amamentadas por menos de 6
meses. Fatores de risco: estase fecal, aporte nutricional em excesso. Mecanismo de
obstrução luminal varia dependendo da idade do paciente. Jovens e crianças: hiperplasia
folicular linfóide devido à infecção seja a principal causa; Idosos: strução luminal tem
maior probabilidade de ser causada por fibrose, fecálitos ou neoplasia (carcinóide,
adenocarcinoma ou mucocele). Infecções intestinais podem preceder a apendicite.

Mulher com apêndice hiperemiado e manifestações clínicas -> apendicectomia

-Fisiopatologia: Patogênese: obstrução do apêndice foi proposta como a principal causa

de apendicite -> obstrução leva a um aumento da pressão luminal e intramural (o lúmen
fica cheio de muco e se distende), resultando em trombose e oclusão dos pequenos vasos
da parede do apêndice e estase do fluxo linfático (a parede tornase isquêmica e
posteriormente necrótica). À medida que o apêndice fica ingurgitado, as fibras nervosas
aferentes viscerais que entram na medula espinhal em T8 a T10 são estimuladas, levando
a uma vaga dor abdominal central ou periumbilical; obstrução do apêndice pode ser
causada por fecálitos (massas fecais duras), cálculos, hiperplasia linfóide, processos
infecciosos e tumores benignos ou malignos. O supercrescimento bacteriano ocorre
dentro do apêndice doente. Os organismos aeróbicos predominam no início do curso,
enquanto a infecção mista é mais comum na apendicite tardia. As bactérias intraluminais
posteriormente invadem a parede do apêndice e propagam ainda mais um exsudato
neutrofílico. O influxo de neutrófilos causa uma reação fibropurulenta na superfície
serosa, irritando o peritônio parietal circundante -> resulta na estimulação dos nervos
somáticos, causando dor no local da irritação peritoneal. A estase bacteriana leva a uma
irritação peritoneal, que possui fibras mielinizadas. A isquemia pode ser transmural, se
estendendo sobre todo o apêndice e as regiões adjacentes. Quando perfura, o omento
bloqueia, formando um abcesso, na tentativa de conter o derramamento de líquido na
cavidade abdominal, ocasionando uma peritonite difusa. O peritônio visceral manda
estímulo para as fibras somáticas de T8 a T10 (dermatomos), caracterizando o quadro
típico da apendicite aguda. O supercrescimento bacteriano ocorre dentro do apêndice
doente. Os organismos aeróbicos predominam no início do curso, enquanto a infecção
mista é mais comum na apendicite tardia. Organismos comuns envolvidos na apendicite
gangrenosa e perfurada incluem Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides
fragilis e espécies de Pseudomonas, uma vez que é caracterizada pela mesma microbiota
intestinal.

-Manifestações Clínicas: dor abdominal no quadrante inferior direito (FI anterior direita),
periumbilical que irradia para a FID; anorexia; náuseas e vômitos; dor é tipicamente de
natureza periumbilical, com subsequente migração para o quadrante inferior direito à
medida que a inflamação progride. Características inicias atípicas ou inespecíficas:
indigestão, flatulência, irregularidade intestinal, diarréia, mal-estar generalizado. Mas
quadros clínicos diversos podem ocorrer por conta da variação anatômica, como sintomas
urinários (apêndice pélvico), cólica nefrética. Nos casos de apendicite é comum a dor
primeiro e depois o vômito. Tanto diarreia como estase fecal podem ocorrer. Pode haver
febre baixa atingindo 38,3°C (101,0°F). Febre alta significa progressão da inflamação.
Leucócitos altos e febre alta podem indiciar pior prognóstico. Ainda que o EAS venha
alterado não é possível descartar.

-Sinais físicos: ponto de Mcburney; sinal de Rovsing; sinal do psoas (associado a um

apêndice pélvico - se manifesta por dor no quadrante inferior direito com extensão passiva
do quadril direito. O apêndice inflamado pode estar encostado no músculo psoas direito,
fazendo com que o paciente encurte o músculo puxando o joelho direito. A extensão
passiva do músculo iliopsoas com extensão do quadril causa dor no quadrante inferior
direito); sinal do obturador (está associado a um apêndice pélvico. Este teste baseia-se no
princípio de que o apêndice inflamado pode estar encostado no músculo obturador interno
direito. Quando o médico flexiona o quadril e o joelho direitos do paciente, seguido de
rotação interna do quadril direito, isso provoca dor no quadrante inferior direito). Ponto
de Lanz; Tríade de Murphy (dor migratória para FID + anorexia e náuseas + febre [trocada
pela sensibilidade no QSD]); Sinal de blomberg;
 Fonte: https://www.cirurgiachapeco.com/apendiciteaguda

- Escore de alvarado no apendicite: o escore Alvarado é um índice desenvolvido para a

identificação do risco de apendicite aguda. Pode ser utilizado em qualquer paciente com
quadro de dor abdominal aguda em quadrante inferior direito do abdome. Pacientes com
probabilidade muito baixa de apendicite aguda para avaliação de outras causas de dor
abdominal – pacientes com pontuação alta devem ser avaliados posteriormente com
exames de imagem antes do tratamento para apendicite

Fonte: https://portal.wemeds.com.br/escore-de-alvarado-na-apendicite-aguda/

Primeiramente, a Fase Edematosa caracteriza-se pela distensão e edema do apêndice.

Sendo assim, o sintoma principal é a dor em cólica. Em seguida, a Fase Flegmonosa trata-
se do apêndice inflamado com trombose, cujos sintomas são dor na FIC, defesa abdominal
e febre baixa. Já a Fase Gangrenosa caracteriza-se pelo apêndice friável,
arroxeado/esverdeado, com inflamação transmural e necrose e pela febre em crise e
leucocitose. Por fim, a Fase Perfuração trata-se da perfuração visível, levando à peritonite
generalizada, juntamente com piora do estado geral, dor abdominal generalizada e febre
alta.

3. Abordar os diagnósticos diferenciais

-Crianças: linfadenite mesentérica, ocorre após uma gastroenterite. Adenite Mesentérica

-DIP: dispareunia, dor pélvica cíclica, dor bilateral, corrimento vaginal, tempo de
evolução maior, febre mais alta, sem migração epigástrica, vômitos menos frequentes.
Entretanto, o quadro pode ser muito semelhante.

-Otite média, meningite, pneumonia: alguns sintomas podem simular e confundir o

diagnóstico [principalmente em crianças]

- Divertículo de Meckel: o divertículo ileal (de Meckel) é uma anomalia congênita que
ocorre em 1 a 2% da população. Um remanescente da parte proximal do ducto
onfalomesentérico embrionário (pedículo vitelino), o divertículo geralmente apresenta-se
como uma bolsa digitiforme.

Divertículos são mais comuns do lado esquerdo.

-Doença de Crohn: Fadiga, diarreia prolongada com dor abdominal, perda de peso, febre.
Dor persistente após cirurgia. É uma doença crônica. Na maioria das vezes tem uma
inflamação do íleo terminal (ileite terminal)

Ileite terminal pode ocorrer por outras afecções.

-Diverticulite Cecal: mais comum em populações orientais

-GECA

-Torção testicular: mais comum em neonatos e pós-púberes, resulta da fixação inadequada

do testículo à túnica vaginal . A epididimite: na epididimite infecciosa aguda, a palpação
revela endurecimento e inchaço do epidídimo envolvido com extrema sensibilidade

Macetes da professora:
• Hemograma, Beta HCG, USG
• Antes de fazer TC temos que pedir o Beta HCG antes
 • EAS: paciente com apendicite vem com piuria e hematúria leve, e ter piuria no
EAS não quer dizer que o paciente tem infecção urinária -> não devemos definir
a conduta em apenas um exame!

-Cetoacidose diabética

Em provas de residência -> tumor de apêndice e tumor de vesícula biliar

4. Interpretar exames laboratoriais e de imagem da apendicite

Sinais visíveis no USG:

Sinal do alvo
Apêndice não compressível

• USG: As características de imagem da apendicite aguda na ultrassonografia

incluem: Apêndice não compressível com diâmetro de espessura de parede dupla
>6 mm Dor focal sobre o apêndice com compressão Apendicólito Aumento da
ecogenicidade da gordura periapendicular inflamada Fluido no quadrante inferior
direito; aumento do fluxo sanguíneo (anel de fogo)
• TC abdominopélvica é o exame de imagem mais indicado. A administração de
contraste intravenoso é recomendada em exames de TC realizados para
diagnóstico de apendicite. As contra-indicações relativas à administração de
contraste são: Insuficiência renal (taxa de filtração glomerular estimada [TFGe]).
Características encontradas na imagem de uma apendicite aguda: espessura
aumentada da parede dupla do apêndice (> 6mm); espessamento da parede do
Agudo - 14.500±7.300 células/microL Gangrenoso - 17.100±3.900
células/microL Perfurado - 17.900±2.100 células/microL apêndice (>2mm);
encaixe de gordura periapendicular; aprimoramento da parede do apêndice;
apendicólito
• Raio x: pode excluir diagnósticos diferenciais. Presença de gases: Alça sentinela
e pneumoperitônio. Íleo paralitico [falta de motilidade intestinal] é um achado que
pode indicar apendicite, assim como pode ser uma complicação pós cirúrgica.

Raio x de abdome agudo: tórax AP; ortostatismo e decúbito

Coprolito e fecálito são a mesma coisa

• Desvio a esquerda: bastonetes são células jovens que não possuem o núcleo
segmentado – um aumento no número de bastonentes significa um aumento na
produção de neutrófilos pela medula óssea – geralmente é devido infecções
bacterianas - Aproximadamente 80 por cento dos pacientes apresentam
leucocitose e desvio à esquerda (aumento na contagem total de leucócitos, faixas
[neutrófilos imaturos] e neutrófilos) no diferencial

5. Explicar o manejo da apendicite

• Há evidências crescentes de que, em muitos aspectos, a terapia com ATB não é
inferior à cirurgia para apendicite não perfurada em pacientes saudáveis
• O tratamento não operatório é uma estratégia na qual os pacientes recebem
antibióticos com o objetivo de evitar a cirurgia. Para esses pacientes, a
apendicectomia é reservada para aqueles que não têm resposta aos antibióticos ou
têm recorrência de apendicite.
• Os pacientes devem ser aconselhados e estar dispostos a aceitar maiores incertezas
de possível progressão da doença, apesar dos antibióticos, recorrência da doença
ou neoplasia não detectada
• Exceções -Apendicólito: apresentam risco aumentado de complicações como
abscesso e são submetidos a apendicectomia com mais frequência do que
pacientes sem apendicólito. -Pacientes mais velhos: a resposta aos antibióticos
pode ser retardada em pacientes com 45 anos de idade ou mais e naqueles que têm
apendicólitos, fluido ou ar extraluminal, febre ou marcadores inflamatórios
elevados e naqueles que apresentam sintomas por mais de 48 horas, todos
associados a abscesso apendicular. Apendicite perfurada; Apendicite não
perfurada com sinais de instabilidade clínica

Professora:
Apendicite aguda não tem tratamento clínico. Não considere fazer antibioticoterapia
para paciente com apendicite aguda.
 • Tumores no apêndice na ponta ou até 2cm pode realizar a apendicectomia.
• Complicada: colonoscopia
• Drenagem percutânea de abscesso — Se os estudos de imagem demonstrarem um
abscesso intra-abdominal ou pélvico, a drenagem guiada por TC ou ultrassom
pode frequentemente ser realizada por via percutânea ou transretal. Estudos
sugerem que a drenagem percutânea de abscessos apendiculares resulta em menos
complicações e menor tempo de internação geral do que a drenagem cirúrgica.
Também permite que a inflamação diminua antes da apendicectomia, negando
assim a necessidade de uma ressecção intestinal mais extensa (por exemplo,
ileocecectomia) em alguns casos.

Professora:
Indicamos drenagem de abscesso percutânea se o abscesso estiver bloqueado (o
paciente teve apendicite, alças intestinais bloquearam a região e a inflamação é
limitada).
Agora, se o abcesso peritoneal for difuso -> laparotomia

6. Elaborar um plano de cuidados (realizar a prescrição)

• Reidratação
• ATB
-Em casos de apendicite perfurada que são graves, ou em pacientes com alto risco de
resultados adversos ou resistência, uma cobertura empírica mais ampla é garantida.
Geralmente incluímos um agente com atividade gram-negativa ampla o suficiente para
cobrir Pseudomonas aeruginosa e Enterobacteriaceae que são resistentes a cefalosporinas
não pseudomonas, além da cobertura contra estreptococos entéricos e (na maioria dos
casos) anaeróbios.

• Dieta Zero
• Soro Glicosado
• Referência para apendicectomia em 24hrs
Referências

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