PATOLOGIA SUBACROMIAL

Prof.: Raphael Borges de Oliveira Gomes

 Com pequena estabilidade estática e grande
estabilidade dinâmica, o ombro depende da ação
integrada das estruturas anatômicas (cápsula,
músculos e ligamentos), as quais são responsáveis
pelos mecanismos de deslizamento e estabilização,
que garantem a firme justaposição da cabeça do
úmero à cavidade glenóide, feita não só pela
cápsula articular e pelos ligamentos, mas também
pela ação do manguito rotador e da cabeça longa do
bíceps braquial.
Patologia subacromial (lesão
do manguito rotador)
Patologia subacromial (lesão do
manguito rotador)
■ Manguito rotador: subescapular, supra-espinal, infra-espinal e
redondo menor.
■ Esses músculos terminam em tendões largos e achatados, que
continuam com a cápsula articular para formar o manguito.

■ A anatomia vascular do manguito constitui um dos fatores etiológicos

do desenvolvimento das lesões nessa estrutura. A “área crítica de
Codman”, localizada ligeiramente próxima à inserção do supra-
espinal, é a zona em que a patologia degenerativa do manguito se
inicia. Essa área é hipovascularizada, já que se encontra
continuamente comprimida entre o acrômio e o tubérculo maior.

■ “Área crítica”: área de inserção do supra-espinal com suprimento

sangüíneo inadequado.
Patologia subacromial (lesão do
manguito rotador)
■ Sabe-se, também, que há mais abundância de vasos sangüíneos na
porção bursal (superior) do que na porção articular (inferior).

■ Ainda que não participe do manguito rotador, a cabeça longa do

bíceps se localiza entre os mm. subescapular e supra-espinal. Sua
função primária é a estabilização anterior da cabeça do úmero,
evitando a anteriorização.

■ Já a função secundária da cabeça longa do bíceps é a depressão da

cabeça do úmero. Por meio deste mecanismo, ocorre alívio da
compressão entre o tubérculo maior e a porção ântero-inferior do
acrômio. Entre essas 2 estruturas ósseas, situam-se 3 elementos
que são comprimidos: manguito (especialmente o supra-espinal),
cabeça longa do bíceps e bolsa subacromial.
Patologia subacromial (lesão do
manguito rotador)
■ Patogênese das lesões do manguito: Trauma, atrito (degeneração),
hipovascularização e impacto subacromial

■ O manguito envelhece biologicamente, e grande parte das lesões

ocorre após os 40 anos

■ A hipovascularização da “área crítica de Codman” é citada por

muitos autores como o ponto inicial da degeneração e da ruptura do
manguito.
Patologia subacromial (lesão do
manguito rotador)
■ Apesar da compressão subacromial ser conhecida há muito tempo,
ela só foi descrita de forma abrangente por Charles Neer, em 1972.
Segundo ele, é possível que as rupturas incompletas ou completas
do manguito sofram aumento do diâmetro da lesão e da fragilidade
do tendão.

■ Impacto do tubérculo maior contra o “arco coracoacromial”, formado

por: superfície inferior e anterior do acrômio, ligamento
coracoacromial e articulação acromioclavicular. A zona de impacto
está centrada na “área crítica” do supra-espinal e na cabeça longa
do bíceps.
 Patologia subacromial (lesão do
manguito rotador)

■ O acrômio pode ser

classificado conforme
sua curvatura em: reto,
curvo e ganchoso.
Evolução da patologia do manguito
rotador
■ Neer (1972) descreveu as 3 fases evolutivas da síndrome
compressiva do manguito:

Fase 1
■ Edema e hemorragia reversíveis. Ocorrem, em geral, em pctes
jovens, devido ao excesso do uso do MS no esporte ou trabalho.

■ Tratamento conservador
Evolução da patologia do manguito
rotador
Fase 2
■ Fibrose e tendinopatia do manguito. Ocorrem de maneira crônica e
intermitente, em indivíduos de 25 a 45 anos.

■ Tratamento conservador costuma ser suficiente apenas nos

primeiros episódios dolorosos.

■ Cirurgia de acromioplastia tem grande indicação nessa fase, já que

alivia a dor e previne a ruptura do manguito.
Evolução da patologia do manguito
rotador
Fase 3
■ Ruptura completa do manguito com alterações ósseas típicas ao raio
X (esclerose óssea, cistos subcondrais, osteófitos na porção anterior
e na articulação acromioclavicular e contato da cabeça do úmero
com o acrômio).

■ Paciente acima de 40 a 50 anos

■ Diagnóstico é clínico, porém pode ser confirmado por exame de
ressonância magnética.
Entendendo as lesões do manguito...

■ A lesão inicia, em geral, no tendão do supra-espinal e progride

atingindo o infra-espinal.

■ A capacidade de manter a estabilidade glenoumeral é perdida e

ocorre a migração anterior e superior da cabeça umeral. A partir
deste momento, o tendão longo do bíceps passa a exercer função
estabilizadora da cabeça umeral, tornando-se, progressivamente,
espessado e alargado.
Entendendo as lesões do manguito...
■ O ligamento coracoacromial também é tensionado, formando-se um
esporão subacromial por tração.

■ Com a progressão da lesão, o tendão do subescapular é acometido,

assim como o ligamento transverso do úmero (que se estende como
uma ponte entre os 2 tubérculos do úmero, com função de manter o
tendão da cabeça longa do bíceps no sulco intertubercular), levando
à luxação medial da porção longa do bíceps, gerando maior
instabilidade e progredindo para degeneração articular.

■ Uma vez que ocorre a ruptura do tendão, este retrai e, aos poucos,
acontece a substituição das fibras musculares por gordura
Quadro clínico
■ Dor: piora à noite. A dor é suportada melhor de dia, já que a gravidade
mantém certa tração sobre o MS, diminuindo o impacto do manguito
contra o arco coracoacromial. Está presente em todas as fases da
lesão, mas costuma ser mais intensa no músculo íntegro ou com
ruptura parcial. Quando a ruptura se completa, ocorre relaxamento das
fibras do supra-espinal, promovendo a diminuição da dor.

■ Força muscular: abdução e rotação externa tendem a estar diminuídas

no lado envolvido nas lesões totais. Nas lesões parciais a força pode
estar normal.

■ Capsulite adesiva: Pode ocorrer devido à imobilidade em decorrência

da dor.
Tratamento conservador do impacto do ombro

Fase aguda
Objetivos:
■ Aliviar dor
■ Diminuir inflamação
■ Retardar atrofia muscular
■ Manter /aumentar flexibilidade
Tratamento conservador do impacto do ombro

Fase aguda
Intervenção
■ Eliminar qualquer atividade que cause aumento nos sintomas
■ ADM: exercícios pendulares; ADM ativo-assistida na amplitude livre
dos sintomas
■ Mobilização articular: Graus I e II; deslizamentos inferior e posterior
do úmero
■ Crioterapia, TENS
■ Fortalecimento: isométricos submáximos (rotação interna/externa;
bíceps, deltóide)
■ Educação do pcte: evitar atividade acima da cabeça.
Tratamento conservador do impacto do ombro

Fase subaguda
Critérios para o avanço para a fase subaguda:
■ Diminuir dor
■ Aumento da ADM
■ Arco doloroso somente na abdução
■ Função muscular melhorada

Objetivos:
■ Restabelecer ADM indolor
■ Normalizar artrocinemática
■ Retardar atrofia muscular
Tratamento conservador do impacto do ombro

Fase subaguda
Intervenção:
■ Exercícios de ADM: flexão e abdução (livre de sintomas) com
roldana ou corda; rotação externa/interna; iniciar alongamento
capsular anterior e posterior

■ Mobilizações articulares: II, III e IV; deslizamentos inferior, anterior e

posterior
■ Crioterapia, ultrassom
■ Fortalecimento: continuar isométricos, iniciar fortalecimento
escapulotorácico; iniciar exercícios de controle neuromuscular
Tratamento conservador do impacto do ombro

Fase de fortalecimento intermediário

Critérios para o avanço para a fase de fortalecimento intermediário:
■ Redução da dor
■ ADM assistida normal
■ Força muscular melhorada

Objetivos:
■ Normalizar ADM
■ Atividades normais livres de sintomas
■ Melhorar o desempenho muscular
Tratamento conservador do impacto do ombro

Fase de fortalecimento intermediário

Intervenção:
■ ADM: ADM assistida em todas as direções; continuar auto-
alongamento capsular

■ Fortalecimento: iniciar isotônicos com halteres; rotação interna/

externa em decúbito lateral; extensão e abdução horizontal em
decúbito ventral; flexão, abdução e exercícios para serrátil na
posição de pé; apoios na parede; iniciar ergômetro de braço para
resistência
Tratamento conservador do impacto do ombro

Fase de fortalecimento avançado dinâmico e retorno à função

Critérios para avançar para esta fase:
■ ADM total indolor
■ 70% da força contralateral

Objetivos:
■ Aumentar força, resistência, potência e controle muscular
■ Estabelecer força normal

Intervenção:
■ Continuar com fortalecimento, incluindo planos combinados;
propriocepção
Descompressão subacromial e tratamento pós-
operatório
■ Cirurgia elaborada para aumentar o volume do espaço subacromial
e proporcionar espaço suficiente para o deslizamento dos tendões

■ Comumente chamada de acromioplastia de descompressão

Indicações
■ Dor durante atividades feitas com a mão acima da cabeça e perda
da mobilidade funcional do ombro (3-6 meses ou mais), apesar da
tentativa de tratamento conservador
■ Impacto estágio II de Neer
■ Manguito rotador intacto ou com laceração mínima
Descompressão subacromial e tratamento pós-
operatório
■ Pacientes que apresentam hipermobilidade do ombro ou instabilidade
associada com uma ruptura com espessura parcial ou completa do
manguito, não são candidatos à descompressão cirúrgica subacromial
apenas. Para estes pacientes, a descompressão é combinada com reparo
concomitante da laceração do manguito.

Procedimentos cirúrgicos
■ Bursectomia (remoção da bolsa subacromial)
■ Liberação do ligamento coracoacromial
■ Ressecção da protuberância acromial anterior e contorno da superfície
inferior da porção remanescente do acrômio (acromioplastia), para alargar o
espaço subacromial
■ Remoção de osteófitos da artic. acromioclavicular.
Descompressão subacromial e tratamento pós-
operatório
Tratamento pós-operatório
■ Se o manguito está intacto no pré-operatório, a reabilitação após
acromioplastia progride bem rapidamente porque a musculatura do ombro é
deixada intacta durante o procedimento.

■ Se é necessário o reparo do manguito, a reabilitação será mais lenta.

■ A reabilitação apresentada a seguir, leva em consideração o pós-operatório
de um paciente submetido à descompressão, porém sem reparo de
manguito!
Descompressão subacromial e tratamento pós-
operatório
Tratamento pós-operatório
Imobilização:
■ Ombro imobilizado e apoiado em uma tipóia com o braço ao lado do pcte ou
em leve abdução, ombro rodado internamente e cotovelo flexionado a 90º,
por 1 a 2 semanas, porém removida para exercício no dia seguinte à cirurgia.

Exercício: fase de proteção máxima:

■ Dia seguinte à cirurgia e dura até 3-4 semanas.
■ Controle da dor e movimento assistido imediato
■ A meta é conseguir ADM passiva completa ou quase completa
■ A ADM ativa é permitida assim que os movimentos sejam indolores. Isso
pode ser possível já em 2 semanas
Controlar dor e inflamação:
■ Usar tipóia quando o braço estiver pendente
■ Crioterapia
■ ADM ativa pra cervical e exercícios de relaxamento para o ombro

Prevenir perda de mobilidade das articulações periféricas:

■ ADM ativa de cotovelo, punho e mão

Desenvolver conscientização e controle postural:

■ Exercícios ativos de escápula com ênfase na retração
■ Treinamento postural, reforçando um tronco ereto

Restaurar ADM indolor do ombro:

■ Exercícios pendulares
■ ADM assistida de ombro conforme tolerância à dor, inicialmente guiando o
movimento com o membro sadio e, depois, com um bastão. Iniciar em
decúbito dorsal. Avançar para sentado.
■ Extensão assistida do ombro em pé, com bastão atrás das costas
■ Alongamento das estruturas posteriores do ombro na ADM indolor
■ Exercícios de ADM ativos de ombro e escápula dentro da ADM indolor.
Podem ser possíveis após 2 semanas de P.O

Prevenir inibição e atrofia da musculatura da cintura escapular:

■ Isométricos de baixa intensidade, em múltiplos ângulos, indolores da
musculatura com o braço apoiado e ênfase no manguito contra resistência
mínima.
■ Isométricos submáximos após 1 semana de PO
■ Alvo nos músculos que fazem retração e rotação superior da escápula.
 Exercício: fase de proteção moderada

OBJETIVOS:
■ ADM indolor completa
■ Melhora do controle neuromuscular
■ Melhora do desempenho muscular (força, potência e resistência à fadiga)
■ Essa fase se estende por 4 a 6 semanas

CRITÉRIOS PARA PROGRESSÃO:

■ Desconforto mínimo quando o ombro não está apoiado
■ ADM passiva quase completa e indolor
■ Em decúbito dorsal, elevação ativa indolor do braço
■ Rotação externa ativa indolor de cerca de 45º
■ Teste muscular: regular ou bom
Restaurar e manter a ADM passiva indolor completa:
■ Mobilização articular, enfatizando o deslizamento posterior e caudal do
úmero e mobilidade escápulotorácica

■ Auto-alongamento dos músculos que podem restringir a rotação da

escápula para cime e rotação do úmero: levantador da escápula, rombóides,
trapézio, latíssimo do dorso e peitoral maior e menor

■ Auto-alongamento da músculo deltóide posterior e cápsula posterior do

ombro.
■ Usar a ADM recém-conquistada
Desenvolver estabilidade dinâmica, força, resistência à fadiga e controle dos
músculos escapulotorácicos e glenoumerais:
■ Exercícios de estabilização contra resistência e em posturas de apoio de
peso. Se ocorrer movimento alar da escápula durante o apoio de peso,
proporcione suporte manual. Enfatize fortalecimento isolado de serrátil
anterior e trapézio.

■ Ergometria de MS (para resistência muscular)

■ Fortalecimento dinâmico dos músculos doombro (0,5 kg a 2 kg),
gradualmente aumentando as repetições. Comece a elevação resistida do
braço em decúbito dorsal para estabilizar a escápula contra o tórax; avance
para sentado ou em pé.

■ Usar o braço envolvido para atividades funcionais que envolvem resistência

leve.
■ Tenha como alvo os mm. que fazem a rotação superior da escápula (serrátil
anterior, trapézio superior e inferior) e os mm. do manguito, assim como o
latíssimo do dorso, redondo maior e bíceps, que agem como depressores da
cabeça do úmero e, portanto, se opõem à translação superior durante a
elevação ativa do braço.
 Exercício: fase de proteção mínima e retorno à função

■ Normalmente começa na 8ª semana de P.O. e continuam até 12 a 16

semanas.

OBJETIVOS E INTERVENÇÕES:
■ Continuidade na melhora da força e resistência dos músculos
■ Retornar às atividades normais.
■ Exercícios de propriocepção e movimentos em planos combinados
■ Treino da atividade esportiva ou de trabalho

CRITÉRIOS PARA PROGRESSÃO:

■ Teste de compressão negativo
■ ADM de ombro ativa completa, indolor, sem evidências de movimentos
compensatórios
■ 75% ou mais de força da musculatura do ombro em comparação com o
ombro sadio.
REPARO DO MANGUITO
ROTADOR E TRATAMENTO P.O.
INDICAÇÕES PARA CIRURGIA

Dor e comprometimento da função como resultado dos seguintes eventos:

■ Rupturas com espessura parcial ou completa dos tendões do manguito
resultantes de microtraumas repetitivos e pinçamento crônico, levando a
alterações degenerativas irreversíveis nos tecidos moles. Alguns pacientes
no estágio II e a maioria no III (classificação de Neer) que não responderam
ao tratamento conservador.

■ Ruptura aguda traumática dos tendões do manguito, normalmente

combinada com avulsão do tubérculo maior, dano no labio glenoidal ou
luxação aguda do ombro. Ocorrem com maior frequência em jovens ativos
fisicamente.

■ O reparo cirúrgico não é indicado em pctes assintomáticos, mesmo na

presença de laceração do manguito confirmada por imagem.
PROCEDIMENTOS

Tipo de reparo
■ Acesso artroscópico: Todo o procedimento é feito por artroscopia e requer
apenas pequenas incisões

■ Acesso assistido por artroscopia: Parte da cirurgia é feita por artroscopia e

parte envolve incisão no deltóide (entre as fibras anteriores e médias)

■ Acesso aberto
Componentes de um reparo do manguito rotador

■ Independentemente do acesso, a descompressão subacromial é feita antes

da realização do reparo do manguito.

■ Após a laceração ser visualizada, as margens do tendão lacerado são

desbridadas.

■ O tendão é liberado de qualquer aderência e mobilizado para o avanço e a

aposição ao osso que foi preparado para as suturas, seguida pela fixação
tendão-osso.

■ A fixação é conseguida por meio de suturas e âncoras, fixadores ou

grampos de sutura.
Tratamento P.O.

■ Há pouco consenso na literatura sobre o tratamento pós-operatório de um

reparo de manguito. Portanto, para ir de encontro às necessidades e metas
de cada paciente, o fisioterapeuta pode usar protocolos publicados ou
aqueles desenvolvidos em estabelecimentos clínicos individuais como
diretrizes gerais para o tratamento P.O. e modificá-los com base no exame
contínuo da resposta do pcte às intervenções e na comunicação frequente
com o cirurgião.