OPINIO / OPINION

Vigilncia Alimentar e Nutricional: Antecedentes, Objetivos e Modalidades. A VAN no Brasil

BATISTA-FILHO, M. & RISSIN, A. Food and Nutritional Surveillance in Brazil: Background, Objectives and Approaches. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 9 (supplement 1): 99-105, 1993. The authors describe the concepts, objectives, components and strategic actions that are most frequently recommended for the development of systems of food and nutritional surveillance. The study outlines the importance of a continuous process of data collection, processing and analysis for the follow-up of food and nutritional trends. The System for Food and Nutritional Surveillance could be a valuable instrument for the planning, implementation and analysis of programs and policies of many international agencies of health and nutrition for the year 2000 (UNICEF/FAO/WHO). The study analyzes the evolution and current situation of the food and nutritional surveillance systems in Brazil, and a realtionship is drawn between its main problems (coverage, indicators, usage and analytical capacity) for the consolidation of the process. Key words: Nutritional Surveillance; Food

ANTECEDENTES HISTRICOS O lanamento, h 50 anos, do livro de Josu de Castro Geopoltica da Fome e a realizao, nas dcadas de 50 e 60, de vrios inquritos sobre a situao alimentar e nutricional de muitos paises da frica, sia e Amrica Latina despertaram a conscincia mundial para o grave quadro das deficincias globais e especficas de alimentos/nutrientes. At ento, estes problemas tinham sido abordados de uma forma impressionista, sem um tratamento tcnico-cientfico que possibilitasse compreender sua natureza, extenso, gravidade e distribuio populacional e geogrfica (OPS, 1989). Manifesta-se, desde ento, um esforo multinacional no sentido de definir polticas e programas sociais orientados para a reduo das
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Instituto Materno-Infantil de Pernambuco. Rua dos Coelhos, 300, Boa Vista. Recife, PE, 50070-550, Brasil 2 Fundao Nacional de Sade-PE. Avenida Conselheiro Rosa e Silva, 1489, Tamarineira. Recife, PE, 52050-020, Brasil.

deficincias alimentares, dos agravos nutricionais e suas conseqncias no quadro biolgico e social. Evidencia-se, mediante repetidas experincias, que os dados produzidos pelos clssicos inquritos nutricionais (ICNND, 1963; Jelliffe, 1968) eram de pouca utilidade para o monitoramento das propostas de interveno, na medida em que exigia-se a participao de profissionais de elevada qualificao, equipamentos sofisticados e altos custos financeiros (Chavez, 1989; Lechtig, 1990). Com estas restries, os estudos de base populacional dificilmente poderiam ser repetidos a intervalos menores que 10 ou 15 anos. O interesse poltico pelo encaminhamento de medidas destinadas a reduzir o gap existente entre o potencial de recursos naturais e humanos e o perfil de qualidade de vida de regies, pases e agrupamentos sociais com escassa participao no sistema de produo e uso de bens e servios consolidou-se, a partir dos anos 70, com a realizao de trs eventos internacionais: a Conferncia Mundial de Alimentos, promovida pela Food and Agriculture Organization (FAO), em Roma (1974); a Conferncia de

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Alma-Ata, na Unio Sovitica, em 1978, auspiciada pela Organizao Mundial da Sade; e a proposta de uma Revoluo pela Sobrevivncia e Desenvolvimento da Criana, patrocinada pela United Nations Childrens Fund (Unicef) (1983). Os compromissos formais assumidos nestas trs assemblias so complementares entre si. Em funo da primeira, estabelece-se a proposta de assegurar o acesso aos alimentos a toda a populao humana, com nfase nos grupos biolgicos de elevado risco (FAO, 1974); a segunda prope metas e estratgias para o atendimento universal s necessidades bsicas de sade, privilegiando, mais uma vez, mes e crianas (OMS, 1978); por fim, a proposta do Unicef representa um avano qualitativo em relao sade da criana, objetivando, mais do que a simples reduo da mortalidade, o alcance de condies adequadas de desenvolvimento biolgico e social. (Unicef, 1990). As implicaes prticas condicionadas por tais compromissos confluem, no caso da alimentao e da nutrio, para um denominador comum: a necessidade de se assegurar mecanismos geis de informao e deciso que possibilitem, de forma competente, o acompanhamento da situao e suas tendncias, bem como a avaliao da pertinncia e eficcia das aes empreendidas (Mason, 1984). sob este enfoque que se define o papel dos sistemas de vigilncia alimentar e nutricional, concebidos como um processo de gerao e anlise sistemtica de informaes sobre a situao alimentar e nutricional e seus fatores determinantes. Tais sistemas justificam-se quando, de forma conseqente, oferecem subsdios para a formulao de polticas, desenho de programas e resgate crtico de seus resultados, gerando o feedback necessrio para o aperfeioamento contnuo das medidas de interveno (Aranda-Pastor & Kevany, 1980).

padres adequados de alimentao e nutrio da coletividade. Todovia, aceita-se, por razes histricas, institucionais ou operacionais, a existncia de componentes com identidade prpria, ou seja, canais bem definidos de coleta, anlise e uso das informaes, que devem ser complementares entre si, mesmo mantendo a particularidade de seus objetivos e procedimentos. Neste aspecto, deve ser ressaltada a recomendao especfica de que a anlise dos dados, alm da instncia setorial, deva ser objetivo de uma apreciao multissetorial, principalmente a nvel central, de forma a possibilitar uma viso poltica e tcnica conjunta dos problemas e das solues a serem prescritas. Em termos ideais, os vrios componentes do sistema deveriam derivar de um modelo terico-conceitual configurado segundo as caractersticas de cada situao nacional, regional ou local (problemas, fatores, existncia de informaes e sua perodicidade). O modelo de relaes causais do estado de nutrio, proposto por Pradilla e desenvolvido por Bghin & Noujardin (1988), representa uma boa fundamentao neste sentido. Os componentes do Sistema de Vigilncia Nutricional (Sisvan) so delineados em funo de seus objetivos, como a seguir: 1. Vigilncia da segurana alimentar, proposta como um instrumento informativo sobre a disponibilidade, acesso fsico e acesso econmico aos alimentos bsicos, segundo os padres culturais de cada pas, regio e ou comunidade. Est ligada, basicamente, definio de macropolticas econmicas e sociais. 2. Sistema de alerta rpido, destinado a registrar ou prever crises alimentares agudas, resultantes de acontecimentos climticos (secas, inundaes, geadas, pragas estacionais) ou sociais (conflitos armados ou diplomticos, por exemplo). O sistema est atento, portanto, a acontecimentos conjunturais, ligando-se, em primeira instncia, s instituies e servios nacionais ou internacionais de atendimento emergencial. 3. Vigilncia do crescimento. Incorporada aos servios de sade, trabalha, em essncia, com variveis antropomtricas (peso ao

OBJETIVOS E COMPONENTES A vigilncia alimentar e nutricional (VAN) um conceito unicista, na medida em que se prope a reunir elementos para a definio de polticas e para a instrumentao de programas de ao cujo objetivo final seria a obteno de

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nascer, peso/idade, peso/altura, altura/idade), possibilitando acompanhar, a nvel de indivduos e comunidades, o crescimento fsico das crianas e dos fatores patolgicos e amambientais que interferem no processo. Constitui o mais difundido dos componentes do sistema. 4. Vigilncia das medidas de ajuste econmico, objetivando alertar os governos para a adoo de medidas de ajustes estruturais da economia, face s possveis implicaes adversas em relao rea de alimentao e nutrio. A iniciativa resultou da constatao das graves conseqncias que sofreram muitos paises do Terceiro Mundo, em razo das medidas de ajuste adotadas na vigncia da recesso econmica de 1980-83. Recentemente, props-se uma nova funo para a VAN: a chamada advocacia, definida como o papel poltico de conscientizao dos governos e da sociedade sobre os problemas sociais da alimentao e da nutrio. O destaque e, sobretudo, a terminologia empregada no definem, de fato, uma nova atribuio do sistema. Apenas ressaltam, com uma referncia explcita, sua funo poltica, que deve ser exercida mediante um conjunto de estratgias: debates pblicos, acesso aos movimentos sociais organizados, difuso de informes junto aos meios de comunicao de massa e outros recursos.

O SISVAN NO BRASIL As primeiras experincias na vigilncia alimentar e nutricional no Brasil foram efetuadas nos estados da Paraba (Vale do Pianc) e Pernambuco (zona metropolitana do Recife), entre 1983 e 1984, por iniciativa do Instituto Nacional Alimentao e Nutrio (Inan). Os dois projetos, que reuniam unidades de sade de 4 localidades estaduais (Paraba) e 8 postos de atendimento mdico do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) (Recife), no sobreviveram fase experimental, sendo desativados no momento em que o Instituto Nacional de Alimentao interrompeu o fluxo de financiamento destinado execuo desta fase.

Segue-se uma nova etapa, com o apoio do Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef), possibilitando o surgimento de trs projetos, nos estados de Pernambuco (Fundao Servios de Sade Pblica), So Paulo (Secretaria Estadual de Sade) e Cear (Instituto de Planejamento do Estado do Cear). Concomitantemente, a Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp), com a ajuda do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e do Programa de Apoio Reforma Sanitria (Pares), inicia a implantao de um projeto experimental na rea de Manguinhos. Estes eventos so de considervel importncia estratgica, na medida em que assinalam um compromisso interno das prprias instituies governamentais com a VAN, em oposio ao interesse externo do momento anterior, quando o projeto confundia-se como uma proposta de propriedade nica do Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio. Atualmente, o Sisvan est operando em fase de implantao nos estados da Paraba, Alagoas, Paran, Gois, Rio Grande do Sul, Sergipe, Maranho e Bahia, alm das quatro unidades federativas previamente citadas. Mediante a ao da Pastoral da Sade, a Conferncia Nacional dos Bispos do Brasil est difundindo a rede de informaes sobre alimentao e nutrio para todas as unidades federativas, tendo como suporte de trabalho o nvel comunitrio. A Fundao Nacional de Sade (ex-FSESP) tambm se prope a difundir o Sistema nos diversos estados. A partir de 1990, o Sisvan passou a ser uma atividade formal do Ministrio da Sade, mediante portaria que institui e define as atribuies do Sistema. A estrutura e funes do Sisvan nacional acham-se especificadas na portaria de sua criao. Anlise da Experincia Tratando-se de uma atividade ainda em fase de desenvolvimento conceitual e operativo, com uma experincia muito breve no Brasil, a anlise da Sisvan necessariamente representa um exerccio preliminar, mais indicativo que conclusivo. nesta direo (e sob estes limites) que se orientam as consideraes expostas a seguir.

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1. Ainda pouco consistente a sustentao poltica do SISVAN. As autoridades e a opinio pblica no se aperceberam plenamente de sua importncia. A atividade mais consentida do que estimulada. Os indicadores mais tradicionais da qualidade de vida coletiva (mortalidade infantil, taxa de analfabetismo e de desemprego, ndices de custo de vida, produto interno bruto, entre outros) tm um espao culturalmente bem definido no tratamento dos problemas econmicos e sociais, de modo que a VAN tornase um trabalho de diletantismo tcnico, ainda sem a necessria acstica poltica junto s autoridades e ao pblico. Esta uma tarefa de advocacia que compete ao prprio Sisvan desenvolver e consolidar. 2. O Sisvan praticamente se resume s informaes antropomtricas, funcionando como um elemento de registro contnuo do crescimento de crianas nos 5 primeiros anos de vida. um instrumento limitado, mesmo para o setor sade. Vale como ponto de partida, mas inquestionvel a necessidade de que sejam includos outros indicadores sobre outros problemas (anemias, hipovitaminose A, bcio), a respeito dos quais existem projetos e atividades de preveno ou de tratamento. Como viso prospectiva, a VAN deve abarcar o setor de alimentos (qualidade, quantidade, consumo), bem como a anlise integrada, dentro de um modelo causal racionalmente concebido e validado, dos fatores mais relevantes que determinam a situao alimentar e nutricional da populao (Field, 1983; Batista-Filho, 1989). 3. A cobertura geogrfica e populacional do Sisvan ainda muito reduzida, com exceo de alguns projetos (reas faveladas do Rio de Janeiro e do Recife) nos quais mais de 90% dos grupos alvos esto sendo continuamente avaliados. Por outro lado, com pequenas excees, a qualidade dos dados duvidosa. Este um aspecto que deve ser obstinadamente trabalhado pelos profissionais que desenvolvem projetos de vigilncia (BatistaFilho et al., 1985). 4. O esforo do reduzido nmero de tcnicos na gerao e processamento de dados e as prprias dvidas sobre a consistncia das informaes tm deixado em segundo plano

o componente de anlise e interpretao dos resultados. O trabalho estatstico de construo de grficos e tabelas domina, claramente, o esforo intelectual no sentido de compreender seu significado tcnico e suas implicaes polticas e programticas. admissvel esta conduta no advento de uma experincia, mas pertinente advertir para o fato, evitando-se a repetio do estaticismo pouco consequente que marca, de forma desfavorvel, a burocracia tcnica do setor sade. 5. Reconhece-se, at mesmo como um desdobramento lgico dos aspectos anteriores, que o Sisvan tem pouca utilizao. Se se avalia o que se espera do Sistema (fundamentao tcnica para o planejamento de medidas ancoradas numa segura concepo poltica), conclusiva a observao de que os dados produzidos praticamente no acionam intervenes dos governos nem reaes do pblico. At mesmo o circuito menor da VAN, ou seja, o uso imediato e individual da informao pelo profissional que presta assistncia, tem sido descurado na grande maioria dos casos. No existe o necessrio feedback entre as informaes,a ao e seus resultados finais. Este aspecto restritivo no um mal prprio do caso brasileiro, ocorrendo, com raras excees (Cuba, Chile e Costa Rica, por exemplo), na quase totalidade dos pases latino-americanos. Ainda que desculpvel, por uma soma de grandes razes, a subutilizao dos dados deve constituir um problema permanente a ser enfrentado, na medida em que, sem a ao oportuna e competente, o prprio conceito de vigilncia passa a ser comprometido e, at mesmo, desautorizado.

CONSIDERAES FINAIS

1. possvel que os comentrios anteriores possam ser tomados como negativos ou pessimistas, na medida em que assinalam desafios de grande porte para uma massa reduzida de tcnicos efetivamente comprometidos com o Sisvan.

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Torna-se evidente que, na rea social, a seqncia informao/deciso/execuo/avaliao de resultados constitui um ideal tcnico e poltico que deve ser buscado sempre, mesmo que no seja alcanado logo. Existe um grande nmero de variveis internas e externas que interferem com a cadeia, constituindo um papel prprio do Sistema procurar o mximo de controle das primeiras, em consonncia com um mnimo de articulao com as segundas. Esta conduta reduz os gaps, os deficits de fluxo, mesmo sem se alcanar o objetivo idealista de um sistema perfeito (FAO, 1989). Ademais, dentro do alcance da VAN (conforme se depreende de seus objetivos e modalidades), acha-se potencialmente subentendido um contedo poltico e social que deve constituir um compromisso de ao permanente dos governos e das sociedades, no sentido de se alcanar nveis qualitativos de vida altura dos recursos naturais existentes, dos conhecimentos cientficos disponveis e dos instrumentos tcnicos que possibilitam sua materializao. O Sisvan uma estratgia em constante aperfeioamento e mutao, na medida em que se refere e se luta para que os objetivos finais da alimentao e da nutrio sejam componentes integrantes das grandes prioridades polticas e dos programas governamentais legitimados pelo consenso da sociedade (Carlson & Wardlaw, 1990). Dentro deste enfoque, o imediatismo dos problemas e das solues no deve restringir o andamento do objetivo maior do Sistema: o acesso universal aos bens materiais e aos servios bsicos, entre os quais o componente alimentar/nutricional assume uma conotao imperiosa de tica social do prprio desenvolvimento. 2. necessrio um esforo imediato de marketing no sentido de assegurar uma acstica poltica bsica proposta do Sisvan, de forma a superar a conotao de um projeto puramente tcnico. urgente, ainda, a tarefa de se obter um mnimo de padronizao dos diversos projetos. Uma vez que as experincias mais antigas tendem a se constituir como plos de referncia para a replicao do sistema, diferenas marcantes (sobretudo no que se refere aos indicadores utilizados) poderiam propor-

cionar uma grande diversidade de modelos informativos no Pas, dificultando o tratamento de seus resultados. 3. Dentro do setor sade, parece consensual o reconhecimento de que a VAN deve resgatar, ao mximo, o compromisso das aes bsicas e integradas de sade, valorizando os aspectos referentes assistncia pr-natal, planejamento familiar, assistncia ao parto e ao recm-nascido, controle do crescimento e desenvolvimento, preveno e tratamento das diarrias e de doenas respiratrias agudas, vacinaes de rotina, promoo do aleitamento materno e orientaes educativas. Os modelos de registro de atividades utilizados pela Fundao Nacional de Sade e pela Escola Nacional de Sade Pblica representam um bom instrumento para a coleta das informaes pertinentes a este tpico. 4. Um outro ponto de manifesto interesse poltico e tcnico seria a incluso dos dados mensais sobre o preo da cesta bsica de alimentos e seu cotejo com a pirmide de distribuio de renda no Brasil. Este indicador poderia avaliar o percentual de famlias que teoricamente no tm acesso econmico a um elenco de produtos que compem as necessidades alimentares bsicas da populao. oportuno referir que vrias instituies (DIEESE, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), Fundao Getlio Vargas (FGV), entre outras) h vrios anos produzem estas informaes, tornando-se indesculpvel o no-aproveitamento de seus resultados pelo Sisvan. A verso nutricional da cesta bsica, avaliada por enquanto, como um simples indicador econmico, constitui uma responsabilidade formal a ser assumida pelos que trabalham na rea de alimentao e nutrio no Pas. Seria um bom ponto de partida para a concepo de um sistema de segurana alimentar (Lechtig, 1990; Mason et al., 1984). 5. Para o monitoramento das carncias nutricionais especficas (anemia, bcio, hipovitaminose A e, possivelmente, a crie dental por deficincia de flor), existem possibilidades concretas que podem ser proveitosamente trabalhadas. Do

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grupo de carncias especficas, a situao da vitamina A constitui o problema de abordagem mais difcil em termos de vigilncia. 6. A incluso da Pastoral da Sade e da Criana, que mobiliza dezenas de milhares de agentes e voluntrios por todo o Pas, franqueia a possibilidade de se desenvolver um trabalho junto s comunidades, difundindo o conceito e as prticas da VAN junto s populaes de difcil acesso fsico e social para as instituies de servio pblico. um excelente contraponto para um trabalho participativo e crtico, em contraste com o carter paternalista que ainda fundamenta a ao dos servios assistenciais mantidos pelos governos. Parecem ser estas, de imediato, as indicaes mais relevantes para o desenvolvimento da VAN no Pas. Est implcita a necessidade de formao de um forte contigente de recursos humanos, de forma a constituir uma massa crtica para promover e apoiar um elenco de iniciativas e desdobramentos que delineiam-se para a implantao de um sistema conseqente de vigilncia alimentar e nutricional.

Analisam-se a evoluo e a situao atual dos sistemas de vigilncia nutricional no Brasil, relacionando-se os principais problemas (cobertura, indicadores, capacidade de anlise e usos) que devem ser enfrentados para a consolidao do processo. Palavras-Chave: Vigilncia Nutricional; Alimentos

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RESUMO BATISTA-FILHO, M. & RISSIN, A. Vigilncia Alimentar e Nutricional: Antecedentes, Objetivos e Modalidades. A VAN no Brasil. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 9 (suplemento 1): 99-105, 1993. Os autores descrevem os conceitos, objetivos, componentes e aes estratgicas mais recomendados para o desenvolvimento dos sistemas de vigilncia alimentar e nutricional, destacando a importncia de um processo contnuo de gerao, processamento e anlise de dados para o acompanhamento da situao alimentar e nutricional e suas tendncias temporais, espaciais e sociais. O Sistema de Vigilncia Nutricional (Sisvan) seria um instrumento indispensvel para o planejamento, implantao e anlise de polticas e programas destinados ao alcance das metas internacionais (Unicef/FAO/OMS) de sade e nutrio para o ano 2000.

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