Anamnese e Exame Físico

Anamnese
Aluna: Ana Beatriz Fernandes Aguiar
Identificação: IGS; 25 anos; feminino; parda; solteira; estudante; natural de Itaperuna-RJ;

Reside atualmente em laje do muriae - RJ; católica não praticante;
Queixa principal: “dor na barriga”
História da doença atual: Paciente relata que no dia 05/10/2023 iniciou uma dor epigástrica
dirigindo-se a UPA de Itaperuna, sendo diagnosticada com gastrite devido fortes queixas de
dor somente na região epigástrica, sem demais alterações, sendo orientada para retorno ao
serviço caso houvesse piora da dor. No dia seguinte, 06/10/2023, relata ter iniciado dores
ainda mais fortes e localizada em fossa ilíaca direita, sendo feito o diangóstico de apendicite,
e seguindo para internação na UPA até o dia 10/10/2023 em uso de ciprofloxacino e
metronidazol. No dia 11/10/2023 foi encaminhada para o Hospital São José do Avaí para
realizar apendicectomia, que ocorreu bem e sem intercorrências. No D1 de pós operatório,
dia 12/10/2023, apresentava-se bem clinicamente e sem queixas, além de uma dor de grau
considerado leve na incisão cirúrgia, a ferida estava limpa e seca.
No D2 13/10/2023 obteve alta hospitalar.
História patológica pregressa: nega comorbidades; nega alergia; nega cirurgia e outras
internações; nega transfusão sanguínea; cartão vacinal em dia; nega utilização
medicamentosa
História familiar: Pais vivos; pai portador de HAS; Mãe portadora de diabetes tipo 1 e HAS;
Reside com pais. Nega doenças infectocontagiosas.
História social: sedentária, nega etilismo e tabagismo
História fisiológica: começou a vida sexual aos 15 anos; sexualmente ativo; relata fezes
(1x/dia) e flatos e diurese normal (+/- 5x/dia); nega dificuldade para dormir
Revisão dos sistemas:

Dor de grau leve na incisão cirúrgica, sem queixas referentes a cicatriz. Demais sistemas sem
alterações dignas de nota.
Exame físico
Ectoscopia: BEG; LOTE; vigil; ativa; fácies atípica; longilínea; acianótica; anictérica; afebril
ao toque;15 na escala de Glasgow; ecolálica; hidratada; normocorada
Marcha: Marcha preservada em leito
Sinais vitais: 77 BPM; 17 IPM; 36,7 ºC; peso: 72kg/Alt: 1,82 →IMC normal; PA: MSE em
decúbito dorsal - 120/70 mmgH / MSD em decúbito dorsal- 120/80 mmgH / / MID em
decúbito dorsal - 130/80 mmgH. MSE em posição ortostática - 120/80 mmgH / MSD em
posição ortostática - 120/80 mmgH / MID em posição ortostática - 120/80 mmgH / MIE em
posição ortostática – 120/80 mmHg / MIE em decúbito dorsal – 120/80mmHg. Pulsos
palpáveis.
CABEÇA e PESCOÇO
• Olhos: Olhos simétricos, sem edema ou hiperemia; boa acuidade visual; normocorada;
anictérica; pupilas simétricas, redondas, fotorreativas; sem sinais de alterações no par
craniano (2, 3,4 e 6); Campimetria normal.
• Fossas nasais: Simétrica; Sem alterações da mucosa ou pele externamente. Sem edema
ou hemorragia; Sem alterações do par craniano (1), identifica odores;
• Ouvido: Boa acuidade auditiva, sem sinais de alterações no par craniano (8); simétricas,
sem alterações externas; Presença de cerume nos 2 pavilhões auriculares; Sem dor ou
tumorações a palpação.
• Boca: lábios rosados, úmidos, simétricos e lisos. Ausência de lesões. Presença de todos
os dentes; mucosas em cor rosa brilhante; normocorada e anictérica; Língua sem
tumorações. Presença de amígdalas. Sem sinais de alterações no par craniano (7, 9, 11 e
12), sente os sabores e possui motricidade.
• Linfonodos invisíveis e impalpáveis; ausência de linfonodomegalias.
• Sem desvios de traqueia, glândula tireóide palpável, lisa, móvel indolor e sem nodulações;
SISTEMA RESPIRATÓRIO
AR: Tórax normal, sem abaulamentos, sem presença de pelos. Sem sinais de esforço
respiratório. Ausência de massas/tumorações por todo tórax; Expansibilidade normal e
simétrica; Frêmito tóraco-vocal normal e simétrico; Sons pulmonares normais e sem sinais
de cardiomegalia; Murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
ACV: Precórdio calmo, sem abaulamentos, retrações ou deformidades; Ausência de
turgência de jugulares e lesões cicatriciais. ictus invisível e impalpável; frêmito cardiovascular
ausente; RCR em 2T, bulhas cardíacas normofonéticas (BNF), sem sopro, FC:77 bpm, PA:
120x80 mmHg
ABDOMINAL
AB: Plano; cicatriz na região inguinal (parte inferior da barriga) devido apendicectomia,
ferida limpa, seca e sem sinais flogísticos; ausência de lesões de pele, circulação colateral,
retrações, hematomas ou abaulamentos; Peristalse não identificável à inspeção;
Presença de ruídos hidroaéreos; sem sopros em focos arteriais. Ausência de timpanismo
difuso e macicez em flancos; Fígado e Baço impalpável; Traube livre; Abdome levemente
doloroso e sem visceromegalias e massas; palpação superficial levemente dolorosa devido
pós operatório de apendicectomia, não sendo realizado palpação profunda.
MUSCULOESQUELÉTICO
Membros inferiores com ausência de dor, sem presença de edema, rubor.
Os demais membros sem alterações dignas de nota.
REFLEXOS OSTEOTENDINOSOS
1. bicipital (C5-C6): normal
2. braquiorradial (C5-C6-C7): normal
3. tricipital (C7-C8): normal
4. patelar (L3-L4): normal
5. aquileu (S1-S2): normal.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: pós operatório de apendicetomia nomal sem complicações e
intercorências; íleo paralítico (pode ter no pós-operaótorio); peritonite; sepse.

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