GRAZZIOTIN Et Al 2023

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ATENDIMENTO AO PACIENTE VÍTIMA DE TRAUMA

ABDOMINAL EVISCERANTE: RELATO DE CASO

ATENCIÓN A PACIENTE VÍCTIMA DE TRAUMA ABDOMINAL


EVISCERANTE: REPORTE DE UN CASO

CARE OF PATIENT WITH EVISCERATING ABDOMINAL


TRAUMA: A CASE REPORT

Francisco Antonio Santos Grazziotin1


Ramon Dal’ Lanho de Oliveira2
Nicole Bairros Silva3
Janete Guimarães Rosado4
João Paulo Pereira Ramos5
Julia Melim Zardo6
Juliana Cristina Lessmann Reckziegel7
João P. Rosado8

Como citar este artigo: GRAZZIOTIN, F.A; OLIVEIRA, R.D.L.; SILVA, N.B.;
ROSADO, J.G.; RAMOS, J.P.P.; ZARDO, J.M.; J.C.L. RECKZIEGEL; ROSADO, J.P.
Atendimento ao paciente vítima de trauma abdominal eviscerante: relato de caso. Revista
Saúde e Comportamento, Florianópolis, v.2, n.1, p.03-09, 2023.

RESUMO:
Trata-se de um estudo descritivo do tipo relato de caso, sendo realizado através da análise
de dados do paciente e de revisão de literatura. O atendimento ocorreu em âmbito
hospitalar, em uma cidade de Santa Catarina/Brasil. Refere-se a um paciente do sexo

1
Médico Cirurgião Geral. Docente do Curso de Medicina na Universidade do Planalto
Catarinense. E-mail: [email protected]
2
Médico Cirurgião Geral. E-mail: [email protected]
3
Acadêmica de Medicina da Universidade do Planalto Catarinense. E-mail:
[email protected]
4
Acadêmica de Medicina no Centro Universitário de Jaguariúna – UniFAJ - Grupo UNIEDUK
E-mail: [email protected]
5
Acadêmico de Medicina da Universidade do Planalto Catarinense. E-mail:
[email protected]
6
Acadêmica de Medicina da Universidade do Planalto Catarinense. E-mail:
[email protected]
7
Doutora em Enfermagem. Pós-doutorado pela Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail:
[email protected]
8
Médico Cirurgião Geral, Urologista, Mestre em Fisiopatologia e Ciências Cirúrgicas do
Aparelho Urinário. Preceptor de cirurgia geral HTR/HNSP. [email protected]
Lattes: iD http://lattes.cnpq.br/2416127090895512
3
Revista Saúde e Comportamento, Florianópolis, v.2, n.1, p. 03-09, 2023.
masculino, jovem, previamente hígido, com história de trauma abdominal eviscerante.
Durante a laparoscopia exploratória evidenciou-se lesões em artéria femoral superficial
esquerda, cólon descendente e dilaceração com perda importante de tecido de parede
abdominal. Foram realizados múltiplos procedimentos cirúrgicos, sendo que o relato de
caso aborda a evolução por um ano. Discute-se a importância da abordagem cirúrgica
priorizando os critérios da “hora de ouro” e os tempos cirúrgicos. Destaca-se também que
é dever do cirurgião associar sua melhor técnica com o que lhe é disposto em seu serviço,
sempre priorizando a manutenção da vida e minimização de danos decorrentes do evento
traumático.
PALAVRAS-CHAVE: Traumatismo abdominal; Ferimento penetrante; Laparotomia;
Relato de Caso; Cirurgia Geral; Competência Clínica; Medicina

ABSTRACT
This is a descriptive study of the case report type, performed through the analysis of
patient data and literature review. The care occurred in a hospital, in a city of Santa
Catarina/Brazil. It refers to a young, male patient, previously healthy, with a history of
eviscerating abdominal trauma. During exploratory laparoscopy it was evidenced lesions
in left superficial femoral artery, descending colon and dilacerations with significant loss
of abdominal wall tissue. Multiple surgical procedures were performed, and the case
report discusses the evolution for one year. The importance of the surgical approach is
discussed, prioritizing the "golden hour" criteria and surgical times. It is also emphasized
that it is the surgeon's duty to associate his best technique with what is available in his
service, always prioritizing the maintenance of life and minimizing damage from the
traumatic event.
KEYWORDS: Abdominal trauma; Penetrating injury; Laparotomy; Case report;
General Surgery; Clinical Practice.

RESUMEN
Se trata de un estudio descriptivo del tipo reporte de caso, siendo realizado a través del
análisis de datos de pacientes y revisión de la literatura. El servicio se llevó a cabo en un
ambiente hospitalario, en una ciudad de Santa Catarina/Brasil. Se trata de un paciente
masculino, joven, previamente sano, con antecedentes de traumatismo abdominal
eviscerante. Durante la laparoscopia exploratoria se observaron lesiones en arteria
femoral superficial izquierda, colon descendente y laceración con pérdida importante de
tejido de la pared abdominal. Se realizaron múltiples procedimientos quirúrgicos, y el
reporte de caso aborda la evolución durante un año. Se discute la importancia del abordaje
quirúrgico, priorizando los criterios de la “hora dorada” y los tiempos quirúrgicos.
También se destaca que es deber del cirujano asociar su mejor técnica con lo que tiene a
su disposición en su servicio, priorizando siempre el mantenimiento de la vida y la
minimización de los daños resultantes del evento traumático.
PALABRAS CLAVE: Trauma abdominal; Herida penetrante; Laparotomía; Reporte de
un caso; Cirugía General, Competencia Clínica.

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Revista Saúde e Comportamento, Florianópolis, v.2, n.1, p. 03-09, 2023.
INTRODUÇÃO

O trauma abdominal ocorre quando há o rompimento da resistência corporal e


lesão tecidual, sendo a magnitude do dano definido pela força/energia empregada no
momento do trauma. Pode ser um trauma fechado, quando as lesões ocorrem
internamente, ou aberto, quando ocorrem lesões internas somadas ao rompimento da
parece muscular e cutânea do abdome (1). Ainda relacionado ao trauma abdominal aberto,
esse pode ser “penetrante: quando existe perda da integridade peritônio parietal” ou “não
(1:15)
penetrante: quando a lesão está antes de chegar ao peritônio parietal” , além de
eviscerante, quando os órgãos internos são projetados para o exterior da cavidade
abdominal.
O atendimento ao trauma abdominal é considerando uma urgência, sendo
preconizado que sejam realizadas intervenções precoces, de preferência primeira hora
pós-trauma, chamada de “hora de ouro”. Esse termo é bastante difundido e associado ao
tratamento de excelência, visando a minimização de danos (2). O termo está presente nas
principais diretrizes de trauma mundial, porém apesar de sua popularidade é complexo de
ser colocado em prática, considerando as peculiaridades de cada caso, os recursos
disponíveis e a capacidade dos serviços de saúde em prestar a assistência (3).
A assistência em saúde em casos de “trauma abdominal varia conforme a
magnitude de cada caso, porém pode ser necessária a realização de cirurgia de controle
(4:87)
de danos a qual cursa, na maioria das vezes, com laparoscopia exploratória” .
Considerando a perspectiva do cumprimento da assistência de excelência, dentro da “hora
de ouro” emerge a reflexão acerca da realização do procedimento com a maior brevidade
possível, sendo que o ideal seria que ocorresse dentro da primeira hora pós-trauma(4).
Nessa perspectiva, esse estudo tem como objetivo relatar um caso de paciente com
trauma abdominal aberto eviscerante, destacando a importância da abordagem rápida para
a manutenção da vida.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo do tipo relato de caso decorrente de atendimento


realizado em serviço hospitalar de referência localizado em uma cidade do Planalto
Catarinense. A obtenção dos dados foi realizada através de entrevista com o paciente;

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análise dos exames clínicos, laboratoriais e de imagem; participação do ato cirúrgico e da
revisão do prontuário. O estudo foi realizado no ano de 2019.
Para a discussão do caso foram realizadas revisões de literatura utilizando as bases
de dados das seguintes plataformas de pesquisa: Scientific Eletronic Library Online
(SCIELO), Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e
Google Acadêmico.
O presente estudo foi desenvolvido na vigência de atividade de ensino em nível de
Residência Médica, sendo cumpridos todos os aspectos éticos previstos da resolução
466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

RELATO DE CASO

Paciente masculino, 37 anos, previamente hígido, foi conduzido para a emergência


hospitalar pela Unidade de Saúde Avançada (USA) do Serviço Médico Móvel de
Urgência (SAMU), por quadro de compressão abdominal extrínseca e choque
hipovolêmico devido à hemorragia intensa.
A unidade móvel realizou os atendimentos iniciais e o transporte do paciente em 23
minutos, incluindo a saída da ambulância da base até a chegada do paciente em ambiente
hospitalar, nesse intervalo de tempo foi realizada comunicação com hospital relatando
quadro do paciente. Após contato do médico regulador do SAMU, fora reservada sala em
centro cirúrgico com equipe a espera do paciente. Dentro do âmbito hospitalar, paciente
evolui com quadro de parada cardiorrespiratória (PCR) sendo realizadas manobras para
ressuscitação cardiopulmonar (RCP) durante 6 minutos, após retorno da circulação
espontânea foi iniciada cirurgia de laparotomia exploradora. Durante o procedimento
cirúrgico, foram encontradas lesões em artéria Femoral superficial esquerda, cólon
descendente e dilaceração com perda importante de tecido de parede abdominal.
A cirurgia foi realizada em conjunto com as equipes de cirurgia geral e de cirurgia
vascular, sendo realizado enxerto de veia safena magna com anastomose arteriovenosa
de artéria femoral pela cirurgia vascular e rafia de cólon, confecção de bolsa de Bogotá
conforme cirurgia de controle de danos pela equipe de cirurgia geral, após isso o paciente
foi encaminhado a UTI para cuidados intensivos.
Após três dias, o paciente apresentou sinais de isquemia em membro inferior
esquerdo (MIE) sendo então indicado pela equipe de cirurgia vascular a realização da
amputação em nível de coxa, devido à dificuldade de vascularização pelo enxerto. Ainda

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na mesma cirurgia, foi realizado o segundo tempo da cirurgia abdominal de controle de
danos, sendo retiradas compressas, além da lavagem exaustiva de cavidade e nova bolsa
de Bogotá foi implementada. Cinco dias após, paciente foi novamente atendido por
equipe de cirurgia geral, sendo realizada lise de aderências e implante de tela de
polipropileno, fechando novamente o abdome do paciente com nova bolsa de Bogotá.
Paciente retornou para atenção de cuidados intensivos por quatorze dias, nos quais
esteve em nutrição parenteral total associado à dieta (a qual foi evoluindo conforme a
aceitação da paciente), sendo liberado para leito isolado, mantendo-se nele até sua alta.
Durante permanência em leito isolado, paciente apresentou evolução favorável sendo que
após um mês de sua primeira cirurgia paciente começou a deambular com auxílio de
muletas. Após trinta e cinco dias da cirurgia de emergência, foi iniciado
acompanhamento do paciente pela equipe de cirurgia plástica e em 45 dias foi realizada
reconstrução da parede abdominal, dois dias após a reconstrução foi realizada alta
hospitalar com acompanhamento ambulatorial.
Tendo se passado ano da cirurgia, paciente apresentou deiscência da parede
abdominal inferior, sendo submetido a nova reconstrução de parede abdominal, ficando
internado por dois dias e retornou ao ambulatório de cirurgia plástica em quatorze dias,
recebendo alta hospitalar definitiva.

DISCUSSÕES

O termo "hora de ouro" é empregado para a primeira hora após a ocorrência do


trauma, sendo considerado que a realização da assistência em saúde qualificada nesse
período amplia as chances de sobrevida e reduz a ocorrência de danos à vítima de trauma.
Além disso, convém lembrar que cerca de 50% dos óbitos ocorrem neste período e que
de “37 a 42% das mortes por trauma potencialmente evitáveis ocorreram depois da
chegada ao hospital, por erros na primeira fase de atendimento e falhas na estruturação
de diagnóstico” (4:9).
A realização da laparotomia exploratória é frequentemente indicada em casos de
trauma abdominal, geralmente quando ocorre trauma penetrante ou eviscerante, ou para
detectar hemorragias em caso de “pacientes hemodinamicamente instáveis”(2:17). Em
casos de trauma abdominal extenso, a realização urgente do procedimento cirúrgico é
(5)
determinante para a manutenção da vida . Outro dado relevante é que realização de
atendimentos em serviços de saúde especializados em trauma reduz o tempo entre a

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ocorrência do trauma e a realização do atendimento especializado, colaborando para a
(5)(2:17)
redução da mortalidade dos pacientes . Vale ressaltar também que o guideline
PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) (6), afirma que se deve avaliar o paciente em
aproximadamente cinco minutos em um atendimento primário identificando lesões
graves e, uma vez que seja reconhecido tais lesões, removê-lo ao hospital mais próximo
com a maior brevidade possível.
Nos casos de ruptura de órgãos internos, realizam-se os procedimentos
necessários para a restauração da integridade dos mesmos, porém faz-se necessário
empregar a técnica de “fechamento abdominal temporário”, considerando que após o
trauma geralmente as fibras musculares podem sofrer encurtamento e retração, além das
(7)
vísceras poderem aderir à parte da parede abdominal . O fechamento abdominal
temporário, propicia a realização de novas intervenções com a intensão de minimizar a
formação de aderências e corrigir problemas hemodinâmicos e anatômicos(7). Larga
variedade de técnicas estão disponíveis, contudo, o método escolhido deve refletir a
disponibilidade local de equipamentos e as habilidades do cirurgião. Métodos de silo
como a bolsa de Bogotá podem ser usados como técnicas de escolha. Porém, convém
destacar que o ideal é fechar o quanto antes a peritoneostomia, considerando os riscos de
infecção envolvidos e que pacientes que ficam com o abdômen aberto por um período
elevado tendem apresentar hérnias gigantes, dificultando o fechamento posterior(8). No
presente relato, o quadro clínico do paciente tardou o período de fechamento do abdome,
sendo necessárias intervenções plásticas posteriores.
As terapias de tração contínua da fáscia sejam, com sutura ou com tela, apresentam
uma alta taxa de resolução no fechamento do abdômen, principalmente se associado ao
curativo a vácuo(8). Além disso, as cirurgias plásticas podem ser necessárias para a
correção da integridade e estética do abdome.

CONCLUSÃO

O presente caso demonstra que medidas invasivas realizadas precocemente


alteram resultado e mantiveram vivo o paciente citado.
As indicações de peritoneostomia são bem estabelecidas, sendo que o fechamento
dela é que se torna algo a ser discutido e, claramente, quanto mais precoce for definido
condutas pensando no fechamento abdominal, melhor será o desfecho para o paciente.

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Revista Saúde e Comportamento, Florianópolis, v.2, n.1, p. 03-09, 2023.
REFERÊNCIAS

1. Carpio Deheza, Gonzalo. "Análisis comparativo entre indicadores de trauma


abdominal, en el pronóstico de morbimortalidad." Revista Médico-Científica "Luz y
Vida" v.8, no. 1 (2017):14-19. Redalyc,
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=325057242003

2. Espírito Santo. Atendimento de urgência ao paciente vítima de trauma: diretrizes


clínicas. Governo do Estado do Espírito Santo, Secretaria de Estado da Saúde. 2018.
Disponível em:
https://saude.es.gov.br/Media/sesa/Protocolo/Atendimento%20de%20Urg%C3%AAnci
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Acesso em 13 agosto 2022.

3. Rogers FB, Rittenhouse KJ, Gross BW. The golden hour in trauma: dogma or medical
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Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.injury.2014.08.043 Acesso em 13 agosto 2022.

4. Instituto de Gestão Estratégica e Saúde. Hospital de Base. Manual de condutas no


trauma grave do Hospital de Base do Distrito Federal / Instituto de Gestão Estratégica e
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organizador. – Brasília: IGESDF/Hospital de Base, 2019. 127 p. il. Disponível em:
https://igesdf.org.br/wp-content/uploads/2020/06/ManualTraumaGrave-eBook-
pa%CC%81ginasIndividuais-%E2%80%94-igesdf-1-1.pdf

5. Lima, R.A.C.; Rocco, P.R.M.. Cirurgia para controle do dano: uma revisão. Rev. Col.
Bras. Cir. 34 (4) • Ago 2007 • p.257-263 Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0100-
69912007000400011 Acesso em 13 agosto 2022.

6. National Association of Emergency Medical Technicians NAEMT. PHTLS:


Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado. 9 ed. Artmed, 2020.

7. Rodrigues Junior, A.C.; Ferreira Novo, F.daC.; Arouca, R.C.S.; Collet e Silva, F.S.;.
Montero, E.F.S; Utiyama, E.M. Abdômen aberto: experiência em uma única instituição.
Rev. Col. Bras. Cir. 42 (2):93-96, Mar-Apr 2015. Disponível em:
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8. Ferreira, F.; Barbosa, E; Guerreiro, E.; Fraga, G.P.; Nascimento Jr, B.; Rizoli, S.
Fechamento sequencial da parede abdominal com tração fascial contínua (mediada por
tela ou sutura) e terapia a vácuo. Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(1): 085-089. Disponível
em: https://doi.org/10.1590/S0100-69912013000100017 Acesso em 13 agosto 2022.

Recebido em 06/02/2023 • Aceito para publicação em 30/03/2023


Declaração de conflito de interesse: nenhum

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Revista Saúde e Comportamento, Florianópolis, v.2, n.1, p. 03-09, 2023.

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