Caso O1

CENTRO UNIVERSITÁRIO DE EXCELÊNCIA
ALAN RAMOS MENDONÇA

LILIANE JESUS DAS VIRGENS
ESTUDO DE CASO CLÍNICO
Feira de Santana
2024
ALAN RAMOS MENDONÇA
LILIANE JESUS DAS VIRGENS
ESTUDO DE CASO CLÍNICO
Estudo de caso clínico, para à disciplina

de Estágio curricular na Atenção Primária
à saúde, do curso de graduação em
Enfermagem, do 9° semestres como etapa
necessária à construção de conhecimento.
Feira de Santana
2024
1
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ………………………………………………….. 3
1.1 Justificativa e relevância do estudo ………………………. 3
1.2 Objetivos …………………………………………………….. 4
2. COLETA DE DADOS…………………………………………….. 4
2.1 Identificação do paciente…………………………………… 4
2.2 Informações sobre a doença ……………………………… 4
2.2.1 História clínica pregressa ……………………………….. 4
2.2.2 Hábitos anteriores a patología ………………………..… 5
2.2.3 História clínica ……………………………. ………..……. 5
2.2.3.1 Diagnóstico médico ……………………………………. 5
2.4 Evolução clínica…………………………….………………. 6
2.4.1 Acompanhamento………………………………………… 6
2.5 Levantamento de problemas de enfermagem…………… 7
2.6 Diagnósticos de enfermagem……………………………... 7
2.7 Plano assistencial…………………………….…………….. 8

2.8 Plano de cuidados ou prescrição de enfermagem com aprazamento.
2.9 Encaminhamentos e condutas……………………………. 9
2.10 Impressões do investigador sobre o paciente…………..9
3 CONSIDERAÇÕES ……………………………………………… 9
4 REFERÊNCIAS ……………………………………………..….. 11
5 ANEXOS …………………………………………………………..12
2
1. INTRODUÇÃO
O Estudo de Caso oferece a possibilidade de alargamento da visão,

apreendendo o indivíduo em sua integridade e em seu contexto. A estratégia
permite a análise da dinâmica dos processos em sua complexidade, o que constitui
sua condição específica de contribuição à construção do conhecimento científico. A
abrangência de visão e flexibilidade peculiar dessa modalidade de investigação a
caracteriza como instrumento coerente a uma visão sistêmica da ciência.
O Estudo de Caso se configura como estratégia versátil que se ajusta à
realidade através de múltiplas e diferentes técnicas e instrumentos. Essa
flexibilidade pode ser constatada nos relatos apresentados, com referência à
seleção dos casos, ou à coleta, análise e interpretação dos dados. Outra condição
também relacionada à versatilidade é a possibilidade de trânsito entre as diferentes
esferas de conhecimento: a da ação, referente à clínica; a da reflexão, relativa à
construção teórica; e a do ensino, referente à formação e aprimoramento
profissional.
1.1 Justificativa e relevância do estudo
O transtorno afetivo bipolar é caracterizado por episódios antagônicos de

mania e depressão (quadros de euforia e de tristeza), eles podem ocorrer de forma
alternada ou então com um predomínio maior de um dos dois, pacientes mais
maníacos ou mais depressivos. Atualmente estima-se que 2% da população
mundial possui essa doença e a faixa etária de prevalência é entre 10 e 40 anos,
além disso, não existe nenhum estudo populacional robusto que indique um maior
acometimento em homens ou mulheres, a doença costuma se dividir igualmente em
ambos os sexos. (CANTILINO, 2017).
Este estudo se trata da importância do acolhimento e escuta qualificada dos

profissionais da saúde da APS. Deste modo, temos a possibilidade de identificação
dos riscos e problemas apresentados pelo paciente, assim proporcionando
resolução, prevenção e promoção à saúde.
3
1.2 Objetivos
Diante deste cenário, é necessário estudo onde possa relatar a importância

não só da prescrição medicamentosa, mas sim do acolhimento, escuta qualificada
com as queixas que o paciente tem desde a chegada na APS, a fim de poder
oferecer através da USF a continuidade do cuidado ao paciente.
2. COLETA DE DADOS
2.1 Identificação do paciente
Rejane Chagas Oliveira , sexo feminino, 45 anos, moradora do bairro George

Américo, área II, parda, alfabetizada, divorciada, mãe, atualmente desempregada
chega a USF George Américo I e II.
2.2 Informações sobre a doença
A paciente refere frequentes episódios de tremores nos lábios e nas extremidades,

além de apresentar insônia e extremidades frias, há alguns meses (paciente não
lembra com clareza), taquicardia, mialgia, cefaleia, vertigens e náuseas.
2.2.1 História clínica pregressa
A paciente nega alergias, não foi relatado internações, realizou procedimentos

cirúrgicos de ooforectomia e cesárea, utiliza como terapia medicamentosa o
valproato, lítio e risperidona, possui como patologias, hipertensão, fibromialgia,
transtorno afetivo bipolar e depressão. Além das diagnosticadas, a genitora relata
constantes crises de ansiedade e irritabilidade, com pensamentos suicidas e
acelerados, e até o presente momento está em avaliação se apresenta
cardiopatias.
4
2.2.2 Hábitos anteriores a patología
Relata hábitos sedentários, nega tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas.
2.2.3 História clínica atual
Após a análise de prescrições médicas e relatos da paciente , foi possível

observar que a conduta tomada para essa paciente foi potencializar o estabilizador
de humor, aumentando a dose do ácido valproato e mantendo as dose dos demais
medicamentos, devido à polifarmácia, lítio e risperidona, antipsicótico, essa redução
deve ser feita escalonadamente e não de forma brusca, dessa forma as medicações
em uso ficarão:
● Valproato, manhã e noite (1-0-1);

● Risperidona, manhã e noite (1-0-1);
● Lítio, manhã e noite (1-0-1);
As receitas dos medicamentos foram prescritas pelo Médico Psiquiatra e por

fim exames foram solicitados, dentre eles: Hemograma, VDRL, anti-HIV, TGO, TGP,
Bilirrubina total e frações, ureia e creatinina, sódio(Na+), potássio(K+), cálcio (Ca²+),
Colesterol total e frações, triglicerídeos, e o retorno agendado para 6 mês.
2.2.3.1 Diagnósticos médicos
● Hipertensão;
● Fibromialgia;
● Transtorno afetivo bipolar com episódio maníaco;
● Depressão;
5
2.4 Evolução clínica
A paciente tem o diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar e Depressão, sente

rotineiramente falta de ânimo para realizar atividades diárias e atividades
instrumentais, diz que esse quadro ocorre desde sua infância e na época utilizava o
quadro só piorou na adolescência, na qual ela teve diversas crises, precisando ser
internada 08 vezes em UPA e policlínicas, nessas crises ela costumava deixar de
comer, deixar de tomar banho e deixar de ir para escola, além de ficar agitada,
nervosa, com insônia, irritada, ansiosa, exaustão física. além disso, costumava sair
pelas ruas durante as crises, e foi justamente devido a essas crises que ela não
conseguiu trabalhar mais, seu marido divorciou dela e sua filha mora na mesma
casa.
2.4.1 Acompanhamento
A paciente referiu estar fazendo acompanhamento com Reumatologista,

Psiquiatra, Ginecologista e Cardiologista. Em relação aos momentos presenciados
com a paciente em questão, foram realizados exames físicos e aferição de SSVV,
com ausência de alterações no terceiro momento.
No primeiro momento a paciente apresentou crise de ansiedade decorrente de

conflitos familiares ocorridos no dia em questão, que rapidamente progrediu para
uma crise convulsiva, onde os SSVV encontraram-se alterados, com destaque para
momentos de taquicardia e baixa saturação durante as crises convulsivas. Nessa
situação foram prestadas as condutas inerentes ao paciente com convulsão, assim
como a administração de medicações anticonvulsivantes pela equipe da unidade,
com prescrição médica.
No segundo momento a paciente encontrava-se consciente, deambulando

normalmente, porém apresentava uma leve alteração no estado de alerta, devido
ao ocorrido descrito no primeiro momento, sem demais alterações, e relatou não
lembrar do ocorrido na unidade.
6
2.5 Levantamento de problemas de enfermagem
Episódios se caracterizam principalmente por alterações de humor com

pessimismo, desesperança e tristeza considerável, sentimento de menos valia e
inutilidade além de anedonia, lentificação do pensamento, perda de apetite,
alteração do sono, crises e irritabilidade.
É o profissional enfermeiro que tem o papel de detectar possíveis sintomas

que caracterizam a depressão, perceber as dificuldades e divergências sentidas
pelo paciente e a partir de então entrar com a terapêutica adequada para cada
paciente visando à interação entre profissional – paciente. O cuidado ofertado pelo
enfermeiro deve ser baseado em um processo contínuo e no ritmo do paciente,
buscando a melhora do comportamento, da qualidade de vida e das necessidades
do mesmo (CANDIDO; FUREGATO, 2005)
2.6 Diagnósticos de enfermagem
Alteração do pensamento relacionado com transtorno mental, evidenciado por

desorganização cognitiva, alucinações, delírios, pensamento desorganizado,
dificuldade para concentrar-se, alterações na percepção da realidade.
Ansiedade relacionada a crises situacionais, estresse e mudança no ambiente,

evidenciado por paciente apreensivo, preocupado, insônia e vigilância.
Manejo ineficaz da saúde relacionado com transtorno bipolar, evidenciado por

dificuldade para manter equilíbrio emocional estável.
7
Resiliência individual prejudicada relacionada à doença mental e transtornos
psicológicos, evidenciado por baixa autoestima e isolamento.
2.7 Plano assistencial
Considerando que a Atenção Primária à saúde também chamada de Atenção

Básica de Saúde é considerada a principal porta de entrada de atendimento e é
através dela que as pessoas de uma área terão acesso à saúde inclusive a saúde
mental dos indivíduos, sendo estas garantida pela constituição do nosso país e tal
acesso assegurado pelos profissionais da saúde (BRASIL, 2013).
2.8 Plano de cuidados ou prescrição de enfermagem com aprazamento
Com base na situação da paciente é necessário que seja realizada a avaliação

do estado geral da paciente, assim como a avaliação das prescrições das
medicações que estão sendo utilizadas e se estiver com dificuldades nos horários,
realizar um planejamento de aprazamento estratégico visando minimizar a falta de
pontualidade na ingestão das medicações. Torna-se necessária a interação entre o
Enfermeiro(a) e a paciente, com o objetivo de auxiliar no progresso e adesão ao
tratamento.
O cuidar de enfermagem à pessoa com depressão deve buscar atender os
anseios do paciente com o estado dele, assim como a importância da adesão do
tratamento para obtenção de uma melhor qualidade de vida, sendo a interação
entre o paciente e o enfermeiro ferramenta chave para o decorrer e o sucesso do
tratamento. O enfermeiro deve estimular nesse paciente a ideia de que ele é
importante e de sua reinserção na sociedade e na sua própria família (BRASIL,
2013).
8
2.9 Encaminhamentos e condutas
Se faz necessário uma reunião com a genitora e filha da paciente que são a
rede de apoio, onde possa ajudar a mesma com os horários das medicações, e
acompanhamento deste familiares até a USF, para minimizar as chances do não
comparecimento às consultas.
Houve adesão por parte da paciente, pois a mesma também já realizava
acompanhamento contínuo.
2.10 Impressões do investigador sobre o paciente
Através das conversas com os familiares do paciente, foi possível observar que
não existe um vínculo pouco satisfatório entre mãe e filha, onde a sua genitora diz
que a maioria de suas comorbidades são fingimento e um modo de chamar
atenção. E a paciente em questão relata que a mãe não valida suas emoções e
dores, causando um certo atrito entre elas.
3 CONSIDERAÇÕES
O enfermeiro é o profissional considerado agente terapêutico, onde o

relacionamento que se forma entre cliente e profissional é à base dessa terapia. O
objetivo principal deste profissional é baseado em proporcionar qualidade de vida
ao indivíduo com doença mental, além de auxiliar no diagnóstico clínico do mesmo
(ANDRADE; PEDRÃO, 2005).
A justificativa para a escolha deste tema se deu a partir da constatação de
que o transtorno afetivo bipolar e a depressão é considerada um grave problema de
saúde pública e se associado a outras comorbidades como crises de ansiedade
que na atualidade é um das crises mais frequentes atendidas na atenção básica de
saúde no Brasil. A relevância desta pesquisa tem como foco fornecer orientações
para os profissionais de enfermagem, pois lidam estes diretamente com o paciente
9
e com a orientação de seus familiares e da comunidade. Assim sendo, este
trabalho se faz importante, pois analisa os cuidados prestados por esta equipe, a
fim de verificar a qualidade da assistência e o nível de entendimento dos
profissionais sobre este processo patológico, validando assim a necessidade da
promoção e prevenção e a continuidade dentro da Unidade de saúde da família.
Através da identificação dos estudos é possível concluir que o cuidar de
enfermagem ao paciente com depressão e transtornos de afetivo bipolar, se faz
extremamente importante, já que o enfermeiro é o profissional que lida diretamente
com o paciente em todos os estágios da sua vida e é quem pode servir como
ferramenta para o auxílio do diagnóstico correto da doença, assim como seu
tratamento com o cuidados e planejamento de enfermagem e a possível ajuda na
reabilitação do paciente, juntamente com a equipe multiprofissional como médicos,
fiosioterapeutas,psicólogos entre outros profissionais da saúde.
10
4 REFERÊNCIAS;
CANTILINO, Amaury; MONTEIRO, Dennison C. Psiquiatria clínica. [Rio de Janeiro

– RJ]: MedBook Editora, 2017
GONÇALVES, C; MACHADO, A. Vivendo com a depressão: histórias de vida de

mulheres*. Revista Escola de Enfermagem da USP, v.42, n.3, p.461 – 6,2008.
Disponível em: . Acesso em: 03 de setembro 2015.
MOLINA, M et al. Prevalência de depressão em usuários de unidades de atenção

primária. Revista de Psiquiatria Clínica, v. 39, n.6, p. 194 – 7, 2012. Disponível em:.
Acesso em: 18 de março 2016
11
ANEXOS;
12

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2.1 Identificação do paciente…………………………………… 4

2.2 Informações sobre a doença ……………………………… 4

2.2.1 História clínica pregressa ……………………………….. 4

2.2.2 Hábitos anteriores a patología ………………………..… 5

2.2.3 História clínica ……………………………. ………..……. 5

2.2.3.1 Diagnóstico médico ……………………………………. 5

2.4 Evolução clínica…………………………….………………. 6

2.5 Levantamento de problemas de enfermagem…………… 7

2.6 Diagnósticos de enfermagem……………………………... 7

2.7 Plano assistencial…………………………….…………….. 8

O Estudo de Caso oferece a possibilidade de alargamento da visão,

1.1 Justificativa e relevância do estudo

O transtorno afetivo bipolar é caracterizado por episódios antagônicos de

Este estudo se trata da importância do acolhimento e escuta qualificada dos

Diante deste cenário, é necessário estudo onde possa relatar a importância

2.1 Identificação do paciente

Rejane Chagas Oliveira , sexo feminino, 45 anos, moradora do bairro George

2.2 Informações sobre a doença

A paciente refere frequentes episódios de tremores nos lábios e nas extremidades,

2.2.1 História clínica pregressa

A paciente nega alergias, não foi relatado internações, realizou procedimentos

Relata hábitos sedentários, nega tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas.

2.2.3 História clínica atual

Após a análise de prescrições médicas e relatos da paciente , foi possível

● Valproato, manhã e noite (1-0-1);

As receitas dos medicamentos foram prescritas pelo Médico Psiquiatra e por

2.2.3.1 Diagnósticos médicos

A paciente tem o diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar e Depressão, sente

A paciente referiu estar fazendo acompanhamento com Reumatologista,

No primeiro momento a paciente apresentou crise de ansiedade decorrente de

No segundo momento a paciente encontrava-se consciente, deambulando

Episódios se caracterizam principalmente por alterações de humor com

É o profissional enfermeiro que tem o papel de detectar possíveis sintomas

2.6 Diagnósticos de enfermagem

Alteração do pensamento relacionado com transtorno mental, evidenciado por

Ansiedade relacionada a crises situacionais, estresse e mudança no ambiente,

Manejo ineficaz da saúde relacionado com transtorno bipolar, evidenciado por

2.7 Plano assistencial

Considerando que a Atenção Primária à saúde também chamada de Atenção

2.8 Plano de cuidados ou prescrição de enfermagem com aprazamento

Com base na situação da paciente é necessário que seja realizada a avaliação

2.10 Impressões do investigador sobre o paciente

O enfermeiro é o profissional considerado agente terapêutico, onde o

CANTILINO, Amaury; MONTEIRO, Dennison C. Psiquiatria clínica. [Rio de Janeiro

GONÇALVES, C; MACHADO, A. Vivendo com a depressão: histórias de vida de

MOLINA, M et al. Prevalência de depressão em usuários de unidades de atenção

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