Choque

Iris Lopes de faria

• Choque: redução da perfusão tecidual (Déficit de oxigênio e glicose tecidual), e que o resultado final é o deficit agudo de
oxigênio nas células.
• O desequilíbrio resulta em um estado anaeróbico (funciona sem oxigênio), com acúmulo de ácido lático, um indicador
do estado funcional ineficaz da circulação sistêmica.
• Ácido lático aumentado -> sinal de hipo perfusão tecidual

• Quando o organismo precisa de mais oxigênio, ele começa a fazer mecanismos compensatórios:
• Taquicardia e elevação da contratilidade cardíaca (manda mais sangue para tentar oxigenar os tecidos)
• SN Simpático proporciona uma vasoconstrição periférica e prioriza o envio do sangue para órgãos vitais (cérebro
e coração)
• Essa privação prolongada de oxigênio irá levar a hipoxia celular generalizada e um grave desarranjo da bioquímica
sistêmica

• Anatomia:
• Sangue venoso: chega pelo AD -> VD -> pela artéria pulmonar chega até os pulmões, sendo oxigenado e retorna
para o coração pelo AE (Oxigenado) -> VE -> aorta -> órgãos
Volume sistólico: quantidade de sangue ejetado do
coração a cada contração.
• Fisiopatologia: Depende da pré carga, contratilidade e pós carga
• Débito cardíaco = frequência cardíaca X volume sistólico

CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Alteração da Pré carga: no sistema venoso, sangue que chega ao coração - redução do retorno venoso. Ex:
diminuição de pre carga em caso de desidratação/ perda de sangue.

CHOQUE CARDIOGÊNICO: prejudica a contratilidade do coração. Ex: lesão diretamente no coração, nos miócitos. IC
descompensada, arritmia e IAM.

Pós carga: sangue que sai dos corações, sangue arterial. Para ir para os tecidos os vasos precisam ter um tônus, se
esse tônus está diminuído, diminui a pressão de perfusão. Ocorre em: CHOQUE ANAFILÁTICO, CHOQUE SÉPTICO,
CHOQUE NEUROGÊNICO (choques distributivos)

CHOQUE OBSTRUTIVO: diminui DC por obstrução mecânica da circulação do sangue. Ex: tamponamento cardíaco,
pneumotórax hipertensivo, TEP maciço, cardiopatias congênitas

• Classificação do choque de acordo com o debito cardíaco:

Choque hipodinâmico ou frio • Choque hiperdinâmico ou quente

Débito cardíaco
Débito cardíaco ↓
Resistência vascular periférica ↓
Resistência vascular periférica Coração trabalhando de forma acelerada - extremidades
Pele fria, pulsos finos, perfusão quentes, avermelhadas, aumento de pressão de pulso e
periférica diminuída (TEP>2s) perfusão periférica rápida
Choque cardiogênico, obstrutivo ou hipovolêmico
Choque séptico, anafilático ou neurogênico

Obs: choque hiperdinâmico ocorre nas fases iniciais do choque séptico, mas pode evoluir para o choque frio.
 Em resumo:

• Choque é a diminuição da perfusão tecidual, associado ao aumento da FC e diminuição da PA.

• Causas: coração não funciona, obstrução no caminho, não tem sangue suficiente ou não distribui bem o sangue
• Perfusão = DC X RVP
• DC: volume de sangue que o coração coloca em 1 minuto - os dois determinantes são a frequência cardíaca e o volume
sistólico (volume ejetado a cada sístole)
• RVP: determinado pelas arteríolas (contração e relaxamento)

Choque hipodinâmico X Choque hiperdinâmico ↳ ocorre

vasodilatação
↓ DC TRUP FDC RVP

•
•
Choque hipovolêmico
Choque cardiogênico
•
•
Sepse
Choque anafilático
choque
• Choque obstrutivo • Choque neurogênico distributivo

• Choque misto: paciente não fecha critérios para apenas um choque

Monitorização hemodinâmica

• Cateter de Swan-ganz: cateter da artéria pulmonar.

• Via proximal: pode fazer medicamento e aferir a
pressão do lado direito do coração
• Via distal: sensor para medir a pressão no ponto
mais distante
• Via do balão: inflar balonete
• Vias extras para medicação
• Termistor: sensor de temperatura para analisar o
debito cardíaco

• cateter introduzido pela veia jugular, segue até o átrio direito, passa pelo ventrículo direito, vai para a artéria pulmonar,
obtendo a pressão de oclusão da artéria pulmonar.
• analise da pressão do leito venoso: PVC - pressão venosa central indica a volemia do paciente. Do lado direito do coração
• Pressão de oclusão da artéria pulmonar PCAP: do lado esquerdo do coração
• Analisa RVS e DC

• Como avaliar perfusão tecidual?

• Débito urinário: quantificara por pelo menos 30 minutos/ mínimo aceitável 0,5ml/kg/h
• Lactato e tempo de enchimento capilar: sinal precoce de hipoperfusão tecidual (acima de 3s está lentificado)
• Saturação venosa central (SVCO2) e mista (SVO2): saturação venosa central > 70% ou saturação venosa mista >65%
 Tratamento do choque

Choque hipovolêmico

• Paciente está sangrando ou teve uma diarreia/ vômitos intensos que desidratou
• Cristalóides (SF 0,9%, Ringer lactato)
• Outros: coloide, hemoderivados (choque hemorrágico), ácido tranexâmico…
• USG a beira leito (Pocus): avaliação da veia cava (colapso > 50%)/ Kissing walls - hipovolemia tão elevada que as paredes do
VE começam a se encostar

Choque cardiogênico e Obstrutivo

• Uso de drogas inotrópicas para melhorar contratilidade do contração

• DOBUTAMINA - efeito Beta 1 - contração mais eficaz do coração
• Desvantagem: pode causar hipotensão e vasodilatação
• Dopamina - possui efeitos diferentes de acordo com a dose. Droga em doses baixas ocorre vasodilatação seletiva. A
dose deve ser feita de 3-10 microgramas/kg/min
• Milrinona/ Levosimendana
• Paciente com choque cardiogênico refratário - uso de balão intra-aórtico

Choque distributivo

• Tratamento com vasopressores para fechar as arteríolas

• Sepse - Noradrenalina - efeito alfa 1 adrenérgico
• Vasopressina - receptor V1. Em dose alta pode fazer isquemia mesenterica e coronariana
• Dopamina > 10 micrograma tem efeito vasopressores
• Adrenalina: receptor alfa em altas doses -> choque anafilático via intramuscular
 Drogas vasoativas

• Utilizado em paciente em choque circulatório e em emergência hipertensiva

• Tem ação vasodilatadora ou vasoconstritora. Pode agir nos vasos ou no coração -> melhorar perfusão/ entrega de O2
• Classificação das drogas vasoativas: vasodilatadores, vasopressores ou inotropicos

• Receptores alfa 1 adrenérgicos - estão nos vasos

• Obs: adrenergicos - se prepara para luta e fuga, ou seja, promovem vasoconstrição
• Receptores beta 1 - coração - aumenta FC e força de contração
• Receptores B2 - pulmão - Broncodilatação (luta e fuga - precisa de mais ar)

Vasoconstritoras

1 - NORADRENALINA
• Indicada para choque distributivo -> a parede do vaso perde o tônus, não precisa de volume, precisa de vasoconstrição
• Primeira indicação no choque séptico
• Quais receptores a nora age?
• Alfa 1 adrenergico
• B1 adrenergico
• OBS: efeito paradoxal -> aumenta PA e diminui FC
• Pode ser diluída em SF 0,9% ou em soro glicosado 5% (melhor)
• Preferencial em cateter venoso central - a droga irrita o vaso

2- VASOPRESSINA
• Indicada para o choque séptico REFRATÁRIO -> quando está com uma dose elevada de noradrenalina e o paciente não
melhora.
• Receptor V1 - vasoconstrição (efeito sinérgico com catecolaminas, ou seja, potencializa ação), inibe produção
de óxido nítrico
• Ação V2: retenção de água, visto que a vasopressina é o nome convencional dado ao ADH (hormônio secretado em
casos de desidratação e queda de pressão arterial, reduzindo micção e diurese).
• É um hormônio sintetizado no hipotálamo (ADH)
• Atua na vasoconstrição dos músculos lisos (Artérias) inibindo o óxido nítrico (é um vasodilatador).

• O efeito não é reduzido pela acidose, diferente das catecolaminas (noradrenalina, dobutamina, adrenalina), ou seja,
essas catecolaminas tem um mecanismo de ação que depende do pH do paciente, e com pH mais ácido elas vão
perdendo o efeito. Na vasopressina isso não ocorre.
• EXEMPLO: Paciente em choque séptico em uso de noradrenalina, voce sobe a dose e o paciente não melhora e a
pressão nao aumenta. Ao pedir uma gasometria nota-se um pH alto, por isso a nora não está fazendo efeito.
• Choque séptico -> hipo perfusão-> produção de lactato (Ácido) -> diminui efeito de catecolamina.

• Seu uso não é recomendado de forma isolada no tratamento do choque (droga de associação)
• Efeito colateral: isquemia mesenterica, isquemia digital, diminuição do DC e hiponatremia.
3- ADRENALINA
• Droga pan adrenérgica
• Indicações: PCR, anafilaxia, bradiarritmias instáveis
• Adrenalina e epinefrina é a mesma coisa
• Receptores alfa 1 adrenergicos (vasos)
• Receptores B1 adrenergico (coração)
• Receptores beta2 adrenergico (bronco dilatação)

• É uma droga catecolaminergica nao seletiva, ou seja, age em todos os receptores adrenergicos, armazenada e liberada
pelas células da medula adrenal (estoque endógeno)
• Aumento do índice cardíaco (DC) e RVS, com aumento da PA
• Efeitos colaterais: hiperlactatemia com acidose metabólica, disritmias, isquemia e hipoglicemia
• Pode ser útil em pacientes que permanecem hipotensos após infusão de demais vasopressores
• Droga de escolha no choque anafilático
• Meia vida curta: 2 minutos

• DOSES BAIXAS: ação Beta (aumento da força e frequência de contração)

• DOSES ALTAS: ação Alfa (mais vasoconstrição)

• Pode diluir em SF ou SG
• Via endovenosa na PCR e choque anafilático
• Uso preferencial em cateter venoso

4 - DOPAMINA
• Indicada em bradiarritmias instáveis
• Percursos natural da nora e adrenalina, ou seja, por meio de transformações químicas se torna nora/ adrenalina
• Efeitos: dose dependentes
• Não é mais recomendado no uso de choques
 Agente inotropicos Objetivo: aumentar o tônus e contratilidade do músculo cardíaco

DOBUTAMINA

• Indicação: choque cardiogênico, paciente hipoperfundido as custas de falha de bomba do coração

• Atua em receptor Beta-1 com ação inotropica potente
• Interage de maneira fraca com receptores Beta 2, podendo levar a uma queda da PA (efeito vasodilatador)
• Pode ser usado em casos selecionados de choque séptico com debito cardíaco muito reduzido
• Contraindicado: pacientes com FA, estenose aortica e cardiopatias obstrutivas
• Efeito colateral: taquicardia e arritmia
• Pode ter um efeito anulado em usuários de beta bloqueadores

MILRINONA

• Efeitos hemodinâmico as semelhantes a dobutamina.

• Aumento da força de contração por aumento do AMPC cíclico
• Beta bloqueador não reverte suas manifestações inotropicas
• Indicação: insuficiência cardíaca grave insensível ao tratamento padrão
• Contraindicações: cardiomiopatia hipertrofica obstrutiva