Resumo GO-Temas A 2

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Karen Gonçalves Pinto

Karen Gonçalves- 10º período
Assistência pré-natal
→ O objetivo da assistência pré-natal é existência de náuseas, vômitos, dor
garantir uma gestação saudável para abdominal, constipação, cefaleia,
gestante e feto, minimizando e mitigando síncope, sangramento ou corrimento
riscos para obter o melhor resultado vaginal, disúria, polaciúria e edemas.
possível para ambos
→ Os procedimentos pré-natais visam a Idade
prevenção e detecção precoce de riscos, → A idade da gestante pode antecipar o
seja por condições prévias de saúde da aumento do risco de determinadas
gestante, seja por intercorrências intercorrências.
obstétricas que surjam ao longo do → A gestação durante a adolescência (entre
período pré-natal. os 10 e 19 anos) está associada ao
→ O pré-natal deve ser iniciado o mais aumento do risco de anemias,
precocemente possível, assim que haja deficiências nutricionais, doença
suspeita de gravidez, para que a datação hipertensiva específica da gestação
da gestação seja precisa, para que os (DHEG), prematuridade, baixo peso ao
procedimentos sejam realizados em nascer e desproporção cefalopélvica.
momento adequados, e para que os → Gestações acima dos 35 anos estão
potenciais riscos sejam identificados a associadas a maior incidência de
tempo de se introduzir intervenções e malformações fetais, trissomias e
medidas que reduzam de forma eficiente condições clínicas crônicas não
a morbimortalidade materna e fetal transmissíveis, cuja frequência aumenta
com a idade, como hipertensão arterial,
Anamnese diabetes mellitus tipo 2, hipotireoidismo
→ Cada consulta pré-natal terá entre outras.
características e foco de atenção do
obstetra diferente, a depender do Etinia
momento da gestação. → Algumas complicações clínicas e
→ Na primeira consulta, deve-se objetivar a gestacionais apresentam maior
definição da condição de saúde da incidência de acordo com a cor da pele da
gestante e do feto, estimar a idade paciente e de sua descendência racial.
gestacional e planejar o → Certas doenças apresentam maior
acompanhamento pré-natal de forma incidência em mulheres negras — a
individualizada para cada caso. Também é exemplo da pré-eclâmpsia e da anemia
um momento de orientar a quando falciforme — e asiáticas — a exemplo da
procurar pelo serviço de emergência, aos degeneração trofoblástica.
cuidados a serem tomados com a saúde e → A descendência direta de alguns grupos
bem-estar em geral durante a gravidez e raciais pode significar risco adicional de
discutir sobre as vias de parto. algumas doenças.
→ Na primeira consulta, deve-se pesquisar → Mulheres negras, como outro exemplo,
os aspectos socioepidemiológicos, os possuem maior prevalência de
antecedentes familiares, os hipertensão arterial que, por si só, é um
antecedentes pessoais gerais, fator de risco para o desenvolvimento de
ginecológicos e obstétricos, além da DHEG. Além disso, tendem a ter maior
situação da gravidez atual. Na pesquisa incidência de bacias androides e
de sintomas relacionados à gravidez, antropoides, podendo contribuir com
também deverá ser questionada a maiores taxas de vício pélvico.
Queixa principal
→ Questiona-se a gestante sobre o
funcionamento dos diversos aparelhos,
relacionando eventuais queixas às
modificações e adequações fisiológicas à
gravidez
→ É necessário questionar objetivamente
sobre queixas digestivas (azia, refluxo e
obstipação intestinal), urinárias (nictúria,
polaciúria), as queixas
musculoesqueléticas (dor lombar e
cãibras) e as neurológicas (cefaleia e
distúrbios do sono).
→ Explicar à gestante que essas mudanças
são fisiológicas a deixará mais tranquila,
pois, ao compreender o processo, a
paciente aceita melhor tais alterações
número de cigarros por dia aumentam as

chances de sucesso da gestação.
→ O etilismo crônico, associado a condições
socioeconômicas precárias, pode
acarretar anomalias fetais — síndrome
alcoólica fetal —, representadas por
lesões neurológicas, deficiência mental e
dismorfismos faciais — microcefalia,
microftalmia, fissuras palpebrais curtas.
Durante a gravidez, recomenda-se
abstinência ou ingesta mínima de álcool,
uma vez que a dose segura não está
Antecedentes pessoais
estabelecida.
→ Averiguar condições de nascimento e → Entre as usuárias de drogas ilícitas —
infância, desenvolvimento puberal, opiáceos, maconha, anfetaminas, crack
doenças comuns da infância, vacinações, —, têm sido relatadas importantes
alergias, cirurgias, transfusões de sangue, alterações maternas. Nesse grupo de
anestesias, tratamentos clínicos prévios à mulheres, são mais comuns os quadros
gestação e no decorrer da gravidez atual, de abortamento, prematuridade,
doenças infectocontagiosas, desvios crescimento intrauterino restrito e óbito
nutricionais, alergias, reações fetal. A cocaína é a mais estudada na
medicamentosas, vacinações, uso gestação e está relacionada,
crônico de medicamentos prescritos e principalmente, a malformações fetais
hábitos nocivos à saúde. urológicas e cardíacas. As infecções
→ O início tardio do pré-natal, as genitais são mais frequentes nesse grupo
dificuldades para adesão ao seguimento de pacientes — frequente associação
e orientações pré-natais, o medo com promiscuidade —, assim como a
excessivo da gravidez e a insegurança desnutrição, o que pode levar a maior
podem indicar transtorno psiquiátrico. morbimortalidade materna e fetal. Nas
→ Devemos avaliar o nível de estresse do dependentes pesadas, é comum a
casal, a aceitação da gravidez e sinais síndrome de abstinência nos conceptos,
indicativos de depressão. exigindo maiores cuidados neonatais.
→ É preciso também atenção e treinamento → Com relação à atividade física, o exercício
para reconhecer marcas de violência em aeróbico regular durante a gravidez
seus mínimos detalhes, tanto parece melhorar ou manter a capacidade
comportamentais, quanto físicos física e a boa imagem corporal
→ Devem ser evitados exercícios que
Hábitos coloquem as gestantes em risco de
quedas ou trauma abdominal.
→ Deve-se perguntar à paciente sobre Recomenda-se a prática de exercícios
tabagismo, etilismo e uso de drogas moderados por 30 minutos, diariamente.
ilícitas. O uso dessas substâncias pode
levar a displasias esqueléticas e má Antecedentes familiares
adaptação da circulação materna.
→ O consumo de 15 a 20 cigarros por dia → Entre os antecedentes familiares de
aumenta o risco de abortamentos, partos importância para o desfecho da gestação,
pré-termo, restrição do crescimento deve-se identificar se existem familiares
fetal, descolamento prematuro de hipertensos, diabéticos, com doenças
placenta e rotura prematura de autoimunes, cardiopatas, parentes de
membranas. Parar de fumar ou diminuir o primeiro grau que apresentaram câncer
de colo uterino ou de mama, pré-
eclâmpsia/eclâmpsia, gemelaridade, prévias — aborto, diabetes, hipertensão,

malformações congênitas e anomalias isoimunização Rh, parto pré-termo,
genéticas distocias no parto e doenças restrição de crescimento intraútero ou
infectocontagiosas, como tuberculose, baixo peso ao nascer, pré-
hepatites B e C, vírus da imunodeficiência eclâmpsia/eclâmpsia, anomalias
humana, sífilis, toxoplasmose, rubéola, congênitas no recém-nascido, óbito fetal
herpes, esquistossomose, entre outras. ou neonatal —, via do parto e, se cesárea,
qual foi a indicação e há quanto tempo foi
Antecedentes ginecológicos realizada, tempo do trabalho de parto,
condições do recém-nascido e evolução
→ Averiguar o passado ginecológico da
neonatal.
gestante, tais como cirurgias prévias no
→ Devem-se averiguar aspectos
útero, insuficiência lútea, perdas
psicológicos e sociais, tais como gravidez
gestacionais prévias, insuficiência
programada ou não, medos e tabus.
cervical, trabalho de parto pré-termo e
→ Nos casos de gestação repetida,
pré-eclâmpsia, entre outras.
questionar também sobre a evolução do
→ Sobre os antecedentes ginecológicos,
puerpério, tentando identificar
questionam-se as características do ciclo
informações sobre depressão puerperal,
menstrual, sendo possível validar com
infecções e a experiência com a
elevada confiabilidade a data da última
amamentação.
menstruação (primeiro dia) como marco
→ Considerando a gravidez atual, o
balizador no cálculo da idade gestacional
interrogatório foca o desenvolvimento
e DPP
até o momento, se existiu alguma
→ As informações sobre o uso de métodos
anormalidade e se esta já foi corrigida.
contraceptivos e a programação da
Complementa-se questionando sobre o
gravidez também são informações
uso de medicamentos ou exposição a
importantes, pois poderão indicar uma
raios X.
gravidez não programada e suas diversas
projeções comportamentais futuras.
História obstétrica atual
→ Saber sobre as parcerias sexuais pode ser
um indicativo da necessidade de → Cálculo da idade gestacional e da data
aprofundar os questionamentos sobre provável do parto
doenças transmitidas por meio do ato - Atualmente, tanto para o cálculo da
sexual e os tratamentos realizados. Há idade gestacional quanto para o cálculo
necessidade de complementar esse item da data provável do parto, utilizam-se
com a história de tratamento do parceiro recursos computacionais ou mesmo os
sexual. discos de cálculo rápido dessas duas
→ Manter relações sexuais na gravidez não variáveis. No entanto, na falta desses
parece estar associado a efeitos adversos recursos, esses parâmetros podem ser
→ A restrição à atividade sexual deve ser facilmente obtidos utilizando-se a regra
feita apenas a critério médico, por conta de Naegele
de condições como placenta prévia ou - Todos esses métodos consideram o
alto risco de prematuridade. primeiro dia da DUM desde que haja
confiabilidade nessa informação, caso
Antecedentes obstétricos não ofereça segurança o calculo da idade
gestacional dependerá da avaliação
→ Entre as informações importantes sobre
ultrassonográfica (de preferencia do º
o passado obstétrico, elencam-se a Data
trimestre)
da Última Menstruação (DUM), número
de gestações e intervalo entre elas,
evolução no pré-natal em gestações
- Palpação da tireoide, região cervical,

supraclavicular e axilar — pesquisa de
nódulos ou outras anormalidades;
- Avaliação das mamas;
- Ausculta cardiopulmonar;
- Exame do abdome;
- Exame dos membros inferiores;
- Determinação do peso e altura;
- Pesquisa de edema — membros, face,
região sacra, tronco.
Avaliação do estado nutricional e do

ganho ponderal
Exame físico
→ A avaliação do estado nutricional da
→ Na primeira consulta de pré-natal, o gestante consiste na tomada da medida
exame físico tem dois papéis básicos: do peso e da altura e o cálculo da semana
buscar anormalidades não mencionadas gestacional, o que permite a classificação
durante a anamnese e conferir as do índice de massa corpórea (IMC) por
alterações indicadas no interrogatório. semana gestacional.
→ São indispensáveis os seguintes
procedimentos: avaliação nutricional —
peso e cálculo do IMC —, medida da
pressão arterial, palpação abdominal e
percepção dinâmica, medida da altura
uterina, ausculta dos batimentos
cardiofetais, registro dos movimentos
fetais, realização do teste de estímulo
sonoro simplificado, verificação da
presença de edema, exame ginecológico
e coleta de material para colpocitologia
oncótica, exame clínico das mamas e → Baixo peso:
toque vaginal de acordo com as - Investigar história alimentar,
necessidades de cada mulher e com a hiperêmese gravídica, as infecções,
idade gestacional. parasitoses, anemias e doenças
→ No exame ginecológico/obstétrico, deve- debilitantes. Dar orientação nutricional,
se avaliar a genitália externa, a vagina, o visando à promoção do peso adequado e
colo uterino e, no toque bidigital, o útero de hábitos alimentares saudáveis.
e os anexos. Após a 12ª semana, deve-se Remarcar consulta em intervalo menor
medir a altura do fundo uterino no do que o fixado no calendário habitual.
abdome. A ausculta fetal será possível Na gestante com baixo peso, há um risco
após a 10ª a 12ª semanas, com o sonar maior de parto prematuro
Doppler. → Adequado:
- Seguir calendário habitual
Exame físico geral → Sobrepeso e obesidade:
- Investigar obesidade pré-gestacional,
→ Deve-se avaliar: casos de edema, polidrâmnio,
- Inspeção da pele e das mucosas; macrossomia e gravidez múltipla. Dar
- Sinais vitais: aferição do pulso, orientação nutricional à gestante,
frequência cardíaca, frequência visando à promoção do peso adequado e
respiratória, temperatura axilar; de hábitos alimentares saudáveis,
ressaltando que, no período gestacional, - Saída de colostro é possível de ser

não se deve perder peso, pois é desejável evidenciada desde a oitava semana de
mantê-lo. Remarcar consulta em gravidez em algumas gestantes
intervalo menor do que o fixado no → Exames pélvico
calendário habitual. Sabe-se que a - Deve-se iniciar com a inspeção,
obesidade está associada a uma verificando detalhes da anatomia genital,
frequência mais alta de distocias, alterações da coloração, lesões
diabetes e hipertensão e a um risco maior vegetantes e ulcerações
de cesariana. - Exame com espéculo vaginal
- Coleta de materal para exame
colpocitopatológico
- Colposcopia
- Toque vaginal
- Palpação uterina
→ Palpação obstétrica
- Inspeção, palpação, mensuração da
altura uterina e ausculta dos batimentos
→ Avaliação da pressão arterial cardíacos fetais
- No terceiro trimestre, a palpação
obstétrica possui outros objetivos, que
são:
* Avaliação da posição, consistência e
regularidade de sua superfície, sugerindo
hipótese de descolamento prematuro de
placenta — hipertonia — ou mioma
uterino — superfície irregular;
* Avaliação da quantidade de líquido
amniótico, sendo que no polidrâmnio as
paredes estão excessivamente
distendidas e torna-se difícil a palpação
das partes fetais; no oligoâmnio,
consegue-se palpar com maior facilidade
as partes fetais;
* Apresentação fetal conforme a parte
fetal que ocupa a escava;
* Situação fetal, sendo longitudinal
quando o maior eixo fetal coincide com o
maior eixo uterino, e transversa quando o
Exame físico gineco-obstétrico maior eixo fetal não coincide com o maior
eixo uterino;
→ Exame das mamas * Posição: local do dorso fetal em relação
- Avaliar se os mamilos estão investidos ao lado esquerdo ou direito materno.
ou não, verificar cicatrizes → Medida e avaliação da altura uterina
- O exame das mamas inicia-se com a - A fita métrica deverá ser estendida do
inspeção estática, seguida da inspeção bordo superior da sínfise púbica até o
dinâmica fundo uterino, delimitado pela borda
- A palpação das glândulas mamárias e do cubital da mão esquerda durante a
segmento axilar e da axila é um ponto primeira manobra de Leopold-Zweifel —
fundamental nesse exame sem comprimir o fundo uterino. Durante
esse tempo, é preciso cuidado para
definir com exatidão o fundo uterino

antes de sua mensuração
→ Ausculta dos batimentos cardiofetais

- Consideram-se normais variações dos
batimentos cardíacos do feto (BCF) entre
110 e 160 bpm, os quais não guardam
nenhuma sincronia com os batimentos
cardíacos maternos
- Na prática ambulatorial, essas variações → Hepatite A -> recomendada para uso em

podem ser aferidas utilizando aparelho áreas de risco
portátil baseado no efeito Doppler — → Hepatite B -> mulheres que apresentam
sonar Doppler —, que consegue detectar risco de adquirir hepatite B devem ser
os BCF a partir da décima a 12ª semanas vacinadas
de gravidez — exceto em mulheres → HPV -> não recomendada na gestação
obesas. → Influenza -> pode ser administrada em
- Para aferição dos BCF em idades qualquer idade gestacional
gestacionais mais precoces, o exame → Sarampo -> contraindicada na gestação
ecográfico é o melhor recurso → Caxumba -> contraindicada na gestação
propedêutico → Rubéola -> contraindicada na gestação
→ Meningocócica -> pode ser usada na
Exames subsidiários gravidez em situações de risco
→ Antipneumocócica -> não existem
evidencias de que se deve indicar a vacina
conjugada pneumocócica às gestantes
→ Pólio -> caso a gestante não tenha sido
imunizada durante a infância e apresente
alto risco de adquirir a doença, a
vacinação pode ser realizada de acordo
com as recomendações de vacinação em
adultos
→ Difteria-tétano -> indicada para todas as
gestantes
→ Difteria-tétano-coqueluche acelular ->
indicada na gestação para proteção do
neonato
→ Varicela -> contraindicada na gestação
→ Antraz -> deve ser indicada apenas se
risco de contrais a doença for alto
→ BCG -> contraindicada na gestação
→ Raiva -> pode ser usada para profilaxia
pré e pós-exposição
→ Febre amarela -> ela deve ser utilizada
Vacinação apenas quando a viagem para regiões em
→ Recomendações do PNI do MS para a que há alto risco de contaminação for
vacinação das gestantes inevitável ou quando houver alto risco de
exposição ao vírus
→ Herpes-zóster -> seu uso durante a
gestação não é recomendado
→ Varíola -> contraindicada na gestação
Suplementação vitamínica
→ Ferro e folato
- Suplementação de mg/d de ferro
elementar (200 mg de sulfato ferroso)
→ Folato periconcepcional
- Forte efeito protetor contra defeitos
abertos do tubo neural
- Deve ser usado rotineiramente pelo

menos 2 meses antes e nos 2 primeiros
meses da gestação
→ Vitamina A
- Toda puérpera no pós- parto imediato
deve receber 1 megadose de 200.000 UI
de vitamina A (Estados da região
Nordeste e nos municípios do Estado de
Minas Gerais- no norte do estado e nos
Vales do Jequitinhonha e do Mucuri)
O parto
Estática Fetal Situação transversa, apresentação córmica
→ Relação do produto fetal com o útero e Altura da apresentação

com a bacia
Planos de De Lee
Situação
→ Maior eixo do feto (cabeça- nádegas) em

relação ao maior eixo da mãe (canal
cervical- corpo uterino)
→ Oblíqua: de transição
→ Transversa: multiparidade, placenta
prévia, anomalias uterinas e leiomiomas
submucosos
** 0 = biespinha ciática (3º plano de Hodge)
Apresentação pélvica
**POSIÇÃO TRANSVERSA: indicação absoluta de

cesárea**
Apresentação fetal
→ Parte do feto que se apresenta no

estreito superior da bacia materna
→ Cefálica: fletida ou defletida
→ Pélvica: completa ou incompleta Posição
→ Lado que está o dorso do feto

→ Manobra de Leopold
→ O parâmetro de referência é a mãe
→ No fim da gestação é mais comum a
posição esquerda
Exemplo:
Situação longitudinal, apresentação cefálica ou

pélvica
→ 2º grau -> fronte -> occiptomentoniano ->

13,5 cm
→ 3º grau -> face -> submentobregmático ->
9,5 cm
Pontos de referência e linhas de orientação
1º grau:
BREGMA (B) E SUTURA SAGITOMETÓPICA
2º grau:
NASO (N) E SUTURA METÓPICA

Atitude
3º grau:
→ Posição que o feto apresenta
→ Relação das partes fetais entre si MENTO (M) E LINHA FACIAL
Segredinho:
Bucha Sempre
No Meu
Mês Foda
→ DIÂMETRO SUBOCCIPITOBREGMÁTICO:
menor diâmetro da cabeça fetal
→ POSIÇÃO FLETIDA: palpa fontanela
menor (lambda)
→ PONTO DE REFERÊNCIA: occipital
**Pior deflexão: 2º grau (maior diâmetro da
cabeça)
# Importante #
→ Fletida -> Subocciptobregmático -> 9,5

cm
→ 1º grau -> Bregma -> occipitofrontal -> 12
cm
Variedade de posição fetal Sinclitismo
REFERÊNCIA: pelve da mãe em relação ao

occipito do feto
OP Occiptopúbica
OEA Occipto Esquerda

Anterior
OET Occipto Esquerda

Transversa Sinclitismo é o “normal”
OEP Occipto Esquerda Assinclitismo

Posterior
- Não necessita de intervenção
ODA Occipto Direita - Assinclitismo anterior é mais comum do que o
Anterior posterior
ODT Occipto Direita Mecanismo de Parto

Transversa
PARTO EUTÓCICO: apresentação cefálica fletida
ODP Occipto Direita (menor diâmetro da cabeça fetal-
Posterior subocciptobregmático)
Ocorre em 6 tempos:
OS Occiptosacra
→ 1º tempo: Insinuação
**A cabeça do feto insinua (encaixa no
estreito superior da bacia)
**Em variedade de posição transversa
**A insinuação acontece no plano 0 de

De Lee
**Sutura sagital até o sacro e até o púbis

tem a mesma distância (no meio,
equidistante)
**Insinuação em sinclitismo
Dica prática: No toque tenta emburrar a

cabeça, se não subir, o feto está
insinuado (começou o 1º tempo do
momento de parto)
**A insinuação da cabeça costuma ser diferente

na primigesta e na multípara. Na primigesta a
insinuação pode acontecer até 15 dias antes do
trabalho de parto propriamente dito. Na
multípara a insinuação pode ocorrer depois que
a paciente já entrou em trabalho de parto.
**Para a cabeça passar pelo canal vaginal ela

deve apresentar o menor diâmetro, sendo esse
o que vai debaixo do occipito até o bregma
(subocciptobregmático)
→ 2º tempo: Descida
** Passa pela pelve e chega no assoalho

pélvico
→ 3º tempo: Rotação Interna
** Passa de transversa esquerda para

occiptopúbica
** Ângulo de rotação: 90º no sentido anti-
horário
** Acontece ainda dentro da mãe

** Hora em que o bebê está para nascer
→ 4º tempo: Desprendimento da cabeça

** A cabeça do bebê faz um movimento Períodos do parto:

de extensão ou deflexão da cabeça
→ 1º período: dilatação
• Fase latente
→ 5º tempo: Rotação Externa ou restituição
• Fase ativa
→ 2º período: expulsão
** Acontece após a saída da cabeça do
→ 3º período: secundamento
bebê
→ 4º período: 1ª hora pós-parto
** Fora da barriga da mãe
**Volta para o movimento de insinuação
Dilatação
anterior (mesmo lado)
Fase latente
→ 6º tempo: Desprendimento dos ombros
- Contrações irregulares
• Não são regulares, mas já
**Movimento para baixo para
provocam modificações
desprender o ombro anterior
** Movimento para cima para
desprender o ombro posterior
- Modificações cervicais
• Apagamento/esvaecimento: o
orifício cervical interno e externo
se aproximam até se juntar
• Dilatação
- Tampão mucoso
• Perda do tampão mucoso
1º período do parto
- De acordo com a OMS não há um tempo
Parto: Fenômeno fisiológico
definido para a duração da fase latente
- Ainda não é o momento de internação da BCF: monitorar a cada 15 a 30 minutos

paciente Toque vaginal: deve ser realizado de 4 em
- A paciente não necessita ficar sem 4 horas (se a paciente solicitar pode
alimentação realizar antes)
- De acordo com a OMS a fase latente dura Analgesia: se a paciente desejar pode ser
até os 4 cm de dilatação realizada uma analgesia farmacológica
(lembrar que tem meios de analgesia não
farmacológico)
Evitar durante a fase ativa:
Amniotomia: não se deve romper a bolsa

da paciente sem necessidade
Ocitocina
**só realizar essas medidas se o trabalho de

parto não estiver progredindo e sempre
respeitando a escolha da paciente
** dilatar 1 cm em 1 hora de acordo com a

OMS não é uma regra
** tempo máximo (em média) da fase ativa

Fase ativa
de acordo com a OMS:
- De acordo com o Ministério da Saúde
Primigestas -> 12 horas
(Brasil) se inicia a partir dos 4 cm de
dilatação Multíparas -> 10 horas
- De acordo com a OMS (Mundo) se
inicia a partir dos 5 cm de dilatação
(mais usada em provas de residência)
- Contrações regulares Partograma
- Dilatação cervical
- Momento de admissão da paciente
O que não se deve fazer após a internação:
Cardiotocografia de rotina (pode dar

falso positivo)
Acesso venoso
Tricotomia
Enema
Não deixar a paciente restrita ao leito
Pelvimetria
Sempre respeitar as escolhas da paciente!!! **não é recomendado o uso das linhas na

dilatação (OMS)
O que fazer durante a fase ativa:
→ Para representar a dilatação usa-se um

triângulo
→ Para representar o plano de De Lee usa-
se uma bolinha (pode representar
também a variedade de posição)
→ Contrações fortes pinta-se todo o
quadradinho, contrações fracas pinta
metade
→ Os batimentos cardíacos são
representados por um ponto
Partograma com evolução normal
Parada secundaria da dilatação
- Dois toques em intervalo igual ou maior que

2horas com a mesma dilatação, mas com
Distocia funcional dinâmica adequada (contrações adequadas)
- Período pélvico prolongado - Uma das causas é a desproporção céfalo-

pélvica
- “falta motor” -> poucas contrações
(contrações deficientes)
- Occitocina
- Ammiotomia
- Fórcipe vácuo- extrator
Parto precipitado
- Ocorre uma evolução muito rápida
- Curva de dilatação muito rápida e excessivo

padrão de contrações
lacerações. É um procedimento não

recomendado na rotina. Recomendada
quando há muito risco de laceração com
autorização da paciente, na distocia de
ombros, feto macrossômico e uso de
fórceps.
2º, 3º e 4º períodos do parto
2º período
→ O 2º período do parto se inicia com a

dilatação completa (10cm)
→ É chamado de período expulsivo → Posição do parto
→ A expulsão fetal acontece em OP ou OS
Exemplos:
→ O 2º período começa com a dilatação

completa e termina com o
desprendimento completo do bebê
→ Em primigesta o período expulsivo
geralmente não ultrapassa 3 horas
→ Em multíparas o período expulsivo
geralmente não ultrapassa 2 horas
→ Episiotomia: incisão realizada no períneo
** após a gestante entrar em 10 cm de dilatação
para facilitar o período expulsivo e evitar
deve-se auscultar BCF a cada 5 min.
→ Distocias
Parada secundária da descida: dois toques com

intervalo de 1 hora com o mesmo plano de De
Lee (distocia do 2º período do parto, não
acontece na dilatação)
Manobra de Rubin I: pressão na sínfise púbica
Distocia de ombros ou de espaduas: comum em

mães diabéticas. Intervalo maior ou igual a 60
segundos entre a saída da cabeça e a saída do
resto do corpo. Impactação do ombro fetal
anterior atrás da sínfise púbica materna após
exteriorização da cabeça.
**Sinal da tartaruga
Manobras de primeira linha
- Solicitar ajuda; anotar horário
- Episiotomia
Manobra de McRoberts: hiperflexão das coxas

(coloca o pé da paciente na perneira)
Manobras de segunda linha
Manobra de Rubin II: adução/rotação interna do

ombro impactado
Manobra de Gaskin (4 apoios)
Manobra de Woods: Adução do ombro posterior

(não impactado) seguida da rotação do ombro
em 180º
Regrinha:
A- ajuda
L- levantar as pernas (McRoberts)
E- externa:pressão suprapúbica externa (Rubin I)
E- episiotomia
R- remover braço posterior
T- toque (manobras internas)
A- alterar a posição da paciente (Gaskin)

Manobra de Jacquemier: remoção do ombro
posterior
Manobra de Zavanelli: coloca novamente o bebê Manobra de Bracht

para dentro e realiza cesárea de urgência. ALTO
** realizada no parto com apresentação pélvica
RISCO DE MORTE!
para retirada da cabeça do feto
Manobra de Kristeller: NÃO É MAIS REALIZADA

Manobra de Pajot: desprendimento dos ombros
Manobra de Rojas (movimento helicoidal)
Apresentação pélvica
** não é indicação absoluta de cesárea
→ Manejo expectante
→ NÃO tracionar
→ NÃO realizar amniotomia
Manobra de Mauriceau ou Mauriceau
modificada
Fórcipe Até 34 semanas: o bebê que está pélvico faz a

rotação e fica cefálico
Tipos de Fórceps
→ Simpson- Braun
→ KIelland
→ Piper
Fórcipe de Simpson- Braun
→ Acentuada curvatura pélvica

→ Rotação máxima de 45º Versão (37 semanas): momento ideal para fazer
→ Utilizado nos fetos com sutura sagital no a versão externa, em que se faz a rotação
diâmetro anteroposterior ou nas
externa para deixar o bebê cefálico
variedades de posição anterior e
posterior, sem bossa importante
→ O mais utilizado
Fórceps de Piper
→ Curvatura perineal acentuada

→ Curvaturas cefálicas e pélvicas pouco
pronunciadas, promovendo discreta
solicitação do assoalho perineal no
momento da tração
→ Utilizado no desprendimento do polo
cefálico derradeiro
→ Utilizado para partos pélvicos mal
sucedidos
# IMPORTANTE#
Fórceps de Kielland
Após a saída do ombro anterior do bebê é
→ Possibilita a correção do assinclitismo indicado aplicar ocitocina 2 ampolas (10UI) IM na
→ Pela quase inexistência de curvatura mãe para diminuir a perda sanguínea materna.
pélvica é instrumento rotador por
excelência 3º período
→ O 3º período é o secundamento
→ Tempo: 30 minutos
→ Quando vai sair a placenta
→ Manejo ativo do 3º período
- Ocitocina após saída do ombro
- Trações controladas do cordão
• Diminui perda sanguínea materna
• Diminui mortalidade materna
→ Se não dequitar -> curetagem uterina
#IMPORTANTE#
(paciente anestesiada)
Descolamento da placenta
Baudelocque- Shultze
- Central
- Placenta inserida no fundo uterino
- Não existe sangramento externo
- Sangramento retro-placentário
- Aparece primeiro face fetal 4º período
→ 1ª hora pós-parto
→ Miotamponamento
→ Trombotamponamento
→ Globo de segurança de Pinard: útero
contraído pós-parto
Baudelocque- Duncan
- Placenta inserida lateralmente

- Sangramento externo contínuo
- Aparece primeiro face materna
Anticoncepção
Escolha do método: facilidade de uso, → A área de proteção feminina é maior que
reversibilidade, índice de Pearl (taxa de gravidez a masculina (protege mais contra DST)
para cada 100 mulheres/ano; sem proteção = 85. → Sempre prescrever a camisinha + método
Quanto maior o índice de Pearl, pior o método) mais seguro
Opções Amenorreia da lactação
- Comportamentais: tabelinha, muco *** Todas as condições

cervical
→ Amamentação deve ser exclusiva
- Barreira: camisinha, diafragma, esponja.
→ Tem que estar em amenorréia (quando
Associar um gel espermicida (↑segurança
menstrua, ovula
e ↓índice Pearl)
→ Até 6 meses
- DIU
- Hormonais (sistêmicos) *** Na prática, a partir de 6 semanas prescreve-
- Cirúrgicos: ligadura tubária, vasectomia se minipílula (só progesterona contínuo), até
que interrompa a amamentação ou 6 meses.
Mecanismo de ação
- Barreira física Hormonais sistêmicos

- Anovulação
Só progesterona
- Alteração no muco e no endométrio
- Minipílula: altera o muco cervical e
Contraindicações atrofia o endométrio. Não faz
anovulação. Indicado para amenorréia da
→ Critérios de elegibilidade da OMS
lactação e perimenopausa.
- Categoria I: pode usar
- Injetável trimestral: altera muco,
- Categoria II: usar com cautela
endométrio e faz anovulação
- Categoria III: CI relativa
- Implante subdérmico: altera muco,
- Categoria IV: CI absoluta
endométrio e faz anovulação
Comportamentais *** Existe uma pílula só de progesterona que
→ Tabelinha, curva térmica, muco cervical consegue fazer anovulação (não é minipílula)
→ Tentar prever a ovulação
*** CI (só progesterona):
→ Não devem ser orientados (↓ eficácia e ↑
índice de falha) III: gravidez, tumor hepático, HAS grave,
TVP, TEP aguda, AVE
Barreira IV: só câncer de mama atual não tratado
→ Camisinha, diafragma, esponja *** Não são contra-indicações:
→ Alto índice de falha para concepção →
são recomendados sempre pela proteção - Injetável trimestral faz um bloqueio
contra DST muito grande do eixo, podendo fazer
diminuição reversível da densidade
mineral óssea. Ou seja, não é um método *** Combinado protege câncer de

para ser usado por muito tempo. ENDOMÉTRIO (progesterona é protetor) e
- Como o implante subdérmico fica abaixo OVÁRIO (não ovula, não tem mitose). Pode
da derme, obesidade pode interferir no diminuir câncer de cólon e prevenir DIP aguda.
método
*** Câncer de mama não aumenta e não diminui
Combinado (E + P) *** Não protege câncer de colo uterino
→ ACO
*** Se uma menina de 15 anos chegar no
→ Anel vaginal
consultório pedindo anticoncepcional, o médico
→ Adesivo
deve prescrever, pois apesar de ser menor de
→ Injetável mensal
idade, é capaz de tomar decisões relativas à
*** Mecanismo de ação: altera muco, saúde. NÃO TEM INDICAÇÃO DE QUEBRA DE
endométrio e faz anovulação (principal). Até o SIGILO.
movimento ciliar nas trompas acabam
diminuindo. Dispositivo intrauterino
*** CI (absoluta – categoria IV): DIU de cobre
- Amamentação < 6 semanas → Duração 10 anos

- Câncer de mama atual não tratado → Ação: corpo estranho, irritativa,
- Tabagismo (≥15 cigarros/dia) após 35 inflamatória e espermicida
anos (Qualquer cigarro > 35 anos é → Não usar em mulher com muito
categoria 3) sangramento e cólica
- DM com vasculopatia
- HAS grave DIU de levonorgestrel (Mirena)
- IAM, TVP, TEP e AVE atuais ou prévios → Duração de 5 anos
- Enxaqueca com aura (risco de AVE) → Ação: atrofia endometrial, muco hostil,
****** o risco é inaceitável alteração da motilidade dos
espermatozóides, amenorréia em 2 anos
*** Não pode dar só estrogênio, porque faz pico
de LH e ovularia (a progesterona inibe o LH, além *** DIU não é anovulatório!!! Mas são mais
da ação local no muco). seguros que a pílula. O problema é que como não
é anovalatório, pode haver gravidez tubária (não
*** Somente RIFAMPICINA,
aumenta o risco, mas se engravidar, é mais
ANTICONVULSIVANTE e alguns antiretrovirais
comum ser tubária). Aumenta o risco relativo de
reduzem a eficácia desses métodos,
gravidez ectópica.
principalmente para o ACO.
*** CI:
*** O DIU de cobre é sempre indicado quando
não puder usar combinado (é categoria 1). A não - Alterações intrauterinas, como gravidez,
ser que a mulher tenha dismenorréia e mioma, distorção de cavidade, infecção,
sangramento aumentado (ele aumenta o fluxo e SUA inexplicado (só pode colocar quando
a dor pela ação). descobrir e tratar), câncer de colo e
endométrio atuais.
- Se tiver DIP, aborto infectado, tem que *** Cesariana eletiva para poder fazer ligadura é
tratar e depois coloca o DIU. CRIME. Nunca indicar uma cesariana para fazer
- Não usar entre 48hs e 4 semanas pós- isso. Colocar o DIU após o parto e depois faz a
parto. Nas primeiras 48hs, pode qualquer laqueadura. A laqueadura pode ser feita na
DIU, independente se estiver cesárea se tiver cesárias de repetição ou risco de
amamentando ou não. vida.
*** Nuligesta não é CI. O problema é o *** Contraceptivo mais seguro: implante
comportamento nessa idade (ela não usa subdérmico de levonorgestrel.
camisinha, pega clamídia/ gonococo e tem que
tirar). Pílula do dia seguinte
*** Se engravidar, até 12 semanas pode tentar *** Contracepção de emergência

tirar, mas para isso a cordinha tem que estar
→ Mecanismo de ação: alteram a ovulação,
visível (abaixo do saco gestacional). Mas tem
o muco e um pouco da motilidade tubári
que avisar a paciente pelo risco de aborto (mas
→ Levonorgestrel: 1 cp 1,5mg dose única.
estatisticamente falando, manter o DIU aumenta
Mais eficaz, facilidade posológica e
mais as chances de abortamento). Quando a
menos efeitos adversos.
corda não está visível e não está grávida, entra
→ Pode ser feito até 5 DIAS (período ideal:
com o esteroscópio e puxa. Se a mulher está
até 72hs).
grávida, deixa e só acompanha.
→ Método Yuzpe (não é mais usado –
dosagem é muito alta): 100µh EE + 0,5mg
Laqueadura
LNG 12/12hs
→ Indicação: > 25 anos OU ≥ 2 filhos vivos → DIU de cobre: é uma possibilidade, mas
não se usa, muito menos na violência
*** Tem que ser fora do ciclo gravídico
sexual.
puerperal, respeitando até 42 dias pós-parto ou
após abortamento e mais de 60 dias entre a
vontade da paciente e a cirurgia
Hpv, NEOPLASIAS CERVICAIS E

RASTREIO
O colo uterino
→ O colo uterino é revestido por dois tipos
epiteliais distintos: escamoso (epitélio
pavimentoso estratificado), envolvendo
a sua porção ectocervical, e epitélio
colunar simples (mucosa glandular),
revestindo o canal endocervical
→ A transição entre tais epitélios é a Junção
Escamocolunar (JEC) ou zona de
transformação (área de maior
suscetibilidade para o desenvolvimento
de neoplasias devido à alta taxa de
mitoses desse epitélio).
→ O epitélio escamoso é multiestratificado,

composto de células basais de reposição
com núcleos arredondados ativos e
citoplasma escasso, e situa-se
diretamente sobre a membrana basal,
que separa o epitélio do tecido
conjuntivo subjacente.
→ O epitélio escamoso localiza-se na
ectocérvice e a sua estratificação
funciona como camada protetora contra
as agressões próprias do meio vaginal
(acidez, microbiota, coito)
→ O epitélio glandular endocervical reveste duas grandes categorias: lesões de baixo

o canal endocervical. Esse epitélio é grau (NIC I) e de alto grau (NICs II e III).
responsável pela produção de muco, que
tem por função capacitar os Etiologia/ história natural
espermatozoides no momento da sua
passagem pelo canal endocervical
→ A JEC corresponde ao encontro desses
dois tipos de epitélio e, ao exame
especular, pode apresentar-se no nível do
orifício cervical externo, evertida, na
ectocérvice; ou invertida, dentro do canal
endocervical.
→ A topografia da JEC é influenciada por
múltiplos fatores, como faixa etária,
paridade, anticoncepção hormonal,
traumatismo, ciclo gravídico-puerperal e
infecções.
→ A história natural das NICs está

diretamente relacionada à infecção pelo
HPV
→ Alguns tipos de HPV agregam-se ao
genoma celular e fazem que as células se
desviem de seu processo natural de
maturação, formando um novo tipo
celular anárquico e displásico e iniciando
a carcinogênese do colo uterino.
Neoplasias intraepiteliais cervicais

→ As Neoplasias Intraepiteliais Cervicais
(NICs) do colo uterino correspondem a
um grupo de alterações da maturação
celular restritas ao epitélio — não
invadem a membrana basal — e são
graduadas segundo a proporção de
células imaturas atípicas e o grau de
displasia/atipia celular.
→ Essas lesões caracterizam-se pelo
aumento da relação núcleo-citoplasma, → Quanto ao seu potencial carcinogênico,
atipias nucleares e mitoses e, em geral, podemos dividir os subtipos do HPV em
acompanham-se de sinais citológicos dois grandes grupos:
indicativos de infecção pelo - Baixo risco (grupo A): 6, 11, 42, 43, 44 ->
papilomavírus humano (HPV). maior relação com condilomas;
→ Histologicamente, podem ser - Alto risco (grupo B): 16, 18, 31, 33, 35, 39,
classificadas em três graus de gravidade: 45, 51, 52, 56, 58 -> relação direta com NIC
NIC I, II ou III. Por outro lado, atualmente, e carcinoma invasor.
há tendência em agrupar essas lesões em
Papilomavírus humano contato sexual ou do primeiro contato

com o vírus
→ Transmissão por contato sexual → A faixa etária indicada pelo MS é dos 9
→ Provoca o aparecimento de células aos 14 anos para meninas e dos 11 aos 14
coilocitóticas — hipercromasia nuclear, anos para meninos (em 2 doses)
binucleação, atipia, formação de halo ao → Para pacientes portadores de HIV,
redor do núcleo. A coilocitose é um transplantados (órgãos sólidos) e
achado citopático característico da oncológicos, a faixa etária para vacinação
presença do HPV no exame é dos 9 aos 26 anos para homens e dos 9
colpocitológico de colo uterino. Não é aos 45 anos para mulheres. Além disso,
uma lesão precursora do câncer; nesses três cenários, o Ministério da
→ Pode permanecer oculto — paciente Saúde recomenda que a vacina seja feita
assintomática — e formar lesões em 3 doses (0, 2 e 6 meses).
condilomatosas — verrucosas —, além → A vacinação não dispensa o exame
de lesões pré-neoplásicas (NICs) e citopatológico de rastreamento do colo
neoplásicas; uterino
→ Pode incorporar o genoma viral às
células, causando indiferenciação e
mitoses, fenômeno ligado aos genes E6 e
E7;
→ Apresenta correlação com outros tipos
de câncer:
- Estudos apontam aumento de até
quatro vezes o risco de carcinoma de
células escamosas de orofaringe em
indivíduos infectados com cepas de HPV
do grupo de alto risco;
- Existe aumento descrito, também, para
o carcinoma de pênis e do canal anal,
especialmente associado ao subtipo 16;
- Este risco é aumentado em pacientes
portadores de HIV.
Prevenção
→ O primeiro método de prevenção é o uso
de preservativo
*** Preservativo reduz, mas não isenta a
contaminação pelo vírus Rastreamento
→ Vacinação para HPV
- Quadrivalente ou tetravalente -> → O exame universal de rastreamento do
protege contra os subtipos 6,11,16 e 18 -> câncer do colo uterino e das suas lesões
3 doses (0,2 e 6 meses) precursoras é o citopatológico do colo
- Bivalente -> protege contra os subtipos uterino, também chamado colpocitologia
16 e 18 -> 3 doses (0,1 e 6 meses) oncótica ou ainda exame de Papanicolau.
- Nonavalente -> protege contra os → O Ministério da Saúde propõe o
subtipos 6,11,16,18,31,33,45,52 e 58 -> 3 rastreamento com exame citopatológico
doses (0,2 e 6 meses) de colo uterino para mulheres a partir dos
- Preconizada para homens e mulheres, 25 anos que tenham iniciado atividade
principalmente antes do primeiro sexual. A orientação é realizar um exame
aos 25 e o próximo com intervalo de um
ano.
→ Se ambos os exames forem adequados leucócitos, contaminantes externos ou,

para avaliação e negativos para ainda, pela fixação inadequada.
malignidade, a recomendação é que o
exame seja feito a cada 3 anos até os 64 Classificação
anos de idade
→ A suspensão do rastreamento aos 64
anos poderá ser realizada desde que, nos
últimos cinco anos, a paciente tenha pelo
menos dois exames negativos para
neoplasia.
→ Para mulheres com mais de 64 anos que
nunca foram submetidas ao
rastreamento, devem-se realizar dois
exames com intervalo de um a três anos.
Se ambos os exames forem negativos, a → NIC 1
paciente poderá ser dispensada das - Substituição de menos de um terço da
coletas. espessura do epitélio por células imaturas
→ Se a paciente interrompeu o e atípicas
rastreamento por algum motivo — não - Grau leve de discariose
compareceu à unidade de saúde a cada - Presença de células superficiais com
três anos —, o rastreamento deve ser núcleos atípicos acompanhadas de
reiniciado. coilocitose — lesão sugestiva da infecção
→ Outro ponto importante a salientar é que pelo HPV
mulheres que não iniciaram a vida sexual - Quando coradas pela técnica de
(relações sexuais com penetração Papanicolau, essas lesões apresentam
vaginal) aos 25 anos não têm indicação de células escamosas de núcleos grandes,
rastreamento. hipercromasia e/ou halo citoplasmático
→ Nas pacientes com relacionamento de reforço.
homoafetivo exclusivo, se houve algum → NIC 2
tipo de penetração vaginal em qualquer - Alterações celulares que ocupam até
momento (digital ou por objetos dois terços da espessura do epitélio
eróticos), o rastreamento é necessário da escamoso
mesma forma. - Diferenciação celular incompleta nas
→ Também não é recomendado o camadas superiores;
rastreamento em mulheres submetidas à - Células intermediárias encontradas na
histerectomia total por patologias camada superficial com núcleos atípicos.
benignas, desde que estas pacientes - Ao exame de Papanicolau, observam-se
tenham dois exames negativos nos cinco células escamosas atípicas menores do
anos anteriores ao procedimento que as superficiais, com características
cirúrgico. tintoriais de célula intermediária.
→ Não há contraindicação para coleta do → NIC 3
exame em pacientes gestantes. - Mais extenso e caracterizado pela
→ Mulheres imunossuprimidas devem ser substituição total ou de pelo menos mais
submetidas à coleta logo após o início da de dois terços da espessura epitelial por
atividade sexual (coleta a cada 6 meses células escamosas do tipo basal e
por 1 ano) parabasal
→ Serão considerados insatisfatórios para - Alta relação núcleo-citoplasma
avaliação exames com material acelular - Hipercromasia
ou hipocelular, aqueles cuja leitura seja - Mitoses atípicas
prejudicada pela presença de hemácias, - Contornos celulares atípicos
→ O exame colpocitológico — Papanicolau - Atipias em células escamosas de

— permite a identificação de células significado indeterminado, não se
imaturas e atípicas de núcleos nus e podendo afastar lesão de alto grau: ASC-
volumosos, com cromatina disposta “em H.
sal e pimenta”. Essa característica foi
considerada típica dos carcinomas in situ.
Estes se comportam como NIC III, e a
maioria dos autores consideram, do
ponto de vista clínico, NIC III e carcinoma
in situ como a mesma lesão
→ As NICs são neoplasias intraepiteliais ->
restrita ao epitélio -> não há invasão da
lâmina basal -> não existe possibilidade
de metástases
Diagnóstico
→ O diagnóstico das NICs baseia-se no tripé
composto por colpocitologia oncótica
(citopatológico do colo uterino ou ainda
→ Atipias em células escamosas de
Papanicolau), colposcopia e biópsia
significado indeterminado,
(anatomopatológico).
possivelmente não neoplásicas
→ O exame padrão-ouro para o diagnóstico
é a biópsia — diagnóstico histológico.
→ As classificações das NICs são divididas

em baixo e alto grau
- Lesões intraepiteliais escamosas de
baixo grau -> NIC I
- Lesões intraepiteliais escamosas de alto
grau -> NICs II e III
→ As células escamosas atípicas de → Atipias em células escamosas de
significado indeterminado são divididas significado indeterminado, não se
em duas categorias: podendo excluir lesão de alto grau
- Atipias em células escamosas de
significado indeterminado,
possivelmente não neoplásicas: ASC-US
realizada. Do mesmo modo, se a paciente

apresentar lesões sugestivas de doença
invasora (tumor ulcerado ou vegetante
no colo ou, ainda, vasos atípicos à
colposcopia) a biópsia também deverá
ser realizada.
- Caso a paciente com resultado
citológico de HSIL apresente ausência de
achados anormais na colposcopia e a JEC
não for visível, deve-se realizar a coleta de
citologia endocervical ou ainda
curetagem de canal. Caso a JEC seja
→ Atipias em células glandulares visível recomenda-se a repetição do
exame em seis meses.
Considerações sobre a colposcopia

→ Consiste na visualização do colo uterino
por meio de um instrumento chamado
colposcópio
→ Deve-se inserir o espéculo vaginal e
aplicar solução de ácido acético no colo
uterino
→ Lesão intraepitelial de baixo grau → O ácido acético tem a propriedade de
- Achado sugestivo de NIC I coagular as proteínas do citoplasma das
- Conduta conservadora células neoplásicas, gerando imagens
- O MS não recomenda colposcopia para características
pacientes com diagnóstico de lesão de → Com a aplicação da solução de ácido
baixo grau no exame citopatológico acético, surgem as figuras colposcópicas,
- Repetir o exame em 6 meses algumas compatíveis com a normalidade
- Se a lesão persistir na próxima citologia, e outras sugestivas de alterações no
a conduta será indicar a colposcopia com epitélio estudado que podem
biópsia corresponder à neoplasia como epitélio
- Se o segundo exame apresentar acetobranco, pontilhado, mosaico, vasos
resultado negativo, a paciente deverá ser atípicos.
novamente submetida a uma coleta em 6 → Por meio da colposcopia, não podemos
meses determinar com exatidão o grau de lesão,
→ Lesão intraepitelial de alto grau somente supor sua existência e
- Achado sugestivo de NIC II ou III determinar a topografia correta para
- A conduta recomendada é colposcopia exploração mais detalhada e eventual
- Caso a paciente apresente achados tratamento.
colposcópicos maiores e ausência de → A colposcopia deve ser finalizada pela
sinais sugestivos de carcinoma invasor, o prova ou teste de Schiller. Consiste na
Ministério da Saúde recomenda a aplicação de lugol no colo uterino. O lugol
aplicação do método “Ver e Tratar”. Este é uma solução à base de iodo que cora de
método orienta a realização da excisão marrom-escuro as células que contêm
da Zona de Transformação (ZT) sem a glicogênio. Estas células correspondem
realização de biópsia ao epitélio ectocervical e vaginal —
- Entretanto, nos casos que a paciente células escamosas. As células do epitélio
apresentar achados menores na glandular — endocervicais — não
colposcopia, a biópsia deverá ser contêm glicogênio, portanto não coram
com a aplicação de lugol. Quando todo o período. O potencial risco obstétrico é

epitélio escamoso cora com iodo, tem-se superior ao risco de progressão da NIC II
um teste iodo positivo e considera-se o e III para carcinoma invasor. MS
teste de Schiller negativo — iodo positivo recomenda reavaliação 90 dias após o
= Schiller negativo. Quando alguma área parto.
de epitélio escamoso não cora com iodo, → Tratamento em jovens nuligestas: tem-se
tem-se um teste iodo negativo e recomendado a possibilidade de conduta
considera-se o teste de Schiller positivo – conservadora em mulheres jovens e
iodo negativo = Schiller positivo nuligestas
→ As áreas de epitélio escamoso que não → Seguimento pós-tratamento:
coraram com a solução de lugol devem - As pacientes com NIC II ou III tratadas
ser investigadas com conização devem ser acompanhadas
por 5 anos
Tratamento
→ Evidências nas quais se baseiam os
princípios do tratamento:
- A gravidade da lesão é definida pela
histopatologia — não se pode concluir
com base no exame de Papanicolau; é
necessária a confirmação histológica
antes do tratamento (com exceção dos
casos de HSIL com achados maiores em
que se recomenda a aplicação do método
“Ver e tratar”);
- Técnicas de biologia molecular —
captura híbrida, PCR para HPV — não são
recomendadas pelo Ministério da Saúde.
São métodos de baixa reprodutibilidade e
que não alteram a conduta;
- Tratam-se as lesões de alto grau por
métodos excisionais (NICs II e III), pois se
sabe que, caso não sejam tratadas,
apresentarão risco de evoluir para câncer
invasor em algum momento durante a
vida da mulher. A exceção são as
mulheres com menos de 25 anos que
podem ser submetidas à conduta
conservadora;
- Quanto às lesões de baixo grau (NIC I),
as evidências sugerem que regressões
espontâneas devem ocorrer e que esse
grupo não está necessariamente
associado à progressão para o câncer
invasor ao longo do tempo. O tratamento
conservador exige adesão da paciente e
disponibilidade de material para
acompanhamentos colpocitológico e
colposcópico.
→ Tratamento na gestação: Não se
recomenda o tratamento durante esse
Amenorreia
Primária Secundária
*** Nunca menstruou *** Sem menstruação por 6 meses ou 3

→ 14 anos sem menstruação e ciclos
sem desenvolvimento sexual Investigação:
2º: investigar logo! Pode ser
Primária:
câncer de ovário
→ 16 anos sem menstruação e - Tem caracteres secundário?
com desenvolvimento sexual 2º - Não? Dosar LH e FSH
*** Para menstruar precisa de estrogênio e >>Elevados (chega estímulo): pedir
progesterona atuando sobe o endométrio, o cariótipo (pode ser uma disgenesia
endométrio tem que ser responsivo e a gonadal)
genitália tem que ser normal
>> Diminuídos (não chega estímulo):
(anatomicamente)
causa central →teste do GnRH
Anatomia: (hipófise x hipotálamo)
→ Genitália interna (ducto de muller): - Sim? É anatômico → avaliação
útero, trompas e 2/3 superiores da uterovaginal
vagina
Secundária:
→ Genitária externa: 1/3 inferior da
vagina → precisa de ação - Excluir gestação (βHCG)
androgênica para diferenciar em - Dosar TSH e Prolactina
masculino ou feminino
- Hipotireoidismo: causa
*** Homem: tem hormônio anti-mulleriano hiperprolactinemia
(testículo) = estimula o crescimento do
- Hiperprolactinemia:
ducto de Wolf e involue Muller
>> Prolactinoma (>100, diplopia,
*** Mulher: sem hormônio = crescimento do
cefaleia): diagnóstico: RM de sela
ducto de Muller
túrcica. Tratamento: ago- nista
***Testosterona –(5-alfa-redutase) → dopaminérgico (cabergolina >
diidrotestosterona. A ausência da 5-alfa- bromocriptina)
redutase deixa o homem com características
>> Medicamentosa: metoclopramida,
femininas
neuroléptico, tricíclicos, ranitidina,
*** Divisão por compartimentos: ACO
→ 1= uterovaginal >> Outras: gestação, lactação,
→ 2=ovariano estimulação, estresse
→ 3=hipofisário
→ 4=hipotálamo
- Teste da progesterona: 10mg de Compartimento 3

medroxiprogesterona (provera) por 5
a 10 dias *** Hipófise
>> Se sangrar: faltava progesterona – -> Tumores: prolactinoma

estrogênio e anatomia está normal. É -> Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária
ANOVULAÇÃO pós-parto (quando sangra muito). Pode
>> Se não sangrar: falta de estrogênio fazer hipopitu- itarismo completo ou, mais
ou problema anatômico (obstrução comum, agalactia (não consegue
ao fluxo? lesão endometrial?) amamentar e depois não menstrua)
- Teste do estrogênio: estrogênio por Compartimento 2

21 dias + progesterona 5 últimos dias
** Ovário
>> Se não sangrar: alteração do trato
-> Falência ovariana precoce (< 40 anos)
de saída – causa: compartimento 1
-> Síndrome de Savage: pode ser causa de
>> Se sangrar: falta estrogênio –
amenorréia 1ª ou 2ª. É a resistência dos
causas: compartimento 2, 3 ou 4
folículos à ação das gonadotrofinas.
 Dosar FSH:
-> Disgenesia gonadal: maior causa de
-> FSH alto (> 20): causa amenorréia 1ª. Ex: Síndrome de Turner (45
ovariana (compartimento 2) = X0): é a mais comum!! Pescoço alado, tórax
hipogonadismo em escudo, baixa estatura.
hipergonadotrófico
*** Se tiver uma disgenesia gonadal com Y,
-> FSH baixo (< 5): causa tem que tirar a gônada. Ex: 46,XY (Síndrome
central (compartimento 3 ou 4) de Swyer): tem testículo fibrosado (é um
hipogonadismo hipogo- homem que desenvolve o ducto de muller).
nadotrófico Tem fenótipo completo de mulher (genitália
-> Teste do GnRH: se responder interna e externa feminina, mas é homem)
(↑LH e FSH) é hipotalâmico, se
Compartimento 1
não responder, é hipofisário
*** Uterovaginal
Diagnóstico diferencial
-> Malformação Mullerianas:
Compartimento 4 - Roktansky: 46 XX (fenótipo normal),
*** Hipotálamo mas com vagina curta e sem útero. Ovário é
normal
-> Tumores: craniofaringioma
- Síndrome de Asherman: lesão
-> Síndrome de Kallman: amenorréia de
endometrial pós abortamento ou infecção
causa hipotalâmica + hiposmia/anosmia +
cegueira para cores (a migração das células -Hiperplasia adrenal congênita:
germinativas ocorre junto com a placa genitália ambígua na mulher
olfatória) (pseudohermafroditismo feminino)
-> Estresse, anorexia, exercícios *** Deficiência-21-hidroxilase: é a maior

causa de hiperplasia adrenal congênita
*** Abortamento de repetição: pensar em

útero septado (fazer metroplastia)
*** Hermafroditismo verdadeiro: tecido
ovariano e testicular no mesmo indivíduo. É
raro.
*** Pseudohermafroditismo masculino:
cariótipo masculino, mas com fenótipo de
mulher (pela insensibilidade aos
androgênios). A genitália externa é feminina
(mulher alta, mama média, sem pelo e
vagina curta) = Síndrome de Morris
Síndrome dos ovários policísticos

→ Também chamado de anovoluação hiperandrogênica
→ Endocrinopatia ginecológica mais comum (5 a 10%)
Fisiopatologia
→ Ocorre uma ↓SHBG: proteína transportadora de hormônio sexual → intensa ação periférica dos
hor- mônios
→ Resistência insulínica → ↓SHBG → ↑fração livre de estrogênio e androgênio →
hiperandrogenismo → anovulação
*** Hirsutismo (pelo grosso em local masculino) x hipertricose (pelo fino em excesso em local típico)
Laboratório
→ Excluir outras doenças: TSH e prolactina (causa irregularidade menstrual), 17-OH-progesterona (<
200 exclui hiperplasia adrenal congênita), cortisol (cushing)
→ ↓SHBG e FSH
→ ↑restante
Diagnóstico (Rotterdam)
→ Ovários policísticos à US: ≥ 12 folículos de 2 a 9 mm ou ≥ 10 cm3 ovário

→ Oligo ou anovulação
→ Hiperandrogenismo: clínico OU laboratorial
*** Índice de Ferriman > 8 = hirsutismo
*** Sempre excluir outras causas de anovulação e hiperandrogenismo
Tratamento
*** Metformina + clomifeno: aumenta as chances de gestação

Neoplasias mamárias e rastreio

→ Quimioprevenção: utilização de
Câncer de mama
medicamentos antiestrogênicos
→ Carcinomas: tumores malignos (Tamoxifeno 20 mg/d)
originados nas células epiteliais dos → Cirurgia redutora de risco:
ductos e lóbulos mamários adenomastectomia ou mastectomia
nipple sparing
Fatores de risco
Rastreamento
→ Autoexame (deixou de ser recomendado

pelo MS)
→ Exame clínico
→ Mamografia
• único exame que
comprovadamente diminui
mortalidade por CA de mama
quando indicado na idade
prescrita pelo MS
• recomendado para mulheres de
baixo risco e assintomáticas a
partir dos 50 anos
• periodicidade é bienal até os 69
anos
• a SBM, a Febrasgo e o CBR
recomendam que pacientes com
alto risco para CA de mama
realizem rastreamento anual após
os 25 anos com ressonância
magnética com contraste. Após os
30 anos deve-se intercalar a
mamografia com a ressonância de
modo que a paciente realize pelo
menos um exame a cada 6 meses
Diagnóstico
→ Anamnese e exame físico

• Nódulo endurecido
• Achado mamográfico suspeito
Estratégias de prevenção
(nódulo espiculado,
→ Abstenção dos fatores de risco microcalcificações suspeitas)
modificáveis
• Descarga papilar (do tipo “água → O tratamento deve ser adequado a cada
de rocha”) caso, ficando a cirurgia conservadora
• Retração mamária e do complexo seguida de radioterapia e a mastectomia
areolopapilar como opções terapêuticas
→ Exames complementares
CARCINOMA LOBULAR IN SITU
• Mamografia
• Ultrassonografia → Marcador de risco do carcinoma invasor
• Ressonância magnética do CA de mama
→ Não apresenta sintomatologia nem
achado mamográfico característico
→ Após detectado deve ser realizada a
retirada cirúrgica completa da lesão
CARCINOMA DUCTAL INVASOR SEM

OUTRAS ESPECIFICAÇÕES
→ Tipo mais frequente entre os tumores

malignos de mama
→ Presença de células neoplásicas com
intenso pleomorfismo, formação tubular
e grupos pouco coesos, com invasão da
membrana basal e estroma adjacente
→ O quadro clínico mais comum é um
nódulo único, de consistência pétrea,
pouco móvel e indolor
→ A mamografia mostra nódulo de alta
** Quando há nódulo suspeito, realiza-se a
densidade radiológica, espiculado,
biópsia com agulha grossa
podendo ou não conter
microcalcificações
Tipos histológicos
→ Pode gerar metástase para os ossos,
CARCINOMA DUCTAL IN SITU pleura, pulmão e fígado
→ Presença de células tumorais

intraductais, sem evidência a microscopia
de invasão da membrana basal
→ É considerado a lesão precursora do
carcinoma ductal invasor
→ A mamografia mostra microcalcificações
pleomórficas, lineares, irregulares, de
tamanhos variados ou indeterminadas
ou, mais raramente, nódulo ou
assimetrias focais
→ O diagnóstico pode ser feito por meio de
biópsia por agulha grossa, biópsia a
vácuo ou biópsia cirúrgica
Tratamento
→ O tratamento cirúrgico do CA de mama

envolve as chamadas cirurgias radicas
(mastectomias) e as conservadoras
→ Se a opção de tratamento for cirurgia

conservadora, a radioterapia estará
sempre indicada como tratamento
CARCINOMA LOBULAR INVASIVO complementar
→ Apresenta células pequenas e

monótonas em arranjo linear tipo “fila
indiana”
→ A mamografia mostra área de assimetria
focal e distorção
→ A USG pode mostrar área de alteração
textual
→ Apresentam maior incidência de
metástase viscerais e em sistema nervoso
central
CARCINOMAS DE TIPOS ESPECIAIS

Incontinência urinaria
→ Continência normal: simpático e em vigência de aumento da pressão
parassimpático em equilíbrio. intra-abdominal
Receptores específicos para Ach no
corpo vesical são os muscarínicos (M2 e Mecanismo intrínseco (passivo)
M3), além de receptores adrenérgicos
→ Inervação, plexo vascular, elasticidade,
alfa e β.
musculatura lisa e estriada
→ Incontinência: qualquer perda
involuntária de urina *** A fase de enchimento vesical ocorre SEM
aumentar a pressão intra-vesical (complacência
Inervação do TUI ou acomodação). A uretra é mantida fechada
devido aos mecanismos extrínseco e intrínseco.
Enchimento A medida que a bexiga enche, chegam impulsos
- Simpático ativo: ao córtex cerebral que atua de forma a inibir a
resposta motora do detrusor e dar o desejo
>> Alfa: contração esfincteriana e do miccional. Quanto maior o enchimento, maior o
trígono vesical desejo miccional.
>> β: relaxa detrusor *** Durante a fase de esvaziamento, ocorre o
relaxamento do assoalho pélvico e uma rápida
- Parassimpático inativo
descarga parassimpática causa contração do
Esvaziamento detrusor.
- Simpático inativo (relaxamento do Fatores de risco

esfíncter)
→ Obesidade
- Parassimpático ativo: M2/M3 →
→ Idade
contração detrusor
→ Raça brança
*** Simpático → Segura urina → Pós menopausa (hipoestrogenismo)
→ Multiparidade [é mais comum na mulher
*** Parassimpático →Perde urina
devido ao menor comprimento ureteral
*** O pré-requisito básico para continência (4-5cm) e maior chance se injúria
urinária é a existência de uma pressão uretral > musculofascial durante a gestação e o
pressão vesical, tanto em repouso quanto ao parto]
esforço. → Cirurgias prévias
→ Radioterapia (transbordamento ou
Mecanismo de continência fístula)
Mecanismo extrínseco (ativo) Clínica
→ Estruturas que formam uma rede em → Bexiga hiperativa: desejo incontrolável,

torno da uretra, que permanece tensa polaciúria, nictúria
→ Incontinência aos esforços: tosse, - SEM contração do detrusor

espirro - Ocorre após exercício, tosse, espirro
→ Perda por transbordamento: pensar em (somente durante o esforço)
lesões neurológicas, DM - Por hipermobilidade vesical: perde a
→ "Corrimento" que não melhora: fístula grandes esforços por alteração no
vesico-vaginal, uretero vaginal – perda mecanismo extrínseco. Pressão de perda
insensível (nem sabe que está perdendo > 90cmH20
urina) - Defeito esfincteriano: perde a mínimo
esforço (levantar, tossir). Pressão de
*** Doenças que podem agravar os sintomas:
perda < 60cmH20
DM, DPOC, doenças neurológicas, AVC, trauma
- Diagnóstico: avaliação urodinâmica –
raquimedular
mostra as pressões
- Tratamento clínico:
Diagnóstico
>> Conservador: emagrecer, fisioterapia
→ Exame físico: trofismo vaginal, (kegel, biofeedback), cones vaginais,
prolapsos, teste de esforço pessários
→ Exames: >> Medicamentoso: duloxetina,
- EAS e urinocultura → 1º exame agonistas alfa-adrenérgico, reposição
- Mobilidade do colo vesical: teste do estrogênica
cotonete ou US - Tratamento cirúrgico (TEM que fazer
- Teste de bonney (enche a bexiga com urodinâmica):
SF ou agua destilada e fazer um toque - Hipermobilidade: cirurgia de Burch ou
tentando elevar o colo vesical) Marshall (colpossuspensão retropúbica)
- Videourodinâmica: MELHOR exame – Burch fixa no ligamento de Cooper, e
- Fluxometria: sentar e fazer xixi (simular Marshal na sínfise púbica
a diurese normal) - Defeito esfincteriano: cirurgia de sling
- Cistometria: após esvaziar a bexiga, (TVT, TOT) – passa uma faixa por dentro
passar 2 cateteres– enchimento, medida da vagina e saino espaço retropúbico
da pressão dentro da bexiga e cateter (TVT) ou sai no forame transobturatório
retal (pressão abdominal). Avalia a (TOT).
atividade do detrusor
*** No TVT é obrigatória a cistoscopia pós-
- Estudo miccional: fase de esvaziamento
operatório
(com monitorização)
- NÃO pode ocorrer: contração do - Injeções periuretrais de colágeno: casos
detrusor na fase de enchimento, perder específicos, curta duração
urina durante o exame e não pode sentir
dor. Urgencontinência
Se for fazer somente tratamento clínico,
→ Bexiga hiperativa
não precisa fazer. Mas é obrigatória no
→ Apresenta contrações não inibidas do
pré-operatório
detrusor
Tipos de incontinência → Pode ser idiopática ou neurogênica
(lesão neurológica associada = hiper-
Incontinência de esforço reflexia do detrusor)
→ Tratamento: SEMPRE clínico (não precisa Exames complementares

de urodinâmica) – emagrecer, menos
cafeína, menos água, cessar tabagismo, → EAS: rastreamento de condições
fisioterapia (cinesioterapia e associadas
eletroestimulação) e medicamentos → Urinocultura: antes de procedimentos
(anticol- inérgico: oxibutinina, invasivos
tolterodina; imipramina é 2ª linha) → Calendário miccional.
*** CI anticolinérgicos: arritmias, - Normal:
glaucoma e ângulo fechado, gestação, >> Débito urinário em 24hs: 1500 a
lactação 2500ml
>> Volume médio eliminado: 250ml
Incontinência mista >> Capacidade vesical funcional: 400 a
600ml
→ Esforço + contração do detrusor
>> Frequência: até 7
→ Tratar primeiro a bexiga hiperativa
→ Estudo da mobilidade: teste do cotonete
(anticolinérgico), se não melhorar tratar
ou métodos radiográficos
a incontinência de esforço
→ Ureterocistoscopia: indicada >50 anos
com sintomas irritativos iniciais ou
Incontinência por transbordamento
suspeita de fístula
→ Distensão vesical + SEM contração do → Avaliação urodinâmica: estudo de
detrusor fatores fisiológicos e patológicos
→ Causa: lesão neurológica, DM, deficiência envolvidos. Indicado se falha do
de B12, alcoolismo, pós-radiação tratamento conservador ou suspeita de
→ Tratamento: suporte obstrução infravesical.
→ Estudo miccional: pede-se que a paciente
urine para avaliar todas as pressões,
características do fluxo e resíduo pós-
miccional
Distopias genitais
O prolapso genital é definido como o
descolamento caudal, total ou parcial de
qualquer segmento ou órgão pélvico de sua
localização habitual, resultando de suporte
anatômico defeituoso, consequentemente a
falha no sistema de suspensão e sustentação do
útero e das paredes vaginais
Os órgãos que podem sofrer distopias são:
▪ Bexiga
▪ Reto
▪ Intestino delgado
▪ Vagina
▪ Útero
** Todos juntos -> prolapso combinado
Etiopatogenia
→ Combinação de denervação da
musculatura do assoalho pélvico e de
defeitos da fáscia endopélvica e dos
ligamentos responsáveis pelo suporte
→ Causas:
▪ Multiparidade
▪ Parto vaginal mal assistido
▪ Privação estrogênica pós-
menopausa
▪ Fragilidade constitucional
▪ Fatores de aumento das pressões
pélvicas e abdominais
▪ Obesidade, constipação, DPOC...
Diagnóstico e classificação
→ Anamnese detalhada + exame físico
Tratamento
→ Clínico:
▪ Estrogenoterapia
▪ Fisioterapia
▪ Uso de pessários (mais utilizado)
→ Cirúrgico:
▪ Reservado aos casos sintomáticos
e depende do tipo de prolapso
envolvido
▪ Cirurgia de Manchester
▪ Colporrafia anterior e posterior
▪ Prolapso de cúpula
- fixação sacra
- promontofixação
→ Tratamento conservador
▪ Colpocleise -> cirurgia de Lefort
Climatério
Período da vida da mulher em que há declínio → A queda da inibina faz com que ocorra um
acentuado e progressivo da função ovariana, aumento do FSH, produzindo mais
que tende ao fim do patrimônio folicular e, com aromatase, convertendo mais
isso, da sua capacidade reprodutiva. androgênios em estradiol (que irá
aumentar)
Fisiologia
→ 20 semanas: 7 milhões de oócitos
DIMINUI inibina (+
→ Nascimento: 1 milhão precoce)
→ Puberdade: 300.000 (400 a 500 ovularão, AUMENTA FSH
os outros entraram em atrésia) AUMENTA estradiol
→ Climatério: pequeno número
→ 0,01% da perda folicular é causada pela
ovulação
→ Melhor parâmetro: medir FSH
*** O uso dos anticoncepcionais não
influencia na menopausa (não retarda)
Fisiologia- 2ª fase (pós-menopausa)
→ Esgotam os números de folículos
Fisiologia- 1ª fase → Cai os níveis de estradiol (não tem mais
granulosa)
→ Hipoestrogenismo
→ Cai a produção de androstenediona e
testosterona (não tem mais teca)
→ O ovário para a produção de estrogênio e
a hipófise aumenta o FSH
→ Hipogonadismo hipergonadotrófico (só é
patológico antes dos 40 anos, após é
fisiológico)
→ O LH vai aumentar
***O principal estrogênio da mulher no pós-

→ LH vai agir sobre as células da teca e menopausa é o estrona, na menacne é o
transformar o colesterol em estradiol
androstenediona e testosterona
(androgênios)
→ Os androgênios passam para a granulosa
por difusão e vai produzir a aromatase
que vai transformar os androgênios em
estradiol
→ As inibinas produzidas pelas células da
granulosa que vão inibir o FSH
*** A primeira alteração hormonal que ocorre no

climatério é a queda da inibina
• Se < 40 anos (precoce): pede FSH

(duas dosagens com intervalo de
4 semanas)
NÃO PEDE FSH de rotina
→ Fatores de risco para menopausa
precoce:
• doenças genéticas
• tabagismo
• quimioterapia
• radioterapia pélvica
• doenças autoimunes
• cirurgias ovarianas
Sintomatologia
→ Hipoestrogenismo
• Sintomas vasomotores: fogachos
→ Fonte de estrogênio: gordura (tecido
adiposo)
→ Irregularidade menstrual
• 1ª fase: diminui fase folicular
Menstruações frequentes
• 2ª fase: ciclos anovulatórios
Menstruações infrequentes
→ Sintomas vasomotores
• 85% das pacientes
• Ondas de calor (1 a 3 minutos)
• Causa (disfunção térmica no
hipotálamo)
• Fogachos (da cintura para a
Definições
cabeça com sensação de
- CLIMATÉRIO: Período fisiológico (período de vermelhidão)
transição) • Sintomas mais acentuados
- Tabagismo
- MENOPAUSA: Última menstruação espontânea - Sedentarismo
da mulher - Pacientes magras
• Um ano de amenorreia → Atrofia vulvovaginal
• Diagnóstico retrospectivo → Queda da testosterona -> diminui libido
• Precoce < 40 anos (dosagem alta de FSH) → Osteopenia e osteoporose (estradiol
inibe o osteoclasto, com o
- PRÉ-MENOPAUSA: Período em que se inicia os hipoestrogenismo há maior liberação de
primeiros sintomas do climatério até a osteoclastos)
ocorrência da menopausa → Depressão/ irritabilidade
→ Insônia
-PÓS-MENOPAUSA: Anos que se seguem à
menopausa
Diagnóstico
→ Anamnese e exame físico
Tratamento
→ Orientações dietéticas
• Dieta pobre em gorduras
saturadas e carboidratos e rica em
cálcio e vitaminas
→ Evitar bebidas alcoólicas e tabagismo
→ Incentivar a prática de atividade física
→ Terapia hormonal
• Aumento da incidência de CA de
mama
• Aumento dos eventos
cardiovasculares
→ Tibolona
• 1,25 a 2,5 mg/d
→ Fitoestrogênios
Diabetes gestacional
DMG: gestante com hiperglicemia detectada - Idade igual ou maior que 35 anos
pela primeira vez durante a gravidez, com níveis - IMC > 25kg/m2
glicêmicos sanguíneos que não atingem os - Gordura centrípeta
critérios diagnósticos para DM na ausência de - Antecedente pessoal de DMG ou RN > 4
gestação kg
- Antecedente familiar de DMG
Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação - Macrossomia ou polidrâmnio, abortos
(Overt Diabetes): gestante sem diagnóstico de repetição, malformações em gestação
prévio de DM, com hiperglicemia detectada na anterior
gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que - Óbito fetal sem causa aparente em
atingem os critérios da OMS para DM na gestação anterior
ausência de gestação - Malformação fetal em gestação anterior
- Uso de drogas hiperglicemiantes
Fisiopatologia - SOP
→ A gestação é considerada uma condição - HAS crônica 140x90 mmHg ou em
diabetogênica terapia anti-hipertensiva
→ Estado de resistência à insulina - História de doença cardiovascular
→ Mudança nos mecanismos de controle da - Afro-americanos, nativo-americanos,
glicemia pelo consumo de glicose pelo latinos, americanos asiáticos e islandês
embrião e feto pacífico
→ Elevação de hormônios - Hipertrigliceridemia maior que 250 ou
contrarreguladores da insulina colesterol HDL menor que 35
(aumentam principalmente a partir da - Baixa estatura
metade da gestação)
→ Hormônios relacionados a resistência à Diagnóstico
insulina durante a gravidez: São critérios diagnósticos de DM diagnosticado
- Lactogênio placentário na gravidez overt diabetes na primeira consulta
- Cortisol de pré-natal:
- Estrogênio
- Progesterona → Glicemia de jejum: maior ou igual a 126
- Prolactina mg/dL
→ Início da gestação até a 20ª semana: → Hemoglobina glicada: maior ou igual a
primeira fase -> anabólica (redução dos 6,5%
níveis glicêmicos de jejum) → Glicemia aleatória (pacientes com
→ Após a 20ª semana: segunda fase -> sintomas): maior ou igual a 200 mg/dL
catabólica (aumento da produção de → Glicemia 2hrs após ingestão de glicose
hormônios hiperglicemiantes) (TTOG 75g): maior ou igual a 200 mg/dL
Rastreamento Valores de TOTG 75g > 126 em jejum -> diabetes

mellitus (overt DM)
→ Realizado na 1ª consulta pré-natal antes
de 20 semanas de gestação, com glicemia Valores de TOTG 75g maior ou igual 200 na 2ª
de jejum hora -> diabetes mellitus (overt DM)
→ Pré-natal iniciado após 20 semanas,
São critérios diagnósticos de DMG:
solicitar TOTG 75g
→ 24 a 28 semanas TOTG 75g → Glicemia de jejum: maior ou igual a 92
→ Fatores de risco para DMG: mg/dL e menor ou igual 125 mg/dL
→ TTOG 75g: pelo menos 1 valor alterado

→ Jejum: maior ou igual a 92 mg/dL
→ 1 hora pós-sobrecarga: maior ou igual a
180 mg/dL
→ 2 horas pós-sobrecarga: maior ou igual
153 mg/dL
Considera-se que o teste com melhor

sensibilidade e especificidade para o diagnóstico
de DMG é o TOTG com 75g
Exames complementares no DMG:
- Hemoglobina glicada
- Glicemia capilar
- Colesterol total
- Triglicérides
- TSH, T3 e T4 livre
- Creatinina e ureia
- Ácido úrico
- Pesquisa de elementos
anormais/sedimentos na urina
- Eletrocardiograma e avaliação
cardiológica no 1º trimestre
- Clearance de creatinina
- Potássio
- Proteínuria 24hrs
- Microalbuminúria
- Urina 1 e urocultura
- Ecografia gestacional
- Pesquisa de lesões em órgão-alvo
Tratamento
→ Não farmacológico:
- Dieta
- Atividade física regular
- Monitorização glicêmica
**Após 2 semanas de dieta e exercício, se os

níveis glicêmicos permanecerem elevados, deve-
se iniciar o tratamento farmacológico
→ Tratamento farmacológico
Insulinoterapia: A insulina é a medicação
segura e não ultrapassa a barreira
placentária
Parto
→ DMG bem controlada sem
Outros medicamentos hipoglicemiantes: intercorrências: aguardar trabalho
departo até 40 semanas
- A Metformina e a Glibenclamida são os → O parto pode ser antecipado em
hipoglicemiantes orais mais estudados na gestantes com controle metabólico
gestação inadequado, vasculopatia, nefropatia ou
história de natimorto anterior
→ Outras drogas no diabetes gestacional:
- Prevenção de pré-eclâmpsia: ASS Avaliação no pós-parto
81 a 150 mg/dia a partir da 12ª
→ No pós-parto imediato, de pacientes com
semana de gestação
DMG, suspende-se completamente a
insulina e a paciente pode voltar a dieta
normal, não sendo necessário realizar
monitorização glicêmica e sendo
orientada a realizar TOTG 75g (padrão-
ouro) ou glicemia de jejum em 6 semanas
Gestação gemelar
Presença simultânea de 2 ou mais gestações,
dentro do útero ou fora dele
*** Importante:
→ Dicoriônica ser monoaminiótica -> NÃO

→ Diamniótica ser monocoriônica -> SIM
→ Dizigótica ser monocoriônica -> NÃO
→ Monozigótica ser dicoriônica -> SIM
- Classificação da gravidez gemelar
Nº de fetos:
- DUPLA
- TRIPLA
- MÚLTIPLA
Nº de ovos fertilizados:
- ZIGOTIA
▪ Dizigótico: 2 óvulos fecundados
por espermatozoides diferentes
[sempre são dicoriônicos (2
placentas) e diamnióticos (2
membranas ovulares)]
Quantidade de placentas:
- CORIONIA
▪ Mono ou dicoriônica
Quantidade de cavidades amnióticas:
- AMNIONIA
▪ Mono ou diamniótica
Gestações polizigóticas: resultam da fecundação

de mais de um óvulo, e os embriões apresentam
códigos genéticos diferentes
Gestações monozigóticas: resultam da divisão

de massa embrionária inicial única, e os embriões
resultantes apresentam código genético
idêntico
Diagnóstico
→ Pelos dados clínicos e principalmente Complicações materno-fetais

pela ultrassonografia
→ A USG em gestações gemelares tem → A gemelaridade aumenta as chances de
como objetivo datar a gestação, complicações, como óbito fetal,
determinar a corionicidade e a malformações fetais, acidentes de
amniocidade, rastrear aneuploidias e cordão e apresentação fetal anômala
malformações fetais e diagnosticar as durante o trabalho de parto
possíveis complicações e discordância → A duração média da gestação gemelar é
entre os fetos de cerca de 36 semanas, para as
gestações trigemelares é de 32 semanas
e para as quadrigemelares é de 31
semanas
Complicações fetais:
Complicações maternas:
USG na gestação gemelar
λ -> duas pernas -> dicoriônica
T -> uma perna -> monocoriônica
Restrição de crescimento intrauterino

seletivo
→ Complicação possível em gestações
múltiplas
→ Distribuição assimétrica da placenta,
levando à insuficiência placentária
seletiva
→ Causas:
▪ Aneuploidia
▪ Anomalia congênita interrupção da gravidez. O prognóstico é

▪ Síndrome viral em único feto bom, podendo haver apenas
▪ Insuficiência placentária interferência neonatal.
▪ Infecções
▪ Inserção velamentosa do cordão
▪ Compartilhamento desigual da
placenta
Complicações específicas das

gestações monocoriônicas
→ Síndrome de transfusão feto-fetal:
devido a presença de anastomoses → Gêmeo acárdico: um gêmeo
vasculares existentes na placenta, há estruturalmente normal (bomba) faz a
transfusão de sangue de um dos fetos perfusão de um gêmeo acardíaco por
(doador) para o outro (receptor). O meio de uma grande anastomose
gêmeo doador fica hipovolêmico, arterioarterial. O gêmeo-bomba também
desenvolve oligúria, oligoidrâmnio e pode se comprometer, com risco de
restrição do crescimento, enquanto o insuficiência cardíaca congestiva, caso
gêmeo receptor manifesta poliúria, não haja intervenção precoce. A
polidrâmnio e hidropisia. O tratamento coagulação bipolar do cordão do feto
pode ser feito por amniodrenagem acardíaco ou ablação por radiofrequência
seriada, laser-coagulação fetoscópica ou nos vasos umbilicais do mesmo, é
coagulação bipolar do cordão. aconselhada antes de 16 semanas.
→ Sequência anemia-policitemia: ocorre

pela presença de anastomoses
arteriovasculares muito pequenas na
placenta, que permitem o lento fluxo
unidirecional de sangue de um gêmeo
doador (anêmico) para um gêmeo
receptor (policitêmico). É caracterizada
pela diferença de hemoglobina nos fetos
na ausência de discordância no volume
do líquido amniótico. O diagnóstico pré-
natal é baseado na velocidade sistólica de
pico da artéria cerebral média. O
tratamento é feito por transfusão
intravascular no feto anêmico antes de 30
semanas e depois desse período, pela
Acompanhamento da gestação → Avaliação USG seriada em gestações

monocoriônica e monoamniótica
→ Avaliação USG de gestações dicoriônicas
→ Avaliação USG seriada em gestações

monocoriônicas e diamniótica
→ Avaliação USG em gestações

trigemelares
Parto
→ A interrupção da gestação depende da
corioamniocidade
▪ Dicoriônica: 38 semanas
▪ Monocoriônica: 36 semanas
▪ Monoamniótica: 32 a 34 semanas
*** G1 -> o que se apresenta -> perto do canal

vaginal
G2-> o que não se apresenta
G1 e G2 cefálico -> + comum -> vaginal
G1 cefálico e G2 não cefálico -> vaginal ou cesárea
G1 não cefálico -> cesárea

Prematuridade
→ Segundo a OMS é todo RN com menos de • Óbito fetal.
37 semanas ou 259 dias sem importar o → Ginecológicos
peso • Amputação do colo uterino
→ Houve a orientação de se calcular a IG (traquelectomia);
pelo primeiro dia da última menstruação • Malformações uterinas;
e o limite inferior da IG seria 22 semanas • Miomas;
terminada a fase de abortamento • Vaginoses.
→ A prematuridade está associada à → Epidemiológicos
morbidade neonatal precoce como • Baixo nível socioeconômico;
síndrome da angústia respiratória, • Desnutrição;
hemorragia intraventricular, • Gravidez indesejada;
leucomalácia periventricular, • Estresse;
enterocolite necrotizante, displasia • Assistência pré-natal inadequada;
broncopulmonar e também morbidades • Fumo;
tardias como paralisia cerebral, distúrbios • Drogas;
cognitivos, problemas sociais e • Idade materna inferior a 15 anos
comportamentais ou superior a 40 anos;
• Condições desfavoráveis de
Fatores de risco profissão;
→ Obstétricos • Atividade física aumentada.
• Infecção amniótica; → Clínico-cirúrgicos
• Rotura prematura de membranas; • Doenças maternas
• Alterações hormonais; • Procedimentos cirúrgicos na
• Sangramentos vaginais de gravidez;
primeira e segunda metade da • Traumas maternos;
gestação; • Infecção urinária;
• Placenta prévia; • Bacteriúria assintomática;
• Descolamento prematuro de • IMC baixo menor que 20 kg/m2.
placenta; → Iatrogênicos
• Incompetência cervical; • Agendamento de parto antes da
• Gemelaridade/polidrâmnio; 37ª semana de gestação;
• Malformações fetais e • Quando a paciente já teve um
placentárias; parto pré-termo anterior a chance
• Partos prematuros anteriores (um de recorrência é de 20% e quando
dos principais indicadores de foram dois é de 35 a 40%
risco);
Classificação de prematuridade
• Intervalo interpartal curto;
• Síndromes hipertensivas da → O parto prematuro pode ser espontâneo
gravidez; ou realizado por indicação médica
• Doença hemolítica perinatal; → As síndromes hipertensivas são as
• Restrição de crescimento fetal; maiores causas de prematuridade eletiva
• Colo uterino curto; → No parto espontâneo existe um novo
• Gestação concomitante com conceito denominado síndrome da
dispositivo intrauterino; prematuridade em que o parto
• Multiparidade; prematuro seria desencadeado por
processos semelhantes ao que ocorre no → Anamnese + exame físico e exames

termo, mas que algumas situações complementares
patológicas ativam o trabalho de parto • Vaginose bacteriana
antes do tempo. assintomática -> rastreio entre 16
e 22 semanas
• USG de colo uterino
• Fibronectina fetal: coleta apenas
nas seguintes condições:
- Idade gestacional entre 22
e 34 + 6/7 semanas;
- Bolsa íntegra;
- Dilatação cervical menor
que 3 cm;
- Ausência de sangramento
genital;
- Ausência de relação sexual
nas últimas 24 horas;
- Colher o exame antes do
Causas de parto pré-termo toque vaginal.
→ Apesar de muito estudada, ainda não se
sabe ao certo a etiologia da
prematuridade
→ Acredita-se em uma etiologia
multifatorial:
• Vaginose bacteriana
• Infecções não genitais
• Infecções intrauterinas
• Infecções genitais (clamídia,
gonorreia e sífilis)
• Citocinas inflamatórias
aumentadas
• Sobredistenção uterina,
malformação uterina, polidramnia
e gemelaridade
• Sangramento vaginal • Proteína fosforilada de ligação do
• Isquemia uteroplacentária fator de crescimento semelhante
• Doenças maternas a insulina
• Doenças cervicais, insuficiência • Microglobulina alfa-1- placentária
cervical, cirurgia ou trauma • Em pacientes sintomáticas,
• Distúrbios hormonais devem-se solicitar hemograma
• Cirurgias maternas completo, urocultura e coleta de
• Reação ao aloenxerto cultura estreptococo do grupo B
Como predizer um trabalho de parto Rastreio universal do colo do útero

prematuro? Como avaliar se há alta → Indicada para pacientes que
apresentarem fatores de risco
probabilidade de trabalho de parto
→ Caso o obstetra eleja esse procedimento,
prematuro? existem algumas opções de tratamento
→ A primeira parte seria o rastreamento para prevenir prematuridade como a
clínico progesterona, a cerclagem e o pessário
→ Progesterona: Como identificar ameaça de parto

• Antagoniza as ações pró-
excitatórias de estrógeno prematuro?
bloqueando a ação da → Contrações uterinas rítmicas e dolorosas
prostaglandina e a estimulação na frequência de 3 contrações em 30
adrenérgica contribuindo para a minutos persistindo por 1 hora ou mais
manutenção das fibras com a paciente em repouso indicam
miometriais e inibindo a ameaça de parto prematuro
degradação da matriz extracelular → Ultrassonografia com medida do colo
da cérvice uterina uterino
→ Cerclagem
• Pode ser realizada entre 12-16
semanas naquelas gestantes com
história de insuficiência istmo
cervical
→ Pessário
• Anel de silicone cujo diâmetro Como conduzir as pacientes em ameaça
interno corresponde ao diâmetro de parto prematuro?
do colo.
→ Contrações uterinas rítmicas e dolorosas
• Pode ser colocado até 30 semanas
na frequência de 3 contrações em 30
minutos persistindo por 1 hora ou mais
com a paciente em repouso indicam
ameaça de parto prematuro, realizar
ultrassonografia com medida do colo
uterino
Como identificar paciente em franco

trabalho de parto prematuro?
→ Mais de duas ou três contrações em 10
minutos e dilatação cervical maior que 1
ou 2 cm ou esvaecimento (apagamento)
do colo em 80%.
Condução da paciente em franco

trabalho de parto prematuro
→ Avaliaruso de tocolítico, corticoide
materno para amadurecimento pulmonar
fetal em gestantes com menos de 34
semanas de gestação e antibióticos para
quimioprofilaxia de estreptococos do
grupo b, além de sulfato de magnésio
para neuroproteção fetal em gestações
entre 24-32 semanas
Quais os principais tocolíticos

utilizados e suas respectivas
contraindicações?
→ Efeitos colaterais
Neuroproteção fetal
→ A prematuridade é importante fator de
risco para paralisia cerebral, cujo risco é
maior quanto mais prematura a gestação
→ O sulfato de magnésio está indicado para
neuroproteção fetal na seguinte
situação: gestantes em trabalho de parto
prematuro com menos de 32 semanas de
gestação
→ Se o sulfato de magnésio for iniciado para
neuroproteção fetal a tocólise deve ser
descontinuada
→ A dose de ataque é sulfato de magnésio 4
g IV por 30 minuto; a dose de
manutenção, sulfato de magnésio 1 g/h IV
Corticoterapia
até o parto ou por 24 horas. O tempo
→ Para amadurecimento pulmonar fetal máximo de infusão é de 24 horas; o
→ Principal estratégia para a redução da mínimo, de 4 horas. Não faz parte do
morbidade e mortalidade perinatais protocolo do Ministério da Saúde do
associadas a prematuridade Brasil.
→ Efeitos positivos: → Monitorar na gestante: reflexos, PA, FR e
pulso
→ Contraindicações:
Via de parto na prematuridade

→ Fetos com menos de 24 semanas de
gestação são considerados antes da
viabilidade fetal. Assim, o parto deverá
ser vaginal, independentemente da
variedade de posição fetal.
→ Fetos prematuros pélvicos devem ser
submetidos à cesariana a fim de evitar
hemorragia intracraniana e eventos Etiologia

traumáticos.
→ Clampeamento do cordão deve ser entre → Multifatorial
30 segundos e 3minutos pós-nascimento → No termo a causa mais comum é o
resultado de um enfraquecimento
Profilaxia de estreptocococo do grupo fisiológico das membranas, combinado
B com a força das contrações uterinas. Já
na RPPMO, diversos mecanismos
patológicos podem estar envolvidos
individualmente ou em conjunto, como
infecção, inflamação ou estresse
mecânico.
→ Fatores que alteram a estrutura das
membranas:
- Hiperdistensão uterina, aumento de
pressão intrauterina (polidrâmnio,
→ A melhor forma de evitar a infecção gemelaridade);
neonatal pelo estreptococo do grupo b é - Fatores mecânicos (contrações uterinas,
a profilaxia com antibiótico durante o malformações müllerianas);
trabalho de parto - Alteração da integridade cervical
(incompetência cervical, colo curto e
cervicodilatação precoce);
- Fraqueza das membranas;
- Fatores intrínsecos (deficiência de alfa-1-
antitripsina, síndrome de Ehlers-Danlos);
- Diminuição da atividade imunológica
bactericida do líquido amniótico;
- Baixo peso e baixo nível
socioeconômico;
- Tabagismo e uso de drogas ilícitas;
- Placenta prévia e sangramentos de dois
e três trimestres;
- Processo infeccioso ou inflamatório
Fisiopatologia
→ O processo infeccioso leva a um processo
inflamatório, com aumento do apoptose,
produção de proteases e colagenases,
que alteram a estrutura tecidual da
Amniorrexe prematura membrana, fragilizando-a e, dessa forma,
permitindo a sua rotura
→ A Rotura Prematura das Membranas
Ovulares (RPMO), ou amniorrexis Diagnóstico
prematura, é a rotura espontânea das → Clínico
membranas coriônica e amniótica antes • Queixa habitual: perda de líquido
do início do trabalho de parto, por via vaginal de forma abrupta
independentemente da idade que depois pode se tornar
gestacional. Quando acontece antes de intermitente, geralmente indolor,
37 semanas de gestação, é considerada em quantidade moderada, que
rotura prematura pré-termo de molha as roupas, sendo um
membranas ovulares (RPPMO).
líquido com cheiro e aspecto

peculiares
• Perda de líquido — momento da
perda, quantidade, aspecto, odor
(o odor do líquido amniótico é
semelhante ao do hipoclorito de
sódio), coloração
→ Quando houver corioamnionite
• Secreção vaginal fétida
• Febre
• Taquicardia materna e fetal
→ No exame físico
• Avaliar temperatura axilar e pulso
materno;
• Altura uterina;
• Dinâmica uterina;
• Batimentos cardíacos fetais;
• Inspeção da vulva (saída de líquido
pela rima vulvar);
• Exame especular (saída de líquido
pelo orifício cervical: claro, ou com
grumos ou esverdeado-mecônio)
→ Laboratorial
• Medida do pH vaginal
• Teste do azul do Nilo 1%
• Teste de Lanneta
• Cristalização do conteúdo vaginal
• Alfa-1-microglobulina placentária
• Fibronectina fetal
• Fator de crescimento similar à Complicações
insulina ligado à proteína-1 → Fetais e neonatais
→ Imagem
• USG
- Método auxiliar importante
- Não faz o diagnóstico definitivo
- Índice de líquido amniótico
- De grande valia para avaliar a

vitalidade fetal, a placenta, a
morfologia fetal e o perfil biofísico
fetal
→ Maternas
Conduta
→ Exames iniciais
• Hemograma completo
• PCR e VHS
• Urina 1 e urocultura
• Pesquisa de Streptococcus do
grupo B hemolítico em swab
vaginal e anal
• Cardiotocografia para avaliação
do bem-estar, a frequência
cardíaca fetal e a presença de
contrações
• USG
• Pode ser realizada pesquisa de
clamídia e gonococo e
bacterioscópico da secreção
vaginal
→ Não há consenso na literatura sobre o

melhor esquema de antibiótico para
latência na RPPMO, os regimes diferem
entre os serviços.
• Descolamento prematuro de
placenta;
• Trabalho de parto;
• Diagnóstico de infecção intra-
amniótica, sinais de
corioamnionite;
• Idade gestacional: 34 semanas,
não é consenso, alguns serviços
realizam conduta expectante até
36 ou 37 semanas.
→ Via de parto
• Para gestantes em trabalho de
parto, em apresentação cefálica,
se respeitadas as condições
obstétricas, a via preferencial é
vaginal.
• Na necessidade de indução do
trabalho de parto, nas
apresentações cefálicas, avaliar
índice de Bishop. Se for maior ou
→ Corticoterapia igual a 6, indução com ocitocina;
• Betametazona 12mg, IM, duas se Bishop desfavorável, pode-se
doses, com intervalo de 24hrs, ou realizar o amadurecimento
dexametasona 6 mg a cada 12hrs cervical com misoprostol, porém
por 2 dias em 4 doses entre 24 e 34 deve-se evitar que o processo seja
semanas muito prolongado (mais de 24
• Aceleração da maturação horas) nas pacientes abaixo de 34
pulmonar fetal semanas. Além disso, deve-se
• Diminuição de enterocolite evitar toques vaginais frequentes
necrosante, leucomalácia
periventricular, hemorragias Quimioprofilaxia para Streptococcus
intraventriculares e mortalidade do grupo B
neonatal.
→ Avaliação do estado fetal → Gestação anterior com bebê com doença
• Ausculta de batimentos por Streptococcus do grupo B
cardiofetais duas a três vezes ao → Bacteriúria por Streptococcus do grupo B
dia; em qualquer trimestre de gestação,
• Contagem de movimentos fetais mesmo que tratada;
pela mãe duas vezes ao dia (após → Cultura positiva em swab retovaginal;
almoço e jantar); → Paciente em trabalho de parto com
• Cardiotocografia diária ou no cultura para Streptococcus do grupo B
mínimo duas vezes por semana; desconhecida, se um dos fatores a seguir:
• Perfil biofísico fetal diário para • Parto inferior a 37 semanas de
gestantes com ILA abaixo de 5 cm gestação;
e duas vezes por semana para • Ruptura de membrana com 18 ou
gestantes com ILA acima de 5 cm; mais horas;
• Avaliação de volume do LA por • Febre intraparto maior ou igual a
USG a cada dois dias. 38 °C.
→ Indicação de resolução da gestação → Se houver indicação de cesariana antes
• Alteração da vitalidade fetal; do início do trabalho de parto e com
membrana íntegra, não será necessário
realizar quimioprofilaxia para

Streptococcus do grupo B
independentemente do resultado da
cultura.
Corioamnionite
→ Sinais sugestivos de infecção:
• Hipertermia acima de 37,8 °C;
• Leucocitose materna ascendente;
• Sensibilidade ou dor à
mobilização/palpação uterina;
• Contrações uterinas irregulares —
útero irritável;
• Taquicardias materna (maior que
100 bpm) e/ou fetal (maior que
160 bpm);
• Odor fétido no LA — indica
infecção manifesta;
• Corrimento esverdeado ou
purulento pelo orifício externo do
colo — indica infecção manifesta
→ Conduta:
Restrição do crescimento fetal intrauterino

→ Ocorre quando o feto não atinge seu
potencial genético de crescimento em Definição
razão de um fator patológico → A diferenciação entre o PIG
→ Na prática clínica, a RCF é definida por (constitucional) e o restrito “verdadeiro”
meio do percentil de peso quanto à idade (patológico) continua sendo um desafio
gestacional, sendo considerada RCF para a prática clínica
quando o Peso Fetal Estimado (PFE) está → O feto acometido pela restrição do
abaixo do percentil 3 pela Organização crescimento fetal está predisposto a
Mundial da Saúde (OMS) ou abaixo do maior morbimortalidade, enquanto o
percentil 10 pelo American College of feto PIG (constitucional) tem prognóstico
Obstetrics and Gynecology bem próximo ao feto de peso adequado
para idade gestacional
Crescimento fetal normal → Para auxiliar na diferenciação entre PIG e
RCF, diminuindo falso positivos e
Fatores de crescimento negativos, as definições mais atuais de
→ O desenvolvimento fetal depende da RCF combinam medidas de tamanho fetal
função placentária adequada, ambiente — estimativa de peso fetal e
intrauterino sem alterações e genética circunferência abdominal — e achados de
embrionária. Doppler anormais materno-fetal — de
→ O feto cresce 5 g/d na 14ª semana de artérias uterinas, artérias umbilicais,
gestação aproximadamente. A partir de artéria cerebral média e relação cérebro-
20 semanas: crescimento 10 g/d. A partir placentária
da 32ª até a 34ª semana de gestação:
crescimento de 30 g/d. Pico de velocidade
no crescimento fetal ocorre entre 33 a 36
semanas de gestação, com 230 g por
semana aproximadamente.
Nutrição fetal
→ A placenta fetal promove a troca gasosa
materno-fetal, garantindo o aporte
adequado de oxigênio para o
crescimento fetal. Participa ainda do *** Pela neonatologia é considerado baixo peso
transporte de nutrientes ao feto, ao nascer valores menores que 2,500g
excreção de metabólitos e produção local independente da idade gestacional
de hormônios, proteínas e enzimas.
Influencias hormonais
→ Os hormônios maternos não atravessam
a placenta ou são inativados por ela,
portanto não fazem parte da regulação
do desenvolvimento e crescimento fetal
→ O próprio feto produz hormônios que
atuam no seu desenvolvimento
Etiologia da restrição do crescimento

fetal
→ A maior parte dos casos de fetos abaixo
do percentil 10 corresponde a conceptos
constitucionalmente pequenos, mas
saudáveis — PIG constitucional. A
etiologia da RCF é multifatorial
→ Para a troca de nutrientes e oxigênio

entre a mãe e o feto é necessária a
interação entre as circulações materna e
fetal na placenta
Morbidade e mortalidade na restrição

do crescimento fetal
época do diagnóstico da doença) passou

a ser utilizada
→ Classificação anterior da restrição do
crescimento fetal
Fisiopatologia
Restrição do crescimento fetal tipo

misto ou intermediária
→ Fase de hipertrofia e hiperplasia afetadas
igualmente. Ocorre em pacientes
usuárias de drogas, com desnutrição,
tabagistas e alcóolatras. Nesses casos, o
fêmur fetal e a circunferência cefálica
fetal são menos acometidas do que na
RCF simétrica. Esse diagnóstico é difícil de
ser executado na prática clínica.
Classificação
→ Antigamente a RCF era classificada como
simétrica, assimétrica ou tipo
intermediário. Recentemente essa
classificação deixou de ser adotada e a
classificação cronológica (baseada na
→ Estudos demonstraram diferentes uma falha da invasão citotrofoblástica e

comportamentos dos fetos com restrição do remodelamento das artérias
do crescimento antes e depois de 32 espiraladas e está associado a maior risco
semanas e essa idade gestacional foi de desenvolver PE e RCF.
utilizada como cut-off para classificar os
fetos com RCF entre precoce (menos de Ganho de peso materno
32 semanas) e tardia (maior ou igual a 32 → O ganho de peso materno insuficiente ou
semanas). baixo peso pré-gestacional aumentam o
→ RCF precoce: alta associação com pré- risco de CIUR
eclâmpsia e Doppler das artérias
umbilicais alterado.
→ RCF tardia: menor associação com pré-
eclâmpsia e alteração Doppler da artéria
cerebral média.
Rastreamento, predição e prevenção

da restrição do crescimento fetal
→ As pacientes com fatores de risco
Medida de altura uterina
maiores devem ser submetidas à
avaliação de CA/peso fetal estimado e → Quando a medida do fundo uterino está
realização de Doppler da artéria umbilical abaixo do percentil 10, há elevada
a partir de 20 a 24 semanas de gestação, probabilidade de crescimento fetal
como métodos de rastreio de RCF e restrito. Entretanto, obesidade materna,
insuficiência placentária polidramnia, situação fetal transversa e
respectivamente. gestação múltipla podem alterar a
→ Todas as gestantes devem ser medida do fundo uterino, com redução
submetidas à medida do fundo de útero da sua acurácia
na consulta pré-natal a partir de 20 a 24 se
semanas de gestação como rastreio de
crescimento intrauterino deficiente.
→ A medida pode ser prejudicada pelo
biótipo materno, presença de leiomiomas
e gestação múltipla. Nesse caso, a
paciente deverá ser encaminhada à
ultrassonografia obstétrica para
avaliação de CC, CA, CF, peso fetal
estimado e Doppler de artéria umbilical
→ O Doppler das artérias uterinas é o mais
conhecido marcador USG, o aumento de
resistência das artérias uterinas reflete
Diagnóstico
→ Para o diagnóstico de RCF é fundamental
a correta datação da gestação
→ A acurácia na determinação da idade
gestacional é melhor por meio da USG
precoce, no primeiro trimestre, com a
medida do comprimento cabeça-nádegas
→ O diagnóstico de RCF é realizado por
meio de dados clínicos e de propedêutica
subsidiária Conduta assistencial
→ Mediante rastreio positivo para RCF ou → Após o diagnóstico de um feto com peso
presença de fatores de risco, deve-se estimado abaixo do percentil 10, uma
fazer a USG obstétrica para firmar ou investigação detalhada deve ser realizada
excluir o diagnóstico a fim de estabelecer se se trata de um
feto PIG constitucional, RCF por
Ultrassonografia insuficiência placentária ou por outras
→ A estimativa de peso fetal por meio da causas
USG é o melhor teste para rastrear e → Estabelecer o que está causando o baixo
diagnosticar a RCF, além de poder peso fetal ajudará no manejo desses
fornecer informações sobre a etiologia casos. Essa investigação inclui:
→ A CA é menor na presença de RCF em • História detalhada
virtude da diminuição do tamanho do • Avaliação detalhada da anatomia
fígado, do glicogênio acumulado e da fetal a USG
depleção do tecido adiposo da região • Avaliação com Doppler
abdominal • Pesquisa de infecções
→ Isoladamente, a CA é a medida de maior → A principal causa de RCF é insuficiência
sensibilidade para detecção da restrição placentária
do crescimento fetal
→ A USG é capaz de determinar a vitalidade Manejo da restrição do crescimento
fetal por meio da avaliação de líquido fetal por insuficiência placentária
amniótico, do Doppler e do perfil biofísico
→ Não há tratamento efetivo para reverter
fetal
ou interromper a progressão da
insuficiência placentária, então a
avaliação da vitalidade fetal e a decisão
do momento do parto são as principais
estratégias no manejo desses fetos
→ O objetivo principal da avaliação da
vitalidade fetal é evitar o óbito fetal.
Testes utilizados para esse fim:
• Contagem de movimentos fetais
• Cardiotocografia
• Medida do líquido amniótico
• Perfil biofísico fetal
• Doppler
Monitorização da vitalidade fetal

→ Um manejo considerado ideal é o
acompanhamento longitudinal da
vitalidade fetal, iniciando em torno de 24
semanas de gestação com métodos

ultrassonográficos, com doppler e
biofísicos
→ Na RCF precoce a evolução geralmente se
inicia pela alteração no Doppler das
artérias umbilicais progredindo para a
centralização fetal, alteração do Doppler
venoso, da CTG computadorizada e, por
último, do perfil biofísico fetal.
→ Na RCF tardia a principal alteração é do
Doppler da artéria cerebral média ou das
artérias umbilicais sem alterações
significativas do Doppler venoso e a
alteração da relação cerebroplacentária
pode ser o único sinal existente da
hipoxemia.
Decisão do momento do parto

→ A decisão do momento do parto é
frequentemente baseada na idade
gestacional, etiologia da restrição de
crescimento, grau de comprometimento
da vitalidade, além da experiência da
equipe e recursos tecnológicos
disponíveis para avaliação do feto e
tratamento do neonato
Via de parto e assistência ao parto

→ Apenas a restrição do crescimento fetal
não é indicação de cesárea
→ Faltam estudos para definir a melhor
maneira de induzir o parto em fetos com
RCF. Porém, o resultado de uma meta-
análise recente concluiu que os métodos
mecânicos (balão/sonda de Foley) estão
menos associados a cesárea e
complicações intraparto do que as
prostaglandinas
→ Durante o trabalho de parto de feto com
restrição do crescimento, a
monitorização da frequência cardíaca
fetal deve ser contínua
→ Diástole zero e reversa nas AU, alteração
de CV, alteração da cardiotocografia
computadorizada (STV), PBF menor que
6 -> parto cesárea
Prognóstico
→ Os RN com RCF têm aumento do risco de
complicações e morbidades imediatas e
em longo prazo
→ Há incidência aumentada de policitemia,

hiperbilirrubinemia, convulsões, sepse,
hipoglicemia, hipotermia, episódios de
apneia, apgar baixo, morte neonatal e
insuficiência respiratória
→ Na vida adulta tem mais risco de
desenvolver doença cardiovascular,
hipertensão arterial, hipercolesterolemia
e diabetes tipo 2.
→ A RCF precoce geralmente está
associada a grave insuficiência
placentária e pré-eclâmpsia. Mesmo
naquelas pacientes normotensas, há
disfunção endotelial subjacente, com
risco futuro de doença cardiovascular
materna
→ A RCF tardia placentária cursa com
insuficiência placentária grave e pré-
eclâmpsia
Aconselhamento para futuras

gestações
→ De maneira geral, a chance de recorrência
da RCF é menos de 25%, porém essa
avaliação deve ser individualizada a
depender da gravidade da RCF, da idade
gestacional das alterações de Doppler, da
associação com pré-eclâmpsia e dos
achados placentários
(anatomopatológico)
→ O uso do AAS para prevenção da RCF é
controverso. Ele está indicado em
pacientes com alto risco para pré-
eclâmpsia e está associado a diminuição
da incidência de pré-eclâmpsia e RCF.
→ Em pacientes com síndrome do anticorpo
antifosfolipídico e história de RCF por
insuficiência placentária, o uso da
heparina pode ser considerado em casos
especiais, principalmente naqueles que
apresentaram complicações mesmo com
o uso do AAS
Infecções na Gestação
Toxoplasmose Toxoplasmose na gestação
→ Doença infecciosa transmitida pelas fezes → Gravidade da doença < IG (quanto menor
do gato a IG maiores os riscos para o feto)
→ O grande problema é a primo infestação → Contaminação fetal > IG (a contaminação
na gestação através da placenta é maior no final da
gestação- maior a barriga maior a
Ciclo Biológico contaminação fetal)
** A chance de o bebê desenvolver a doença

quando a mãe é infectada no inicio da gestação
é menor, porém quando ocorre a infecção do
bebê nesse período os riscos são maiores
Pré-natal
IgM e IgG na 1ª consulta
IgM – IgG + IMUNE - A gestante já

teve contato
→ A gestante pode se contaminar através com a doença
de alimentos mal higienizados, carne
malpassada, limpando as caixas de areia IgM – IgG - SUSCEPTÍVEL - A gestante
em que os gatos fazem suas nunca teve
necessidades contato com
a doença
Clínica
- Repetir
→ 80 a 90% assintomáticas sorologias no
2º e 3º
Riscos fetais trimestre
→ Abortamento
→ Óbito fetal
→ Crescimento intrauterino restrito
→ Toxoplasmose congênita: alterações no
SNC
IgM +
IgM + IgG –
• Difícil esse resultado
- Contaminação muito recente
- Falso positivo
• TRATAR (com Espiramicina 3g/dia-
2 cp de 500mg a cada 8hrs) e
repetir a sorologia em 3 semanas
• Se após as 3 semanas continuar
esse resultado -> falso positivo
(repetir em outro laboratório)
***IgM demora 7 dias para positivar
***IgG demora 14 dias para positivar
IgM + IgG +
Tratamento
• Teste de avidez da IgG (tratar com
Espiramicina 3g/dia até sair o → Espiramicina 3g/dia
resultado do teste de avidez) - Evita a passagem do toxoplasma
- BAIXA AVIDEZ: infecção pela placenta
recente -> manter a - NÃO TRATA O FETO
Espiramicina → Pesquisa de infecção fetal
- ALTA AVIDEZ: infecção - Amniocentese -> 18 semanas
passada (+ de 4 meses) -> - PCR para Toxoplasma gondii
orientar e suspender a Resultado positivo (o feto está
Espiramicina contaminado): Tratamento com
Pirimetamina+ Sulfadiazina +
** O TESTE DE AVIDEZ SÓ É ÚTIL ATÉ A 16ª
Ácido Folínico (TRATA O FETO)
SEMANA (mesmo com alta avidez não tem como
Resultado negativo (o feto não
garantir se a paciente não contaminou durante a
está contaminado): Continua o
gravidez -> tratar com Espiramicina)
tratamento com a Espiramicina
(até o fim da gestação)
**Não é necessário repetir o exame se der → Após a infecção, o vírus permanece

negativo a aminiocentese latente em células mononucleares e pode
ser reativado em situações de
Outras situações imunodepressão
→ A transmissão vertical pode ocorrer por
→ Se IG > 16 semanas para 1ª consulta
via transplacentária, por secreções
- Não pedir teste de avidez, pois se
durante o parto e na amamentação
der alta não tem garantias que
→ A infecção por citomegalovírus na
não houve a contaminação no
gestação pode gerar abortamento e
início da gestação
malformações, havendo tropismo pelo
- Considerar a infecção
sistema nervoso central
- Iniciar a Espiramicina
- 18ª semanas ou mais ->
Diagnóstico
amniocentese
→ IgM + IgG + no 2º ou 3º trimestre → O quadro clínico é assintomático na
- Soroconversão maioria das vezes, ou pode apresentar
- Tratar sintomas inespecíficos como febre,
→ 1ª sorologia após 30 semanas calafrios, sudorese, dor articular,
- Começa com esquema tríplice linfoadenopatia, anorexia, cansaço, mal-
- Pirimetamina + Sulfadiazina + estar, leucocitose e linfócitos atípicos no
Ácido Folínico hemograma
→ Alguns serviços realizam a sorologia para
** Paciente infectada -> USG obstétrica mensal
citomegalovírus antes de 14 semanas
para as gestantes com IgG não reagente
IgM IgG Interpretação
ou desconhecido (não é adotado
rotineiramente pelo MS)
- - Susceptível
→ IgM -> torna-se reagente 1 a 3 semanas
após a infecção e permanece reagente
- + Imune
por 9 a 12 meses
+ + Teste de → IgG -> torna-se reagente 3 a 5 semanas
avidez após a infecção e permanece reagente
por tempo indeterminado
+ - Falso positivo → IgM e IgG regentes -> infecção aguda
ou infecção Realizar teste de avidez para IgG
recente
Teste de avidez >60% Infecção há mais de 12
semanas
Citomegalovírus
Teste de avidez <40% Infecção com menos
→ O citomegalovírus é um herpes vírus tipo de 12 semanas
5 que apresenta grande relevância no
período gravídico-puerperal em virtude Entre 40 e 60% Indeterminado
da sua capacidade de gerar disfunções
fetais
→ IgM reagente e IgG não reagente -> Lavar as roupas separadamente.

realizar nova coleta com 7-10 dias
• Nas infecções agudas o IgG deve Usar máscara
se tornar reagente
• IgG permanecer não reagente
deve-se considerar falso positivo
→ O exame de sorologia pode ser repetido Rubéola
entre 4 a 6 semanas após o primeiro
→ A rubéola adquirida é geralmente uma
exame, apenas se a paciente apresentar
doença leve e autolimitada
IgG e IgM não reagentes e se ainda
→ Os sintomas surgem de 14 a 21 dias após a
estiver com menos de 20 semanas
inoculação do vírus
gestacionais. Considera-se que
→ 25 a 50% dos casos são assintomáticos
soroconversões posteriores não estejam
associadas a disrupções
Quadro clínico
→ Os sintomas são:
• Febre baixa
• Conjuntivite
• Coriza
• Dor de garganta
• Tosse
• Cefaleia
• Mal-estar
→ Esses sintomas duram de 1 a 5 dias antes
do início da erupção
→ Quando ocorre a erupção cutânea há
Conduta presença de linfadenopatia generalizada
→ Gestantes susceptíveis devem realizar → Manchas de Forchheimer -> manchas
medidas profiláticas para a infecção rosas discretas no palato mole
→ A erupção é maculopapular eritematosa
Tendo contato com crianças < 3 anos que que pode ser levemente pruriginosa e
tenham citomegalovírus na urina e na saliva evolui para pápulas pontuais
as gestantes devem ter os seguintes → Mãos, joelhos, punhos e tornozelos são
cuidados: afetados simetricamente com quadro de
dor e rigidez matinal
Lavar as mãos com sabão e água quente após
qualquer cuidado com a criança. Diagnóstico
→ ELISA IgM e IgG

Não compartilhar talheres, copos, toalhas,
→ O vírus pode ser isolado de amostras de
lençóis e travesseiros.
líquido nasal, sangue, garganta, urina ou
líquido cefalorraquidiano
Evitar dormir na mesma cama.
→ Deve-se realizar o exame em 7 a 10 dias complicações como encefalopatia ou

após o início da erupção, e repetir 2 a 3 trombocitopenia
semanas depois
Cuidado pré-concepcional
Diagnóstico pré-natal
→ Sorologia para rubéola e vacinação de
→ A detecção por PCR da rubéola é melhor indivíduos susceptíveis
em amostras de vilosidades coriônicas do → Deve-se evitar a gravidez por 28 dias após
que em amostras obtidas pelo líquido a vacinação, pois o vírus da rubéola pode
amniótico e até mesmo superior ao teste atravessar a barreira placentária e
sorológico no sangue fetal infectar o concepto
→ Amostras obtidas de vilosidades
coriônicas feitas entre 10 e 12 semanas de Herpes
gestação permitem detecção mais
→ Os herpes simples vírus (HSV) tipos I e II
precoce do que outras coletas
são DNA vírus pertencentes à família
→ A avaliação ultrassonográfica da
Herpesviridae humano
morfologia fetal pode evidenciar
hidrocefalia, microcrania, anomalia
Classificação
cardíaca, hepatoesplenomegalia,
catarata, hidropisia, entre outros Primário: pessoa não possui anticorpos contra
achados nenhum tipo de HSV e desenvolve lesões
genitais – o quadro clínico é exuberante.
Síndrome da rubéola congênita (SRC)
Primeiro episódio não primário: pessoa já possui
→ A SCR tem potencial altamente nocivo ao anticorpos específicos contra um determinado
feto tipo de HSV e adquire infecção genital pelo outro
→ Há riscos de abortamentos espontâneos, tipo de HSV.
infecção fetal, restrição de crescimento
fetal e até óbito do concepto Recorrente: o episódio é causado pelo vírus já
→ A transmissão materno-fetal ocorre pela previamente adquirido
via hematogênica e é influenciada pela
idade gestacional Quadro clínico
→ O maior risco potencial ao feto encontra- → Prurido
se nas primeiras 16 semanas de gravidez → Vesículas que evoluem para
exulcerações extremamente dolorosas
Conduta → Disúria
→ Não há tratamento intrauterino que seja → Febre
realmente benéfico para fetos expostos → Cefaleia
ou afetados → Mal-estar
→ O tratamento na infecção aguda por → Linfadenopatia locorregional não
rubéola pode incluir o acetaminofeno supurativa
para alívio sintomático → A infecção herpética neonatal pode
→ O uso de glicocorticoides, a transfusão manifestar-se de três maneiras: doença
plaquetária, entre outras medidas, são ocular cutâneo-mucosa, doença do
reservados para pacientes com sistema nervoso central e doença
disseminada, com alta taxa de que apresentaram qualquer tipo de

mortalidade episódio em qualquer momento da
gestação. Recomenda-se Aciclovir na
Diagnóstico dose de 400 mg, de 8 em 8 horas, até o
início do trabalho de parto.
→ Os testes diagnósticos se baseiam na
pesquisa do vírus na lesão, podendo ser Via de parto
feita por cultura ou PCR
→ O rastreamento sorológico de rotina não → Indica-se a via alta diante de lesões ativas
é recomendado na gravidez e sempre que os episódios aconteceram
no 3º trimestre (após 28 semanas), ou
Transmissão vertical com intervalo menor que 6 semanas
entre as lesões e o parto
→ A transmissão vertical ocorre durante o
→ Quando o episódio primário ou o primeiro
trabalho de parto e parto, pelo contato
episódio não primário ocorre antes da 28ª
direto do recém-nascido com a mucosa
semana, e não há evidência de lesões no
infectada
momento do início do trabalho de parto
no termo, a via vaginal está mantida.
Abordagem terapêutica
Deve-se lembrar de manter a terapia
→ Pacientes com episódios de HSV genital supressora desde a 36ª semana até o
durante a gestação deve ser composta parto, questionar sobre sintomas
por analgésicos, medicação antiviral e prodrômicos e fazer exame físico
planejamento da via de parto minucioso a fim de diagnosticar possíveis
lesões em vagina ou no colo do útero
Episódio primário e primeiro episódio não
primário Importante
→ 1º e 2º trimestre: Aciclovir 400mg via oral
de 8/8 horas por 5-7 dias e iniciar esquema
de supressão a partir da 36ª semana
→ 3º trimestre: Aciclovir 400mg via oral de
8/8 horas até o parto
Episódios recorrentes
→ Quadro clínico autolimitado, regride

espontaneamente em 1 semana.
Recomenda-se sintomáticos e higiene
adequada
→ Casos de recorrência frequente, sintomas
graves e/ou risco de prematuridade:
Aciclovir 400 mg de 8/8 horas por 5 dias +
terapia de supressão a partir da 36ª Sífilis
semana
→ Terapia de supressão a partir da 36ª → Infecção causada pelo Treponema
semana: indicada para todas as gestantes pallidum
→ Transmissão sexual • Qualquer período da

gestação (em qualquer
Tempo de incubação: média de 3 semanas
momento da gestação
Sífilis: pode acontecer a
transmissão)
- Primária: cancro duro • Varia com o estágio da
- Secundária: manifestações doença (sempre transmite
dermatológicas mais quando é a sífilis
- Latente: período assintomático primária e secundária- 70 a
- Terciária 100%)
→ A maioria dos infectados são • Canal de parto: lesões
assintomáticos e só descobrem a doença (pode contaminar por
através da sorologia contato direto)
• Lesão de sífilis não indicam
cesárea
Amamentação
- Não é contraindicada
- Não tem risco de contaminação
Consequências da sífilis na gestação
- Abortamento
- Natimortalidade
- Prematuridade
- Sífilis congênita
Rastreamento no pré-natal
- Teste rápido
• 1ª consulta (1º trimestre)
• Repetir no 3º trimestre
• Repetir na admissão (TP)
• Teste treponêmico (alta
Classificação quanto ao tempo: especificidade)
- Recente: até 1 ano • Mesmo após o tratamento
- Tardia: 1 ano ou mais ele sempre será positivo na
→ Quando não se sabe há quanto tempo maioria dos pacientes
teve a doença classifica-se como tardia ** TESTE RÁPIDO REALIZADO NA 1ª CONSULTA
Transmissão vertical do Treponema pallidum (1º TRIMESTRE) E DER POSITIVO -> deve realizar
o tratamento e realizar o teste não treponêmico
- Aumento de 1000% no Brasil (para seguimento da paciente)
- Via: transplacentária
- Probabilidade de transmissão **TESTE RÁPIDO NO 3º TRIMESTRE POSITIVO
(SE CONTAMINOU GRÁVIDA PORQUE O
PRIMEIRO DEU NEGATIVO) -> tratamento e

solicitar teste não treponêmico
**TESTE RÁPIDO POSITIVO NA ADMISSÃO ->

tratamento, solicitar teste não treponêmico e
investigar sífilis congênita no RN
- VDRL (não treponêmico)

- Infectada se VDRL positivo ->
tratar
Tratamento
Estadiamento Tratamento Intervalo Controle

entre as pós-
doses tratamento
Sífilis recente Penicilina G Dose VDRL

benzatina única mensal
2.400. 000
UI IM (1
dose)
Sífilis tardia Penicilina G Semanal VDRL

ou duração benzatina mensal
ignorada 2.400. 000
UI IM (3
doses)
** Gestante em tratamento pede VDRL mensal

até o final da gestação
** Após o nascimento faz VDRL de 3 em 3 meses

até completar 1 ano
** Se o valor do VDRL subir 2 titulações é caso de

reinfecção -> retratar
** Gestante sempre faz o tratamento com

penicilina porque ela cruza a barreira placentária
e trata o feto (se for alérgica faz a
dessensibilização)
** Orientar condom (usar preservativo)
** Tratamento incompleto (mais de 14 dias) ->

reiniciar o tratamento
- Parceiro
- Testar com teste rápido -> se der
positivo ou negativo -> deve ser
tratado
- 3 doses de Penicilina
#IMPORTANTE#
SÍFILIS NA GESTAÇÃO -> DOENÇA DE

NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
Modificações locais e sistêmicas no organismo

materno na gravidez
→ Acentuada expansão da zona de
→ As modificações durante a gravidez implantação, no início da gestação —
acontecem por fatores hormonais e forma assimétrica (sinal de Piskacek);
mecânicos e devem ser consideradas → No início da gestação, o aumento de
normais, mesmo que afetem a saúde da estrogênio estimula hipertrofia e
paciente hiperplasia das células miometriais,
independentemente do feto. Há
Modificações locais também um aumento do tecido
conjuntivo das células, das fibras e dos
Útero líquidos intersticiais — embebição
→ No termo da gestação, o peso do útero gravídica;
chega a 1.000g a 1.400g → Com o avançar da gestação, há menos
→ Durante a gravidez, o fluxo sanguíneo hipertrofia e hiperplasia miometrial, e o
das artérias uterinas direita e esquerda é útero passa a crescer por estiramento da
muito influenciado pela localização da musculatura miometrial provocada pelo
placenta, pois a artéria ipsilateral ao lado crescimento do feto — aumento em 15
de implantação da placenta pode vezes do comprimento das fibras
apresentar um fluxo sanguíneo até 103% musculares miometriais;
maior que o fluxo sanguíneo da artéria → Como é possível o miométrio apresentar
contralateral. O aumento médio do fluxo as contrações uterinas necessárias no
sanguíneo arterial bilateral uterino vai de momento do parto? Surgem conexões
0,0221 L/min antes da gestação para celulares especializadas — junções
0,877 L/min com 40 semanas de gravidez comunicantes — que permitem a
→ Durante o primeiro trimestre da transmissão rápida do estímulo de
gravidez, rolhas trofoblásticas obliteram despolarização nas células miometriais,
as artérias espiraladas uterinas, levando à contração uterina;
impedindo o fluxo sanguíneo materno → Onde surge o estímulo de despolarização
no espaço interviloso. Ao final do das células miometriais uterinas?
primeiro trimestre, essas rolhas são Inicialmente, esses estímulos surgem de
deslocadas progressivamente a forma anárquica no miométrio,
circulação uteroplacentária se provocando contrações indolores fora
estabelece completamente. do período de trabalho de parto —
→ Hipertrofia e hiperplasia celular — contrações de Braxton-Hicks.
estímulo hormonal: no início da Posteriormente, as contrações passam a
gestação, o útero tem 60 g, sua ser geradas no fundo uterino, que
capacidade é de 7 mL e comprimento de adquire uma atividade de marca-passo —
7 cm e, ao final da gestação, o útero contrações do trabalho de parto;
gravídico pesa cerca de 1 kg e tem → O crescimento longitudinal do istmo
capacidade de 4 a 5 L, com comprimento começa no fim do quarto mês, dando
de 30 cm origem ao segmento inferior que tem sua
formação terminada no trabalho de
parto
→ Há amolecimento de todo o órgão, → No segundo e no terceiro trimestres:

principalmente nas regiões do istmo dextroversão do órgão; o colo de útero é
(sinal de Hegar) e do colo uterino (sinal deslocado posteriormente.
de Goodell) → O colo uterino apresenta-se
→ Até a 20ª semana de gestação possui posteriormente. No final da gestação, o
forma esférica, globosa, com o corpo colo centraliza-se.
ocupando os fundos de saco anterior e → O maior afluxo sanguíneo na região
lateral (sinal de Nobile- Budin) e genital leva a coloração violácea
aumentando a anteversoflexão, levando → O útero passa a ser palpável no abdome
a compressão da bexiga e polaciúria a partir da 12ª semanas de gestação
→ Depois da 20ª semana ocorre → A região com menor suprimento
transformação para forma cilíndrica e o sanguíneo e musculatura uterina é a
crescimento do órgão ameniza a pressão região do seguimento inferior uterino,
sobre a bexiga e a matriz está desviada por isso, a cesariana apresenta incisão
para o lado direito e torcida no mesmo nessa região
sentido (dextrodesvio e dextrorrotação)
→ O epitélio cilíndrico cervical apresenta Tubas
estado de proliferação e de secreção → Ficam mais volumosas e com maior
acentuadas, produzindo muco cervical vascularização
que recebe o nome de rolha de
Schroeder — tampão mucoso; Ovários
→ O estrogênio estimula o crescimento do → Vascularização aumentada e com função
epitélio colunar — ou glandular — do ovulatória suspensa
canal cervical, torna-se visível na → Esteroidogenese inicial
ectocérvice e é denominado ectrópio ou → Mantido pelo HCG até 12-13 semanas,
eversão. Esse epitélio mais frágil está quando então involui com a queda deste
sujeito a sangramento; hormônio
→ A distância entre o orifício externo do
colo e o seu orifício interno se encurta Vulva e vagina
com o avançar da gestação em → Sofrem tumefação, ficando edemaciadas,
primíparas e no momento do trabalho de moles e flexíveis;
parto em multíparas. Esse processo é → Tecido conjuntivo mais frouxo,
denominado apagamento do colo. musculatura lisa hipertrofiada —
→ O apagamento do colo é consequência suportar a distensão durante o parto.
da remodelação cervical, com quebra e → Maior afluxo sanguíneo na região genital,
rearranjo do colágeno pelas levando à coloração violácea do
metaloproteinases da matriz, reação vestíbulo, da mucosa vaginal, e do meato
inflamatória mediada por citocinas e urinário — sinal de Jacquemier, ou
prostaglandinas, mas também da ação Jacquemier-Chadwick e Jacquemier-
exercida pelas contrações de Braxton- Kluge (vagina);
Hicks do final da gravidez e dos → Pulso vaginal ao toque — sinal de
ligamentos redondos, que empurram a Osiander;
apresentação para o canal do parto — → Aumento das secreções vaginais e da
insinuação —, exercendo pressão concentração de glicogênio livre, com
mecânica na cérvice. O apagamento do diminuição do pH;
colo provoca a eliminação do tampão → Citologia vaginal: predominância de
mucoso células naviculares e intermediárias
→ No primeiro trimestre: acentuada a
atitude fisiológica de anteversoflexão — Períneo
compressão vesical e polaciúria.
→ Os feixes musculares ficam mais → Mulheres cardiopatas tendem a

dissociáveis e elásticos na região perineal apresentar maior risco de desenvolver
para diminuir as chances de laceração edema agudo de pulmão no segundo
estágio do parto e no pós-parto imediato
Mamas → Ocorre aumento de 30-40% do volume
→ Tornam-se mais dolorosas, volumosas e sanguíneo, iniciando entre a 10ª e 12ª
turgidas semanas e chegando ao máximo entre
→ Veias superficiais tornam-se dilatadas — 32ª e 34ª semanas
rede venosa de Haller — e visíveis sob a
pele, levando ao aumento na Sistema respiratório
temperatura mamária; → O diafragma se eleva (até 4 cm) e ocorre
→ O mamilo torna-se saliente e mais igual diminuição na extensão dos
pigmentado, com glândulas sebáceas pulmões
hipertrofiadas — tubérculos de → Ocorre alargamento do tórax
Montgomery; → O volume corrente (volume de ar
→ Hiperpigmentação e aparecimento da inspirado ou expirado em cada
aréola secundária — sinal de Hunter; respiração, que consiste na quantidade
→ Mastalgia e hipersensibilidade mamária; de gás trocado a cada respiração)
→ O aumento do volume mamário se inicia aumenta progressivamente a partir do 1º
com seis semanas; trimestre
→ Após a 16ª semana, já é possível perceber → A FR apresenta elevação discreta
a saída de colostro à expressão. → Dispneia costuma ocorrer
Modificações sistêmicas
Sistema cardiovascular
→ Hipervolemia
→ Aumento da FC e do volume plasmático,
diminuição da resistência vascular e da
pressão sanguínea e aumento do ritmo
de filtração glomerular
→ Aumento do debito cardíaco no inicio da
gestação e redução no final da gestação
→ A PA sofre uma ligeira queda na pressão
sistólica e uma maior queda na pressão
diastólica
→ Alterações na ausculta cardíaca são
comuns
→ Aumento do fluxo sanguíneo cerebral e
hepático
→ Na hemorragia obstétrica significativa, o
mecanismo compensatório envolve o
desvio do sangue do território
uteroplacentário, ocasionando
sofrimento fetal agudo
→ Durante o trabalho de parto há aumento
do debito cardíaco de 35% durante as
contrações, 10% nos intervalos e 50% no
período expulsivo. No pós-parto imediato
há aumento de 60-80%
Sistema gastrintestinal hormônio de crescimento

aumentam devido ao crescimento
→ Náuseas, vômitos, constipação e produção de hormônios pela
distensão abdominal placenta
→ Pirose e refluxo • Os níveis de ocitocina aumentam
→ Tendência a estase biliar e a formação de na gravidez e com pico no termo.
cálculos biliares • Níveis de hormônio antidiurético
→ A hipersalivação é frequente na gestante (ADH) permanecem inalterados,
→ A hiperêmese gravídica consiste em mas a diminuição na concentração
vômitos incoercíveis, levando a de sódio na gravidez causa uma
desidratação e desequilíbrio acidobásico diminuição da osmolalidade.
e hidroeletrolítico, perda de peso e, em Portanto, ocorre um ajuste nos
alguns casos, lesões hepática e renal, osmorreceptores para liberação
hemorragia retiniana, distúrbios de ADH deflagrada por sede
nutricionais e neurológicos • Aumento hipofisário anterior pela
Sistema urinário hiperplasia de células lactóforas.
Pacientes com prolactinoma
→ Incluem modificações mecânicas, sofrem aumento do tumor na
fisiológicas e anatômicas gestação, podendo causar piora
→ Pode haver hidronefrose, principalmente do campo visual ou compressão
a direita por compressão do útero do quiasma óptico em pacientes
gravídico com macroprolactinomas
→ Estase urinária → Tireoide, paratireoide e metabolismo do
→ Alteração da imunidade da gestante e cálcio
alteração da composição urinária • Durante a gravidez, a crescente
→ Incontinência urinária produção de estrogênios estimula
→ Aumento do volume dos rins com a glicosilação da globulina
aumento do fluxo plasmático renal ligadora de tiroxina (TBG), o que
efetivo diminui sua metabolização
→ Aumento do ritmo de filtração hepática e, consequentemente,
glomerular aumenta seus níveis circulantes.
Sistema endócrino Isso faz com que as formas ligadas
de triiodotironina (T3) e tiroxina
→ Hipófise (T4) — totais — estejam
• A glândula hipófise aumenta aumentadas fisiologicamente
durante a gravidez • Valores normais na gestação:
• Os níveis de prolactina sérica
aumentam no primeiro trimestre
e são 10 vezes mais altos no
termo.
• Níveis de hormônio folículo
estimulante (FSH) e luteinizante • A gravidez é um fator de risco para
hormônio (LH) são indetectáveis calculo renal
durante a gravidez devido ao → Adrenal
feedback negativo de níveis • O sistema renina-angiotensina-
elevados de estrogênio, aldosterona é estimulado em
progesterona e inibina. razão das reduções na resistência
• A produção de hormônio de vascular e pressão arterial,
crescimento hipofisário está causando um aumento de três
diminuída, mas os níveis séricos de vezes nos níveis de aldosterona
no primeiro trimestre e um gravidez inicialmente, seguida por

aumento de 10 vezes no terceiro resistência progressiva a insulina
trimestre.
• Os níveis de angiotensina II estão Sistema musculoesquelético
aumentados duas a quatro vezes e → Ocorrem alterações da coluna vertebral
a atividade da renina está com anteriorização do centro de
aumentada três a quatro vezes, gravidade, o que leva a maior risco de
em relação aos valores de não quedas
grávidas. → A marcha se modifica com o passar dos
• Durante a gravidez, também há meses, apresentando alargamento da
um aumento nos níveis séricos de base e lordose acentuada, denominada
desoxicorticosterona, globulina marcha anserina
de ligação a corticosteroides → Ações dos hormônios gestacionais levam
(CBG), hormônio ainda ao amolecimento das cartilagens,
adrenocorticotrófico (ACTH), aumento da motilidade das articulações
cortisol e cortisol livre. Essas sacroilíaca, sacrococcígea e sínfise púbica
mudanças causam um estado de e relaxamento acentuado dos
hipercortisolismo fisiológico e ligamentos.
pode ser clinicamente → Desconfortos podem ocorrer, como dor
manifestado por estrias, pletora lombar, dor em baixo ventre e maior risco
facial, aumento do risco de de quedas e acidentes — tropeços,
manifestação da hipertensão entorses
arterial ou intolerância à glicose.
• Níveis totais de cortisol Pele
aumentam no final do primeiro → Hiperpigmentação cutânea
trimestre e são três vezes maiores → Aparecimento de cloasma gravídico,
do que os valores de não grávidas aréolas primária e secundária na mama e
no final da gravidez. linha nigra no abdome
• Hipercortisolismo no final da → Sinal de Halban, caracterizado pela
gravidez também é o resultado da presença de lanugem na face e couro
produção de hormônio liberador cabeludo, estrias gravídicas,
de corticotropina pela placenta. telangiectasias na face, no pescoço e no
• A resposta do eixo hipotálamo- tronco, hipertricose, unhas quebradiças,
hipófise aos glicocorticoides eritema palmar e aumento da
exógenos está reduzida durante a transpiração por hipertermia cutânea
gravidez
Sistema nervoso e órgão do sentido
Composição corpórea, metabolismo e → Distúrbios emocionais como ansiedade
estado nutricional ou depressão
→ Acompanhado ao aumento de peso → Sintomas como epistaxe, rinite e
esperado pela gestação, observa-se hiposmia
→ Maior secreção lacrimal e sintomas
aumento proporcionalmente maior do
auditivos
volume de massa gordurosa, levando em
consideração os 4 compartimentos
clássicos (massa em gordura, massa
muscular, massa óssea e massa residual)
→ Aumento dos níveis de colesterol sérico
total e triglicerídeos na gravidez
→ Aumento da secreção de insulina e
aumento da sensibilidade a insulina na

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GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Karen Gonçalves Pinto

número de cigarros por dia aumentam as

eclâmpsia/eclâmpsia, gemelaridade, prévias — aborto, diabetes, hipertensão,

- Palpação da tireoide, região cervical,

Avaliação do estado nutricional e do

ressaltando que, no período gestacional, - Saída de colostro é possível de ser

definir com exatidão o fundo uterino

→ Ausculta dos batimentos cardiofetais

- Na prática ambulatorial, essas variações → Hepatite A -> recomendada para uso em

- Deve ser usado rotineiramente pelo

→ Relação do produto fetal com o útero e Altura da apresentação

→ Maior eixo do feto (cabeça- nádegas) em

** 0 = biespinha ciática (3º plano de Hodge)

**POSIÇÃO TRANSVERSA: indicação absoluta de

→ Parte do feto que se apresenta no

→ Lado que está o dorso do feto

Situação longitudinal, apresentação cefálica ou

→ 2º grau -> fronte -> occiptomentoniano ->

Pontos de referência e linhas de orientação

BREGMA (B) E SUTURA SAGITOMETÓPICA

NASO (N) E SUTURA METÓPICA

→ Fletida -> Subocciptobregmático -> 9,5

Variedade de posição fetal Sinclitismo

REFERÊNCIA: pelve da mãe em relação ao

OEA Occipto Esquerda

OET Occipto Esquerda

OEP Occipto Esquerda Assinclitismo

ODT Occipto Direita Mecanismo de Parto

**Em variedade de posição transversa

**A insinuação acontece no plano 0 de

**Sutura sagital até o sacro e até o púbis

Dica prática: No toque tenta emburrar a

**A insinuação da cabeça costuma ser diferente

**Para a cabeça passar pelo canal vaginal ela

** Passa pela pelve e chega no assoalho

→ 3º tempo: Rotação Interna

** Passa de transversa esquerda para

** Acontece ainda dentro da mãe

→ 4º tempo: Desprendimento da cabeça

** A cabeça do bebê faz um movimento Períodos do parto:

- Ainda não é o momento de internação da BCF: monitorar a cada 15 a 30 minutos

Evitar durante a fase ativa:

Amniotomia: não se deve romper a bolsa

**só realizar essas medidas se o trabalho de

** dilatar 1 cm em 1 hora de acordo com a

** tempo máximo (em média) da fase ativa

O que não se deve fazer após a internação:

Cardiotocografia de rotina (pode dar

Sempre respeitar as escolhas da paciente!!! **não é recomendado o uso das linhas na

→ Para representar a dilatação usa-se um

Partograma com evolução normal

Parada secundaria da dilatação

- Dois toques em intervalo igual ou maior que

- Período pélvico prolongado - Uma das causas é a desproporção céfalo-

- Fórcipe vácuo- extrator

- Ocorre uma evolução muito rápida

- Curva de dilatação muito rápida e excessivo

lacerações. É um procedimento não

2º, 3º e 4º períodos do parto

* Se engravidar, até 12 semanas pode tentar * Contracepção de emergência

* Nunca menstruou * Sem menstruação por 6 meses ou 3