Saúde da Mulher

Atenção Primária

Assistência de enfermagem
ao pré-natal de baixo risco

Prof: Adriano Garcia

 Roteiro da Consulta
de Pré-natal

Definição:

Com a confirmação da gravidez, é

importante o início imediato do
acompanhamento gestacional. O
roteiro de consulta pré-natal fornece
subsídio para a consulta de
enfermagem.
 Sinais e Sintomas
(Confirmação da Gravidez)

O diagnóstico de gravidez baseia-se na história clínica-obstétrica, no exame físico, nos

testes laboratoriais e/ou nos resultados da ultrassonografia.

A amenorreia (ausência da menstrual) ≥ que 15 dias, comumente, é um sinal de

gravidez.

A partir de 12 semanas de gestação, já é possível palpar o útero no abdome da mulher e

auscultar os batimentos cardiofetais (apesar de mais difícil).

Na prática, para as mulheres que procuram os serviços com atraso menstrual que não
ultrapassa 16 semanas, a confirmação do diagnóstico da gravidez pode ser feita pelo
profissional de saúde da unidade básica. Nesses casos, é realizado o teste imunológico
para gravidez (TIG) de acordo com os procedimentos especificados no fluxograma a
seguir.
 Sinais e Sintomas
(Confirmação da Gravidez)

O teste laboratorial é, inicialmente, recomendado para que o diagnóstico não demande

o agendamento de consulta (o que poderia postergar a confirmação da gestação).

Para as mulheres com atraso menstrual maior que 16 semanas ou com a certeza de que
estão grávidas (já sabem), o teste laboratorial é dispensável.

A consulta deve ser realizada imediatamente para não se perder a oportunidade da

captação precoce.

Se o TIG for negativo, deve ser agendada consulta para o planejamento reprodutivo,
principalmente, para a paciente adolescente.
Anamnese
Na primeira consulta de pré-natal, deve ser
realizada a anamnese abordando aspectos
epidemiológicos e os antecedentes familiares,
pessoais, ginecológicos e obstétricos. Além disso, é
preciso procurar saber sobre a situação da gravidez
atual.

Nas consultas seguintes, a anamnese deverá ter

como foco aspectos do bem-estar materno e o fetal.

Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e

ansiedades da mulher, além de perguntas sobre
alimentação, movimentação fetal e hábitos de vida,
intestinal e urinário.

Além disso, deve-se questionar sobre a presença de

corrimentos ou outras perdas vaginais.
Exame Físico

O exame físico deverá ser completo, constando a

avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdome,
membros e inspeção de pele e mucosas. Deve ser
seguido por exame ginecológico e obstétrico.

Quanto ao exame físico, pode-se dividir em duas

etapas: o exame físico geral e o específico.
Exame Físico Geral
Determinação do peso e da altura;

Medida da pressão arterial;

Inspeção da pele e das mucosas;

Palpação da tireoide e de todo o pescoço, região cervical e

axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);

Ausculta cardiopulmonar;

Exame do abdome;

Exame dos membros inferiores;

Pesquisa de edema (face, tronco, membros).

 Exame Físico Específico

exame clínico das mamas (ECM).

Observação: durante a gestação e a amamentação, também

podem ser identificadas alterações que devem seguir conduta
específica, segundo as recomendações do INCA. Realizar
orientações para o aleitamento materno em diferentes momentos
educativos, principalmente, se a mãe for adolescente. Nos casos
em que a amamentação estiver contraindicada (mulheres vivendo
com HIV/AIDS ou HTLV), orientar a mulher quanto à importância
da não amamentação, à inibição da lactação (mecânica e/ou
química) e ao direito da aquisição de fórmula infantil;

Palpação obstétrica, avaliando a estática fetal (identificação da

situação, apresentação e posição fetal) e o tônus uterino;

Medida da altura uterina;

 Exame Físico Específico

Ausculta dos batimentos cardíacos fetais

Com sonar, após 12 semanas;

Com estetoscópio de Pinard, após 20 semanas.

Inspeção dos genitais externos;

Exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade

(orientados pela história e queixas da mulher) e quando for realizada
coleta de material para exame colpocitológico;

O exame físico das adolescentes deverá seguir as orientações do

Manual de Organização de Serviços para a Saúde dos Adolescentes.
 Lactação Mecânica

Cabe ressaltar que a estimulação mecânica do complexo areolomamilar

pela suc­ção do lactente e a ordenha do leite são os estí­mulos mais
importantes à indução e manutenção da lactação. Tais estímulos
promovem a secreção de prolactina pela hipófise anterior e de ocitocina
pela hipófise posterior..
 Lactação Quimica

A lactose (o nome químico dado à molécula 4 – 0 – β – D – galactopiranosil –

D - glucopyranose) é um carboidrato (também chamado de glicídio ou
hidrato de carbono) encontrado no leite dos mamíferos, sendo conhecido
popularmente como açúcar do leite. Em comparação com outros açúcares,
a lactose apresenta uma característica de menor solubilidade. É um
dissacarídeo (ou seja, um composto formado por duas moléculas de
monossacarídeos, que são as formas mais simples de açúcar) formado por
uma molécula de glicose e outra de galactose, e é sintetizado nas células
alveolares da glândula mamária. As moléculas que compõem as lactose são
unidas por uma ligação β-1,4-glicosídica (ligação beta entre o carbono 1 da
galactose e o carbono 4 da glicose) e são moléculas orgânicas constituídas
fundamentalmente por átomos de carbono, hidrogênio e oxigênio.
 Roteiro de Pré-natal

Roteiro de pré-natal é um instrumento básico para a

realização da consulta de enfermagem, sendo
necessário conhecimento acadêmico e observação para
coletar informações que contribuam com a avaliação da
gestante.
 Nome
O nome é a identificação da gestante. Cabe lembrar da necessidade de saber
como a gestante quer ser chamada e como a comunidade a identifica, para que
não haja quaisquer dificuldades na localização da mesma no período gestacional
e pós-gestacional. Vale lembrar o direito ao uso do nome social, considerando a
identidade de gênero da pessoa atendida.

Endereço
É de grande importância a identificação do endereço correto da mulher para que
se possa identificar a melhor unidade de atenção à saúde e sua área de
abrangência. Caso ela não esteja na unidade correta, é necessário encaminhar a
gestante para sua área de cobertura, avaliando sempre a condição da mesma
nesta primeira consulta e orientando a mulher de modo claro e objetivo.

Idade
Muito importante para classificação de risco da gestante. Deve se atentar para o
risco de gravidez em adolescentes menores de 15 anos e mulheres maiores de 35
anos.
 Instrução
O grau de instrução também é um dos critérios de risco na classificação da
gravidez. Sendo importante classificar a escolaridade em: nenhuma,
fundamental, médio ou superior.

Peso x Altura
Peso e altura são fundamentais a cada consulta que a gestante faz. A ideia
principal é que haja o controle do peso da gestante. Essa informação
relacionada à altura da mulher concede o índice de massa corporal. Ele pode
indicar possíveis complicações durante a gestação.

Antecedentes Familiares
É necessário verificar na consulta de pré-natal os antecedentes pessoais e
familiar relativos ao tipo de gravidez e enfatizar as doenças crônicas. Essas
condições podem complicar o pré-natal.
Dessa forma, é essencial que ocorra a investigação dos seguintes
pontos:

Hipertensão arterial;

Diabetes mellitus;

Doenças congênitas;

Gemelaridade;

Câncer de mama e/ou do colo uterino;

Hanseníase;

Tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o

grau de parentesco);

Doença de Chagas;

Parceiro sexual vivendo com HIV/AIDS ou outras infecções

sexualmente transmissíveis (IST).
 Classificação do Risco Gestacional
É importante classificar a gravidez como de risco habitual ou alto risco,
conforme avaliação em cada consulta.

Gravidez Planejada
É importante verificar se a gravidez foi planejada ou não. Isso pode
influenciar a relação da gestante e de seus familiares com a gravidez. É
importante a orientação da equipe e a criação de vínculo para uma melhor
vivência da gravidez.

DUM
DUM é a abreviação para "data da última menstruação". É a data do
primeiro dia da última menstruação da mulher antes do teste de gravidez
dar positivo.
 DPP
Quando a gestante sabe a data da última menstruação (DUM), utiliza-se
a regra mais comum para verificação da data provável do parto (DPP), a
regra de Naegele.

Deve-se subtrair três meses e adicionar sete dias à DUM, ajustando o ano.
O resultado é de, aproximadamente, 280 dias (40 semanas) após a DUM.
Exemplo: DUM = 8 de agosto de 2019 − 3 meses = 8 de maio de 2019 +7
dias = 15 de maio de 2019.

A DPP pode ainda ser verificada por exame de imagem. É possível ter
uma maior precisão da data provável do parto quando calculada a partir
de uma USG realizada até 12 semanas de gestação.

Tipo de Gravidez
A gravidez pode ser: única, gemelar, tripla ou mais. Torna-se importante a
identificação do tipo de gravidez para se traçar o plano de cuidados de
enfermagem.
 Hospitalização na Gravidez
É importante verificar se houve hospitalização até o momento da
consulta. Principalmente, para que se possa conhecer o risco
gestacional ou realizar diagnóstico possível de complicações no
cuidado. Em caso de hospitalização, identificar o tempo de internação,
motivo e condutas adotadas. Se possível, ter acesso ao relatório de alta
da mulher.

Transferências
Transferência é relativo ao pré-natal. Algumas gestantes iniciam o pré-
natal em unidades diversas até chegar ao atual local de cuidado.
É importante que o enfermeiro entenda como foi a realização dos
procedimentos até o momento para que seja feito o cuidado de forma
segura e eficaz.
 Antecedentes Ginecológicos
Informações essenciais
Os ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);
O uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto
tempo, efeitos adversos, e motivo do abandono);
A existência de tratamento para infertilidade e esterilidade;
Infecções sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados,
inclusive pelo parceiro);
Doença inflamatória pélvica;
Cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
Mamas (alteração e tratamento);
Última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e
resultado).

Antecedentes Clínicos
Verificar os seguintes antecedentes clínicos: diabetes, infecção urinária,
infertilidade, dificuldade de amamentação, cardiopatia,
tromboembolismo, hipertensão arterial, cirurgia pélvica uterina, outras
cirurgias.
 Sexualidade
Pontos importantes a serem investigados
Início da atividade sexual (idade da primeira relação);
Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
Prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores;
Número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou
pregressa;
Uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).

Gestação Atual
Na gestação atual, é importante verificar a ocorrência de: tabagismo (número de
cigarros por dia), álcool, outras drogas, violência doméstica, HIV/Aids, Sífilis,
toxoplasmose, anemia, ameaça de parto prematuro, isoimunização RH,
oligo/polidrômico, rotura prematura de membrana, infecção urinária, febre, pós-
datismo, hipertensão arterial, eclampsia, pré-eclampsia, cardiopatia, diabete
gestacional, uso de insulina, hemorragia 1º trimestre, hemorragia 2º trimestre,
hemorragia 3º trimestre, exantema e rash cutâneo.
 Gestações Anteriores
É preciso averiguar como foram as gestações anteriores. Essas informações
são muito importantes para os cuidados prestados, assim como a
classificação e diagnóstico de risco.

Nascidos
Identificar os nascidos vivos e os nascidos mortos. Quanto aos nascidos
vivos, é necessário verificar quantos viveram e se houve nascidos vivos que
morreram na primeira semana ou depois da primeira semana.

Parto
Deve-se verificar se o parto foi vaginal ou cirurgia cesária. Para ambos os
tipos de parto, é preciso saber se houve a ocorrência de eclâmpsia e pré-
eclâmpsia. O peso do bebê também deve ser avaliado quando < de 2500 g
e > de 4500 g. É necessário ainda verificar se houve gestação prévia
ectópica e aborto, bem como o número e etiologia de abortos.
 Outros Antecedentes Obstétricos

Número de gestações (incluindo abortos, gravidez ectópica e mola hidatiforme).

Número de partos

Domiciliares: especificar se foram planejados ou não;

Hospitalares;
Vaginais espontâneos;
Fórceps;
Vácuo extrator;
Cesáreas: indicações.

Número de abortos (espontâneos, provocados, causados por IST, complicados

por infecções e curetagem pós-abortamento).

Número de filhos vivos.

 Outros Antecedentes Obstétricos

Idade na primeira gestação.

Intervalo entre as gestações (em meses).

Isoimunização Rh.

Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-

termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação).

Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de

4.000 g.

Mortes neonatais precoces: Até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos).
 Outros Antecedentes Obstétricos

Mortes neonatais tardias: Entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos
óbitos).

Natimortos (morte fetal intraútero e idade gestacional em que ocorreu).

Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-

sanguineotransfusões.

Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar).

Complicações nos puerpérios (descrever).

História de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).

 Cuidados de Enfermagem

O cuidado, que é a essência do trabalho do enfermeiro, há tempos vem

sendo incorporado à prática na assistência à saúde da mulher no ciclo
gravídico-puerperal. No entanto, neste caso, possui diversas conotações
que variam de uma abordagem tecnicista a uma visão mais humanística.

Na atenção básica, o cuidado de enfermagem na assistência pré-natal

ainda não está bem consolidado. Observam-se limitações para a ampliação
e a cobertura da clientela.

A falta de recursos humanos e materiais (dentre outros) acarreta vários

obstáculos à implantação de ações de enfermagem embasadas por
princípios de qualidade, nos diversos serviços de atenção à mulher.

Isso acaba ocasionando sobrecarga de atividades, refletindo em uma

assistência à mulher que não corresponde às expectativas e necessidades.
 Orientações ao Profissional

É essencial que a gestante se sinta acolhida e confortável para que haja um

pré-natal de qualidade. A escuta ativa é essencial na relação enfermeira,
gestante e rede de apoio. Incluir o acompanhante na consulta também é
importante para estimular a continuidade do pré-natal.

Orientações à Mulher e ao Acompanhante

As orientações geralmente estão voltadas para os problemas identificados,
destacando também as informações sobre puerpério, amamentação,
cuidados com o recém-nascido e medidas gerais de proteção à saúde.

Exames Complementares
Os exames devem ser avaliados, datados e é preciso anotar no cartão da
gestante todas as informações relativas à gravidez.
 Exames necessários no pré-natal

ABO-RH;
Glicemia de Jejum;
Teste oral de tolerância à glicose;
Teste rápido de sífilis e HIV;
Hepatite B HbsAg;
Toxoplasmose;
Hemog. Hematócrito;
Urina-EAS;
Urina-Cultura;
Coombs indireto.
 Cabe lembrar que, para acompanhamento do bebê, o exame de imagem
(ultrassonografia) é um dos mais importantes, embora outros exames sejam
solicitados, como:
Protoparasitológico: solicitado na primeira consulta;

Colpocitologia oncótica: muitas mulheres frequentam os serviços de saúde apenas para o pré-natal.
Assim, é imprescindível que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame. Pode ser feito em
qualquer trimestre, embora sem a coleta endocervical, seguindo as recomendações vigentes;

Bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de gestação, particularmente, nas

mulheres com antecedente de prematuridade;

Sorologia para rubéola: quando houver sintomas sugestivos;

Urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática;

Eletroforese de hemoglobina: todas as gestante devem ser rastreadas, considerando o alto grau de
miscigenação da população brasileira.

Ultrassonografia obstétrica: onde houver disponibilidade.

 Vacinas na Gestação

Vacina da Influenza
A vacinação contra o vírus influenza em gestantes é uma estratégia eficaz de proteção para a
mãe e para o lactente. Todas as gestantes devem tomar a vacina influenza, em qualquer fase
da gestação. Ela é gratuita para gestantes.
 Vacinas na Gestação

Vacina DTPA
A vacina dtpa (tríplice bacteriana acelular do adulto) protege contra tétano neonatal e
coqueluche no recém-nascido.

A gestante deve ser vacinada com idade gestacional acima de 20 semanas de gestação
(preferencialmente, entre 27 e 36 semanas).

Em toda gestação, deve ser repetido o esquema. É preciso lembrar que, se a gestante já tem
esquema de vacinação contra tétano completo (três doses prévias), necessitará apenas da dtpa
entre 27 e 36 semanas.

Se a gestante não tem ou não sabe se o esquema de tétano está completo, ela deve ser
vacinada com duas doses da dT e uma dose da dtpa (sendo esta, entre 27 e 36 semanas). O
intervalo entre as doses deve ser entre 30 e 60 dias.
 Vacinas na Gestação

Vacina Hepatite B
Se a gestante não tiver o esquema de
vacinação completo para Hepatite B ou
nunca tomou nenhuma dose, ela deve ser
vacinada durante a gestação,
preferencialmente, durante o segundo ou
terceiro trimestre. O esquema consiste em
três doses (0-1-6 meses). Se a gestante
recebeu uma ou duas doses, deverá
completar as doses durante a gestação, não
sendo necessário tomar novamente as doses
recebidas.
 Referências Bibliográficas

Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco. [Internet]. Brasília: Editora do Ministério da
Saúde, 2013: 318.

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Ministério da Saúde (BR). Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres. Instituto
Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2016.