Neutropenia Febril

NEUTROPENIA FEBRIL
- Neutropenia: queda abrupta da cnagem de neutrófilos circulantes (bastões + segmentados).

- Os neutrófilos são essenciais para a resposta imune primária (inata), ao defenderem continuamente as
barreitas mucocutâneas do organismo com sua habilidade fagocítica. Grande poder bactericida/ fungicida.
Em conjunto com a plaquetopenia, a neutropenia compõe a principal expressão clínica da toxicidade
medular aplasiante da QT.
- Além da neutropenia, o paciente submetido à QT também possui mucosite, que promove quebra de
barreira, abrindo porta de entrada para germes da microbiota, principalmente do TGI.
- Uso empírico de antimicrobianos de amplo espectro.
- Atenção: a aferição de temperatura retal é proibida no neutropênico, assim como qualquer manipulação
do reto, pelo risco de disseminação dos germes da microbiota colônica.
Definições
Neutropenia
- Contagem de neutrófilos < 1.500 células/µl.
- Risco de infecções se torna progressivamente maior com contagens < 1.000 céls/µl. segundo guidelines
atuais, a definição de neutropenia febril considera como neutropenia uma contagem de neutrófilos < 500
céls/µl ou < 1.000 céls/µl com previsão de queda para menos de 500 céls/µl nas próximas 48h.
- < 100 céls/µl é neutropenia profunda.
Febre
- Temperatura oral: ≥ 38,3° C (medida única) ou ≥ 38° C (por mais de uma hora).
- Temperatura axilar: > 37,8° C (medida única).
Atenção
- Mesmo na ausência de febre, pacientes neutropênicos com sinais clínicos de infecção devem ser
abordados como se tivessem neutropenia febril. Ex.: pacientes idosos que além de QT recebem
corticoterapia no tratamento de neoplasias hematológicas. Este grupo pode não desenvolver febre na
vigência de infecção. Outros sinais de deterioração clínica: dispneia, hipotermia, hipotensão arerial.
Etiologia e epidemiologia
- Todo neutropênico febril deve ser considerado portador de uma infecção grave potencialmente letal em
curto espaço de tempo. No início do quadro de infecção no neutropênico febril, a febre costuma ser o
único sinal. Assim, todos os neutropênicos febris devem receber terapia antimicrobiana empírica.
- Possíveis causas não infecciosas: tromboflebite, medicamentos, febre tumoral, mucosite sem infecção,
doença enxerto x hospedeiro, reabsorção de grandes hematomas.
- Estima-se que entre 10-50% dos pacientes com tumores sólidos e > 80% daqueles com neoplasias
hematológicas desenvolverão febre em ao menos um episodio de neutropenia durante o tratamento.
- 20-30% das neutropenias febris tem outros indícios sugestivos de infecção e 10-25% têm hemocultura
positiva. Na maioria dos casos, nenhuma infecção será documentada!
- QT promove: mucosite + neutropenia. A mucosite do TGI acarreta soluções de continuidade, como ele é
colonizado por enterobactérias, as aberturas são portas de entrada. Ocorre chance aumentada de
translocação bacteriana (e/ou fúngica) para o interior da circulação sistêmica.
- Apesar da baixa sensibilidade dos exames, a maioria dos casos de neutropenia febril está associada a
processo infeccioso subjacente.
- Bactérias mais encontradas atualmente: Staphylococcus coagulase-negativos. Outras: S. aureus,
enterococcus, Streptococcus do grupo viridans, S. pneumoniae, S. pyogenes (Gram-positivos – 57%), E.
coli, Klebsiella, Enterobacter, P. aeruginosa, Citrobacter, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia
(Gram-negativos – 34%).
- Aumento na incidência de infecções por germes multirresistentes. Ex.: ESBL (produtoras de
betalactamase de espectro estendido – Klebsiella, E. coli), MRSA, KPC, VRE (enterococo resistente a
vancomicina), Streptococcus resistente a penicilina.
- Duração da neutropenia: após uma semana, a incidência de infecções fúngicas por leveduras aumenta;
após a segunda semana, aumenta o risco de infecções por fungos filamentosos, como Aspergillus e
Fusarium. Outros sinais para suspeita de fungo: melhora após tratamento, com piora em seguida; febre
persistente após início da antibioticoterapia; cultura positiva; clínica de fungo.
Avaliação inicial
Estratificação do risco
- Clínica + escore de risco.
Estratificação clínica
- Alto risco: qualquer um dos critérios abaixo.
- Baixo risco: todos os pré-requisitos abaixo.
Estratificação por escore de risco: escore MASCC
- < 21 = baixo risco.

- ≥ 21 = alto risco.
Avaliação clínica global

- História de colonização ou infecção prévia documentada por germes multirresistentes ou fungos,
história de hospitalização recente. Ampliar espectro antimicrobiano.
- Pesquisar dor e eritema.
- Anamnese e exame físico tentando localizar a infecção.
- EDA alta e broncofibroscopia acarretam risco relativamente baixo de bacteremia, então podem ser
realizados dependendo da indicação clínica, mas colonoscopia e retossigmoidoscopia são proibidas!
Avaliação laboratorial
- Exames adicionais – raios X de tórax, culturas específicas como urina, escarro e liquor – deverão ser
solicitadas conforme suspeita clínica.
Tratamento
Antimicrobiano empírico
- Sempre cobrir P. aeruginosa, Streptococcus do grupo viridans (translocação de enterobactérias do TGI).
Drogas anti-pseudomonas: penicilinas (ticarcilina e piperacilina), penicilina + inibidor de betalactamase,
ceftazidima, cefepima, aztreonam (monobactâmico), carbapenêmicos (imipinem e meropenem),
fluoroquinolonas (ciprofloxacino), colistina (multirresistente).
- Gram-positivos (Staphylococcus coagulase-negativos): cobrir de rotina no doente grave (ex.:
vancomicina).
Situações que modificam o esquema terapêutico oficial
- Infecção ou colonização prévia por germes multirresistentes, ou tratamento em hospitais com alta
prevalência desses germes. Principalmente se o doente está em péssimo estado clínico.
- Se suspeita de superinfecção intestinal por C. difficile (ex.: queixas abdominais graves)  associar
metronidazol ou vancomicina VO.
Situações que modificam o esquema terapêutico no decorrer

- Se hemoculturas positivarem: adequar tratamento em função do antibiograma.
- Se surgirem sinais e sintomas que localizem uma infecção clinicamente, ajustar tratamento.
- Duração varia:
 Se for identificada infecção específica  corresponder à duração do tratamento normal dessa
doença.
 Se não descobrir infecção específica: manter até neutrófilos > 500 céls/µl e afebril por 48h.
 Ex.: na pneumonia, mesmo que os neutrófilos se recuperem em 3 dias, manter por 7-14 dias
(duração do tratamento de pneumonia).
 Se for iniciada vancomicina, mas nenhum Gram-positivo isolado após 48h, suspender vanco e
manter apenas antipseudomonas.
- Obs.: pneumonia em paciente que recebeu QT nos últimos 30 dias = pneumonia nosocomial.
- Baixo risco com persistência de febre após o 2º dia de tratamento: reinternar + drogas IV e tratar como
alto risco.
- Alto risco estável com persistência da febre após 2-4 dias de tratamento: não precisa mudar tratamento
empírico.
- Alto risco instável: estender espectro de cobertura para germes multirresistentes e fungos.
- Alto risco com surgimento de úlceras orais e/ou odinofagia: tratar herpes simples e cândida
empiricamente.
Protocolo de reavaliação diagnóstica

- Febre inexplicada > 3 dias a despeito do tratamento antimicrobiano empírico  novo set de
hemoculturas + TC de tórax + seios da face (detectar sinais precoces de infecção fúngica, como o sinal do
halo).
- Se sintomas abdominais importantes: pesquisa de toxina do C. difficile (colite pseudomembranosa); TC

de abdome (enterocolite neutropênica).
- Iniciar tratamento antifúngico empírico:

 Febre após 4-7 dias de tratamento.
 Clinicamente instáveis após 2-4 dias de tratamento.
 Não há consenso. Outros preferem iniciar apenas se indicadores de infecção fúngica, como o
sinal do halo; antígenos fúngicos (beta-D-glucana, galactomanana).
 Fungo mais provável nos pacientes que não recebem fluconazol profilático: Candida 
anfotericina B, caspofungina ou voriconazol.
 Pacientes que recebem fluconazol: cândida resistente ou Aspergillus  voriconazol.
Infecção do cateter venoso profundo
Diagnóstico
- Partes que mais se infectam: lúmen e túnel subcutâneo.
- Túnel subcutâneo: exame clínico (inspeção + palpação com sinais flogísticos evidentes). Como
costumam estar ausentes no paciente neutropênico, a inexistência de sinais não exclui a infecção.
- Hemocultura coletada pelo lúmen positiva > 120 minutos antes da hemocultura coletada
simultaneamente em veia periférica.
Tratamento
- Maioria dos casos: retirar cateter (menos em germes pouco virulentos e em que o cateter é essencial). Se
mantido, administrar antimicrobiano pelo lúmen do cateter.
- Para evitar a infecção: higienizar as mãos; assepsia e antissepsia rigorosas durante a implantação;
clorexidina como degermante.
Precauções ambientais ao paciente neutropênico

- Higienização das mãos com álcool gel.
- Barreiras de contato por parte do profissional de saúde quando há procedimentos com possibilidade de
contato com secreções do paciente.
- Podem ser internados na enfermaria comum (exceto receptor de transplante de células hematopoiéticas
 quarto individual com pressão positiva e filtro HEPA programado para realizar > 12 trocas de ar por
hora).
- Dieta com alimentos bem cozidos.
- Banho diário. Limpeza mais atenciosa para a região perineal.
- Boa higiene oral.
- Plantas e animais são proibidos.
- Não ter contato com pessoa que apresente sintomas de doença infectocontagiosa aguda.

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- Neutropenia: queda abrupta da cnagem de neutrófilos circulantes (bastões + segmentados).

- Baixo risco: todos os pré-requisitos abaixo.

Estratificação por escore de risco: escore MASCC

- < 21 = baixo risco.

Avaliação clínica global

Situações que modificam o esquema terapêutico no decorrer

Protocolo de reavaliação diagnóstica

- Se sintomas abdominais importantes: pesquisa de toxina do C. difficile (colite pseudomembranosa); TC

- Iniciar tratamento antifúngico empírico:

Infecção do cateter venoso profundo

Precauções ambientais ao paciente neutropênico

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