Scribd Logo
Carregar

Bem-vindo(a) ao Scribd!

  • 5 visualizações

    Historia Clinica Pediatrica

    Enviado por

    juliosamuelquemboquembo

    Direitos autorais:

    © All Rights Reserved
    Baixe no formato PDF, TXT ou leia online no Scribd

    Historia Clinica Pediatrica

    Enviado por

    juliosamuelquemboquembo
    5 visualizações7 páginas

    Direitos autorais

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponíveis

    PDF, TXT ou leia online no Scribd

    Você considera este documento útil?

    Este conteúdo é inapropriado?

    Direitos autorais:

    © All Rights Reserved
    Baixe no formato PDF, TXT ou leia online no Scribd
    Fazer download em pdf ou txt
    5 visualizações7 páginas

    Historia Clinica Pediatrica

    Enviado por

    juliosamuelquemboquembo

    Direitos autorais:

    © All Rights Reserved
    Baixe no formato PDF, TXT ou leia online no Scribd
    Fazer download em pdf ou txt
    de 7

    Hospital Central de Nampula

    Servicoes de Urgencia e Reanimação

    HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

    Colhida por Gabriel

    Estudante do Instituto Saúde Avicenna curso de Técnico de medicina geral

    Turma: 9. Semestre IV. No dia 03/05/2020 pelas 08:00h

    1. Identificação do acompanhante (Mãe):

    Nome: Maria Jose

    Sexo: Feminino

    Idade: 38 Anoa

    Raça: Negra

    Naturalidade: Nacala Porto, provincia de Npl distrito de Nacala

    Residente: Muathapue

    Estado Civil: Casada

    Profissao: Profissora

    Ponto de referencia: Mercado Geral de Muathapue

    Conctato: 843365804.

    2. Identificação do paciente

    Nome: Helio Dias Anselmo

    Sexo: Masculino

    Idade: 2 Anoa

    Raça: Negra

    Naturalidade: Nacala Porto, provincia de Npl distrito de Nacala

    Residente: Muathapue

    Profissao: Estudante

    Ponto de referencia: Mercado Geral de Muathapue

    Grau de parentesco: Mãe


    Queixa principal:

    “ Eliminação de fezes de consistencia liquida “

    História da doença actual

    Paciente acima descrito vindo de casa acompanhada com a sua mãe foi atendido pelos
    serviços de Urgência e encaminhada para internamento da enfermaria da pediatria com
    a história de diarreia aquosa de início gradual há +- 3 dias de evolução progressiva com
    mais de (3) evacuações por dia, com cheiro fétido, coloração amarelada, quantidade
    variável, consistência mole, sem conteúdo alimentar, sem sangue e muco. Frequente no
    período matinal, sem factores agravantes e aliviantes, acompanhado com dor abdominal
    de inicio súbito há +- 2 dias de evolução progressiva, que se localiza mesogástrio, com
    dor tipo picada, intensidade moderada sem irradiação, frequente no período matinal,
    sem factores agravantes e aliviantes, vomito pós-prandial com conteúdo alimentar com
    4 episódios por dia, náuseas, distensão abdominal, anorexia, nega flatulência tenesmos,
    melena, obstipação, disúria, anuria, hematuria, palpitações, tosse seca, produtiva,
    cefaleia, convulsões, astenia traumas abdominais e a toma de medicamento anteriores
    para a doença em causa.

    História médica progressiva

    Paciente com antecedentes de internamentos anteriores no HDM com diagnóstico GEA


    E ANEMIA GRAVE onde foi submetido o tratamento sem efeito desejado, necessitou
    de 5 transfusões de concentrado de GV. Nega intervenções cirurgias feitas, a ITS,
    alergia medicamentosa e alimentar

    História pré-natal

    Mãe aos seus 38 anos

     Gesta: 3
     Para: 3
     NV: 3
     NM: 0
     Abortos: 0
     Cesariana: 2

    Foi 3 vezes a consulta pré-natal onde foi efectuado os seguintes testes com seus
    respectivos resultados.

    No dia 01/02/2022 foi efectuado teste de Sífilis e HIV com deu negativo

    No dia 01/03/2022 foi efectuado teste de sífilis e HIV que deu negativo

    No dia 01/04/2022 foi efectuado teste de sífilis e HIV que deu negativo

    Estado serológico da mãe e paciente negativo.


    História Neonatal

     Idade gestacional: 38 semanas


     Peso a nascencia: 200g
     Perímetro craniana: 36 C
     Cumprimento: 34 C
     Índice de APGAR: 09/10
     Local de parto: Maternidade do Hospital distrital de Memba

    História Alimentar

    Segundo a mãe refere aleitamento exclusivo até aos seus 6 meses e alimento misto aos
    seus 7 meses. Introdução de alimento semilíquida como papas de farinha de milho.

    História vacinal

    Constatando dados do cartão do paciente acima descrito recebeu as seguintes vacinas


    que são:

    Vacinas/mês e
    idade Nascencia 2 Meses 3 Meses 4 Meses 9 Meses 5 a 6
    Anos
    BCG X
    POLIO X X X X
    DTP X X X
    HEP X X X
    HIB X X X
    PNEUMOCOCI X X X
    SARAMPO X
    TETANO X

    História social

    Paciente vive numa casa de alvenaria tipo 3 com uma sala, casa de banho e latrina
    melhorada, com 06 n° de agregado familiar, água bebe da torneira sem adicionar
    tratamento, alimentação variada, não refere viagens recentes nos últimos 3 meses e
    desconhece contacto com a TB,

    História familiar

     Pai faleceu por motivo de cólera no dia 16/05/2019.


     Desconhece patologias hereditárias como, hemofilia, gota e obesidade.
     Estado de saúde dos seus parentes em casa normal.
    Revisão por sistemas

    S. Cardio/respiratório. Palpitações.

    Nega hemoptise, síncope, cianose e dor torácica.

    S. Gastrointestinal: Dor abdominal descrita na HDA, náuseas, vómitos,

    Nega hematêmese, pirose, halitose. Melena, sialorreia.

    S. Urinário: Nega disúria, anúria, nictúria, hematura e incontinência.

    S. Vascular periférico: refere edema bilateral dos membros inferior

    Nega claudicações.

    S. Nervoso: refere tonturas, vertigens e astenia.

    Nega cefaleia, convulsões, parestesia e distúrbios visuais

    S. Mio-ósseo-articular: refere fraqueza generalizada descrita na HDA.

    Nega dismorfias como dor a mobilidade, limitação de movimentos e traumatismo.

    S. endócrino: Nega polifagia, hirsutismo, hipersensibilidade ao calor/frio e

    Exame físico geral

     Paciente consciente,
     Orientada no tempo, espaço e em pessoa,
     Estado geral pouco satisfatório,
     A idade concede com a real,
     Face triste e típica de padecimento,
     Biótipo normolineo,
     Pele móvel com elasticidade diminuída, boca seca, normopigmentada com 2s de
    retorno capilar, cicatriz, olhos encovados, prega cutânea desce muito lentamente,
     Mucosa conjuntival corado
     Tecido celular subcutâneo diminuído,
     Presença de edema bilateral (++) nos membros inferior com godet (+).
     Dados vitais; Ta- 38°c; TA- 120/80mmhg; FC- 72b/m; FR-22c/m e P-72p/m
    Exame físico regional

    Cabeça sem dismorfias patológicas no cabelo e couro cabeludo, Face s/ dismorfias.


    Nariz e ouvidos s/ alterações fisiopatologicas Olhos e boca – s/ dismorfias
    anatomofiologicas, mucosas caracterizadas no examame físico geral. Pescoço sem
    registos de dismorfias anatomofiopatolocas.

    Exame do tórax

    Inspecção: tórax dispneico, simétrico, móvel s/ deformidades cutâneo

    Palpação: fremidos toracovocais bilateralmente mantidos.

    Percussão: macicez nas bases pulmonares.

    Auscultação: MV bilateralmente mantidos com fervores crepitantes finos no hemitorax


    posterior do lobo inferior D.

    Exame cardiovascular

    Choque de ponta visível e palpável no hemotórax anterior E, 6° espaço intercostal linha


    media-clavícula.

    Auscultação: normofoneticos, rítmicos e lentos, s/ sons adventícios como; sopros,


    atritos e crepitações pericárdios em todos os focos cardíacos.

    Exame abdominal

    Inspecção: Abdómen distendido, sem manchas e nem cicatrizes

    Auscultação: Ruídos hidro aéreos mantidos

    Percussão: macicez

    Palpação: Dor na palpação profunda

    Membros superiores e inferiores

    Sem dor na palpação, sem cicatrizes, sem manchas indolor

    Exame neurológico

    Paciente consciente, reactivo aos estímulos táctil, dolorosa e verbal, Kerning (-)
    Resumo

    Trata-se de H.D. 12A/M/N residente no bairro de Muathapue vem a consulta


    com histórias de história de diarreia aquosa de início gradual há +- 3 dias de
    evolução progressiva com mais de (3) evacuações por dia, com cheiro fétido,
    coloração amarelada, quantidade variável, consistência mole, sem conteúdo
    alimentar, sem sangue e muco. Acompanhada de dor abdominal e vómito pós-
    prandial com conteúdo alimentar com 4 episódios por dia. No exame físico geral
    Pele móvel com elasticidade diminuída, boca seca, normopigmentada com 2s de
    retorno capilar, cicatriz, olhos encovados, prega cutânea desce muito lentamente,
    Mucosa conjuntival corado e tecido celular subcutâneo diminuído e com
    Presença de edema bilateral (++) nos membros inferior com godet (+).

    Exames auxiliarem

    Hemograma
    TDR/HTZ
    Bioquímica
    Exame de fezes

    Diagnóstico sindrómico

     Febril
     Anémico

    Diagnostico diferencial

     Malaria
     Febre tifóide
     Insuficiência renal
     Cólera

    Diagnóstico definitivo

    GEA com Desidratação Moderada

    Tratamento

     Não farmacológico
     Hidratação com Lactato de ringer ou soro fisiológico
    De 1000ml divida em duas fases:
     Em 3 horas que são lenta 30m e rápida70m
     Farmacológico
     CTZ 240mg/5 por 5,3 ml 12/12h
     Sulfato de zinco 1cp por dia, 5 dias 10 cps
     Ceftriaxona 1g 8/8h.

    Recomendações

    Recomeçar a alimentação com uma dieta normal quando os vómitos tiverem parado. No
    entanto, uma dieta líquida ou semi-sólida é recomendável logo no início do tratamento
    (papas de farinha de milho, papas de arroz, peixe triturado.

    Prevenção
     Lavagem das mãos depois de defecar ou de manipular fezes de criança, antes de
    comer e antes de preparar alimentos.
     Usar correctamente as sanitas ou latrinas (puxar autoclismo e manter as latrinas
    fechadas).
     Lavar com água clorada os alimentos que serão comidos crus ou mal passados, e
    cozer bem as carnes e mariscos.
     Clorar a água ou beber água fervida.
     Tapar os poços, não defecar na proximidade de fontes de água (poços, rios,
    fontenárias, etc).
     Controlar o armazenamento de água e alimentos.
     Evitar o consumo de alimentos crus sobretudo em períodos de epidemia.

    O tempo é que dá resposta


    Em caso de dúvida e acréscimos
    Contacto: 843365804/870540981
    Obrigado

    Você também pode gostar