Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) – Habilidades Médicas – 8ª Etapa

Definição: doença inflamatória crônica, autoimune, MULTISISTÊMICA de etiologia pouco

conhecida, decorrente de um desequilíbrio do sistema imunológico e de produção de
autoanticorpos dirigidos contra proteínas do próprio organismo, gerando a formação de
imunocomplexos que, ao se depositarem em vasos de pequeno calibre, resultam em vasculite
e disfunção do local acometido. Compromete órgãos e tecidos nas mais diversas combinações
e em graus variados de gravidade. Tem períodos de exacerbação de atividade inflamatória,
intercalados com remissão parcial ou completa dos sintomas. Em alguns pacientes, há a
manutenção da atividade inflamatória crônica.

Epidemiologia: mulheres em idade reprodutiva, sendo que os primeiros sinais e sintomas se

iniciam entre 15 e 45 anos, o que demonstra potencial efeito do estrógeno na doença. Nessa
faixa etária, há um predomínio do sexo feminino, na proporção de 10:1. Nas crianças, de 3:1 e,
nos idosos, de 8:1. No Brasil, estima-se incidência aproximada de 4,8 a 8,7 casos por 100.000
habitantes/ano. Mais prevalente em afrodescendentes. As características, gravidade e preva-
lência podem diferir em variados grupos étnicos.

Etiologia: não é totalmente esclarecida, mas é multifatorial, composta por fatores genéticos,
epigenéticos, hormonais, ambientais e imunológicos.
Genética: alta prevalência da doença entre gêmeos monozigóticos (29x) e nos parentes de 1º
grau (17x); deficiência de proteínas do sistema complemento (C1q e C4); polimorfismos
genéticos como fator predisponente; presença de HLA-DR2 e DR3 que aumentam o risco de
LES em 2-3x; genes ligados à imunidade intata (STAT4, IRF5 e TLR7) estão ligados à sinalização
e produção de IFN-α, que tem sua expressão aumentada no soro de 60-80% dos pacientes.
Hormonal: estrógenos estimulam várias células imunes (macrófagos, linfócitos T e B). Assim,
favorecem a adesão de mononucleares ao endotélio vascular, estimulam a secreção de
citocinas, como IL- 1, e expressão de moléculas de adesão e MHC. A via IFN do tipo I é regulada
positivamente pelo estrógeno e negativamente pelos progestágenos. Os estrógenos têm ação
semelhante às moléculas de BLyS/BAFF (estimulador de linfócitos B/fator de ativação das
células B), reduzindo a apoptose das células autorreativas e acelerando sua maturação,
especialmente das células B com alta afinidade pelo DNA. Os níveis séricos do BAFF estão
frequentemente aumentados nos pacientes, promovendo a formação e a sobrevivência das
células B de memória e dos plasmócitos. Esse aumento persistente dos autoanticorpos não é
controlado adequadamente pelos anticorpos anti-idiotípicos, pelas células T reguladoras CD4+,
ou pelas células T supressoras CD8+.
Ambiental: expressam altos títulos dos anticorpos antivírus Epstein-Barr, apresentam carga
viral circulante desse vírus aumentada e produzem anticorpos antirretrovírus. Outros
microrganismos relacionados são o citomegalovírus e a Mycobacterium tuberculosis. Infecções
por micobactérias e tripanossoma podem induzir a formação de anticorpos anti-DNA ou
mesmo sintomas lúpus-símile. O tabagismo está associado ao desenvolvimento do LES e reduz
o efeito da hidroxicloroquina na terapêutica. A exposição solar determina a apoptose de
queratinócitos com subsequente expressão de moléculas, como RNP, Ro, nucleossoma e
fosfolipídeos nos corpúsculos apoptóticos. Também há secreção de citocinas, como IL-1, IL-6 e
TNF-α, com amplificação da resposta imune e ativação de macrófagos, além de processamento
de antígenos, o que desencadeia uma resposta inflamatória sistêmica.
Fisiopatologia: vários defeitos no sistema imune levam a uma perda de autotolerância. Há
produção anormal de autoanticorpos, prévia ao início dos sintomas, pelos linfócitos B, que são
estimulados e mantém sua sobrevida por ação das moléculas de BLyS/BAFF. Antígenos
próprios (DNA/proteína nucleossômais, RNA/proteína em SM, Ro e La, além de fosfolipídeos)
estão disponíveis para o reconhecimento por parte do sistema imune nas vesículas
apoptóticas. Assim, antígenos, autoanticorpos e complexos imunes persistem por períodos
prolongados, tornando possível a inflamação e a própria doença. Outro fator é a produção
insuficiente de IL-2 e TGF, pelas células T e NK, para a sustentação das células T CD8+ e CD4+
reguladoras, que inviabilizariam a evolução fisiopatológica.
O resultado desse processo é a manutenção e produção de autoanticorpos e imunocomplexos,
que se depositam em órgãos-alvo. As células-alvo lesadas (glomérulos, células endoteliais, pla-
quetas e outras) liberam mais antígenos, que perpetuam o processo. Paralelamente, ocorre
ativação do sistema complemento, levando à liberação de citocinas, quimiocinas, peptídeos
vasoativos, oxidantes e enzimas destrutivas. Ocorre também influxo de células T, monócitos,
macrófagos e células dendríticas para os tecidos-alvo, bem como ativação de macrófagos
residentes e células dendríticas. Durante a inflamação crônica, o acúmulo de fatores de
crescimento e de produtos da oxidação crônica contribui para o dano tecidual irreversível aos
glomérulos, artérias, pulmões e outros tecidos.

LÚPUS É UMA COLAGENOSE, ou seja, é uma doença autoimune voltada contra o colágeno, que
está em todo corpo.

Manifestações clínicas: sintomas gerais como anorexia e perda de peso podem ser
observadas como quadro inicial da doença e preceder o aparecimento de outras manifestações
em meses. Diminuição do apetite, febre, poliadenopatias, mialgia e artralgia também podem
fazer parte do quadro. Cerca de 42% dos pacientes podem ter febre como manifestação do lú-
pus ativo, principalmente crianças e adolescentes. Linfadenopatia generalizada ou localizada,
com predomínio das cadeias cervical e axilar, pode ser observada em + de 1/3 dos casos, assim
como hepato e/ou esplenomegalia.

Pele e anexos: ocorrem em 70% dos pacientes no início da doença e em até 80-90% durante
sua evolução. As principais lesões compreendem o lúpus cutâneo agudo, subagudo e discoide
(crônico).
-A principal lesão cutânea aguda é o rash malar ou eritema em “asa de borboleta” (rash em
vespertílio), identificada em 30 a 60% dos casos, altamente fotossensível. Pode ser transitório
ou persistente. Geralmente poupa o sulco nasolabial e acompanha períodos de atividade da
doença. Pode apresenta-se como erupção maculopapular discreta e descamativa, e cura sem
deixar cicatriz. Sua forma generalizada é o rash maculopapular ou dermatite lúpica
fotossensível e se apresenta como erupção exantematosa ou morbiliforme generalizada.
Outros tipos de lesões agudas são máculas, pápulas ou placas eritematosas, algumas com
tonalidade violácea, que podem apresentar leve descamação. As lesões não são pruriginosas e
primariamente ocorrem em áreas expostas ao sol, como face, tórax, ombros, face extensora
dos braços e dorso das mãos, regredindo sem deixar atrofia. O lúpus bolhoso e necrose
epidérmica tóxica são também outras formas de lesões agudas da doença, juntamente com a
fotossensibildade.
-O lúpus cutâneo subagudo manifesta-se como placas eritematosas em áreas expostas e com
intensa fotossensibilidade, habitualmente associada ao anticorpo anti-Ro. Observam-se 2
variedades de lesão: papuloescamosa e anular. Inicialmente, apresentam-se como pápula ou
pequena placa eritematosa levemente descamativa.
Na variante papuloescamosa, as lesões progridem e confluem formando placas psoriasiformes
em arranjo muitas vezes reticulado.
Na variante anular ocorre progressão periférica das lesões, com eritema e fina descamação na
borda. Pode surgir hipopigmentação e telangectasias no centro das lesões anulares.
-A forma mais comum de lúpus cutâneo crônico é o discoide, com lesões maculosas ou papu-
losas, eritematosas, bem definidas, com escamas firmes e aderentes à superfície das lesões.
Podem ocorrer na ausência de manifestações sistêmicas. Em sua evolução, tornam-se
confluentes, formando placas recobertas por escamas espessas e ceratose, que se estende
para o interior do folículo piloso dilatado. Os locais mais acometidos são: couro cabeludo,
pavilhão auricular, região torácica anterior e porção superior dos braços. Na face, as
sobrancelhas, as pálpebras, o nariz e as regiões mentoniana e malar estão frequentemente
envolvidas. As lesões cutâneas são crônicas, persistentes e podem regredir deixando áreas
cicatriciais discrômicas, além de telangectasias e alopecia cicatricial.

OBS: Existem manifestações cutâneas que representam formas de apresentação de vasculite,

como púrpura palpável, urticária, livedo reticular, eritema periungueal, ulcerações digitais ou
em MMII e o fenômeno de Reynaud, presente em até 50% dos pacientes, as quais indicam
doença ativa.

Musculoesqueléticas: artralgia e/ou artrite pode ser identificada no início da doença em 75 a

85% dos casos e na maioria dos pacientes durante a evolução. Não tem padrão específico de
acometimento, mas na maioria das vezes observa-se um poliartrite simétrica aditiva, na qual
pode ocorrer rigidez matinal. Outro achado importante é a artropatia de Jaccoud (8-10% dos
casos), caracterizada por desvio ulnar dos dedos, subluxação das articulações
matacarpofalangianas, deformidades reversíveis em “pescoço de cisne” e polegar em “Z”
decorrentes do acometimento inflamatório de tendões e ligamentos. Essas estruturas sofrem
frouxidão na vigência do processo inflamatório. Também podem ser encontrados hálux valgo,
dedos em martelo e subluxação das articulações matatarsofalangianas. Essas deformidades
articulares também são comuns à artrite reumatoide, porém, no lúpus, não são observadas
erosões.
A persistência de dor, edema e calor em apenas uma articulação, principalmente no joelho, no
ombro ou no quadril, levanta a suspeita de osteonecrose ou artrite séptica. A prevalência de
osteonecrose é aumentada em doentes com lúpus que usam corticoides. O quadril (cabeça do
fêmur) é a articulação mais envolvida. Outra complicação articular é a artrite séptica. As
infecções são comuns nestes indivíduos, especialmente naqueles com doença renal crônica,
tanto por bactérias típicas quanto pelas atípicas, lembrando sempre da tuberculose.

Cardíacas: envolve pericárdio, o endocárdio, o miocárdio, as artérias coronárias e o sistema de

condução, com significante morbidade e mortalidade. A pericardite pode ser a primeira
manifestação do LES em 5% dos quadros, podendo aparecer isoladamente ou associada a
serosite generalizada, particularmente associando-se à pleurite. Os quadros variam desde
assintomáticos até tamponamento cardíaco, podendo ser detectado por atrito pericárdico,
alterações ecocardiográficas ou na TC.
A miocardite sintomática pode ser suspeitada na presença de taquicardia persistente e sinais
de IC aguda, geralmente com alterações no mapeamento cardíaco e enzimas musculares. O
diagnóstico baseia-se em dispneia, palpitações, febre, presença de sopros cardíacos com ritmo
de galope e cardiomegalia.
As alterações valvulares pode se manifestar como espessamento valvar, massas ou vegetações,
regurgitação e, raramente, estenose. Durante o curso da doença, essas alterações podem
aparecer pela 1ª vez, resolver, persistir ou piorar. Pacientes que apresentam essas alterações
tem maior incidência de AVE, embolia periférica, IC, endocardite infecciosa e morte, quando
comparados a pacientes sem valvopatia. Cerca de 43% dos portadores de lúpus apresentam
endocardite de Libman-Sacks. Consistem em acúmulos estéreis de imunocomplexos, células
mononucleares, corpos de hematoxilina e trombos de fibrina e plaquetas. Essas lesões podem
se desenvolver em qualquer parte da superfície endocárdica, porém são mais encontradas nas
valvas do coração esquerdo, particularmente na superfície atrial da valva mitral. Sua
cicatrização leva à fibrose e calcificação.

Respiratórias: pleurite é a mais frequente; ocorre em 30 a 60% dos pacientes, sendo que
derrame pleural ocorre em 16 a 40% durante o curso da doença. A hemorragia alveolar difusa
determina dispneia de início súbito, associada à redução dos níveis de Hb. A hipertensão
pulmonar pode ocorrer em decorrência da doença ou secundária a valvopatia cardíaca, doença
intersticial pulmonar ou embolia pulmonar.
OBS:Os quadros de pneumonite aguda e crônica no lúpus são menos frequentes. A Síndrome
do pulmão encolhido é uma complicação rara no LES, caracterizada por dispneia progressiva e
RX de tórax mostra redução significativa dos campos pleuropulmonares sem acometimento do
parênquima, diafragmas elevados e imagens de atelectasia nas bases.
Renais: envolvimento renal é um dos principais determinantes da morbimortalidade. Manifes-
ta-se em 50-70% dos pacientes, mas todos têm doença renal à microscopia eletrônica. Surgem
nos primeiros 2 a 5 anos da doença e, quando são manifestação inicial, pioram o prognóstico.
As manifestações clínicas subestimam a verdadeira frequência do comprometimento renal,
pois alguns pacientes com LES podem ter alterações histopatológicas significativas na biópsia
renal sem qualquer sinal clínico de envolvimento renal.
Além das síndromes nefrítica e nefrótica que ocorrem em quadros de nefrite lúpica, pode
haver hematúria, leucocitúria e cilindros celulares, parâmetros mais importantes para a carac-
terização de glomerulonefrite em atividade. A proteinúria também pode indicar a atividade
inflamatória nos rins. Redução filtração glomerular, proteinúria nefrótica e presença de
hipertensão sugerem maior gravidade e pior prognóstico.

Hematológicas: leucopenia e linfopenia são muito encontradas. A plaquetopenia pode ser a

1ª manifestação da doença. Clinicamente observam-se petéquias ou equimoses, principalmen-
te de MMII, além de fenômenos hemorrágicos. A anemia hemolítica Coombs positivo também
pode ocorrer de forma isolada no início da doença, porém, o achado mais frequente é a
anemia de doença crônica. A pancitopenia pode ser relacionada com efeito colateral dos
imunossupressores, complicação de infecções ou manifestações da síndrome hemofagocítica.

Gastrointestinais: 25-40% dos pacientes, sendo que grande parte são queixas inespecíficas,
como dor abdominal, náuseas e vômitos, que podem traduzir desde uma peritonite estéril até
efeitos colaterais dos medicamentos. A queixa de boca seca pode aparecer secundária como
parte da síndrome de Sjogren secundária. Disfagia pode ocorrer por hipomotilidade
esofagiana, DRGE, e, raramente, ulcerações por vasculite.
A dor abdominal indica um diagnóstico diferencial amplo: peritonite, úlcera péptica, vasculite
mesentérica e infarto intestinal, pancreatite e doença inflamatória intestinal. Icterícia, em
geral, é consequência de hepatite, pancreatite ou hemólise. A enteropatia perdedora de
proteínas tem sido descrita em pacientes com LES e é caracterizada por edema e hipo-
albuminemia na ausência de nefrite. É mais comum em mulheres jovens, e diarreia pode está
presente em 50% dos casos. A biópsia da parede do intestino delgado demonstra depósitos de
C3 na parede dos capilares, o que provoca aumento da permeabilidade capilar.

Neuropsiquiátricas: envolve o SNC, SNP e SNA, além de síndromes psiquiátricas e psico

funcionais. As manifestações neuropsiquiátricas podem preceder, ocorrer simultaneamente ou
algum tempo após o início da doença durante os períodos de atividade ou quando o LES se
encontra inativo. Podem ser primárias, decorrentes do dano imunológico ou de
tromboembolismo, ou ser secundárias a situações clínicas a que está sujeito o paciente com
doença sistêmica. Infecções, distúrbios metabólicos, diabetes, uso de medicamentos, HAS
podem levar a síndromes neuropsiquiátricas não imunomediadas.
Diagnóstico: baseia-se na combinação de manifestações clínicas e alterações laboratoriais,
desde que outras doenças sejam excluídas. Para ser classificado com LES é necessário no
mínimo, 4 critérios, incluindo pelo menos 1 clínico e 1 imunológico. Ou, a doença é
considerada se a nefrite é confirmada por biópsia na presença de FAN (ANA) positivo ou
anticorpo anti-dsDNA positivo. *Apresenta especificidade de 92% e sensibilidade de 94%.
A atividade da doença é avaliada por meio da história clínica + exame físico + testes funcionais
e estudos sorológicos. As anormalidades imunológicas são as mais características e incluem a
presença de autoanticorpos e redução do complemento.

A maioria dos pacientes (mais de 98%) tem o teste do fator antinuclear (FAN) positivo em
títulos altos, principalmente durante períodos de atividade de doença. A positividade desse
exame não é específica do LES, pode ocorrer em outras doenças autoimunes, doenças
infecciosas e neoplásicas e até indivíduos saudáveis. Desta forma, o teste é relevante pelo seu
alto valor preditivo negativo. 1:80 chama a atenção, mas 1:160 reforça mais ainda.

-Anti-dsDNA: nativo tem importância não só pela sua especificidade no LES, mas também
devido ao fato de altos títulos representarem atividade de doença, principalmente renal.
-Anticorpo anti-Sm: indica especificidade para o LES, apesar de ser positivo em cerca de 30%
apenas.
-Anti-Ro/SS-A: também é encontrado no lúpus e na Síndrome de Sjogren, geralmente
associado ao anti-LA/SS-B. É detectado em cerca de 80% dos pacientes com lúpus eritematoso
cutâneo subagudo.
-Anti-Ro: relacionado com o lúpus neonatal e bloqueio congênito em crianças nascidas de
mães com esse autoanticorpo, mesmo que estas não tenham nenhuma doença evidente.
-Anticorpos antiproteína P ribossomal (anti-P): marcadores específicos de LES, ocorrendo em
10 a 20% dos casos e, possivelmente, apresentando associação com manifestações
neuropsiquiátricas da doença.
-Antifosfolípides: são autoanticorpos que interagem com fosfolipídeos associados a um
cofator no endotélio vascular, provocando tromboses arteriais e venosas, plaquetopenia e
abortos de repetição, além de insuficiência adrenal, pré-eclâmpsia, livedo reticular, valvopatia,
entre outras. Os grupos mais comuns de anticorpos antifosfolípides são o anticoagulante
lúpico (LA) e os anticorpos anticardiolipina (aCL).
-Anticorpos anti-histona: nos casos de lúpus induzido por medicamentos.
ANTI SM.
Esses são de caráter temporário e desaparecem poucos meses após o término do tratamento
com medicação indutora. Outra característica que auxilia no diagnóstico e acompanhamento
do pacientes é a avaliação do sistema complemento. O consumo do complemento (C3, C4 e
complemento hemolítico total) é uma alteração importante.

Hemograma: pode revelar anemia, leucopenia e trombocitopenia;

Exame de sedimento urinário: pode apresentar proteinúria, hamatúria, leucocitúria e
cilindrúria; a biópsia renal reflete a classe histológica da nefrite;
Enzimas musculares: pode confirma a suspeita de miosite;
Enzimas hepáticas: podem fornecer indícios de hepatite;

Esses exames complementares devem ser realizados de acordo com a suspeita de

acometimento de órgãos/sistemas, EXCETO quadros hematológico e renal que devem ser
avaliados independentemente da manifestação. Os exames de alterações inflamatórias são
inespecíficos e incluem VHS e PCR. No lúpus, a PCR, geralmente, não se eleva muito, salvo
quando existe infecção associada.

VDRL: exame não treponêmico que detecta anticorpos, principamente relacionado a lípides,
sendo um deles a cardiolipina.
Coombs positivo: detecta anticorpos ligados aos eritrócitos. Reação cruzada (?).
*Diagnóstico de Lúpus Cutâneo é diferente do LES. As manifestações cutâneas isoladamente
não refletem, necessariamente, a existência de uma doença sistêmica.

Tratamento:

Tratamento medicamentoso: deve ser individualizado para cada paciente e dependerá dos
órgãos ou sistemas acometidos e da gravidade das manifestações. A terapia de pacientes com
comprometimento de múltiplos sistemas deverá ser orientada para o comprometimento mais
grave. Quando houver manifestação que não responda a um medicamento, pode ser
necessário fazer uso associado de diversos medicamentos.

Independentemente do órgão ou sistema afetado, o uso de antimaláricos é indicado para

reduzir a atividade da doença e tentar poupar o uso de corticoide. O difosfato de cloroquina
(4mg/kg/dia) e o sulfato de hidroxicloroquina (6mg/kg/dia) são os fármacos mais bem
empregados. A manutenção dessa classe medicamentosa em pacientes controlados reduz a
possibilidades de novo surto. Também melhoram o perfil lipídico, diminuindo os níveis de LDL,
melhorando a glicemia e reduzindo risco de trombose. Os antimaláricos não aumentam o risco
de infecções e seu uso é seguro na gravidez. Apesar de todos os benefícios, esses fármacos
apresentam toxicidade ocular e podem gerar maculopatia, uma complicação rara e improvável
para indivíduos com função renal normal e uso < 7 anos. Uma avaliação oftalmológica
semestral está indicada para pacientes que fazem uso contínuo dos antimaláricos.

O corticoide é a classe medicamentosa mais utilizada. A dose indicada varia de acordo com a
gravidade. Devido aos múltiplos efeitos colaterais, como catarata e osteoporose, deve ser
utilizado na dose efetiva para o controle da atividade da doença, e, assim que possível, deve
haver redução gradual da dose empregada. Nos pacientes que não conseguem atingir uma
dose de manuntenção <7,5 mg/dia, está indicada a associação com azatioprina ou
metrotrexato (MTX) ou ciclosporina na manifestação cutânea, hematológica e na vasculite.

Novas alternativas para pacientes não responsivo à outras terapias têm sido estudadas,
especialmente medicamentos imunobiológicos. O belimumabe foi aprovado pelas agências
regulatórias para uso na prática clínica. Trata-se de um anticorpo monoclonal cujo mecanismo
de ação se dá pela ligação ao BLyS solúvel, impedindo sua maturação, diferenciação e
sobrevida. É indicado, nos quadros musculoesqueléticos ou cutâneos, que mesmo em uso de
antimalárico associado a doses baixas de corticoide e falha de pelo menos 2
imunossupressores utilizados em doses adequadas por 3 a 6 meses. Considerada a
descontinuação causo não tenha melhora da doença após 6 meses.

Outro imunobiológico empregado, em pacientes com doença grave e refratária, é o

rituximabe. Essa droga é um anticorpo monoclonal quimérico que desencadeia a depleção de
linfócitos B. Utiliza-se, geralmente, em ciclos com dose total de 1.000 mg intravenoso, tendo
cada aplicação o intervalo de 2 semanas. Os ciclos são repetidos a cada 6 meses.

-Manifestação cutânea: vai depender do tipo e da extensão das lesões de pele e da gravidade
das manifestações extracutâneas. Considerando a radiação UV como principal causadora de
fotossensibilidade e desencadeante das lesões de pele, protetores solares com FPS de 15 até
30 devem ser utilizados em quantidade generosa pela manhã e reaplicados mais uma vez ao
dia, horário do almoço. Os pacientes também devem ser orientados quanto ao uso de roupas,
chapéus e sombrinhas devido não haver nenhum creme protetor solar que bloqueia toda a
radiação UV.

Nas lesões localizadas, está indicada terapia tópica com corticoide de baixa ou média potência
na face e áreas de flexão. Em lesões mais hipertróficas, está indicado corticoide alta potência
associado ao ácido salicílico para obtenção de efeito ceratolítico. Nos casos refratários, o uso
de talidomida na dose de 100-200 mg/dia mostrou-se eficaz em 75% dos pacientes, mas deve
ser indicada somente para indivíduos do sexo masculino ou para mulheres sem qualquer risco
de gravidez, na pós menopausa ou com anticoncepção definitiva, pois tem efeito teratogênico.
-Manifestações hematológicas: o tratamento de escolha da anemia hemolítica autoimune é
feito com prednisona em dose alta (1mg/kg/dia), por 4 a 6 semanas com posterior redução.
Também pode ser utilizada a pulsoterapia venosa com uso de metilprednisolona por 3 dias
seguidos -> para casos graves, em que se requer resposta mais rápida, e a manutenção é feita
com prednisona por via oral em dose baixa. Nos casos refratários, ou se necessárias altas dose
de manutenção, pode-se associar imunossupressores, com azatioprina, micofenolato de
mofetil, ciclosfamida ou danazol.

Para a leucopenia, o tratamento com prednisona deve ser instituído quando a contagem de
leucócitos < 2.000/ mL. Em situação de grave neutropenia, pode ser indicada a pulsoterapia
com metilprednisolona + fator estimulador de colônia de granulócitos. As plaquetopenias leves
(< 50.000) não requerem tratamento específico. A prednisona em dose alta é o tratamento de
escolha para plaquetopenia sintomática. A pulsoterapia pode ser utilizada para plaquetopenia
grave, quando se requer resposta mais rápida. Nos casos graves e refratários de anemia
hemolítica autoimune ou plaquetopenia pode haver benefício do uso de rituximabe.
Imunoglobulina intravenosa pode ser indicada em pacientes com contraindicação ou
toxicidade a outras terapias.

*Uso de prednisona 5 mg por pelo menos 3 meses -> indicação para profilaxia de osteoporose
induzida por glicocorticoide com suplementação de vitamina D, ingesta diária de cálcio pela
dieta, e exercício físico com carga.

-Manifestação articular: artrites agudas podem ser tratadas com AINES, se não forem
contraindicados. Caso não haja melhora, substituir ou associar prednisona em dose baixa. Nas
artrites com evolução crônica ou com recidivas frequentes, está indicado o uso de
antimalárico. Nos casos não responsivos ou que os antimaláricos sejam contraindicados, pode-
se associar metotrexato.
Gestação e anticoncepção: a gestação nas pacientes com LES deve ser considerada de alto
risco, necessitando acompanhamento multidisciplinar, até o puerpério, devido à possibilidade
de exarcebação da doença. Na gravidez, podem ocorrer eritemas palmar e facial, artralgias e
elevação da VHS, dificultando o diagnóstico diferencial com a atividade inflamatória do lúpus.
A presença do anti-dsDNA e/ou elevação dos seus títulos e consumo do complemento podem
auxiliar na diferenciação entre atividade de doença e pré-eclâmpsia.

A pesquisa dos anticorpos antifosfolípides, anti-Ro/SS-A e anti-La/SSB é importante devido à

possibilidade da ocorrência da síndrome antifosfolípide e do lúpus neonatal, respectivamente.
Há maior incidência de retardo de crescimento intrauterino, prematuridade, hipertensão
induzida pela gravidez e diabetes. O aleitamento materno pode determinar riscos para a
criança se houver uso de prednisona em doses > 20 mg/dia. Por isso, é recomendado um
intervalo de 4 horas entre o uso dessa medicação e a amamentação. Quando inviável o uso de
imunossupressores, a opção é azatioprina em doses baixas (100 mg/dia). O tratamento será
feito com corticoide na dose indicada segundo a manifestação + hidroxicloroquina.
*Ciclofosfamida e metotrexato são contraindicados.

A anticoncepção pode ser feita com progesterona e métodos de barreira ou associação de

ambos.

Vacinação: portadores de LES possuem risco aumentado de infecção, devido as condições

da próprias doença de base e também da terapêutica imunossupressora. Também pode
ocorrer asplenia funcional em alguns pacientes -> resultando em maior risco de infecções por
bactérias encapsuladas (pneumococos, meningococos e Haemophilus influenzae tipo B). A
vacina contra o pneumococo, influenza e HPV são seguras, no entanto, não devem ser
administradas nos períodos de exacerbação da doença. A imunização contra a hepatite B está
indicada apenas nos pacientes expostos ao risco de infecção. *Vacinas com vírus vivos
(sarampo, caxumba e rubéola) não devem ser prescritas.

Acompanhamento do LES: devem ser monitorados quanto a atividade da doença, sendo

úteis os marcadores imunológicos como anti-DNA e complemento. Para a avaliação de
toxicidade medicamentosa podem ser solicitados hemograma, função hepática e função
renal. Também é importante o perfil osteometabólico devido ao uso recorrente de
corticoides. A albumina pode ajudar a reconhecer danos renais (proteinúria). O VHS e o PCR
são importantes para acompanhar intercorrências infecciosas. Ademais, Urina I com pesquisa
para dismorfismo eritrocitário é uma importante no rastreio para a nefrite lúpica. Também é
solicitado junto ao sumário de urina (Urina I) a relação proteína/creatinina.

Nefrite lúpica: é frequente no LES, uma vez que 74% dos pacientes serão acometidos, sendo
um indicador de pior prognóstico. Essa patologia renal ocorre por depósito de
imunocomplexos circulantes ou formação local desses complexos nos glomérulos levando à
ativação do complemento e subsequentemente recrutamento de células inflamatórias. Além
do processo inflamatório, da necrose e da formação de cicatrizes nos glomérulos, a patologia
renal se caracteriza por lesões vasculares como microangiopatia trombótica e vasculite
extraglomerular, além de acometimento tubulointersticial com atrofia tubular e fibrose
intersticial.

Classificação: é feita mediante a biópsia renal, sendo indicada:

•Houver elevação da creatinina sérica sem causa aparente e potencialmente associada ao LES
(piora da função renal)
•Proteinúria isolada ≥ 1 g/24h
•Proteinúria ≥ 0,5 g/24 associada à hematúria dismórfica glomerular e/ou cilindros celulares.

As desordens glomerulares podem ser divididas em 6 diferentes classes a partir de

características histológicas.
Diagnóstico: para os pacientes não submetidos à biópsia renal, e para todos ao longo da
evolução, usam-se marcadores clínicos + laboratoriais que auxiliam a caracterizar a gravidade e
atividade da glomerulonefrite e orientam o uso dos agentes imunomoduladores e/ou
imunossupressores.

Tratamento: é divido em fases de indução e manutenção com uso de azatioprina ou

micofenolato de mofetila. Ele é direcionado a pacientes que apresentem lesão renal classe III,
IV ou V. Para indivíduos que tenham lesão renal classe I ou II a conduta é expectante na
maioria das vezes, salvo se houver proteinúria persistente ≥ 1 g/24. A lesão classe VI não há
benefício de terapêutica medicamentosa.

-Fase de indução: tem duração variável, sendo habitual 3 meses a 1 ano, mas em média
apresenta duração de 6 meses. Em pacientes envoluindo com IRA e manifestações extrarrenais
importantes, está indicado tratamento inicial com pulsoterapia de metilprednisolona 0,5 a 1g
por 3 dias para induzir um rápida melhora. Em pacientes com função renal normal,
recomenda-se o tratamento com prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia por um período de 6 a 8
semanas, seguinda de redução progressiva até 0,25 mg/kg/dia. *Diretrizes americana e
europeia recomendam associação com a ciclofosfamida ou micofenolato mofetil.

-Fase de manutenção: devem receber, por período prolongado, o tratamento com

imunossupressores menos tóxicos, com o objetivo de reduzir a frequência das recidivas.
Estudos evidenciaram que o tratamento de manutenção com micofenolato de mofetil ou
azatioprina é seguro e mais efetivo. Recomenda-se que o tratamento seja realizado por pelo
menos 18 a 24 meses.

Classificação:

Leve: fadiga, febre, artralgia, manifestação cutânea, serosite, derrame pleural/pericárdico leve:
AINE, antimalárico. Fotoproteção..

Moderada: artrite que não cede, doença mais complicada, que não responde tão fácil ao tto.
Lesoes cutâneas mais graces que pode levar a quadros infecciosos, pode ter tromobocitopenia.
Já começa a imunossuprimir com corticoide mais fraco, metotrexato, etc.
Grave: alterações renais, cardíacas, pulmonares, psiquiátricas, cutâneas, graves, alterações
hematológicas importantes também. TTO mais agressivo.

Fulminante: febre, perda de peso, anemia, comprometimento de órgãos alvos. Corticoide.