Formulario de Requerimento Padrao LICENCIAMENTO

PREFEITURA MUNICIPAL DE JI-PARANÁ
SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE

SEMEIA
FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO PADRÃO PARA LICENCIAMENTO

1. Requerente:
Razão Social / Pessoa Física:
__________________________________________________________________________________________________
CNPJ / CPF:
__________________________________________________________________________________________________
Endereço do requerente:
_____________________________________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Município: __________________________________
CEP: _____________________________
Telefone: ( ) __________________ Fax: ( ) ___________________
E-mail: ______________________________________________
Representante(s) legal(is):
Nome: ___________________________________________________________________CPF:______________________
Nome:___________________________________________________________________ CPF:______________________
2. Requerimento para:
( ) Licença Municipal de Localização – LML ( ) Renovação da Licença Municipal de Localização-RLML
( ) Licença Municipal de Instalação – LMI ( ) Renovação de Licença Municipal de Instalação – RLMI
( ) Licença Municipal de Operação – LMO ( ) Renovação de Licença Municipal de Operação – RLMO
( ) Licença Ambiental Simplificada – LAS ( ) Renovação da Licença Ambiental Simplificada – RLAS
( ) Ampliação da Licença Municipal de Instalação - ALMI ( ) Segunda via da Licença de ____________________
( ) Relatório de Monitoramento Ambiental – RMA, período: ____/____/___ a ____/____/___
( ) Mudança de Titularidade de _______________________________________ para _______________________________________

( ) Outros, especificar:
3. Empreendimento:
Nome do Empreendimento: ____________________________________________________________________________
Atividade: __________________________________________________________________________________________
Potencial Poluidor: ___________________________________________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________Bairro: ______________________
Área utilizada:_______________________Município: _______________________CEP:___________________________
4. O Empreendimento possui Licença ou Autorização anterior? ( ) Não ( ) Sim, especificar:
Validade:
Tipo:___________________________________ N°:________________ Ano:___________
____/____/___
Validade:
Tipo:___________________________________ N°:________________ Ano:___________
____/____/___
Rua Estrada Velha, S/N, Bairro Primavera, Ji-Paraná/RO

Telefone: 69 3411-4204 – CNPJ: 04.092.672/0001-25
Sítio: www.ji-parana.ro.gov.br
Nº Processo SEMEIA: __________________________
5. Descrição da Atividade:
Requerente
6. Responsável Técnico:
__________________________________________________________________________________
Título Profissional:
Nome___________________________________________________________________________________________________
Conselho de Classe:_______________________________________________ Nº de Registro:______________________
Telefone: ( ) ___________________ Fax: ( ) ________________________ Celular: ( ) _______________________

E-mail: ____________________________________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Município: ___________________ CEP:____________________________
7. O Responsável Técnico acima está autorizado a receber o documento solicitado? ( ) Sim ( ) Não
Autoriza outra pessoa? ( ) Sim ( ) Não
Nome:___________________________________________________________ CPF:_____________________________
Tel.: ( )________________
8. Declaração do Requerente ou Representante Legal:
- Todas as informações prestadas e documentos anexos são verdadeiros, assumindo a responsabilidade pelos mesmos sob
as penas da lei;
- Tenho ciência do(s) teor (es) do(s) Estudo(s) e Projeto(s) ora apresentado(s), estando de acordo com o(s) mesmo(s);
- Comprometo-me a providenciar todas as informações necessárias ao bom andamento do processo.
Nestes termos pede deferimento,
Local: _________________________________________, Data:_________ de _______________________ de _________

Nome: ____________________________________________________________________________________________
Assinatura:
___________________________________________________________________________________________________
(Requerente)

Telefone: 69 3411-4204 – CNPJ: 04.092.672/0001-25
“Em todas as coisas da natureza existe algo de maravilhoso.”
Aristóteles

Telefone: 69 3411-4204 – CNPJ: 04.092.672/0001-25

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( ) Mudança de Titularidade de _ para _

Rua Estrada Velha, S/N, Bairro Primavera, Ji-Paraná/RO

Conselho de Classe:_________________________ Nº de Registro:

Telefone: ( ) _ Fax: ( ) Celular: ( ) _____

8. Declaração do Requerente ou Representante Legal:

Local: _____________________________________, Data:_ de ___________ de _

Rua Estrada Velha, S/N, Bairro Primavera, Ji-Paraná/RO

Rua Estrada Velha, S/N, Bairro Primavera, Ji-Paraná/RO

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