Cardiopatia Isquêmica

CARDIOPATIA ISQUÊMICA
A investigação para pacientes com probabilidade pré-teste baixa e sem fatores de risco para doença arterial
coronariana é norteada pela principal suspeita clínica corroborada por outros sinais e sintomas, sendo que as causas
mais comuns de dor torácica não cardíaca são:
• dor musculoesquelética;
• transtornos psiquiátricos (ansiedade, transtorno do pânico);
• distúrbios gastrointestinais (doença do refluxo gastroesofágico, cólica biliar, espasmo esofágico);
• doenças pulmonares (pneumonia, neoplasia torácica, pneumotórax).
Exames complementares para inves1gação de cardiopa1a isquêmica

O eletrocardiograma de repouso e o teste ergométrico costumam ser os exames iniciais para avaliação de
pacientes com suspeita de cardiopaRa isquêmica.
Pacientes que não podem realizar exercício ou apresentam alterações no eletrocardiograma em repouso que
prejudicam a interpretação do teste ergométrico (como bloqueio de ramo esquerdo, sobrecarga ventricular esquerda
com alterações secundárias da repolarização, marca-passo e síndrome de pré-excitação) devem ser invesRgados com
outro método não-invasivo, como o ecocardiograma de estresse, cinRlograﬁa miocárdica com estresse ou ressonância
magnéRca cardiovascular.
No acompanhamento, também é importante avaliar: tolerância ou efeitos adversos aos medicamentos, modificação
de fatores de risco (dieta cardioprotetora, atividade física programada, cessação de tabagismo, manutenção do peso
ideal, metas pressóricas e glicêmicas desejáveis), desenvolvimento de nova comorbidade e acompanhamento de
outras condições.
Não é necessário monitorar o perfil lipídico de pacientes cardiopatas isquêmicos, visto que atualmente não se
recomenda atingir níveis específicos de LDL.
Exames como hemograma, função tireoidiana, função renal e eletrólitos, não devem ser solicitados rotineiramente no
acompanhamento. Os exames são realizados conforme suspeita clínica ou modificações dos sintomas.
O eletrocardiograma é solicitado quando ocorre mudança no padrão dos sintomas ou quando são iniciados ou
ajustados fármacos que atuam na condução elétrica (BB, BCC).
Tratamento Farmacológico (para pacientes com cardiopatia isquêmica estabelecida)

Prevenção cardiovascular
Antiagregante Plaquetário: utilizar ácido acetilsalicílico (AAS) na dose de 100 mg/dia. Se paciente apresenta
intolerância gástrica, recomenda-se manter AAS associando à um inibidor da bomba de prótons (exemplo: omeprazol
20 mg/dia). Persistindo a intolerância ou em casos de alergia ao medicamento, opta-se pelo uso do clopidogrel (75
mg/dia).
Estatina: deve ser prescrita como medida de prevenção secundária de evento cardiovascular, mesmo para pacientes
com níveis normais de colesterol com impacto em redução de mortalidade e eventos cardiovasculares. Recomenda-
se o uso de estatina de alta intensidade na dose mínima de 40 mg de sinvastatina, atorvastatina 40 mg, ou
rosuvastatina 10 mg. Apesar de dor muscular e rabdomiólise serem os principais limitantes no tratamento, na ausência
de sintomas o monitoramento do creatininofosfoquinase (cpk) não está recomendado.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina: apesar de não apresentarem efeito para alívio da angina, são
benéficos na redução de mortalidade e eventos isquêmicos, infarto não fatal e acidente vascular cerebral. Costumam
ser indicado para pacientes pós-infarto e pós-revascularização, pacientes com disfunção ventricular, diabéticos,
hipertensos e com insuficiência venosa crônica. A medicação é indicada independentemente se o paciente tem
diagnóstico de hipertensão. Recomenda-se utilizar a dose máxima tolerada pelo paciente.
Tratamento Farmacológico para doença arterial coronariana – antianginosos

Três classes de medicamentos são prioritariamente utilizadas para controle de sintomas de pacientes com angina
estável: betabloqueador, antagonista de canal de cálcio e nitrato.
Betabloqueadores (BB): costumam ser a primeira escolha no tratamento de pessoas sintomáticas. Atuam reduzindo a
demanda miocárdica, pois diminuem a frequência cardíaca e contratilidade miocárdica. Todos têm eficácia
semelhante e atuam na redução de episódios de angina, reinfarto e melhora de tolerância ao exercício. Não devem
ser utilizados em pacientes com angina vaso-espasmódica ou variante Prinzmetal. Recomenda-se utilizar a dose
máxima tolerada pelo paciente para alcançar frequência cardíaca próxima a 60bpm.
Bloqueadores de canal de cálcio (BCC): são iniciados quando tratamento com BB não é efetivo no controle sintomático
ou quando essa classe está contraindicada ou apresenta efeitos adversos limitantes. No entanto, sempre se dá
preferência no seu uso associado ao uso de betabloqueadores. Aumentam a oferta de oxigênio, por provocarem
vasodilatação, e reduzem a demanda pelo controle da frequência cardíaca. São preferidos no manejo da angina o
anlodipino (BCC de segunda geração) ou verapamil e diltiazem (BCC de longa ação). Nifedipina de ação curta deve ser
evitado por evidência de aumento de mortalidade após infarto e aumento de infarto em pacientes hipertensos. A
associação mais comum é o uso de anlodipino com BB. Embora efetiva, a associação de BB com verapamil ou diltiazem
é pouco utilizada devido a efeitos na condução atriovetricular (risco de bradicardia grave).
Nitratos: Por via sublingual, são a primeira linha de tratamento para sintomas agudos de angina. Deve-se orientar que
os pacientes com angina estável levem nitrato sublingual para suas atividades diárias. Cuidados com armazenamento
e data de validade devem ser lembrados. Os nitratos de uso fixo são adicionados aos BB (com ou sem BCC) para
controle sintomático e aumento na tolerância ao exercício. Para evitar tolerância induzida ao nitrato, orienta-se sua
utilização via oral apenas três vezes ao dia e um intervalo de 12 horas sem cobertura do fármaco (exemplo, prescrever
nitrato para as 08:00h., 14:00h. e 20:00h.).

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