SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 4

1 ASPECTOS CONCEITUAIS....................................................................... 5

2 FUNÇÕES PSÍQUICAS E PSICOPATOLOGIA ......................................... 8

2.1 Definições de funções psíquicas compostas ...................................... 10

2.2 Delírio, alucinações e ilusão ............................................................... 12

2.3 Diversos fenômenos da psicopatologia .............................................. 15

3 PROMOÇÃO EM SAÚDE MENTAL ......................................................... 19

3.1 A doença mental e a zona cinzenta que a separa da normalidade .... 20

3.2 Facetas da psicopatologia .................................................................. 22

4 O QUE É DOENÇA MENTAL? ................................................................ 24

5 ORIENTAÇÃO E EDUCAÇÃO EM SAÚDE MENTAL ............................. 26

5.1 Educação em saúde: definições ......................................................... 27

5.2 Política Nacional de Saúde Mental ..................................................... 29

5.3 O que são os Centros de Atenção Psicossocial? ............................... 30

5.4 Quais são as principais ações do profissional em saúde mental nos

Centros de Atenção Psicossociais? ....................................................................... 32

5.5 Atenção à saúde mental de crianças e adolescentes ........................ 32

5.6 Ações do profissional no Centro de Assistência Psicossocial Álcool e

Drogas........ ........................................................................................................... 34

5.7 Ação do profissional em educação em saúde mental e saúde da

família......... ........................................................................................................... 35

6 ATUAÇÃO DO PSICÓLOGO EM SAÚDE MENTAL ............................... 37

6.1 Como utilizar os instrumentos de avaliação ....................................... 38

6.2 Como escolher a escala a ser usada ................................................. 40

6.3 Selecionando os instrumentos específicos......................................... 41

 6.4 Entrevistas diagnósticas e instrumentos de triagem .......................... 42

6.4.1 Entrevistas diagnósticas ........................................................... 43

6.4.2 Instrumentos de triagem............................................................ 46

6.5 Limitações .......................................................................................... 49

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................... 49

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................ 51

 INTRODUÇÃO

Prezado aluno!

O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante

ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um
aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma
pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado.
O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e
todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em
perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que
serão respondidas em tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora
que lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.

Bons estudos!
1 ASPECTOS CONCEITUAIS

Conforme elucida Tavares (2019) a compreensão sobre a doença mental é

fundamental para diferenciar o sofrimento psíquico não patológico e o transtorno
mental. Não se deve tratar como patologia o sofrimento comum, que todos passamos
ao longo da vida, correndo o risco de fomentar uma indústria da doença. Igualmente
errado seria deixar de reconhecer a gravidade e a necessidade de intervenção em
uma pessoa que padece de um transtorno mental.
Não é possível conhecer completamente uma área do conhecimento sem
conhecer a sua história. Ao contrário do que podemos acreditar intuitivamente, o
conceito de saúde e de doença são mutáveis e passaram por diversas transformações
ao longo do tempo. Tais definições sofrem influência da cultura, da religião, do
momento histórico, da política e da ciência.
O registro mais antigo de concepções biológicas de saúde e doença remonta
ao século V a.C por Hipócrates. Em sua obra Corpus Hippocraticum, Hipócrates
identificou uma divisão clara do processo de saúde. Saúde/doença com religião,
chamada doença sagrada: para mim não parece mais divino ou sagrado do que os
outros, mas é da mesma natureza que outras doenças. Tal natureza seria de origem
biológica, baseada no equilíbrio entre quatro fluidos do corpo: bile amarela, bile negra,
fleuma e sangue.
Ainda que muito influente, a escola hipocrática não impediu a influência
religiosa sobre cuidado em saúde. Em diversos momentos históricos, a doença era
considerada uma punição divina pelos pecados cometidos e, portanto, a saúde seria
medida pela devoção e obediência aos ditames religiosos.
Por exemplo, a masturbação é considerada uma doença que causa desnutrição
devido à perda de sêmen e transtornos mentais. Outro conceito de saúde é místico e
reconhecido na cultura oriental. Os chakras são vórtices de energia em rotação que
ocorrem em sete partes do corpo. A saúde ocorre quando há harmonia nessa energia,
enquanto a doença decorre do desequilíbrio nos chakras.
A homeopatia usou a lógica de cura por meio de companheiros. É uma terapia
que utiliza uma modulação de substâncias cujos efeitos em indivíduos saudáveis

5
correspondem às manifestações do distúrbio no paciente. Comportamentos que vão
além do preconizado pela cultura atual também são considerados indícios de doença.
Nos Estados Unidos, no século XIX, a vontade de fugir ou a falta de motivação para o
trabalho forçado era diagnosticada como "histeria" e "histeria etíope", duas "doenças"
tratadas com folga.
Por fim, em 1948, a Organização Mundial da Saúde – OMS, forja o seguinte
conceito: Saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental e social e não
apenas a ausência de doença. Tal concepção amplia os horizontes do que significa
saúde, pois se baseia em um tripé físico, biológico, psicológico, mental e
social/cultural. Também amplia a consciência de saúde, mudando o paradigma
puramente curativo que se concentra apenas no tratamento de doenças para a
importância da prevenção de doenças, promoção da saúde e reabilitação.
Assim, para existir saúde a nível individual e coletivo, torna-se imprescindível a
existência de saneamento básico, o acesso à alimentação saudável, as políticas de
imunização, o acesso a lazer e atividade física, a educação em saúde, dentre outros
(TAVARES, 2019).
O governo brasileiro e o Ministério da Saúde não têm uma definição autoral de
saúde ou de saúde mental, mas a Constituição Federal de 1988 assegura a
universalidade da assistência em saúde em seu art. 196:

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas

sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988).

Esse direito representa uma ruptura com os modelos de saúde adotados até
então, no qual o acesso aos serviços de saúde eram exclusividade dos trabalhadores
com carteira de trabalho assinada e seus dependentes. Também assegura que não
deverá ocorrer qualquer forma de exclusão por classe social, etnia, idade, credo,
orientação sexual, naturalidade ou quaisquer outros motivos. Uma crítica ao art. 196
argumenta que ele coloca o cidadão em uma posição passiva e infantilizada, como se
a saúde fosse um bem concreto que pudesse ser dado a alguém sem exigir nenhuma
ação por parte do indivíduo.

6
 O Estado pode fornecer assistência, promoção e educação em saúde, pode
promover acesso à alimentação balanceada e barata, fomentar a prática de atividades
físicas, garantir saneamento básico, realizar imunização e prevenção de agravos,
entre outros. No entanto, o indivíduo deve ser solidariamente responsável pela sua
própria saúde, pois só ele tem o dever de praticar os hábitos de vida recomendados
para garantir a sua saúde física e mental.
O conceito de saúde e de saúde mental é dinâmico e reflete o momento
histórico de sua construção. Atualmente, vivemos em uma era que almeja a percepção
holística e integrativa da saúde, incorporando diversas visões sobre a saúde e
concretizado no conceito de saúde proposto pela Organização Mundial da Saúde
(OMS). Não se trata de uma superação ou evolução dos modelos anteriores, mas,
sim, da valorização e integração deles. Existem críticas a este conceito proposto pela
OMS.
Uma delas seria de que o conceito é idealizado e utópico, já que o completo
bem-estar físico, mental e social é inatingível a qualquer ser humano. Ninguém pode
ser considerado saudável se o conceito de saúde for interpretado de forma concreta
e literal. Alternativamente, pode-se interpretar que cada indivíduo está em um
processo de saúde/doença contínuo e mutável. Outra crítica se refere à possibilidade
de o conceito fomentar um Estado excessivamente paternalista e intervencionista,
podendo assumir posturas autoritárias justificadas pela busca do completo bem-estar
social (TAVARES, 2019).
Ainda de acordo com o autor supracitado, diferentes culturas e indivíduos
podem ter ideias diferentes sobre quais elementos constituem o bem-estar social, não
é somente no campo teórico que encontraremos implicações da caracterização da
saúde mental. As óticas previamente explanadas podem ser percebidas no cotidiano
clínico ao se entrevistar clientes e seus familiares. Os mais diversos sintomas
psiquiátricos podem ser interpretados como possessão demoníaca, encosto, falta de
Deus no coração ou outras explicações de cunho religioso, direcionando o tratamento
à reza, sessões de descarrego, exorcismo ou cirurgia espiritual. Tal interpretação tem
potencial de ser nociva ao cliente caso o afaste ou atrase o início de intervenções com
embasamento científico.
Comportamentos que se desviam significativamente das expectativas culturais
ainda podem ser caracterizados como doença mental. O transtorno de personalidade
7
dependente, por exemplo, é caracterizado por uma tomada de decisão diária
extremamente difícil, desacordo com outras pessoas, tomada de iniciativa e se
considerar uma pessoa autônoma e independente.
Uma mulher com tais traços seria considerada portadora de transtorno mental
na cultura ocidental do século XXI, porém, teria status de esposa exemplar pela sua
submissão ao marido em culturas muçulmanas tradicionais. Devemos tomar o cuidado
de não posicionar a compreensão biológica da saúde como modelo correto ou
absoluto. Essa visão trouxe inquestionáveis avanços a todas as áreas da medicina.
Entretanto, sua utilização de forma única e restrita resultou em décadas de
aplicação do modelo biomédico, hospitalocêntrico, curativista e centrado no
especialista. Suas limitações são claras na psiquiatria e na medicina psicossomática,
mas mesmo doenças de etiologia inquestionavelmente biológica devem ser avaliadas
sob a ótica biopsicossocial.
Uma parasitose, por exemplo, não deve ser tratada exclusivamente com a
prescrição de anti-helmínticos. Também deve ser realizada educação em saúde sobre
lavagem de mãos, higiene pessoal, cuidados com alimentos, verificação de acesso a
água tratada e saneamento básico, rastreio de familiares e envolvimento dos pais em
todo o processo de tratamento (TAVARES, 2019).

2 FUNÇÕES PSÍQUICAS E PSICOPATOLOGIA

Apesar de a Organização Mundial da Saúde (OMS) afirmar que não existe uma
definição específica, ou oficial, para a saúde mental, tem-se o uso dessa expressão
para a descrição de níveis de qualidade de vida cognitiva e emocional, acrescida pelas
capacidades funcionais de se relacionar com o mundo e a sociedade (TAVARES,
2019).
Conforme proposto por Cordioli et al. (2005), a verificação do estado mental é
uma forma de pesquisa sistemática que aborda sinais e sintomas que podem indicar
mudanças na função mental durante uma entrevista psiquiátrica. Apesar disso, os
autores alertam que esse exame do estado mental deve fazer parte do exame clínico
do paciente, não sendo realizado exclusivamente por psiquiatras, pois pode trazer à

8
tona indícios importantes de transtornos neurológicos, metabólicos, de intoxicações
ou de efeitos de uso de drogas.
Essas avaliações do paciente são realizadas principalmente por meio de
entrevistas, sendo assim, deverá ser realizada conjuntamente com uma observação
cuidadosa do indivíduo, onde, as informações recebidas durante a entrevista podem
ser extremamente valiosas para a compreensão da dinâmica emocional do paciente,
o que auxiliará na intervenção e no planejamento de ações de tratamento mais
adequadas, independentemente do adoecimento que o motivou a buscar
acompanhamento de saúde. Porém, vale ressaltar que o diagnóstico efetivo de um
transtorno psicológico, e/ou uma psicopatologia, deverá ser realizado com a
complementação de instrumentos e feita por profissionais bem capacitados
(DALGALARRONDO, 2019).
As funções psíquicas são analisadas por ordem, mas deve-se destacar que
essa separação é apenas uma estratégia de abordagem, pois, como mostra
Dalgalarrondo (2019), não existem funções e variações psíquicas distintas, as
alterações mentais são divididas em compartimentos. Quando uma “parte” adoece,
todo o indivíduo adoece. Dalgalarrondo (2019) apresenta a seguir as funções
psíquicas avaliadas no exame do estado mental que mais afetam os principais grupos
de transtornos: psicoorgânicos, de humor e personalidade e psicóticos (Quadro 1):

Quadro 1 - Funções psíquicas no exame do estado atual mental:

Funções mais afetadas Funções mais afetadas Funções mais afetadas

nos transtornos nos transtornos do nos transtornos
psicoorgânicos: humor e da psicóticos:
personalidade:
Nível de consciência Afetividade Sensopercepção
Atenção* Vontade Pensamento
Orientação Psicomotricidade Juízo de realidade
Memória Personalidade Vivência do Eu e
alterações do self
Inteligência

9
 Linguagem**
*Também nos quadros
afetivos (mania,
principalmente).
**Também nas psicoses
Fonte: Adaptado de Dalgalarrondo (2019).

Cordioli et al. (2005) apresenta como forma de estabelecer uma ordem de

análise dos aspectos do indivíduo, o funcionamento mental que é dividido em funções
mentais/psíquicas, que são:

 Consciência.
 Atenção.
 Sensopercepção.
 Orientação.
 Memória.
 Inteligência.
 Afetividade.
 Pensamento.
 Juízo crítico.
 Conduta.
 Linguagem.

Essas divisões são também chamadas de funções psíquicas elementares. A

divisão dessa forma proporciona maior facilitação para o diagnóstico de síndromes
específicas, pois permite a observação de grupos de funções alterados. Além dessas,
existem ainda as funções psíquicas compostas, que resultam de agrupamentos e
somatórios de atividades e capacidades, tanto mentais quanto comportamentais.

2.1 Definições de funções psíquicas compostas

Segundo Dalgalarrondo (2019), existem três definições psíquicas, são elas:

10
  Eu: desenvolve-se na criança, de forma progressiva, ao longo do primeiro ano
de vida, formando a percepção de ser único, relativamente autônomo e
separado dos demais indivíduos e objetos.

 Self: juntamente com a percepção do Eu, a percepção de self tem seu início na
infância e pode ser considerado como a soma e tudo o que possa ser chamado
de “seu” no sentido mais íntimo.

 Personalidade: pode ser definida como o conjunto integrado de traços

psíquicos, ou seja, o modo como uma pessoa sente, pensa, reage, se comporta
e se relaciona com outras pessoas e o meio.

Além das funções mentais, tem-se a divisão, assim como anteriormente citado,
para fins didáticos e de melhor compreensão do quadro dos pacientes e as divisões
das funções psicofisiológicas, que são definidas pela correlação entre os fenômenos
psíquicos e fisiológicos que ocorrem no indivíduo. As funções psicofisiológicas são
divididas, conforme apresentado por Cordioli et al. (2005), em: Sono; apetite;
sexualidade.
A entrevista é o principal meio de análise das funções psíquicas por meio do
exame mental, ao realizá-la deverão ser avaliados alguns aspectos que o examinador
terá que observar, analisar e registrar primariamente.

 Aparência: a forma como o indivíduo se apresenta em suas roupas e modos.

 Desempenho psicológico e comportamental: refere-se à maneira como a

atividade física se correlaciona com o desempenho psicológico e pode ser
classificada, por avaliação, em normal, atrasada ou acelerada.

 Atitude em relação ao examinador: observe as ações do paciente em relação

ao examinador, especialmente em relação à sua resposta.

 Atividade verbal: avaliada por meio da comunicação do indivíduo com o

examinador, com a percepção das características da fala. Várias formas de
classificação e descrição da habilidade verbal incluem fala rápida ou arrastada,
11
 vozes altas ou sussurrantes e a presença de distúrbios da fala, como fala
arrastada, e disartria.

 Sentimentos despertados: refere-se ao momento em que o avaliador expressa

a impressão emocional geral transmitida pelo paciente.

A seguir, alguns aspectos da alteração das funções psíquicas serão melhor

descritos, principalmente aqueles relacionados à percepção sensorial.

2.2 Delírio, alucinações e ilusão

Uma das funções mentais é a sensopercepção. Para melhor compreendê-la, é

importante a compreensão das definições de sensação e percepção. Conforme
apresentado por Dalgalarrondo (2019), a sensação é considerada um fenômeno
passivo, produzido por estímulos físicos, químicos ou biológicos, que produz
estimulação no receptor. Esses estímulos podem ser gerados tanto de dentro quanto
de fora do corpo.
A percepção é considerada um fenômeno ativo, uma vez que o sistema nervoso
geralmente a constrói a partir da síntese de estímulos sensoriais, agregando fatores
como experiências passadas presentes na memória do indivíduo e ao contexto em
que está inserida, para dar sentido às experiências vividas. Em outras palavras, ela
pode ser entendida como a compreensão do indivíduo sobre o estímulo recebido.
Sendo assim, Cordioli et al. (2005) apresentam que a sensopercepção é designada
pela capacidade do indivíduo de perceber e interpretar os estímulos que se
apresentam aos órgãos do sentido.

As formas de sensação, são as seguintes: visuais, táteis, auditivas,

gustativas, olfativas, proprioceptivos e cinestésicos. As alterações de
sensopercepção podem ser classificadas como quantitativas e qualitativas,
sendo as qualitativas mais importantes nas psicopatologias, pois envolvem
as ilusões e as alucinações (DALGALARRONDO, 2019).

Quando falamos de alucinações, descrevemos um fenômeno em que ocorre a

percepção distorcida ou alterada de um objeto real e presente, ou seja, quando os
estímulos sensoriais são realmente confundidos ou mal interpretados pelos
indivíduos. Os delírios tendem a ocorrer com diminuição da excitação ou redução do
12
nível de consciência, como no caso do delirium, quando a consciência reduzida leva
à distorção dos processos perceptivos:

Além disso, podem também ocorrer em situações de deslocamentos de

retina, distúrbios de acomodação visual, lesão temporal posterior e
intoxicações agudas por substâncias psicoativas (DALGALARRONDO,
2019).

As ilusões podem ser auditivas, por exemplo, quando o indivíduo escuta seu
nome ser chamado ou ouve palavras significativas para si, ou podem ser táteis, como
no caso de membros fantasmas, no qual o indivíduo que teve algum membro
amputado pode ter sensações locais como coceira, dor e formigamento.

No entanto, as ilusões mais comuns são as visuais, nas quais monstros,

animais e pessoas podem ser vistas a partir de objetos, como roupas
penduradas (Dalgalarrondo, 2019). As ilusões visuais podem ainda ser
classificadas como (Cordioli et al, 2005): Dismegalopsias: quando objetos
ou pessoas passam a ter tamanhos ou estar em distâncias irreais.
Macropsias: quando objetos ou pessoas passam a ter tamanhos maiores e
distâncias tornam-se muito próximas. Micropsias: quando objetos ou
pessoas passam a ter tamanhos menores e distâncias tornam-se muito mais
distantes. Miragens: ilusões causadas por distorção óptica relacionada ao
ambiente atmosférico, como a visualização de água em meio ao deserto de
areias. Ao contrário das ilusões, que precisam ter um estímulo externo para
a ocorrência, as alucinações ocorrem na ausência destes, ou seja, a
alucinação pode ser considerada como a percepção de um objeto ou pessoa,
sem que este esteja realmente presente, portanto, sem o estímulo sensorial
respectivo (DALGALARRONDO, 2019). (Grifo nosso)

Muitas são as classificações das alucinações. Dentre os grandes grupos,

podemos destacar as seguintes:

 Visuais simples: também chamadas de fotópsias, em que o indivíduo enxerga

cores e pontos brilhantes.
 Visuais complexas: são aquelas que apresentam figuras de pessoas vivas ou
mortas, partes do corpo, entidades como: anjos, demônios, fantasmas e
santos, objetos inanimados, animais ou crianças.
 Visuais em estados normais e fisiológicos: como fadiga e emoção intensa,
ou em adormecimento. Nesse último caso, podem ser: Hipnagógicas: que
ocorrem imediatamente antes de dormir. Hipnopômpicas: que ocorrem pouco
antes de acordar, podendo também ocorrer em estados semicomatosos.
 Auditivas simples/elementares: o indivíduo ouve ruídos primários, como
zumbidos, burburinhos e cliques.
13
  Auditivas complexas: a mais frequente é a audioverbal. Nesta, o indivíduo é
capaz de escutar vozes, que geralmente o ameaçam e insultam, sendo
congruentes com o humor.
 Alucinações schneiderianas: são alucinações audioverbais em que o
indivíduo escuta vozes que comandam ou comentam ações, tanto corriqueiras
do paciente como de ação não planejada.
 Táteis: relacionadas com o equilíbrio e a localização espacial do indivíduo.
 Olfativas: que também podem ocorrer em auras enxaquecosas.
 De presença: onde ocorre a sensação da presença de outra pessoa.
 Extracampinas: indivíduo enxerga objetos fora do campo de visão, como atrás
da cabeça.
 Autoscopia: o indivíduo visualiza a si próprio projetado no espaço.
 Somáticas: o indivíduo sente alterações no seu próprio organismo.

As alucinações têm maior ocorrência nos transtornos psicóticos, com especial

destaque para a esquizofrenia, e nas síndromes cerebrais orgânicas.
(DALGALARRONDO, 2019)

Outra importante função mental é a do pensamento, que é definida por ser

um conjunto de funções que se integram, sendo capazes de realizar a
associação de conhecimentos novos e antigos, de integrar os estímulos
recebidos externos e internos e, além desses, de analisar, abstrair, julgar,
concluir, sintetizar e criar (CORDIOLI et al. 2005).

Para Cordioli et al. (2005) a saúde mental possui três aspectos importantes
relativos à função mental do pensamento os quais devem ser avaliados, conforme se
observa a seguir:

 A produção/forma, que se refere à forma como o indivíduo é capaz de organizar

as suas ideias, sendo considerada: normal, quando a produção de pensamento é
lógica e coerente; ilógica, quando o indivíduo não segue padrões de coerência,
muitas vezes acrescentando informações falsas ou indevidas em suas falas; e
mágica, que é determinada por um pensamento irreal, fantasioso, desagregado
em tempo e espaço e que pode, diversas vezes, estar relacionada a misticismos,
ações de força do pensamento, entre outros.

14
 O curso está interligado pelo número de ideias e pela velocidade com que se
movem no pensamento. Em termos de quantidade, pode-se dizer que é
abundante ou raro. Quanto à velocidade, ela pode ser classificada como rápida,
lenta ou travada.

 O conteúdo, das ideias do pensamento, propriamente ditas, que são avaliadas

quanto a sua conexão ou não com a realidade, refletindo aspectos do mundo
interno ou externo. Sua avaliação pode definir se existe o risco de perigo para si
e para os outros. Sendo ele o responsável por demonstrar as preocupações do
paciente. Esse é o aspecto que demonstra a ocorrência de delírios.

Portanto, temos que o delírio pode ser definido como uma ideia falsa ou uma
crença irreal pertencente à alteração da função mental do pensamento,
apresentam que as ideias supervalorizadas, que incluem os delírios, podem
ser do tipo persecutórias ou paranoides. (CORDIOLI et al, 2005)

Cordioli et al. (2005) orienta que nos casos mencionados, o indivíduo acredita
estar sendo perseguido ou observado, por exemplo. Existem alguns tipos específicos
de delírio, que são melhores expostos a seguir:

 Bizarro: definido como aqueles que apresentam crenças absurdas, falsas e

implausíveis.
 Niilista: onde o indivíduo crê que esteja morto ou que as pessoas ao seu redor
estão mortas, ou, ainda, que não existem ou que se acabaram.
 Capgras: onde o indivíduo acredita que seus familiares, ou pessoas próximas,
deixaram de ser elas mesmas, sendo trocados por impostores.
 Cotard: delírio em que o indivíduo acredita que as pessoas não são reais, são
apenas bonecos.

2.3 Diversos fenômenos da psicopatologia

Conforme demonstrado anteriormente a psicopatologia possui várias

concepções, gerando diversas regras referentes aos seus elementos, tanto
conceitualmente quanto operacionalmente. Diversas são as circunstâncias e causas
psicopatológicas que vão desde transtornos orgânicos até transtornos situacionais

15
estressantes, passando por aqueles que envolvem incidentes na vida do indivíduo,
incluindo a perda de um ente querido, um acidente grave, entre outros. Assim, Ávila
(2015) menciona que esses fenômenos, de uma maneira geral, podem ser
considerados como o campo de estudo das perturbações mentais, assim, um estudo
dos transtornos que afetam as funções cognitivas, afetivas e de atitudes dos
indivíduos.
Cordioli et al. (2005) menciona ainda que é importante destacar que os
transtornos mentais são influenciados por questões culturais às quais o indivíduo é
trazido, ressaltando que a saúde mental é relevante nos campos de pesquisa em
saúde geral, pois se relacionam intimamente com a saúde humana presente. Além do
mais, o mesmo autor também mostra que uma pessoa considerada mentalmente
saudável é aquela que é capaz de se adaptar às mudanças cotidianas, resolver
problemas que surgem para continuar realizando suas atividades diárias com
competência e, assim, ser capaz de estabelecer metas e aproveitar a vida.

Sendo assim, pode-se considerar a presença de doenças mentais nos casos

em que o sujeito demonstra incompetência ao lidar com a vida diária, com as
alterações das realidades a que está acostumado, tendo, portanto, situações
de prejuízo de julgamento, que afetam diretamente as situações cotidianas
(CORDIOLI et al, 2005).

Como apontado, as situações culturais, em relação ao ambiente e ao tipo de

sociedade em que o indivíduo está inserido, exercem grande influência nas questões
relacionadas à psicopatia. Corroborando com esse pensamento a OMS, em 2002,
destacou a violência como um dos maiores problemas de saúde pública. Situações
geradoras de estressores que podem afetar um objetivo, e muitas vezes membros de
sua família, fazem parte da realidade cotidiana, como situações de violência entre
indivíduos, incluindo maus-tratos e negligências infantis, além de outras situações
presentes em toda a sociedade, podendo se tratar tanto de desastres naturais, como
também ser geradas por situações de agressão, estupro ou acidente de carro grave,
entre outros.
Tais situações, ocorridas tanto na infância como na vida adulta, podem
desencadear graves psicopatologias, das quais citam-se, de forma geral: Mais
especificamente, a ocorrência de sintomas relacionados ao transtorno de estresse
pós-traumático, como na vida adulta, tais situações, relacionadas às psicopatologias

16
de base, poderão ocasionar diversos prejuízos, como sociais e profissionais, e
alterações no sistema neuroimunoendócrino. Podendo ser estes prejuízos
comportamentais divididos em internalizantes e externalizantes (Quadro 2):
Quadro 2 - Comportamentos que podem ser apresentados na vida adulta de
crianças que sofreram estresse precoce:

Internalizantes Externalizantes
Ansiedade Agressividade
Depressão Delinquência
Queixas somáticas Comportamentos sexuais inadequados
ou prejudiciais
Inibição
Fonte: Adaptado de TAVARES (2019).

Entre os distúrbios mais comuns na população, destacados por Cordioli et al.

(2005) em termos de prevalência, houve depressão e ansiedade, ambas
apresentadas de forma independente e em relação às comorbidades, onde, em sua
pesquisa, ele ressalta que, por meio do imenso envolvimento do trauma no
desencadeamento de doenças mentais, foi publicada em 2013 a quinta edição do
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5).
Nesta publicação, há uma seção que descreve especificamente as condições
psiquiátricas relacionadas ao trauma, conhecidas como trauma e transtornos
relacionados ao estresse, que incluem as seguintes categorias:

 Transtorno de apego relativo.

 Transtorno de interação social desinibida.
 Transtorno de estresse pós-traumático.
 Transtorno de estresse agudo.
 Transtornos de adaptação.
 Transtorno relacionado a trauma e a estressores não especificado.

Germano et al. (2018) menciona que:

17
 Outro transtorno relacionado a trauma e a estressores especificado, além das
situações de psicopatologias que se apresentam de maneira geral à
população, podemos destacar, também, aquelas recorrentes associadas às
profissões que estão constantemente expostas a situações de violência,
exposição a agressividade, hostilidade e tragédias, que causam desgastes
físicos e emocionais aos que trabalham (GERMANO et al. 2018).

Os autores supracitados observam que, de acordo com um estudo sobre

estresse em todo o mundo, a profissão de policial, especificamente policial e vigilância
policial, é uma das mais estressantes. Somada à profissão policial, ou aos
profissionais da segurança pública em geral, a profissão médica é também uma das
mais estressantes e psicogênicas, e relativamente às psicopatologias relacionadas às
profissões, destacam que, no Brasil, utiliza-se a classificação de Schilling para a
sistematização de doenças, onde, os grupos principais são distribuídos da seguinte
maneira (Quadro 3):

Quadro 3 - Classificação de Schilling para a sistematização de doenças

Grupo I:
O trabalho é considerado como uma causa necessária ao aparecimento de uma
doença.
Grupo II:
O trabalho é considerado como um fator que pode contribuir, porém não é uma
condição necessária.
Grupo III:
O trabalho é o principal provocador de um distúrbio preexistente, porém latente, ou
um agravador de uma doença já estabelecida.
Fonte: Adaptado de GERMANO et al. (2018).

A síndrome de Burnout se destaca como uma das principais causas associadas

ao trabalho. Suas principais características são um estado de exaustão, frustração e
desinteresse pelo trabalho, o que gera um sentimento de decepção, frio, indiferença
e miséria. Tal síndrome pode ser delineada como um estado físico e psicológico de
fadiga ou esgotamento profissional (FREITAS et al, 2018). Em síntese, podemos

18
inferir que a psicopatia tem duas formas principais de se expressar, uma por motivos
orgânicos e outra relacionada ao meio em que o indivíduo é inserido.
Em ambos os casos, a identificação de alterações na função mental, podem
causar: delírios, alucinações entre outros, deve ser analisada cuidadosamente por
meio de métodos de teste, sendo realizado por meio de entrevista que irá determinar
tais alterações, sendo promovida por profissionais especialistas, os quais serão
responsáveis pelo diagnóstico efetivo de um problema de saúde mental, que será
encaminhado quando necessário a outros profissionais de saúde, juntamente com as
devidas informações fornecidas para melhor identificar e direcionar os tratamentos.

3 PROMOÇÃO EM SAÚDE MENTAL

Vários hábitos de vida e traços de personalidade estão relacionados à menor

incidência e prevalência de doenças mentais. Pessoas com maior espiritualidade e
envolvimento religioso têm menor propensão ao desenvolvimento de transtornos
mentais e autorrelato de maiores níveis de felicidade. Nunca se deve estimular um
cliente a exercer uma religião específica, sob o risco de minar o relacionamento
profissional-cliente ou mesmo realizar conduta antiética. Porém, é possível fomentar
o cliente a se aproximar de seu credo e se reintegrar à sua comunidade religiosa.
Diversos estudos correlacionam a prática de atividades físicas com maior
saúde mental, melhora de sintomas depressivos e ansiosos. Ademais, a prática de
atividade física auxilia nos controles pressórico e glicêmico, na manutenção de peso
saudável e na menor incidência de câncer e doenças cardiovasculares. O sono
preservado contribuiu para a manutenção e recuperação da saúde mental, e a boa
higiene no sono tem papel fundamental no sono de qualidade. Veja no (Quadro 4) as
recomendações sobre esse cuidado.

19
 Quadro 4 - Higiene do sono:

O que fazer O que não fazer

Ter ambiente propício ao sono: quarto Tomar café ou cafeinados, fumar ou
escuro, silencioso, com boa ingerir bebidas alcoólicas nas horas
temperatura, cama confortável e com precedentes ao horário de dormir.
tamanho adequado.
Ter horários regulares para dormir e Assistir televisão e usar computador ou
acordar, mesmo aos finais de semana. celular logo antes de dormir.
Praticar atividades físicas Realizar exercícios físicos nas três horas
preferencialmente pela manhã. precedentes ao sono.
Praticar leitura, atividades calmas e Fazer grandes refeições próximo ao
relaxantes antes de dormir. horário de dormir.
Usar a cama somente para dormir e para Tirar cochilos ao longo do dia.
atividade sexual.
Fonte: Adaptado de TAVARES (2019).

Por fim, a prática da meditação tem ganhado destaque tanto na promoção da

saúde mental quanto no tratamento de transtornos mentais. Tal prática pode ser
treinada diretamente ou em conjunto com ioga, reiki ou mesmo incorporada dentro de
um tratamento psicoterápico. Trata-se de um processo que leva a um estado mental
caracterizado pela atenção não julgadora ao momento presente, incluindo as
sensações, os pensamentos, o ambiente, o estado corporal e a consciência enquanto
encoraja a abertura, a curiosidade e a aceitação.

3.1 A doença mental e a zona cinzenta que a separa da normalidade

A separação dos processos psíquicos normais dos patológicos não pode

prescindir dos modelos humanísticos para a completa apreensão dos fenômenos
mentais. É necessário integrar diferentes referencias teóricos, como o psicológico, o
social e o biológico. Além disso, o conceito de normalidade e de saúde em
psicopatologia é muito controverso (Quadro 5).

20
 Quadro 5 - Critérios de normalidade:

Conceito de Normalidade Descrição

O normal seria simplesmente aquele que
não tem um transtorno mental. Trata-se
Normalidade como ausência de doença. de um critério falho ao definir a
normalidade por aquilo que ela não é.
Ademais, isso é muito estigmatizante.
Aqui se estabelece de forma arbitrária
uma normal utópica, supostamente mais
Normalidade ideal. "evoluída", perfeitamente inserida a
critérios socioculturais e ideológicos
arbitrários.
Trata-se de um conceito de normalidade
baseado em dados quantitativos, e não
Normalidade estatística. qualitativos. O normal seria aquilo que é
menos frequente, nos extremos da
curva.
Aqui se enquadra o conceito adotado
pela OMS. É um conceito muito vasto e
Normalidade como bem-estar. impreciso, já que bem-estar não pode
ser definido objetivamente, além de ser
demasiadamente utópico.
Aqui leva-se em conta os aspectos
dinâmicos do desenvolvimento
psicossocial, do movimento de
Normalidade como processo. desestruturação e reestruturação dos
ciclos da vida. Trata-se de um conceito
particularmente útil na avaliação de
crianças e adolescentes.

21
 A decisão da normalidade e da doença
fica a cargo da percepção do próprio
Normalidade subjetiva. indivíduo. Critério falho em qualquer
caso de transtorno mental com baixo
insight, como ocorre na esquizofrenia e
fase maníaca do transtorno bipolar.
O patológico acontece na medida em
que produz sofrimento para o próprio
indivíduo e/ou seu grupo social. A
Normalidade funcional. disfuncionalidade se dá por prejuízos
acadêmicos, laborais, conjugais,
familiares e sociais.
A doença mental seria a perda de
liberdade existencial, a fossilização das
possibilidades existenciais. O normal
Normalidade como liberdade. dispõe de senso de realidade, senso de
humor, tem capacidade de relativizar os
problemas e encontrar prazer na
realidade.
Fonte: Adaptado de TAVARES (2019).

Assim, não existe um conceito único e definitivo de normalidade, de forma que

vários podem ser utilizados de acordo com cada contexto clínico.

3.2 Facetas da psicopatologia

Diferentemente do que ocorre em outras áreas da saúde, não existe uma única
teoria ou um único agente etiológico que explique o fenômeno dos transtornos
mentais. Sendo assim, é importante que o profissional psiquiátrico conheça os
diferentes referenciais teóricos, apresentados a seguir (Quadro 6):

Quadro 6 - Conceitos de psicopatologia:

22
 Conceito de psicopatologia Descrição
O interesse está na forma das alterações
Psicopatologia descritiva. psíquicas, na estrutura dos sintomas e
na sua presença ou ausência.
O foco está no conteúdo das vivências,
na experiência individual, nos
Psicopatologia dinâmica. movimentos internos e nos desejos e
temores do indivíduo, os quais não são
necessariamente classificáveis.
O adoecimento ocorre por falhas no
cérebro, com processos neuroquímicos
Psicopatologia Biológica. desregulado provocando os sintomas
clínicos.
O indivíduo é visto como uma "existência
singular", que é essencialmente histórico
e humano, apenas habitando o corpo
Psicopatologia existencial. biológico. O adoecimento se dá como
uma forma trágica de ser no mundo, uma
existência dolorosa para si e para os
outros.
A doença se dá por meio de
comportamentos disfuncionais
Psicopatologia comportamental realizados por representações cognitivas
cognitivista. disfuncionais, aprendidas e reforçadas
pelas experiência pessoal e
sociofamiliar.
Para a psicanálise, o ser humano é
dominado por conflitos e desejos
Psicopatologia psicanalítica. inconscientes. A doença se dá pela
interação entre tais conflitos com as
normais culturais e com a possibilidade
de satisfação desses desejos.

23
 As doenças mentais são compreendidas
como específicas e individualizadas e
são constituídas por um conjunto de
Psicopatologia categorial. sinais e sintomas específicos, havendo
uma fronteira nítida entre cada
transtorno mental.
Este modelo é antagônico à
psicopatologia categorial, argumentando
ser mais próximo da realidade, pois o
conjunto de queixas apresentadas pelos
Psicopatologia dimensional. indivíduos dificilmente se enquadram
exclusivamente em uma categoria. Cria-
se então o “espectro bipolar”, “espectro
da esquizofrenia”, etc.
Os transtornos mentais seriam
comportamentos desviantes que surgem
Psicopatologia sociocultural. a partir da discriminação, da pobreza, da
migração, do estresse, da
desmoralização, etc.
Fonte: Adaptado de TAVARES (2019).

Percebe-se que não existe um único referencial psicopatológico capaz de

englobar toda complexidade do ser humano. Cada modelo apresentado terá suas
fortalezas e limitações. Diante das situações clínicas, caberá ao profissional
compreender o indivíduo da forma mais completa possível e, consequentemente,
utilizar o referencial mais adequado a cada caso e a cada momento.

4 O QUE É DOENÇA MENTAL?

Conhecendo os múltiplos conceitos de saúde mental, normalidade e

psicopatologia, fica claro que não é possível realizar um conceito definitivo de saúde

24
mental. Qualquer modelo de doença mental será, inevitavelmente, limitado e
incompleto.
A classificação das doenças mentais foi realizada por um conselho de
especialistas da associação américa de psiquiatria e publicado no Manual Diagnóstico
e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM, do inglês Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders), que atualmente se encontra em sua quinta edição (DSM-
5), lançada em 2013. A classificação internacional das doenças (CID) segue modelo
semelhante ao DSM.
O conselho elaborador do DSM optou por utilizar o conceito psicopatológico
categorial: cada transtorno mental é descrito como um conjunto de sinais e sintomas
descritos ao longo de determinados critérios diagnósticos. Utilizam-se diferentes
conceitos de normalidade, com predomínio da normalidade funcional, ou seja:
transtorno mental que surge assim que surgem sinais e sintomas levando a limitações
objetivas no trabalho, na vida conjugal, nas relações familiares, no desempenho
acadêmico e na vida social ou pelo menos sofrimento psicológico subjetivo.
Os sintomas que levam a esse sofrimento nominado clinicamente significativo
podem ser experiências vivenciadas na normalidade como tristeza, medo ou
ansiedade, porém em intensidade, frequência e duração exacerbados. Também
podem ocorrer sintomas que normalmente não ocorrem na normalidade, como é o
caso das alucinações e delírios. Vale ressaltar que qualquer experiência que faça
parte de um contexto religioso, cultural ou político-partidário nunca pode ser
considerada sintoma ou doença mental.
Uma desvantagem do diagnóstico categorial é que os transtornos mentais nem
sempre se enquadram completamente nas fronteiras de um único transtorno. Por
exemplo, aquele que padece de depressão frequentemente terá queixas relacionadas
à ansiedade, podendo ou não se enquadrar em um diagnóstico adicional. Além disso,
alguns transtornos mentais ocorrem juntos com mais frequência do que
individualmente, como é o caso dos transtornos de personalidade. Estatisticamente,
se as comorbidades psiquiátricas são mais frequentes do que um único diagnóstico,
deve-se inferir que os dois transtornos são, na verdade, manifestações de uma única
doença, e não de dois ou mais diagnósticos separados.
Como os critérios diagnósticos foram definidos por um conselho de
especialistas, eles são vulneráveis a falhas e vieses humanos. Grupos de pesquisa
25
tentam classificar os transtornos mentais de acordo com um mecanismo
etiopatogênico biológico subjacente como disfunção do sistema serotoninérgico,
noradrenérgico, etc.
Apesar de tais limitações, optou-se pelo diagnóstico categorial por conta de
uma série de vantagens. Primeiramente, ele permite uniformizar o diagnóstico
psiquiátrico ao redor do mundo, possibilitando a troca de informações confiáveis por
pesquisadores e profissionais de saúde. Sem uma padronização diagnóstica não seria
possível comparar os achados de um estudo com outro já que cada um utilizou
critérios distintos para classificar os enfermos.
Também permite a realização de pesquisas clínicas sobre a efetividade do
tratamento medicamentoso ou não medicamentoso, levantamento de dados
estatísticos e epidemiológicos e investigação de mecanismos fisiopatogênicos. Sem
embasamento científico, a psiquiatria não seria diferente do curandeirismo. Vale
ressaltar que a realização de um diagnóstico formal é apenas uma parte da avaliação
psiquiátrica.
Os demais elementos excluídos do diagnóstico podem e devem ser avaliados
na prática clínica. Assim, o profissional deve investigar o contexto sociocultural, os
relacionamentos familiares, as percepções do cliente sobre o próprio adoecimento e
as características psicológicas podendo utilizar o referencial psicanalítico, cognitivo
comportamental, interpessoal, sistêmico, etc.

5 ORIENTAÇÃO E EDUCAÇÃO EM SAÚDE MENTAL

Muitas são as ações de educação que ocorrem na saúde da família voltadas

para a saúde mental. Em cada uma delas, a atuação do profissional é fundamental
para tornar o paciente um sujeito ativo em relação às suas escolhas, tanto no que diz
respeito à manutenção como na mudança de hábitos que tornarão sua vida mais
saudável em diversos aspectos.
A saúde mental e as atividades de promoção em saúde ocorrem no âmbito das
unidades básicas e nos centros especializados, onde o profissional tem papel
fundamental para orientação do tratamento adequado para cada caso, seguindo as
orientações do Ministério da Saúde, conforme as políticas direcionadas. Neste

26
capítulo, você vai ver como são constituídos os conceitos de educação e promoção
em saúde e a maneira como eles se aplicam na saúde mental.
Verá, ainda, as ações governamentais e a estruturação básica dos centros de
tratamentos especializados de atendimento psicossocial. Além disso, serão
apresentadas as ações esperadas do profissional e da equipe de saúde na atuação
em saúde mental e saúde da família.

5.1 Educação em saúde: definições

Os conceitos de educação em saúde, educação na saúde e promoção à saúde

estão altamente vinculados. Conforme apresentado por Falkenberg et al. (2014),
existe uma diferenciação entre os conceitos que deve ser clareada ao entendimento
geral: educação em saúde e educação na saúde. Além disso, a promoção em saúde
se apresenta como um terceiro conceito vinculador dos demais.
A educação em saúde, conforme definição do Ministério da Saúde (2006), tem
como objetivo que a população se aproprie de conhecimentos sobre saúde que gerem
autonomia para que possam debater estas questões vinculadas as suas
necessidades. Sendo assim, a educação em saúde prioriza e valoriza os
conhecimentos prévios da população, não somente se utilizando daqueles
desenvolvidos a partir do conhecimento científico, de forma a enfatizar a educação
popular em saúde, voltada às necessidades de cada população e vinculadas ao meio
em que estão.
As ações de educação em saúde podem ser definidas como as medidas
práticas apresentadas pelas equipes de saúde que irão auxiliar os pacientes nas
ações de promoção em saúde, realizadas pelas diversas instituições e pelos agentes
da saúde (FALKENBERG et al. 2014; KESSLER et al. 2018).
A educação na saúde é um conceito direcionado aos profissionais, pois se
baseia na construção de conhecimentos científicos relativos à formação daqueles que
atuam diretamente nas áreas da saúde, de forma a envolver preceitos de ensino,
didática e orientação curricular.
Sendo assim, Falkenberg et al. (2014) enfatizam que a educação permanente
em saúde, definida pelas ações educativas que objetivam a transformação das

27
práticas profissionais, deverá agregar maior conhecimento dos profissionais que
atuam nos setores de saúde, de forma a gerar melhorias nas ações que qualificam os
processos de trabalho, levando em consideração a realidade regional de onde se
inserem.
Os conceitos de promoção em saúde são definidos por aspectos
comportamentais, de estilo de vida e hábitos regulares, condições sociais e
ambientais onde o indivíduo está inserido, se apropriando dos conhecimentos
necessários para melhorar sua qualidade de vida atual, seja com a manutenção ou
com a mudança de hábitos. A promoção em saúde visa a tornar o paciente um sujeito
ativo e responsabilizado por seus cuidados e ações que propiciem uma melhoria em
sua qualidade de vida, na presença ou não de doenças ativas, sejam estas de ordem
física ou mental.
Nas comunidades, essas ações de promoção em saúde são normalmente
realizadas nas unidades básicas de atendimento e têm grandes vantagens, pois
conseguem direcionar as atividades para um grupo de pessoas em uma área definida,
em que já existe o conhecimento por parte dos profissionais sobre as condições
sociais locais. Dessa maneira, é possível avaliar quais doenças crônicas são
prevalentes e quais formas de ação trarão resultados mais expressivos para que os
paciente/moradores locais sejam atraídos para a responsabilidade de serem ativos
em seus processos de mudança e melhoria.
Além disso, as unidades básicas e suas equipes são capazes de oferecer
acesso universal para as orientações, tanto relacionadas com estilos saudáveis de
vida quanto prevenção e cuidados relacionados às doenças crônicas ou
transmissíveis (VAZ; FURTADO, 2007 apud KESSLER et al. 2018).
Além dos serviços oferecidos pelas unidades básicas, existem outros centros
de ajuda vinculados que podem e devem ser utilizados quando existem situações mais
específicas. Quando ocorre a verificação que o problema maior do paciente está
vinculado a questões de saúde mental, existem os CAPSs, que apresentam ações
especializadas para esses casos, tanto relacionados aos transtornos mentais
orgânicos quanto aos de dependência de substâncias psicoativas, e que têm
atendimentos direcionados para todas as faixas etárias.

28
 Para melhor compreender como as ações são realizadas, é interessante saber,
primeiramente, como são constituídos os serviços de saúde mental regidos pela
Política Nacional de Saúde Mental.

5.2 Política Nacional de Saúde Mental

Coordenada pelo Ministério da Saúde (2018), a Política Nacional de Saúde

Mental é uma das ações do Governo Federal compreendida por diretrizes e
estratégias que organizam a assistência à população com necessidades específicas
de atendimentos voltados aos transtornos mentais e abusos de substâncias
psicoativas (BRASIL, 2018).
Tais diretrizes envolvem todas as esferas governamentais: Governo Federal,
Estados e Municípios. A estrutura de atendimento é definida pela Rede de Atenção
Psicossocial (RAPS), instituída pela Portaria MS/GM nº 3.088, de 23 de dezembro de
2011, e formada pelos componentes descritos a seguir (BRASIL, 2014; BRASIL,
2018):

 Atenção Básica em Saúde, composta por: Unidade Básica de Saúde; Núcleo

de Apoio à Saúde da Família; Consultório na Rua; Centros de Convivência e
Cultura; Atenção psicossocial estratégica, composta pelos CAPSs, em suas
diferentes modalidades.

 Atenção de urgência e emergência, composta por: SAMU 192; Sala de

Estabilização; UPA 24 horas e portas hospitalares de atenção à
urgência/pronto socorro, Unidades Básicas de Saúde (UBS); Atenção
Residencial de Caráter Transitório, composta pelas Unidades de Acolhimento
adulto e infanto-juvenil e pelo Serviço de Atenção em Regime Residencial;
Atenção hospitalar, por meio de leitos de saúde mental (enfermaria
especializada) em hospitais gerais; Estratégias de desinstitucionalização, como
os serviços residenciais terapêuticos e o programa: De Volta para Casa;
Estratégias de reabilitação psicossocial, com iniciativas de trabalho e renda a
partir de empreendimentos solidários e cooperativas sociais.

29
5.3 O que são os Centros de Atenção Psicossocial?

Os CAPS são unidades de saúde especializadas que fazem parte da Política

Nacional de Saúde Mental, centros especializados voltados para o atendimento de
pessoas que tenham necessidades relacionadas a transtornos mentais severos, tanto
de ordem orgânica, como depressão, quanto relacionadas ao abuso de substâncias
psicoativas, como álcool e drogas (BRASIL, 2019).
Goiás (2019) menciona ainda que se tratam de atendimentos voltados para
uma assistência multiprofissional de cuidados terapêuticos que variam conforme cada
quadro de saúde, e, que realizam atendimentos prioritários às pessoas com
transtornos de ordem mental, em uma área territorial preestabelecida.
Além disso, deverão ser capacitados para os atendimentos de pacientes com
transtornos mentais severos, seguindo o regime de tratamento intensivo, semi-
intensivo e não intensivo (BRASIL, 2014).
Esses centros têm caráter aberto e comunitário. O ingresso pode ocorrer de
forma espontânea, no sistema portas abertas, ou por meio do encaminhamento formal
realizado pelas UBS (BRASIL, 2002; BRASIL, 2019; GOIÁS, 2019). Os CAPSs são
constituídos de três modalidades: CAPS I, CAPS II e CAPS III. Essas modalidades
apresentam atendimentos definidos por ordem crescente de complexidade e
abrangência populacional, conforme definido pela Portaria nº 336, de 19 de fevereiro
de 2002, do Ministério da Saúde (Quadro 7):

Quadro 7 - Tipos e modalidades de CAPS:

CAPS I
Voltado para regiões com população entre 20 e 70 mil habitantes. Atendem todas
as faixas etárias e todos os tipos de transtornos mentais, incluindo álcool e drogas.
CAPS II
Voltado para regiões com população entre 70 e 200 mil habitantes. Atendem todas
as faixas etárias e todos os tipos de transtornos mentais, incluindo álcool e drogas.
CAPS i II

30
 Voltado para regiões com população de cerca de 200 mil habitantes. Atendem
crianças e adolescentes afetados por todos os tipos de transtornos mentais,
incluindo álcool e drogas.
CAPS III
Voltado para regiões com população acima de 200 mil habitantes. Têm atendimento
permanente (24 horas), incluindo acolhimento noturno e permanência em
observação, com até cinco vagas. Atendem todas as faixas etárias e todos os tipos
de transtornos mentais, incluindo álcool e drogas. A permanência de um mesmo
paciente no acolhimento noturno é limitada a sete dias corridos ou 10 dias
intercalados em um período de 30 dias.
CAPS AD (Álcool e Drogas) II
Voltado para regiões com população superior a 70 mil habitantes. Atendem todas
as faixas etárias exclusivamente para os casos de abuso de substâncias
psicoativas, como álcool e drogas. Atendem cinco dias por semana, em dois turnos,
ao menos, e devem manter de dois a quatro leitos para observação.
CAPS AD III
Têm as mesmas características do CAPS III, porém são voltados exclusivamente
para o atendimento aos usuários de álcool e drogas.
Fonte: Adaptado de TAVARES (2019).

Conforme definido pela Portaria nº 336, de 19 de fevereiro de 2002, do

Ministério da Saúde, os atendimentos são definidos da seguinte maneira, em função
do quadro clínico atual de sua doença:

 Intensivo: destinado a pacientes que necessitam de acompanhamento diário.

 Semi-intensivo: destinado a pacientes que necessitam de acompanhamento
frequente, mas não diário, conforme estabelecido por seu plano terapêutico.
 Não intensivo: destinado aos pacientes que podem ter um acompanhamento
de menor frequência, conforme estabelecido em seu plano terapêutico e em
função de seu quadro clínico.

31
5.4 Quais são as principais ações do profissional em saúde mental nos
Centros de Atenção Psicossociais?

O profissional tem papel fundamental nas equipes de saúde de atendimento de

todas as modalidades de CAPS. Cabe ao profissional a realização do atendimento
acolhedor, buscando entender as motivações que levaram o paciente a buscar o
serviço, seja por conta própria ou por encaminhamento. As ações devem ser voltadas
para a avaliação inicial, com uso de técnicas e testes, conforme cada caso, em
atendimento de consulta individual. Além disso, o profissional também poderá atuar
realizando atividades em grupos, como oficinas terapêuticas e aquelas voltadas para
atividades de reinserção social.
Para os usuários que buscam auxílio na reabilitação quando estão em situação
de abuso de substâncias psicoativas, como álcool e drogas, os profissionais têm ao
seu alcance técnicas de entrevista e encorajamento à mudança que podem ser
utilizados.
O estudo e a compreensão dessas técnicas tornam o trabalho mais
direcionado, individualizado, buscando ações concretas que o usuário poderá utilizar
ao logo de seu tratamento e posteriormente a ele, de forma que se sinta como principal
sujeito da mudança, sendo responsabilizado por suas ações e melhorias nas
condições de vida e saúde (BRASIL, 2014).

5.5 Atenção à saúde mental de crianças e adolescentes

Não é atribuição da escola realizar a identificação de patologias relacionadas à

saúde mental de crianças e adolescentes. No entanto, o espaço escolar é um
ambiente propício tanto para a promoção de ações, acolhidas e criação de espaços
reflexivos que possam auxiliar na identificação de alterações comportamentais, como
para gerar um local de espaço onde se sintam, muitas vezes, mais à vontade para
falar sobre questões próprias. Conforme descrito por Sadock et al. (2017), a
manifestação de psicopatologias em crianças e adolescentes está diretamente
relacionada com sua idade e seu grau de desenvolvimento.

32
 Para Sadock et al. (2017) alguns transtornos, como déficit de atenção, somente
poderão ser diagnosticados quando existirem situações em que haja a necessidade
de manutenção da atenção, como no caso das escolas. Em decorrência da
variabilidade de apresentações de transtornos mentais em crianças e adolescentes,
diversas ações e serviços são propostos, visando reconhecer e adequar tratamentos
correspondentes à complexidade de cada situação (BRASIL, 2014).
Conforme apresentado pela OMS (2014), a RAPS tem componentes estruturais
de atendimento. Quando se trata dos cuidados de crianças e adolescentes, alguns
destes assumem papeis mais efetivos. No atendimento de atenção básica, dentro das
UBS, as ações de promoção de saúde mental apresentam pontos positivos a serem
destacados, como a proximidade das unidades com as famílias, as escolas e os
centros de convivência que integram o território de atuação.
Isso gera maior vínculo, efetivando os trabalhos de prevenção e cuidados dos
transtornos mentais, bem como auxilia na redução de danos aos casos de
envolvimento com álcool e drogas. Além disso, a UBS tem papel importante no fluxo
de encaminhamento aos outros componentes da RAPS, como os CAPS.
Ainda em relação à atenção básica, as equipes que atuam nos serviços de
Consultório de Rua têm um poder de atuação sobre aqueles que não estão no
ambiente escolar, pois as ações são itinerantes, direcionadas ao público em situação
de rua. A abordagem de crianças e adolescentes, nesses casos, além de estar
condizente com o princípio da proteção integral, tratada pelo Estatuto da Criança e do
Adolescente, tem papel de geração de vínculo com os serviços, pois se demonstra
disponível para o acolhimento destes e suas demandas.
Quando se trata de atenção psicossocial estratégica, o CAPS tem papel
especial, conforme mostrado anteriormente. Qualquer modalidade de CAPS é capaz
de receber e auxiliar crianças e adolescentes, porém o CAPS i II tem um
direcionamento exclusivo para esse público (BRASIL, 2014 apud BRASIL, 2018).
Inúmeras vezes o atendimento de urgência e emergência nos transtornos
mentais infanto-juvenis também se faz necessário. Crianças e jovens estão sujeitos a
situações de urgência tanto por conta de transtornos mentais orgânicos como em
decorrência do abuso de substâncias psicoativas, como álcool e drogas.
Nesses casos, o atendimento pode ocorrer por meio de qualquer um dos pontos
de atenção da rede de urgência: SAMU 192, UPA 24 horas, unidades hospitalares de
33
atenção à urgência/pronto socorro, UBS, entre outros. Nos casos em que existe a
necessidade de internação hospitalar, é assegurado à criança o direito de permanecer
com acompanhante, mesmo que esta esteja em situação de privação de liberdade,
como nos casos de cumprimento de medidas socioeducativas (BRASIL, 2014).

5.6 Ações do profissional no Centro de Assistência Psicossocial Álcool e

Drogas

O CAPS AD é uma das modalidades existentes e atua exclusivamente para

atendimento aos transtornos mentais relacionados ao uso, ao abuso e à dependência
de substâncias psicoativas, como álcool e drogas, tanto para crianças e adolescentes
quanto para adultos. Conforme descrito na Portaria nº 336/2002, a assistência
prestada inclui:

 Atendimento individual: medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre

outros.
 Atendimento em grupos.
 Atendimento em oficinas terapêuticas.
 Visitas e atendimentos domiciliares.
 Atendimento à família.
 Atividades comunitárias.

Conforme explica Soares et al (2011), o profissional é capaz de contribuir em

diversos aspectos, mesmo quando realiza atividades em conjunto com diversos
profissionais, pois tem a capacidade de avaliar situações de ordem clínica ou
orgânica, sendo responsável pelo cuidado ao paciente, respeitando suas
individualidades e necessidades, e sendo um elo entre os pacientes e os demais
profissionais.
Dentre as diversas atividades realizadas pelos profissionais no CAPS AD, a
reabilitação psicossocial é uma das principais, de modo a reinserir o indivíduo na
comunidade como um todo. Uma das principais atividades realizadas pelos
profissionais no CAPS AD, tanto infanto-juvenil como adulto, além do atendimento
individual, é a realização de grupos terapêuticos. Os grupos terapêuticos, conforme
34
apresentado por Bourguignon et al (2010), são constituídos basicamente pelas
modalidades de acolhimento, acompanhamento e oficinas.
O grupo de acolhimento é o primeiro em que o paciente se insere, pois nele é
apresentado o funcionamento da unidade para aqueles que vão ao serviço como
demanda espontânea e/ou encaminhados por outros serviços. Além desse grupo,
outro momento considerado como inicial promovido pelo profissional é o atendimento
individual, em que é coletada a história de vida, é traçado o plano terapêutico e é
realizado o encaminhamento aos demais profissionais da unidade, conforme
necessidade do paciente.
Os grupos de acompanhamento têm por objetivo discutir as estratégias
utilizadas para os tratamentos, portanto, trata-se de um grupo com demanda mais
específica, no qual se reúnem aqueles com necessidades e histórias similares, sendo,
normalmente, organizados conforme faixas etárias, gênero e tipo de drogas utilizadas,
de forma a agregar conhecimentos e trocas de experiências (BOURGUIGNON et al.
2010).
Já as oficinas, conforme detalhadas por Bourguignon et al. (2010), são
atividades que acontecem de forma mais frequente nos CAPS AD, comumente
voltadas para aqueles que necessitam de atenção mais intensiva. As oficinas podem
ser divididas ou classificadas conforme o tipo de atividade a que se propõem, como
as produtivas voltadas para atividades que poderão gerar renda, as educativas com
aprendizagens de técnicas e habilidades, as terapêuticas com espaço para reflexão e
expressão artística e as informativas que trabalham com a exposição de informações
relacionadas aos tratamentos dos pacientes do grupo. Além do profissional, demais
profissionais que trabalham no CAPS AD poderão realizar atividades similares,
variando conforme suas áreas de conhecimento e sua atuação.

5.7 Ação do profissional em educação em saúde mental e saúde da família

A atenção especializada em saúde mental e a saúde da família estão

intimamente ligadas. Os atendimentos em locais especializados, como o CAPS, e em
locais mais generalistas, como as UBS, compõe uma via de mão dupla, em que ambas
atuam de forma complementar. Da mesma maneira que a unidade básica pode

35
realizar o encaminhamento ao serviço especializado, após o tratamento, o paciente
retornará para seus atendimentos de rotina em sua unidade de referência.
Os profissionais da saúde da família, conhecendo o indivíduo, sua comunidade
e seus hábitos, tornam-se protagonistas para auxiliar nos tratamentos de saúde
mental. São eles que irão auxiliar a manutenção, junto com o serviço especializado,
das mudanças de vida, tanto para doenças crônicas ou orgânicas como para aqueles
casos de abuso de álcool e outras drogas (VAZ; FURTADO, 2007 apud KESSLER et
al. 2018). Veja o (Quadro 8) a seguir:

Quadro 8 - Habilidades clínicas do profissional em saúde da família e saúde mental:

Conduzir entrevistas
Facilitar o acesso à avaliação médica. Reconhecer os principais sinais e sintomas,
orientando e referenciando para assistência clínica ou psiquiátrica.
Escuta ativa
Compreender o paciente. Compreender o modo como vê seus problemas.
Instrumentos de triagem
Para identificação de abuso de substâncias psicoativas. Para identificação de
transtornos mentais orgânicos, como demência e depressão.
Promover ações preventivas e de auxílio ao tratamento
Direcionadas às populações de risco de sua região de atuação. Para auxiliar o
paciente a ser autônomo no controle de suas ações.
Orientação medicamentosa
Encorajar a adesão ao tratamento. Avaliar respostas de tratamento e efeitos
colaterais.
Planos de cuidados
Programar e gerenciar planos de cuidados terapêuticos. Instituir tratamentos de
apoio como terapias comportamentais e plano de redução de danos.
Fonte: Adaptado de TAVARES (2019).

Torna-se mais comum conseguir a proximidade familiar para que se tenha

ainda mais progressos na recuperação dos pacientes de saúde mental. A participação
da família nos tratamentos tem se mostrado de suma importância, ou seja, além do
36
tratamento ao paciente, a educação em saúde mental deve ser expandida para a
educação em saúde da família. Quando a família recebe orientações adequadas,
torna-se capaz de, junto com o profissional, auxiliar o paciente em seu processo de
mudança de hábitos, facilitando o entendimento sobre a responsabilização do cuidado
ao próprio paciente e auxiliando na reinserção social, de forma a tornar as atividades
diárias mais efetivas e produtivas.

6 ATUAÇÃO DO PSICÓLOGO EM SAÚDE MENTAL

De acordo com Gorenstein; Wang; Hungerbühler (2016) a invenção dos

psicofármacos, que ocorreu na década de 1960, estimulou a elaboração e ainda a
aplicação de instrumentos de avaliação, de modo que a psicometria como ciência se
remontou ao fim do século XIX, a partir de vários estudos experimentais em psicologia.
Entretanto, a necessidade de definir a eficácia dos medicamentos demandou o
desenvolvimento de mecanismos capazes de identificar as mudanças na
sintomatologia em função da intervenção terapêutica bem como de uma metodologia
que buscasse de forma específica selecionar pacientes.
Assim, a psicometria passou a ser uma disciplina própria de estudo, que a partir
de técnicas estatísticas complexas, tornou-se sofisticada. Inicialmente a proposta era
utilizar escalas de avaliação em todas as pesquisas o que se entendia que iria garantir
o rigor científico que ajudaria a incorporar essa disciplina na prática clínica.
Após mais de meio século do ingresso dos primeiros instrumentos, existe ainda
a necessidade de uma ampla disseminação do conhecimento, tanto teórico como
prático, para sua correta utilização: Escalas; questionários; inventários; entrevistas; e,
instrumentos de avaliação. Se tratam de termos existentes no vocabulário de clínicos
e pesquisadores brasileiros de diversas áreas. Embora muitas pessoas acreditam que
as ferramentas de avaliação são úteis, poucas sabem exatamente por que, e em quais
condições as ferramentas de avaliação são usadas.
Para os autores supracitados é importante que se saiba não apenas os
benefícios, mas também as desvantagens para o clínico, tanto para o pesquisador
quanto para o paciente, de forma que deve sempre identificar: por que, para que e
como usar instrumentos de avaliação? Outro termo frequentemente usado é:

37
Validação, pois entende-se a necessidade de validar uma escala antes de usá-la em
uma pesquisa. Muitos pesquisadores percebem que além de simplesmente traduzir
um instrumento, uma escala também deve ser validada antes de aplicá-la em um
idioma/ambiente diferente do original.

6.1 Como utilizar os instrumentos de avaliação

Gorenstein; Wang; Hungerbühler (2016) elucidam que, em primeiro lugar, deve-

se notar que a escala de avaliação de saúde mental é uma ferramenta padronizada
composta por um conjunto de itens que podem quantificar características espirituais,
psicológicas ou comportamentais que nem sempre podem ser observadas.
Determinar a presença de um sintoma envolve necessariamente a subjetividade do
paciente e/ou avaliador. As escalas são adequadas para estimar a intensidade,
frequência ou curso dos sintomas, mas não são usadas para diagnóstico clínico,
sendo baseadas em entrevista diagnóstica.
O uso sistemático de escalas padronizadas pode ajudar a identificar aqueles
que precisam de tratamento, monitoramento ou intervenção. Além de complementar
o diagnóstico clínico, uma escala é utilizada para avaliar as características clínicas de
uma determinada doença, documentando sua gravidade e o nível de cuidado
necessário. Durante o tratamento, o uso de escalas sensíveis à mudança ajuda a
monitorar a melhora e os efeitos colaterais da intervenção. Essas avaliações também
são importantes para determinar o prognóstico e determinar as decisões de
tratamento ou processos administrativos.
Os pacientes, por sua vez, também se beneficiam do uso de escalas
padronizadas, pois fornecem sinais e sintomas e evitam perdê-los em relação ao
problema. Quando os sintomas são quantificados e vinculados de acordo com um
sistema de consenso (por exemplo, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais - DSM ou a Classificação Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde - CID), haverá uma melhora na consistência dos resultados,
de vez em quando ou entre os examinadores.
A padronização da linguagem é essencial para melhorar a comunicação entre
profissionais e pacientes. No entanto, as escalas padronizadas não são isentas de

38
desvantagens. Um aspecto a ser considerado é o custo associado ao seu uso, tempo
do paciente e do clínico, necessidades de treinamento, custos de aquisição de
equipamentos e materiais e equipamentos associados. Assim, o uso indiscriminado
de instrumentos pode levar à detecção inadequada de muitos casos em que não há
real necessidade de tratamento. Portanto, é necessário considerar os custos e
benefícios da adoção de uma determinada escala ao considerar todos os participantes
da pesquisa.
A construção deve seguir princípios teóricos que se supõem adequados, e a
ferramenta geradora deve ter fortes propriedades psicométricas. Dentre as
propriedades atribuídas às escalas de avaliação, destacam-se a confiabilidade e a
validade. A confiabilidade refere-se à qualidade de uma medição em relação à sua
precisão, ou seja, quanto mais confiável for um dispositivo, menor será o erro devido
ao viés ou ao acaso.
Confiabilidade, reprodutibilidade e estabilidade da escala são termos
equivalentes, garantindo que os efeitos de uma intervenção sejam registrados
adequadamente. Essas propriedades são especialmente importantes no caso de
ensaios clínicos cujas conclusões dependem da confiabilidade de medidas repetidas.
A validade refere-se à capacidade de um instrumento de medir o que deve medir. Os
pesquisadores devem certificar que a escala pode de fato medir o impacto de
interesse, ou seja, a estrutura medida pela escala. Confiabilidade e validade foram
determinadas usando diferentes metodologias.
Um instrumento que apresenta boa evidência de qualidades psicométricas em
seu idioma original pode ter suas propriedades alteradas e prejudicadas ao ser
traduzido para outro idioma. A maioria das escalas usadas no Brasil são feitas em
inglês. As primeiras aqui adotadas foram traduzidas e aplicadas em pesquisas sem
estudos formais de sua qualidade. Talvez, a necessidade de atuação competitiva em
nível internacional no campo da psicofisiologia tenha levado pesquisadores brasileiros
a optar por utilizar ferramentas ainda não validadas em nosso país. Por exemplo, a
Escala de Declínio de Hamilton, amplamente utilizada desde a década de 1980, só
recentemente (em 2014) recebeu seu merecido reconhecimento doméstico.
A simples tradução de um instrumento, muitas vezes não é adequada ou
suficiente para começar a usá-lo. Expressões idiomáticas sem semelhanças
linguísticas e culturais devem ser adaptadas ao português brasileiro, bem como à
39
cultura local e comportamentos socialmente aceitáveis. Além disso, a apresentação
clínica, o curso e o prognóstico de muitos transtornos psiquiátricos podem ser
influenciados por fatores socioculturais.
O instrumento final, após processos de tradução e adaptação transcultural,
ainda necessita de estudos adicionais de validação no novo ambiente para que sua
equivalência possa ser estabelecida na população alvo. Solicitar a validação
transcultural de uma ferramenta é um processo demorado e trabalhoso, mas
necessário.

6.2 Como escolher a escala a ser usada

De acordo com Gorenstein; Wang; Hungerbühler (2016) ao longo das últimas

décadas, diversos instrumentos de avaliação foram traduzidos, recompilados,
validados e publicados na literatura científica nacional. Cada vez mais essas escalas
estão sendo utilizadas em pesquisas e na prática clínica no Brasil. Esse cenário
aparentemente favorável reflete a necessidade de estabelecer critérios que orientem
a seleção do instrumento mais adequado para cada objetivo.
A existência de informações adequadas de medidas psicométricas e os
objetivos de pesquisa contextualizados da escala foram fundamentais para a seleção.
Seria imprudente usar uma longa entrevista estruturada, que requer treinamento
especializado, para avaliar um aspecto específico da patologia, como uma fobia
específica.
Também é importante saber exatamente como usar e interpretar os resultados
e evitar erros devido a fatores que interferem nas medições.
É necessário o uso correto do instrumento, ou seja, conhecendo seus pontos
fortes, pontos fracos, bem como os fatores que afetam os escores, os cuidados
necessários na aplicação e interpretação do instrumento, resultados, de forma crítica
observando as limitações da ferramenta, pois a dificuldade de objetivar e quantificar a
doença mental é um dos maiores obstáculos para o avanço da pesquisa em saúde
mental. A escala de classificação não é uma ferramenta de fácil utilização.

[...] a não observação dos limites e as dificuldades da utilização e da análise

de resultados das escalas de avaliação psiquiátrica foram o maior demolidor

40
 do otimismo inicial quanto ao potencial desses instrumentos. (GORENSTEIN;
WANG; HUNGERBÜHLER, 2016)

O destruidor a que o autor se refere acima de tudo é o mau uso da balança. A

pontuação total da escala é uma aproximação e nem sempre reflete a complexidade
do fenômeno psíquico. Por exemplo, um indivíduo cuja pontuação geral no Inventário
de Depressão de Beck é consistente com depressão leve pode ser clinicamente grave
se tiver uma pontuação alta em ideação suicida. Por outro lado, uma pontuação alta
nem sempre indica um caso de depressão maior. Portanto, o uso da escala de
classificação é independente do julgamento e interpretação clínica.

6.3 Selecionando os instrumentos específicos

A ampla e crescente gama de medidas utilizadas em saúde mental impossibilita

a inclusão de todas as medidas disponíveis para todas as áreas relacionadas em um
único livro impresso. A seleção dos instrumentos incluídos revelou-se uma tarefa
extremamente difícil e, para diminuir a subjetividade e desproporção das áreas
abrangidas, foram adotados diversos critérios de inclusão:

1. O instrumento está traduzido para o português.

2. As evidências de confiabilidade e validade das escalas já foram publicadas, isto
é, o material foi revisado por especialistas, e há disponibilidade suficiente de
informações para avaliar a qualidade psicométrica do instrumento.
3. Os dados dessas escalas podem ser obtidos diretamente do paciente ou
informante.
4. As escalas são de fácil aplicação, sem a necessidade de equipamentos
sofisticados suplementares. Nos casos em que várias escalas para a mesma
finalidade preencherem esses critérios, terão primazia as mais utilizadas de
acordo com a literatura científica.

Gorenstein; Wang; Hungerbühler (2016) entendem a necessidade de uma

inclusão de ferramentas internacionalmente bem estabelecidas para permitir a
comparação intercultural. Ferramentas cuja aplicabilidade estava limitada a uma
população ou finalidade específica (por exemplo, a Escala de Hipocondria
institucionalizada para pacientes geriátricos) não foram incluídas.
41
 A publicação do livro Clinical Rating Scales in Psychiatry and Forense Medicine,
em 2000, foi a primeira iniciativa a reunir em livro o conhecimento existente sobre a
aplicação dessas ferramentas no Brasil. Por muitos anos, esta compilação preencheu
um vácuo editorial diante da necessidade acadêmica no país.
Felizmente, no entanto, várias ferramentas psicométricas foram validadas e
publicadas na literatura científica nos últimos 15 anos. O entusiasmo gerado por esse
cenário crescente nos impulsionou a ampliar a iniciativa anterior, desenvolvendo uma
obra atualizada que fosse abrangente e de fácil consulta. No entanto, isso não é
definitivo. O processo de introdução e validação das novas escalas está em
andamento. O desenvolvimento recente dos conceitos de saúde mental e a aplicação
dos avanços da neurociência enfatizam a natureza dinâmica do assunto. Os autores
supracitados mencionam a necessidade de uma atualização antes de 15 anos.

6.4 Entrevistas diagnósticas e instrumentos de triagem

Gorenstein; Wang; Hungerbühler (2016) mencionam que a partir da segunda

metade do século XX, houve uma importante mudança nas práticas do diagnóstico
psiquiátrico. Juntamente com a ênfase na confiabilidade da avaliação psicopatológica,
foram realizados estudos epidemiológicos sobre os transtornos mentais que afetam
os indivíduos que vivem na comunidade. Em paralelo, a necessidade de comprovar a
eficácia das substâncias psicoativas após 1960 impulsionou as pesquisas sobre
entrevistas diagnósticas e escalas de avaliação.
Disfunção, diminuição da qualidade de vida e consequências socioeconômicas
relacionadas com a presença de transtornos mentais comuns, como ansiedade,
depressão e abuso de substâncias psicoativas, são fatores tão importantes quanto
aqueles associados com problemas físicos comuns, como hipertensão, diabetes,
artrite, asma ou dor nas costas.
Portanto, a detecção de pessoas com transtornos mentais e o tratamento
dessas condições são fundamentais para a saúde pública. Estima-se que cerca de
50% dos casos de transtornos mentais que ocorrem na comunidade são identificados,
e menos de 10% deles recebem tratamento apropriado. Por esse motivo, duas

42
estratégias têm sido propostas para melhorar a detecção de doenças mentais, são
elas:

 Uso de entrevistas padronizadas e estruturadas para reduzir a heterogeneidade

na coleta e na interpretação dos dados do paciente, aprimorando a
concordância com os critérios diagnósticos.

 Uso de escalas rápidas de rastreamento ou triagem em comunidade ou

ambientes menos especializados, como os centros de atenção primária, com o
intuito de maximizar a detecção dos casos que podem se beneficiar com o
tratamento.

Para os autores supracitados é fundamental diferenciar a indicação das

entrevistas diagnósticas das escalas de rastreamento psiquiátrico de acordo com sua
finalidade. Enquanto as entrevistas diagnósticas estabelecem o diagnóstico e
acompanham a evolução sintomática dos pacientes, as escalas de rastreamento dos
sintomas foram desenvolvidas para triar os possíveis casos de transtorno mental,
registrar a evolução de sintomas específicos de tais doenças e monitorar a resposta
ao tratamento.

6.4.1 Entrevistas diagnósticas

Para Gorenstein; Wang; Hungerbühler (2016) as entrevistas possuem a

finalidade de fazer um diagnóstico psiquiátrico e, muitas vezes, estão ancoradas em
um sistema de classificação, como os critérios da American Psychiatric Association, o
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) ou a Classificação
internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID). Considerando o
grau de “sistematização” das entrevistas, elas podem ser estruturadas,
semiestruturadas ou não estruturadas (ou livres).
Comparações do desempenho (sensibilidade e especificidade) e da
confiabilidade das entrevistas determinam a escolha da forma apropriada de
entrevista em pesquisa. As entrevistas não estruturadas seguem um roteiro aberto,
podendo ser flexibilizadas e permitir exploração livre do significado de um tema pelo
43
entrevistado. Devido ao fluxo não padronizado da entrevista e à possibilidade de o
paciente ocultar sintomas para o diagnóstico, algumas áreas importantes da
psicopatologia, por exemplo, cognição e comportamentos suicidas, podem
permanecer inexploradas durante a investigação.
Portanto, o entrevistador deve ter larga experiência clínica. Muitas vezes, os
resultados dessas entrevistas chegam a diagnósticos discordantes, dificultando sua
aplicação em situações de pesquisa. Uma entrevista estruturada, por sua vez, utiliza
um roteiro sistematizado com menor flexibilização das áreas cobertas. O objetivo é
garantir que as mesmas perguntas sejam feitas da mesma forma para todas as
pessoas avaliadas.
O fluxo dessas entrevistas obedece a um roteiro predeterminado, em que os
entrevistadores checam sistematicamente os sintomas relevantes para determinar o
diagnóstico psiquiátrico. Saltos de seções inteiras com provável ausência de sintomas
são permitidos nas entrevistas estruturadas e semiestruturadas.
Uma das primeiras entrevistas estruturadas utilizadas em estudos
epidemiológicos foi a Diagnostic Interview Schedule (DIS). Trata-se de um roteiro de
questões fixas, as quais devem ser lidas literalmente e na ordem correta, não são
possíveis interpretações, e o instrumento pode ser aplicado por leigos treinados.
A Composite International Diagnostic Interview (CIDI) constitui um
aprimoramento da DIS, e entrevistadores treinados podem conduzir a investigação
em grandes estudos epidemiológicos. O diagnóstico é classificado como presente,
subliminar ou ausente, e a aplicação demora entre 30 minutos e 1 hora para ser
completada. Esses instrumentos foram utilizados em inquéritos populacionais como o
Epidemiological Catchment Area Study (ECA), o National Comorbidity Survey (NCS)
e o World Mental Health Survey (WMHS).
Na entrevista semiestruturada, também é seguido um roteiro padronizado, mas
o aplicador deve ser um clínico experiente, valendo-se de seu julgamento profissional
para determinar a presença de sintomas psiquiátricos. São exemplos de entrevistas
semiestruturadas a Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS), a
Entrevista Clínica Estruturada para o DSM (SCID), a Mini International
Neuropsychiatric Interview (MINI), a Schedule of Clinical Assessment in
Neuropsychiatry (SCAN) e a Clinical Interview Schedule – Revised (CIS-R), entre
outros.
44
 A SCID consiste em um roteiro semiestruturado de perguntas que cobrem os
principais critérios operacionais para o diagnóstico pelo sistema DSM. A entrevista
inicia-se com perguntas gerais sobre dados demográficos, principais queixas,
contexto ambiental e tratamento prévio, as quais são seguidas de uma entrevista
semiestruturada, em módulos, com questões específicas sobre as categorias
diagnósticas.
Após formular uma hipótese diagnóstica dos prováveis transtornos mentais do
entrevistado, o entrevistador da SCID deve checar se foram preenchidos os critérios
diagnósticos do transtorno psiquiátrico suspeito pelo sistema DSM. Essa estratégia é
chamada de descendente (top-down), pois o entrevistador necessita confirmar sua (s)
hipótese (s) diagnóstica (s) mediante a verificação da presença dos sintomas e
critérios, isto é, vai-se do nível diagnóstico ao nível sintomático.
Em geral, a árvore de decisão da SCID permite que o entrevistador chegue ao
(s) diagnóstico (s) ao término da entrevista. A MINI foi traduzida e adaptada para o
português e contém módulos que avaliam os principais transtornos do DSM e módulos
para examinar as síndromes psicóticas e o risco de suicídio. Pode ser usada para
coleta sistemática de dados e para estabelecimento ou confirmação de diagnósticos
nos cuidados primários.
Um estudo multicêntrico que comparou os diagnósticos obtidos por clínicos
gerais com a utilização da MINI àqueles obtidos por psiquiatras utilizando entrevistas
não estruturadas apontou um coeficiente kappa entre 0,41 e 0,68.7. Recentemente, a
MINI foi validada no Brasil em centro de atenção primária, com um coeficiente kappa
entre 0,65 e 0,85, sensibilidade entre 0,75 e 0,92 e especificidade entre 0,90 e 0,99.
A SCAN foi desenvolvida para avaliar e classificar psicopatologia e transtornos
psiquiátricos em adultos por meio de um roteiro semiestruturado. Esse instrumento
tenta reproduzir uma entrevista clínica, mas o entrevistador decide os módulos
psicopatológicos que deve investigar após formular as hipóteses dos possíveis
transtornos. Na SCAN, o entrevistador deve confirmar a presença e a intensidade de
determinado sintoma para um período designado.
Os sintomas são avaliados e registrados em relação a sua existência
fenomenológica com mínima inferência de um conceito diagnóstico. Ao término da
entrevista, toda a fenomenologia psicopatológica deve ser processada por um
algoritmo do programa de computador (CATEGO). Essa estratégia é chamada de
45
ascendente (bottom-up), indo do nível sintomático ao nível diagnóstico. Recentes
esforços de grupos de trabalho da SCAN tentam aprimorar novas versões do
instrumento para uso epidemiológico.
A CIDI, a SCID e a MINI são as entrevistas diagnósticas mais adotadas em
pesquisa ao redor do mundo devido a sua facilidade de aplicação, a SCAN, por sua
vez, tem uso mais limitado, por ser mais complexa de administrar. Outras entrevistas,
como a SADS ou a CIS-R, são menos utilizadas, principalmente pelo surgimento de
versões aprimoradas ou substituição por novos instrumentos. A ausência de
evidências psicométricas em nosso meio impede sua comparação com outros
instrumentos de entrevista.

6.4.2 Instrumentos de triagem

Conforme explicam Gorenstein; Wang; Hungerbühler (2016) existem vários

programas de triagem que foram adotados para diversas condições clínicas muito
prevalentes e passíveis de prevenção e tratamento. Na área de saúde mental, os
testes de rastreamento neonatal para fenilcetonúria e hipotireoidismo são os melhores
exemplos.
Quando essas condições são detectadas e tratadas, podem prevenir o
desenvolvimento de futura deficiência intelectual. Em ambientes de atenção primária,
discute-se muito sobre o uso de triagem para a detecção de quadros “neuróticos”,
devido à possibilidade de identificar os casos prevalentes de ansiedade e depressão
em uma população que, não necessariamente se queixa desses sintomas.
Como regra, os pacientes prováveis devem ser rastreados na comunidade ou
em centros de atenção primária com o uso de instrumentos curtos e rápidos. As
escalas de rastreamento são compostas por uma pequena lista de questões para
identificar sintomas e síndromes na população em geral, e frequentemente as
pontuações são anotadas em folhas avulsas na forma de autoavaliação.
O custo de sua aplicação é baixo, e há pouca necessidade de apoio do
aplicador para seu preenchimento ou de treinamentos demorados antes de seu uso.
De modo geral, essas escalas apresentam uma pontuação de corte para delimitar
quando a presença de sintomas permite indicar um provável transtorno mental, ou os

46
“casos”. Entretanto, os instrumentos de triagem não servem para fazer diagnósticos
psiquiátricos, e sobrepõem-se de forma imperfeita aos critérios diagnósticos.
Para evidenciar a validade das triagens, um instrumento diagnóstico robusto
deve ser adicionado como o critério comparativo, ou o padrão-ouro. Portanto, é muito
importante conhecer a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo (VPP)
da ferramenta de triagem em comparação ao instrumento padrão.
O equilíbrio entre a sensibilidade e a especificidade permite determinar o limiar
para o ponto de corte. Tanto a especificidade como a sensibilidade são chamadas de
indicadores de validade do instrumento, sendo dependentes da efetividade do padrão-
ouro. Assim, à medida que o limiar para um teste positivo aumenta, diminui a
frequência dos casos falsos positivos, melhorando sua especificidade.
Contrariamente, quando se diminui tal frequência, melhora-se a sensibilidade
do instrumento de triagem (os verdadeiros positivos). Como a maioria das ferramentas
diagnósticas é imperfeita, a escolha do padrão-ouro delimita as fronteiras do
desempenho de um instrumento de triagem.
O VPP fornece a probabilidade de alguém pontuar positivamente em um teste
e ser de fato positivo para o caso. Esse indicador depende da prevalência dos casos
positivos. À medida que cai a prevalência, cai também o VPP, porque cresce o número
de falsos positivos quando há poucos casos positivos na população. Por exemplo,
para transtornos raros na comunidade, como quadros psicóticos (em torno de 1%), o
VPP tende a ser bastante baixo (bem menor que 10%), de modo que um programa
de triagem é pouco eficaz para detectar psicose na comunidade.
Diversos instrumentos são construídos para identificar esses transtornos
comuns (entre 10 e 20%), com muito sucesso. Exemplos bem documentados de
instrumentos de triagem são o General Health Questionnaire (GHQ-12), o Self-
Reporting Questionnaire (SRQ-20), o Questionário de Morbidade Psiquiátrica de
Adultos (QMPA), o Kessler’s Distress Questionnaire (K6/K10) e o Patient Health
Questionnaire (PHQ-9), entre outros.
O GHQ-12 foi construído por Goldberg e Hux-ley a partir da visão teórica sobre
a continuidade entre saúde e doença nos centros de atenção primária. Esses autores
estavam interessados nos transtornos mentais comuns, com sintomas não psicóticos,
como insônia, fadiga, irritabilidade, esquecimento, dificuldade de concentração e
queixas somáticas.
47
 Com o objetivo de avaliar os transtornos mentais comuns em países em
desenvolvimento, a Organização Mundial da Saúde criou o SRQ. Esse instrumento foi
concebido para utilização em países onde o nível de alfabetização pode comprometer
o uso de questionários de autoavaliação. Sua principal versão reúne 20 itens com
respostas tipo “sim” ou “não” sobre sintomas físicos e emocionais.
O SRQ-20 destaca-se como um dos instrumentos de triagem de morbidade
psiquiátrica mais populares nos serviços de atenção primária de brasileiros. Sua
utilidade deve-se ao formato simples e de fácil aplicação. Diferentemente do GHQ e
do SRQ, que contêm perguntas inespecíficas para transtornos psiquiátricos, o QMPA
é um questionário composto apenas por itens que abrangem os sinais e sintomas mais
frequentes das doenças mentais, além de questões sobre tratamento psiquiátrico e
uso de psicofármacos.
O QMPA de 45 questões dicotômicas foi validado com dados populacionais e
mostrou sensibilidade entre 75 e 93%, especificidade entre 53 e 94% e coeficiente
kappa de 0,88. Trata-se de um dos poucos instrumentos de rastreamento construídos
em português e foi utilizado no Estudo Multicêntrico Brasileiro em várias cidades.
Entretanto, instrumentos consagrados, como o SRQ, ou novos, como o PHQ-9
e o K6/K10, com dados comparáveis transculturalmente, têm sido preferidos pelos
pesquisadores brasileiros.
O PHQ-9 constitui uma versão simples do PRIME-MD, sendo formulado com o
intuito de detectar depressão nos centros de atenção primária. Trata-se de um
instrumento de rápida aplicação (alguns minutos), apresenta nove questões ordinais
de autoavaliação (variando entre 0 e 3) e é acoplado ao sistema DSM, favorecendo
seu uso em estudos epidemiológicos. Além de rastreamento, o PHQ-9 também
permite monitorar e avaliar a gravidade da depressão. Sua utilidade tem conquistado
muitos adeptos, e o instrumento tem recebido merecida validação em diversos
estudos brasileiros.
O questionário K6/K10 foi concebido por R. C. Kessler, da Universidade de
Harvard. Após estudos psicométricos dos instrumentos psicopatológicos existentes, o
instrumento foi reduzido à versão de 6 ou 10 itens; deve ser pontuado em uma escala
ordinal (“tempo todo” a “nunca”, variando de 1 a 5) para os sintomas mais importantes
nos últimos 30 dias. Foi utilizado em vários estudos epidemiológicos nacionais e

48
internacionais. Há tradução para o português, mas suas evidências psicométricas de
validade ainda não foram publicadas.

6.5 Limitações

Gorenstein; Wang; Hungerbühler (2016) mencionam que enquanto as

entrevistas livres permitem que áreas importantes do diagnóstico psiquiátrico passem
despercebidas, o uso de instrumentos padronizados uniformiza a forma de detectar a
presença de transtorno mental, restringindo a subjetividade das entrevistas. A
cobertura sistemática de áreas relevantes de psicopatologia e sua relativa
reprodutibilidade fazem das entrevistas sistematizadas o padrão-ouro em situações
de pesquisa.
Entretanto, a duração prolongada das entrevistas diagnósticas pode prejudicar
a confiabilidade das respostas e a cooperação dos entrevistados. Por convenção, a
aplicação das entrevistas estruturadas e semiestruturadas deve ser precedida de
treinamento e calibração, além de exigir experiência clínica dos aplicadores. O tempo
e o custo das aplicações de instrumentos padronizados impedem seu uso rotineiro em
grandes amostras epidemiológicas.
Para assistir o grande número de pessoas que não são detectadas em centros
de atenção primária ou na comunidade, deve-se lançar mão do uso sistemático de
instrumentos de triagem. Entretanto, um obstáculo para a implementação rotineira
dessas ferramentas em países não desenvolvidos, como o Brasil, é a baixa
escolaridade dos usuários. Como a maioria desses instrumentos é de autoavaliação,
muitas vezes o entrevistador precisa ler as instruções e os itens dos questionários
para os pacientes.

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estudos epidemiológicos da população adulta estimaram que a prevalência-

ano de transtornos mentais varia entre 20 e 30%, inclusive no Brasil. A maioria desses
pacientes consulta-se inicialmente em serviços de cuidados primários de saúde.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, 24% dos indivíduos que se tratam em

49
centros primários apresentam pelo menos um transtorno mental, enquanto outros 9%
apresentam condições subsindrômicas.
Muitas vezes, a ocorrência de sintomas psiquiátricos é relatada pelos pacientes
como sintomas somáticos. Identificar essas condições com instrumentos simples,
rápidos e de baixo custo pode beneficiar a maioria dos pacientes. A presença de
sintomas depressivos ou ansiosos pode representar um desafio para o clínico:
podendo ser primários ou secundários, a doença ou uso de medicamentos ou
comórbidos.
Apesar dos avanços no diagnóstico e na classificação dos transtornos
psiquiátricos e da crescente evolução das estratégias de educação médica continuada
dos profissionais da saúde, muitos transtornos mentais permanecem não detectados
ou sem tratamento adequado. Nessa perspectiva, o aprimoramento das entrevistas
diagnósticas pode auxiliar a compreensão das condições psiquiátricas, seja em
ambiente de pesquisa, seja no de prática clínica.

50
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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