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    PT Permissão de Trabalho - R03

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    Título original

    PT Permissão de Trabalho - R03 (1)

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    de 4

    Data Emissão:

    PERMISSÃO DE TRABALHO - PT
    Pag.: 1 de 02

    Esta PT é válida somente quando assinada pelo emitente, responsável pela execução e executantes, para o
    período máximo de 24horas.
    Descrição da Atividade: Abertura da PT
    Data: / / Hora: :
    Local de Trabalho: Setor:

    Empresa Responsável pela Execução: Nº de Colaboradores:

    Tipo de Trabalho a ser executado:

    ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

    Trabalho a Trabalho com Trabalho em Trabalho em Movimentação de


    Quente Eletricidade Altura Espaço Confinado Carga Suspensa

    RISCOS DE EXPOSIÇÃO DO TRABALHOR:


    ( ) Incêndio ou explosão ( ) Iluminação deficiente ( ) Piso inclinado
    ( ) Queimadura ( ) Asfixia ( ) Transito de veículos/máquinas/equipamentos
    ( ) Exposição a radiação não ionizante (solda) ( ) Umidade ( ) Projeção de Partículas
    ( ) Exposição a radiação solar ( ) Prensamento de membros ( ) Movimentação de carga suspensa
    ( ) Choque elétrico ( ) Queda de material ( ) Desmoronamento de terra (serviço de
    ( ) Rede elétrica Energizada ( ) Poeira escavação)
    ( ) Queda acima de 2m ( ) Gases e vapores ( ) Contato com materiais cortantes e perfurantes
    ( ) Queda de mesmo nível ( ) Transporte manual de cargas ( ) Contato/manuseio com produto químico
    ( ) Ruído ( ) Atropelamento/batida contra ( ) Contato/manuseio com produto inflamável
    ( ) Outro:

    EQUIPAMENTOS E RECURSOS PARA A REALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES:


    EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL: EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO RECURSOS E
    ( ) Avental/Blusão de Raspa COLETIVA: EQUIPAMENTOS
    ( ) Botina de Segurança ( ) Bloqueio Elétrico NECESSÁRIOS:
    ( ) Capacete com Jugular ( ) Cones/Pedestais ( ) Andaime Tubular
    ( ) Cinto de Seg. Tipo Paraquedista c/ 02 Talabartes ( ) Escoramento ( ) Caminhão Munck/Guindaste
    ( ) Luvas de Segurança (Vaqueta, Raspa, Látex, Nitrilon) ( ) Extintor de Incêndio: ( ) Extensões Elétricas
    ( ) Máscara Semifácil Descartável ( ) Ferramentas Isolantes ( ) Ferramentas Manuais(chave de fenda, alicate)
    ( ) Máscara de Solda ( ) Fita Zebrada ( ) Ferramentas Elétricas Portáteis
    ( ) Respirador Semifacial com filtro de carvão ativado ( ) Isolamento De Área ( ) Ferramentas Elétricas de Bancada
    ( ) Óculos de Segurança ( ) Linha de Vida ( ) Equipamentos/Ferramentas pneumáticos
    ( ) Protetor Auricular ( ) Lona Anti-Chamas ( ) PEMT – Plataforma Elevatória Móvel de Trabalho
    ( ) Protetor Facial ( ) Placas de Sinalização ( ) Gerador de Energia
    ( ) Uniforme Apropriado ( ) Tela Tapume ( ) Máquina de Solda a Gás
    ( ) Colete Refletivo ( ) Biombo para solda ( ) Escada
    ( ) Macacão tyvek ( ) Filtro de manga Portátil ( )
    ( ) Creme de Proteção de Pele/Protetor solar ( ) Guarda corpo e corrimão Ponte Rolante (
    ( ) Outros: . ( ) Outros: . ) Empilhadeira
    ( ) Máquina Fabril: .
    ( ) Outros: .

    Nome dos Executantes Função Assinatura

    LIBERAÇÃO: supervisão/Gerência de SMS


    REQUISITANTE: Responsável pela EMITENTE: Responsável pela
    Execução das Atividades emissão do documento
    PERMISSÃO DE TRABALHO - PT
    Data Emissão:

    Pag.: 2 de 02

    LISTA DE VERIFICAÇÃO:
    (A verificação dos itens abaixo é obrigatória, marcando com um ‘X’ informando se SIM ( Atente ) NÂO ( Não Atente ) N.A ( Não Aplica)
    Tipo de Atividade Itens SIM NÃO N.A

    A APR - Análise Preliminar De Risco da atividade de risco foi realizada

    Geral ( )
    Todos os envolvidos tem conhecimento dessa PT
    Os equipamentos de proteção EPI's estão disponíveis.
    Área de trabalho foi isolada e/ou sinalizada.
    As ferramentas e equipamentos estão em condições de uso.
    Todos os colaboradores são autorizados e certificados para atividade em altura NR-35
    Empregados fazem uso do cinto de segurança tipo paraquedista com talabarte duplo.
    Linha de vida, Corda / cabo de segurança e trava-queda disponíveis.
    A estabilidade, travamento, escadas, pranchas para os pisos com fechamento
    completo, corrimão, rodapés, guarda-corpo, sapata e roldanas com travamento do
    andaime estão adequadas.
    ( ) Trabalho em Altura Andaime fixado ou amarrado em estrutura rígida.
    Andaimes e plataformas afastados da rede elétrica.
    Plataformas elevatórias com guarda-corpo e sirenes de aviso sonoro.
    Escadas de mão em boas condições de uso e com sapatas de borrachas.

    Colaborador habilitados e devidamente treinado na NR-10


    Rede elétrica encontra-se desligada.
    Medidor de tensão disponível
    Realizado bloqueio do painel/disjuntor elétrico com aviso de manutenção elétrica.
    ( ) Eletricidade

    Colaboradores habilitados e devidamente treinado NR-33


    Definidos procedimentos de comunicação e regaste.
    Disponíveis equipamentos de proteção respiratória/autônoma ou sistema de ar
    mandado com cilindro de escape
    ( ) Espaço Confinado O local possui iluminação e ventilação natural.
    Operador habilitado e treinamento nas operações dos equipamentos conforme NR-
    18/NR-12.
    Equipamentos como caminhão munck/guidaste em boas condições de uso e patolados
    corretamente.
    Acessórios de içamento dentro dos padrões de segurança conforme check-list de
    ( ) Carga suspensa inspeção.
    Uso de corda guia para auxiliar na movimentação da carga.

    FOTO DA MAQUINA ISOLADA E COM CADEADO


    LIBERAÇÃO: supervisão/Gerência de SMS
    REQUISITANTE: Responsável pela EMITENTE: Responsável pela
    Execução das Atividades emissão do documento
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