ROTEIRO DE
ANAMNESE
PARA CRIANÇAS E
ADOLESCENTES
Dra. Sicilia Maria Moreira de Araújo
Psicologia
CRP 11/03885
SOLAR TERAPIAS INTEGRATIVAS – NÚCLEO CEARENSE DE ESTUDOS E PESQUISAS
SOBRE A CRIANÇA – NUCEPEC/UFC
FICHA Data: ___/____/______
Dados pessoais
Nome do paciente:_________________________________________________
Idade: ____anos ____ meses Data de nascimento ______/____/________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Endereço ______________________________________________________
N° : ____________ Complemento _____________ Bairro __________________
Cidade _____________________ Estado __________ País _________________
CEP _______________ Telefone fixo ( ) ___________ Celular ( )___________
Escolaridade Atual _________________________________________________
Escola Pública ( ) Escola Privada ( )
Nome da Escola __________________________________________________
Mora com quem? _________________________________________________
Nome do pai ______________________________ Contato: ( ) ______________
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Enjôo? Durante quanto tempo? _________________________________
( ) Vomitou? durante quanto tempo? _______________________________ ( ) Febre?
__________________________________________________
( ) Ameaça de aborto ou contrações? _______________________________
( ) Sentia o bebê mexer durante a gestação? _________________________
( ) Em que mês da gestação começou a sentir o bebê se mexer? ____________
( ) Intervenção cirúrgica? quando e por que? __________________________
( ) Tirou radiografias? _________________________________________
( ) Fez transfusão de sangue? ____________________________________
( ) Levou algum tombo? ________________________________________
( ) Fez uso de medicamentos? quais? _______________________________
( ) Fez uso de álcool, cigarro (tabaco) e outras drogas? __________________ Doenças
durante a gestação (se ocorreu, especificar o período que ocorreu):
Infecções urinárias ___________ Anemia ___________ Caxumba___________
Diabetes ____________ Eclâmpsia ____________ Herpes _______________
Hipertensão arterial ____________ Doença venéria ____________________
Meningite ____________ Pneumonia ____________ Pré- eclâmpsia ________
Rubéola ____________ Sarampo ____________ Toxemia _______________
Tuberculose____________ Varíola ________________________________
Outras:______________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Parto
Quanto tempo durou o trabalho de parto (desde o rompimento da bolsa até o nascimento)?
_________________________________________________
___________________________________________________________ O período da gestação durou
quantas semanas? ___________ ou meses _______ O parto foi: ( ) Normal ( ) O bebê veio de cabeça?
( ) O bebê veio de nádegas?
( ) O parto foi indizido? por qual motivo _______________________________
___________________________________________________________
( ) Foi cesariana? por qual motivo? __________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
( ) Usou fórceps? Por qual motivo? __________________________________
Relatar peso e estatura do bebê ao nascer: ____________________________
___________________________________________________________
Ocorreu alguma complicação durante o parto? Qual? _____________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
O bebê chorou logo que nasceu? ( ) sim ( ) não - Quanto tempo depois? _________
___________________________________________________________
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___________________________________________________________
Ficou roxo? ( ) sim ( ) não – Por quanto tempo? __________________________
Ficou vermelho? ( ) sim ( ) não – Por quanto tempo?_______________________
O cordão umbilical estava envolto no pescoço do bebê?____________________
O bebê precisou de oxigênio?_________ Precisou ser colocado em algum aparelho de respiração ou
outro aparelho? ___________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
O bebê teve icterícia? ___________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
O bebê foi para casa com a mãe ou ficou no hospital? Por que e por quanto tempo?
__________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ Qual foi a pontuação na escala
de apgar?_____________________________
O bebê precisou transfusão de sangue?________________Por quê? ________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Teve problemas de
alimentação?_____________De que tipo? ______________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
O bebê teve boa aceitação ao leite materno?____________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Mamou leite materno por quanto tempo?______________________________
O bebê era agitado ou quieto demais, em comparação a outros bebês? _________
___________________________________________________________
__________________________________________________________
Como era o choro do bebê? Com que frequência chorava, e como era a intensidade do choro?
__________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Outros relatos: _______________________________________________
__________________________________________________________
Marcos do desenvolvimento
Com que idade:
Firmou a cabeça? ____________ Sentou-se sozinho?__________ Começou a engatinhar?
____________ Andou? ____________ Sorriu pela primeira vez? ____________ Subiu e
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desceu escada? ____________ Começou a alimentarse sozinho? ____________ Começou a vestirse
sozinho? ________________ Quando falou as primeiras palavras? ____________ Quando falou as
primeiras frases? ____________ Com que idade falou corretamente? ________ Trocava letras?
______________ Quais? _________________________________
__________________________________________________________
Falava errado? ________________ Como? _________________________
__________________________________________________________
Ainda fala?___________ Gaguejou? _____________ Quando? __________
___________________________________________________________
Quando começou a atender quando chamada pelo nome? __________________
___________________________________________________________
Quando começou a compreender o nome de objetos? _____________________ Quando começou a
usar o banheiro sozinha? ___________________________ Usou chupeta?______________ Chupou
dedo? _____________ Até quando?
_______________ Roeu unhas? _______________ Até quando? _________
Puxa as próprias orelhas? ___________ Morde os lábios? ________________
A criança tem tiques? ___________ Quais? __________________________
__________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
Sono
A criança/adolescente dorme bem?________ Dorme exageradamente ou dorme muito pouco?
________________________________________________
__________________________________________________________
Tem dificuldade em iniciar o sono ou despertar precoce? __________________
__________________________________________________________
Acorda várias vezes durante a noite? ________________________________
Pula quando dorme, ou repuxa partes do corpo? ________________________
__________________________________________________________ Baba dormindo?_______ Fala
ou grita dormindo? ______________________
___________________________________________________________
Mexe muito dormindo, movimenta os braços, levanta as pernas, faz outros movimentos quando
dorme? _____________________________________ Dorme de um lado da cama e acorda do
outro lado? _____________________ é sonâmbulo?
________________________________________________
Range os dentes (bruxismo)?______________ Esbugalha os olhos sem acordar ________________
acorda quando tem pesadelo, mostra-se aflito, demora dormir novamente? (terror noturno)
________________________________
____________________________________________________________
________________________________________________________
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Fez xixi na cama? (enurese noturna) _______ Fez até quando? _____________ Dorme em
quarto separado dos pais?________ Acorda a noite e vai para a cama dos pais ou da mãe e
permanece o resto da noite ou é colocado novamente em sua cama?
_____________________________________________________
__________________________________________________________
Outros relatos: _______________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Sexualidade
Apresentou ou apresenta curiosidade sexual? ___________________________
Como? ______________________________________________________
Manipula com frequência os órgãos sexuais? ___________________________
Qual a atitude dos pais? __________________________________________
A criança recebeu orientação em relação à sexualidade? ___________________
___________________________________________________________
Quem promoveu a orientação? _____________________________________
Se adolescente, já menstruou? ( ) sim ( ) não. Tem algum sintoma como cólicas, enxaqueca
ou outros. Quais: ______________________________________
___________________________________________________________
Outros relatos: ________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
História Médica
A criança já teve alguma destas doenças? ( ) Menigite ( ) Encefalite ( ) Sarampo
( ) Rubéola ( ) Coqueluche ( ) Pneumonia ( ) outas __________________
___________________________________________________________ Especificar qual a idade da
criança quando tais doenças ocorreram e qual a reação à
doença: _____________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
A criança já sofreu ou sofre:
Frequentes infecções de ouvido?_________ Apresenta problemas auditivos?____
____________________________________________________________
__________________________________________________________
Problemas visuais?______________________________________________
Algum tipo de alergia? ___________________________________________
___________________________________________________________
A criança/adolescente sofreu traumatismo craniano? _____________________
Outro tipo de traumatismo? ______________________________________
Episódio de perda de consciência? __________________________________
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__________________________________________________________
__________________________________________________________
A dor de cabeça tem início por algum motivo específico? __________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Em qual parte do dia é mais comum a cabeça doer? _____________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Alguns dos sintomas relacionados abaixo ocorrem junto à dor de cabeça?
Vômitos? ( ) Sim ( ) Não Alterações do humor? ( ) Sim ( ) Não Hi persensibilidade a luz
(fotofobia)? ( ) Sim ( ) Não Hipersensibilidade a sons? ( ) Sim ( ) Não
Alterações visuais? _____________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
A criança já teve crises convulsivas?__________________Quando começaram?
__________________________________________________________ Qual a
frequência?_____________________________________________
__________________________________________________________ Tem algum fator
desencadeante? __________________________________
__________________________________________________________
O que a criança sente antes das crises? ______________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Qual dos sintomas relacionados abaixo ocorre durante as crises:
Alucinações visuais? ( ) sim ( ) Não
Auditivas? ( ) sim ( ) Não
Olfativas? ( ) sim ( ) Não
Contrações musculares? ( ) sim ( )
Não parada respiratória? ( ) sim ( ) Não
Alteração da coloração da pele? ( ) sim ( ) Não
Ferimentos? ( ) sim ( ) Não
Crises de irritabilidade e agressividade? ( ) sim ( ) Não Outras
alterações que não foram relacionadas?
____________________________________________________________
________________________ __________________________________
___________________________________________________________
Após as crises ocorre perda de memória? ( ) sim ( ) Não
Sonolência? ( ) sim ( ) Não
Torpeza/desiquilíbrio? ( ) sim ( ) Não
etc ______________________________________________________
A criança tem problema de coração? __________________( ) sim ( ) Não Página 7 de 13
Sente dores de cabeça? ( ) Sim ( ) Não
Hipertensão arterial? _____________________________( ) sim ( ) Não
Algum transtorno do sistema digestivo? ________________ ( ) sim ( ) Não
Distúrbio do apetite? _____________________________ ( ) sim ( ) Não
Diarréias? _____________________________________ ( ) sim ( ) Não
Úlceras? ______________________________________ ( ) sim ( ) Não
Gazes? ______________________________________ ( ) sim ( ) Não
Vômitos? _____________________________________ ( ) sim ( ) Não
Ou outros: _________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Sistema uro -genital:
Incontinência urinária? ___________________________ ( ) sim ( ) Não
Dores ao urinar? _______________________________ ( ) sim ( ) Não
Retenção de urina? _____________________________ ( ) sim ( ) Não
Outros: __________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Sistema endócrino:
Diabetes? ____________________________________ ( ) sim ( ) Não
Hipoglicemia? _________________________________ ( ) sim ( ) Não Hipotireoidismo?
_______________________________ ( ) sim ( ) Não hipertireoidismo?
_______________________________ ( ) sim ( ) Não
Outros: __________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Outros tratamentos em andamento ou já ministrados:
Neurologista – parecer: __________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Nome e telefone: _______________________________________________
Psiquiatra - parecer : ____________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Nome e telefone: _______________________________________________
Psicólogo - parecer: _____________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
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Nome e telefone: _______________________________________________
Fonaudiólogo – parecer: __________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Nome e telefone: _______________________________________________
Outros:______________________________________________________
___________________________________________________________
História de doença na família:
Relatar se algum membro da família (filhos, pais, avós, tios ou primos) da parte da mãe e da parte do
pai, sofre alguma das doenças relacionadas abaixo: hipertensão arterial; doenças renais; problemas
respiratórios; diabetes; distúrbios psiquiátricos; algum caso de suicídio na família; crises convulsivas;
distúrbios neurológicos;
problemas de tireóide; alcoolismo; outras drogas; distúrbios de aprendizagem ou outros distúrbios.
______________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
___________________________________________________________
Ambiente familiar e social:
Descrever como é o relacionamento do paciente com o pai: . _________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
Com a mãe: __________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Com irmãos:
__________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Com outros familiares:
___________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________
Os Pais vivem juntos? ___________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
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Como é o relacionamento dos pais? _________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Qual é a religião dos pais? ________________________________________
O paciente frequenta a igreja? _____________________________________
O paciente já presenciou alguma agressão verbal ou física entre os pais ou entre pessoas significativas
para ela? ____________________________________
__________________________________________________________
Como o paciente se relaciona com as pessoas de seu convívio social?__________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Evita contato social? _____________________________ ( ) sim ( ) Não Evita contato social com
pessoas do sexo oposto? ________ ( ) sim ( ) Não
Evita contato social com pessoas do mesmo sexo? ________ ( ) sim ( ) Não
Possue uma boa interação com as pessoas de seu meio social? ( ) sim ( ) Não
Evita grupos de pessoas? _________________________ ( ) sim ( ) Não Atua de forma
agressia com os demais? _______________ ( ) sim ( ) Não É submisso às demais pessoas?
______________________ ( ) sim ( ) Não outros - descrever:
__________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Quais as ocupações do paciente? Descreva um dia completo da vida do paciente? __
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
A quais atividades o paciente parece dedicar mais atenção? _________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________
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Escolaridade:
Escolaridade atual: ______________________________________________
A criança/adolescente gosta de ir à escola? _____________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Os pais estudam com a
criança? ____________________________________
Apresenta problemas com:
Leitura?_____________ Aritmética? _________ Ortografia? ____________ Ajustamento social?
_________ Outros problemas escolares? Descreva um resumo da história escolar do paciente:
_____________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________________
Já se submeteu a testes psicológicos ou neuropsicológicos? _________________
______________________________________________________________________________
Faz uso frequente de alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual (is)? _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dosagem _____________________
Frequência/quantas vezes ao dia ____________
Há quanto tempo faz uso? __________________________________________________ Observações
Observações e impressão geral: ______________________________________________
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____________________________________________________________________ Plano de
tratamento
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