Ventilação Não Invasiva: Insuficiência Respiratória Aguda

Ventilação não invasiva
Insuficiência respiratória aguda
João Figueira
Insuficiência respiratória
Incapacidade do aparelho respiratório em manter as trocas gasosas em níveis adequados
IR tipo 1 ou parcial IR tipo 2 ou global
Falha a nível pulmonar - dificuldade na Falha na bomba ventilatória – dificuldade

captação de O2 na eliminação de CO2
 PaO2 < 60 mmHg  PaO2 < 60 mmHg

 PaCO2 > 45 mmHg
Ventilação não invasiva
Ventilação mecânica sem uso de via aérea invasiva
Candidato ideal
 Consciente, colaborante e calmo
 Ventilação espontânea
 IR tipo I ou II
 Sinais de dificuldade respiratória
 Capacidade de proteção da via área
 Ausência de contraindicação
Antes de começar
 Decidir o que fazer se a VNI falhar
 Qual é o teto terapêutico?

Contraindicações
 PCR ou qualquer condição que exija EOT imediata
 Alteração do estado de consciência (GCS ≤ 8) ou severa do estado mental
 Instabilidade hemodinâmica grave (choque, cardiopatia isquémica,
arritmias)
 Status epilepticus
 Obstrução da via aérea superior
 Lesões faciais extensas
 Cirurgia oral, esofágica ou gástrica recente
 Incapacidade de proteger via aérea / secreções brônquicas abundantes
 Hemorragia gastrointestinal
 Vómitos incoercíveis
 Pneumotórax não drenado
Indicações
Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, et al.; Raoof S Members of the
Task Force. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute
respiratory failure. Eur Respir J 2017;50(2). pii: 1602426.
Indicações
Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, et al.; Raoof S Members of the
Task Force. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute
respiratory failure. Eur Respir J 2017;50(2). pii: 1602426.
Indicações
Outros…
 SOH, SAHOS
 Patologia neuromuscular
 Patologias restritivas da parede
torácica
 Broncoscopia
 Fibrose quística
 Sem indicação para EOT
 …
DPOC
 pH normal e PaCO2 normal / ↑ - VNI não recomendada

 O2 para SpO2 88-92% e terapêutica medica optimizada
 pH ⩽7.35 + PaCO2 ↑ + FR >20–24 rpm – VNI (BIPAP) recomendada

 + terapêutica medica optimizada
Não há limite de inferior de pH para não considerar trial VNI

EAP cardiogénico
 Não respondedores à terapêutica medica optimizada ou com SDR com FR >25

rpm e SpO2 <90%
 CPAP* ou BIPAP estão igualmente recomendados

Pós-cirúrgicos
 Recomendada IR aguda pós-

cirúrgica
 CPAP e BIPAP equivalentes
 Excluir potenciais complicações
cirúrgicas
 Potencial CNAF
Cuidados paliativos
 Pode estar recomendado em

casos selecionados
 NIV suporte de vida
 Sem indicação para EOT
 Alívio dispneia sem efeitos
secundários opioides – manter
estado cognitivo
Imunocomprometidos
 Inicio precoce em doentes imunocomprometidos com IR ligeira a moderada

 CPAP e BIPAP equivalentes
 CNAF
IRA pós-extubação
 Prevenção – deve ser usada apenas em doentes de alto risco*

 Tratamento – Não deve ser usada em doentes com IRA pós-extubação
estabelecida
 Desmame – apenas em doentes com IR hipercápnica
Trauma
 Recomendado no trauma torácico com IR não severa e com dor controlada

Asma
 Sem evidencia de benefício

 A considerar VNI (BIPAP) em overlap DPOC e asma
IR de novo – Pneumonia, ARDS…
 A considerar apenas em pacientes selecionados e em ambientes
controlados
 Necessárias pressões inspiratórias elevadas para diminuir o trabalho
respiratório
 IPAP ↑ > ↑VT > ↑ lesão pulmonar, leak, insuflação gástrica, intolerância
 Risco associado à interrupção de VNI
 Pode atrasar EOT necessária
 Potencial CNAF
Doença viral pandémica
 Dados insuficientes para recomendação

 Aceitável trial em doentes em ambientes selecionados
Philips respironics V60
 CPAP, S/T, AVAPS, PPV*, PCV

 Auto-track
 Compensa fugas até 60L
 C-flex
 Bateria interna 6 h
Philips trilogy 200
 Pressão: CPAP; S; S/T; T; PC-SIMV;

PC; PC-MPV; AVAPS-EA
 Volume - AC; SIMV; CV; AC-MPV
 Auto-track
 Flex
 Bateria interna 3 h
Tipos de circuitos
Interfaces
Interface Vantagens Desvantagens
Máscara nasal + Conforto (permite falar, comer, expetorar) + Fugas orais

- Risco de aspiração + Resistência
Almofadas nasais - Claustrofobia + Irritação nasal (Rinorreia,
- Espaço morto obstrução nasal)
Máscara oro-facial + Controlo de fugas + Espaço morto Eleição em agudos

+ Risco aspiração
+ Claustrofobia
Não permite comer/expetorar
Peça Bucal + Confortável (permite falar, comer, expetorar, Uso durante o sono Doenças neuromusculares
sem risco de úlceras) + Fugas
- Claustrofobia
Máscara facial total - Risco úlceras cutâneas + Espaço morto
- Fugas + xeroftalmia
Uso medicação aerosolizada
Helmet + Conforto Reinalação CO2
- Dispersão de aerossois - Sincronia
- Risco de úlceras - Alivio musculatura respiratória
Uso medicação aerosolizada
 IPAP
 EPAP (PEEP)
 FR / FR backup
 Tempo inspiratório
 “Trigger” inspiratório
 “Trigger” expiratório
 Tempo de subida
IPAP
 aumenta Vt – suporte ventilatório
EPAP ou PEEP
 Elimina CO2 do espaço morto evitando o rebreathing
 Contra-balança PEEP intrínseco
 Mantem a patência da VA
 Recrutamento alveolar
 Melhora a HD
Pressão de Suporte – diferença de pressão entre IPAP e EPAP
Frequência respiratória de Backup

 Importante nos doentes com drive respiratória central alterada (ex. Sd.
Hipoventilação central, Doenças neuromusculares)
Tempo inspiratório – Ti, Ti mínimo e Ti máximo, Ti backup
Trigger inspiratório
 Muito sensível - risco de auto-triggering
 Pouco sensível - maior trabalho respiratório e esforços ineficazes
Trigger Expiratório / Ciclagem

 Valor considerado de redução de fluxo necessário para passar para fase expiratória
Rise time – rapidez com que se alcança a IPAP

 Mais rápida nos taquipneicos
Modos
 Ventilação por pressão
 pressão constante com volume e
fluxo variáveis
 Vt diminui se as resistências
aumentam ou diminui a compliance
pulmonar
 Compensa as melhor as fugas
 Ventilação por volume

 volume e fluxo constantes com
pressão variável
 Vt é mantido à custa do aumento
de pressões
 Não compensa as fugas
 Modos mistos
Tipo de assistência
 Espontânea
 Espontânea-temporizada
 Assistida - controlada
 Controlada
Modos ventilatórios
Pressão Volume
 CPAP - Constant positive airway  Control

pressure
 Assist control
 BIPAP - Bilevel or biphasic positive
airway ou Spontaneous with timed
backup (S/T)
 AVAPS - Average Volume Assured
Pressure Support
 Pressure control ventilation (PCV)*
 Outros: S ou PS, PPV, PSV, PPV
PAC*, AVAPS-AE
CPAP
 Pressão contínua positiva na via aérea -

todo o ciclo respiratório (inspiração e
expiração)
 P via aérea > P atmosférica
 ↓ trabalho respiratório, ↑ compliance
pulmonar, ↑ oxigenação
 ↓ pós-carga, ↑ Débito cardíaco
 Mantém permeabilidade da via aérea
BIPAP, espontâneo/temporizado, S/T
 Modo Binível com alternância de pressão entre IPAP e EPAP com FR backup
 Os ciclos espontâneos podem ser terminados por fluxo e/ou pelo limite do
Timin e Timáx
 Pode ser definido Ti programado para os ciclos mandatórios
 IPAP - Ventilação
 EPAP – oxigenação
 VT varia com a PS, esforço do doente e compliance pulmonar
BIPAP, espontâneo/temporizado, S/T
AVAPS
 Volume corrente alvo – aplicando a mínima pressão de suporte necessária para

o atingir
 EPAP constante
 IPAP ajusta-se entre IPAP min e máx de forma a atingir o VT alvo.
 Sem evidencia de superioridade vs metodos convencionais
 Risco de ↑ IPAP em caso de baixa compliance pulmonar
 Δ IPAP < 2.5 cmH2O / min – não indicado para situação aguda
VC 6mL/Kg peso ideal – Cálculo peso ideal:
- Homens: Peso predito (Kg) = 50 + 2,3 x ((altura[cm] x 0,394) -60)
- Mulheres: Peso predito (Kg) = 45,5 + 2,3 x ((altura[cm] x 0,394) -60)

Noções gerais
 ↑ PaCO2 → ↑ IPAP/PS → ↑ VT → ↓PaCO2

 ↓ PaO2 → ↑ EPAP → ↑ distensão alveolar → ↑ PaO2
 Não aumentar a FR na tentativa de ↓PaCO2 !
Monitorização
 Avaliação subjetiva à cabeceira do  GSA 15-30min após inicio

doente
 GSA 1h após cada alteração
 Avaliação do estado de consciência parâmetros
 Avaliação objetiva:  GSA 4-6h após inicio
 SDR (uso musculatura acessória)
 MCR - FR, FC, TA, SpO2, ECG
 GSA
 Fugas
 Assincronias
 Pausas e apneia
Insucesso
 Ausência de melhoria da GSA, FR, FC, estado de

consciência
 Intolerância
 Verificar fugas, intolerância interface, assincronia

ventilatória, porta de exalação, secreções, agitação,
ausência de terapêutica medica optimizada
 Se apos 4-6h não existir melhoria deve ser

descontinuado
 EOT?
Fugas
Origem Mecanismo
Doente Prognatismo
Desvios nasais
Abertura bocal
Obstrução via aérea superior
Interface Tipo ou tamanho inadequado
Má adaptação
Arnês mal ajustado
Ventilador Desconexão acidental
Pressões elevadas
Fugas
• Atraso trigger (atraso deteção do

Consequências esforço inspiratório)
• Auto-triggering (fuga expiratória)
• Atraso ciclagem (fuga inspiratória)
• Irritação ocular
• Ajustar interface (não invadir olhos)
Soluções • Trocar interface
• Aumentar ou diminuir sensibilidade
do trigger
• Fixar Tinsp máximo (se pressões
elevadas)
Assincronias
Quando suspender
 Usar o máximo tolerado nas primeiras 24h
 Redução gradual nos 2 dias seguintes ou mais cedo se melhoria precoce
 Suspende se clinicamente melhor, sem acidose e com PaCO2 normalizada
Complicações
 Raras
 Úlceras cutâneas (pressão interface)
 Aerofagia, distensão gástrica - IPAP elevado *
 Dificuldade na eliminação de secreções
 Claustrofobia
 Aspiração
 Irritação ocular/ouvidos
 Congestão nasal, dor a nível dos seios paranasais e ouvidos
 Xerostomia, xeroftalmia
 Barotrauma – pneumotórax
 Alterações hemodinâmicas

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Insuficiência respiratória aguda

Incapacidade do aparelho respiratório em manter as trocas gasosas em níveis adequados

IR tipo 1 ou parcial IR tipo 2 ou global

Falha a nível pulmonar - dificuldade na Falha na bomba ventilatória – dificuldade

 PaO2 < 60 mmHg  PaO2 < 60 mmHg

 Decidir o que fazer se a VNI falhar

 Qual é o teto terapêutico?

 pH normal e PaCO2 normal / ↑ - VNI não recomendada

 pH ⩽7.35 + PaCO2 ↑ + FR >20–24 rpm – VNI (BIPAP) recomendada

Não há limite de inferior de pH para não considerar trial VNI

 Não respondedores à terapêutica medica optimizada ou com SDR com FR >25

 CPAP* ou BIPAP estão igualmente recomendados

 Recomendada IR aguda pós-

 Pode estar recomendado em

 Inicio precoce em doentes imunocomprometidos com IR ligeira a moderada

 Prevenção – deve ser usada apenas em doentes de alto risco*

 Recomendado no trauma torácico com IR não severa e com dor controlada

 Sem evidencia de benefício

 Dados insuficientes para recomendação

 CPAP, S/T, AVAPS, PPV*, PCV

 Pressão: CPAP; S; S/T; T; PC-SIMV;

Máscara nasal + Conforto (permite falar, comer, expetorar) + Fugas orais

Máscara oro-facial + Controlo de fugas + Espaço morto Eleição em agudos

Pressão de Suporte – diferença de pressão entre IPAP e EPAP

Frequência respiratória de Backup

Trigger Expiratório / Ciclagem

Rise time – rapidez com que se alcança a IPAP

 Ventilação por volume

 CPAP - Constant positive airway  Control

 Pressão contínua positiva na via aérea -

 Volume corrente alvo – aplicando a mínima pressão de suporte necessária para

VC 6mL/Kg peso ideal – Cálculo peso ideal:

- Homens: Peso predito (Kg) = 50 + 2,3 x ((altura[cm] x 0,394) -60)

- Mulheres: Peso predito (Kg) = 45,5 + 2,3 x ((altura[cm] x 0,394) -60)

 ↑ PaCO2 → ↑ IPAP/PS → ↑ VT → ↓PaCO2

 Avaliação subjetiva à cabeceira do  GSA 15-30min após inicio

 Ausência de melhoria da GSA, FR, FC, estado de

 Verificar fugas, intolerância interface, assincronia

 Se apos 4-6h não existir melhoria deve ser

• Atraso trigger (atraso deteção do

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