Prevalência de colonização por Streptococcus

José Juvenal Linhares1

Pedro Gomes Cavalcante Neto2
Janssen Loiola Melo Vasconcelos
Thiago de Vasconcelos Saraiva3
3
agalactiae em gestantes atendidas
Amélia Mayara Frota Ribeiro3 em maternidade do Ceará, no Brasil,
Tamises Melo Siqueira3
Francisco Ruliglésio Rocha4 correlacionando com os resultados perinatais
Prevalence of the colonization by Streptococcus agalactiae in
pregnant women from a maternity in Ceará, Brazil, correlating
with perinatal outcomes
Artigo original
Resumo
Palavras-chave OBJETIVO: Analisar a prevalência de Streptococcus agalactiae, um estreptococo do Grupo B, em gestantes e seus
Prevalência possíveis fatores de risco, bem como o impacto perinatal e a suscetibilidade antimicrobiana das colonizadas. MÉTODOS:
Streptococcus agalactiae Foram avaliadas 213 gestantes a partir de 20 semanas de gestação, independente dos fatores de risco, atendidas
Morbidade em um hospital-escola terciário da zona Norte do Estado de Ceará, no Brasil. O cálculo do tamanho amostral ocorreu
Infecções estreptocócicas
por conveniência. Foi utilizada técnica do swab estéril único para coleta de secreção das regiões vaginal e perianal.
Suscetibilidade à doença
As amostras recém-obtidas eram armazenadas em meio de transporte Stuart e, no laboratório, inoculadas em meio
Keywords seletivo Todd-Hewitt adicionado de gentamicina (8 ug/mL) e ácido nalidíxico (15 ug/mL), com posterior subcultivo
Prevalence em placas em ágar-sangue. Nos materiais eram realizados teste de Gram, catalase com peróxido de oxigênio
Streptococcus agalactiae e CAMP (Christie, Atkins, Munch-Petersen), sendo confirmados sorologicamente com Streptococcal Grouping Kit,
Morbidity Oxoid®. As positivas foram submetidas a testes de suscetibilidade antimicrobiana. Foram também avaliadas variáveis
Streptococcal infections
socioeconômicas, reprodutivas, clínico-obstétricas e neonatais. Os dados foram analisados utilizando o programa
Disease susceptibility
Epi-Info 6.04. RESULTADOS: A prevalência de colonização encontrada foi de 9,8% pelo teste de CAMP, embora
apenas 4,2% pelo sorológico. O único fator de proteção observado foi cor da pele branca (p=0,01, 0.45>OR>0.94,
IC95%). Não foi observada diferença de prevalência do estreptococo do Grupo B com outras variáveis reprodutivas
ou obstétricas. Ocorreu infecção em apenas um dos recém-nascidos de mães colonizadas, entretanto revelou-se
infecção por Pseudomonas spp. Foi encontrada resistência para ampicilina (4/9) e cefalotina (4/9), penicilina (4/9
casos), eritromicina (3/9), clindamicina (7/9) e cloranfenicol (1/9). CONCLUSÕES: A taxa de infecção foi inferior
à encontrada em outros estudos, embora também notou-se grande taxa de resistência aos antibióticos mais utilizados
no tratamento. São necessários novos estudos no Brasil, com grupos geograficamente semelhantes, para a validação
desses resultados.

Abstract
PURPOSE: To assess the prevalence of Streptococcus agalactiae, a Group B streptococcus, in pregnant women, and their
possible risk factors, as well as the impact of perinatal colonization and antimicrobial susceptibility. METHODS: We
evaluated 213 pregnant women from 20 weeks of gestation, regardless of risk factors, attending a tertiary teaching
hospital. The technique used was a single sterile swab to collect secretions from the vaginal and perianal regions.
The newly obtained samples were stored in Stuart transport medium and taken to the laboratory, where they were
inoculated in Todd-Hewitt selective medium supplemented with Gentamicin (8 ug/mL) and nalidixic acid (15 ug/mL),
with subsequent cultivation on blood agar plates. The materials were tested with Gram, catalase with hydrogen peroxide
and CAMP (Christie, Atkins, Munch-Petersen), and results were serologically confirmed with the Streptococcal Grouping
Kit, Oxoid®. The positive samples were tested for antimicrobial susceptibility. We also assessed socioeconomic,
reproductive, clinical, and obstetric variables, and newborn care. Statistical analysis was performed with Epi-Info
6.04. RESULTS: The prevalence of colonization obtained by field tests was 9.8% by CAMP test, but only 4.2% by
serology. The only protective factor was white skin color (p=0.01, 0.45>OR>0.94, 95%CI). There was no difference
in prevalence of Group B streptococcus regarding other reproductive and obstetric variables. Infection occurred in only

Correspondência: Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará – Campus de Sobral – UFC;
José Juvenal Linhares Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital de Ensino Santa Casa de Misericórdia de Sobral – Sobral (CE), Brasil.
Avenida Comandante MauricélioRocha Ponte 100 – Derby
1
Professor-assistente da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará –
CEP: 62042-280 Campus de Sobral – UFC – Sobral (CE), Brasil.
Sobral (CE), Brasil
2
Professor-assistente da Disciplina de Atenção Básica à Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará –
Campus de Sobral – UFC – Sobral (CE), Brasil.
Recebido 3
Alunos da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará – Campus de Sobral – UFC – Sobral (CE), Brasil.
26/07/2011
4
Aluno do Curso de Biologia da Universidade Estadual Vale do Acaraú – UVA – Sobral (CE), Brasil.
Conflito de interesses: não há.
Aceito com modificações
28/11/2011
 Linhares JJ, Neto PGC, Vasconcelos JLM, Saraiva TV, Ribeiro AMF, Siqueira TM, Rocha FR

one of the newborns from colonized mothers; although it was revealed infection with Pseudomonas spp. High resistance to ampicillin (4/9), cephalothin
(4/9), penicillin (4/9), erythromycin (3/9), clindamycin (7/9), and cloramphenicol (1/9) was detected. CONCLUSIONS: The infection rate was lower
than that found in other studies, although a high rate of resistance to antibiotics commonly used for treatment was detected. Since there are no studies
on the prevalence of Group B streptococcus in Ceará, we cannot perform a comparative analysis of the population, and further studies are needed with
geographically similar groups to validate these results.

cognição e/ou da consciência, que utilizaram antibióticos,

Introdução medicamentos tópicos ou desinfetantes, que se submeteram
A bactéria Streptococcus agalactiae é um estreptococo à ducha ginecológica e que mantiveram relação sexual
do Grupo B (EGB), que faz parte da microbiota hu- nas últimas 24 horas.
mana, colonizando geralmente o trato gastrintestinal e A coleta de dados foi realizada com uma entrevista
geniturinário1. baseada em um formulário com perguntas predefinidas,
Esse micro-organismo está intimamente relacionado abordando fatores socioeconômicos, reprodutivos, clínico-
a afecções maternas, como infecção do trato urinário, obstétricos e neonatais. A coleta do material vaginal foi
endocardite, endometrite, sepse e outras2. Está também realizada antes do exame de toque (para fins diagnósticos),
relacionado à contaminação de neonatos, que o adquirem utilizando luva estéril (afastando os pequenos lábios, sem
no decorrer da sua passagem pelo canal vaginal ou durante utilização de espéculo) e, posteriormente, o anal (em nível
sua permanência no berçário, e à presença de septicemia, de esfíncter anal) por meio de um único swab estéril, com
meningite e pneumonia. Além disso, sabe-se que possui posterior inoculação do mesmo em meio de transporte
uma frequência comumente maior que a de várias outras Stuart5,18-21. O material foi inoculado em tubos contendo
doenças bastante conhecidas, como sífilis e rubéola1,3-6. 2 mL de caldo Todd-Hewitt, adicionado de gentamicina
Em estudo multicêntrico, realizado nos Estados Unidos (8 ug/mL) e de ácido nalidíxico (15 ug/mL). Após incu-
com 52.406 nascimentos, o EGB foi o agente de sepse bação por seis horas na temperatura de 35º C, realizou-se
neonatal precoce mais frequente, seguido pela Escherichia uma subcultura no meio de cultura ágar-sangue acrescido
coli7. Há vários fatores de risco para infecção neonatal, de 5% de sangue desfibrinado de carneiro e incubado por
sendo a colonização materna no momento do parto e a 24 horas a 35º C.
prematuridade os fatores de risco mais importantes8,4. A As colônias sugestivas de EGB, acinzentadas, circun-
taxa de colonização por EGB varia de acordo com a região, dadas por um halo discreto de hemólise total (β-hemólise)
sendo, em média, de 10 a 30% no Brasil9-16. ou não hemolíticas foram submetidas à coloração de Gram
A ocorrência das mortes e infecções de neonatos e observadas ao microscópio. Os cocos Gram-positivos fo-
no berçário é preocupante, pois, apesar de as taxas de ram testados quanto à capacidade de produzir catalase e o
letalidade serem baixas (cerca de 2 a 6% dos casos), fator CAMP18,19. Os micro-organismos catalase negativos e
25 a 50% dos sobreviventes têm sequelas neurológicas CAMP positivos foram submetidos à grupagem sorológica.
permanentes5,17. As amostras identificadas como S. agalactiae foram mantidas
Em razão da escassez de trabalhos sobre infecção por congeladas entre 18 a -20º C, sob forma de suspensões densas
EGB em nossa região e seu respectivo desfecho materno e em leite desnatado Molico (Nestlé®, Araçatuba, São Paulo)
neonatal, além da intensa variação na taxa de prevalência a 10% (p/v) acrescido de glicerol a 10% (v/v).
de acordo com a região estudada, realizou-se um estudo O teste da catalase é feito com a transferência de algu-
para avaliar a prevalência e os possíveis fatores de risco mas colônias sugestivas para uma lâmina de microscopia
dessa infecção na maternidade de um Hospital de Ensino contendo uma ou duas gotas de peróxido de hidrogênio a
da zona Norte do estado do Ceará. 3%. O rápido aparecimento e a produção sustentada de
bolhas de gás ou à efervescência indicaram uma reação
positiva18. Como controle positivo do teste, utilizou-se
Métodos a amostra de Staphylococcus aureus ATCC 25923. Como
Trata-se de um estudo prospectivo e transversal, controle negativo, utilizou-se a amostra de Streptococcus
realizado entre junho de 2008 e janeiro de 2010. Foram pneumoniae ATCC 49619.
incluídas 213 gestantes com idade gestacional a partir O teste de CAMP consiste em inocular, em uma placa
da 20ª semana, as quais deram entrada na Maternidade de ágar-sangue, uma cepa de Staphylococcus aureus ATCC
Santana da Santa Casa de Misericórdia de Sobral, Ceará, 25923, conhecida como produtora de β-lisina, e uma
Brasil, responsável pelo atendimento da macrorregião da estria do Streptococos a ser identificado perpendicularmente
zona Norte do estado. Foram excluídas as gestantes que à estria do Staphylococcus, porém sem se tocarem. A placa foi
não aceitaram participar, que apresentaram redução da incubada em atmosfera ambiente (35/37º C). A intensificação

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da lise, em forma de ponta de flecha, na interseção das duas Fisher, quando aplicável, sendo considerado significante
estrias indicou a presença do fator CAMP, produzido por p<0,05, com intervalo de confiança (IC) de 95%. O
EGB e teste de CAMP positivo19-21. projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética
Para a sorogrupagem das amostras bacterianas, foi da instituição, por meio do parecer 673.
utilizado o kit comercial para identificação de estrep-
tococos (Streptococcal Grouping Kit, Oxoid®) de acordo Resultados
com as recomendações do fabricante. Foram realizadas
suspensões de duas a cinco colônias de estreptococos Durante o período do estudo foram rastreadas 213
β-hemolíticos em um tubo de ensaio, com 0,4 mL da mulheres com idade gestacional a partir de 20 semanas,
enzima extratora. Em cada divisão do cartão foi apli- sendo a média de 32 semanas. A média da idade materna
cada uma gota de antissoro específico para os grupos foi de 25,9 anos. Em relação à paridade, 47,2% eram
A, B, C, D, F e G de Lancefield9,12,15. Sobre o antissoro multíparas. O uso de álcool, tabaco e/ou drogas ilícitas
foi adicionada uma gota da suspensão bacteriana a ser foi relatado por 23,8% das gestantes. Do grupo selecio-
identificada. Após a homogeneização, a amostra foi nado, 21 (9,8%) foram positivas pelos testes da catalase e
identificada como pertencente ao grupo sorológico, de CAMP, sendo que apenas 9 (4,2%) tiveram resultado
com o qual foi observada uma reação de aglutinação. As positivo confirmado pelo teste sorológico Streptococcal
amostras pertencentes ao Grupo B foram identificadas Grouping kit (Oxoid®).
como S. agalactiae. A média de idade das gestantes do grupo colonizado
A avaliação da suscetibilidade antimicrobiana foi foi 23,5 anos e do não colonizado, 25,9. A maioria das
realizada inicialmente sem o acréscimo do sangue de pacientes era oriunda da zona urbana (71,9%) e apresentava
carneiro a 5%, evidenciando-se uma taxa elevada de renda menor do que três salários mínimos (95,5%), como
resistência a bactérias, comumente não resistentes. Após pode ser visto na Tabela 1. Não foi observada colonização
discussão com o Serviço de Microbiologia da Universidade em mulheres brancas (p=0,01, 0.45>OR>0.94, IC95%),
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e da Universidade sendo esta a única variável de proteção associada à colo-
Federal do Ceará (UFC), sugeriu-se a metodologia que nização pelo EGB.
será descrita. Das nove gestantes colonizadas, três não realiza-
O reprocessamento das amostras para avaliação da ram o parto na maternidade da SCMS. Dos seis partos
suscetibilidade aos antimicrobianos foi realizado pelo realizados na instituição, três foram normais e três
teste de difusão em ágar, conforme as recomendações do foram cesarianas, sendo um deles gemelar. Do total de
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)22. A partir partos, dois foram pré-termos. A variação de peso dos
de culturas recentes, foram preparadas suspensões das recém-nascidos foi de 2.145 a 3.380 g, sendo a média de
amostras em solução salina esterilizada, correspondente à 2.244 g. Ocorreu infecção em um dos recém-nascidos,
turvação de 0,5 da Escala de Mac Farland. As suspensões que nasceu de parto vaginal tendo sido coletado sangue
foram semeadas com swabs esterilizados sobre a superfície do para realização de hemocultura, a qual revelou infecção
meio de ágar Mueller Hinton (Himedia), acrescido de 5% por Pseudomonas spp.
de sangue de carneiro. Discos de papel impregnados com As nove amostras positivas foram submetidas ao teste de
antibióticos foram colocados sobre o meio. Os antibióticos sensibilidade antimicrobiana, sendo encontrada resistência
testados foram: Ampicilina 10 µg, Cefalotina 30 µg,
Clindamicina 2 µg, Cloranfenicol 15 µg, Eritromicina
Tabela 1. Descrição dos fatores sociodemográficos em 213 gestantes com ou sem
15 µg e Penicilina 10 UI, todos obtidos da CECON (São infecção pelo EGB
Paulo, SP, Brasil). As placas foram incubadas a 35º C por Variáveis %
24 horas à atmosfera ambiente. A leitura dos halos de Procedência
inibição e a interpretação dos resultados foram realizadas Urbana 71,9
de acordo com a CLSI22. Foram considerados sensíveis os Rural 28,1
seguintes diâmetros dos halos: ampicilina (≥24 mm), Escolaridade
cefalotina (≥18 mm), clindamicina (≥19 mm), cloran- Analfabeto + Fundamental 57,4
fenicol (≥21 mm), eritromicina (≥ 21 mm) e penicilina Médio + Superior 42,6
(≥24 mm). Renda
A coleta e o processamento do material foram re- ≤3 salários 95,5
alizados de acordo com as recomendações do Centers for >3 salários 4,5
Disease Control and Prevention (CDC)23. Cor da pele
A análise dos dados foi realizada por meio do progra- Branca 24,8
ma estatístico Epi-Info® 6.04d, usando teste do χ2 ou de Não-branca 75,2

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à Ampicilina (4/9), Cefalotina (4/9), Clindamicina (7/9), o nascimento13,15,28. No presente estudo, uma gestante
Cloranfenicol (1/9), Eritromicina (3/9) e Penicilina (4/9). colonizada pelo EGB teve ruptura prematura de mem-
Os casos que tiveram resistência à Ampicilina também branas com 36 semanas, sendo que o seu recém-nascido
foram resistentes à Cefalotina e Penicilina. apresentou infecção neonatal.
O valor de resistência à eritromicina (três entre
nove casos) está equiparado à taxa considerada de maior
Discussão resistência mundial de 30%, que ocorre nos Estados
A prevalência de colonização foi de 4,2%, discordan- Unidos, na França (21,4%), na Turquia (20%) e, em
do da maioria dos trabalhos da literatura, cuja média nas menor proporção, em Portugal (10,7%). Em relação à
literaturas nacional e internacional fica em torno de 10 a clindamicina, que apresentou resistência de sete entre
30%24,25. Jauréguy et al.26 observaram valores próximos nove casos na nossa região, possui taxas mundiais in-
aos encontrados no presente estudo, com prevalência de feriores, com índices de 17,5% na França, 11,4% nos
colonização de 4,3% na região vaginal e 2,2% na anal26. Estados Unidos da América e 9,9% em Portugal12,23,24.
Os achados podem divergir na dependência de fatores Em relação à resistência ao cloranfenicol (um entre nove
como população estudada, sítio e época da coleta, amostra casos), os dados são semelhantes aos da literatura, que
e técnica bacteriológica de isolamento utilizada. são de 87%31.
A coleta foi realizada em dois locais anatômicos, O uso de penicilina continua sendo apontado como
sendo utilizado apenas um único swab, o que pode ter antibiótico de eleição para profilaxia intraparto, pois
contribuído para a baixa prevalência do EGB neste estudo. a descrição de resistência continua muito baixa32. Em
Marconi et al.20 compararam a prevalência detectada com contrapartida, na presente pesquisa, constatou-se uma
o uso de swab único ou combinado, coletando material resistência simultânea e elevada de quatro entre nove
do introito vaginal, do recesso lateral da vagina e da casos para penicilina, ampicilina e cefalotina. Recentes
região perianal. Este estudo mostrou que a prevalência estudos têm identificado formas moleculares distintas
de colonização estreptocócica foi de 25,4%, sendo que, do EGB, que apresentam múltiplas mutações no gene da
dentre as pacientes com cultura positiva, 28,1% tiveram proteína de ligação da penicilina, responsável pela dimi-
positividade em apenas um local de coleta, 24,2% em nuição da suscetibilidade à droga, o que pode justificar
dois locais simultaneamente e 47,5% nos três locais os presentes achados33. Manning et al.34 identificaram
avaliados. A associação de swabs de dois locais de coleta resistência intermediária à penicilina em oito amostras
aumentou significativamente o isolamento estreptocócico, no teste de difusão de ágar. Embora a maioria dos S.
comparado a único swab (p<0,05), exceto para coleta agalactiae sejam uniformemente sensíveis à penicilina12,
perianal. Utilização de swabs combinados de três locais há descrições de cepas resistentes isoladas em pacientes
de coleta mostrou taxas de isolamento estatisticamente com infecções graves por EGB, que apresentam insu-
superiores20. cesso de tratamento quando aquele antimicrobiano foi
Mostrou-se como único fator associado à presença do utilizado35. A discordância nos resultados também pode
EGB a raça não branca, compatível com o que foi mostra- residir do uso indiscriminado de antibioticoterapia em
do por estudos norte-americanos, que apontam mulheres nosso meio, principalmente, dos derivados da penici-
de cor negra como mais frequentemente colonizadas. lina. França e Costa mostraram que, em hospitais de
Atualmente, a doença neonatal pelo EGB tem incidência Fortaleza, os antibióticos mais utilizados foram ampicilina
crescente nessa população específica, apesar da adoção de (32%), ceftriaxona (29%), cefalotina (17%) e penicilina
políticas de prevenção27-30. No entanto, este resultado (13%)36. É importante que as instituições adotem, por
deve ser observado com ressalvas, já que a identificação meio de protocolos rígidos, o uso racional dessas drogas.
de cor de pele no Brasil é tarefa difícil, devido à intensa Também, o número escasso de casos analisados pode ter
miscigenação. Não foram encontradas associações entre contribuído por resultados elevados e não alinhados com
variáveis obstétricas e a ocorrência de colonização pelo a maioria da literatura.
EGB, o que não pode ser adequadamente inferido devido Atualmente, não tem-se disponível, em nossa ins-
à pequena prevalência de casos positivos. tituição, a pesquisa do EGB para as gestantes, pois
Ainda que não seja relacionado diretamente à gênese preferiu-se antes realizar este estudo piloto inicial para
da ruptura de membranas, o EGB pode ser altamente pre- decidir sobre tal necessidade. O estudo faz reavaliar-se
valente nessas gestantes, nas quais a suscetibilidade para a prioridade da pesquisa do EGB em nossa região, pois,
a ascensão do micro-organismo até a cavidade amniótica devido à baixa prevalência, poderia beneficiar um número
é maior28. É ainda possível que ocorra invasão da cavida- muito pequeno de mulheres e neonatos, no entanto um
de amniótica íntegra pelo EGB, o que levaria à intensa número maior número de mulheres precisará ser estudado
resposta inflamatória fetal, que seria mais evidente após antes dessa decisão.

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