NOTA INFORMATIVA CONJUNTA Nº 1, MARÇO/2024

DIVISÃO DE DENGUE, CHIKUNGUNYA E ZIKA/CVE/CCD/SES-SP E INSTITUTO

ADOLFO LUTZ/CCD/SES-SP

Assunto: Fluxos de notificação, informação, investigação, encerramento oportuno e

rotinas do laboratório.

FLUXOS DE NOTIFICAÇÃO E INFORMAÇÃO

A Portaria de Consolidação GM/MS n.º 4, de 28 de setembro de 2017, que

consolida as normas sobre os sistemas e os subsistemas do SUS, estabelece, o
Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, e define a compulsoriedade da
notificação de casos suspeitos de dengue, chikungunya e Zika a todos os níveis
de gestão do SUS em até sete (7) dias. Já para óbitos de ambas as doenças, o
prazo máximo para notificação é de 24 horas após a suspeita inicial. As “Diretrizes
para a Prevenção e Controle das Arboviroses Urbanas no Estado de São Paulo
Revisão 2023 (https://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-
epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-de-transmissao-por-vetores-e-

zoonoses/doc/arboviroses/revisao_diretrizes_arvobiroses2023_08122022.pdf) e tem como

Objetivos e Metas:
• Manter a letalidade por dengue dentro da meta da OMS (abaixo de 1%);
• Detectar precocemente situações de risco e a ocorrência de casos suspeitos
de dengue, chikungunya e Zika, de modo a garantir ações de prevenção e
controle de novos casos;
• Monitorar circulação de vírus da dengue, objetivando a identificação
precoce da introdução e reintrodução de novos sorotipos;
• Detectar precocemente a introdução dos vírus chikungunya e Zika em áreas
indenes;
• Qualificar as notificações de arboviroses urbanas e o encerramento dos
casos;

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 • Investigar 100% dos óbitos suspeitos de arboviroses urbanas
Portanto, todos os casos suspeitos devem ser, obrigatoriamente, notificados pelos
médicos, profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde
públicos e privados por meio de ficha de investigação do Sistema de Informação
de Agravos de Notificação/ SINAN (anexo 1) às vigilâncias epidemiológicas
municipais em até 7 dias a partir do conhecimento de sua ocorrência, enquanto
a notificação de óbitos suspeitos deve ser realizada em até 24 horas do
conhecimento de sua ocorrência, utilizando-se do meio de comunicação mais
rápido disponível e do SINAN. Reforçamos que quanto mais ágil a chegada da
informação aos serviços de vigilância, mais oportunas serão as ações pertinentes
para interromper ou minimizar a transmissão.

INVESTIGAÇÃO DE ÓBITOS
Todos os óbitos suspeitos deverão ser investigados segundo Protocolo de
Investigação de Casos Graves e Óbitos por Arbovírus Urbanos do Estado
de São Paulo (anexo 2).
A investigação adequada dos óbitos pode ajudar a identificar quais casos são
evitáveis e quais não, entender por que os óbitos evitáveis ocorreram, o que
precisamos melhorar para que não ocorram os óbitos evitáveis: fluxos?
Capacitações? protocolos? Formas de divulgação? Oragnização de serviços?
Adequação de insumos, RH, laboratório?, avaliar necessidade de rever protocolos
clínicos, de ter protocolos diferentes para pacientes com características
diferentes, ajudar na organização de serviços de diferentes complexidades,
identificar necessidades de medicamentos, insumos , exames específicos e
inespecíficos.
A investigação deve ser iniciada tão logo haja suspeita, sendo conduzida
preferencialmente por profissionais do serviço de assistência, com apoio da
vigilância municipal e acompanhamento pelo respectivo GVE e pela Divisão de
Dengue, Chikungunya e Zika do CVE/CCD/SES-SP. Sugere-se criar comitês

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regionais e municipais para investigação de óbitos suspeitos de arboviroses
urbanas. Deve-se investigar a história clínica ao longo do tempo, exames
inespecíficos, condutas, alterações clínicas – em todos os atendimentos que o
paciente teve - e construir a linha do tempo do quadro clínico.

Todos os casos suspeitos de dengue grave e de chikungunya ou Zika com

formas graves ou atípicas , assim como os óbitos, deverão ser confirmados
laboratorialmente, preferencialmente, por laboratório de referência de saúde
pública (Instituto Adolfo Lutz). Nos municípios que tiverem atingido incidência
que não mais justifique a vigilância laboratorial sorológica para todos os casos
suspeitos, a confirmação laboratorial pela rede de laboratórios do IAL (Instituto
Adolfo Lutz) permanecerá disponível e indicada para investigação de todos os
casos graves e óbitos. Nestes casos (Dengue grave/óbito) deve-se coletar amostra
de soro, independentemente da data de início dos sintomas, informando no
cadastro no GAL, que é um caso suspeito de "Dengue (grave/óbito)". Neste caso
serão realizados os exames de RT-PCR para Dengue, Chikungunya e Zika e MAC-
ELISA IgM para Dengue. O SINAN deve estar devidamente preenchido,
sinalizando que se trata de caso grave/internado ou óbito. Caso o paciente tenha
evoluído para óbito e não tenham sido encaminhadas amostras para realização
de diagnóstico específico ,verificar imediatamente se há amostras de sangue, do
paciente, armazenadas no laboratório da unidade de atendimento/internaçãopara
enviar ao IAL e/ou verificar a possibilidade de realizar punção pós mortem de
fígado.
As vigilâncias epidemiológicas municipais deverão digitar as fichas de
investigação de dengue e chikungunya no SINAN online, na versão mais
atualizada e, embora a ficha seja única para as 2 doenças, cada suspeita deve
entrar no sistema separadamente. As fichas deverão ser atualizadas sempre que
tiverem novas informações disponíveis.

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O fluxo de compartilhamento das notificações do SINAN deve ser garantido entre
unidades de assistência à saúde, vigilâncias municipais e serviços de controle de
vetor, sendo complementadas pelos registros do Gerenciador de Ambiente
Laboratorial (GAL), plataforma comum ao Instituto Adolfo Lutz (IAL), e às
unidades da vigilância epidemiológica.

FLUXO DE INVESTIGAÇÃO E ENCERRAMENTO OPORTUNO

O fluxo de investigação, envolve uma sequência de ações diferenciadas, de acordo
com a situação epidemiológica de cada município. As condutas de vigilância e
controle são diferenciadas, dependendo do status da infestação pelo Aedes e da
circulação do vírus da dengue em cada área.
Definições de casos suspeitos e critérios de confirmação e descarte
• Suspeitos de dengue: pessoas com febre com duração de 2 a 7 dias
acompanhada de 2 ou mais das seguintes manifestações: náusea ou
vômito, exantema, mialgia, artralgia, cefaleia ou dor retro-orbital,
petéquias ou prova do laço positiva, leucopenia e que vivam ou tenham
viajado nos últimos 14 dias para área com transmissão de dengue ou
presença de Aedes aegypti. Também são considerados casos suspeitos
crianças com quadro febril agudo com duração de 2 a 7 dias e sem foco de
infecção aparente e que vivam ou tenham viajado nos últimos 14 dias para
área com transmissão de dengue ou presença de Aedes aegypti.
• Suspeitos de dengue com sinais de alarme: todo caso suspeito de dengue
que, no período de defervescência da febre, apresente 1 ou mais dos
seguintes sinais ou sintomas: dor abdominal intensa e contínua ou dor a
palpação do abdome; vômitos persistentes; derrames cavitários (ascite,
derrame pleural, pericárdico); sangramento de mucosas, letargia ou
irritabilidade; hipotensão postural ou lipotimia; hepatomegalia maior que
2 cm; aumento progressivo do hematócrito.
• Suspeitos de dengue grave: todo caso suspeito de dengue que apresente

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 1 ou mais dos seguintes resultados: choque devido ao extravasamento
grave de plasma evidenciado por taquicardia, extremidades frias e tempo
de enchimento capilar igual ou maior a três segundos, pulso débil ou
indetectável, pressão diferencial convergente ≤ 20 mmHg, hipotensão
arterial em fase tardia, acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória;
sangramento grave (hematêmese, melena, metrorragia volumosa,
sangramento do sistema nervoso central); comprometimento grave de
órgãos (hepatopatia grave, com AST ou ALT>1000; acometimento do
sistema nervoso central ou miocardite).
• Suspeitos de chikungunya: pessoas com febre maior que 38,5° acompanhada de
artralgia intensa ou artrite aguda não explicadas por outras condições e que vivam
ou tenham viajado nos últimos 14 dias para área com transmissão de chikungunya
ou presença de Aedes spp.
• Suspeito de Formas graves e atípicas de chikungunya: suspeitos de chikungunya
que apresentem meningoencefalite, encefalopatia, convulsão, síndrome de
GuillainBarré (iniciada na fase aguda ou na fase de convalescência das doenças),
síndrome cerebelar, paresias, paralisias e neuropatias; neurite óptica, iridociclite,
episclerite, retinite e uveíte; miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca,
arritmia e instabilidade hemodinâmica; hiperpigmentação por fotossensibilidade,
dermatoses vesiculobolhosas e ulcerações aftosa-like; nefrite e insuficiência renal
aguda; outros: discrasia sanguínea, insuficiência respiratória, hepatite,
pancreatite, síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético e
insuficiência adrenal. Todo suspeito de chikungunya que apresente alterações
clínicas e laboratoriais que justifiquem internação em terapia intensiva ou
apresentem risco de morte devem ser considerados como portadores de forma
grave da doença.
• Suspeitos de Zika: pessoas com exantema maculopapular pruriginoso
acompanhado de 1 ou mais dos seguintes sinais e sintomas: febre, hiperemia
conjuntival sem secreção e sem prurido, artralgia e edema periarticular.
• Suspeito de Formas graves e atípicas de Zika: suspeitos de Zika que apresentem
meningoencefalite, encefalopatia, convulsão, síndrome de Guillain-Barré (iniciada

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 na fase aguda ou na fase de convalescência das doenças), síndrome cerebelar,
paresias, paralisias e neuropatias; neurite óptica, iridociclite, episclerite, retinite
e uveíte; miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca, arritmia e instabilidade
hemodinâmica; nefrite e insuficiência renal aguda; outros: discrasia sanguínea,
insuficiência respiratória, hepatite, pancreatite, síndrome da secreção
inapropriada do hormônio antidiurético e insuficiência adrenal. Todo suspeito de
Zika que apresente alterações clínicas e laboratoriais que justifiquem internação
em terapia intensiva ou apresentem risco de morte devem ser considerados como
portadores de forma grave da doença.
ü Casos confirmados de dengue, chikungunya ou Zika por critério laboratorial: a
confirmação de casos será feita por diagnóstico laboratorial, para quaisquer das
suspeitas, utilizando-se da metodologia disponível e adequada à fase da doença
que o paciente esteja, considerando-se também o contexto epidemiológico do
município para o arbovírus em questão.
ü Casos confirmados de dengue, chikungunya ou Zika por critério clínico
epidemiológico: a confirmação de quaisquer dos arbovírus urbanos pelo critério
clínico-epidemiológico depende do estabelecimento de vínculo epidemiológico que
se dá através da comprovação de circulação viral, contato com casos confirmados
das doenças, da presença de vetor competente no local provável de infecção
(exceção ao Zika, que possui também formas de transmissão não vetorial) e da
existência de quadro clínico compatível com a definição de caso.
ü Casos procedentes de áreas endêmicas ou epidêmicas (importados), poderão ser
encerrados por critério clínico-epidemiológico, mesmo que residentes em
municípios sem registro de autoctonia (exceto formas graves, óbitos ou gestantes,
que devem ser sempre encerrados por critério laboratorial, salvo na
impossibilidade de coleta de material).
ü Critérios de descarte de dengue, chikungunya e Zika: todo caso suspeito que
possua 1 ou mais dos seguintes critérios: diagnóstico laboratorial negativo para a
doença da qual se suspeitou (devendo-se confirmar se as amostras foram
coletadas no período adequado); ausência de vínculo clínico-epidemiológico;
presença de diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica; casos sem exame
laboratorial, cujas investigações clínica e epidemiológica são compatíveis com

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 outras doenças.
• Óbitos suspeitos de arboviroses urbanas, dengue, chikungunya ou Zika: todo
paciente que cumpra os critérios da definição de caso suspeito ou confirmado e
que tenha evoluído para óbito em consequência de dengue, chikungunya ou Zika.
Pacientes com dengue, chikungunya ou Zika e comorbidades que evoluírem para
óbito durante o curso de uma dessas arboviroses deverão considerá-la como
causa principal do óbito. A classificação independe do tempo de evolução da
doença ou da duração de sua fase aguda.

Preconiza-se a busca ativa de casos graves e de óbitos nos serviços de saúde, nos SVO
e nas demais fontes disponíveis, como exemplos, o Sistema de Informações Hospitalares
(SIH), o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e o GAL.

Encerramento oportuno dos casos:

Todos os campos da Ficha SINAN devem ser preenchidos de forma adequada e
responsável. Com a evolução do paciente, podem ser disponibilizadas novos dados,
especialmente nos casos graves e óbitos.
Os dados de notificação, junto com os resultados dos exames laboratoriais, trarão os
subsídios para o diagnóstico final, considerando as definições de caso. O casos devem
ser encerrados oportunamente. O prazo é de até 60 dias. Reforçamos que quanto mais
rápida a disponibilização de todas as informações no SINAN, inclusive o
encerramento dos casos, melhor e mais real será a análise da situação
epidemiológica, permitindo um melhor planejamento das ações necessárias.
O encerramento de casos graves e óbitos pelo critério clínico-epidemiológico em
situações de impossibilidade de realização de exame laboratorial prescinde de discussão
prévia com nível hierárquico que couber ao investigador.

FLUXOS E ROTINAS DO LABORATÓRIO

O Instituto Adolfo Lutz, laboratório de referência para o Estado de SP, realiza o

diagnóstico de casos notificados no SINAN, suspeitos de infecção pelos vírus da

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dengue, chikungunya e Zika. As amostras encaminhadas ao IAL devem estar
cadastradas no GAL e acompanhadas de ficha SINAN. O cadastro de pesquisas e
exames deve considerar a suspeita clínica, a situação epidemiológica, a
oportunidade de coleta da amostra e adequação às metodologias disponíveis.
Para investigação laboratorial de casos graves ou óbitos, deve-se enviar amostra
de soro e/ou fragmentos de órgãos congelados, independentemente da data de
início dos sintomas, com cadastro no GAL da pesquisa "Dengue (grave/óbito)",
que inclui os exames de RT-PCR para Dengue, Chikungunya e Zika e MAC-ELISA
para Dengue. Amostras de soro e fragmentos de órgãos devem ser congelados e
transportados em caixa térmica com gelo reciclável ou balão de nitrogênio, em
quantidade a garantir o congelamento até a chegada ao laboratório. Para casos
em que haja órgãos conservados em formalina ou incluídos em blocos de parafina,
deve-se cadastrar a pesquisa “Dengue Patologia”. Amostras em formalina ou
blocos parafinados devem ser mantidos em temperatura ambiente. O SINAN deve
estar devidamente preenchido, sinalizando que se trata de caso grave/internado
ou óbito.

Para o encaminhamento de amostras ao Instituto Adolfo Lutz deve-se considerar

os agravos, metodologias disponíveis e os materiais biológicos que devem ser
coletados a cada caso, conforme o descrito no quadro 1.

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Quadro 1 – Pesquisas do GAL e materiais biológicos para diagnóstico de
arboviroses
Agravo Pesquisa do GAL Material biológico Armazenamento e Transporte
Arbovírus (Sentinela)
Soro: Refrigerar amostras entre 2º e 8ºC por
5 mL até 6 horas.
Monitoramento *Apenas para Coleta até o 5º dia de Congelar amostra centrifugada a -20ºC,
de Arbovírus - unidades sintomas. caso necessário armazenar por período
Unidades determinadas como superior a 6 horas. Enviar em 24 a 48
Sentinelas Unidades Sentinelas horas para o laboratório.
para as Regiões de Transportar sob refrigeração.
Saúde
Soro: Refrigerar amostras entre 2º e 8ºC por
5 mL até 6 horas.
Coleta a partir do 6º dia Congelar amostra centrifugada a -20ºC,
Caso suspeito de Dengue - IgM
de sintomas. caso necessário armazenar por período
Dengue (ELISA comercial)
superior a 6 horas. Enviar em 24 a 48
horas para o laboratório.
Transportar sob refrigeração.
Soro: Refrigerar amostras entre 2º e 8ºC por
5 mL até 6 horas.
Coleta a partir do 6º dia Congelar amostra centrifugada a -20ºC,
Caso suspeito de Chikungunya – IgM
de sintomas. caso necessário armazenar por período
Chikungunya (ELISA comercial)
superior a 6 horas. Enviar em 24 a 48
horas para o laboratório.
Transportar sob refrigeração.
Soro: Refrigerar amostras entre 2º e 8ºC por
5-10 mL, coleta, até 6 horas.
preferencialmente até o Congelar amostra centrifugada a -20ºC,
5º dia de sintomas. caso necessário armazenar por período
superior a 6 horas. Enviar em 24 a 48
Urina: horas para o laboratório.
Zika (gestantes e
5 mL, após o 5º dia de Transportar sob refrigeração.
RN):
Gestante e RN sintomas, caso não haja
(RT-PCR para
suspeitos de coleta de soro
Dengue, Zika e
infecção por Zika
Chikungunya e ELISA
LCR (RN com
IgM/MAC-ELISA)
microcefalia):
1 mL

Fragmento de placenta
congelada

Dengue grave/óbito: Soro: Refrigerar amostras entre 2º e 8ºC por

(RT-PCR para 5-10 mL até 6 horas.
Dengue, Zika e Coleta independe da Congelar amostra centrifugada a -20ºC,
Chikungunya e ELISA data de início de caso necessário armazenar por período
IgM/MAC-ELISA) sintomas superior a 6 horas. Enviar em 24 a 48
Casos horas para o laboratório.
graves/atípicos e *Anotar no campo LCR (quadros Transportar sob refrigeração.
óbitos “Observações” do neurológicos):
GAL: breve relato do 1-2mL
quadro
grave/atípico/óbito Fragmentos de órgãos Congelados em frasco plástico estéril.
para identificação Transportar sob refrigeração.
laboratorial

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 Dengue - Patologia Fragmentos de fígado Acondicionar em frasco de boca larga
Histopatológico e com formalina tamponada.
Óbitos - Imunohistoquímica Manter e transportar em temperatura
fragmentos de (Pesquisa de ambiente.
tecidos em alterações
formol morfológicas
teciduais; Pesquisa de
antígeno viral)
Fonte: IAL

Em relação ao uso Testes Rápidos (TR) imunocromatográficos para detecção de

antígeno (Ag) NS1 ou Testes Rápidos (TR) imunocromatográficos para detecção
de anticorpos (Ac) das classes G (IgG) e M (IgM) ou Testes Rápidos (TR)
imunocromatográficos para detecção combinada de Ag e Ac (NS1/IgG/IgM) do
vírus da dengue (DENV), o Ministério da Saúde considera que “ O resultado do
teste rápido deve ser incluído no campo observação da ficha de investigação de
dengue, uma vez que a versão atual do Sinan online não possui campo para teste
rápido. Informar que o caso foi confirmado por critério clínico epidemiológico.”
(NOTA TÉCNICA Nº 16/2024-CGLAB/SVSA/MS).

São testes de triagem que podem ter resultados falso positivo e falso negativo,
nunca deve ser utilizado para manejo clínico do paciente. A suspeita é baseada
no quadro clinico apresentado.

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Anexo 1: Ficha de investigação dengue e febre de chikungunya.

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Anexo 2: Investigação de casos graves e óbitos por arbovírus.

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