Bradesco 2 - N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
Seguros
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
005711 103676442
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha
26/03/2024 G7VL889
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira 8 - Validade da Carteira 9 - Atendimento a RN
960016080243048 Não
50 - Nome Social
10 - Nome
MANOEL CIRQUEIRA DE SOUZA
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora 13 - Nome do Contratado
392316 SAO LUIZ UNIDADE MORUMBI
14 - Nome do Profissional Solicitante 15 - Conselho Profissional 16 - Número do Conselho 17 - UF 18 - Código CBO
Jorge Henrique Reina Neto CRM 29923 SP 17 MEDICO CIRURGIAO EM
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ 20 - Nome do Hospital/ Local Solicitado 21 - Data Sugerida para Internação (Real)
392316 SAO LUIZ UNIDADE MORUMBI 12/03/2024
22 - Caráter do Atendimento 23 -Tipo de Internação 24 - Regime de Internação 25 - Qtde. Diárias Solicitadas 26 - Previsão de uso de OPME 27 - Previsão de uso de Quimioterápico
ELETIVO 2 HOSPITALAR 1
28 - Indicação Clínica
DN: ; DC: ; DA: ; I: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: Em anexo
29 - CID 10 Principal 30 - CID 10 (2) 31 - CID 10 (3) 32 - CID 10 (4) 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais Solicitados
34 - Tabela 35 - Código do Procedimento ou 36 - Descrição 37 - Qtde. Solic. 38 - Qtde. Aut.
Item Assistencial
16 31009166 HERNIORRAFIA UMBILICAL 1 1
16 31009107 HERNIORRAFIA INCISIONAL 1 1
Dados de Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar 40 - Qtde. Diárias Autorizadas 41 - Tipo da Acomodação Autorizada
12/03/2024 1 QUARTO PARTICULAR
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado 44 - Código CNES
45 - Observação / Justificativa
- ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(s/acomp)
46 - Data da Solicitação 47 - Assinatura do Profissional Solicitante 48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
11/03/2024
Gerado em: 26/03/2024 11:57
