P R O F .

C L A R I S S A C E R Q U E I R A

T U B E R C U LO S E
INFECTOLOGIA Prof. Clarissa Cerqueira | Tuberculose 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. CLARISSA
CERQUEIRA
Olá, futuro(a) Residente, tudo bem?
Este é um resumo de um dos temas quentes da
Infectologia: a tuberculose!

Quero reforçar que é um resumo, ou seja, não vou falar

de tudo que cai nas provas, mas sim dos tópicos mais frequentes
e dos temas mais cobrados. Se quiser se aprofundar, é só ler o
livro digital completo na área do aluno e assistir às videoaulas.

Meu objetivo com este resumo é fazer você acertar a

maioria das questões de provas de Residência Médica sobre
a tuberculose. Tudo que está descrito aqui é de importância
para a prova.

@draclarissacerqueira @estrategiamed

Estratégia MED /estrategiamed

@estrategiamed t.me/estrategiamed

Estratégia
MED
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Os tópicos mais quentes e que vou resumir aqui para você são:

• Clínica e patogênese: saber reconhecer os casos suspeitos de tuberculose e as diferenças entre

tuberculose primária e secundária.

• Diagnóstico: saber diagnosticar um paciente pelo quadro clínico e saber os exames disponíveis para
diagnóstico e quando indicá-los.

• Tratamento: que medicações usar, quanto tempo deve ser feito o tratamento e quais são os efeitos
colaterais de cada droga.

• Infecção Latente por Tuberculose (ILTB): qual é a conduta diante de um contato exposto, qual é
o tratamento da ILTB, quem tem indicação de tratar e quais são os valores de referência do teste
tuberculínico.

Preparado(a)? Vamos lá!

Estratégia
MED
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MED

SUMÁRIO

1.0 ASPECTOS GERAIS 5

2.0 TRANSMISSÃO 5
3.0 PATOGÊNESE 5
4.0 QUADRO CLÍNICO DA TB PULMONAR 7
5.0 DIAGNÓSTICO 10
6.0 TRATAMENTO 13
6 .1 ESQUEMA BÁSICO 13

6.1.1 HEPATOPATAS 14

6.1.2 HIV/AIDS 15

6 .2 TB DROGARRESISTENTE 15

6 .3 EFEITOS ADVERSOS 16

6 .4 SEGUIMENTO DO TRATAMENTO 17

7.0 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS 18

7 .1 DIAGNÓSTICO DA ILTB 18

7.2 TRATAMENTO DA ILTB 19

7 .3 QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA 22

8.0 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS 23

9.0 LISTA DE QUESTÕES 24
10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 25

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CAPÍTULO

1.0 ASPECTOS GERAIS

A tuberculose é uma doença muito importante no Brasil e no mundo. Ela é causada por qualquer uma das sete espécies de micobactérias
que fazem parte do complexo Mycobacterium tuberculosis (MTB). Elas têm lipídios na sua parede celular, como o ácido micólico e, por causa
disso, são resistentes a diversos antibióticos e também aos álcool-ácidos (são bacilos álcool-ácidos resistentes – BAAR).

CAPÍTULO

2.0 TRANSMISSÃO
A tuberculose é uma doença transmitida principalmente pela via aérea por meio da geração de aerossóis quando o paciente infectado
tosse, fala ou espirra. Preste atenção no quadro a seguir:

PONTOS IMPORTANTES SOBRE A TRANSMISSÃO

1) As formas clínicas da tuberculose que são transmitidas por aerossol são SOMENTE a tuberculose pulmonar e a laríngea. As outras
formas extrapulmonares exclusivas, como a tuberculose pleural ou ganglionar, não são transmissíveis.
2) A principal forma de transmissão da micobactéria é por aerossol.
3) Ambientes fechados e mal arejados aumentam a transmissão da tuberculose e ambientes com circulação de ar e luz solar reduzem
a transmissão.

CAPÍTULO

3.0 PATOGÊNESE
Entenda aqui comigo um pouco sobre como a pessoa pode adoecer por tuberculose.

A depender da resposta imunológica do hospedeiro, o paciente infectado pode eliminar a infecção,

desenvolver a tuberculose primária ou evoluir para um quadro de latência que, em seguida, pode ou não
se reativar. Veja com atenção este ciclo abaixo:

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PACIENTE BACILÍFERO
Transmite

Lesão alcançada via

aérea e os bacilos Hospedeiro
podem ser eliminados susceptível

Tuberculose
secundária

Falha na imunidade Bactérias chegam aos

celular: lesão pulmonar alvéolos e são fagocitadas
com necrose caseosa por macrófagos

Tuberculose Proliferam no pulmão Infecção

Desenvolvimento eliminada
latente da imunidade celular e formam um granuloma
(nódulo de Ghon), que
cresce e atinge linfonodos
(complexo de Ranke)

Tuberculose
primária

Figura 1. Ciclo da patogênese da tuberculose.

Pela patogênese da tuberculose, podemos subdividir a doença da seguinte forma:

DIVISÃO DA TUBERCULOSE
PELA PATOGÊNESE

Reativação em

Tuberculose 5 a 10% dos casos Tuberculose

Tuberculose latente
primária secundária
em indivíduos sem
10% dos infectados 90% dos infectados comorbidades

Figura 2. Divisão da tuberculose pela patogênese.

Já aprendemos como a tuberculose é transmitida e como ela se desenvolve. Vamos agora aprender sobre seu quadro clínico. Preste
atenção, porque é muito importante você saber sobre os próximos tópicos.

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CAPÍTULO

4.0 QUADRO CLÍNICO DA TB PULMONAR

Vou resumir aqui o quadro clínico da TB pulmonar. Preste atenção!
Existem três manifestações clínicas da TB pulmonar:

• a TB primária, que ocorre no primeiro contato com o bacilo, geralmente na infância;

• a TB pós-primária ou secundária, que é decorrente de uma reativação dos bacilos que ficaram latentes dentro dos macrófagos após
a infecção;
• a TB miliar, que ocorre quando o bacilo alcança a corrente sanguínea e se dissemina para vários órgãos. Ela pode ser resultado de
uma TB primária ou da reativação de um foco latente de TB com disseminação hematogênica. Ela é mais comum em pacientes com AIDS,
numa fase avançada de imunossupressão.

Sobre o quadro clínico dessas três manifestações, coloquei tudo descrito na tabela abaixo, porque você já aproveita e faz a comparação
entre elas. Grifei em negrito algumas palavras-chave importantes:

Parâmetros
TB primária TB secundária TB miliar
avaliados

Mais comum
em pacientes
Mais comum Mais comum em
Epidemiologia imunocomprometidos,
em crianças. adultos e adolescentes.
como aqueles
infectados pelo HIV.

• Febre; • Febre;
• Febre;
• Sudorese noturna; • Sudorese noturna;
• Sudorese noturna;
Quadro • Inapetência; • Perda ponderal
• Perda ponderal
clínico • Sintomas e inapetência;
e inapetência;
respiratórios não • Tosse com
• Tosse.
são frequentes. ou sem hemoptise.

• Geralmente normal • Geralmente alterada

• Se alterada: • Envolve com frequência
- Adenopatia hilar os lobos superiores; • Micronódulos
Radiografia e
(achado mais frequente); • Achados mais frequentes: difusos no
tomografia
- Infiltrados pulmonares; cavidades e infiltrados. parênquima
de tórax
- Derrame pleural; • TC de tórax: pode ter pulmonar.
- Complexo de Ranke; padrão de árvore
- Nódulo de Ghon. em brotamento.

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Na TB primária, a tosse pode estar presente ou não, ou seja, sintoma respiratório não é regra nesse caso.

Veja aqui, agora, como são as alterações radiográficas que expliquei de cada uma das formas de TB pulmonar:

Figura 3. TB primária. A presença de um nódulo pulmonar calcificado em hemitórax direito (nódulo de Ghon) e a linfonodomegalia hilar formam o chamado complexo
de Ranke. Essa alteração é característica de um quadro prévio de TB primária.

Figura 4. TB secundária. Na imagem da esquerda, observe uma radiografia de tórax com duas cavitações em ápices pulmonares (uma em hemitórax direito e outra em
hemitórax esquerdo). Na imagem da direita, veja que o lobo superior direito está acometido com consolidações e cavidades.

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Figura 5. Tomografia computadorizada de achados da TB secundária. Na imagem da direita, você consegue ver uma imagem de tomografia de tórax com nódulos
centrolobulares com padrão “árvore em brotamento”. São densidades ramificadas centrolobulares com pequenas nodulações nas extremidades, assemelhando-se ao
aspecto em brotamento de algumas árvores, como você consegue ver na imagem da esquerda.

Figura 6. TB miliar. Aspecto da radiografia de tórax dos pacientes com tuberculose miliar. Perceba a presença de micronódulos difusos na aparência pulmonar.

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TUBERCULOSE
PULMONAR

Primária Secundária Miliar

Ocorre após Mais Reativa após Mais Pode ser após Mais
contato com frequente na quadro de frequente em TB primária frequente em
bacilo infância latência adultos ou secundária, pacientes
quando o bacilo com AIDS
cai na corrente
sanguínea
Figura 7: Formas de tuberculose pulmonar

A respeito das formas extrapulmonares de tuberculose, lembre-se daquelas mais frequentes:

• Mais comum na população geral: TB pleural.
• Mais comum em pacientes com HIV: TB ganglionar.
• Mais comum em crianças: TB ganglionar.

CAPÍTULO

5.0 DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar uma tuberculose pulmonar, precisamos levar em consideração três fatores: o quadro clínico do paciente, o exame de
imagem compatível com o caso e uma pesquisa bacteriológica que evidencie a presença do MTB.

SUSPEITA DE TB DUAS AMOSTRAS

PULMONAR COM BASE RADIOGRAFIA
PEDIR DE BACILOSCOPIA E/OU
NA ANAMNESE DE TÓRAX
TRM-TB E/OU CULTURA.
E NO EXAME FÍSICO.

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Já expliquei sobre o quadro clínico e os achados radiográficos compatíveis. Agora vou resumir os pontos mais importantes dos métodos
de pesquisa bacteriológica:

BACILOSCOPIA
• Consiste na pesquisa do bacilo por meio da coloração de Ziehl-Neelsen.
• Se um paciente tiver um quadro clínico compatível com TB pulmonar e a baciloscopia for negativa, a hipótese diagnóstica deve
continuar sendo TB pulmonar, já que esse exame não é muito sensível (sensibilidade de 60 a 80%).
• A baciloscopia não é específica para o M. tuberculosis. Ela pode detectar outras micobactérias e Nocardia, por exemplo.
• A baciloscopia deve ser realizada em duas amostras: uma no primeiro contato com o paciente suspeito e a outra no dia seguinte,
ao despertar.
• Deve ser feita em todos os sintomáticos respiratórios durante a estratégia de busca ativa.

Qual é a definição de sintomático respiratório?

- Pelo Ministério da Saúde: é aquela pessoa que apresenta tosse por 3 semanas ou mais.
- Pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: é o paciente com tosse por 2 semanas ou mais.

TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM) - TB

• O TRM é um teste que utiliza a técnica de PCR em tempo real para detectar o material genético (DNA) do M. tuberculosis
(TRM-TB).
• É específico para o M. tuberculosis (não detecta outras micobactérias).
• Detecta também a resistência à rifampicina.
• Não é indicado para controle de cura; afinal, pode detectar micobactérias mortas.

CULTURA PARA MICOBACTÉRIA

• É o padrão ouro para diagnóstico da tuberculose.
• Como a cultura é mais sensível do que a baciloscopia, caso um paciente apresente baciloscopias sucessivas negativas, o próximo
exame mais indicado é a cultura do escarro.
• Permite a detecção de outras micobactérias.
• Permite a realização de teste de sensibilidade (TS) aos antibióticos.
• A desvantagem principal é o tempo de demora do resultado, que pode ser de até 8 semanas.

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Agora compare aqui as indicações de cada exame:

Exame Indicação

• Nos sintomáticos respiratórios, durante estratégia de busca ativa.

Baciloscopia • Em casos suspeitos de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse.
• Para controle de cura e acompanhamento de pacientes com tuberculose já confirmada.

• Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea.

• Diagnóstico de TB extrapulmonar em outras amostras biológicas.
TRM
• Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento ou suspeita de falência do
tratamento.

• Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo.

• Todo caso suspeito de TB com TRM negativo e persistência do quadro clínico.
• Todo caso suspeito de TB em que não estiver disponível o TRM.
Cultura
• Suspeita de infecção por micobactéria não tuberculosa (MNT).
• Persistência de baciloscopia positiva após o segundo mês de tratamento.
• Recidivas.

Assim que o diagnóstico for feito, todos os pacientes devem ser investigados para HIV, com solicitação
da sorologia; afinal, a tuberculose é a principal causa de óbito nesses pacientes.

Depois disso tudo, vamos reforçar sobre todos os pontos principais do diagnóstico da TB?
Analise este esquema com cuidado:

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DIAGNÓSTICO DA
TUBERCULOSE PULMONAR Baciloscopia

Febre vespertina
Tosse
Perda ponderal Clínico Bacteriológica TRM
Sudorese noturna
Perda de apetite

Radiológico Cultura para

micobactéria

TB primária TB secundária

Radiografia de tórax: Radiografia de tórax:

Normal Geralmente anormal
Adenopatia hilar Cavitações
Nódulo Ghon Infiltrados alveolares
Complexo de Ranke
Infiltrados

TB miliar

Micronódulos difusos
Figura 8. Diagnóstico da TB pulmonar.

CAPÍTULO

6.0 TRATAMENTO
6.1 ESQUEMA BÁSICO

O tratamento da tuberculose deve ser feito em duas fases:

• Fase intensiva (ataque): rifampicina (R) + isoniazida (I ou H) + pirazinamida (P ou Z) + etambutol (E).
Deve ser feito por 2 meses.

• Fase de manutenção. rifampicina (R) + isoniazida (I ou H). É iniciado após a fase de ataque e dura, no
mínimo, 4 meses, a depender da apresentação clínica da tuberculose.

Sabendo dessas fases, o esquema básico de tratamento da TB pulmonar e extrapulmonar é o seguinte:

Tratamento da tuberculose pulmonar e extrapulmonar em maiores de 10 anos:

RIPE/RHZE por 2 meses + RI/RH por 4 meses = total de 6 meses de tratamento

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Nos pacientes com TB meningoencefálica ou osteoarticular, o tratamento é o seguinte (o que muda é o tempo da fase de manutenção):

Tratamento da tuberculose pulmonar meningoencefálica ou osteoarticular:

RIPE/RHZE por 2 meses + RI/RH por 10 meses = total de 12 meses de tratamento

Os pacientes alcoólatras, portadores de HIV, diabéticos e gestantes devem receber piridoxina

(vitamina B6) em associação com o esquema básico.

6.1.1 HEPATOPATAS
Algumas drogas do esquema básico são hepatotóxicas e podem levar a uma piora do perfil hepático com necessidade de suspensão
temporária do tratamento. Vamos lembrar aqui quando esse esquema deve ser suspenso?

• Elevação das transaminases por, pelo menos, cinco vezes o valor normal em pacientes sem sintomas digestivos; ou
• três vezes o valor normal naqueles com sintomas dispépticos ou icterícia.

O esquema deve ser reiniciado da seguinte forma, após a melhora dos exames:

rifampicina + etambutol
>> fazer por 3 a 7 dias e pedir exames hepáticos. Se normais,
associar a isoniazida
>> fazer por 3 a 7 dias e pedir exames hepáticos. Se normais,
associar a pirazinamida.

Caso o paciente com tuberculose tenha cirrose, não podemos usar esse esquema. Nesses casos, o tratamento da tuberculose é feito
da seguinte forma:

Ataque: cinco meses de amicacina 3 vezes na semana + etambutol + levofloxacino.

Manutenção: sete meses de etambutol + levofloxacino.

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6.1.2 HIV/AIDS
Os pontos mais importantes sobre a coinfecção HIV-TB são os seguintes:

COINFECÇÃO TB E HIV
• Não usar rifampicina simultaneamente com inibidores de proteases (IP) como atazanavir,
ritonavir, lopinavir e darunavir. A preferência é substituir a terapia antirretroviral do paciente (trocar
o IP por efavirenz ou dolutegravir), porém, nos casos em que o esquema não pode ser modificado,
devemos trocar a rifampicina pela rifabutina.
• Quem é virgem de tratamento de HIV deve esperar algumas semanas para iniciar a terapia
antirretroviral (TARV), a depender do CD4:
• CD4 < 50 céls/mm3: iniciar TARV até duas semanas do início do RIPE.
• CD4 ≥ 50 céls/mm3: o início da TARV deve ser no início da fase de manutenção (8ª semana).
• O dolutegravir deve ser feito em dose dobrada (50 mg duas vezes ao dia) pela interação com a
rifampicina.

6 .2 TB DROGARRESISTENTE
A tuberculose que é causada por micobactérias resistentes à rifampicina e isoniazida é chamada de TB MDR (multidroga resistente).
Nesses casos, o tratamento muda da seguinte forma:

ESQUEMA BÁSICO

Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol

Resistência
a R+I

Esquema para TB MDR

“ALTEPE”

Amicacina Levofloxacino Terizidona Etionamida Pirazinamida Etambul

Figura 9. Esquema de tratamento da TB MDR.

Na fase de manutenção, é recomendado o uso de levofloxacino, terizidona e etambutol (ou etionamida, se houver resistência ao
etambutol). O tratamento é longo, com a fase de ataque durando oito meses e a fase de manutenção durando dez meses.

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6.3 EFEITOS ADVERSOS

Essas medicações do esquema básico têm alguns efeitos adversos bem descritos. Eles podem ser divididos em
“menores”, que são aqueles que não necessitam de suspensão da medicação, e “maiores”, que causam a suspensão
do tratamento. Coloquei aqui, nesta tabela, e marquei em negrito aqueles que você mais precisa lembrar:

Efeitos adversos menores

(podem ser manejados Efeitos adversos maiores
Droga
clinicamente sem suspensão (requerem suspensão do tratamento)
do tratamento)

• Hiperuricemia. Orientar dieta

• Neurite óptica (por esse motivo, ele é conhecido como
hipopurínica e medicar com
Etambutol “etambutolho”);
alopurinol ou colchicina, se
• Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave.
necessário.

• Cor avermelhada da urina e • Nefrite intersticial (lembre-se de “RIMfampicina”);

suor. Sem condutas, somente • Toxicidade medular: trombocitopenia, leucopenia,
orientar o paciente; eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose;
Rifampicina
• Prurido e exantema leve. • Vasculite;
Conduta: prescrever anti- • Hepatotoxicidade de padrão colestático;
histamínicos. • Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave.

• Neuropatia periférica. • Psicose;

Tratamento com o uso de • Crise convulsiva;
piridoxina; • Encefalopatia tóxica;
Isoniazida
• Prurido e exantema leve. • Coma;
Tratamento com o uso de anti- • Hepatotoxicidade de padrão celular;
histamínicos. • Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave.

• Dor articular. Tratar com

analgésicos ou anti-
inflamatórios;
• Hepatotoxicidade
Pirazinamida • Hiperuricemia. Orientar dieta
• Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal.
hipopurínica e medicar com
alopurinol ou colchicina, se
necessário.

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Sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos e epigastralgia. Todas as drogas do esquema

básico podem causar esses efeitos adversos. Se o paciente se queixar de algum desses sintomas, deve-se
mudar o horário da medicação para duas horas após o café da manhã.

6.4 SEGUIMENTO DO TRATAMENTO

Após o início do tratamento, o paciente deve ser acompanhado com exames e consultas. Esse seguimento deve ser feito da seguinte
forma:

Tipo de seguimento Forma de seguimento Frequência

Seguimento clínico Consultas Mensal

Seguimento bacteriológico Baciloscopia Mensal

Radiografia No segundo mês e ao

Seguimento radiológico de tórax término do tratamento

HIV, glicemia, No primeiro mês

Seguimento laboratorial função renal e de tratamento
hepática

Figura 10. Seguimento do paciente com TB.

Caso o paciente trate adequadamente a tuberculose, receba alta por cura e posteriormente desenvolva novo quadro de tuberculose,
definimos esse novo quadro como recidiva. A suspensão do tratamento por mais de 30 dias consecutivos é considerada como abandono.

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CAPÍTULO

7.0 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS

Lembra que o bacilo pode ficar latente no pulmão da pessoa infectada? Quando isso acontece,
chamamos essa condição de infecção latente pelo M. tuberculosis. Resumindo, o paciente entra em contato
com o bacilo, mas ele não desenvolve a doença e também não transmite para outras pessoas. Você já pode
raciocinar que, para diagnosticar ILTB, temos que descartar a doença ativa, afinal, se o paciente tiver sintomas,
ele tem tuberculose doença.

Na maioria dos pacientes (cerca de 90% dos infectados), o contato inicial com o bacilo não leva ao desenvolvimento de doença
sintomática (tuberculose primária). O sistema imune do paciente consegue conter a infecção e ele permanece assintomático.
A ILTB é identificada por meio de exames de rastreio de contato prévio com a micobactéria, como a prova tuberculínica (PT).

Não se esqueça:
Pacientes com ILTB não transmitem tuberculose.
Sempre descartar tuberculose ativa antes de diagnosticar ILTB.

7 .1 DIAGNÓSTICO DA ILTB
A primeira coisa a fazer para diagnosticar a ILTB é descartar tuberculose ativa. Como isso é feito? Com a anamnese (questionar sobre
tosse, febre, sudorese noturna etc.), o exame físico e a radiografia de tórax.
Caso o paciente não tenha achados sugestivos de tuberculose, o próximo passo é pedir a prova tuberculínica (também chamada de
reação de Mantoux ou PPD) ou o IGRA (Interferon-Gamma Release Assays). Vamos aprender mais sobre esses exames a seguir. Para reforçar,
lembre-se:

INVESTIGAÇÃO DE ILTB

Pedir prova
Questionar Pedir radiografia
tuberculínica
sintomas de tórax
ou IGRA

Figura 11. Investigação de ILTB.

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A prova tuberculínica (PT) consiste na inoculação infectado com o M. tuberculosis. Ele consiste no estímulo de células
intradérmica de antígenos do M. tuberculosis para medir a resposta por antígenos do M. tuberculosis, assim como o PPD. A diferença
imunológica contra eles. A leitura do exame deve ocorrer entre 48 é que, ao invés de observarmos a formação de uma enduração
a 72 horas após a aplicação. É medido o maior diâmetro da área do no resultado positivo, é observada, no laboratório, a produção de
endurado e o resultado é dado em milímetros. interferon-gama pelas células que foram previamente sensibilizadas.
Seu resultado informa se o paciente teve contato com o Ou seja, se o paciente teve contato com o M. tuberculosis, ele tem
bacilo ou não. Logo, em um paciente sem sintomas, mas com esse células sensibilizadas e elas respondem a esse estímulo antigênico
exame positivo, podemos dizer que ele tem ILTB. com a produção de interferon-gama.
Resultados falso-positivos podem ocorrer em pessoas com Esse teste tem vantagens em relação à PT: ele não é
infecções por outras micobactérias ou, se vacinados com a BCG, influenciado pela vacinação prévia da BCG e por infecções por
após o primeiro ano de vida. Resultados falso-negativos podem micobactérias não tuberculosas. Além disso, ele não precisa que o
ocorrer em pacientes imunodeprimidos, gestantes, desnutridos, paciente retorne em 48 a 72 horas e seu resultado não está sujeito
diabéticos, ou até por realização inadequada do exame e leitura a viés de leitura. Desvantagens do método estão relacionadas ao
por profissional inexperiente. preço elevado e ao fato de não ser indicado para menores de dois
O outro exame, chamado de IGRA (Interferon-Gamma anos de idade.
Release Assays), também consegue informar se o paciente está

7.2 TRATAMENTO DA ILTB

O tratamento deve ser feito naqueles que apresentam IGRA positivo ou com PPD ≥ 5 mm ou 10 mm. Existem
situações em que a indicação do tratamento não depende desses exames. Analise essa tabela com cuidado e
atenção, pois isso é muito cobrado em provas (lembre-se do mnemônico CINCO):

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Indicações de tratamento de ILTB com base no PPD/IGRA

IGRA positivo

C Contatos de casos com TB incluindo Crianças

IN INibidores de TNF-alfa e Imunocomprometidos (HIV e quem usa corticoides)

PPD ≥ 5 mm
C Cicatriz de TB na radiografia

O Órgãos (antes de transplantes)

Silicose

Neoplasias de cabeça e pescoço, hematológicas e outras em uso de quimioterapia

imunossupressora

Diabetes mellitus (DM)

PPD ≥ 10 mm
Doença renal crônica (DRC) em diálise

Baixo peso (< 85% do peso ideal)

Tabagista (> 1 maço/dia)

Calcificação isolada na radiografia

Indicações de tratamento de ILTB que não precisam de exames de PPD/IGRA

Pessoas infectadas pelo HIV e contagem de linfócitos T CD4 ≤ 350 células/mm3

Pessoas com HIV com contato intradomiciliar ou institucional de pacientes com TB pulmonar ou laríngea

Indivíduos com PT documentada e maior do que 5 mm não devem ser submetidos à nova testagem, mesmo após nova exposição a
pacientes com tuberculose.

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7.2.1 REGIMES TERAPÊUTICOS

Para os pacientes acima, com indicação de tratamento, há em maiores de 2 anos de idade.

três opções de drogas para tratamento da ILTB, sendo a preferência • Isoniazida (esquema 6H ou 9H)
atual pelo uso do primeiro esquema a seguir: A isoniazida, no adulto, é usada na dose de 300 mg/dia e,
• Rifapentina com isoniazida (esquema 3HP) na criança, 10 mg/Kg/dia. Em hepatopatas, crianças < 10 anos
Este é o esquema preferencial. Podem usar adultos, crianças e pessoas acima de 50 anos devemos preferir o esquema com a
acima de 2 anos, idosos e pessoas vivendo com o HIV. Consiste no rifampicina. O tempo de tratamento é de 6 meses (180 doses) ou 9
uso de rifapentina (P) com isoniazida (H) em dose semanal, por meses (270 doses).
3 meses, totalizando 12 doses (esquema 3HP). Em relação aos • Rifampicina (esquema 4R)
esquemas anteriores, tem uma comodidade posológica superior e Esse esquema é uma opção para hepatopatas, crianças <
isso facilita a adesão ao tratamento. O paciente adulto deve receber 10 anos e pessoas acima de 50 anos. A dose, no adulto, é de 10
rifapentina 900 mg com isoniazida 900 mg, uma vez por semana. mg/Kg/dia (máximo de 600 mg/dia) e, na criança, 15 mg/Kg/dia. O
Pela falta de estudos, seu uso não é indicado em gestantes. Em tempo de tratamento é de 4 meses com um mínimo de 120 doses.
crianças, a dose é indicada conforme o peso e ele pode ser usado

Toda vez que você for avaliar a indicação do tratamento da ILTB, deve seguir estes três
passos:

PASSO 2:
PASSO 1: Avaliar exames ou indicação PASSO 3:
Descartar TB ativa de tratamento sem exames Iniciar tratamento

IGRA positivo Esquemas:

ou
Prova tuberculínica reatora 3HP
Fazer anamnese (3 meses de rifapentina e isoniazida)
exame físico e
pedir radiografia ou 9H ou 6H
de tórax (9 ou 6 meses de isoniazida)
HIV contactante de
caso confirmado de TB 4R
ou (4 meses de rifampicina)
CD4 ≤ 350

Figura 12. Condutas no tratamento de ILTB.

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7.3 QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA

Este é outro assunto que despenca nas provas!

Chamamos de quimioprofilaxia primária a prevenção da infecção pelo M. tuberculosis em recém-nascidos (RN) expostos a TB pulmonar
ou laríngea. Imagine que nasceu um RN de mãe com tuberculose pulmonar bacilífera. O que devemos fazer? Olhe aqui neste fluxograma
como é a conduta:

RECÉM-NASCIDO EXPOSTO
A CASO BACILÍFERO

Não aplicar BCG

e iniciar isoniazida
ou rifampicina por
três meses

Fazer PT

≥ 5mm < 5mm

Manter: Isoniazida Suspender

por mais três meses medicações
ou e aplicar BCG
rifampicina por
mais um mês

Figura 13. Fluxograma de prevenção da infecção da por TB em RN. Adaptado do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil do Ministério da
Saúde de 2019.

Nesses casos expostos, não há contraindicação à amamentação desde que a mãe não tenha mastite tuberculosa. A micobactéria
não é encontrada em leite materno. Pela tuberculose pulmonar, recomenda-se que ela faça uso da máscara cirúrgica ao amamentar
e ao cuidar da criança, enquanto a baciloscopia for positiva.

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CAPÍTULO

8.0 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS

Pessoas que tiveram contato com caso confirmado de tuberculose bacilífera devem ser questionadas sobre a presença de sintomas de
tuberculose. Olhe aqui como deve ser o manejo desses casos:

CONTATO DE CASO
BACILÍFERO

Asintomático Sintomático

Fazer PT Investigar
Tuberculose

< 5mm ≥ 5mm

Repetir em Fazer radiografia

8 semanas de tórax

Normal Alterada
Sem Com
conversão conversão*

Tratar ILTB Continuar

Alta investigação

*Incremento de pelo menos 10mm em relação à PT anterior

Figura 14. Conduta em casos expostos a pacientes bacilíferos.

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

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CAPÍTULO

10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. WHO - World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2019.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2019.
3. BENNETT, John; DOLIN, Raphael; BLASER, Martin J. Mandell, Douglas and Bennett’s - Principles and practice of infectious diseases. 8th ed.
Elsevier. 2015
4. RILEY, L. Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogenesis. Uptodate. Last updated: Nov 25, 2019.
5. MENXIES, D. Approach to diagnosis of latent tuberculosis infection (tuberculosis screening) in adults. Uptodate. Last updates: Jan 24, 2020.
6. VISWESWARAN, R. et al. Urogenital tuberculosis. Uptodate. Last updated: Sep 19,2019.
7. DELGADO, B. J.; BAJAJ, T. Ghon Complex. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.
8. ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. 2013.
9. CDC. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. Disponível em: https://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/
index.htm

CAPÍTULO

11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Chegamos ao final deste resumo. Caso tenha tempo, recomendo fortemente a leitura do livro digital completo, a resolução de questões
e a visualização das videoaulas. Tenho certeza que você será bem-sucedido(a) nessa jornada.
Faça agora uma pausa para descansar, mas não se esqueça de ampliar seu aprendizado e aumentar suas chances de aprovação com a
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Abraços,
Clarissa Cerqueira

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