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PSICOFARMACOLOGIA
AULA 1

Prof.ª Anelise Montañes Alcântara

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CONVERSA INICIAL

Neste estudo, vamos estudar os conceitos básicos da psicofarmacologia, o mecanismo de ação

dos psicofármacos, efeitos terapêuticos esperados e adversos e algumas interações medicamentosas

perigosas. Vamos estudar a relação entre farmacologia e psicopatologia; limites de competências e

questões éticas envolvendo profissionais que atuam no tratamento de pessoas que fazem uso de

medicação controlada.

Entendemos que o estudo da psicofarmacologia por multiprofissionais da saúde mental favorece

a integração de conhecimentos e o trabalho em equipe e aumenta a capacidade para identificar sinais

e sintomas decorrentes do efeito dos fármacos sobre o sistema nervoso central.

É esperado que ao final deste estudo você esteja mais bem preparado para discutir com base em

evidência científicas o efeito terapêutico, iatrogênico e os limites éticos no uso de medicação e outras

drogas de efeito psicoativo.

Nesta etapa, vamos abordar de forma breve um pouco do vocabulário farmacêutico, o que são as
substâncias e os medicamentos psicoativos, psicotrópicos, psicofármacos e as drogas e os seus efeitos

no organismo. Iniciaremos com algumas classes farmacológicas. Em etapas seguintes, vamos explorar
mais detalhadamente as diversas classes de psicofármacos.

TEMA 1 – SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

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Créditos: Lightspring/Shutterstock.

Eticamente, durante o atendimento clínico de pacientes que fazem uso de substâncias

psicoativas, não nos cabe julgar se a droga é lícita ou ilícita. Os profissionais têm a função de

prestação de serviços de saúde mental, mesmo que também sejam delegados de polícia, se estiverem

atuando na condição de profissional de assistência clínica à saúde mental, precisam diferenciar um

compromisso de outro. Portanto, não será foco de nossa preocupação neste estudo se a substância

em discussão é lícita ou ilícita.

Alguns termos são usados para se referir às substâncias farmacológicas que agem sobre o

sistema nervoso central (SNC):

Drogas psicotrópicas;

Substâncias psicoativas;
Medicamento psiquiátrico;

Psicofármaco (termo utilizado para medicamento ou fármaco).

Os medicamentos e as substâncias que atuam no SNC podem ser chamados de drogas

psicotrópicas ou psicoativas e estão sujeitos a um controle especial pela Portaria SVS/MS n. 344, de 12
de maio de 1998. O que mais diferencia esses termos utilizados são as palavras medicamentos,

fármacos (princípio ativo do medicamento), drogas ou substâncias. O medicamento se refere a um

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produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado. Nem todas as substâncias e nem todas as

drogas adquirem o status de medicamento ou fármaco. Entretanto, pode-se utilizar o termo droga e

substância se referindo aos medicamentos e aos fármacos. A palavra psicotrópica pode significar que

determinadas substâncias podem causar dependência física ou psíquica, como também um tropismo,
um direcionamento dessas substâncias para o cérebro. Por esse motivo, trata-se de substâncias

controladas ou sujeitas a controle especial, isto é, um controle mais rígido do que o controle das

substâncias comuns.

A droga assume diferentes significados. Desde substância ou matéria-prima que tenha finalidade

medicamentosa ou sanitária, como também pode ser definida como qualquer substância que no

organismo altera processos físicos ou psíquicos (o funcionamento). Assim como pode ser
denominada como substâncias entorpecentes, psicotrópicas e precursoras e outras sob controle

especial da Portaria 344/1998: “Consideram-se como drogas as substâncias ou os produtos capazes

de causar dependência, assim especificados em lei ou relacionados em listas atualizadas

periodicamente pelo Poder Executivo da União” (Brasil, 1998, p. 5).

O termo medicamento psiquiátrico, assim como o termo psicofármaco se referem aos

medicamentos e fármacos que agem no SNC. Nem todos os medicamentos disponíveis atravessam a

barreira hematoencefálica e chegam ao sistema nervoso.

Elas estão classificadas em três categorias: as depressoras, as estimulantes e as perturbadoras, com

base na interferência que provocam no SNC. Essas substâncias psicoativas podem (Elisabetsky, 2021):

Estimular o ritmo cerebral: cafeína, cocaína, nicotina, chocolate, anfetamina, guaraná;

Deprimir o ritmo cerebral: álcool, barbitúrico, benzodiazepínicos, opiáceos;

Perturbar o SNC, modificando o padrão de atividade cerebral: maconha, psicodélicos. Alguns

autores consideram a maconha uma substância psicodélica.

A psicopatologia é uma área de investigação científica e clínica que estuda a estrutura do

funcionamento mental e suas alterações. Para tanto, utiliza-se de padrões de normalidade

(comportamento típico) para identificar as manifestações atípicas. Vamos ver a seguir um pouco sobre

o Exame do Estado Mental, que possibilita a observação de sinais que sugerem algumas dessas
alterações nas funções mentais.

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TEMA 2 – EXAME DAS FUNÇÕES MENTAIS

Tomando como base a classificação das funções mentais utilizada pela psicopatologia, podemos

observar quais são as funções consideradas básicas e algumas de suas alterações:

Quadro 1 – Alterações nas funções mentais

FUNÇÕES
ALGUMAS ALTERAÇÕES
MENTAIS

Consciência Lucido, sonolento, hipervigilante, delirium (confusão), estados de coma, períodos de ausência.

Atenção Diminuída, aumentada (mania), distração, desinteresse, dificuldade de concentração.

Orientação Autopsíquica: saber que é, dizer seu próprio nome. Alopsíquica: orientação temporal e espacial, saber
dizer onde está, saber o dia da semana/mês.

Sensação Sensibilidade dos órgãos dos sentidos (tato, audição, olfato, paladar, visão). Maior ou menor
intensidade na capacitação de estímulos sensoriais. Ilusão, Alucinação.

Memória Amnésia, confabulações (conteúdo fantasioso), troca de nomes.

Afetividade/humor Coerente ou contraditório com a situação, indiferença, euforia, embotamento afetivo, labilidade

emocional (rápida oscilação), perda do interesse ou do prazer pelas situações.

Vontade Impulsividade, incapacidade de controlar o comportamento, controle rígido, ambivalência,

comportamento autolesivo.

Psicomotricidade Agitação, lentificado, apatia, irritabilidade, imitação, maneirismos.

Pensamento Lento, acelerado, inibido, fuga de ideias, não conclui o raciocínio, esquece palavras, desagregação do

pensamento, prolixo, mudanças bruscas de assunto.

Juízo de realidade Delírio, perseguição, grandeza, místicos, culpa.

Linguagem Mutismo, fala acelerada, lentidão para falar, imitação do que o outro fala (ecolalia), emissão
involuntária de palavras.

Fonte: Baseado em Jaspers, 2000; Sanches et al., 2004.

O Exame do Estado Mental é uma observação que se faz em um dado momento, descreve o que

está acontecendo em um momento, na situação presente (aqui, agora). Não tem validade como
avaliação diagnóstica da personalidade, pois as alterações podem ser temporárias, podem mudar no

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instante seguinte. O estado mental das pessoas é dinâmico, portanto não se pode atestar que o

paciente é e sim que ele está de determinada maneira (Mackinnon, 2008).

A avaliação da personalidade é uma atribuição de médicos e psicólogos habilitados para o uso

de testes padronizados e que são de uso privativo daquela categoria profissional. No entanto,
alterações nas funções psíquicas podem ser observadas por todas as pessoas que convivem ou

presenciam uma das alterações listadas por Jaspers (2000) e Sanches et al. (2004).

A estabilidade das funções mentais favorece a adaptação à realidade e dá sinais de uma estrutura

de personalidade com processos psicológicos saudáveis, sob o ponto de vista da psicopatologia.

As drogas psicotrópicas agem sobre o sistema nervoso, influindo em várias funções mentais,
interferindo na sensibilidade, na atividade muscular somática voluntária e involuntária, no sistema

visual, e no controle do comportamento, por exemplo. Desse modo, não é possível dizer, apenas pela

observação, se a pessoa tem um transtorno mental, ou apenas está sob efeito de medicação.

TEMA 3 – CLASSE DOS ANTIDEPRESSIVOS

Os antidepressivos são medicamentos que atuam no sistema nervoso central (SNC) empregados

no tratamento de transtornos depressivos, ansiosos, em várias condições psiquiátricas e até mesmo

não psiquiátricas. Por exemplo, na dor crônica.

Os antidepressivos constituem os medicamentos mais prescritos na atualidade. Esses

medicamentos podem ser chamados de psicotrópicos e estão sujeitos a um controle especial da

Portaria 344/1998. Na embalagem da maioria dos antidepressivos, há uma tarja vermelha na caixa
desses medicamentos anunciando a necessidade de prescrição de um profissional habilitado e de que

não são capazes de causar dependência.

Diferente da embalagem dos medicamentos cetamina e a escetamina, que possuem uma tarja

preta anunciando que são capazes de causar dependência. Esses dois medicamentos são
administrados sob supervisão e necessitam de uma Notificação de Receita “B” (azul). Ambos agem em

receptores glutamatérgicos N-metil-D-aspartato (NMDA). Esses receptores estão sendo apontados

como potenciais alvos de novas terapias para o tratamento da depressão (Zaccarelli-Magalhães et al.,

2018).

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Há uma tendência para a ampliação do uso clínico da cetamina como antidepressivo. Esse

fármaco tem potencial promissor para o tratamento dos transtornos depressivos no geral, incluindo a
depressão pós-parto e tem seu uso por via endovenosa (injetável) e não pela via oral, o que pode

dificultar o seu acesso, uma vez que encarece o tratamento.

Estudos clínicos constataram que uma única administração de cetamina por via intravenosa reduz

sintomas de depressão por cerca de uma semana. Seus efeitos antidepressivos aparecem dentro de
quatro horas após sua administração (Zaccarelli-Magalhães et al., 2018).

A escetamina é derivada da cetamina, tem sua apresentação farmacêutica como spray nasal, no

entanto seu valor é em torno de R$ 2.900,00. Seu uso é indicado em casos de depressão refratária. Em

outras palavras, a depressão refratária é conhecida como resistente, em que os pacientes não obtêm a

melhora desejada, mesmo após o uso de antidepressivos.

O tratamento farmacológico tradicional para a depressão consiste no uso prolongado de

antidepressivos e a grande maioria tem como alvo os sistemas monoaminérgicos. Esses

medicamentos são classificados em: tricíclicos, inibidores da monoaminoxidase, inibidores seletivos da

recaptação da serotonina (ISRS), inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) e

antidepressivos atípicos. Essas diferentes classes de antidepressivos serão mais detalhadas em etapa

posterior.

Estudos demonstram que não há diferenças de eficácia entre diferentes antidepressivos de uma
mesma classe, como também entre as diferentes classes farmacológicas. Cada classe de

antidepressivos apresenta peculiaridades em relação aos efeitos adversos, sendo essa a principal

diferença, isto é, o perfil de segurança e de tolerabilidade.

Os antidepressivos não são a primeira linha de tratamento para os casos mais leves, como

também não são para o tratamento inicial em adolescentes (OPAS, 2018), em gestantes e em
mulheres que estejam amamentando (Silva; Vasconcelos; Moura, 2021). Esses medicamentos não

devem ser usados para tratar depressão em crianças.

Em casos mais resistentes ao tratamento da depressão, pode ser necessário o uso combinado de

mais de um antidepressivo ou a adição de outras classes de psicofármacos, como os antipsicóticos e

os estabilizadores do humor (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

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Os antidepressivos tradicionais necessitam de uma administração continuada por várias semanas

para o aparecimento do efeito terapêutico, o que implica o aumento do risco de suicídios. Essa

aplicação continuada poderia resultar em alterações plásticas do SNC, responsáveis pelos efeitos

terapêuticos conquistados pelo uso prolongado (Graeff; Guimarães, 2021).

Apesar do grande número de antidepressivos existentes para tratar a depressão, muitos

pacientes não aderem ao tratamento até o final. Em torno de 25% a 35% dos pacientes com
depressão conseguem se recuperar totalmente com o uso de antidepressivos tradicionais (Zaccarelli-

Magalhães et al., 2018).

Os principais motivos acerca da não adesão ao tratamento farmacológico da depressão envolve

os efeitos adversos indesejáveis, a demora na aquisição dos efeitos benéficos do tratamento e a

elevada porcentagem de pacientes resistentes aos tratamentos tradicionais (Zaccarelli-Magalhães et

al., 2018).

Evidencia-se que há necessidade de desenvolver novos medicamentos com outros mecanismos

de ação que escape do sistema das monoaminas, que tenham resposta rápida, maior eficácia e menos

efeitos adversos (Zaccarelli-Magalhães et al., 2018).

TEMA 4 – CLASSE DOS ANTIPSICÓTICOS

A psicose é caracterizada como perda do contato com a realidade. Ela acompanha diversas
condições psiquiátricas, porém a esquizofrenia acaba sendo uma referência para a compreensão das
psicoses e a principal indicação terapêutica dos antipsicóticos (Graeff; Guimarães, 2021).

Os transtornos psicóticos mais comuns abrangem mania (transtorno bipolar), psicose induzida

por drogas (cocaína) e esquizofrenia. A esquizofrenia é uma condição grave, crônica e altamente
incapacitante, marcada por sintomas positivos (delírios, alucinações), negativos (isolamento social,
embotamento afetivo, anedonia) e cognitivos (déficits de memória).

O tratamento com antipsicóticos para esquizofrenia foi introduzido na década de 1950, com a

clorpromazina, possibilitando um menor tempo de hospitalização e outras formas de tratamento. Os

antipsicóticos foram chamados inicialmente de neurolépticos, que significa segurar, controlar os

nervos (Elisabetsky, 2021). Esses medicamentos não curam a esquizofrenia e apresentam diversos
efeitos colaterais (Graeff; Guimarães, 2021).

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Após a clorpromazina foram lançados diversos compostos com propriedades farmacológicas

semelhantes, mesmo com estrutura química diferente. Ainda que tenha muitos antipsicóticos
disponíveis, com exceção da clozapina, não há superioridade de eficácia entre eles. Os antipsicóticos

típicos diferenciam-se quanto à potência, à farmacocinética e ao perfil de efeitos colaterais (Graeff;

Guimarães, 2021).

Com o uso dos antipsicóticos típicos, a melhora inicial ocorre com a diminuição da ansiedade e
da agitação (contenção química). Esses fármacos são úteis no alívio de sintomas positivos e pouco

eficazes no alívio dos sintomas negativos da esquizofrenia (Graeff; Guimarães, 2021). Há resistência ao

efeito benéfico dos típicos em torno de 30% dos pacientes com esquizofrenia.

O mecanismo de ação está relacionado à neurotransmissão da dopamina (Graeff; Guimarães,

2021). Alguns exemplos de antipsicóticos típicos são: clorpromazina, tioridazina e haloperidol. Tanto a

clorpromazina quanto o haloperidol estão disponíveis na rede pública de saúde.

Há uma pequena janela terapêutica entre a dose eficaz e a dose que afeta o sistema motor.

Esses medicamentos provocam com frequência síndromes extrapiramidais (movimentos). Esses efeitos

incluem parkinsonismo (rigidez muscular, tremores, lentidão dos movimentos), distonias (contração

muscular dolorosa) e acatisia (necessidade de movimentação, frequentemente das pernas)

(Guimarães-Fernandes et al, 2021).

Após anos de uso, pode aparecer a discinesia tardia, que se caracteriza por movimentos
involuntários e repetitivos, que podem incluir protusão da língua, movimentos rápidos das

extremidades e movimentos de contorção de face, tronco e membros. Na tentativa de se prevenir

efeitos adversos, pode-se usar a dose eficaz mais baixa do antipsicótico típico (Elisabetsky, 2021).

Até meados de 1980 um elevado número de compostos antipsicóticos foi desenvolvido, contudo

um progresso na terapêutica com esses fármacos só foi possível com um melhor conhecimento de
sua farmacocinética e farmacodinâmica (Graeff; Guimarães, 2021).

Os novos antipsicóticos lançados receberam a denominação genérica de atípicos. No entanto,

autores divergem se esses fármacos constituiriam de fato um grupo independente dos típicos (Graeff;

Guimarães, 2021).

O mecanismo de ação comum dos antipsicóticos atípicos é o fato de atuarem em receptores de

serotonina e dopamina. Vários estudos clínicos demonstraram que não há superioridade dos

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antipsicóticos atípicos frente aos típicos. As principais diferenças se concentram no perfil de efeitos

adversos (Graeff; Guimarães, 2021). Exemplos de antipsicóticos atípicos: clozapina, risperidona,

paliperidona, olanzapina, aripiprazol, quetiapina e ziprasidona.

Vários antipsicóticos atípicos podem ser indicados (e são eficazes) para o controle da mania no
transtorno bipolar e provavelmente o início do efeito é mais rápido do que com o lítio. Além disso,

podem ser utilizados como potencializadores de fármacos antidepressivos no tratamento da

depressão unipolar (Graeff; Guimarães, 2021).

A risperidona e o aripiprazol podem ser usados para controlar sintomas de irritabilidade e

agressividade em crianças e adolescentes com transtorno do espectro autista (Elisabetsky, 2021).

Embora o uso contínuo não seja indicado, antipsicóticos atípicos têm sido empregados no

manejo de sintomas psicóticos e agitação em pacientes com demência. Esses medicamentos estão

relacionados com o aumento da mortalidade. Seu uso pode ser justificado em pacientes com

sintomas psicóticos graves e debilitantes, que colocam em risco a segurança de pacientes e

cuidadores (Elisabetsky, 2021).

Os antipsicóticos atípicos podem apresentar efeitos metabólitos que dificultam a adesão ao

tratamento. Esses efeitos contemplam aumento do apetite, ganho de peso, hiperglicemia, aumento

de triglicerídeos e hipertensão. Essas alterações metabólicas tornam o paciente mais suscetível ao

desenvolvimento de diabetes e aumento de eventos cardiovasculares.

A escolha do antipsicótico, em geral, é feita em função do perfil de efeitos colaterais, o que se

assemelha com os antidepressivos. O custo do antipsicótico atípico é consideravelmente maior em

comparação com os típicos, outro fator que deve ser considerado na escolha do tratamento. Tanto os
efeitos adversos quanto a eficácia limitada fazem com que a adesão ao tratamento seja muito baixa

(Elisabetsky, 2021).

TEMA 5 – CLASSE DOS OPIOIDES

O termo opioide foi proposto para designar os medicamentos com ação semelhante à da
morfina, porém com estrutura química diferente. O conceito de opioide evoluiu e passou a incluir

todas as substâncias naturais, semissintéticas ou sintéticas que reagem com os receptores opioides.
Em outras palavras, opioide é qualquer componente, endógeno ou exógeno, que se liga ao receptor

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opioide (Duarte, 2005). Os receptores opioides estão dispostos em todo o Sistema Nervoso Central

(SNC) (encéfalo e medula espinhal) e no Sistema Nervoso periférico (SNP).

O ópio, substância original dessa classe farmacológica de opioides, é extraído da papoula, nome

popular do Papaver somniferum. O ópio teve grande importância na civilização romana, simbolizando
o sono e a morte. Galeno, considerado o pai da medicina romana, percebeu os riscos do seu uso

exagerado. Percebe-se que, a partir dos romanos, a propriedade analgésica do ópio passou a ser
reconhecida (Duarte, 2005; Campos et al., 2021).

O uso correto de medicações prescritas para dor e para ansiedade pode produzir tolerância. O

conceito de tolerância não implica em um uso abusivo ou de dependência. A tolerância pode ser

definida como a redução na resposta a uma substância após administrações repetidas. Portanto, uma

dose maior é necessária para produzir o mesmo efeito que antes era obtido com uma dose menor

(Goodman; Gilman, 2003).

É tênue o que separa um uso abusivo de uma dependência. No uso abusivo, existe algum

aspecto da vida da pessoa sendo atingido, seja no âmbito da família, do trabalho ou educacional. Já a

dependência é entendida como um conceito mais amplo, em que todos os aspectos da vida da

pessoa são atingidos, englobando comportamentos prejudiciais, que ocasionam sofrimento e no qual

se tem controle prejudicado, resultando em desinteresse em atividades antes prazerosas. Os termos

dependência física e psicológica não são mais aplicados, sendo considerados transtornos

relacionados ao uso de substância (Guimarães-Fernandes et al, 2021).

Os opioides são mais efetivos e mais comumente utilizados no tratamento da dor moderada a

intensa, especialmente no câncer. As diferenças de respostas ao uso dos opioides são aceitas,
atualmente, como devidas a polimorfismos genéticos relacionados aos receptores opioides. Além de

serem fármacos indicados para as dores crônicas, são utilizados no tratamento de dependência ou
desintoxicação por opioides (Campos et al., 2021).

Os pacientes com dor crônica (dor superior a 30 dias) frequentemente sofrem de depressão e
essa condição deve ser tratada (Brasil, 2012). Há uma escada analgésica, que consiste em um uso

sequencial de fármacos para analgesia. Geralmente se inicia o tratamento com analgésicos simples ou
anti-inflamatórios não hormonais (dipirona, paracetamol). Se não há controle da dor, o passo

seguinte é uma combinação de analgésicos com opioides fracos (como tramadol ou codeína). Caso

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não haja melhora da dor, muda-se para um terceiro passo, que inclui o uso de analgésicos simples em

associação com opioides fortes (como morfina, metadona, oxicodona) (Campos et al., 2021).

De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica (Brasil, 2012), a base

do tratamento de um tipo de dor chamada neuropática (que aparece em pacientes com diabetes e
pacientes que fazem quimioterapia) envolve o uso de medicamentos antidepressivos tricíclicos e

anticonvulsivantes na maioria dos casos, sendo os opioides reservados somente a pacientes com dor
a eles refratária. Vale ressaltar que, apesar de os medicamentos fazerem parte de classes

farmacológicas, eles não servem para tratarem apenas determinadas patologias. Assim, dependendo

da concentração do medicamento o fármaco pode ter indicações diferentes. Por exemplo, um

antidepressivo tricíclico pode ser usado para tratar dor e não somente depressão e um

anticonvulsionante (carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina) também pode ser utilizado como

estabilizador do humor para o tratamento de transtornos afetivos bipolares e não apenas convulsões.

Assim como um opioide pode ser prescrito para tratar a tosse.

O aumento da dose de opioides é associado com efeitos adversos que incluem sedação,

confusão mental, náuseas e vômitos e depressão respiratória. Opioides produzem alterações do

humor, incluindo alívio da ansiedade, euforia (sentimentos agradáveis) e disforia (sentimentos

desagradáveis). Os efeitos depressores do SNC podem ser acentuados em usuários de álcool,

barbitúricos ou benzodiazepínicos. Depressão respiratória é o efeito adverso mais sério.

Exemplos de fármacos opioides (Campos et al., 2021):

Morfina (fármaco de escolha para dor intensa);

Codeína (fármaco de escolha em dor leve a moderada, não controlada com anti-inflamatórios);
Tramadol (causa menos constipação intestinal, depressão respiratória e dependência do que

outros opioides);
Metadona (opioide sintético e potente. É uma alternativa à morfina, causa menos dependência,

menos euforia e sedação do que a maioria dos outros opioides).

Os opioides morfina, metadona e codeína estão disponíveis na rede pública de saúde pelo

Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF).

NA PRÁTICA

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Com base em uma compreensão psicanalítica, as pessoas buscam o efeito da substância para

lidar com algum mal-estar, por terem dificuldade em tolerar frustrações impostas por uma dada

realidade ou para obter um efeito calmante diante de uma realidade estressante.

Um exemplo bastante comum é a pessoa que, diante de muitas preocupações que a deixam
ansiosa e hipervigilante, faz uso de um remédio para conseguir dormir. Ela não resolveu a rotina diária

que a deixa ansiosa, no entanto se utiliza de uma substância que lhe traga as condições necessárias
para que ela possa relaxar e dormir.

Em outra situação, um executivo era constantemente cobrado em sua produtividade. Sentia-se

exausto, buscou ajuda médica e iniciou o uso de uma medicação estimulante. Passou a se sentir mais

disposto e produtivo nos meses e seguiu o uso. Cada vez que seu médico orientava a retirada da

medicação, o paciente dizia que não queria mais voltar a ser como era antes. Preferia ser a pessoa

que se tornou, com o uso da medicação.

Em um processo psicanalítico é possível enfrentar o mal-estar no lugar de se adaptar

organicamente a ele. É bem frequente que as pessoas não queiram tocar no assunto quando se

sentem incapazes de interferir em uma situação, por exemplo: luto, separações traumáticas, medo de

uma derrocada financeira. É importante que o psicanalista ajude a pessoa a identificar qual é a função

da substância na vida dela, qual lugar ocupa e como a pessoa se sente fazendo uso ou não daquela

substância. O resultado desse processo leva à autonomia da pessoa que vai decidir se sustenta a

decisão de continuar ou interromper o uso da substância, e tal posicionamento precisa ser respeitado
pelos profissionais da saúde, inclusive pelos psicanalistas.

Como vimos, muitas das substâncias psicoativas fazem parte dos hábitos de vida das pessoas e
são empregadas em tratamentos médicos para fins terapêuticos. Passa a ser um problema quando o

uso é abusivo, de modo que cause dependência e prejuízo à saúde. O consumo de substâncias
alucinógenas e estimulantes tem crescido ao longo do tempo. Elas são consumidas em diferentes

contextos, nas mais variadas formas e objetivos. Os dados estatísticos revelam que o consumo de
drogas tem aumentado de um modo geral, em especial nos jovens, como apresenta o artigo de
autoria da psicanalista Tânia Mara Monteiro (2020).

Uma análise crítica que precisa ser feita é em relação ao excesso de demandas do mundo do

trabalho, à patologização de emoções básicas, tais como a tristeza e o excesso de expectativas em

relação a um padrão de vida sinônimo de felicidade, que subordina as pessoas.

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FINALIZANDO

Nesta etapa, abordamos o que são as substâncias e os medicamentos psicoativos, psicotrópicos

e os seus efeitos no organismo, assim como aprendemos sobre o termo droga, que pode ser aplicado
tanto para medicamentos, fármacos como para substâncias que causam alteração no organismo.

Nossa preocupação não é diferenciar as substâncias em lícitas ou ilícitas, no entanto elas adquirem

um status diferenciado em termos de legitimidade para seu uso social. Vale lembrar que, no caso dos

medicamentos, eles também podem ser chamados de psicofármacos. Independentemente da forma

de nomeá-los, todos eles agem no SNC e alguns deles podem causar dependência. Todos estão

sujeitos ao controle especial pela Portaria n. 344/1998.

Essas substâncias e medicamentos podem ser divididos em três grandes grupos: as que

estimulam o SNC (estimulantes como anfetaminas, cocaína, café), as que deprimem o SNC

(depressoras como os opioides, benzodiazepínicos, álcool) e as que perturbam o SNC, representados,

sobretudo, pelos psicodélicos.

Também abordamos sobre o estado mental das pessoas que se faz de forma dinâmica. A pessoa

pode estar de determinada forma, mas não de maneira fixa, ou seja, ela não é daquela maneira.

Como as drogas psicotrópicas agem sobre o sistema nervoso, interferindo na sensibilidade, nos

pensamentos e no comportamento, não é possível dizer, apenas pela observação, se a pessoa tem um

transtorno mental ou apenas está sob efeito de algo.

Também abordamos acerca de algumas classes de medicamentos. Como os antidepressivos, os

antipsicóticos e os opioides. Esses medicamentos serão abordados com mais profundidade nas

etapas que se seguirão. Cabe ressaltar que, apesar de serem classificados, esses medicamentos não
ficam engessados em suas classificações, podendo ter indicações variadas para o tratamento de

diversas patologias. Assim, não é incomum a prescrição de um antidepressivo para o tratamento de

outra condição psiquiátrica ou não (como ansiedade, pânico, dor crônica). Isso vale para outras

classes farmacológicas, por exemplo, o uso de anticonvulsivantes (carbamazepina, ácido valproico,

lamotrigina) para o tratamento de transtornos afetivos bipolares ou mesmo para casos de dores
crônicas (gabapentina).

REFERÊNCIAS

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PSICOFARMACOLOGIA
AULA 2

Prof.ª Anelise Montañes Alcântara

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CONVERSA INICIAL

Nesta etapa, iremos abordar o que se convencionou chamar de Renascimento ou Revolução

Psicodélica. Desde os anos 2000 tem havido uma crescente relevância biomédica do tema. A última

década vem colocando os psicodélicos no centro da psiquiatria do século XXI, com participação

expressiva de pesquisadores brasileiros (Leite, 2021).

O termo psicodélico é um neologismo da década de 1950, derivado do grego, e significa a

“manifestação da alma”. Sua definição tem variações e é objeto de disputa. Os psicodélicos clássicos

contemplam o LSD (dietilamida do ácido lisérgico), a mescalina (peiote), a psilocibina (princípio ativo

dos cogumelos mágicos) e o DMT (presente na ayahuasca) (Rodrigues, 2019).

Sidarta Ribeira chama atenção no prefácio do livro Psiconautas: viagens com a ciência psicodélica

brasileira (2021), do jornalista Marcelo leite, acerca da urgência em educar os brasileiros quanto aos

efeitos terapêuticos da ligação de pequenas moléculas parecidas com a serotonina, com enormes
proteínas acopladas às membranas neuronais.

Essa ligação bioquímica altera a conformação estrutural de enormes moléculas, ativando enzimas

dentro das células, desencadeando a síntese de pequenas moléculas mensageiras em direção ao

núcleo celular. Essas informações chegam até os genes de cada neurônio e provocam alguma

mudança, que pode ser gigantesca (Leite, 2021).

Muito tem se falado a respeito da plasticidade neuronal, que consiste na capacidade que os
neurônios possuem de formar novas conexões – mais contatos sinápticos – a cada momento, e de sua
maleabilidade. Aos psicodélicos tem sido dada essa capacidade intensa da modificação das conexões

neuronais e das alterações biológicas, que ocasionam mudanças nas emoções, percepções e em
formas de raciocinar (Leite, 2021).

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Os mecanismos de ação utilizados por parte dos psicodélicos são ainda misteriosos, apesar de

serem pesquisados há muitas décadas. No campo da psicologia, houve uma combinação da

espiritualidade com os psicodélicos de diferentes maneiras, na busca não apenas por uma "mudança

de paradigma" no universo acadêmico, como também por uma "revolução da consciência" mundial.

Não à toa que novas propostas surgiram, como a psicologia transpessoal de Abraham Maslow e

Stanislav Grof, que incluíam as experiências espirituais e o seu desenvolvimento na história humana; a

fundação do Instituto Esalen, na Califórnia; o “Projeto de Psilocibina”, de Timothy Leary e Richard

Alpert; a psicologia gestáltica, de Fritz Pérolas e Laura Posner (Oró et al., 2020), e a afirmação de

Charles Tart sobre “o preconceito de que nosso estado ordinário de consciência é algo natural e o
único modo de lidar corretamente com a realidade é um grande obstáculo à compreensão da

natureza da mente e dos estados de consciência” (Almeida; Lotufo Neto, 2003, p. 23-24).

No entanto, a Convenção das Nações Unidas sobre Substâncias Psicotrópicas, de 1971, condenou

os psicodélicos internacionalmente, incluindo-os na sua Lista 1 (de alto potencial de abuso e sem

nenhum uso medicinal). Com isso, as pesquisas com DMT, psilocibina, mescalina e LSD começaram a

desaparecer (Oró et al., 2020).

No Brasil, o uso religioso de ayahuasca é permitido desde 1987, o que possibilita a pesquisa

científica. Em 2017, pesquisadores da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

confirmaram os efeitos antidepressivos da ayahuasca. Em 2018, os Estudos Unidos atribuíram o status

de terapia inovadora à psilocibina para o tratamento da depressão. E o MDMA deve se tornar o

primeiro psicodélico a ser prescrito associado à psicoterapia (Leary; Metzner; Alpert, 2022).

Dessa forma, os objetivos desta etapa contemplam as terapias psicodélicas, termos como bad

trips, set e setting e microdose serão explorados, assim como o potencial terapêutico de algumas
substâncias psicodélicas. Vale ressaltar que esta etapa visa informar sobre as pesquisas que vêm

sendo realizadas com os psicodélicos e de maneira alguma pretende estimular o uso dessas
substâncias.

TEMA 1 - INTRODUÇÃO AOS PSICODÉLICOS

O termo psicodélico surgiu em 1957 pelo psiquiatra britânico Humphry Osmond em uma troca

de cartas com o escritor Aldous Huxley. Trata-se de um neologismo, com a união de psique (mente,
espírito, alma, self, psiquismo) e delos (manifestação, revelação, visão). A psicodelia carrega a ideia de

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manifestação da mente, revelação do espírito, e o psicodélico é o que torna essa revelação possível.

Torna visível a alma, o self ou o psiquismo. Alude a experiências de transformação por redução de

controle egoico e expansão da consciência (Rodrigues, 2019).

A palavra droga deve ser questionada ao se referir aos psicodélicos, uma vez que pode evocar
um significado de violência e sofrimento, o que não condiz com o seu potencial de cura (Leary;

Metzner; Alpert, 2022). O termo enteógenos foi cunhado em 1979, para se distanciar do uso
recreacional, e significa união com o divino a partir do seu uso (Oró et al. 2020).

Porém, dependendo do material pesquisado, os psicodélicos podem estar associados ao uso

abusivo de drogas. O abuso significa o uso nocivo de alguma substância psicoativa, seja pela forma

de uso, quantidade ou efeitos causados pela droga. O abuso ocorre por decisão da pessoa, e não por

prescrição médica. O uso abusivo não está somente atrelado a substâncias proibidas (como LSD,

cocaína e ecstasy), podendo estar relacionado a medicamentos, como benzodiazepínicos e

analgésicos, e substâncias lícitas, como álcool e tabaco (Elisabetsky, 2021).

Outro termo que foi amplamente relacionado aos psicodélicos até meados do século XX é o

psicomimético, associado aos efeitos de induzir uma psicose temporária e reversível, como as

alucinações (Oró et al., 2020). Estudiosos dos psicodélicos acreditam que a associação com a palavra

alucinação não se mostra precisa, visto que em um episódio alucinatório a pessoa não consegue

distinguir a visão imaginada da realidade material, o que não tem sido observado com os

psicodélicos. Para uma maior precisão tem sido dada preferência ao uso da expressão “alterações

visuais” (Leary; Metzner; Alpert, 2022).

As experiências de estados alterados de consciência podem ser alcançadas com o som do

tambor, com meditação e técnicas de respiração. Nesta etapa, estamos abordando os potenciais

efeitos clínicos dos transes induzidos por psicodélicos. Sejam eles de origem natural, tais como
cogumelos mágicos, iboga, ayahuasca e mescalina, ou de substâncias semissintéticas, como o LSD, ou

de sintéticas, como o MDMA e a quetamina (Rodrigues, 2019).

Os psicodélicos naturais são de uso milenar em rituais religiosos e de cura. Nesse sentido, é

importante respeitar a sabedoria dos povos indígenas, que desenvolveram essas tecnologias
terapêuticas por meio do uso dessas substâncias. Os psicodélicos não podem ser pensados somente

pelos seus efeitos farmacológicos, mas também de interações sociais (Leary; Metzner; Alpert, 2022).

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Apesar desses usos milenares, foi a partir das pesquisas científicas com o LSD nas décadas de

1950 e 1960 que cientistas e psicoterapeutas norte-americanos e europeus passaram a dar mais

atenção aos potenciais terapêuticos dos psicodélicos (Rodrigues, 2019).

Cabe destacar que os psicodélicos são uma classe farmacológica de psicotrópicos, o que significa
que são substâncias que se dirigem (tropismo) à psique (psiquismo como função cerebral) (Rodrigues,

2019).

Ao contrário da maioria dos fármacos psiquiátricos, os psicodélicos não se destinam ao uso

crônico. Em vez disso, a psilocibina e o MDMA, que aumentam os níveis de serotonina, noradrenalina

e dopamina, demonstram um grande potencial terapêutico na terapia assistida com administração em

poucas ocasiões. Essa técnica é conceitualmente diferente dos atuais tratamentos medicamentosos

autônomos (Schenberg, 2021).

Uma administração mais espaçada pode reduzir os efeitos adversos, incluindo os sintomas de

retirada, que aumentam com o uso prolongado de psicofármacos. A administração de psicodélicos

sob supervisão médica e/ou psicológica pode reduzir o risco de abuso de substâncias. O risco de

dependência é muito baixo ou nulo para substâncias psicodélicas, sobretudo quando administrado

em poucas ocasiões com supervisão de profissionais da saúde (Schenberg, 2021).

Ainda não há previsão legal no Brasil de quando será possível aplicar as substâncias psicodélicas
no contexto psicoterapêutico. Embora existam várias pesquisas em andamento com retornos

promissores, atribuindo baixo risco dos psicodélicos à saúde (Schenberg, 2021).

TEMA 2 – VOCABULÁRIO PSICODÉLICO

A literatura científica da psicodelia traz alguns termos que se diferem. Por exemplo, nos Estados
Unidos, nomeiam certos aspectos do efeito psicodélico como experiências místicas. Já os britânicos
preferem nomear como dissolução do ego. Esse conceito reconecta a neurociência com Sigmund

Freud (Leite, 2021).

Robin Carhart-Harris chefiou um estudo piloto com psilocibina para depressão, investigando as
imagens do cérebro de pessoas sob efeito da substância no Imperial College. Esse pesquisador está

convencido de que o ego freudiano existe e que ele pode estar localizado no cérebro. Os psicodélicos
apresentam grande afinidade com receptores para serotonina 5-HT2A (Leite, 2021).

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Psilocibina atua como um lubrificante, um relaxante das redes de comando e controle cerebral

que estariam rígidas e com ideias fixas na ruminação típica da depressão, de transtornos obsessivo-

compulsivos (TOC) ou na dependência química (Leite, 2021).

As imagens de ressonância magnética de pessoas sob efeito da substância psilocibina

evidenciam uma diminuição do fluxo sanguíneo em áreas de controle cerebral, que diminui sua

comunicação com o hipocampo, responsável pela memória biográfica. A dissolução do ego

envolveria, no estado alterado de consciência, o acesso aos conteúdos que normalmente estão

inacessíveis na vigília. Nesse sentido, Robin resgata Freud:

Freud falou da descoberta da mente inconsciente e sua diferenciação do ego como um tipo de

golpe narcísico, a percepção de que não somos realmente senhores de nossa própria casa, de que
há forças inconscientes em nós que estão influenciando nosso comportamento e nosso

pensamento. Para mim, também é um golpe narcísico que o nosso senso de self, de ser alguém, de
que existimos absolutamente, seja realmente um tipo de ilusão, um produto da atividade cerebral. O

que somos é produto da atividade cerebral. (Leite, 2021, p. 225)

A dissolução do ego apresenta uma conexão com o pensamento mágico, sobrenatural,

fantasioso. Na experiência psicodélica podem aparecer alterações visuais, mas o que emerge não são

conteúdos arbitrários, mas algo que já estava na mente, mesmo que inconsciente ou reprimido (Leite,

2021).

Os primeiros estudiosos dos psicodélicos acreditavam que essas substâncias produziam psicose,

uma perda da realidade. No entanto, a experiência subjetiva desses efeitos evidencia que o

psiconauta (usuário) dificilmente perde a noção de que está tendo alterações de visões.

Independentemente de visões ou não, essas experiências costumam estar associadas a sentimentos

de união com a natureza, humanidade e, até mesmo, divindades. Essas experiências despertam
sentimentos que auxiliam a pessoa a reavaliar e se reconciliar com a sua biografia. Isso significa que

poderia ser um caminho contrário da ruminação, da dependência e das ideias fixas (Leite, 2021).

2.1 BAD TRIPS

Denomina-se “viagens ruins”, “experiência desafiadora”, “crise induzida por psicodélicos” ou “bad
trips” quando a experiência pode ser profundamente perturbadora. Surtos psicóticos podem ocorrer

induzidos pelos psicodélicos, contudo, há consenso que isso acontece com pessoas que têm
propensão para tal. As orientações envolvem que pessoas que já tiveram transtornos psicóticos não

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usem essas substâncias, sendo um dos critérios de exclusão para participação em pesquisas clínicas

(Leite, 2021).

Há vários materiais disponíveis para se realizar uma viagem segura com o uso de psicodélicos.

Uma das recomendações recorrentes é não usar a substância desacompanhada, sobretudo em uma
primeira experiência. É importante ter uma pessoa sóbria por perto ou um psicoterapeuta, caso a

pessoa tenha uma experiência difícil, em termos físicos ou emocionais (Leite, 2021).

Existe uma Associação Psicodélica do Brasil (APB) que atua no campo da política de drogas,

somando forças com os movimentos antiproibicionistas e visando a redução de riscos e danos no

Brasil. A APB é composta por usuários, ativistas, pesquisadores, psicólogos e médicos. Ela contempla

trabalhos educativos, oferecendo cursos, palestras e ação em festas com práticas de cuidado e apoio

para pessoas durante uma viagem ruim. Por exemplo, o uso de reagentes para identificar a presença

ou não da substância (APB, 2023).

No entanto, para reduzir riscos de uma bad trips, deve-se fazer leituras prévias de guias

disponíveis e conversas com terapeutas sobre as experiências, como a sensação de abandonar o

corpo, memórias afetivamente carregadas podem emergir à consciência, o sentimento de união com

o universo, distorções de tempo e espaço, dentre outras. Ter em mente o que pode acontecer diminui

o risco de entrar em pânico (Leite, 2021).

Outras orientações que se aplicam são quanto à importância de confiar no fornecedor, evitar uso
quando deprimido ou ansioso, não dirigir sob efeito das substâncias. A Global Drug Survey (GDS) tem

aplicativos de controle pessoal de consumo para uso no celular, tanto para drogas quanto para álcool

(Leite, 2021). As doses podem ser fracionadas, para serem ingeridas aos poucos, conforme observação
dos efeitos (Leary; Metzner; Alpert, 2022).

TEMA 3 – SET E SETTING E MICRODOSE

Em 1950, algumas pessoas da área médica começaram a reconsiderar a metodologia aplicada a

psicoterapias que se utilizavam do LSD. Joyce Martin, psicanalista freudiana, foi pioneira no uso do

LSD na psicoterapia em 1954. Ela desenvolveu um método controverso, encorajando o paciente a

regressar a seu estado infantil, oferecendo uma presença amorosa e ativa. Com o apoio de Pauline

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McCririck, ela desenvolveu um sistema chamado de “terapia fusional”, na qual ela se deitava ao lado

de seus pacientes e os abraçava, dando conforto como uma boa mãe (Dubus, 2023).

Margot Cutner foi uma psicanalista Jungiana. Uma das técnicas que ela desenvolveu envolvia

encontrar a posição do corpo mais confortável para o paciente. Em 1955, ela começou a participar de
pesquisas com LSD, não sendo adepta ao uso repetitivo da substância, como uma tentativa de

quebrar a resistência psíquica do paciente. Foi uma pessoa sensível para a necessidade de contato
(toque) de pessoas sob efeito do LSD (Dubus, 2023).

Betty Eisner passou por duas sessões como cobaia e havia vivenciado experiências terríveis pela

ausência do apoio adequado, uma vez que na segunda sessão foi deixada sozinha. Eisner defendia

que os pacientes sempre fossem acompanhados durante toda a sessão e que as doses começassem

baixas e fossem aumentando gradativamente. Ela foi a primeira a versar sobre a importância de

músicas durante as sessões. Também defendia a presença de dois terapeutas, um homem e uma

mulher, de forma que os pacientes pudessem projetar nesse par seus sentimentos em relação ao que

estava sendo experienciado (Dubus, 2023).

Essas mulheres tiveram um importante impacto para o entendimento das principais mudanças e

transformações trazidas para a terapia assistida com LSD, evidenciando a importância dos corpos e

das emoções de seus pacientes. Elas romperam com métodos tradicionais, contribuindo com a

construção dos conceitos de “set” e “setting” dos psicodélicos (Dubus, 2023).

Set e setting são termos que surgiram após décadas de práticas terapêuticas com psicodélicos,
que designam respectivamente a condição mental do psiconauta e o contexto físico, social e cultural

nos quais a experiência acontece (Leite, 2021). Em conjunto, desempenham aspectos

extrafarmacológicos nos efeitos provocados pelas substâncias.

Set pode se referir aos cuidados em termos de anamnese, como critérios de exclusão para o uso
dessas substâncias, como tendências psicóticas. Assim como não usar as substâncias quando estiver

com muita ansiedade, fazendo uso de medicações psiquiátricas ou sem clareza quanto ao objetivo da
experiência (Leite, 2021).

Setting se refere à importância de a experiência acontecer em um local seguro e tranquilo,

podendo ser na natureza, com pessoas de confiança que possam auxiliar em casos de necessidade.

Em tratamento, a pessoa irá receber orientações e preparo psicoterapêutico sobre o que poderá

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enfrentar sob efeito da substância. Em geral, o ambiente onde ocorre a sessão apresenta móveis

confortáveis, luz indireta, música ambiente ou em fones de ouvido, podendo usar venda para os
olhos. Tem sido preconizado uma dupla de terapeutas, masculino e feminino, que permanece o

tempo todo com o paciente, podendo dar apoio em momentos difíceis. O conteúdo que emerge
precisa ser integrado em outras sessões de psicoterapia (Leite, 2021).

Cabe ressaltar que essas terapias com o uso de substâncias são pontuais, são poucas vezes
utilizadas, diferentemente dos tratamentos com fármacos psiquiátricos, que precisam ser utilizados

diariamente (Leite, 2021). No Brasil, esse tipo de tratamento é realizado somente no contexto de

pesquisa científica, que tem ocorrido no Instituto Phaneros. Caso sejam aprovados o uso de

psicodélicos como psilocibina, MDMA e LSD para o tratamento da saúde mental, é possível que o

atendimento terapêutico seja retomado nesse estilo.

3.1 MICRODOSE

Nos últimos anos tem sido usado entre jovens da tecnologia da informação e do mercado

financeiro no Vale do Silício e em Wall Street, o LSD e a psilocibina. A prática envolve o uso de

quantidades mínimas a cada 3 dias, por um período de 8 a 10 semanas. O uso de 6 a 12 µg de ácido,

sendo que a dose recreativa é mais de 100 µg. São raros os estudos científicos que envolvem o uso

de microdose. Existe um guia, um protocolo de James Fadiman, que aborda os supostos benefícios da

microdosagem em termos de criatividade, foco e relacionamentos afetivos. Há vários entusiastas em

fóruns em redes sociais que trocam experiências desses usos (Leite, 2021). No entanto, a

microdosagem pode ser uma resposta do pensamento mercadológico enraizado que manteria, se

vigente, uma escala multimilionária de produção e distribuição de "microdoses" de substâncias.

TEMA 4 – FARMACOLOGIA BÁSICA DA PSILOCIBINA, DO LSD E DO

MDMA

A psilocibina corresponde ao principal alcaloide dos cogumelos mágicos, conhecido também

como Teonanacatl (carne dos deuses) entre os mexicanos que os utilizavam em rituais sagrados. Ela

está presente em várias espécies, sendo uma das mais comuns a Psilocybe cubensis (Rodrigues, 2019).

A psilocibina e a psilocina apresentam estrutura muito semelhante à serotonina. No organismo, a

psilocibina (pró-fármaco) é metabolizada e origina a psilocina, principal responsável pelos efeitos

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psicodélicos. A psilocina se liga com alta afinidade aos receptores 5-HT2A, agindo como agonista.

Pode ser encontrada no cérebro de 15 a 30 minutos após a ingestão e com duração de até 6 horas

(Rodrigues, 2019).

A psilocibina representa em torno de 1% do peso dos cogumelos Psilocybe cubensis. A dose letal

em humanos é 6 gramas, bem distante da sua dose terapêutica (6 mg), conferindo baixa toxicidade.

Usuários podem se envenenar por engano, consumindo algum cogumelo venenoso, mas isso é raro.

No aspecto psicológico, a psilocibina é similar ao LSD, embora menos intensa e com menos reações

de pânico e paranoia. Ela provoca um estado alterado de consciência assinalado pela estimulação do

afeto e uma maior introspecção. Altera a forma que a pessoa enfrenta a dor e a apatia, diminuindo a
ansiedade e o limiar de dor. Pesquisas evidenciam seus efeitos antidepressivos (Rodrigues, 2019).

A psilocibina e psilocina pertencem à Lista F2 de substâncias psicotrópicas de uso proscrito no

Brasil. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) não tem previsão de autorização para o seu

uso em tratamento de saúde, apesar da existência de vários ensaios cínicos ao redor do mundo que

avaliam o seu potencial terapêutico (Anvisa, 2021).

A psilocibina tem sido pesquisada para o tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC),

depressão, ansiedade, anorexia, síndromes do espectro autista, dependência de nicotina e álcool

(Leite, 2021). Tem sido utilizada em pessoas com câncer e sem possibilidades terapêuticas, a fim de

aumentarem a aceitação da morte, conferindo uma maior qualidade de vida.

Um estudo clínico de fase II, publicado na revista New England Journal of Medicine, evidenciou
que a psilocibina tem ao menos a mesma eficácia e a segurança que o antidepressivo escitalopram da

classe dos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) (Schenberg, 2021).

4.1 DIETILAMIDA DO ÁCIDO LISÉRGICO (LSD)

O LSD foi sintetizado em 1938 por Albert Hofmann. Em 1943, Hofmann ingeriu acidentalmente

esse composto, descobrindo a sua psicoatividade. Esse composto foi testado para diferentes
condições durante a década de 1950, sendo a mais conhecida a relacionada ao alcoolismo

(Schenberg, 2021).

O LSD atua em receptores serotoninérgicos e dopaminérgicos. Ele é fisiologicamente bem

tolerado. Apresenta notáveis efeitos duradouros mesmo em quantidades minúsculas (Schenberg,

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2021).

A dose mínima perceptível em humanos é por volta de 25µg, enquanto uma dose plena fica por

volta de 100 a 200µg. Uma dose moderada, de 75 a 150µg, altera de modo significativo o estado de
consciência, pela hiperestimulação do afeto (vivida como euforia), pelo aumento da capacidade de

introspecção e intensificação de processos oníricos, provocando mudanças perceptuais tais como

ilusões, pseudoalucinações, sinestesias e alterações do pensamento e das coordenadas espaço-

temporais, mudanças na imagem corporal e nas funções do ego. (Rodrigues, 2019, p. 36)

Os efeitos psicológicos agudos podem durar em torno de 6 a 10 horas. Não há registro de morte

por overdose ou danos fisiológicos associados ao seu uso. Fora de setting controlado, é comum

episódios de ideação paranoide e depressão. As bad trips ou experiências desafiadoras são

identificadas como ataques de pânico e de ansiedade, assim como sensação de estar sendo

perseguido. Na psicoterapia pode ser percebida como uma manifestação intensificada de elementos

inconscientes, essenciais para compreensão de certas sintomatologias (Rodrigues, 2019).

4.2 MDMA

É uma substância sintética pertencente à classe das anfetaminas, 3,4-

metilenodioximetanfetamina, também conhecida como ecstasy, que são comprimidos que

supostamente contêm MDMA. Esses comprimidos são muito utilizados em festas eletrônicas devido a

seus efeitos estimulantes de longa duração. Os efeitos causados pelo uso são euforia, perda da

inibição, aumento da resistência física e sensação de onda de energia com alterações de percepção

sensorial (Elisabetsky, 2021).

O MDMA aumenta os níveis de serotonina, noradrenalina e dopamina e tem um alto potencial

terapêutico de ação rápida associado à psicoterapia (Schenberg, 2021).

Alguns psicólogos passaram a usar o MDMA em suas práticas clínicas entre os anos de 1970 ao
início de 1980. No entanto, com o aumento do uso recreativo do ecstasy, a Agência Antidrogas dos

Estados Unidos classificou esse composto em 1985 como da Lista I. Dessa forma, o uso terapêutico
desse composto passou à clandestinidade (Rodrigues, 2019).

A pesquisa com MDMA ressurgiu em grande parte pela insistência da Multidisciplinary

Association for Psychedelic Studies (Maps), sem fins lucrativos. A Maps apoia pesquisas sobre terapias

com psicodélicos em vários países. Há publicações sobre os efeitos promissores da psicoterapia com

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MDMA no transtorno do estresse pós-traumático (TEPT). Este estudo internacional está na Fase 3,

testando a segurança e a eficácia do MDMA. A Fase 4 é quando o medicamento está disponível ao

mercado farmacêutico e segue sendo monitorado pela farmacovigilância.

TEMA 5 – TERAPIAS PSICODÉLICAS

No início do estudo científico com os psicodélicos, havia o modelo psicomimético, que consistia

em desencadear psicose química reversível. Esse modelo era uma concepção popular entre os

psiquiatras, mas essa ideia não se sustentou. Muitas pessoas que relataram terem experimentado

momentos difíceis ao longo dos efeitos da administração de psicodélicos (bad trips) afirmam que

essas experiências foram essenciais para a autocompreensão e o autocuidado (Rodrigues, 2019).

A intenção do uso de substâncias como LSD ou a mescalina era em função de acessar de forma

mais rápida a associação livre e os sonhos como uma maneira de alcançar conteúdos do inconsciente

para poder analisar. Existem duas abordagens principais: a psicolítica e a psicodélica. O modelo

psicolítico consistia em fornecer doses relativamente baixas da substância. Essa foi a abordagem que

predominou na Europa na década de 1960, com cerca de 18 centros realizando esse tipo de terapia e

reproduções na América Latina (Oró et al., 2020).

Esses estudos clínicos não tinham os mesmos controles de pesquisa atuais, mas indicavam o

potencial psicoterapêutico dessas substâncias, sobretudo quando usados em ambientes clínicos

cuidadosos. O modelo psicolítico se diferenciava de uma nova visão emergente, que começou a se
fortalecer na década de 1960, na qual os estados alterados de consciência eram percebidos como

portas de entrada para o universo espiritual. Tratava-se de um instrumento para uma revolução da
Consciência Ocidental (Oró et al., 2020). Esse modelo foi chamado de psicodélico, na qual se

experimentavam estados místicos provocados pela administração de altas doses de psicodélicos.

Alguns pesquisadores exploravam as duas linhas em situações diversas. Contudo, são linhas distintas
de abordagem da mente, da terapêutica e da ciência (Rodrigues, 2019).

O termo psicolítico significa soltar a mente (lysis, dissolução), como relaxar as defesas egoicas,

reduzir mecanismos de inibição de afetos e memórias inconscientes. Esse modelo se utilizava de

abordagens diversas, como a psicanálise, a psicologia analítica, a reichiana, dentre outras (Rodrigues,

2019).

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No Canadá, Humphry Osmond e Abram Hoffer seguiram o modelo psicodélico. Osmond

observou que alguns pacientes alcoolistas só conseguiram abandonar o vício após alcançarem um

terrível fundo do poço. A experiência intensa de horrores costuma ser seguida por um renascimento.

Os psicodélicos foram sendo compreendidos como capazes de provocar experiências de morte e de

nascimento, de sofrimento e de transcendência, como rituais ancestrais de purificação de corpo e

alma. Esse tipo de terapia se tornou mais popular na América do Norte (Rodrigues, 2019).

NA PRÁTICA

São muitas as terapias que prometem melhora na condição de saúde mental das pessoas. Alguns

profissionais usam erroneamente o título de psicanalistas quando se utilizam de métodos que não

são psicanalíticos.

A prescrição, recomendação ou o uso de substâncias psicoativas durante as sessões não é um

método psicanalítico.

Quando Freud ainda trabalhava como médico neurologista, antes de elaborar o método

psicanalítico, ele e seus outros colegas médicos buscavam encontrar alguma substância que pudesse

ser usada como anestésico durante as cirurgias e, dentre as diversas substâncias experimentadas,
Freud e seus colegas médicos acreditaram que a cocaína poderia ter essa finalidade terapêutica.

Freud chegou a acreditar que com a cocaína poderia se fazer uma “cura mágica”. No entanto, os

médicos não demoraram em perceber os efeitos iatrogênicos da cocaína. Isso fez com que eles
parassem com o uso experimental. Esse “Freud psicofarmacologista” aconteceu no período pré-

psicanalítico e foi completamente abandonado depois por todos os psicanalistas. O artigo escrito por
Decio Gurfinkel conta um pouco desta história: “O episódio de Freud com a cocaína: o médico e o

monstro” (Disponível em: <https://www.scielo.br/j/rlpf/a/BxsvwKrNPXjzxKvpwgJcmHw/?format=pdf&l

ang=pt>. Acesso em: 2 jun. 2023).

É importante saber que existem várias terapias que podem ser usadas para o tratamento de
sofrimentos e transtornos mentais, mas cada uma tem seu método de tratamento. O método da

psicanálise é a associação livre, análise e interpretação das manifestações do inconsciente. Quando

um psicanalista se utiliza de outros métodos de tratamento além desse, ele está descaracterizando o

método, e por isso não pode se apresentar como psicanalista.

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Algumas terapias que não fazem parte do método psicanalítico: prescrição de remédios e outras

substâncias psicoativas, rezas, conselhos, adivinhações, bênçãos, práticas integrativas e

complementares. Essas outras terapias são métodos considerados válidos, mas não caracterizam o

método psicanalítico.

O uso de substâncias deve ser cuidadoso, especialmente quando a pessoa faz uso de

psicofármacos, como os antidepressivos ISRS e os Inibidores da Monoaminoxidase (IMAOS). Como

vários psicodélicos são seratoninérgicos, aumenta-se a chance de desenvolver a síndrome

serotoninérgica. Nesse sentido, as substâncias psicodélicas não podem ser pensadas como opção

para todas as pessoas, há necessidade de ser planejada e administrada por um profissional habilitado

para essa prescrição, fazer uma anamnese e excluir riscos, por exemplo, episódios de psicose. Na

prática, é possível encontrar pessoas que fazem uso de várias substâncias psicodélicas com certa

regularidade, como o chá da ayahuasca (DMT), os cogumelos mágicos e o LSD. Esses usos podem ser

variados, como o consumo do chá da ayahuasca em um contexto religioso (Barquinha, União Vegetal

e Santo Daime), em que há segurança e pessoas preparadas para lidarem com as situações que

surgirem. Nesse contexto, há uma anamnese antes de a pessoa consumir a bebida. O consumo dessa

substância pode ocorrer com os povos indígenas, que são os que descobriram os efeitos

considerados sagrados da ayahuasca. Entretanto, o acesso da ayahuasca ocorre também pela internet,

e pessoas podem consumir em suas próprias casas, mantendo a bebida em suas geladeiras.

Importante ter em mente que não se trata da mesma substância, uma vez que não estamos

pensando apenas a farmacologia contida no chá, mas a forma em que esse consumo ocorre (set e
setting). Deve-se ter cuidado na escolha de fornecedores, saber de onde está vindo a substância, qual

a sua procedência. No caso dos cogumelos, há lojas específicas que produzem e vendem, assim como
podem ser adquiridos pela internet. Cabe destacar que a legislação brasileira deixa uma brecha acerca

dos cogumelos, estando proibida a extração ou a síntese da psilocibina e psilocina, mas não o
cogumelo. Ter uma noção de como o universo psicodélico funciona pode contribuir com a prática

clínica, com orientações e sem julgamentos.

FINALIZANDO

É importante destacar quando se avalia os potenciais efeitos terapêuticos dos psicodélicos, os

conceitos de set e setting. Em conjunto, desempenham aspectos extrafarmacológicos nos efeitos

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provocados pelas substâncias. O set está relacionado à personalidade, ao preparo e às expectativas

em relação à experiencia. O setting é o contexto físico, social e cultural em que essa experiência

ocorre. Ainda não temos uma data definida de quando alguns psicodélicos ganharão o status de

fármaco, o mais próximo disso acontecer é o MDMA. É muito provável, que após ser aprovado, será

administrado sob supervisão. Isso ocorre com a quetamina e com a escetamina. Enquanto isso,

pesquisas seguem sendo realizadas em várias partes do mundo. Por aqui, no Brasil, o uso do chá de

ayahuasca não é visto de forma terapêutica pelo modelo biomédico, ou seja, não precisa de
prescrição para ter acesso. Pesquisadores brasileiros já comprovaram o seu efeito antidepressivo.

REFERÊNCIAS

ALMEIDA, A. M. de; LOTUFO NETO, F. Diretrizes metodológicas para investigar estados alterados

de consciência e experiências anômalas. Rev. Psiq. Clín., v. 30, n. 1, p. 21-28, 2003.

ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Voto n. 32/2021/SEI/DIRE5/Anvisa. Analisa

solicitação para importação, em caráter excepcional, de 4 (quatro) kits de Microdosing kit (Psilocibina

e Psilocina).

APB. Associação Psicodélica do Brasil. Disponível em:

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Acesso em: 6 mar. 2023.

DUBUS, Z. A influência histórica das mulheres no debate sobre “set” e “setting”. Disponível
em: <https://chacruna-la.org/influencia-das-mulheres-no-debate-sobre-set-e-setting/>. Acesso em: 6

mar. 2023.

ELISABETSKY, E. (Org.). Descomplicando a psicofarmacologia: psicofármacos de uso clínico e

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GURFINKEL, D. O episódio de Freud com a cocaína: o médico e o monstro. Rev. Latinoam.

Psicopat. Fund., São Paulo, v. 11, n. 3, p. 420-436, set. 2008.

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LEARY, T.; METZNER, R.; ALPERT, R. A experiência psicodélica: um manual baseado no Livro

Tibetano dos Mortos. São Paulo: Goya, 2022.

LEITE, M. Psiconautas: viagens com a ciência psicodélica brasileira. São Paulo: Editora Fósforo,

2021.

ORÓ, D. P. M. et al. La funcionalidad política de la “ciencia” prohibicionista: el caso del cannabis y

los psicodélicos. Salud Colect., v. 16, p. 1-17, Lanús, 2020.

RODRIGUES, S. Introdução ao uso de psicodélicos em psicoterapia. Rio de Janeiro: APB, 2019.

SCHENBERG, E. E. Psychedelic drugs as new tools in psychiatric therapeutics. Braz. J. Psychiatry,

São Paulo, v. 43, n. 2, p. 121-122, mar.-apr. 2021.

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PSICOFARMACOLOGIA
AULA 3

Prof.ª Anelise Montañes Alcântara

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CONVERSA INICIAL

Nesta etapa, abordaremos os medicamentos que atuam no sistema nervoso central – SNC,

empregados no tratamento de transtornos depressivos, versando inicialmente sobre o tratamento

farmacológico e não farmacológico da depressão maior (unipolar) e, em seguida, sobre as diversas

classes de antidepressivos.

Os medicamentos e as substâncias que atuam no SNC podem ser chamados de psicotrópicos e

estão sujeitos a um controle especial da Portaria 344/1998. O medicamento se refere a um produto

farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado. A palavra psicotrópico tanto pode significar que

determinadas substâncias podem causar dependência física ou psíquica, como também indicar um

tropismo, um direcionamento dessas substâncias para o cérebro. No caso dos antidepressivos, há

uma tarja vermelha na caixa desses medicamentos, anunciando a necessidade de prescrição e de que

não são capazes de causar dependência. Diferente da embalagem dos medicamentos cetamina e a

escetamina, que possuem uma tarja preta, anunciando que são capazes de causar dependência. Esses

dois medicamentos são administrados sob supervisão e necessitam de uma Notificação de Receita “B”
(azul).

Há um anexo na Portaria 344/1998 segundo o qual as substâncias e os medicamentos

controlados podem mudar de classificação (Listas). Substâncias que eram proscritas (proibidas)
podem passar a ganhar status de medicamento. Por exemplo, o canabidiol – CBD, da Cannabis sativa.

Outras palavras que podem ser utilizadas para identificar substâncias, fármacos ou medicamentos
que atuam no SNC são psicoativas e drogas. Também pode ser utilizado o termo psicofármaco, mas

somente para se referir a medicamentos ou fármacos que atuam no SNC.

A droga assume diferentes significados. Substância ou matéria-prima que tenha finalidade

medicamentosa ou sanitária, também pode ser definida como qualquer substância, natural ou não,

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que no organismo altere processos físicos ou psíquicos (o funcionamento). Em outro contexto, a

droga pode significar violência e sofrimento, a ideia de substância proibida, ilegal e nociva ao usuário.
Elas estão classificadas em três categorias: as depressoras, as estimulantes e as perturbadoras. As

depressoras do SNC (álcool, barbitúrico, benzodiazepínicos, opiáceos) diminuem o ritmo da atividade

cerebral. As estimulantes do SNC (guaraná, cafeína, anfetamina, cocaína) aceleram o ritmo cerebral. E

as perturbadoras do SNC (psicodélicos) modificam o padrão de atividade cerebral (Elisabetsky, 2021).

Os objetivos desta etapa são: a) abordar os tratamentos farmacológicos e não farmacológicos

recomendados para as pessoas com depressão; b) identificar quais são as primeiras linhas de

tratamento na depressão; c) identificar os modelos de psicoterapia com mais evidência na remissão

de sintomas depressivos; d) conhecer as classes farmacológicas dos antidepressivos; e e) abordar o

uso de antidepressivos na gravidez e durante a amamentação.

TEMA 1 – TRATAMENTO DA DEPRESSÃO

A depressão maior se caracteriza por uma constelação de sintomas, como humor deprimido ou

perda de interesse na maior parte das atividades, sentimento de desesperança, vazio, culpa,

desamparo, alterações de apetite e sono, fadiga, retardo ou agitação psicomotora, diminuição da

libido, prejuízo cognitivo e pensamentos recorrentes sobre morte. O aumento de irritabilidade é

comum, sobretudo em crianças e adolescentes (Graeff; Guimarães, 2021).

A depressão pode ser caracterizada como leve, moderada e grave. Em casos graves, sintomas

psicóticos podem ocorrer, com a manifestação de pensamentos delirantes e, em menor grau,

alucinações auditivas (como vozes de comando) e/ou visuais. É comum a presença de outros
transtornos associados, como os transtornos ansiosos, o transtorno obsessivo-compulsivo – TOC e o

transtorno por uso de substâncias (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

A depressão é uma síndrome clínica bastante comum, sendo considerada a principal responsável

por incapacitação e a principal causa de morte por suicídio (Guimarães-Fernandes et al., 2021). Trata-
se de um grande problema de saúde pública, que coloca o Brasil como maior índice percentual da

América Latina e o quinto maior do mundo em termos de prevalência (5,8%), sendo maior em
mulheres do que em homens (Almeida; Demarzo; Neufeld, 2020).

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Estressores ambientais graves e agudos, como perdas de pessoas ou relacionamentos

importantes, humilhação, rejeição social, entre outros, podem desencadear um primeiro episódio

depressivo. Após um primeiro episódio, mais da metade das pessoas apresentará pelo menos um

segundo, um risco que aumenta com o número de episódios (Graeff; Guimarães, 2021).

O tratamento não farmacológico da depressão contempla a psicoeducação, os cuidados com

estressores psicossociais, reativar as redes sociais (como reuniões de família, saídas com amigos,
visitas a vizinhos, atividades sociais no trabalho) e atividades físicas. No quesito psicoeducação, deve-

se insistir nos seguintes pontos: a) a não interrupção de atividades que eram interessantes ou que

proporcionavam prazer; b) procurar manter um ritmo de sono regular; c) manter uma regularidade de

atividades sociais, como conversar todos os dias com alguém, de preferência pessoalmente, e
participar de atividade comunitárias, se possível; e, d) buscar ajuda na presença de ideias de

autodestruição ou suicídio. Os tratamentos psicossociais também são efetivos para depressão (Opas,

2018).

Alguns modelos de psicoterapia são recomendados como tratamento isolado para casos leves e

moderados de depressão. Em quadros moderados a graves, o tratamento recomendado é a

combinação do uso de medicamentos e psicoterapia. Os modelos de psicoterapia com maior nível de

evidência para a depressão na fase aguda são a terapia cognitivo-comportamental – TCC, a terapia

interpessoal – TIP e a ativação comportamental – AC. Na fase de manutenção, os modelos

recomendados são a TCC e a terapia cognitiva baseada em mindfulness (Guimarães-Fernandes et al.,

2021). Nessa última, “há uma ênfase na mudança da consciência em relação ao eu e aos estados de

pensamento, emoção, sensações e impulsos” (Almeida; Demarzo; Neufeld, 2020, p. 3).

A psicanálise, por outro lado, tem a proposta de ouvir a experiência da pessoa em sua condição.
São propostas terapêuticas diferentes.

Podemos resumir da seguinte maneira:

Terapia farmacológica: remissão dos sintomas.

Psicologia cognitivo-comportamental: psicoeducação, ajuste e adaptação ao meio social.

Controle da emoção e dos pensamentos.

Psicanálise: ouvir a experiência da pessoa em sua condição, abrindo possibilidades para

simbolização e elaboração. Analisa e interpreta a relação que a pessoa tem com a medicação,
com os seus sintomas e o que eles significam no conjunto da sua vida.

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Os tratamentos complementares contemplam exercícios físicos, uso de erva-de-são-joão e

ômega 3. A questão nutricional é importante (Guimarães-Fernandes et al., 2021). Um estudo recente

comprovou que as atividades físicas são mais eficazes que o uso de antidepressivos.

Os antidepressivos têm sido aplicados em diversas condições psiquiátricas e mesmo não

psiquiátricas, e configuram os medicamentos mais prescritos na atualidade. O tratamento

farmacológico da depressão contempla a fase aguda, na qual se busca a remissão dos sintomas e a
recuperação da funcionalidade, e a fase de manutenção, na qual se busca o retorno completo da

funcionalidade e a prevenção de novos episódios (Guimarães-Fernandes et al., 2021). O emprego de

antidepressivos pode melhorar ou eliminar os sintomas da depressão moderada a grave, porém,

deve-se afastar o diagnóstico de transtorno bipolar, visto que podem provocar o aparecimento de
mania (Cunha, 2020).

Estudos demonstram que não há diferenças de eficácia entre diferentes psicofármacos de uma

mesma classe, como também entre as diferentes classes farmacológicas. Cada classe de

antidepressivos apresenta peculiaridades em relação aos efeitos adversos, sendo essa a principal

diferença, isto é, o perfil de segurança e de tolerabilidade. Porém, “todos os antidepressivos podem

aumentar o risco de pensamento e/ou comportamento suicida em crianças e jovens adultos (< 24

anos). Esses pacientes devem ser monitorados com relação a mudanças de comportamento”

(Elisabetsky, 2021, p. 44).

Os antidepressivos não são a primeira linha de tratamento para os casos mais leves, como

também não são para o tratamento inicial em adolescentes (Opas, 2018), em gestantes e em
mulheres que estejam amamentando (Da-Silva; Vasconcelos; Moura, 2021). Esses medicamentos não

devem ser usados para tratar depressão em crianças. Em casos mais resistentes ao tratamento da
depressão, pode ser necessário o uso combinado de mais de um antidepressivo ou a adição de outras

classes de psicofármacos, como os antipsicóticos e os estabilizadores do humor (Guimarães-

Fernandes et al., 2021).

Os antidepressivos exigem uma administração continuada por várias semanas para o

aparecimento do efeito terapêutico. Essa aplicação continuada poderia resultar em alterações

plásticas do SNC, responsáveis pelos efeitos terapêuticos conquistados pelo uso prolongado (Graeff;
Guimarães, 2021).

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TEMA 2 – NEUROTRANSMISSÃO NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Os neurotransmissores são moléculas sinalizadoras, sintetizadas nos neurônios, empregadas para

conduzir uma informação fisiológica a outro neurônio. Essas moléculas podem atuar estimulando ou
inibindo uma transmissão nervosa após a ativação de um receptor específico em outro neurônio

(Cunha, 2020).

Os neurotransmissores são sintetizados nos neurônios pré-sinápticos e armazenados em

vesículas nas terminações sinápticas. Ao receber um estímulo, há um aumento do influxo de Ca2+ por

canais iônicos que resulta na exocitose (liberação) dos neurotransmissores na fenda sináptica.

Enquanto, no neurônio pós-sináptico, os neurotransmissores operam ativando canais iônicos

regulados por ligante ou receptores acoplados à proteína G. O efeito dos neurotransmissores pode

ser reduzido pela recaptação, por uma proteína transportadora presente na membrana ou por

inativação enzimática na fenda sináptica (Cunha, 2020). O Quadro 1 apresenta alguns

neurotransmissores que atuam no SNC.

Quadro 1– Neurotransmissores do SNC

Neurotransmissor Receptor Função

α1A, α1B Influencia o sistema de alerta e vigília, participa de respostas emocionais e do controle da
Noradrenalina α1D, α2A-C fome e saciedade.

β1-3

Glutamato AMPA, Principal neurotransmissor excitatório do SNC.

NMDA

Essencial para o controle motor voluntário, participa de processos de motivação, contribui

com a avaliação correta da realidade e com controle do pensamento.

Dopamina D1-5

5-HT1A-B Alterações na neurotransmissão serotoninérgica podem ser responsáveis por transtornos

5-HT2A-C depressivos, certas formas de ansiedade, TOC e ideação suicida. Participa da regulação do
vômito e controle da fome e da saciedade.
5-HT3
Serotonina ou
5-HT4
5-
5-HT5A-B
hidroxitriptamina
5-HT6

5-HT7

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Histamina H 1, H 2 e Afeta a excitação, temperatura corporal e dinâmica circulatória.

H3

Fonte: Elaborado com base em Cunha, 2020.

O conhecimento acerca do efeito farmacológico dos psicoativos está atrelado a alterações na

neurotransmissão química no SNC. Os fármacos atuariam por se combinarem, de maneira reversível,

com estruturas especializadas, localizadas nas membranas celulares, denominadas de receptores. Esse

conceito é a base da Farmacologia. Ao atuarem sobre receptores, os fármacos podem produzir efeitos

farmacológicos por diferentes mecanismos.

Os fármacos que interagem com os receptores e estimulam regulação semelhante aos

compostos endógenos são conhecidos como agonistas totais. Alguns compostos possuem

capacidade de se ligarem aos receptores (possuem afinidade), mas não são capazes de ativá-los. Por

ocuparem os receptores, impedem ou dificultam a ação dos agonistas, sendo chamados de

antagonistas de receptores. Já os agonistas parciais são capazes de se ligarem aos receptores e ativá-

los, porém não conseguem produzir, mesmo em doses elevadas, o efeito máximo observado com
agonistas totais (Graeff; Guimarães, 2021).

Outro conceito importante é o da interação alostérica, que se refere à ligação de uma molécula

efetora a um sítio distinto (alostérico) do seu sítio ativo. Com essa ligação, ocorrem alterações

conformacionais na proteína que podem modificar a eficácia do agonista. Os receptores podem ser

agrupados em superfamílias, como os canais iônicos operados por ligantes e receptores acoplados à
proteína G. Muitos fármacos, ao se combinarem com seus receptores, provocam a formação de

substâncias conhecidas como “segundos mensageiros” no citoplasma, que permitem a ação dos
fármacos e de substâncias endógenas (Graeff; Guimarães, 2021).

Os receptores associados a canais iônicos delimitam um canal iônico permeável, especialmente

aos íons sódio (Na+) e potássio (K+). Ao ser ativado, abre-se o canal iônico, permitindo a entrada de
sódio e a saída de potássio através da membrana, provocando a despolarização. As proteínas G são
compostas por três subunidades (alfa, beta e gama) que, em estado inativo, permanecem associadas.

Quando um agonista se conecta com um receptor, provoca a ativação da proteína G e a separação da

subunidade alfa do complexo que poderá ativar ou inibir enzimas (Graeff; Guimarães, 2021).

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A partir dessa compreensão, os principais alvos pelos quais os psicotrópicos agem são: a)

receptores específicos de neurotransmissores, agindo como agonista, antagonista ou modulador

alostérico; b) transportadores de membrana, promovendo a inibição da recaptação e o acúmulo de

neurotransmissores na fenda sináptica; c) enzimas, inibindo a degradação e aumentando a

concentração de neurotransmissores (Cunha, 2020).

TEMA 3 – TRICÍCLICOS E INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE

Os antidepressivos tricíclicos – ADT constituem o grupo mais antigo de antidepressivos,

apresentam estrutura tricíclica e efeitos farmacológicos semelhantes (Graeff; Guimarães, 2021). Além

da depressão, são utilizados no tratamento de outras complicações, como dor crônica, enxaqueca,

vômitos, insônia, TOC, entre outros (Cunha, 2020).

Apesar de eficazes, são considerados tratamento de segunda linha para a depressão devido à

maior taxa de efeitos colaterais e menor tolerabilidade (Guimarães-Fernandes et al., 2021). Os

principais fármacos estão listados no Quadro 2.

Quadro 2 – Fármacos ADT

Nome genérico Dose (mg/dia) Observações

Imipramina* 50-300 Tratamento de enurese em crianças.

Desipramina 50-300 Metabólito ativo da imipramina.

Amitriptilina* 50-300 Também é utilizada para dor crônica e como profilaxia para enxaqueca.

Nortriptilina* 30-200 Metabólito ativo da amitriptilina, tratamento de segunda linha para TDAH**

Clomipramina* 50-260 Tratamento do TOC*** e da depressão refratária.

Doxepina 50-300 Também utilizado como sedativo.

Fonte: Elaborado com base em Cunha, 2020.

Nota: *Essas medicações geralmente estão disponíveis na rede pública de saúde; **Transtorno do

déficit de atenção e hiperatividade (TDAH); ***Transtorno obsessivo-compulsivo.

O mecanismo de ação está atrelado ao aumento da concentração da serotonina e noradrenalina

nas fendas sinápticas do SNC, uma vez que inibem a recaptação desses neurotransmissores pelos

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neurônios pré-sinápticos. A maioria desses compostos atuam como antagonistas de receptores

muscarínicos, histamínicos e adrenérgicos, o que implica efeitos adversos, tais como a sedação e a
perda de coordenação motora (histaminérgicos), boca seca, constipação, retenção urinária, visão

borrada, prejuízo sobre a memória (muscarínicos) e hipotensão postural (adrenérgicos) (Elisabetsky,

2021).

Os ADT possuem baixo índice terapêutico. Isso significa que a dose terapêutica é muito próxima
à dose tóxica. Em elevadas concentrações, são capazes de desencadear alterações cardíacas,

depressão respiratória, agitação, delírio, alucinações, convulsões, coma e morte. Como a overdose

dessas medicações pode levar à morte, faz-se necessário monitorar pacientes, evitar essas medicações

em pessoas com ideação suicida ou a prescrição de grandes quantidades (Graeff; Guimarães, 2021).

A maioria dos ADT possui meia-vida elevada, o que pode ocasionar o acúmulo gradual e o

aparecimento de efeitos adversos. Eles são tipicamente administrados uma vez ao dia, no período

noturno, em decorrência do efeito sedativo. A interação medicamentosa mais grave envolve o uso

concomitante com etanol, que pode resultar em uma depressão respiratória grave, caso o consumo

de bebidas seja elevado (Cunha, 2020).

Na parada do tratamento, deve-se evitar a retirada súbita, pois podem aparecer náuseas, tontura,

cefaleia, sudorese e salivação excessiva.

3.1 INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE

A enzima MAO tem a função de inativar monoaminas e aminas simpaticomiméticas. Os subtipos

da MAO, A e B, estão distribuídos em todo o corpo. A MAO-A é responsável pelo metabolismo de

serotonina e noradrenalina. Ambas decompõem dopamina, tiramina e triptamina. Após liberação na

fenda sináptica, os neurotransmissores são recaptados por transportadores de membrana e sofrem

ação das MAOs no neurônio pré-sináptico responsável pelo controle da quantidade de monoaminas

(CUNHA, 2020).

O efeito farmacológico dos IMAO acarreta um aumento da capacidade de armazenamento de

serotonina e noradrenalina no terminal pré-sináptico e uma maior disponibilidade para liberação. Os

fármacos IMAO são classificados de acordo com a seletividade pela enzima (não seletivos ou seletivos

da MAO-A) e capacidade de inibição (reversível ou irreversível), como pode ser observado no Quadro

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3. Esses fármacos são reservados como terceira linha de tratamento da depressão, pois apresentam

maior taxa de efeitos colaterais e potenciais interações graves (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

O uso dos IMAO pode desencadear o efeito dos queijos e a síndrome serotoninérgica. O primeiro

se refere à ingestão de alimentos ricos em tiramina (chocolate, queijos) que não será metabolizada
pela MAO, ocasionando uma hipertensão aguda. Enquanto o segundo está relacionado com um

excesso de serotonina na fenda sináptica quando os IMAO são utilizados em conjunto com o ADT ou
ISRS (Cunha, 2020).

A moclobemida é um inibidor reversível da MAO-A. Estudos sugerem eficácia semelhante à de

antidepressivos clássicos, com perfil de efeitos adversos mais favorável. Contudo, a maioria dos IMAO

inibe a enzima de forma irreversível, portanto, deve-se aguardar um período de pelo menos 14 dias

entre a retirada dos IMAO e a introdução de um fármaco serotoninérgico ou vice-versa, a fim de que

os neurônios possam produzir novas MAOs. Os efeitos adversos comuns são: tremores, insônia,

ganho de peso decorrente do aumento do apetite e efeitos colinérgicos (Cunha, 2020).

Quadro 3 – Fármacos IMAO

Classificação Nome Dose Observações

genérico (mg/dia)

Isocarboxazida 20-60 Também indicado para fobia social.

Inibidores não seletivos e

20-40 Possui propriedades semelhantes às de
irreversíveis
Tranilcipromina anfetaminas.

Inibidor reversível MAO-A 150-600 Também indicado para fobia social.

Moclobemida

Fonte: Elaborado com base em Cunha, 2020.

TEMA 4 – ISRS E IRSN

Os fármacos inibidores seletivos da recaptação de serotonina – ISRS, apresentados no Quadro 4,

estão entre os mais prescritos em psiquiatria, sendo na maioria dos casos a primeira escolha para o
tratamento da depressão, sobretudo pela maior segurança quando se compara com os ADT e IMAO.

Também são utilizados no tratamento da ansiedade generalizada, na síndrome do pânico, no TOC e

em desordens alimentares (Cunha, 2020).
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O mecanismo de ação está atrelado ao aumento da quantidade de serotonina na fenda sináptica,

por meio da inibição da recaptação desse neurotransmissor nos neurônios pré-sinápticos. Esse
processo resulta em uma neurotransmissão serotoninérgica potencializada e prolongada (Cunha,

2020).

Esses fármacos apresentam eficácia similar à dos ADT e IMAO na melhora dos sintomas da

depressão, com o benefício de terem baixa tendência de provocar efeitos cardiovasculares severos.
Além disso, não bloqueiam os receptores muscarínicos, histamínicos e adrenérgicos, o que torna os

efeitos indesejados menos intensos, possibilitando uma melhor adesão (Cunha, 2020).

Os efeitos colaterais dos ISRS são distúrbios gastrointestinais (náusea, diarreia), prejuízo da

cognição, insônia e ideação suicida. A disfunção sexual é reconhecida como um problema bastante

comum. Esses efeitos incluem a diminuição da libido, a disfunção erétil, a anorgasmia e o retardo

ejaculatório (Graeff; Guimarães, 2021). Os ajustes das doses consideram a avaliação da resposta clínica

e o aparecimento de efeitos colaterais (Cunha, 2020).

Quadro 4 – Fármacos ISRS

Nome genérico Dose (mg/dia) Observações

Citalopram 10-60 Possui maior seletividade pelo transportador de 5-HT dentre os ISRS.

Escitalopram 10-20 Corresponde ao S-enantiômero do citalopram.

Fluoxetina* 20-80 Primeiro ISRS. Metabólito ativo norfluoxetina com meia-vida de 14 dias.

Paroxetina 20-50 Possui efeitos anticolinérgicos similares aos dos ADT.

Sertralina 50-150 Também bloqueia os receptores

α1– adrenérgico.

Fonte: Elaborado com base em Cunha, 2020.

Nota: Essa medicação está geralmente disponível na rede pública de saúde. É tipicamente
administrada 1 vez/dia.

As manifestações da parada abrupta do tratamento incluem ansiedade, irritabilidade, agitação,

insônia, fadiga, tremores, sudorese, náuseas, vômitos, confusão e diminuição da capacidade de

concentração. As características farmacocinéticas devem ser consideradas na parada ou substituição

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do tratamento, uma vez que a súbita retirada de um fármaco com meia-vida curta (paroxetina) pode

desencadear essa síndrome, o que pode não ser observado com a retirada da fluoxetina (meia-vida

prolongada) (Cunha, 2020).

4.1 INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA – IRSN

Os representantes dessa classe são a venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina e milnaciprano. Esses

fármacos também são aprovados para uso em transtorno de ansiedade generalizada (venlafaxina e

duloxetina), transtorno de pânico (venlafaxina), transtorno de déficit de atenção (venlafaxina), dor

neuropática (uso off-label, venlafaxina) e fibromialgia (duloxetina e milnaciprano). Trata-se de
fármacos lançados mais recentemente no mercado farmacêutico, contudo, podem causar uma série

de efeitos adversos, como cefaleia, insônia, disfunção sexual, boca seca, tontura e alteração do

apetite. Esses fármacos não devem ser associados aos ISRS, pois há risco aumentado de ocorrência de
síndrome serotoninérgica por conta do aumento de serotonina no SNC. Essa síndrome é

potencialmente fatal (Elisabetsky, 2021).

TEMA 5 – ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS

Trata-se de um grupo misto de fármacos que tem mecanismo de ação em vários locais diferentes.

Há fármacos com ação predominantemente noradrenérgica, como a bupropiona e a reboxetina. A

reboxetina é um inibidor da recaptação de noradrenalina que atua como antidepressivo. A

bupropiona é um inibidor da recaptação de dopamina e noradrenalina e pode ser útil para pacientes
que desejam parar de fumar (Elisabetsky, 2021). Esse fármaco interfere menos nas funções sexuais. É

possível sua associação com outros antidepressivos, como os ISRS, a fim de atenuar as alterações
sexuais.

A mirtazapina aumenta os níveis de noradrenalina e serotonina, contribuindo para o efeito

antidepressivo. Esse fármaco não altera a parte sexual, possui um menor risco de interação

medicamentosa e tem uso associado com outros antidepressivos. Por ter um menor perfil de

interação medicamentosa com outros fármacos, é útil para pacientes idosos com depressão, que
tendem a ter um consumo maior de medicamentos. Pode causar sedação e ganho de peso.

A trazodona e a nefazodona aumentam a concentração de serotonina pela combinação de

mecanismos que envolvem os receptores serotoninérgicos e os transportadores. A trazodona causa
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sedação, o que pode ser favorável para pacientes deprimidos com insônia (Elisabetsky, 2021). Tem

sido utilizada para tratar sintomas depressivos, ansiosos e distúrbios do sono.

O emprego de psicodélicos vem sendo bastante investigado, com resultados positivos. A

cetamina é um fármaco aprovado para uso medicinal na classe dos psicodélicos. Psicodélico é um
neologismo criado na década de 1950 que significa a manifestação da mente. São substâncias

capazes de produzir alterações nos processos cognitivos, como alteração da percepção do tempo, do
pensamento, da visão, da audição e emocionais, isto é, são capazes de provocar um estado não

ordinário de consciência. A cetamina é um fármaco sintético que atua como antagonista dos

receptores N-metil-D-aspartato – NMDA de glutamato, utilizada como anestésico e para tratamento

da dor. Apresenta efeitos antidepressivos. Tem sido utilizada na psicoterapia assistida por via

endovenosa, com acompanhamento psicológico e sob prescrição e supervisão médica (Higashi, 2023).

Recentemente foi aprovado um fármaco análogo à cetamina, a escetamina. A escetamina pode

ser administrada sob forma de spray nasal e sob supervisão médica. Tem sido indicada para pacientes

que não responderam adequadamente a pelo menos dois antidepressivos diferentes, configurando

resistência ao tratamento convencional. Apresenta uma resposta clínica rápida (em 24 horas). É usada

em combinação com antidepressivos orais, como os ISRS ou IRSN, sendo indicada para a rápida

redução dos sintomas depressivos em pessoas com comportamento ou ideação suicida aguda

(Spravato, 2023).

No Brasil, o uso religioso de ayahuasca é permitido desde 1987. Porém, o uso da ayahuasca não
configura um tratamento médico. Em 2017, pesquisadores brasileiros confirmaram os efeitos
antidepressivos da ayahuasca (Leary; Metzner; Alpert, 2022). O canabidiol – CBD, da Cannabis sativa,

também apresenta propriedades antidepressivas e para ansiedade, até antipsicóticas, porém, devido
ao estigma, não há tantos estudos científicos.

Outro antidepressivo com mecanismo de ação diferente é a agomelatina. É uma potente agonista

dos receptores da melatonina de tipos 1 e 2 e antagoniza receptores de serotonina. Ainda não está
claro qual dos dois mecanismos é responsável por seus efeitos antidepressivos. A brexanolona foi
recentemente aprovada para a depressão pós-parto. Trata-se de um metabólito natural da

progesterona. Com o parto, existe uma diminuição importante de progesterona, o que poderia
prejudicar a neurotransmissão relacionada com o ácido gama-aminobutírico – GABA, que é o

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principal neurotransmissor com atividade inibitória no SNC. Alguns anti-inflamatórios, como a

minociclina, poderiam produzir efeitos antidepressivos (Graeff; Guimarães, 2021).

NA PRÁTICA

E se a depressão ocorrer durante a gravidez? A primeira linha de tratamento para a gestante com
depressão leve a moderada é o modelo de Tl e o modelo de TCC. Caso a psicoterapia não esteja

disponível ou a gestante não deseje essa abordagem, o uso de antidepressivos pode ser

recomendado. A decisão de iniciar o uso de antidepressivos na gravidez deve considerar os riscos

associados a depressão não tratada e em relação aos fármacos e seus efeitos no bebê. Em caso de

depressão grave, a primeira linha de tratamento são os antidepressivos, tais como os ISRS, de

preferência sertralina ou fluoxetina. A paroxetina deve ser evitada, pois há risco de malformação

cardíaca. Outros antidepressivos, como venlafaxina, duloxetina, bupropiona e mirtazapina não

parecem estar associados a risco de malformação fetal, porém há menos estudos a esse respeito. Os

tricíclicos aparentemente também não aumentam o risco de malformação. O tratamento da gestante

com depressão deve envolver uma equipe multidisciplinar. Vários profissionais podem atuar

esclarecendo os riscos e os benefícios, entre a inclusão, manutenção ou troca de medicamento. Os

psicanalistas contribuem por assumirem uma postura não diretiva, favorecendo que a gestante fale
livremente de sua experiência com o tratamento da depressão, com a gestação e com a maternidade.

Na remissão dos sintomas, a gestante pode optar em retirar o medicamento. Essa retirada deve

ocorrer de maneira gradual, mantendo o acompanhamento com a equipe de prescritores para o

monitoramento de possíveis recidivas de sintomas. Os psicanalistas não fazem prescrição de

medicamentos, portanto, não são prescritores e nem dirigem o tratamento, mas fazem parte da
equipe, pois favorecem que os pacientes elaborem seus conflitos, encontrem sentido e significado

para as experiências de vida. E na depressão pós-parto, como seria em relação à amamentação?

Considerando as informações contidas nas bulas dos antidepressivos, há um estímulo à interrupção
da amamentação ou à não utilização de medicamentos. O uso de medicamentos pode ser um fator

de risco para o desmame precoce. Algumas estratégias poderiam ser realizadas, tais como utilizar a
dose mínima eficaz e ajuste dos horários de administração. A sertralina é o fármaco de escolha, por

sua baixa concentração no leite materno. A maioria das diretrizes recomenda a utilização de
antidepressivos como terapia inicial apenas na depressão pós-parto grave, pois, de leve a moderada,

as psicoterapias são preconizadas como tratamento inicial (Da-Silva; Vasconcelos; Moura, 2021). Além

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da depressão materna já ser um fator de risco para a qualidade de risco da relação mãe-bebê, a

interrupção da amamentação pode ser mais um fator de risco psíquico para o bom desenvolvimento

do bebê. Os psicanalistas são muito importantes especialmente neste período, promovendo um

ambiente terapêutico que ajude a mãe a exercer a sua função materna.

FINALIZANDO

Grande parte dos antidepressivos disponíveis no mercado farmacêutico se assemelham em

termos de mecanismo de ação, isto é, interagem com os sistemas serotoninérgico, noradrenérgico

e/ou dopaminérgico. Mesmo com essas opções, um conjunto de pacientes não responde ao

tratamento. Isso levanta suspeitas de que a depressão não estaria apenas relacionada a distúrbios nos

sistemas das monoaminas. Outros fármacos cujo mecanismo antidepressivo seria independente das

monoaminas estão surgindo.

Nesta etapa, evidenciamos que não há diferença de eficácia entre as diversas classes de

antidepressivos e que o benefício do tratamento farmacológico em pacientes com depressão leve a

moderada não é tão evidente. Modelos de psicoterapia são recomendados como monoterapia para

casos leves e moderados, como a TCC, a TIP e a AC. Em casos de maior gravidade, deve-se combinar o

uso de medicamentos e a psicoterapia. As atividades físicas também fazem parte do tratamento. A

eficácia dos antidepressivos aumenta significativamente com a gravidade do transtorno. A seleção de

um antidepressivo decorre do perfil de segurança, de tolerabilidade, de comorbidades presentes, de

potenciais interações medicamentosas, da facilidade de uso, do custo e da resposta do paciente aos
antidepressivos.

REFERÊNCIAS

ALMEIDA, N. de O.; DEMARZO, M.; NEUFELD, C. B.. Terapia cognitiva baseada em mindfulness no

atendimento clínico individual de depressão. SMAD Revista Eletrônica de Saúde Mental Álcool e
Drogas, v. 16, n. 3, p. 55-63, 2020.

CUNHA, A. M. G. (Coord.). Farmacologia. 2. ed. Salvador: Editora Sanar, 2020.

DA-SILVA, T. G.; VASCONCELOS, P. F. de; MOURA, I. G. S.. Uma abordagem atual da utilização de
antidepressivos no manejo da depressão pós-parto. SMAD Revista Eletrônica de Saúde Mental

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Álcool e Drogas, v. 17, n. 1, p. 101-108, 2021. ELISABETSKY, E. (Org.). Descomplicando a

Psicofarmacologia: psicofármacos de uso clínico e recreacional. São Paulo: Blucher, 2021.

GRAEFF, F. G.; GUIMARÃES, F. S. Fundamentos da Psicofarmacologia. 3. ed. Rio de Janeiro:

Atheneu, 2021.

GUIMARÃES-FERNANDES, F. et al. Clínica Psiquiátrica: guia prático. 2 ed. Santana de Parnaíba

(SP): Manole, 2021.

HIGASHI, R. O que é Psicoterapia Assistida com cetamina? Disponível em:

<www.estimulacaoneurologica.com.br>. Acesso em: 09 mar. 2023.

OPAS. Organização Pan-Americana da Saúde. MI-mhGAP Manual de Intervenções para

transtornos mentais, neurológicos e por uso de álcool e outras drogas na rede de atenção

básica à saúde. Versão 2.0. Brasília: OPAS, 2018.

SPRAVATO. Spray nasal. Erika Diago Rufino. Nova Jersey. Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda. 2023.

(BULA).

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PSICOFARMACOLOGIA
AULA 4

Prof.ª Anelise Montañes Alcântara

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CONVERSA INICIAL

A psicose é caracterizada como perda do contato com a realidade, sendo a característica

fundamental dos transtornos psicóticos (Elisabetsky, 2021). A psicose acompanha diversas condições

psiquiátricas, porém a esquizofrenia acaba sendo uma referência para a compreensão das psicoses e a

principal indicação terapêutica dos antipsicóticos (Graeff; Guimarães, 2021).

Os transtornos psicóticos mais comuns abrangem mania (transtorno bipolar), psicose induzida

por drogas (cocaína) e esquizofrenia. A esquizofrenia é uma condição grave, crônica e altamente

incapacitante, marcada por sintomas positivos (delírios, alucinações, comportamento desorganizado),

negativos (isolamento social, embotamento afetivo, anedonia) e cognitivos (déficits de memória e

prejuízo da função cognitiva). A prevalência é estimada em 1% da população mundial (Elisabetsky,

2021).

O tratamento com antipsicóticos para esquizofrenia foi introduzido na década de 1950,

possibilitando menor tempo de hospitalização e outras formas de tratamento. Esse período

caracteriza a era da psicofarmacologia moderna, com o desenvolvimento da clorpromazina, com

efeitos antipsicóticos. Tratava-se de um primeiro psicofármaco que os psiquiatras acreditavam tratar o

transtorno mental. Esse psicofármaco foi inicialmente relacionado com o efeito de “calma emocional”,

em que a pessoa ficaria em um estado de indiferença aos estímulos externos, porém sem perda de
consciência. Por isso, os antipsicóticos foram chamados inicialmente de neurolépticos, que significa

“segurar”, “controlar os nervos”. Outros antipsicóticos foram lançados nas décadas seguintes,
semelhantes à clorpromazina, até o aparecimento da clozapina, primeiro antipsicótico atípico
(Elisabetsky, 2021). Porém, esses medicamentos não curam a esquizofrenia e apresentam diversos

efeitos colaterais (Graeff; Guimarães, 2021).

Com a introdução desses medicamentos foi possível abandonar tratamentos amplamente

empregados, dentre eles o estado de coma induzido por insulina e a lobotomia pré-frontal, uma

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cirurgia que ocasionava alterações da personalidade. A eletroconvulsoterapia também foi

amplamente substituída, ficando reservada para situações específicas (Graeff; Guimarães, 2021).

No Brasil, há o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) – Esquizofrenia, que estabelece

critérios para o diagnóstico, o tratamento, o acompanhamento e a verificação dos resultados

terapêuticos que devem ser seguidos no Sistema Único de Saúde (Brasil, 2013). Todos os

antipsicóticos disponíveis no mercado farmacêutico brasileiro estão presentes na lista C1 da Portaria

n. 344/1998, sendo dispensados mediante apresentação da receita de controle especial.

Esta etapa tem como objetivos:

1. abordar a esquizofrenia de maneira breve;

2. conhecer as intervenções psicossociais;

3. conhecer o tratamento farmacológico das psicoses;

4. identificar os antipsicóticos típicos e atípicos;

5. conhecer o perfil de efeitos colaterais dos antipsicóticos.

TEMA 1 – AS INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS NA ESQUIZOFRENIA

A esquizofrenia é considerada a mais grave entre as condições psiquiátricas. Trata-se de um

transtorno crônico e incapacitante, de natureza complexa, com múltiplas manifestações. Apresenta

incidência semelhante em homens e mulheres. O episódio agudo da esquizofrenia é determinado

pela presença de sintomas psicóticos positivos, tais como delírios, alucinações e agitação psicomotora
(Graeff; Guimarães, 2021).

O primeiro episódio psicótico ocorre após manifestações negativas, como o embotamento

afetivo (expressão emocional reduzida, expressão facial empobrecida), a pobreza de linguagem, a

falta de iniciativa, o isolamento social e as alterações cognitivas. Os sintomas negativos e as alterações
cognitivas tendem a piorar com o decorrer da doença. O primeiro episódio tende a aparecer no final

da adolescência ou no início da idade adulta. Pacientes não tratados podem desencadear quadro de
esquizofrenia grave (Graeff; Guimarães, 2021).

As causas da esquizofrenia não são conhecidas, embora haja o entendimento de que sejam uma

interação de variáveis culturais, biológicas e psicológicas. A natureza genética tem um papel no

desenvolvimento da esquizofrenia, como também os fatores socioambientais, como a exposição a

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traumas e drogas durante a infância e a adolescência. Mecanismos inflamatórios também têm sido

associados (Graeff; Guimarães, 2021).

O tratamento com antipsicóticos introduzido na década de 1950 alterou de forma significativa a

vida das pessoas com esquizofrenia. Estudos evidenciam que os antipsicóticos eliminam ou atenuam
as manifestações agudas, assim como diminuem a frequência de recidivas, porém não curam a

esquizofrenia (Graeff; Guimarães, 2021).

As intervenções psicossociais envolvem a pessoa e seus cuidadores. A literatura costuma dar

destaque para as orientações diretivas a serem feitas pelos profissionais da saúde. Algumas delas são

(Opas, 2018):

explicar que os sintomas são causados por uma condição de saúde mental;

explicar que a psicose pode ser tratada e que a pessoa pode se recuperar;

esclarecer equívocos comuns sobre as psicoses, como não culpabilizar a pessoa ou a família pela

causa dos sintomas;

esclarecer quanto à necessidade de administração dos medicamentos prescritos e ao retorno

periódico para o seguimento terapêutico;

esclarecer que a piora dos sintomas pode acontecer e que a procura do estabelecimento de

saúde deve ocorrer o mais rápido possível;

orientar a família a planejar uma agenda ocupacional, a fim de evitar o estresse da pessoa e dos

cuidadores;

incentivar a pessoa com psicose a pedir conselhos ao tomar decisões importantes, como as
relacionadas a dinheiro;

manter uma relação de harmonia com a pessoa, pois a confiança mútua entre ela e a equipe de
saúde é crucial para maior adesão ao tratamento;

informar que o uso de álcool e de maconha pode agravar os sintomas psicóticos;

recomendar uma alimentação mais equilibrada, atividade física, sono regular e o autocuidado

com a higiene pessoal;

explicar que o estresse pode agravar os sintomas psicóticos;

incentivar atividades sociais como meio de propiciar apoio psicológico e social, por exemplo
reuniões familiares, saídas com amigos, visitas a vizinhos, atividades sociais no trabalho,

esportes e atividades comunitárias;

oferecer capacitação para habilidades sociais para melhorar as aptidões para a vida;

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orientar cuidadores a não tentar convencer a pessoa de que suas crenças são irreais e a oferecer

apoio, mesmo diante de comportamentos estranhos; as críticas em relação à pessoa com

psicose devem ser evitadas; em geral, é melhor que a pessoa viva com a família ou com

membros da comunidade em um ambiente acolhedor, fora do contexto hospitalar;

evitar a hospitalização prolongada.

Perceba que essa lista de atribuições caracteriza uma atuação diretiva, de ensino, em que o
profissional de saúde assume uma posição de professor na orientação de condutas. Essas atribuições

referem-se a profissões que têm como método terapêutico intervenções voltadas para a parte

consciente da personalidade. Quando se trata de psicanalistas, essa lista de atribuições não se aplica.

Elas precisam ser feitas, mas não por psicanalistas.

A contribuição do psicanalista vai se dar quando este oferecer ao paciente a oportunidade de

falar livremente como se sente diante de sua condição de vida, com tantas orientações de conduta

recebidas. É a oportunidade que o paciente tem de ser espontâneo ao falar de sua experiência com o

tratamento, com as limitações e possibilidades de vida.

Cada vez mais as políticas públicas estão induzindo a inclusão de pessoas com esquizofrenia em

ambientes educacionais, de trabalho e sociais. Identificar e ocupar seu lugar social é um fator de

proteção emocional e isso pode ser sustentado com a ajuda do método psicanalítico.

TEMA 2 – ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS OU DE PRIMEIRA GERAÇÃO

Após a clorpromazina foram lançados diversos compostos com propriedades farmacológicas

semelhantes, mesmo com estrutura química diferente (Quadro 1). Ainda que haja muitos
antipsicóticos disponíveis, com exceção da clozapina não há superioridade de eficácia entre eles. Os

típicos diferenciam-se quanto à potência, à farmacocinética e ao perfil de efeitos colaterais (Graeff;

Guimarães, 2021).

Com o uso dos antipsicóticos, a melhora inicial ocorre com a diminuição da ansiedade e da
agitação. Esses fármacos são úteis no alívio de sintomas positivos e pouco eficazes no alívio dos

sintomas negativos da esquizofrenia. Porém, alguns antipsicóticos atípicos apresentam alguma

eficácia nesses sintomas (Graeff; Guimarães, 2021). Há resistência ao efeito benéfico dos típicos em

torno de 30% dos pacientes com esquizofrenia.

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O mecanismo de ação está relacionado com a neurotransmissão da dopamina. Estados psicóticos

podem ser observados após a administração de anfetamina (agonista dopaminérgico), que libera

dopamina nos terminais nervosos e inibe sua recaptação neuronial, e de cocaína, que bloqueia a

recaptação neuronial de dopamina (Graeff; Guimarães, 2021).

Quadro 1 – Fármacos antipsicóticos típicos

Composto Dose Observações

diária

Clorpromazina* 200-800 Baixa potência, ↑ problemas cognitivos e cardiovasculares, menos SEP**, mais sedação, mais

efeitos anticolinérgicos, menor incidência de discinecia.

Tioridazina 150-600

Mesoridazina 75-300

Flufenazina 2-20 Alta potência, ↓ problemas cognitivos e cardiovasculares, mais SEP, menos sedação, menos

efeitos anticolinérgicos, maior incidência de discinecia.

Perfenazina 8-32

Haloperidol* 2-20

Fonte: Elaborado com base em Graeff e Guimarães, 2021; Costa, 2022.

Notas:

* Essas medicações geralmente estão disponíveis na rede pública de saúde.

** Sintomas extrapiramidais.

Existem diversos tipos de receptores de dopamina, mas a potência terapêutica de vários

compostos é diretamente relacionada ao bloqueio dos receptores D2. A potência clínica relaciona-se,

então, com a afinidade pelo receptor D2; em outras palavras, quanto maior a força de ligação com

esse receptor, menor a dose necessária para produzir efeito antipsicótico. Doses terapêuticas de

antipsicóticos ocupam de 60 a 70% dos receptores D2 e o uso prolongado causa aumento do número

desses sítios. Esse fenômeno poderia estar envolvido na discinesia tardia (Graeff; Guimarães, 2021).

A ocupação em mais de 80% dos receptores provoca efeitos extrapiramidais. Isso significa que
existe uma pequena janela entre a dose eficaz e a dose que afeta o sistema motor. Com a descoberta

do mecanismo de ação dos antipsicóticos e com a observação de que sintomas psicóticos podem ser

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induzidos com agonistas dopaminérgicos, considerou-se que a esquizofrenia seria determinada por

uma hiperatividade dopaminérgica. Entretanto, nem todos os pacientes respondem ao tratamento, o

que limitaria esse raciocínio (Elisabetsky, 2021).

É preciso identificar as principais vias dopaminérgicas do SNC para entender as limitações e os

efeitos adversos causados pelos antipsicóticos. Os sintomas psicóticos estão relacionados com

aumento de dopamina na via mesolímbica e a hipoatividade na via mesocortical pode explicar os

sintomas negativos e cognitivos da esquizofrenia. O tratamento com antipsicóticos típicos reduz

dopamina nas vias (USP, 2015):

mesolímbica – controla sintomas positivos;

mesocortical – pode piorar sintomas negativos;

nigroestriatal – gera efeitos extrapiramidais;

tuberoinfundibular – gera aumento de prolactina.

Esses medicamentos provocam com frequência síndromes extrapiramidais. Extrapiramidal refere-

se a uma parte do sistema motor que controla e modula os movimentos. Esses efeitos podem

aparecer de forma aguda ou subaguda (horas a semanas) como parkinsonismo (rigidez muscular,

tremores, marcha em bloco, lentidão dos movimentos), distonias (contração muscular tetânica e

dolorosa), acatisia (necessidade de movimentação, frequentemente das pernas) (Guimarães-

Fernandes et al., 2021).

A acatisia pode ser confundida com sintomas de uma crise psicótica e pode-se pensar que o

antipsicótico não está fazendo efeito. Caso a dose seja aumentada, essa manifestação pode piorar.

Nesse sentido, o perfil de efeitos adversos dessas medicações deve ser bem conhecido (Elisabetsky,
2021).

Após anos pode aparecer distúrbio do movimento de instalação crônica, a chamada discinesia
tardia. Essa discinesia caracteriza-se por movimentos involuntários e repetitivos, que podem incluir

protusão da língua, movimentos rápidos das extremidades e movimentos de contorção de face,

tronco e membros. Pode apresentar-se de forma irreversível, sendo altamente incapacitante. Na

tentativa de se prevenir efeitos adversos, pode-se usar a dose eficaz mais baixa de antipsicótico
(Elisabetsky, 2021).

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Ao se diagnosticar discinesia tardia, o uso de antipsicótico deve ser suspenso. Uma possibilidade

de prevenção e manejo é usar um antipsicótico atípico, com menor propensão de provocar efeitos

extrapiramidais. A valbenazina é o primeiro fármaco desenvolvido para tratar discinesia tardia. Outros

efeitos colaterais incluem a hiperprolactinemia, que se refere a níveis aumentados de prolactina no

sangue (Elisabetsky, 2021).

TEMA 3 – ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS OU DE SEGUNDA GERAÇÃO

Até meados de 1980 um elevado número de compostos antipsicóticos foi desenvolvido, contudo

um progresso na terapêutica com esses fármacos só foi possível com melhor conhecimento de sua

farmacocinética e farmacodinâmica, o que ocasionou uso mais racional (Graeff; Guimarães, 2021).

Os novos antipsicóticos receberam a denominação genérica de atípicos. No entanto, autores

divergem quanto a esses fármacos constituírem um grupo independente. Além disso, tem-se

questionado o termo atípico, sugerindo-se apenas o termo antipsicóticos de segunda geração (Graeff;

Guimarães, 2021). De acordo com o PCDT de esquizofrenia, essa classificação nem deveria ser

empregada, tampouco a tipicidade ou o período de síntese. Essa posição considera que os

antipsicóticos constituem um grupo heterogêneo, com mecanismos de ação, eficácia, efeitos adversos

e data de desenvolvimento distintos entre si (Brasil, 2013).

Uma dificuldade seria que os efeitos extrapiramidais são em geral considerados de forma

unitária, porém contemplam diferentes síndromes, como distonia aguda, acatisia e parkinsonismo. As
escalas para medidas desses efeitos, em geral, consideram o conjunto dessas síndromes. Entretanto, a

propensão dos antipsicóticos atípicos para essas síndromes difere; a risperidona, por exemplo, tem
menor propensão para induzir parkinsonismo que a acatisia (Graeff; Guimarães, 2021).

O mecanismo de ação comum dos atípicos reside no fato de serem antagonistas do 5-HT2A e do

D2, com menor afinidade pelo segundo. A serotonina exerce um controle inibitório na liberação da

dopamina. O bloqueio de receptores 5-HT2A favorece a liberação da dopamina, o que acaba

compensando o bloqueio dopaminérgico na via nigrostriatal e reduzindo as consequências motoras

(Graeff; Guimarães, 2021).

Vários estudos clínicos demonstraram que não há superioridade alguma dos antipsicóticos
atípicos em relação aos típicos. Estudos evidenciam que as principais diferenças concentram-se no

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perfil de efeitos adversos (Graeff; Guimarães, 2021). Considerando a heterogeneidade desses

fármacos, alguns dos mais relevantes são apresentados a seguir.

3.1 CLOZAPINA

É um fármaco igual ou superior aos demais antipsicóticos, sendo mais eficaz em pacientes

resistentes. Até 60% dos pacientes que não respondem ao tratamento com antipsicóticos típicos

podem apresentar melhora com essa medicação (Graeff; Guimarães, 2021).

O maior problema reside no aparecimento de agranulocitose, que se caracteriza pela redução

acentuada do número de neutrófilos, o que torna o paciente suscetível a infecções graves. Devido à

potencial letalidade da agranulocitose, seu uso é restrito a casos refratários aos tratamentos

convencionais. Apresenta afinidade por diversos receptores de dopamina (D1, D3 e D4), serotonina (5-

HT2A e 5-HT2C, 5-HT6 e 5-HT7), histamina (H1), muscarínico (M1) e α1 adrenérgico (Cunha, 2020).

Vários efeitos adversos resultam da alta afinidade que a clozapina tem com receptores muscarínicos,

noradrenérgicos e histaminérgicos. Os pacientes que utilizam clozapina precisam ser monitorados

(hemograma) frequentemente (Elisabetsky, 2021).

3.2 RISPERIDONA E PALIPERIDONA

A risperidona é um antagonista de receptores D2, D4, 5-HT2A, 5-HT7, α1 e α2 adrenérgicos e H1.

Estudos recentes não conseguiram concluir que a risperidona e outros compostos atípicos são mais
eficazes que os antipsicóticos tradicionais. Em dosagem habitual, a incidência de efeitos

extrapiramidais é menor comparada com o haloperidol, embora com doses maiores esses sintomas
apareçam. Recentemente foi introduzida na clínica a paliperidona, metabólito ativo da risperidona que

vem sendo utilizado pela forma de liberação lenta (Graeff; Guimarães, 2021).

3.3 OLANZAPINA

Apresenta estrutura química e propriedades farmacológicas muito semelhantes às da clozapina

com afinidade por vários receptores (D1, D2, D4, 5-HT2A, 5-HT2C, H1, α1- adrenérgicos e

muscarínicos). Apresenta eficácia pelo menos igual à do haloperidol. Em relação à clozapina, essa

comparação ainda não foi estabelecida. O benefício em relação à clozapina refere-se aos parâmetros

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hematológicos, uma vez que não foram verificados efeitos significativos. Deve ser usada com cautela

em pacientes com problemas cardíacos, cerebrovasculares e em hepatopatas (Graeff; Guimarães,

2021).

3.4 ARIPIPRAZOL

Age como agonista parcial de receptores D2. Apresenta afinidade por receptores de serotonina,

sendo antagonista ou agonista parcial de 5-HT2 e 5-HT1A. É desprovido de efeitos extrapiramidais,

ganho de peso e hiperprolactinemia. Ensaios demonstram que é pelo menos tão eficaz quanto o

haloperidol. Apresenta propriedades antimaníacas e antidepressivas (Graeff; Guimarães, 2021).

De acordo com o PCDT de esquizofrenia, todos os antipsicóticos, com exceção da clozapina,

podem ser utilizados no tratamento da esquizofrenia sem ordem de preferência (considerando

somente os selecionados pelo protocolo). Os tratamentos devem ser realizados em monoterapia (um

medicamento), considerando o perfil de segurança e a tolerabilidade do paciente. Em casos de falha

terapêutica (uso de antipsicóticos por pelo menos seis semanas, em doses adequadas, sem melhora

de 30% na Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica –Brief Psychiatric Rating Scale – BPRS), um outro

antipsicótico deverá ser utilizado (Brasil, 2013).

TEMA 4 – OUTRAS INDICAÇÕES DOS ANTIPSICÓTICOS

Outros psicofármacos incluem a quetiapina, a zotepina, a ziprasidona e a lurasidona. Todos têm

propriedades farmacológicas complexas, como antagonistas de receptores D4 (quetiapina) e 5-HT2

(zotepina, quetiapina). A ziprasidona vai agir como antagonista do 5-HT2C e 5-HT1D, como agonista

de 5- HT1A, vai aumentar a liberação de dopamina no córtex pré-frontal dorsolateral e inibir a

recaptação de noradrenalina e serotonina (Graeff; Guimarães, 2021).

Vários antipsicóticos atípicos, tais como a olanzapina, a risperidona, a quetiapina, o aripiprazol e a

ziprasidona podem ser indicados (e são eficazes) para o controle da mania no transtorno bipolar e

provavelmente o início do efeito é mais rápido do que com o lítio. Esses fármacos foram aprovados
para o tratamento de mania aguda e a olanzapina já foi liberada para o tratamento de manutenção

do transtorno afetivo bipolar I (Graeff; Guimarães, 2021). A clozapina também possui propriedades
antimaníacas em adição a suas propriedades antipsicóticas (Machado-Vieira et al., 2003).

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A quetiapina foi recentemente aprovada nos Estados Unidos como monoterapia em depressão

bipolar. Também tem sido utilizada no tratamento da insônia devido ao seu potente efeito sedativo.
Os antipsicóticos atípicos podem ser utilizados como potencializadores de fármacos antidepressivos

no tratamento da depressão unipolar (Graeff; Guimarães, 2021).

Os antipsicóticos apresentam um rápido efeito nos episódios maníacos e são usados para

controlar hiperatividade e sintomas psicóticos nos casos mais severos. O uso de antipsicóticos típicos
no transtorno afetivo bipolar está associado a um aumento dos efeitos colaterais neurológicos.

Devem ser dados durante um período limitado para evitar a discinesia tardia (Machado-Vieira et al.,

2003).

A risperidona e o aripiprazol podem ser usados para controlar sintomas de irritabilidade e

agressividade em crianças e adolescentes com transtorno do espectro autista (Elisabetsky, 2021). Em

relação aos prejuízos cognitivos na esquizofrenia, foram durante bastante tempo pouco considerados

do ponto de vista terapêutico. Os pacientes podem apresentar prejuízo na atenção, na velocidade de

processamento, na memória, dentre outros. Esses sintomas não respondem aos antipsicóticos

atualmente disponíveis. Contudo, novas abordagens estão em desenvolvimento para o tratamento de

déficits cognitivos na esquizofrenia que incluem drogas nicotínicas (atuam em receptores nicotínicos)

e facilitadores do sistema glutamatérgico e dopaminérgico mediado por receptores D1 (Graeff;

Guimarães, 2021).

Identificou-se que o bloqueio crônico em receptores D2 pode promover diminuição de

receptores D1 no córtex pré-frontal, o que poderia ser um fator agravante de déficits cognitivos

(Graeff; Guimarães, 2021).

Na ausência de tratamentos específicos os antipsicóticos têm sido indicados para o manejo de

transtornos do controle de impulso e da conduta e transtornos de personalidade (por exemplo,

borderline). Embora o uso contínuo não seja indicado, antipsicóticos atípicos têm sido empregados no

manejo de sintomas psicóticos e agitação em pacientes com demência. Esses medicamentos estão
relacionados com o aumento da mortalidade. Seu uso pode ser justificado em pacientes com

sintomas psicóticos graves e debilitantes, que colocam em risco a segurança de pacientes e

cuidadores (Elisabetsky, 2021).

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TEMA 5 – EFEITOS ADVERSOS DOS ANTIPSICÓTICOS

O bloqueio de receptores dopaminérgicos é responsável por muitos dos efeitos colaterais dos

antipsicóticos (Quadro 2). Esse bloqueio (na via tuberoinfundibular) aumenta a concentração de

prolactina no plasma, resultando no aumento de tamanho e sensibilidade dos seios, redução da

libido, infertilidade, amenorreia e galactorreia (produção de leite) em mulheres e ginecomastia em

homens. A incidência de hiperprolactinemia é menor com antipsicóticos atípicos (Graeff; Guimarães,

2021).

Os antipsicóticos típicos podem produzir os efeitos adversos extrapiramidais, sendo menos

frequentes com os antipsicóticos atípicos. Esses efeitos ocorrem quando os receptores D2 estão

ocupados entre 75% e 80%. Entretanto, essa ocupação nunca ultrapassa 67% com a clozapina, o que

pode explicar seu baixo risco para esses efeitos (Graeff; Guimarães, 2021).

A síndrome de Parkinson está relacionada a lentidão dos movimentos (bradicinesia), tremor

variável das extremidades (aumenta com a movimentação), imobilidade da expressão facial, alteração
da marcha e postura rígida (Graeff; Guimarães, 2021).

As reações distônicas agudas são espasmos dos músculos da face, do pescoço e da língua. A

acatisia é um estado de desconforto intenso nos membros inferiores, acompanhado da incapacidade

de manter as pernas paradas. A ocorrência de acatisia não parece ser significativamente menor com

os antipsicóticos atípicos.

Em casos de intolerância aos efeitos extrapiramidais, quanto foi realizado ajuste da dose do

antipsicótico, o uso de biperideno ou propranolol, estará indicada a substituição por outro

antipsicótico com menor perfil de efeitos extrapiramidais, como olanzapina, quetiapina ou
ziprasidona. Em caso de intolerância com a risperidona, devido ao aumento de prolactina, poderá ser

substituído por outro antipsicótico (Brasil, 2013).

Quadro 2 – Incidência relativa de alguns efeitos colaterais dos antipsicóticos

Síndrome de Parkinson Receptores Hipotensão Sedação3 Ganho de peso

muscarínicos* postural2

Clorpromazina ++ ++ ++ +++ +++

Flufenazina ++++ + + + +/-

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Tioridazina + +++ +++ +++ ++

Haloperidol ++++ + + + +/-

Clozapina 0 +++ +++ +++ +++

Risperidona ++ + ++ + +

Paliperidona ++ + ++ + +

Olanzapina + ++ ++ + +++

Quetiapina 0 ++ ++ +++ +

Ziprasidona + + + +/++ +/-

Aripiprazol 0 0/+ 0/+ 0/+ +/-

Sulpirida + + 0/+ ++ +/-

Fonte: Elaborado com base em Graeff e Guimarães, 2021.

Notas:

* Boca seca, constipação, visão borrada, retenção urinária etc.

** Decorrente de bloqueio de adrenoceptores α1;

*** Decorrente de bloqueio de receptores H1 de histamina.

A clozapina poderá ser utilizada em caso de refratariedade a pelo menos dois antipsicóticos

utilizados por pelo menos seis semanas, em doses adequadas, e se não houver pelo menos 30% de
melhora na escala BPRS. Na discinesia tardia e na tentativa de suicídio, o medicamento em uso deve

ser substituído por clozapina. Em caso de intolerância à clozapina, a troca poderá ser por olanzapina,
quetiapina, risperidona ou ziprasidona (Brasil, 2013).

Os antipsicóticos atípicos podem apresentar efeitos metabólitos que dificultam a adesão ao

tratamento. Esses efeitos contemplam aumento do apetite, ganho de peso, hiperglicemia, aumento

de triglicerídeos e hipertensão. Essas alterações metabólicas tornam o paciente mais suscetível ao

desenvolvimento de diabetes e a aumento de eventos cardiovasculares. A clozapina e a olanzapina

tendem a ter mais propensão de ganho de peso e demais alterações metabólicas (Elisabetsky, 2021).

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Caso essas alterações metabólicas aconteçam com o uso de olanzapina e quetiapina, deve-se

considerar a substituição por ziprasidona (Brasil, 2013).

Os antipsicóticos estão relacionados à síndrome neuroléptica maligna, um transtorno raro e com

risco de vida que causa rigidez muscular, hipertermia e elevação da pressão arterial (Elisabetsky,
2021).

Os medicamentos disponíveis na rede pública de saúde para o tratamento da esquizofrenia são

(Brasil, 2013):

risperidona – comprimidos de 1, 2 e 3 mg;

quetiapina – comprimidos de 25, 100, 200 e 300 mg;

ziprasidona – cápsulas de 40 e 80 mg;

olanzapina – comprimidos de 5 e 10 mg;

clozapina – comprimidos de 25 e 100 mg;

clorpromazina – comprimidos de 25 e 100 mg e solução oral 40 mg/ml;

haloperidol – comprimidos de 1 e 5 mg e solução oral 2 mg/ml;

decanoato de haloperidol injetável 50 mg/ml.

A solução injetável é indicada como fármaco de depósito na impossibilidade de adesão ao

tratamento na forma oral. Após aplicação o fármaco vai sendo liberado lentamente durante duas a
quatro semanas. Essa possibilidade faz com que o risco de recaídas e hospitalizações devido a falta de

adesão ao tratamento oral seja reduzido (Elisabetsky, 2021).

A escolha do antipsicótico, em geral, é feita em função do perfil de efeitos colaterais, que se

assemelha ao dos antidepressivos. O custo do antipsicótico atípico é consideravelmente maior em

comparação com os típicos, outro fator que deve ser considerado na escolha do tratamento, bem

como devem ser considerados os fármacos já utilizados, o estágio da doença e o risco-benefício.

Após a melhora clínica, deve-se reduzir a dose na manutenção (Brasil, 2013). Tanto os efeitos adversos

quanto a eficácia limitada fazem com que a adesão ao tratamento seja muito baixa (Elisabetsky, 2021).

NA PRÁTICA

Quando as pessoas com sofrimentos mentais e transtornos mentais graves não encontram um
ambiente social que seja inclusivo, o risco de violência social é maior. Alguns filmes retratam

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episódios da vida real, dentre eles:

Bicho de sete cabeças, protagonizado por Rodrigo Santoro;

Estamira (documentário).

Esses dois filmes retratam a violência institucional que provocou males piores do que aqueles

que a pessoa já tinha por causa do transtorno mental. Nos dois casos os pacientes estavam “em

tratamento”. No entanto, o que se observa é que o tratamento pode anular a subjetividade das
pessoas quando não dá lugar para que elas falem sobre o que sentem. O tratamento apenas

medicamentoso tem foco no controle dos sintomas, mas não podemos chamar de cura uma pessoa

bem ajustada, mas que foi desprovida de sua singularidade.

Atualmente o que se busca é alcançar saúde por meio da compreensão de que saúde é o bem-

estar biopsicossocial e não apenas a ausência de doenças.

Quais seriam os objetivos da psicoterapia de adolescentes com diagnóstico de esquizofrenia? Os

adolescentes com psicose provavelmente poderiam se beneficiar de tratamentos psicológicos

apropriados à sua idade, considerando que estão saindo de um grupo social primário (família) e se

inserindo em novos grupos sociais. A psicoterapia de grupo pode ser uma boa indicação para que

esses pacientes possam se beneficiar de um laço social e encontrar um lugar nesse coletivo. Essas

intervenções podem expor necessidades psicológicas e sociais, tais como o enfrentamento do

estigma e da exclusão social.

A psicoterapia pode ser um meio que ajude o paciente a integrar a experiência psicótica em seu
contexto de vida, dando sentido a essa experiência. A psicoterapia pode atuar no sentido de

identificar fatores estressores e encontrar formas de suportar, modificar ou compreender melhor as

situações vividas. A psicoterapia pode desenvolver a capacidade de diferenciar, reconhecer e lidar

com diferentes sensações e sentimentos. Pode aumentar a capacidade de gerenciar a própria vida,
melhorar a autoestima e diminuir o isolamento.

O que diferencia a psicanálise dos demais métodos psicoterapêuticos é a diretividade, ou seja, o

discurso do terapeuta. O psicanalista dará oportunidade para a simbolização, para a elaboração, seja

por meio de atividades artísticas, seja pela palavra. O psicanalista poderá ajudar os pacientes com
psicose a diferenciar o “eu” do “não eu”. Sempre que a intervenção for prescrever e recomendar

orientações de conduta, não será psicanalítica, pois o terapeuta está focando a parte consciente da

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pessoa, aquela parte que presta atenção, que entende racionalmente que é melhor seguir as

orientações. O psicanalista não tem como prioridade o treinamento de habilidades sociais nem a

psicoeducação, ainda que concorde que ela seja feita por enfermeiros, médicos e psicólogos.

FINALIZANDO

Nesta etapa, evidenciamos que há um consenso de que os antipsicóticos possuem eficácia

semelhante para a maioria dos pacientes com esquizofrenia, com exceção da clozapina. Sabe-se que

os sintomas negativos e cognitivos na esquizofrenia não contam com um tratamento farmacológico

eficaz.

Dito isso, os antipsicóticos são selecionados com base no perfil de efeitos colaterais e do custo.

Há uma baixa adesão ao tratamento e uma parte significativa dos pacientes com esquizofrenia não

apresentam resposta com o uso de antipsicóticos.

Os antipsicóticos atípicos têm sido usados em transtornos do humor, são eficazes em manias do

transtorno bipolar e como potencializadores dos antidepressivos no tratamento da depressão. Alguns

podem ser utilizados na irritabilidade e na agressão no transtorno do espectro autista.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 344, de 12 de maio de 1998.

_______. Ministério da Saúde. Portaria n. 364, de 9 de abril de 2013.

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CUNHA, A. M. G. (Coord.). Farmacologia. 2. ed. Salvador: Sanar, 2020.

ELISABETSKY, E. (Org.). Descomplicando a psicofarmacologia: psicofármacos de uso clínico e

recreacional. São Paulo: Blucher, 2021.

GRAEFF, F. G.; GUIMARÃES, F. S. Fundamentos da psicofarmacologia. 3. ed. Rio de Janeiro:

Atheneu, 2021.

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GUIMARÃES-FERNANDES, F. et al. Clínica psiquiátrica: guia prático. 2. ed. Santana de Parnaíba:

Manole, 2021.

MACHADO-VIEIRA, R. et al. Neurobiologia do transtorno de humor bipolar e tomada de decisão

na abordagem psicofarmacológica. R. Psiquiatr. RS, 25 (suplemento 1), p. 88-105, 2003.

OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde. MI-mhGAP Manual de intervenções para

transtornos mentais, neurológicos e por uso de álcool e outras drogas na rede de atenção
básica à saúde: versão 2.0. Brasília: OPAS, 2018.

USP – Universidade de São Paulo. Farmacologia clínica. Disponível em: <Curso: ERP0320 -

Farmacologia Clínica (2015) (usp.br)>. Acesso em: 12 jun. 2023.

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PSICOFARMACOLOGIA
AULA 5

Prof.ª Anelise Montañes Alcântara

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CONVERSA INICIAL

Os transtornos afetivos são afecções comuns que podem se apresentar sob a forma de

transtornos depressivos ou bipolares. Os transtornos bipolares contemplam a presença obrigatória, na

história de vida do paciente, de episódios maníacos, mistos ou hipomaníacos. Também ocorrem

episódios depressivos maiores. Esses transtornos se subdividem em transtornos bipolar I e II,

ciclotímico e induzido por substâncias ou medicamentos. Várias substâncias de abuso (cocaína,

anfetamina, etanol) e alguns medicamentos (metilfenidato, ansiolíticos e hipnóticos) podem

desencadear episódios de mania, hipomania ou depressão (Graeff; Guimarães, 2021).

Episódios maníacos se caracterizam por humor elevado, expansivo ou irritável, excesso de

autoestima, verborreia, energia aumentada, fuga de ideias, menor necessidade de sono, fácil

distração, agitação psicomotora e comportamento de risco (compras em excesso, indiscrições

sexuais). Sintomas psicóticos podem aparecer. Episódios hipomaníacos apresentam menor gravidade,

não chegam a causar prejuízo significativo no funcionamento social e não apresentam sintomas

psicóticos (Graeff; Guimarães, 2021).

O transtorno bipolar I envolve pelo menos um episódio maníaco e episódios depressivos

maiores. Constitui-se como um transtorno recorrente, uma vez que mais de 90% dos pacientes que

apresentaram um primeiro episódio maníaco terão novos episódios no futuro. Aumenta em até 15
vezes o risco de suicídio (Graeff; Guimarães, 2021).

O transtorno bipolar II caracteriza-se por um ou mais episódios depressivos maiores,

acompanhados de pelo menos um episódio de hipomania. O transtorno ciclotímico se relaciona com

a presença, por pelo menos dois anos, de vários períodos de sintomas hipomaníacos e depressivos
(Graeff; Guimarães, 2021).

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O tratamento do transtorno afetivo bipolar (TAB) é complexo e multidisciplinar. O objetivo

depende do estado em que o paciente se apresenta. A terapêutica baseia-se no uso de

estabilizadores do humor, com destaque para o carbonato de lítio. Nesta etapa, conversaremos sobre

o TAB I e II e seus tratamentos farmacológicos. No entanto, não existe consenso absoluto no

desenvolvimento de diretrizes baseadas em evidências científicas. Existem diversos guias, como, por

exemplo, a diretriz conjunta da Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments – CANMAT

(versão 2018) e da International Society for Bipolar Disorder – ISBD e o Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas do TAB I – PCDT (Brasil, 2016).

Os objetivos desta etapa são: a) tratar de forma breve o TAB tipo I e II; b) abordar de forma breve

a psicoterapia associada ao tratamento farmacológico do TAB; c) conhecer os estabilizadores do

humor; ed) conhecer o tratamento farmacológico do TAB I.

TEMA 1 – TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (TAB)

Conceitua-se o TAB como um transtorno psiquiátrico crônico determinado por períodos

recorrentes de alterações patológicas no humor. Diferencia-se de outras condições psiquiátricas do

humor pela presença de manifestações tanto do lado maníaco quanto do lado depressivo

(Guimarães-Fernandes et al., 2021).

TAB é uma condição psiquiátrica comum com elevadas taxas de morbidade e mortalidade. De

acordo com suas características, são divididos em: a) tipo I – pelo menos um episódio de mania ao

longo do tempo; b) tipo II – pelo menos um episódio de hipomania e um de depressão ao longo da

vida, sem apresentar mania; e c) transtorno ciclotímico – flutuações patológicas de humor sem que
existam sintomas graves que caracterizem um episódio de depressão ou de mania (Guimarães-

Fernandes et al., 2021).

A prevalência do TAB I é de 0,6% ao longo da vida e a do TAB II é de 0,4%. O tipo I não apresenta

diferença entre sexos e o tipo II é mais frequente em mulheres. A ciclotimia apresenta uma
prevalência de 1,4%. No total, a prevalência do espectro bipolar é em torno de 2,4% (Guimarães-

Fernandes et al., 2021).

O TAB II não é uma forma branda do tipo I, apresenta perfil próprio em termos de sintomas,

comorbidades, curso e tratamento. O TAB é um dos transtornos psiquiátricos com maior componente

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genético e cuja herdabilidade é de até 68% (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

Estudos evidenciam uma progressão para uma piora cognitiva em pelo menos 30% dos casos.

Pacientes com TAB podem apresentar perdas funcionais, especialmente após vários episódios, e se

estiverem acompanhados de sintomas psicóticos (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

1.1 EPISÓDIOS DEPRESSIVOS

Durante episódios depressivos, o humor é direcionado para a tristeza. Pensamentos pessimistas,

de culpa excessiva, de baixa autoestima e, comumente, de suicídio estão presentes. A

psicomotricidade pode apresentar-se reduzida e lentificada, com dificuldade para realizar tarefas

simples e mover-se, com sensação de peso nas pernas. Outra forma de apresentação é de agitação

psicomotora, com intensa ansiedade. Prejuízos cognitivos estão presentes, como dificuldade de

concentração e falha de memória (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

O autocuidado em relação à higiene pode estar prejudicado, o sono e o apetite podem estar

alterados e a libido pode estar diminuída ou inexistente. Em casos graves, podem aparecer sintomas

psicóticos (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

1.2 EPISÓDIOS MANÍACOS

Nos episódios maníacos, o humor apresenta-se eufórico ou irritável. O paciente apresenta

aumento de energia e, frequentemente, diminuição da necessidade de sono. O pensamento

encontra-se acelerado, há um aumento da autoestima, sensação de grandiosidade e confiança

exagerada. Em casos graves, a mania pode cursar com sintomas psicóticos, catatonia e alterações da
estrutura do pensamento (salada de palavras) (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

TEMA 2 – ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA NO TAB

A psicoterapia é uma abordagem não farmacológica que deve ser utilizada em associação com o

tratamento farmacológico, pois, associados, promovem diminuição na frequência e na duração dos

episódios agudos e aumento da adesão à medicação. Na fase de manutenção também há indicação
do uso de tratamento psicossocial (Silva; Dias; Rosalino, 2017).

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As psicoterapias, como a terapia cognitivo-comportamental, a psicoterapia focada na família e a

terapia interpessoal têm demonstrado vantagens como coadjuvantes na melhora dos sintomas dos

pacientes. Os objetivos desses tratamentos são: a) reduzir a negação do TAB; b) aumentar a adesão ao

tratamento; c) diminuir a frequência das crises; d) melhorar o relacionamento na família; e)

restabelecer o funcionamento ocupacional e social; e f) diminuir o trauma emocional (Silva; Dias;

Rosalino, 2017).

A abordagem psicoeducacional oferece informações sobre o TAB aos pacientes e seus familiares,

diante de questões acerca dos sintomas, dos tratamentos e das medicações, visando a aumentar o

compromisso com as indicações terapêuticas, diminuindo a frequência, a duração e/ou a intensidade

das crises. Em relação à família, essa abordagem auxilia na compreensão da pessoa que possui o
transtorno e lida com os sentimentos de culpa, raiva e impotência (Silva; Dias; Rosalino, 2017).

Outra abordagem seria a experiência em grupo, que propicia um espaço de fala e escuta de

experiências, amenizando o isolamento social tão comum entre pessoas que vivem com o TAB e

diminuindo estigmas associados ao sofrimento psíquico. O trabalho psicoeducacional pode ser

desenvolvido individualmente ou em grupo de pacientes e/ou familiares, coordenados por

profissionais da saúde, como médico, psicólogo, enfermeiro, dentre outros (Silva; Dias; Rosalino,

2017).

É comum a existência de sentimentos ligados à resistência do paciente em aceitar o diagnóstico e

o tratamento. A família tem um papel essencial no tratamento, uma vez que ela é capaz de identificar

uma crise e de procurar assistência e tratamento, até que o paciente tenha condições de fazer por si
mesmo. A medicação melhora o tratamento e o prognóstico dos pacientes, mas não altera as

sequelas psicológicas e sociais, tais como: suicídio, violência, alcoolismo, abuso de drogas,
desestruturação familiar, hospitalizações, dentre outras. Esses pacientes podem apresentar

experiências de perdas precoces, dificuldade de percepção da realidade e dificuldades nos

relacionamentos interpessoais (Silva; Dias; Rosalino, 2017).

Percebam que a indicação de psicoterapia aparece na literatura apresentada acima com o

objetivo de melhorar a adesão ao tratamento e ampliar o ajustamento social. Concordamos que são

fatores que promovem o que a família busca no tratamento: melhorar as condições gerais de vida.
Sabemos que não é fácil conviver com estados depressivos graves e que eles elevam o risco de

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suicídio. Mas queremos aqui, novamente, diferenciar as psicoterapias de ajuste (para manejo e

controle das emoções e pensamentos) e as do método psicanalítico.

No método psicanalítico, o que se busca é uma expressão de significados que a pessoa dá às

suas experiências para que se produza um sentido a partir dessas considerações. Não há o objetivo de
psicoeducar ou de desenvolver habilidades sociais.

Em relação aos modelos de psicoterapia utilizados no tratamento do transtorno bipolar, são

poucas as evidências de que haja maior efetividade de uma das diferentes formas de psicoterapia

entre si (Silva; Dias; Rosalino, 2017).

TEMA 3 – ESTABILIZADORES DO HUMOR

Os estabilizadores do humor são uma classe heterogênea de psicofármacos empregados no

tratamento do transtorno bipolar. Essa classe é representada pelo carbonato de lítio e alguns

anticonvulsivantes. O lítio é eficaz no tratamento de episódios maníacos, na hipomania e na

prevenção da recorrência de crises maníacas ou depressivas. Os anticonvulsivantes são uma

alternativa ao uso do lítio, e têm recebido maior destaque o ácido valproico (e seus derivados), a

carbamazepina e a lamotrigina (Elisabetsky, 2021).

As evidências em relação à eficácia do lítio na profilaxia dos episódios bipolares são bem

superiores àquelas que apoiam o seu uso na mania aguda. Trata-se do único estabilizador do humor

com dados clínicos consistentes mostrando redução do risco do suicídio. O lítio pode ser usado em
associação com antidepressivos em pacientes refratários ao tratamento com antidepressivos na

depressão maior, nos quais o lítio também reduz o risco de suicídio (Graeff; Guimarães, 2021).

O lítio é um metal alcalino presente em concentrações mínimas no organismo. Apresenta

inúmeros efeitos farmacológicos, mas seu mecanismo de ação permanece, em grande parte,
desconhecido. Várias possibilidades têm sido evidenciadas, como alterações monoaminérgicas

(Graeff; Guimarães, 2021).

A administração crônica do lítio produz alterações nos sistemas serotoninérgico e

noradrenérgico, que se assemelham com aquelas que ocorrem com o uso prolongado de

antidepressivos. O lítio pode aumentar a liberação de serotonina, por meio do aumento da captação

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do precursor de serotonina, o aminoácido triptofano, e a diminuição da atividade de receptores

serotoninérgicos pré-sinápticos inibitórios (Graeff; Guimarães, 2021).

Os efeitos citados nas monoaminas podem estar relacionados à ação do lítio em crises de mania

e depressão bipolar, e, na serotonina e noradrenalina, na potencialização do efeito terapêutico em

pacientes com depressão. Esses mecanismos não explicam a “estabilização” do humor, em outras

palavras, o efeito profilático sobre novas crises bipolares (Graeff; Guimarães, 2021).

Vários mecanismos de ação têm sido propostos. Por exemplo, o lítio altera a distribuição de íons

por meio de membranas celulares, visto que apresenta similaridade com outros cátions alcalinos,

como sódio, potássio, cálcio e magnésio. O lítio pode agir com vários sistemas de segundo

mensageiro, reduzindo a responsividade neuronal a diferentes neurotransmissores (Graeff; Guimarães,

2021).

Alguns autores supõem que sintomas psiquiátricos sejam fruto de atividade anormal de regiões

límbicas, com o aumento de responsividade a estimulações elétricas repetidas, de baixa frequência,

que podem com o tempo provocar convulsões. Em relação à depressão, ocorre aumento na

frequência e na intensidade das crises de humor, com o decorrer da repetição. De forma parecida, a

repetição de crises em pacientes bipolares resulta em alterações plásticas que facilitariam o

aparecimento de novas crises (Graeff; Guimarães, 2021).

Os efeitos adversos do lítio surgem, sobretudo, com o seu uso crônico, visto que vai acarretando
um acúmulo do metal no organismo. Pacientes que utilizam o lítio devem frequentemente ser

monitorados no que se refere à concentração do fármaco no sangue, devido à estreita janela

terapêutica. O seu uso deve ser cauteloso. Contudo, pode ser considerado seguro em médio prazo
(Cunha, 2020).

Entre os efeitos adversos, mesmo dentro da faixa terapêutica, podem aparecer boca seca,
poliúria, polidipsia, leucocitose benigna, tremor, ganho de peso, problemas cognitivos (dificuldade de

concentração e prejuízo da memória), sedação, alterações no eletrocardiograma (Elisabetsky, 2021),

distúrbios gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia) e perda de cabelos. Pode aparecer, com seu

uso crônico, hipotireoidismo e possíveis danos renais (Graeff; Guimarães, 2021). Dessa maneira, deve
ser monitorada a toxicidade renal e tireoidiana (Brasil, 2013).

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Em casos de elevação da concentração do lítio no sangue, podem aparecer convulsões, arritmias

cardíacas, dano neurológico permanente, coma e morte. As interações medicamentosas com o lítio

estão conectadas com as alterações na cinética de eliminação. Situações como a deficiência de sódio

induzida por diuréticos (tiazídicos) e a diarreia ocasionam maior reabsorção do lítio, provocando seu

aumento no sangue (Graeff; Guimarães, 2021). A intoxicação por lítio também pode ser precipitada

por dieta hipossódica, desidratação e doses excessivas (Brasil, 2013).

Apesar de provocar muitos efeitos adversos, o lítio continua sendo a base do tratamento para o

TAB e tem sido recomendado como primeira escolha entre as opções de estabilizadores do humor

(Brasil, 2016). Se não houver possibilidade de fazer exames laboratoriais, não se deve administrar lítio
e deve-se considerar a prescrição de valproato ou carbamazepina. A irregularidade de uso ou a

interrupção súbita do tratamento com lítio aumentam o risco de recaída (Opas, 2018).

TEMA 4 – ANTICONVULSIVANTES

A epilepsia é um distúrbio encefálico crônico, caracterizado por crises espontâneas e recorrentes.

Trata-se de um dos transtornos neurológicos mais comuns e pode ser bem controlado na maioria das

pessoas (Opas, 2018). O tratamento farmacológico das epilepsias tem como base a inibição da

desporalização neuronal anômala por meio da potencialização da ação do ácido gama-aminobutírico

(GABA) ou inibição da função dos canais para Na+ ou Ca+. Os anticonvulsivantes podem causar uma

variedade de efeitos indesejados, por esse motivo, o tratamento da epilepsia ocorre

preferencialmente com monoterapia (Cunha, 2020).

O canabidiol – CBD pode ser um grande aliado no tratamento de convulsões em epilepsias

refratárias. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa reclassificou, em 2015, o CBD, que

passou a ser considerado um composto controlado (lista C1). A agência regulamentou e permitiu o
uso legal desse composto para fins medicinais, desde que comprovada a necessidade médica com

prescrição. O CBD era importado dos Estados Unidos pelos pacientes e familiares, a um alto custo, e
os meios jurídicos eram utilizados para conseguir a autorização de importação (Oliveira; Vieira;

Akerman, 2020).

O CBD é extraído da Cannabis sativa, a planta da maconha, mas não é psicoativo nem tóxico.

Essa planta é constituída por cerca de 400 compostos químicos, com vários canabinoides, que são

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princípios ativos distintos. Também se destaca o tetrahidrocanabinol – THC, que, apesar de seus

efeitos terapêuticos, é o único com efeito psicoativo (Morais; Silva; Lima, 2021).

Após a vigência da RDC n. 327, de 9 de dezembro de 2019, a Anvisa passou a permitir no país a

fabricação e a comercialização de produtos e medicamentos contendo THC e CBD em farmácias e

drogarias devidamente autorizadas (Morais; Silva; Lima, 2021). Essa RDC não aborda a permissão para

o autocultivo da planta (Oliveira; Vieira; Akerman, 2020).

Os canabinoides proporcionam atividade analgésica, mudança de humor, antitumoral, alteram o

apetite, propiciam relaxamento muscular e diminuição da insônia. Apesar de sua atividade terapêutica

comprovada, tornou-se um desafio aprovar o uso para fins medicinais, sobretudo, do CBD. Existe uma

preocupação de que a liberação do uso terapêutico dos canabinoides poderia favorecer o uso da

droga de forma recreativa pelos usuários (Morais; Silva; Lima, 2021).

Alguns benzodiazepínicos (clonazepam, diazepam e lorazepam) e o barbitúrico fenobarbital são

utilizados no tratamento de todos os tipos de epilepsias. A carbamazepina e a oxcarbazepina atuam

por bloqueio dos canais de Na+ sensíveis a voltagem e inibindo as descargas de alta frequência. A

carbamazepina é uma importante indutora enzimática, o que pode provocar várias interações

medicamentosas, pois interfere no nível plasmático de outros fármacos. Ela induz o próprio

metabolismo, reduzindo sua meia-vida com o uso crônico. Dessa forma, há necessidade de rever a

dosagem com frequência. Os efeitos indesejados do uso dessa medicação são: sedação, tontura,
ataxia, cefaleia, náuseas, vômitos, diarreia e hiponatremia. Exames são necessários para o

monitoramento de alterações hematológicas e hepáticas (Brasil, 2013).

O ácido valproico é o anticonvulsivante mais utilizado, por possuir amplo espectro de ação em

todos os tipos de convulsões. Seu mecanismo de ação se deve à inativação dos canais para Na+

sensíveis à voltagem, redução das correntes de Ca2+ tipo T e alteração do ácido gama-aminobutírico
(GABA). Algumas reações adversas incluem: desconfortos gastrintestinais, alteração das transaminases

hepáticas (Cunha, 2020), ganho de peso, sedação, tremores e queda de cabelo (usar zinco e selênio).
Deve-se monitorar alterações hematológicas e hepáticas (Brasil, 2013).

A lamotrigina atua inibindo os canais para Na+ sensíveis à voltagem e altera o influxo de Ca+ em
neurônios, inibindo a liberação de neurotransmissores excitatórios (Cunha, 2020).

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Os anticonvulsivantes apresentam menos efeitos adversos quando comparados ao lítio. O

mecanismo de ação não é completamente esclarecido. (Elisabetsky, 2021). O ácido valproico, a

carbamazepina e a lamotrigina são tão eficazes quanto o lítio no tratamento da crise aguda de mania.

A lamotrigina é utilizada para prevenção de episódios de mania e depressão. Outros

anticonvulsivantes podem ser úteis no tratamento do TAB, como gabapentina, topiramato,

clonazepam e oxcarbazepina (Graeff; Guimarães, 2021).

O lítio, o ácido valproico ou a carbamazepina podem ser usados no tratamento agudo da crise

maníaca, assim como na prevenção de crises tanto maníacas quanto depressivas. Porém, a demora da

resposta clínica (de 3 a 5 dias com o ácido valproico e de 7 a 14 dias com o lítio) e a baixa adesão dos
pacientes fazem que o emprego isolado desses fármacos seja reduzido na mania aguda. Tem sido

dada preferência ao uso em associação com os antipsicóticos. Também tem sido utilizado

benzodiazepínico em curto prazo (2 a 4 semanas no máximo) em associação para controlar a insônia

e a agitação (Graeff; Guimarães, 2021).

A prescrição de carbamazepina, valproato e lítio para mulheres grávidas deve ser evitada em

razão da possibilidade de danos fetais. Pode-se considerar o uso oral de haloperidol em doses baixas.

A decisão de prescrever estabilizadores do humor para uma gestante deve ser tomada em conjunto

com a mulher. Devem-se levar em conta a intensidade e a frequência dos episódios maníacos e

depressivos (Opas, 2018).

A duração do tratamento depende do quadro clínico e poderá ser contínua em casos mais
graves. A retirada deve ser gradual, pois retiradas rápidas podem favorecer a recorrência do quadro
(Graeff; Guimarães, 2021).

TEMA 5 – TRATAMENTO DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

A conduta terapêutica medicamentosa mais eficaz para a mania é a associação de um

estabilizador do humor com um antipsicótico. Essa combinação demonstrou-se mais eficaz do que a
monoterapia com um estabilizador do humor. No entanto, o tratamento em monoterapia tanto com

um antipsicótico quanto com um estabilizador pode ser considerado em casos de contraindicações

que dificultem essa associação.

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Considerando o PCDT do TAB I, a risperidona é recomendada como primeira escolha entre as

opções de antipsicóticos. Dessa forma, a combinação de lítio com risperidona é indicada em nível 1
no tratamento de mania, de acordo com o esquema apresentado no Quadro 1. O objetivo do

tratamento é a remissão de sintomas maníacos e o tempo de tratamento da fase aguda gira em torno
de 8 a 24 semanas (Brasil, 2016).

A clozapina deve ser aplicada somente após a falha terapêutica de duas combinações de
estabilizador mais antipsicótico. Deve-se avaliar a resposta ao tratamento em até duas semanas, em

dose adequada, antes de troca de medicamento. Na ausência de resposta ou intolerância, deve ser

avaliado qual fármaco pode ser substituído. Em um estado grave de agitação, os antipsicóticos são os

medicamentos mais indicados (Brasil, 2016).

Quadro 1 – Medicamentos indicados no tratamento do episódio maníaco

Estabilizador Antipsicótico

Nível 1 Lítio Risperidona

Nível 2 Ácido valproico Olanzapina

Nível 3 Carbamazepina Haloperidol

Nível 4 Clozapina

Fonte: Brasil, 2016.

5.1 TRATAMENTO DA DEPRESSÃO BIPOLAR

Estudos controlados sobre o tratamento de episódios de depressão bipolar são escassos. Os

antipsicóticos atípicos que interagem com receptores de serotonina e dopamina, como quetiapina,

aripiprazol, ziprasidona e olanzapina, têm sido combinados com inibidores seletivos de recaptação da
serotonina – ISRS ou usados de forma isolada. Os principais sintomas evidenciados (ansiedade,

potencial de suicídio e psicose) e a possibilidade de interações devem ser considerados na escolha do

tratamento (Graeff; Guimarães, 2021). Assim como os efeitos colaterais, pois esse é um fator

importante para a descontinuação do tratamento quando não manejado adequadamente.

De acordo com o PCDT do TAB I, o tratamento do episódio depressivo deve ser feito
preferencialmente em monoterapia. O lítio, a lamotrigina e a quetiapina são considerados

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monoterapias de primeira linha. O lítio é considerado padrão-ouro para o tratamento do TAB em

todas as suas fases, estando no nível 1 na depressão bipolar. O segundo medicamento com melhor

nível de evidência é a quetiapina. A lamotrigina está no nível 3 (Brasil, 2016).

O uso de antidepressivos é contraindicado como monoterapia. Entre os ISRS, a fluoxetina é

recomendada em combinação com a olanzapina, o lítio ou o ácido valproico (nível 4), apenas nos

casos de refratariedade, contraindicação ou intolerância a lítio, quetiapina e lamotrigina. O objetivo é

a remissão de sintomas depressivos, e o tempo de tratamento gira em torno de 8 a 24 semanas. O

antidepressivo deve ser interrompido caso surjam sintomas de episódio maníaco. A avaliação da

resposta clínica deve ser feita em até 4 a 6 semanas, antes da troca por outro fármaco (Brasil, 2016).

5.2 TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DO TAB

O tratamento de manutenção do TAB I é uma continuação do tratamento dos episódios agudos.

Deve-se procurar reduzir a dose de antidepressivos após a remissão dos sintomas e suspender o uso

sempre que possível. A monoterapia deve ser buscada, mas dificilmente é atingida (Brasil, 2016).

O lítio é o estabilizador do humor recomendado como primeira escolha no tratamento de

manutenção. No entanto, de forma geral, deve-se manter o medicamento que foi eficaz no

tratamento do episódio agudo. Os medicamentos utilizados na manutenção são: lítio, ácido valproico,

lamotrigina, olanzapina, quetiapina, risperidona, carbamazepina e clozapina. Caso a melhora tenha

ocorrido com o uso de haloperidol, este medicamento pode ser continuado na fase de manutenção. A
clozapina é indicada após a falha terapêutica de duas combinações de estabilizadores do humor e
antipsicóticos (Brasil, 2016).

O objetivo é a prevenção de novos episódios de humor, e o tempo de tratamento não é

determinado (Brasil, 2016). Alguns medicamentos (lamotrigina, olanzapina, quetiapina e clozapina)

estão disponíveis na rede pública de saúde para o tratamento do TAB I, mediante solicitação

específica ao Componente Especializado da Assistência Farmacêutica – CEAF, com justificativa sujeita

a análise. Vários medicamentos, como carbamazepina, ácido valproico, lítio e fluoxetina estão
disponíveis na atenção básica de saúde.

As recomendações para o tratamento de manutenção do TAB II são: a) primeira linha: quetiapina,

lítio ou lamotrigina; b) segunda linha: venlafaxina; e c) terceira linha: carbamazepina, divalproato,

escitalopram, fluoxetina, outros antidepressivos ou risperidona (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

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NA PRÁTICA

Atualmente, têm sido noticiados um aumento dos diagnósticos de depressão e um uso muito

grande de medicamentos antidepressivos. Nas redes sociais, há muito conteúdo nos ensinando sobre
inteligência emocional, sobre felicidade e bem-estar, várias vezes associado com a venda de produtos

ou serviços.

Há uma diferença entre tristeza e depressão. O que vai diferenciar uma emoção de tristeza que

faz parte da vida dos seres humanos e um transtorno mental que precisa ser medicado é a sua
intensidade, frequência com que acontece e os prejuízos que causa na vida diária da pessoa.

Mesmo quando se trata de depressão, cujo tratamento requer uso de medicação, o que se

observa é que as pessoas em sofrimento buscam resolver com o remédio e pouco expressam em
palavras o sofrimento.

Em um paradigma biopsicossocial é esperado que os profissionais atuem de maneira sinérgica

para conseguir realmente a reintegração social dos pacientes.

Infelizmente, há situações em que o diagnóstico psiquiátrico e os efeitos colaterais da medicação

são utilizados para justificar o afastamento da pessoa do convívio social, do trabalho e até a

necessidade de aposentaria por invalidez. Sem desconsiderar a necessidade dessas medidas em

algumas situações, precisamos considerar que em boa parte delas o tratamento farmacológico não

restabelece a pessoa. É necessária a atuação de uma equipe multiprofissional para que de fato
aconteça o que é o objetivo da Lei da Reforma Psiquiátrica: a emancipação dos sujeitos.

Um tratamento que mantenha a pessoa dependente de medicação, sem a possibilidade de

simbolizar, elaborar e encontrar um sentido para esse modo de vida, não deve ser tido como um

tratamento exitoso.

FINALIZANDO

O tratamento do TAB é complexo e multidisciplinar, baseia-se no uso de estabilizadores do

humor (como lítio e os anticonvulsivantes) e antipsicóticos atípicos. O lítio tem sido considerado
padrão-ouro para o tratamento do TAB em todas as suas fases. Os anticonvulsivantes configuram

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uma alternativa ao uso do lítio e têm recebido maior destaque o ácido valproico (e seus derivados), a

carbamazepina e a lamotrigina.

A risperidona é recomendada como primeira escolha entre as opções de antipsicóticos, sendo

combinada com o lítio em nível 1 no tratamento de mania. O tratamento do episódio depressivo deve
ser feito preferencialmente em monoterapia. O lítio, a lamotrigina e a quetiapina são considerados

monoterapias de primeira linha. Não deve ser utilizada monoterapia com antidepressivos, pois os
antidepressivos podem causar um episódio de mania.

Os medicamentos utilizados na manutenção são: lítio, ácido valproico, lamotrigina, olanzapina,

quetiapina, risperidona, carbamazepina e clozapina. Não existe um consenso absoluto baseado em

evidências científicas para o tratamento do TAB. No entanto, nesta etapa, a escolha dos fármacos para

o tratamento do transtorno bipolar I baseou-se, sobretudo, no PCDT do TAB 1.

A psicoterapia é uma abordagem não farmacológica que deve ser combinada com o tratamento

farmacológico, pois, associados, promovem a diminuição na frequência e na duração dos episódios

agudos e aumento da adesão à medicação.

REFERÊNCIAS

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. RDC nº 327 de 9 de dezembro de 2019. Dispõe sobre os

procedimentos para a concessão da Autorização Sanitária para a fabricação e a importação, bem

como estabelece requisitos para a comercialização, prescrição, a dispensação, o monitoramento e a
fiscalização de produtos de Cannabis para fins medicinais, e dá outras providências.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 315, de 30 de março de 2016. Aprova o Protocolo

Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Transtorno Afetivo Bipolar do tipo I.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Cadernos de Atenção Básica, n. 34. Brasília: MS, 2013.

CUNHA, A. M. G. (Coord.). Farmacologia. 2. ed. Salvador: Editora Sanar, 2020.

ELISABETSKY, E. (Org.). Descomplicando a Psicofarmacologia: psicofármacos de uso clínico e

recreacional. São Paulo: Blucher, 2021.

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GRAEFF, F. G.; GUIMARÃES, F. S. Fundamentos da Psicofarmacologia. 3. ed. Rio de Janeiro:

Atheneu, 2021.

GUIMARÃES-FERNANDES, F. et al. Clínica Psiquiátrica: guia prático. 2 ed. Santana de Parnaíba:

Manole, 2021.

MORAIS, C. E.; SILVA, E. P. da; LIMA, R. S. O uso do canabidiol como medicamento no Brasil para

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OLIVEIRA, M. B. de; VIEIRA, M. S.; AKERMAN, M. O autocultivo de Cannabis e a tecnologia social.

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OPAS. Organização Pan-Americana da Saúde. MI-mhGAP Manual de Intervenções para

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PSICOFARMACOLOGIA
AULA 6

Prof.ª Anelise Montañes Alcântara

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CONVERSA INICIAL

Nesta etapa, vamos abordar os transtornos relacionados ao uso e ao abuso de substâncias. Esses

transtornos abrangem tanto os transtornos por consumo de drogas e álcool quanto outras condições,

inclusive a intoxicação aguda, a overdose e a abstinência. Sabe-se que o uso de substâncias

psicoativas, isto é, substâncias capazes de alterar a consciência, é milenar e está relacionado ao

contexto histórico e cultural de cada sociedade. No campo da saúde, a questão das drogas passou a

ser percebida como um problema de saúde mental, não mais no âmbito da moral e dos costumes.

A etiopatogenia exata do transtorno relacionado ao uso de substâncias permanece incerta, no

entanto, há um caráter multifatorial envolvido. É necessário compreender os fatores psicológicos,

sociais e biológicos relacionados à motivação e à persistência do uso, uma vez que ela está ancorada

no modo singular de vida de cada sujeito e na frequência com que cada um a utiliza.

Interessante compreender como cada sujeito na sua subjetividade constrói sua relação consigo,
com o outro e com a substância utilizada, sendo um usuário de drogas ou um dependente químico.

Dessa forma, faz-se necessário saber a respeito do uso ao longo dos anos para compreender sua

dinâmica, implicações e consumo na sociedade contemporânea.

Analisar a biografia da pessoa, seu momento de vida e sua relação com a droga pode trazer luz

ao fato de que, muitas vezes, a substância é utilizada para diminuir algum desconforto, como
automedicação ou para ocupar o lugar de algo que faltou. Como automedicação, por exemplo, tem-

se o uso de álcool para melhora da angústia ou a maconha para insônia.

A investigação familiar e do grupo de pares do usuário também pode ser necessária, pois há

aprendizado e influência no comportamento do paciente nesses contextos grupais, além de

evidenciar risco genético no que tange ao consumo patológico de drogas. Estudos demonstram uma

herdabilidade de até 49% para transtornos relacionados ao álcool.

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A base neurobiológica da dependência envolve o circuito de recompensa. Esse circuito é

mediado principalmente pela dopamina e pelo glutamato, sendo responsáveis pela sensação de
prazer associada a atividades essenciais à sobrevivência (como se alimentar e fazer sexo), o que

impulsiona a pessoa a desejar repetir tais experiências.

Existem diversos modos de nomear o consumo de substâncias psicoativas, destacando-se os

termos “uso recreativo”, “uso abusivo” e “dependência química”.

Os objetivos desta etapa são: a) entender os efeitos da droga no organismo humano; b)

diferenciar alguns termos utilizados para se referir ao consumo de drogas; c) conhecer algumas
classes farmacológicas capazes de causar dependência; e, d) conhecer alguns fármacos ou substâncias

utilizadas no tratamento de transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas.

TEMA 1 – TRATAMENTO DO TRANSTORNO RELACIONADO AO USO

DE SUBSTÂNCIA

O tratamento relacionado ao consumo de substâncias se dá em diversos momentos, seja na

intoxicação aguda e na síndrome de abstinência, seja na dependência em si. Algumas substâncias

apresentam características específicas de tratamento (Guimarães-Fernandes et al., 2021), uma vez que

não há um único fármaco que seja eficaz para o tratamento da dependência.

A intoxicação por substância psicoativa decorre da ingestão recente da substância. O álcool, a

cannabis, os psicodélicos, os opioides, os estimulantes, os hipnóticos ou ansiolíticos, o tabaco e a

cafeína podem causar intoxicação. A abstinência seria o desenvolvimento de alterações

comportamentais, fisiológicas e cognitivas específicas a determinadas substâncias devido a

interrupção abrupta ou à retirada do seu uso prolongado e intenso. Exceto os psicodélicos, todas as

substâncias citadas podem causar abstinência (Graeff; Guimarães, 2021).

O profissional da saúde não tem o papel de julgar como certo ou errado o consumo de drogas.
Isso significa que deve manter o tom de conversa não ameaçador e ter uma forma empática de
perguntar. Na maioria das vezes, o paciente não deseja parar de usar a droga, mas manter o uso de

forma não problemática. No entanto, isso se torna bastante difícil em pessoas já dependentes
(Guimarães-Fernandes et al., 2021).

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O diagnóstico do transtorno relacionado ao uso de substâncias não está necessariamente

conectado à frequência do uso e/ou à quantidade, mas ao prejuízo que o uso desencadeia na vida da

pessoa e o desejo de consumir a droga. É tênue o que separa um uso abusivo de uma dependência, o

que se convencionou a graduar o consumo em leve, moderado ou grave (Guimarães-Fernandes et al.,

2021).

Outra forma de nomear o consumo de substâncias psicoativas é o uso recreativo. O uso

recreativo ocorre em situações sociais ou de relaxamento, sem prejudicar nenhum aspecto da vida da

pessoa. Enquanto no uso abusivo já existe algum aspecto da vida da pessoa sendo atingido, seja no

âmbito da família, do trabalho ou educacional, a dependência é entendida como um conceito mais

amplo, em que todos os aspectos da vida da pessoa são atingidos, englobando comportamentos
prejudiciais que ocasionam sofrimento e em que há controle prejudicado, resultando em desinteresse

em atividades antes prazerosas e continuidade do prejuízo causado (Guimarães-Fernandes et al.,

2021).

Os termos “dependência física” e “psicológica” não são mais aplicados, sendo considerados

transtornos relacionados ao uso de substância (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

Cabe ressaltar o conceito de tolerância, ele não implica um uso abusivo ou de dependência. O

uso correto de medicações prescritas para dor e para ansiedade pode produzir tolerância. Estas são

adaptações fisiológicas normais ao uso repetido de medicamentos de muitas categorias diferentes. A

tolerância é a resposta mais comum ao uso repetido de uma mesma substância e pode ser definida

como a redução na resposta a uma substância após administrações repetidas. Portanto, uma dose
maior é necessária para produzir o mesmo efeito que antes era obtido com uma dose menor

(Goodman; Gilman, 2003).

Na maioria dos casos do tratamento do transtorno relacionado ao uso de substância, torna-se

necessário um trabalho multiprofissional. A terapia farmacológica combinada à psicoterapia tem se

mostrado eficaz nos estudos. As medicações podem ajudar os pacientes nos diferentes estágios do
tratamento, sobretudo no manejo dos efeitos indesejáveis da abstinência e de outras circunstâncias
vividas (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

A psicoterapia pode ajudar o paciente a engajar no tratamento, aumentando as habilidades do

indivíduo em lidar com momentos difíceis e podendo fazer emergir conflitos que estão no cerne do
problema com as drogas. Como dito em conteúdos anteriores, não é papel do psicanalista

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desenvolver habilidades sociais e educacionais, mas a de abrir um espaço para que a pessoa perceba

o lugar da droga na sua vida e a relação que a pessoa estabelece com a droga.

Vale lembrar que é comum a existência de diagnósticos psiquiátricos concomitantes nesses

pacientes, e o tratamento adequado pode levar a um maior controle do uso de drogas (Guimarães-
Fernandes et al., 2021).

Durante o tratamento é comum o paciente recair e retornar ao uso de substância, mas isso não
significa falha no tratamento, na medida em que não é fácil mudar comportamentos arraigados no

cotidiano. Assim como em outros tratamentos de doenças crônicas (hipertensão arterial, diabetes), os

pacientes podem abandonar o tratamento por um período (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

No caso da dependência de drogas, entende-se por cura voltar à abstinência ou ao uso

controlado das drogas (lícitas). Como isso é muito difícil de alcançar, busca-se aumentar o bem-estar,

restaurar a produtividade do trabalho e prolongar a vida (Graeff; Guimarães, 2021). O quadro 1

mostra a classificação das drogas que podem ter um uso abusivo.

Quadro 1 – Classificação das drogas segundo seu efeito primário e sua probabilidade de causar

dependência

Tipo Droga Probabilidade de causar dependência

Anfetamina Alta

Ecstasy (MDMA) Baixa

Estimulantes

Cocaína Muito alta

Nicotina Muito alta

Álcool Alta

Barbitúricos Alta
Depressores

Benzodiazepínicos Moderada

Solventes Alta

Morfina Muito alta

Opioides
Heroína Muito alta

Oxicodona Muito alta

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Cannabis (maconha) Baixa

Dietilamida do ácido lisérgico (LSD) Baixa ou nula

Perturbadores

Mescalina Baixa ou nula

Ayahuasca Baixa ou nula

Fonte: Rang et al., 2016 citado por Elisabetsky, 2021.

TEMA 2 – ÁLCOOL, PSICOESTIMULANTES E NICOTINA

O álcool é um depressor do SNC. A intoxicação alcoólica aguda é um evento autolimitado, e sua

manifestação depende do nível sérico de álcool. Sinais dessa intoxicação podem ser: fala arrastada,

tontura, incoordenação, prejuízo na atenção e/ou memória, desinibição do comportamento, visão

dupla, estupor e coma (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

O tratamento do uso abusivo de álcool é assegurar a interrupção do consumo do álcool. A

interrupção ou a diminuição drástica do consumo do álcool pode levar a síndrome de abstinência em

pacientes dependentes. A síndrome de abstinência alcoólica (SAA) se caracteriza por taquicardia,

elevação da pressão arterial, sudorese, ansiedade, irritabilidade, inquietação, insônia, tremores,

náuseas e vômitos. Em casos mais graves pode ocorrer convulsões e delirium tremens.

Benzodiazepínicos promovem alívio dos sintomas e previnem complicações. Há preferência pelo

diazepam ou lorazepam (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

Após a desintoxicação, a manutenção da abstinência em pacientes dependentes pode ser

auxiliada pelo uso de algumas medicações. No entanto, o efeito dessas medicações na interrupção do
uso do álcool é de pequeno a moderado. Medicamentos utilizados para o tratamento do uso abusivo

do álcool (Guimarães-Fernandes et al., 2021):

Dissulfiram: seu uso combinado com o álcool desencadeia sintomas como rubor, suor, náusea,

vômitos, cefaleia, taquicardia, tontura e sonolência, o que dificulta o uso do álcool. O paciente
deve consentir o uso dessa medicação;

Naltrexona: bloqueia receptores opioides, diminuindo a fissura e a recompensa ao ingerir álcool;

Topiramato e gabapentina: atuam diminuindo a vontade de beber.

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Ibogaína: essa substância psicodélica está sendo pesquisada pela Universidade de São Paulo, a

fim de combater a dependência de crack/cocaína e álcool. É usada desde os anos de 1960 para
tratar crises de abstinência e interromper o uso compulsivo. Há risco de arritmias cardíacas. No

Brasil, ela não aparece na lista de substâncias controladas (pela Portaria n. 344/1998) e nem está
regulamentada para uso terapêutico. Não há estudos conclusivos sobre sua eficácia, porém há

indícios de sucesso no tratamento de dependência (USP, 2021);

Acamprosato: a maioria dos estudos evidencia que previne recaídas ao uso do álcool (OPAS,

2018).

As complicações relacionadas ao uso do álcool são várias, como aumento do risco do suicídio,

transtornos de humor, ansiedade e transtornos psicóticos (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

2.1 PSICOESTIMULANTES

Com os psicoestimulantes, como a cocaína e os derivados da anfetamina, a síndrome de retirada

não inclui manifestações marcantes, porém pode resultar em depressão do humor. Os antidepressivos

tricíclicos ou inibidores seletivos de recaptação da serotonina podem ser utilizados nesses casos. O

ponto mais importante não é a desintoxicação, mas a ajuda para que a pessoa resista ao desejo de

usar a substância. Existe grande interesse em se desenvolver fármacos para o tratamento da

dependência de cocaína. Assim como no desenvolvimento de vacina para o tratamento (Graeff;

Guimarães, 2021).

A cocaína é um alcaloide extraído das folhas secas da coca. Foi muito utilizada na clínica médica
durante a segunda metade do século XIX na Europa. Até 1903 fazia parte da fórmula da Coca-Cola e

de outras bebidas. Freud explorou o seu uso como psicoestimulante na psiquiatria, mas os resultados
não foram convincentes. É facilmente absorvida pelas mucosas, sendo utilizada por via nasal e

chegando rapidamente no SNC. A rapidez desse processo contribui para seus fortes efeitos no
sistema de recompensa. A cocaína potencializa as transmissões dos neurotransmissores dopamina,

noradrenalina e serotonina, apresentando um efeito mais pronunciado no sistema dopaminérgico.

Seus principais efeitos são euforia, loquacidade, aumento da atividade motora, sensação de prazer e

sensação de aumento de energia física e mental, com pouca tendencia de causar delírios e
alucinações (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

2.2 NICOTINA
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A nicotina está presente nas folhas de tabaco e se liga aos receptores nicotínicos. A ativação

desses receptores no SNC causa aumento de atenção e do estado de alerta, diminuição da ansiedade

e sensação prazerosa. A nicotina aumenta a liberação de dopamina, um dos motivos pelos quais

apresenta altíssima probabilidade de causar dependência (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

A síndrome de abstinência de nicotina pode ser aliviada com a terapia de reposição de nicotina

por via de administração nasal (inalador, aerossol), oral (goma de mascar) ou transdérmico (adesivos).
Por essas vias de administração, não tem o mesmo efeito subjetivo após a inalação da fumaça do

cigarro, mas são suficientes para suprimir os sintomas físicos da retirada (Graeff; Guimarães, 2021).

O antidepressivo bupropiona tem se mostrado eficaz no tratamento do tabagismo. Recomenda-

se que o tratamento seja iniciado enquanto o paciente ainda estiver fumando (Graeff; Guimarães,

2021). Essa medicação faz parte do Programa Nacional de Controle do Tabagismo do SUS.

Uma outra estratégia em estudo para o tratamento do tabagismo é o desenvolvimento de

vacinas. A vantagem da vacina consiste no fato de que a administração diária não é necessária, com

apenas injeções ocasionais para manter o título de anticorpos. Ainda há dúvidas a respeito de sua

eficácia (Graeff; Guimarães, 2021).

TEMA 3 – BENZODIAZEPÍNICOS

Os benzodiazepínicos são conhecidos como ansiolíticos ou calmantes. São medicações cujos

efeitos são a diminuição da ansiedade e a capacidade de induzir o sono. Essa classe farmacológica
está no rol dos fármacos com possível potencial de abuso e dependência.

São depressores do SNC, agindo em vias do ácido gama-aminobutírico (GABA), o principal

neurotransmissor inibitório do cérebro (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

Nessa classe estão diversas medicações que variam sobretudo em seus aspectos

farmacocinéticos (como latência e duração da ação) e efeitos colaterais ou residuais (relaxamento

muscular, sonolência e descoordenação motora). Trata-se de uma importante classe de fármacos, com

efeito sedativo, com ação no controle de quadros de epilepsia, e na modulação da resposta a

estímulos em quadros ansiosos. Seu uso é variado, podendo ser de acordo com a prescrição médica,

abuso, ainda em condição de tratamento, ou ainda para acalmar após uso de drogas estimulantes
(Guimarães-Fernandes et al., 2021).

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Como são fármacos que apresentam um bom perfil de tolerabilidade, seu uso deve ser sempre

ponderado, dado o risco de tolerância e dependência de sua utilização crônica, assim como
abstinência em caso de retirada súbita. De maneira geral, essas medicações promovem sonolência,

sedação, relaxamento muscular, sensação de bem-estar e aumento do limiar convulsivo. A intoxicação

é semelhante à do álcool, com fala arrastada, sonolência, confusão, desinibição do comportamento,

depressão respiratória e coma. Em caso de tentativa de suicídio com ingestão recente é realizada uma

lavagem gástrica (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

A suspensão abrupta dessas medicações pode causar síndrome de abstinência, com sintomas de

ansiedade, insônia, cansaço, agitação, irritabilidade, tremor, ataxia, hipertensão, taquicardia,

convulsão, alucinações e ilusões. O tratamento para esses casos é a troca da medicação por

benzodiazepínicos de meia vida longa (clonazepam e diazepam), estabilizando os sintomas de

abstinência, com posterior diminuição gradual da dosagem até a suspensão (Guimarães-Fernandes et

al., 2021).

O tratamento da dependência por benzodiazepínicos pode ser auxiliado com o uso de

antipsicóticos, antidepressivos sedativos, melatonina e ácido valproico (anticonvulsivantes). Os

benzodiazepínicos podem levar a delirium, transtorno do sono, transtornos ansiosos, alterações de

humor, quadros psicóticos, aumento do risco de queda e acidentes em geral. Existe controvérsia se

seu uso crônico pode levar à demência (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

Alguns medicamentos benzodiazepínicos:

Alprazolam: pode induzir crises de abstinência;

Clonazepam: geralmente está disponível na rede pública de saúde. Sua apresentação na forma
de solução oral facilita a diminuição progressiva dessa medicação sem que o paciente apresente

abstinência. É frequentemente utilizado como adjuvante no tratamento de quadros ansiosos,

associada a ISRS ou a tricíclicos. Pode ser utilizado como anticonvulsivante, mas pode surgir

tolerância;
Diazepam: geralmente está disponível na rede pública de saúde. Apresenta indicações e efeitos
colaterais semelhantes ao do clonazepam. É o medicamento geralmente utilizado no tratamento

da abstinência alcoólica. Pode ser utilizado como anticonvulsivante;

Lorazepam;

Nitrazepam: principalmente indicado no tratamento de insônia.

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Por muitos anos, o manejo da ansiedade foi dominado pelos benzodiazepínicos. Essas drogas são

muito mais seguras que aquelas até então usadas (barbitúricos), cuja overdose podia ser fatal e era

frequentemente utilizado para suicídio. No entanto, por terem sido tomada como seguras, o seu

consumo passou a ser feito de maneira indiscriminada, ocasionando o mau uso e o abuso. Tanto os

barbitúricos como os benzodiazepínicos aumentam e potencializam a ação do GABA, resultando em

sedação. Os benzodiazepínicos não são mais utilizados em tratamentos de longo prazo de

transtornos de ansiedade pelo risco de causar dependência (Elisabetsky, 2021).

As Z drugs (zolpidem, zopiclona) têm efeitos parecidos aos benzodiazepínicos, podendo haver

uso recreativo e quadros de dependência similares (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

TEMA 4 – OPIOIDES

O termo “opioide” foi proposto para designar os medicamentos com ação semelhante à da

morfina, porém com estrutura química diferente. Essas substâncias se ligam aos receptores opioides

que estão dispostos em todo o SNC e periférico. No entanto, o nosso cérebro produz seus próprios

opioides endógenos, sendo o mais conhecido as endorfinas liberadas durante a atividade física, que

diminuem a sensação dolorosa e causam bem-estar (Elisabetsky, 2021).

Por isso, as atividades físicas são muito indicadas tanto para quadros depressivos quanto para

fibromialgia. A fibromialgia apresenta alterações funcionais em diversos sistemas e impacta

significativamente o sono e o humor.

Por muito tempo no Brasil a dependência por opioides foi negligenciada, pois há pouca entrada

de heroína (droga sintetizada) no país. Entretanto, a prescrição de opioides cresceu em torno de 465%
entre os anos de 2009 e 2015, o que traz a necessidade de evidenciar o tema da dependência por

opioides (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

Os opioides, assim como o álcool e os benzodiazepínicos são depressores do SNC. O quadro de

intoxicação por opioides é marcado por analgesia, apatia e/ou disforia, agitação ou retardo
psicomotor, fala arrastada, obstipação intestinal, hipotermia, hipotensão, depressão respiratória,

convulsão e coma. O início, a duração e a intensidade dos sintomas dependem de qual opioide foi
consumido e de qual via foi administrado (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

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Os opioides são comumente utilizados no tratamento da dor moderada a intensa, especialmente

no câncer. Além de serem fármacos indicados para as dores crônicas (superior a 30 dias), são
utilizados no tratamento de dependência ou desintoxicação por opioides (Campos et al., 2023).

Há uma escada analgésica, em que o tratamento se inicia com analgésicos simples ou anti-
inflamatórios não hormonais (dipirona, paracetamol) e que, caso a dor persista, os opioides fortes

ficam reservados para serem utilizados quando os fracos não forem suficientes para o manejo da dor
crônica (Campos et al., 2023).

Indivíduos com dor crônica têm quatro vezes mais chance de apresentar depressão ou ansiedade

comparados aos sem dor. Observou-se também que a dor crônica é mais prevalente em pessoas com

transtorno de ansiedade e depressão.

De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica (2012) a base do

tratamento de dor neuropática (doença do sistema nervoso) envolve o uso de medicamentos

antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes na maioria dos casos, sendo os opioides reservados em

casos refratários.

O aumento da dose de opioides é associado com efeitos adversos que incluem sedação,

confusão mental, náuseas e vômitos e depressão respiratória. O uso de opioides produzem

transtornos de humor (mania, depressão), transtornos psicóticos, disfunção sexual, diminuição da

função imunológica, euforia (sentimentos agradáveis) e disforia (sentimentos desagradáveis). Os
efeitos depressores do SNC podem ser acentuados em usuários de álcool, barbitúricos ou

benzodiazepínicos. Depressão respiratória é o efeito adverso mais sério.

A síndrome de abstinência dos opioides é uma das mais fortes. Pacientes relatam intenso
desconforto, com sintomas de fissura, ansiedade, disforia, fadiga, irritabilidade, inquietação, náuseas,

vômitos, diarreia, dores muscular e óssea, dentre outros. Pode-se usar a metadona para diminuir os
sintomas de abstinência aguda de heroína e outros opioides, reduzindo-a de forma gradativa, até a

suspensão. Após a abstinência, o tratamento com a metadona pode continuar (Elisabetsky, 2021).

Alguns estudos mostram a efetividade da naltrexona no tratamento da abstinência, porém a

curta duração da ação, que exige tomada repetida, facilita falhas propositais quando a pessoa deseja
usar heroína ou outro opioide. De modo semelhante ao mencionado para a nicotina e a cocaína,

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vários estudos têm sido realizados na busca de vacinas que possam ser empregadas no tratamento da

dependência de opioides (Graeff; Guimarães, 2021).

Exemplos de fármacos opioides: a) morfina (forte); b) codeína (fraco); c) naltrexona; d) tramadol

(causa menos constipação intestinal, depressão respiratória e dependência do que outros opioides); e)
metadona (sintético e potente, causa menos dependência, menos euforia e sedação do que a maioria

dos outros opioides) e, f) oxicodona (forte) (Campos et al., 2023).

Os opioides passiveis de abuso são a morfina e seus derivados, como heroína e oxicodona. Eles

agem nos mesmos receptores que os opioides endógenos, o que os tornam potentes analgésicos. Os

opioides exógenos geram sensação de bem-estar e prazer (Elisabetsky, 2021).

Por causarem rápida tolerância se faz necessário quantidades cada vez maiores de opioides para

se obter os mesmos efeitos, o que pode implicar em overdose. A overdose de opioides é

potencialmente fatal, pois resulta em parada respiratória (Elisabetsky, 2021).

TEMA 5 – CANNABIS

A cannabis, perturbadora do SNC, é encontrada sob diferentes denominações (maconha, haxixe e

skank), variando as concentrações de seus compostos ativos. Isso significa que o que muda é a

concentração de 9-tetrahidrocanabinol (THC) e canabinoides (CBD) (Guimarães-Fernandes et al.,

2021).

O CBD é extraído da Cannabis sativa, a planta da maconha, mas não é psicoativo nem tóxico.

Essa planta é constituída por cerca de 400 compostos químicos, com vários canabinoides, que são
princípios ativos distintos. O 9-tetrahidrocanabinol (THC), apesar de seus efeitos terapêuticos, é o

único com efeito psicoativo (Morais; Silva; Lima, 2021).

Assim como no caso dos opioides, o cérebro também produz canabinoides, denominados

endocanabinoides. Os endocanabinoides são sintetizados somente sob demanda, não ficam

armazenados como os neurotransmissores. Eles são sintetizados e liberados pelos neurônios pós-

sinápticos (e não pré-sinápticos, como de costume), esse mecanismo é chamado de neurotransmissão

retrógada (Elisabetsky, 2021).

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Após a vigência da RDC n. 327 de 9 de dezembro de 2019, a Anvisa passou a permitir no país a

fabricação e a comercialização de produtos e medicamentos contendo (THC) e (CBD) em farmácias e

drogarias devidamente autorizadas (Morais; Silva; Lima, 2021). Essa RDC não aborda a permissão para

o auto cultivo da planta (Oliveira; Vieira; Akerman, 2020).

Em doses usuais, a maconha produz sensação de bem-estar, relaxamento, melhora das relações

sociais, raciocínio mais lento, analgesia, aumento do apetite, diminuição da pressão intraocular
(Elisabetsky, 2021).

A intoxicação aguda raramente leva o paciente a um pronto atendimento pelos sintomas da

intoxicação. Mas a busca médica pode se dar quando o uso desencadeia sintomas ansiosos e/ou

psicóticos. São efeitos da intoxicação aguda: euforia, relaxamento, alteração da percepção de tempo,

cores, sons, aumento do apetite, boca seca, tremores de mãos e alteração da coordenação motora e

da atenção (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

A maconha pode desencadear paranoia, ansiedade, crise de pânico, alucinações, sintomas que

podem levar a pessoa a buscar ajuda. Nesses casos, devem receber tratamento com o uso de

benzodiazepínicos para as crises de ansiedade e antipsicóticos para os sintomas de alucinação e

paranoia (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

Em pessoas que consomem diariamente a maconha, pode haver abstinência na retirada da

substância. Os sintomas são: fissura, irritabilidade, inquietação, ansiedade, sintomas depressivos,

insônia, náuseas, vômitos, diarreia e tremor. Não há tratamento farmacológico para a abstinência, mas
o controle sintomático com medicações (Guimarães-Fernandes et al., 2021).

A dependência de maconha não tem tratamento específico. Usuários de grandes quantidades

geralmente apresentam depressão. Nesses casos, podem responder a tratamento com

antidepressivos (Graeff; Guimarães, 2021).

Existem debates acerca do aumento do risco de quadros psicóticos e esquizofrenia associados ao

uso da maconha, porém há controversas (Guimarães-Fernandes et al., 2021). O risco parece ter
relação com a quantidade e com a idade da pessoa, quanto maior a idade e a quantidade, maior a

probabilidade de desenvolver esquizofrenia (Elisabetsky, 2021).

A maconha possui vários efeitos farmacológicos de interesse no tratamento de diversas

patologias. Por essa razão, o uso medicinal da maconha foi aprovado em alguns países, incluindo o

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Brasil. Tem sido empregada como antiemético, para aumento do apetite em pacientes com câncer e

HIV, para reduzir a espasticidade em pacientes com esclerose múltipla e como anticonvulsivante para

epilepsia refratária (Elisabetsky, 2021).

NA PRÁTICA

Atualmente tem ocorrido um crescimento no uso e no abuso de drogas e medicamentos. Esse

consumo aumentou no período da pandemia da Covid-19. A maior parte do consumo do álcool e das

drogas ocorre de maneira recreativa, visto que uma pequena porcentagem progride para o uso

abusivo e para a dependência.

É comum que quem faça uso abusivo ou seja dependente de alguma substância tenha uma

narrativa de que tem o controle da situação, que quando quiser parar irá conseguir.

No caso do álcool, deve-se ter mente que essa substância não deve ser usada antes dos 18 anos

de idade, uma vez que o cérebro não está preparado para receber essa substância. Evitar o álcool

antes da maioridade seria uma forma de proteger o cérebro. Não é à toa, que essa proibição existe no

texto da Lei no Brasil.

A manipulação genética da cannabis tem ocorrido, na busca de diminuir o canabidiol (CBD) e de

maneira a aumentar o tetrahidrocanabinol (THC). O problema decorrente disso é que o CBD não é

psicoativo e se constitui como um protetor cerebral. O componente que protege o cérebro tem
diminuído e isso pode gerar consequências negativas para a pessoa que faz uso abusivo ou que seja
dependente da droga.

FINALIZANDO

Nesta etapa, abordamos os transtornos relacionados ao uso e ao abuso de substâncias

psicoativas. Essas substâncias são capazes de alterar a consciência. No campo da saúde, a questão das
drogas passou a ser percebida como um problema de saúde mental, e a dependência química passou

a ser entendida como uma doença crônica.

Entendemos os efeitos da droga no organismo humano, diferenciamos alguns termos utilizados

para se referir ao consumo de drogas, tais como o uso recreativo, o uso abusivo e a dependência.

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Cada sujeito, na sua subjetividade, constrói sua relação consigo, com o outro e com a substância

utilizada, sendo um usuário ocasional, abusivo ou compulsivo (dependente). É necessário saber acerca

do uso ao longo dos anos, para compreender sua dinâmica, implicações e consumo na sociedade

contemporânea. É preciso analisar a biografia da pessoa, seu momento de vida e sua relação com a

droga, verificando o local que a droga ocupa na vida da pessoa.

Foram abordadas as classes farmacológicas dos benzodiazepínicos e dos opioides, uma vez que
são medicamentos que podem causar tolerância, uso abusivo, abstinência e dependência. Por fim,

conhecemos alguns fármacos ou substâncias utilizadas no tratamento de transtornos relacionados ao

uso e ao abuso de substâncias psicoativas.

REFERÊNCIAS

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fiscalização de produtos de Cannabis para fins medicinais, e dá outras providências. Brasília, DF, 9 dez.

2019.

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