Ficha Anamnese - Barkley
Ficha Anamnese - Barkley
Ficha Anamnese - Barkley
(Barkley, 1997)
Versão parental
Nome da criança______________________________________
Data da avaliação______________
Fonte de informação_____________
Entrevistador______________________
I. FACTORES DESENVOLVIMENTAIS
A. História Prénatal
1. Saúde durante a gravidez? ..................................................... Boa__(1)
Satisfatória__(3)
Má__(5)
Não sabe__
2. Idade da mãe quando nasceu a criança?..................................... 20__(1)
20-24__(2)
25-29__(3)
30-34__(4)
35-39__(5)
40-44__(6)
44__(7)
Não sabe__
Recorde o uso das seguintes substâncias ou medicação durante a gravidez?
3. Cerveja ou vinho:
(1) nunca
(2) uma ou duas vezes
(3) 3-9 vezes
(4) 10-19 vezes
(5) 20-39 vezes
(6) 40 vezes
1
4. Licores:
(1) nunca
(2) uma ou duas vezes
(3) 3-9 vezes
(4) 10-19 vezes
(5) 20-39 vezes
(6) 40 vezes
5. Café ou outros alimentos com cafeína (coca-cola, chocolate, chá. etc.):
(1) nunca
(2) uma ou duas vezes
(3) 3-9 vezes
(4) 10-19 vezes
(5) 20-39 vezes
(6) 40 vezes
6. Cigarros:
(1) nunca
(2) uma ou duas vezes
(3) 3-9 vezes
(4) 10-19 vezes
(5) 20-39 vezes
(6) 40 vezes
7. Ingeriu alguma das seguintes substâncias?
__ Valium (Librium, Xanax)
__ Tranquilizantes
__ Medicação para prisão de ventre (ex., Ducolax)
__ Tratamento para diabetes
__ Antibióticos (para infecções virais)
__ Medicação para dormir
__ Outros (especifique:________)
2
B. História Perinatal
8. Anóxia .......................................................................................... Não__(0)
Sim__(1)
Não sabe__
9. Incompatibilidade Rh?........................................................................Não__(0)
Sim__(1)
Não sabe__
10. Tempo de gestação?............................................................... 8 meses
8-10 meses
10 meses
Não sabe__
11. Duração do parto?............................................................ 6 horas__(1)
7-12h__(2)
13-18h__(3)
19-24h__(4)
24h__(5)
Não sabe__
12. Tomou alguma medicação para diminuir as dores durante o parto?
Não__(0)
Nome:__________ Sim__(1)
Não sabe__
13. Indicações de sofrimento fetal durante o trabalho de parto ou nascimento?
Não__(0)
Sim__(1)
Não sabe__
14. Tipo de parto:.............Normal (eutócico)? ..................................... Não__(0)
Sim__(1)
Pélvico?....................................................... Não__(0)
Sim__(1)
Cesariana? ................................................. Não__(0)
Sim__(1)
Forceps? ..................................................... Não__(0)
Sim__(1)
3
Induzido? .................................................... Não__(0)
Sim__(1)
15. Qual era o peso à nascença? ....................................................... _______gr
4
25. Quando queria uma coisa, até que ponto era persistente?
Muito persistente__(1)
Bastante persistente__(2)
Médio__(3)
Não muito persistente__(4)
Nada persistente__(5)
26. Como classificaria o nível de actividade da criança na infância/primeiros
passos? .................................................................................... Muito activo__(1)
Activo__(2)
Médio__(3)
Pouco activo__(4)
Inactivo__(5)
D. Marcos Desenvolvimentais
27. Com que idade se sentou? ...................................................3-6 meses__(1)
7-12 meses__(2)
Mais de 12 meses__(3)
Não sabe__
28. Com que idade gatinhou? ................................................... 6-12 meses__(1)
13-18 meses__(2)
Mais de 18 meses__(3)
Não sabe__
29. Com que idade andou? ............................................... Menos de 1 ano__(1)
1-2 anos__(2)
2-3 anos__(3)
Não sabe__
30. Com que idade disse palavras únicas (outras para além de “mamã” e
“papá”)? ................................................................................... 9-13 meses__(1)
14-18 meses__(2)
19-24 meses__(3)
25-36 meses__(4)
37-48 meses__(5)
Não sabe__
5
31. Com que idade articulou duas ou mais palavras juntas? ....9-13 meses__(1)
14-18 meses__(2)
19-24 meses__(3)
25-36 meses__(4)
37-48 meses__(5)
Não sabe__
32. Com que idade pedia para ir à casa de banho? (controlo esfíncter vesical)
Menos de 1 ano__(1)
1-2 anos__(2)
2-3 anos__(3)
3-4 anos__(4)
Não sabe____
33. Com que idade pedia para ir à casa de banho? (controlo esfíncter anal)
Menos de 1 ano__(1)
1-2 anos__(2)
2-3 anos__(3)
3-4 anos__(4)
Não sabe____
34. Quanto tempo demorou o treino para pedido de ir à casa de banho?
Menos de 1 mês__(1)
1-2 meses__(2)
2-3 meses__(3)
Mais de 3 meses__(4)
6
II. HISTÓRIA MÉDICA
35. Como descreveria a saúde do/a seu filho/a? ........................ Muito boa__(1)
Boa __(2)
Média__(3)
Má__(4)
Muito má__(5)
36. Como é a audição da criança? ...................................................... Boa __(1)
Média__(2)
Má__(3)
37. Como é a visão da criança? ........................................................... Boa __(1)
Média__(2)
Má__(3)
38. Como é a coordenação motora grossa da criança? ...................... Boa __(1)
Média__(2)
Má__(3)
39. Como é a coordenação motora fina da criança? .......................... Boa __(1)
Média__(2)
Má__(3)
40. Como é a articulação verbal da criança? ....................................... Boa __(1)
Média__(2)
Má__(3)
41. Teve algum problema de saúde crónico (ex. asma, diabetes, problemas
cardíacos)? ........................................................................................... Sim__(0)
Não__(1)
Se sim, especifique:________________________________________ _______
42. Idade do diagnóstico ou inicio da doença crónica? ............... Nascença__(1)
0-1 anos__(2)
1-2 anos__(3)
2-3 anos__(4)
3-4 anos__(5)
Mais de 4 anos__
7
43. Quais da seguintes doenças teve a criança? (Responda: 0 = Não; 1 = Sim)
Parotidite__
Varicela__
Sarampo__
Tosse convulsa__
Escarlatina__
Pneumonia__
Encefalite__
Otite média__
Envenenamento com Chumbo__
Cicatrizes__
Outras doenças (especifique):_______________________________________
44. A criança teve acidentes de que resultasse? (0 = Não; 1 = Sim)
Ossos partidos__
Lacerações severas__
Lesões na cabeça__
Escoriações severas__
Lesões no estômago ou intestino __
Atingimento dos olhos__
Perda de dentes__
Suturas__
Outras (especifique):_______________________________________________
45. Quantos acidentes teve? ..................................................................... 1__(1)
2-3__(2)
4-7__(3)
8-12__(4)
Mais de 12__(5)
46. Realizou alguma cirurgia pelos seguintes problemas? (0 = Não; 1 = Sim)
Amigdalites__
Adenoides__
Hérnia__
Apendicite__
Olhos, ouvidos, nariz e garganta__
8
Problemas digestivos__
Tracto urinário__
Braço ou perna__
Queimadura__
Outras__
47. Quantas vezes? ........................................................................... Uma __(1)
Duas__(2)
3-5 vezes__(3)
6-8 vezes__(4)
Mais de 8 vezes__(5)
48. Duração da hospitalização? ..................................................... Uma dia__(1)
Um dia + uma noite__(2)
2-3 dias__(3)
4-6 dias__(4)
1-4 semanas__(5)
1-2 meses__(6)
Mais de 2 meses__(7)
49. Há alguma suspeita de abuso de álcool ou outras drogas? ............Não__(0)
Sim__(1)
Não sabe__
50. Há algum episódio de abuso físico ou sexual? ............................... Não__(0)
Sim__(1)
Não sabe__
51. Teve algum problema durante o sono? ................................... Nenhum__(0)
Dificuldades em adormecer__(1)
Dificuldade em manter sono contínuo__(2)
Dificuldade em acordar de manhã__(3)
52. Tem um sono agitado? ................................................................... Não__(0)
Sim__(1)
Não sabe__
9
53. No presente, tem problemas em controlar o esfíncter vesical ..... à noite?
Não__(0)
Sim__(1)
Se sim , qual a frequência?______________________
Sem sim, teve alguma vez continência?____________
........... durante o dia? .......................Não__(0)
Sim__(1)
Se sim , qual a frequência?______________________
Sem sim, teve alguma vez continência?____________
54. Tem problemas em controlar o esfíncter anal............ à noite?
Não__(0)
Sim__(1)
Se sim , qual a frequência?______________________
Sem sim, teve alguma vez continência?____________
............ durante o dia?
Não__(0)
Sim__(1)
Se sim , qual a frequência?______________________
Sem sim, teve alguma vez continência?____________
55. Teve algum problema no controlo do apetite? ......... Comia demasiado__(1)
Médio__(2)
Comia pouco__(3)
10
Psicoterapia individual__ Psicoterapia de grupo__
Duração da terapia__ Duração da terapia__
Outro (especifique)__
Duração do programa__
59. A criança foi alguma vez: ......................................... Suspensa da escola__
Número de suspensões__
Expulsa da escola__
Número de expulsões__
Retida num ano escolar__
Número de retenções__
60. Foram tentados outros métodos de ensino? ........................... Nenhum__(0)
Programa de modificação comportamental__(1)
Cartão de registo diário/semanal__(2)
Outro (especifique)__(3)
11
V. HISTÓRIA SOCIAL
61. Como é que a criança se relaciona com os irmãos?
Não tem nenhum__(0)
Melhor que a média__(1)
Médio__(2)
Pior que a média__(3)
62. Com que facilidade faz amigos? ..........Mais facilmente do que a média__(0)
Médio__(1)
Pior do que a média__(2)
Não sabe__
63. Em média, por quanto tempo mantém as amizades?
Menos de 6 meses__(1)
6 meses a 1 ano__(2)
Mais de 1 ano__(3)
Não sabe__
VI. PREOCUPAÇÕES COM O COMPORTAMENTO ACTUAL
12
66. Em média, que percentagem de vezes a criança se queixa com ordens?
0-20%__(1)
20-40%__(2)
40-60%__(3)
60-80%__(4)
80-100%__(5)
67. Até que ponto, você e o seu cônjuge são consistentes no que se refere às
estratégias disciplinares? .........................................Maior parte das vezes__(1)
Algumas vezes__(2)
Nenhuma vez__(3)
68. Algum dos seguintes eventos stressores ocorreu nos últimos 12 meses?
Divórcio ou separação dos pais__(1)
Acidente ou doença na família__(2)
Morte na família__(3)
Mudança de emprego dos pais__(4)
Mudança de escola__(5)
Mudança da família__(6)
Problemas financeiros da família__(7)
Outros (especifique)__(8)
13
VII. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO (DSM-IV, TR)
69. Quais dos seguintes são considerados problemas significativos neste
momento? (0 = Não; 1 = Sim)
Briga/luta__
Dificuldade em ficar sentado__
Facilmente distraído__
Dificuldade em esperar pela vez__
Resposta anterior à completa formulação da questão__
Dificuldade em cumprir as instruções__
Dificuldade em permanecer atento__
Mudanças de uma actividade para outra__
Dificuldade de brincar em silêncio__
Fala muito__
Interrompe muitas vezes o discurso dos outros__
Muitas vezes parece não ouvir__
Muitas vezes perde coisas__
Muitas vezes envolve-se em actividades com perigo físico__
TOTAL para PHDA=__ (8 ou mais)
70. Quando é que estes problemas iniciaram? (Especifique a idade):__
14
73. Quais dos seguintes são considerados problemas importantes neste
momento. (0 = Não; 1 = Sim)
Roubo sem confrontação__
Fugir de casa pelo menos duas vezes__
Mentir frequentemente__
Pegar fogo deliberadamente__
Frequentemente mandrião__
Entra e sai de casa apesar da proibição do pais__
Destruir a propriedade dos outros__
Cruel com os animais__
Forçar outra pessoa em actividade sexual__
Usar uma arma numa luta__
Frequentemente iniciar lutas__
Roubo com confrontação__
Cruel fisicamente para pessoas__
TOTAL para PC =__(3 ou mais)
74. Quando é que estes problemas iniciaram? (Especifique a idade):__
15
77. Quais dos seguintes são considerados problemas importantes neste
momento. (0 = Não; 1 = Sim)
Preocupação irrealista acerca de eventos futuros__
Preocupação irrealista acerca do comportamento inadequado passado__
Preocupação irrealista acerca da competência__
Queixas somáticas__
Marcada auto-consciência__
Necessidade excessiva de segurança__
Incapacidade de relaxar__
16
81. Quais dos seguintes são considerados problemas importantes neste
momento. (0 = Não; 1 = Sim)
Humor deprimido ou irritável quase todo o dia durante 1 ano__
Pouco apetite ou alimentação excessiva__
Insónia ou hipersónia__
Baixa energia ou fadiga__
Baixa auto-estima__
Pouca concentração ou dificuldade em decidir__
Sentimentos de desânimo__
Nunca sem sintomas mais de 2 meses durante o período de 1 ano__
TOTAL =__
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85. A criança apresentou sintomas de distúrbio afectivo, incluindo algum dos
seguintes: (0 = Não; 1 = Sim)
Labilidade excessiva quando referencia ao ambiente__
Temperamento explosivo com mínima provocação__
Excessivo apego, dependência de adultos__
Medos invulgares__
Aversões estranhas__
Ataques de pânico__
Afecto excessivamente forte ou muito brando__
Situações emocionais inapropriadas__
TOTAL =__
86. A criança exibiu algum sintoma de distúrbio da conduta social, incluído nos
seguintes? (0 = Não; 1 = Sim) ......... Pouco ou nenhum interesse nos pares__
Comentários significativamente indiscretos__
Inicia ou termina interacções de modo inapropriado__
Comportamento social qualitativamente anormal__
Reacção excessiva à mudança de rotina__
Anomalias no discurso__
Auto-mutilações__
TOTAL =__
IX. HISTÓRIA FAMILIAR
87. Há quanto tempo você e o pai (mãe) da criança estão casados? (Mencionar
se a criança é fruto do 1º, 2º etc. casamento)
Nunca foi casada(o)__(0)
Separada(o)__(1)
Divorciada(o)__(2)
Viúva(o)__(3)
Casada há__ anos__(4)
88. Quão estável é o seu casamento actualmente? ........................
Estável__(1)
Instável__(2)
NOTAS
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