MINISTÉRIO DA SAÚDE

Instituto Nacional de Câncer

José Alencar Gomes da Silva (INCA)

Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero

Diretrizes
Brasileiras
para o
Rastreamento
Biblioteca Virtual em Saúde Prevenção e Controle de Câncer
http://controlecancer.bvs.br/
do Câncer
do Colo do Útero

2ª Edição revista,
ampliada e atualizada
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA)

DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O

RASTREAMENTO DO CÂNCER DO
COLO DO ÚTERO

2ª edição revista, ampliada e atualizada

Rio de Janeiro, RJ
INCA
2016

1
2011 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva/Ministério da Saúde.

Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Compartilha
igual 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Esta obra pode ser acessada, na íntegra, na Área Temática Controle de Câncer da Biblioteca Virtual em Saúde - BVS/MS (http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/controle_cancer) e no Portal do INCA (http://www.inca.gov.br).

Tiragem: 25.000 exemplares - 2ª edição revista, ampliada e atualizada - 2016

Elaboração, distribuição e informações

MINISTÉRIO DA SAÚDE
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA)
Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev)
Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede
Rua Marquês de Pombal, 125 – Centro – Rio de Janeiro – RJ
Cep: 20230-240
Tel.: (21) 3207-5512/ 5639
E-mail: [email protected]
www.inca.gov.br
Comitê gestor de elaboração 1ª edição Edição
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) COORDENAÇÃO DE PREVENÇÃO E VIGILÂNCIA (CONPREV)
Instituto Nacional de Saúde da Mulher, Criança e Adolescente Serviço de Edição e Informação Técnico-Científica
Fernandes Figueira/Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz) Rua Marquês de Pombal, 125 - Centro
Instituto de Ginecologia/Universidade Federal do Rio de Janeiro 20230-092 - Rio de Janeiro – RJ
(IG/UFRJ) Tel.: (21) 3207-5500
Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e
Colposcopia (ABPTGIC) 1ª edição
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Supervisão Editorial
(Febrasgo) Letícia Casado
Edição e Produção Editorial
Comitê gestor de elaboração 2ª edição Taís Facina
Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS) Fabrício Fuzimoto (estagiário de Produção Editorial)
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA/ Revisão
SAS/MS) Maria Helena Rossi Oliveira
Coordenação-Geral de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas Rita Machado
(CGAPDC/DAET/SAS/MS) Capa, Projeto Gráfico e Diagramação
Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Cecília Pachá
Adolescente Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ/MS) Ficha Catalográfica
Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Silvia Dalston
Colposcopia (ABPTGIC) Revisão Bibliográfica
Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro ATO Training
(IG/UFRJ)
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia 2ª edição
(Febrasgo) Supervisão Editorial
Taís Facina
Redação Edição, Produção Editorial e Revisão
Rede Colaborativa para a Qualificação do Diagnóstico e Maria Helena Rossi Oliveira
Tratamento das Lesões Precursoras do Câncer do Colo do Útero Capa, Projeto Gráfico e Diagramação
Cecília Pachá
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica
Marcus Vinícius Silva / CRB 7 / 6619
Fox Print Normalização Bibliográfica
Raphael Chança
FICHA CATALOGRÁFICA Valéria Pacheco

I59d Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção
e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede.

Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto

Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância.
Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. – 2. ed. rev. atual. – Rio de
Janeiro: INCA, 2016.

114p. : il.

ISBN 978-85-7318-295-8 (versão impressa)

ISBN 978-85-7318-296-5 (versão eletrônica)

1.Neoplasias do colo do útero. 2. Diretrizes para o planejamento em saúde. 3.

Programas de rastreamento. I. Título.
CDD 616.99466
Catalogação na fonte – Serviço de Edição e Informação Técnico-Científica

Títulos para indexação:

Em inglês: Brazilian Cervical Cancer Screening Guidelines
Em espanhol: Directrices Brasileñas para el Rastreo del Cáncer del Cuello Uterino
Prefácio

Apresentamos a 2ª edição das Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero.
Trata-se da revisão e atualização da 1ª edição, publicada em 2011, que, por sua vez, foi resultado da revisão,
atualização e ampliação do segmento de recomendações da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais
e Condutas Preconizadas - Recomendações para profissionais de saúde, publicada em 2006.
Esta publicação faz parte de um conjunto de materiais técnicos consoantes com as ações da Política
Nacional de Prevenção e Controle do Câncer e visa a subsidiar os profissionais da saúde em suas práticas
assistenciais e apoiar os gestores na tomada de decisão em relação à organização e estruturação da linha de
cuidados da mulher com câncer do colo do útero.
O desafio para esta revisão e atualização foi estabelecer um processo baseado em evidências e
suficientemente amplo para, na perspectiva do Sistema Único de Saúde, definir recomendações que
incorporem as necessidades dos diversos segmentos da sociedade e sejam amplamente aceitas, factíveis e
utilizadas pelas unidades e profissionais da saúde.
Nesse esforço, a Rede Colaborativa para a Qualificação do Diagnóstico e Tratamento das Lesões
Precursoras do Câncer do Colo do Útero teve a oportunidade de trabalhar com os demais membros do
Comitê de Especialistas para o Fortalecimento das Ações de Prevenção e Qualificação do Diagnóstico e
Tratamento dos Cânceres do Colo do Útero e de Mama, ambos criados pela Portaria nº 1.472/GM/MS, de
24 de junho de 2011a.
Com mais esta publicação, o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva pretende,
fiel à sua missão e em conjunto com as instituições representadas, contribuir de forma significativa para a
implementação da Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer no Brasil.

a
A Rede Colaborativa para a Qualificação do Diagnóstico e Tratamento das Lesões Precursoras do Câncer do Colo do Útero foi criada “com a res-
ponsabilidade de articular e promover a implantação de Centros Qualificadores de Ginecologistas para diagnóstico e tratamento das lesões precur-
soras do câncer do colo do útero, bem como definir critérios de produção e qualificação para a certificação de serviços de confirmação diagnóstica
e de tratamento dessas lesões, entre outras atividades que objetivem aperfeiçoar a linha de cuidado para a prevenção e tratamento do câncer do colo
do útero no SUS.” Ela é “coordenada por comissão composta de representantes dos seguintes órgãos: I - Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS);
II - Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA/MS); III - Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz/MS); IV - Associação
Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (ABPTGIC); e V - Instituto de Ginecologia da UFRJ.” Já o Comitê de Especialistas
para o Fortalecimento das Ações de Prevenção e Qualificação do Diagnóstico e Tratamento dos Cânceres do Colo do Útero e de Mama foi criado
para “contribuir com base em evidências científicas aplicadas à saúde pública para respaldar e aperfeiçoar as diretrizes de ação formuladas”.
Agradecimento

A Rede Colaborativa para a Qualificação do Diagnóstico e Tratamento das Lesões Precursoras do Câncer
do Colo do Útero agradece aos integrantes do Comitê Gestor, do Comitê de Especialistas, líderes e integrantes
dos grupos revisores, participantes externos, participantes da Consulta Pública e apoiadores, citados no Anexo
1, pela incansável dedicação e compromisso com os trabalhos de revisão e atualização dessas Diretrizes.
Sumário
PREFÁCIO 3

AGRADECIMENTO 5

LISTA DE ILUSTRAÇÕES 9

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 11

APRESENTAÇÃO 13
Objetivo e método 13
Consulta pública 14
Diferenças em relação à versão de 2011 14
Como ler estas recomendações 15
Força da recomendação e nível de certeza 15
Referências 17

PARTE I – INTRODUÇÃO
Breve histórico da prevenção do câncer do colo do útero no Brasil 21
Interface entre as diretrizes de detecção precoce do câncer do colo do útero e a organização da
atenção à saúde no SUS 23
Nomenclatura citológica brasileira 25

PARTE II – RECOMENDAÇÕES PARA O RASTREAMENTO E O CUIDADO ÀS MULHERES COM ALTERAÇÕES CITOLÓGICAS E

SUSPEITA CLÍNICA DE CARCINOMA DO COLO DO ÚTERO

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES PARA A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 31

Cobertura, periodicidade e população-alvo 32
Adequabilidade da amostra 35
Situações especiais 36
Outras situações especiais 38
Referências 39
RESULTADO CITOLÓGICO NORMAL, ALTERAÇÕES BENIGNAS E QUEIXAS
GINECOLÓGICAS 41
Resultado citológico dentro dos limites da normalidade no material examinado 41
Alterações celulares benignas (reativas ou reparativas) 41
Situações especiais 44
Referências 45
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO 47
Células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas 47
 Situações especiais 51
Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir
lesão intraepitelial de alto grau 52
Situações especiais 54
Referências 56
CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS 59
Células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não
neoplásicas ou células glandulares atípicas de significado indeterminado, quando não se pode
excluir lesão intraepitelial de alto grau 59
Situações especiais 62
Referências 63
CÉLULAS ATÍPICAS DE ORIGEM INDEFINIDA, POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICAS OU
CÉLULAS ATÍPICAS DE ORIGEM INDEFINIDA, QUANDO NÃO SE PODE AFASTAR LESÃO
DE ALTO GRAU 65
Situações especiais 66
Referências 67
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU 69
Situações especiais 73
Referências 76
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU 79
Seguimento pós-tratamento de NIC II/III 82
Situações especiais 83
Referências 88
LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU NÃO PODENDO EXCLUIR MICROINVASÃO OU
CARCINOMA EPIDERMOIDE INVASOR 91
Seguimento após tratamento conservador de carcinoma microinvasor do colo uterino 92
Situações especiais 93
Referências 94
ADENOCARCINOMA IN SITU E INVASOR 95
Situações especiais 97
Referências 98
TÓPICOS COMPLEMENTARES 99
Avaliação do canal endocervical 99
Coleta de espécimes para exame citopatológico concomitante à colposcopia 100
Medidas para auxiliar a visão da junção escamocolunar 100
Tipos de excisão 102
Referências 104

PARTE III – ANEXOS

ANEXO 1 – PARTICIPANTES 109
ANEXO 2 – LINKS PARA GRAVAÇÕES DAS REUNIÕES VIRTUAIS 111
ANEXO 3 – TERMINOLOGIA COLPOSCÓPICA DO COLO DO ÚTERO 112
ANEXO 4 – CONFLITOS DE INTERESSE 113
Lista de ilustrações

Quadros
Quadro 1 – Força da recomendação 16
Quadro 2 – Nível de certeza 16
Quadro 3 – Nomenclatura citopatológica e histopatológica utilizada desde o início do uso do exame
citopatológico para o diagnóstico das lesões cervicais e suas equivalências 26
Quadro 4 – Resumo de recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames
citopatológicos nas unidades de atenção básica 31

Figuras
Figura 1 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com diagnóstico
citopatológico de ASC-US 50
Figura 2 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com diagnóstico
citopatológico de ASC-H 53
Figura 3 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com diagnóstico
citopatológico de AGC 61
Figura 4 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com diagnóstico citopatológico
de células atípicas de origem indefinida 66
Figura 5 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com 25 anos ou mais e
diagnóstico citopatológico de LSIL 72
Figura 6 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres até 24 anos com diagnóstico
citopatológico de LSIL 74
Figura 7 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com 25 anos ou mais e
diagnóstico citopatológico de HSIL 81
Figura 8 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres até 24 anos com diagnóstico
citopatológico de HSIL 85
Figura 9 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com diagnóstico de HSIL, não podendo
excluir microinvasão, carcinoma epidermoide invasor ou com suspeita clínica de invasão 93
Figura 10 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com diagnóstico citopatológico
de AIS ou adenocarcinoma invasor 97
Figura 11 – Tipos de zona de transformação (reproduzido com autorização e traduzido de Prendiville,
2003) 103
Lista de abreviaturas e siglas

ABPTGIC Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia

AGC Atypical glandular cells ou células glandulares atípicas de significado indeterminado

AIS Adenocarcinoma in situ

ALTS ASCUS-LSIL Triage Study

AOI Células atípicas de origem indefinida

APS Atenção Primária à Saúde

ASCCP American Society for Colposcopy and Cervical Pathology

ASCUS Atypical squamous cells of undetermined significance ou células escamosas atípicas de

significado indeterminado

ASC-H Células escamosas atípicas de significado indeterminado não podendo excluir lesão
intraepitelial de alto grau

ASC-US Células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas

CAF Cirurgia de alta frequência

DNA-HPV DNA do papilomavirus humano

DOU Diário Oficial da União

DIU Dispositivo intrauterino

EZT Exérese da zona de transformação

Febrasgo Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia

Fiocruz Fundação Oswaldo Cruz

Fosp Fundação Oncocentro de São Paulo

HAART Terapia antirretroviral de alta atividade

HIV Human immunodeficiency virus ou vírus da imunodeficiência humana

HPV Human papillomavirus ou papilomavírus humano

HSIL High-grade intraepithelial lesion ou lesão intraepitelial escamosa de alto grau

IBCC Instituto Brasileiro de Controle do Câncer

IARC International Agency for Research on Cancer

IFCPC International Federation of Colposcopy and Cervical Pathology

IFF Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira

IG/UFRJ Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro

INCA Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva

JEC Junção escamocolunar

LSIL Low-grade intraepithelial lesion ou lesão intraepitelial escamosa de baixo grau

MS Ministério da Saúde

NIC Neoplasia intraepitelial cervical

OMS Organização Mundial da Saúde

PAISM Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher

PNI Programa Nacional de Imunizações

PRO-ONCO Programa de Oncologia

QualiCito Qualificação Nacional em Citopatologia na prevenção do câncer do colo do útero

RAS Redes de Atenção à Saúde

SAS Secretaria de Atenção à Saúde

SDM Serviços de Referência para Diagnóstico do Câncer de Mama

SIG Special interest group

Siscan Sistema de Informação de Câncer

Siscolo Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero

Sismama Sistema de Informação do Câncer de Mama

SOE Sem outras especificações

SRC Serviços de Referência para Diagnóstico e Tratamento de Lesões Precursoras do Câncer

do Colo do Útero

SUS Sistema Único de Saúde

USTV Ultrassonografia transvaginal

Unicamp Universidade Estadual de Campinas

USPSTF U.S. Preventive Services Task Force

ZT Zona de transformação
Apresentação

Rastreamento é o processo de identificação de pessoas aparentemente saudáveis que podem estar sob
maior risco de doença1.
Diretrizes são recomendações de boas práticas resultantes do julgamento pelos envolvidos no cuidado
em situações específicas e baseado nas melhores evidências científicas disponíveis2. Também se destinam a
orientar os usuários do sistema de saúde, gestores e educadores para as melhores decisões numa área do
conhecimento3.
Todavia, não são regras que se aplicam universalmente, pois nunca serão contempladas todas as
situações, cenários de prática e características e valores dos usuários dos serviços. Apesar de preverem a
maioria das situações, as decisões de maior impacto para a vida dos indivíduos e buscarem a maior
efetividade e eficiência dos procedimentos, não devem substituir o julgamento médico, que deve usá-las
considerando a força de cada recomendação e, sempre que necessário, sua adaptação para aplicação em
pacientes individuais3.
Este texto é resultado do esforço de mais de 60 profissionais diretamente envolvidos no cuidado às mulheres
para a prevenção e detecção precoce do câncer do colo do útero ou em apoio a esse processo (Anexo 1).
Trata-se da atualização da versão anterior, publicada em 2011, amplamente aceita e utilizada pelos serviços
especializados em nosso país e, também, como base para ações de planejamento e para capacitação profissional.
Esta versão é o produto do trabalho dos grupos revisores e do consenso de especialistas obtido em 11
reuniões virtuais por videoconferência e web conferência entre 2 de agosto de 2013 e 6 de junho de 2014 e
deuma oficina presencial, ocorrida entre os dias 4 e 6 de agosto de 2014, no Rio de Janeiro. O texto foi revisto
por áreas técnicas do Ministério da Saúde, submetido à Consulta Pública no início de 2016 e aprovado
através da portaria SAS 497 de 9 de maio de 2016.
Nesta edição, buscou-se ainda maior participação, incorporando mais profissionais às discussões
virtuais e oficina presencial. Além de integrantes do Comitê Gestor e equipes revisoras, participaram
representantes do Comitê de Especialistas para o Fortalecimento das Ações de Prevenção e Qualificação do
Diagnóstico e Tratamento dos Cânceres do Colo do Útero e de Mama.

Objetivo e método
O objetivo dessa edição foi revisar e atualizar a edição anterior à luz de novas evidências e para
responder a questões surgidas durante sua aplicação na prática assistencial.
Inicialmente, o Comitê Gestor identificou especialistas reconhecidos em nosso país para liderarem
equipes revisoras. A seguir, um grupo de especialistas convidados fez a revisão dos capítulos da versão
anterior identificando oportunidades de melhoria ou necessidades de atualização. Cada texto revisto foi
encaminhado a um líder de equipe revisora, que trabalhou em conjunto com seus colaboradores, buscando
evidências em artigos originais ou fontes secundárias de informação e encaminhou o texto atualizado e
demais informações para o Comitê Gestor, que o repassou para os demais participantes.
Com o objetivo de facilitar a discussão entre os envolvidos e ampliar a participação, optou-se por
reuniões virtuais, utilizando a Rede RUTE (Special Interest Group – SIG de Patologia Cervical), além de uma
sala virtual da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) para acesso pela Internet (webRUTE). Essas reuniões
foram desenvolvidas em até três horas, numa frequência mensal. As reuniões também foram divulgadas por

13
 meio de um grupo no Facebook, no qual era possível a discussão de tópicos sugeridos pelos participantes
ou abordados nas reuniões virtuais, e onde se encontram armazenadas as atas das reuniões virtuais (https://
www.facebook.com/groups/diretrizescolo/).
Após cada reunião virtual, obteve-se um texto resultante da discussão e do consenso obtido, que, após
ajustes pelo grupo revisor, resultou num dos capítulos do texto levado à discussão na oficina presencial.
Durante a oficina presencial, novas contribuições foram incorporadas e rediscutidas ou ratificadas as
recomendações, resultando num texto que foi submetido à Consulta Pública. Essas atividades estão gravadas
e podem ser revistas a qualquer momento nos links existentes no Anexo 2.

Consulta Pública
A Consulta Pública é a fase em que qualquer interessado pode contribuir sugerindo modificações que
tornem o texto mais claro, mais aplicável ou até apontando alguma inadequação.
O texto resultante do processo de revisão e atualização foi disponibilizado no período de 5 de fevereiro
a 5 de março de 2016 no sítio do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Nesse
local, o interessado podia obter a íntegra do texto em exame e enviar sua contribuição por meio de um
formulário eletrônico.
A divulgação foi feita após a publicação no Diário Oficial da União (DOU) número 25, de 5 de
fevereiro de 2016, nos sítios do Ministério da Saúde, do INCA, por e-mail, para os contatos dos participantes
do processo de revisão e atualização e pelo Facebook.
Nesse período, foram recebidas 14 contribuições. Seis contribuições foram feitas por profissional
vinculado à indústria ou comércio de equipamentos e reagentes para diagnósticos, quatro de profissionais
vinculados a órgãos ou entidades do governo (Federal, Estadual ou Municipal), duas de profissionais
vinculados a instituições de ensino e pesquisa e outras duas de profissional de saúde sem vínculo institucional.
Esses profissionais tomaram conhecimento da Consulta Pública por meio do DOU, contato de amigos,
colegas ou profissionais de trabalho, sítios de órgãos do governo ou de associação, entidade de classe ou
instituição representativa de categoria ou setor da sociedade civil.
A maioria das contribuições foi referente à Cobertura, periodicidade e população-alvo (cinco
contribuições). Outras questionavam ou sugeriam melhorias na Apresentação ou demais capítulos.
Do total das contribuições recebidas, seis foram aceitas integral ou parcialmente, pois melhoravam o
texto original, e oito foram desconsideradas, pois sugeriam o uso de tecnologias ainda não disponíveis no
Sistema Único de Saúde (SUS), o que fugiria ao escopo deste texto. Todas as contribuições foram respondidas
pelo Comitê Gestor, informando de seu aceite, total ou parcial, ou sua desconsideração, com a justificativa
para essa decisão.

Diferenças em relação à versão de 2011

A versão atual contém algumas novidades em relação à anterior:
− O texto introdutório de cada capítulo, no qual é apresentada a relevância de cada diagnóstico
citológico e as evidências nas quais as recomendações são baseadas, recebeu muitas
contribuições pela leitura crítica de mais profissionais e adição de novas evidências publicadas
após a redação da edição anterior. Após cada referência, é mencionado o respectivo nível de
evidência considerado pelos revisores.
− Foram introduzidas novas recomendações e algumas recomendações tiveram sua redação
mais clara.
− Os fluxogramas foram simplificados.

14
 − Foi introduzido um capítulo de Tópicos Complementares, no qual são abordadas algumas
situações com que podem se deparar os profissionais no cuidado a mulheres identificadas no
Rastreamento, de forma transversal, independente de um diagnóstico citológico específico.
− As recomendações para o cuidado a mulheres até 20 anos foram estendidas para até 24 anos.
− É utilizada a nova nomenclatura colposcópica internacional (Anexo 3)4.

Como ler estas recomendações

Este texto está dividido em duas partes, sendo a primeira introdutória e a segunda contendo as
recomendações propriamente ditas, compreendendo cobertura, periodicidade e população-alvo e, a seguir,
um capítulo para cada grupo de atipias citológicas existentes na Nomenclatura Citológica Brasileira5.
Ao final, o leitor encontrará um capítulo denominado Tópicos Complementares contendo evidências e
recomendações para abordagem de situações encontradas em mais de um capítulo.
Cada capítulo tem uma ou mais seções referentes a uma situação, característica ou atipia citológica. Em
cada seção, há um texto introdutório contendo evidências obtidas na revisão da literatura que fundamenta
as recomendações que o seguem. Nesse trecho, as evidências extraídas da literatura foram classificadas em
alta, moderada ou baixa, em função do seu risco de viés.
Cada recomendação é seguida por uma letra maiúscula entre parênteses, como no exemplo a seguir,
que denota sua força, baseada no grau de certeza advindo da melhor evidência científica e do julgamento dos
participantes. Para conhecer o significado dessas letras, o leitor deve consultar os Quadros 1 e 2 existentes
nas próximas páginas.
Exemplo de recomendação:

O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame

citopatológico. Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual e, se
ambos os resultados forem negativos, os próximos devem ser realizados a cada três anos (A).

Essa recomendação, extraída do capítulo referente à Cobertura, periodicidade e população-alvo, deve

ser considerada como uma forte recomendação, pois existe alta convicção de que o benefício advindo da
prática é substancial em relação aos possíveis danos dela decorrentes.
Todavia, a classificação da força da recomendação utilizada não deriva, diretamente, do nível de
evidência observada nos estudos identificados. Cada anotação de força de recomendação resulta do
julgamento de seu benefício frente aos danos decorrentes da prática, considerando, além das evidências
científicas, o julgamento dos participantes no processo de sua elaboração.
O leitor observará que, apesar de a faixa etária até 24 anos não ser prioridade no rastreamento do
câncer do colo do útero, existem recomendações referentes às mulheres até 24 anos, que visam a orientar
os profissionais quanto a como proceder na situação em que recebam mulheres com diagnóstico citológico
alterado, principalmente evitando procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários ou iatrogênicos.
O uso judicioso dessas recomendações, considerando a experiência profissional e valores da paciente,
configura uma boa prática médica e deve nortear a tomada de decisão em busca do maior benefício e
qualidade de vida6.

Força da recomendação e nível de certeza

Assim como na edição anterior, o Comitê Gestor optou, juntamente com os líderes de grupos
revisores, pela utilização de parâmetros adaptados da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)7 para
classificar graus de recomendações e níveis de evidência (Quadros 1 e 2).

15
 Quadro 1 – Força da recomendação

Grau Definição* Sugestões para a prática

A A prática é recomendada. Há alta convicção de que Ofereça ou forneça a prática
o benefício líquido é substancial
B A prática é recomendada. Há alta convicção de que Ofereça ou forneça a prática
o benefício líquido é moderado ou existe moderada
convicção de que o benefício líquido é moderado
ou substancial
C A prática não é recomendada rotineiramente. Ofereça ou forneça a prática apenas se
Pode haver considerações que embasam a prática outras considerações embasam essa
para um indivíduo. Existe pelo menos moderada decisão para um indivíduo
convicção de que o benefício líquido é pequeno
D A prática não é recomendada. Existe moderada ou Desencoraje o uso dessa prática
alta convicção de que a prática não tem benefício
líquido ou os danos superam os benefícios
I A evidência atual é insuficiente para avaliar o Leia o texto introdutório contendo
balanço entre benefícios e danos decorrentes da evidências obtidas na revisão
prática. Não há evidência ou é de baixa qualidade da literatura que fundamenta a
ou conflitante e o balanço entre benefícios e danos recomendação
decorrentes da prática não pode ser determinado Se a prática for oferecida, os pacientes
devem entender que existe incerteza do
balanço entre benefícios e danos
* A USPSTF define convicção como a “probabilidade de que a avaliação pela USPSTF do benefício líquido de uma prática preventiva
é correta”. O benefício líquido é definido como o benefício menos o dano da prática quando implementado numa população geral.

Quadro 2 – Nível de certeza

Nível de Certeza* Descrição

Alta A evidência disponível usualmente inclui resultados consistentes de estudos bem
desenhados e bem conduzidos em populações representativas dos cuidados aos quais
se aplicam. Esses estudos avaliam os efeitos da prática preventiva sobre os desfechos de
saúde. Essa conclusão é então improvável de ser fortemente afetada pelos resultados de
estudos futuros
Moderada A evidência disponível é suficiente para determinar os efeitos da prática preventiva sobre
os desfechos de saúde, mas a confiança nessa estimativa é limitada por fatores como:
• O número, tamanho ou qualidade dos estudos individuais
• Inconsistência de achados entre os estudos individuais
• Limitada possibilidade de generalização dos achados à prática rotineira
• Falta de coerência na cadeia de evidência
À medida que mais informações se tornem disponíveis, a magnitude ou direção do
efeito observado pode mudar e essa mudança pode ser grande o suficiente para alterar
a conclusão
Baixa A evidência disponível é insuficiente para avaliar os efeitos nos resultados para a saúde porque:
• Número ou tamanho limitado dos estudos
• Importantes limitações nos desenhos dos estudos ou em seus métodos
• Inconsistência de achados entre os estudos individuais
• Falhas na cadeia de evidência
• Os achados não são generalizáveis para a prática rotineira
• Falta de informação sobre importantes resultados para a saúde
Mais informações podem permitir estimativas de efeitos nos resultados para a saúde
* A USPSTF define convicção como a “probabilidade de que a avaliação pela USPSTF do benefício líquido de uma prática preventiva
é correta”. O benefício líquido é definido como o benefício menos o dano da prática quando implementado numa população geral.

16
Referências
1. UNITED KINGDOM NATIONAL SCREENING COMMITTEE. NHS population screening explained.
Disponível em: <www.screening.nhs.uk/screening>. Acesso em: 06 ago. 2014.
2. APPRAISAL OF GUIDELINES RESEARCH & AVALUATION II. AGREE II: instrument. Disponível em: <http://
www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/10/AGREE-II-Users-Manual-and-23-item-Instrument_2009_
UPDATE_2013.pdf>. Acesso em: 27 set. 2014.
3. KISCH, M. A. Guide to development of practice guidelines. Clinical Infectious Disease, v. 32, n. 6, p.
851-854, 2001.
4. BORNSTEIN, J. et al. 2011 Colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology
and Colposcopy. Obstetrics and Gynecology, v. 120, n. 1, p. 166-172, 2012.
5. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Nomenclatura brasileira
para laudos citopatológicos cervicais. 3.ed. Rio de Janeiro: INCA, 2012. 23 p.
6. SACKET, D. L. et al. Medicina baseada em evidências: prática e ensino. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.
7. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Grade Definitions. Disponível em: <www.
uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/grade-definitions>. Acesso em: 27 set. 2014.

17
PARTE I – INTRODUÇÃO

19
Breve histórico da prevenção do câncer do colo do útero no Brasil
No Brasil, o controle do câncer do colo do útero teve seu ponto de partida em iniciativas pioneiras de
profissionais que trouxeram para nosso meio a citologia e a colposcopia, a partir dos anos 1940.
O Presidente Juscelino Kubitschek patrocinou a construção, em 1956, do Centro de Pesquisas Luíza
Gomes de Lemos, da Fundação das Pioneiras Sociais, no Rio de Janeiro – atualmente integrado ao INCA –
para atender aos casos de câncer de mama e aparelho genital feminino, e que tinha Arthur Campos da Paz
em sua direção. Esta, possivelmente, foi a primeira iniciativa de dimensão institucional direcionada para o
controle do câncer do colo do útero em nosso país.
Em 1968, José Aristodemo Pinotti, iniciou um programa de controle do câncer do colo do útero para
Campinas e região com base na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). No início dos anos 1970,
João Sampaio Góes Júnior iniciou programa semelhante, atingindo vários municípios do Estado de São
Paulo com base na Fundação Centro de Pesquisa em Oncologia – hoje designada Fundação Oncocentro de
São Paulo (Fosp) – e no Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Outras iniciativas em menor
dimensão ocorreram em outros locais do Brasil.
Entre 1972 e 1975, o Ministério da Saúde, por meio de sua recém-instituída Divisão Nacional de
Câncer, desenvolveu e implementou o Programa Nacional de Controle do Câncer, que se destinava a
enfrentar o câncer em geral, mas que deu destaque ao rastreamento do câncer de colo do útero. Esta foi a
primeira ação de âmbito nacional do Ministério da Saúde para a prevenção do câncer do colo do útero.
Em 1984, foi implantado o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que previa
que os serviços básicos de saúde oferecessem às mulheres atividades de prevenção do câncer do colo do
útero. A principal contribuição desse Programa foi introduzir e estimular a coleta de material para o exame
citopatológico como procedimento de rotina na consulta ginecológica.
Em 1986, foi constituído o Programa de Oncologia (PRO-ONCO) que elaborou o projeto Expansão
da Prevenção e Controle do Câncer Cervicouterino, identificando as ações necessárias para a expansão
do controle dessa neoplasia: integração entre os programas existentes e com a comunidade; ampliação da
rede de coleta de material e da capacidade instalada de laboratórios de citopatologia; e articulação entre os
diversos níveis de atenção para o tratamento. Nesse sentido, uma grande contribuição do PRO-ONCO foi
a realização da reunião nacional, em 1988, conhecida por Consenso sobre a Periodicidade e Faixa Etária no
Exame de Prevenção do Câncer Cervicouterino.
Após a criação do SUS pela Constituição de 1988, o INCA passou a ser o órgão responsável pela
formulação da política nacional de prevenção e controle do câncer, incorporando o PRO-ONCO.
A manutenção das altas taxas de mortalidade por câncer do colo uterino levou o Ministério da Saúde
a elaborar, ao longo de 1996, um projeto-piloto designado “Viva Mulher”, dirigido a mulheres com idade
entre 35 e 49 anos. Foram desenvolvidos protocolos para a padronização da coleta de material e para o
seguimento e conduta frente a cada alteração citológica. Introduziu-se também a cirurgia de alta frequência
(CAF) para tratamento das lesões pré-invasivas do câncer. Por ser um projeto-piloto, sua ação ficou restrita
a Curitiba, Recife, Distrito Federal, Rio de Janeiro, Belém e o Estado de Sergipe.
Com base nessa experiência, as ações foram expandidas, em 1998, para todo o Brasil como Programa
Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero – Viva Mulher, com a adoção de estratégias para
estruturação da rede assistencial, estabelecimento de um sistema de informações para o monitoramento

21
 das ações (Siscolo) e dos mecanismos para mobilização e captação de mulheres, assim como definição das
competências nos três níveis de governo.
Em 1998, foi instituído o Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo do Útero1, com a
publicação da Portaria nº 3.040/GM/MS. A coordenação do programa foi transferida para o INCA por meio
da Portaria nº 788/GM/MS, de 23 de junho de 19992. Foi também nesse ano que foi instituído o Sistema
de Informação do Câncer do Colo do Útero (Siscolo) como componente estratégico no monitoramento e
gerenciamento das ações3.
Em 2005, foi lançada a Política Nacional de Atenção Oncológica, que estabeleceu o controle dos cân-
ceres do colo do útero e de mama como componente fundamental a ser previsto nos planos estaduais e mu-
nicipais de saúde4. A importância da detecção precoce dessas neoplasias foi reafirmada no Pacto pela Saúde
em 2006, por meio da inclusão de indicadores específicos na pactuação de metas com estados e municípios.
Nesse ano, também foi publicada pelo INCA a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais de Condutas
Preconizadas, padronizando os diagnósticos citopatológicos e orientando os profissionais envolvidos no
cuidado às mulheres com alterações citológicas identificadas no rastreamento.
Em 2010, o Ministério da Saúde, considerando a persistência da relevância epidemiológica do câncer
do colo do útero no Brasil e sua magnitude social, instituiu um Grupo de Trabalho com a finalidade de
avaliar o Programa Nacional de Controle de Câncer de Colo do Útero5. Coordenado pelo INCA, o grupo
debateu os avanços e desafios em seis áreas: gestão, acesso e cobertura do rastreamento, qualidade do exame
citopatológico, acesso e qualidade do tratamento, indicadores de impacto do programa do câncer do colo
e novas tecnologias de controle. As conclusões e recomendações foram reunidas no Plano de Ação para
Redução da Incidência e Mortalidade por Câncer do Colo do Útero: Sumário Executivo, publicado pelo
INCA em 20106.
A priorização do controle do câncer do colo do útero foi reafirmada em março de 2011, com
o lançamento, pelo governo federal, de ações para o fortalecimento da rede de prevenção, diagnóstico e
tratamento do câncer. Em junho desse mesmo ano, o Ministério da Saúde instituiu os Comitês Gestores,
Grupos Executivos, Grupos Transversais e os Comitês de Mobilização Social e de Especialistas, organizados
por meio de Redes Temáticas de Atenção à Saúde; entre elas, a Rede de Prevenção e Qualificação do
Diagnóstico e Tratamento do Câncer do Colo do Útero e Mama7.
Também, em 2011, foram publicadas pelo INCA as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do
Câncer do Colo do Útero8 com a revisão e atualização das recomendações de conduta clínica existentes
na Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais de Condutas Preconizadas, fruto de um trabalho em
conjunto com representantes do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, Criança e Adolescente Fernandes
Figueira (IFF) da Fiocruz, e do Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IG/
UFRJ), além da Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (ABPTGIC) e da
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
Em 2013, foi instituído o Sistema de Informação de Câncer (Siscan) no âmbito do SUS9. Trata-se de uma
versão em plataforma web que integra o Siscolo e o Sistema de Informação do Câncer de Mama (Sismama).
Em outras ações em 2013, o Ministério da Saúde redefiniu a Qualificação Nacional em Citopatologia
na prevenção do câncer do colo do útero (QualiCito) no âmbito da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas
com Doenças Crônicas. A QualiCito consiste na definição de padrões de qualidade e na avaliação da
qualidade do exame citopatológico do colo do útero por meio do acompanhamento, pelos gestores do SUS,
do desempenho dos laboratórios públicos e privados prestadores de serviços para o SUS10.
Já em 2014, foram definidos os Serviços de Referência para Diagnóstico e Tratamento de Lesões
Precursoras do Câncer do Colo do Útero (SRC) e os Serviços de Referência para Diagnóstico do Câncer
de Mama (SDM), bem como os respectivos incentivos financeiros de custeio e de investimento para a sua

22
implantação e os critérios para a habilitação das unidades, além do rol mínimo de exames necessários para
o diagnóstico desses dois tipos de câncer11.
Ainda em 2014, o Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI),
iniciou a campanha de vacinação de meninas adolescentes contra o papilomavírus humano (HPV). A
vacina é a quadrivalente, oferecendo proteção contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Espera-se que a vacina
traga relevante contribuição nas ações de prevenção do câncer do colo uterino. Nesse contexto, o Guia
Prático sobre HPV – Perguntas e Respostas – foi lançado pelo PNI, com a colaboração do INCA, buscando
esclarecer as principais dúvidas sobre o tema12.
Apesar dos avanços de todo o SUS, continuar a reduzir a mortalidade por câncer do colo do útero no
Brasil ainda é um desafio a ser vencido.

Interface entre as diretrizes de detecção precoce do câncer do colo

do útero e a organização da atenção à saúde no SUS
A estratégia atual para a organização da atenção à saúde em prol da efetiva garantia do direito à
atenção integral, de forma resolutiva, de qualidade e extensiva a todos os cidadãos, de acordo com suas
necessidades, tem se baseado na instituição das Regiões de Saúde. Por definição, esses espaços geográficos
contínuos são constituídos por agrupamentos de territórios ou municípios limítrofes, com a finalidade
de integrar a organização, o planejamento e a execução das ações e serviços de saúde para o controle de
doenças, inclusive o câncer do colo do útero.
Delimitados esses territórios e definida a população a ser atendida, é esperado que os gestores locais
configurem e implementem as Redes de Atenção à Saúde (RAS), ou seja, estruturem arranjos organizativos
de ações e serviços de saúde, articulados entre os diferentes níveis de complexidade e densidade tecnológica e
integrados por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, no intuito de garantir a integralidade
do cuidado.
A RAS em sua matriz conceitual, além de reafirmar a regionalização, a hierarquização e descentralização
como princípios a serem seguidos, recoloca a atenção primária como sendo a principal porta de entrada
das pessoas no sistema de saúde e a responsável pela coordenação do cuidado, inclusive no que se refere
ao encaminhamento daquelas que necessitam ser atendidas nos pontos de atenção de diferentes níveis e
densidade tecnológica.
Dado o caráter das recomendações aqui estabelecidas, envolvendo profissionais de saúde especializados
nos diversos tipos de cuidados e tecnologias para detecção precoce e confirmação diagnóstica do câncer de
colo do útero, é necessário que as RAS, construídas localmente a partir dos profissionais e recursos físicos
e tecnológicos existentes, sigam cuidadosamente os fundamentos de economia de escala e escopo, acesso,
eficiência assistencial e sanitária e níveis de atenção.
Por entender que, nesse universo de ações, os serviços de saúde são os locais onde, de fato, o cuidado
assistencial acontece, fica evidente a importância de implementar, divulgar e disseminar as diretrizes para a
detecção precoce do câncer do colo do útero entre os gestores e profissionais de saúde que trabalham “na”
e “para” as RAS. Para isso, é preciso deixar claro algumas características dos níveis de atenção que as RAS
devem articular e integrar.

23
 Atenção Primária à Saúde
A Atenção Primária à Saúde (APS) apresenta-se como o eixo estruturante do SUS e constitui-se como
o primeiro nível de atenção na RAS, sendo enfatizada, cada vez mais, sua função de congregar um conjunto
de ações de promoção e proteção à saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e
manutenção da saúde nas dimensões coletiva e individual, por meio de ações gerenciais e sanitárias
participativas e democráticas, trabalho em equipe, responsabilização sanitária e base territorial.
Dessa forma, suas três funções essenciais são: (i) resolver a grande maioria dos problemas de saúde da
população; (ii) organizar os fluxos e contrafluxos dos usuários pelos diversos pontos de atenção à saúde, no
sistema de serviços de saúde, e (iii) responsabilizar-se pela saúde dos usuários em qualquer ponto de atenção
à saúde em que estejam.
É, assim, papel da atenção primária desenvolver ações para prevenção do câncer do colo do útero por
meio de ações de educação em saúde, vacinação de grupos indicados e detecção precoce do câncer e de suas
lesões precursoras por meio de seu rastreamento.
O rastreamento é uma tecnologia da atenção primária, e os profissionais atuantes nesse nível de
atenção devem conhecer o método, a periodicidade e a população-alvo recomendados, sabendo ainda
orientar e encaminhar para tratamento as mulheres de acordo com os resultados dos exames e garantir seu
seguimento (vide Recomendações para a APS).

Atenção Secundária e Terciária

Como somente os serviços de APS não são suficientes para atender às necessidades de cuidados
em saúde da população, outros pontos de atenção para a realização de ações especializadas (ambulatorial
e hospitalar), com maiores e diferentes densidades tecnológicas, devem ser previstos para apoiar e
complementar a APS no lugar e tempo certos.
Lembrando sempre que, enquanto os serviços prestados pela atenção primária devem estar o mais
próximo possível do local de moradia ou trabalho dos indivíduos, os serviços considerados de atenção
secundária e terciária – classificação dada de acordo com o grau de complexidade e densidade tecnológica
assistencial que o serviço disponibiliza – devem servir de referência para um conjunto de unidades de
atenção básica e disponibilizar atendimento mediante encaminhamento por meio de sistemas logísticos,
como, por exemplo, centrais de regulação.
Assim, a atenção especializada é composta por unidades que podem ou não estar localizadas na
estrutura de um hospital, unidades ambulatoriais e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, responsáveis
pela oferta de consultas e exames especializados. No caso do colo do útero, a unidade secundária deverá
confirmar o diagnóstico e tratar ambulatoriamente as lesões precursoras desse câncer pela realização de
colposcopias, biópsias e excisão tipo 1 e algumas excisões do tipo 2b.
De modo geral, o fluxo de encaminhamento e a continuidade da atenção necessária para garantir a
integralidade do cuidado na RAS para o controle do câncer do colo do útero dependem de planejamento,
organização e decisões dos gestores locais do SUS e de suas equipes técnicas.

Nesta versão, passou-se a utilizar a Nomenclatura Colposcópica preconizada pela International Federation of Colposcopy and Cervical Pathology (vide
b

Tópicos Complementares – Tipos de Excisão e o Anexo 3).

24
Nomenclatura Citológica Brasileira
As nomenclaturas de uma maneira geral são desenvolvidas para facilitar a comunicação entre
profissionais de áreas afins. À medida que a ciência e a tecnologia vão se desenvolvendo, novos conceitos
surgem e, em virtude das novas descobertas, é necessária a revisão periódica dessas nomenclaturas.
Em 1920, George Nicholas Papanicolaou elaborou uma técnica para estudar as células vaginais e as do
colo uterino conhecida como método de citologia esfoliativa e, durante seus estudos, teve a oportunidade
de observar células malignas, propondo que a citologia esfoliativa fosse empregada para diagnosticar câncer
do colo uterino13.
Papanicolaou utilizou os termos “classes” na sua nomenclatura citopatológica e enfatizava que a única
categoria conclusiva era a classe V, que significava conclusiva para malignidade. Essa classificação não levava
em conta a possibilidade de lesões precursoras, mas apenas a presença ou a ausência de malignidade, e não
era possível fazer correlação histopatológica14.
Seguiram-se outras classificações como a de James W. Reagan (1953), que definia as displasias como
anormalidades celulares intermediárias e que a maioria dessas lesões regredia ou permanecia inalterada por
muitos anos, mesmo não sendo tratadas. Reagan e Patten subdividiram as displasias em leve, moderada e
acentuada15.
Nas décadas de 1960 e 1970, estudos prospectivos e de análise de ploidia de DNA provaram que
displasia acentuada e carcinoma in situ eram muito próximos, e uma nova classificação foi proposta por
Ralph Richart (Classificação de Richart) utilizando o termo neoplasia intraepitelial cervical (NIC), pois o
termo displasia poderia levar a subtratamento nos casos de displasias acentuadas e sobretratamento nos
carcinomas in situ com realização de histerectomia16.
Em virtude de muitos conflitos, devidos a diagnósticos citopatológicos discordantes dos achados
histológicos e do conhecimento apontando aparente dicotomização biológica entre infecção pelo HPV
e neoplasia genuína, desencadeou-se, em 1988, a primeira de uma série de conferências de consenso em
Bethesda, Maryland (EUA), para desenvolver uma nova nomenclatura descritiva dos achados da citologia
ginecológica, surgindo então a Nomenclatura de Bethesda17. Essa nova nomenclatura sugere que a doença
intraepitelial cervical não é um processo contínuo, mas sim um sistema de duas doenças descontínuas,
criando o conceito de lesões intraepiteliais de baixo grau (LSIL) e lesões intraepiteliais de alto grau (HSIL).
A lesão de baixo grau é de menos provável progressão para carcinoma invasivo18, diferentemente das lesões
intraepiteliais de alto grau. Estas são predominantemente causadas por tipos de HPV oncogênicos, tendo
comportamento de lesão precursora do carcinoma invasivo. A Nomenclatura de Bethesda foi submetida a
revisões em 199119, 200120 e 201421.
Com a atualização do Sistema de Bethesda, em 2001, e considerando a necessidade de incorporar
novas tecnologias e conhecimentos clínicos e morfológicos, o INCA e a Sociedade Brasileira de
Citopatologia promoveram o Seminário para Discussão da Nomenclatura Brasileira de Laudos de Exames
Citopatológicos – CITO 2001 e, durante o XVII Congresso Brasileiro de Citopatologia, ocorrido em 2002, na
cidade de Foz do Iguaçu, no Paraná, a nova proposta foi oficializada. Essa nomenclatura guarda semelhanças
com a Nomenclatura de Bethesda e continua em vigência até o presente momento, devendo ser a única
nomenclatura utilizada para os laudos citopatológicos no SUS e nos laboratórios conveniados na sua rede
de serviços22.
O quadro a seguir expõe a nomenclatura citopatológica e histopatológica utilizada desde o início do
uso do exame citopatológico para o diagnóstico das lesões cervicais e suas equivalências (Quadro 3). Nele,
a nomenclatura para os exames histopatológicos utilizada é a da Organização Mundial da Saúde (OMS)23.

25
 Para uma descrição completa das categorias diagnósticas atualmente utilizadas no Brasil, recomenda-
se a consulta à Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais22.

Quadro 3 – Nomenclatura citopatológica e histopatológica utilizada desde o início do uso do exame citopatológico para
o diagnóstico das lesões cervicais e suas equivalências

Classificação
Classificação Classificação Classificação
citológica de Sistema Bethesda
histológica da histológica de Citológica Brasileira
Papanicolaou (2001)
OMS (1952) Richart (1967) (2006)
(1941)
Classe I - - - -
Classe II - - Alterações benignas Alterações benignas
- - - Atipias de significado Atipias de significado
indeterminado indeterminado
Classe III Displasia leve NIC I LSIL LSIL

Displasia NIC II e HSIL HSIL

moderada e NICIII
acentuada
Classe IV Carcinoma in situ NIC III HSIL HSIL
Adenocarcinoma in AIS
situ (AIS)
Classe V Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor

26
Referências
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1998.
2. __________. Portaria nº 788, de 23 de junho de 1999. Brasília: Ministério da Saúde, 1999.
3. __________. Portaria nº 408, de 30 de agosto de 1999. Brasília: Ministério da Saúde, 1999.
4. __________. Portaria nº 2439, de 31 de dezembro de 2005. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
5. __________. Portaria nº 310, de 10 de fevereiro de 2010. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
6. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Plano de ação para redução da incidência e mortalidade
por câncer do colo do útero: sumário executivo. Rio de Janeiro: INCA, 2010. 40 p.
7. __________. Portaria nº 1.473, de 24 de junho de 2011. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
8. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer
do colo do útero. Rio de Janeiro: INCA, 2011. 104 p.
9. __________. Portaria nº 3.394, de 30 de dezembro de 2013. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
10. __________. Portaria nº 3.388, de 30 de dezembro de 2013. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
11. __________. Portaria nº 189, de 31 de janeiro de 2014. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
12. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia prático sobre HPV: guia de
perguntas e respostas para profissionais de saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.
13. PAPANICOLAOU, G. N. New cancer diagnosis. In: RACE BETTERMENT CONFERENCE, 3rd., 1928,
Battle Creek. Proceedings... Battle Creek, MI: Race Betterment Foundation, 1928. p. 528–34.
14. PAPANICOLAOU, G. N. Atlas of exfoliative cytology. Cambridge: Harvard University Press, 1954.
15. REAGAN, J. W. The cellular morphology of carcinoma in situ and dysplasia or atypical hyperplasia of
the uterine cervix. Cancer, v. 6, n. 2, p. 224-34, 1953.
16. RICHART, R. M. Cervical intraepithelial neoplasia. Pathology Annual, v. 8, p. 301-28, 1973.
17. LUNDBERG, G. D. The 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytological diagnosis.
JAMA, v. 262, n. 7, p. 931-934, 1989.
18. DEMAY, R. M. The Pap Test. Chicago: ASCP Press, [2005]. p. 12-89.
19. THE REVISED Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses: report of the 1991
Bethesda workshop. Acta Cytologica, v. 36, n. 3, p. 273-276, 1992.
20. SOLOMON, D. et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology.
JAMA, v. 287, n. 16, p. 2114-9, 2002.
21. NAYAR, R.; WILBUR, D. C. The Pap test and Bethesda 2014. Cancer Cytopathology, v. 123, n. 5, p. 271-
81, 2015.
22. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Nomenclatura brasileira
para laudos citopatológicos cervicais. 3. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2012.
23. SCULLY, R. E. et al. Histological typing of female genital tract tumors. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag,
1994.

27
PARTE II – RECOMENDAÇÕES PARA
O RASTREAMENTO E O CUIDADO
ÀS MULHERES COM ALTERAÇÕES
CITOLÓGICAS E SUSPEITA CLÍNICA
DE CARCINOMA DO COLO DO ÚTERO

29
Resumo das recomendações para a Atenção
Primária à Saúde

Nesta seção, apresenta-se um resumo das recomendações iniciais frente às alterações citológicas, para
orientação dos profissionais da Atenção Primária (Quadro 4).
Também se ressalta que muitas mulheres serão reencaminhadas para as unidades básicas, após
diagnóstico ou tratamento, para seguimento citológico, conforme as diretrizes aqui explicitadas. Para tanto,
é recomendado aos profissionais da atenção secundária e terciária fazerem o reencaminhamento formal, com
um resumo da história clínica, diagnóstico e tratamentos realizados, bem como orientar os profissionais da
Atenção Primária quanto ao seguimento.

Quadro 4 – Resumo de recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos
nas unidades de atenção básica

Diagnóstico citopatológico Faixa etária Conduta inicial

Células escamosas Possivelmente não neoplásicas < 25 anos Repetir em 3 anos
atípicas de significado (ASC-US)
indeterminado (ASCUS) Entre 25 e 29 Repetir a citologia em 12 meses
anos
≥ 30 anos Repetir a citologia em 6 meses

Não se podendo afastar lesão Encaminhar para colposcopia

de alto grau (ASC-H)
Células glandulares Possivelmente não neoplásicas Encaminhar para colposcopia
atípicas de significado ou não se podendo afastar
indeterminado (AGC) lesão de alto grau
Células atípicas de Possivelmente não neoplásicas Encaminhar para colposcopia
origem indefinida (AOI) ou não se podendo afastar
lesão de alto grau
Lesão de Baixo Grau < 25 anos Repetir em 3 anos
(LSIL)
≥ 25 anos Repetir a citologia em 6 meses
Lesão de Alto Grau (HSIL) Encaminhar para colposcopia
Lesão intraepitelial de Encaminhar para colposcopia
alto grau não podendo
excluir microinvasão
Carcinoma escamoso Encaminhar para colposcopia
invasor
Adenocarcinoma in situ Encaminhar para colposcopia
(AIS) ou invasor

31
 Cobertura, periodicidade e população-alvo
Decisões de como rastrear, quem rastrear e quando rastrear o câncer do colo do útero e suas lesões
precursoras em populações assintomáticas são complexas e requerem uma análise balanceada e cuidadosa das
suas vantagens e desvantagens, como também dos custos decorrentes dessas ações. Nesse balanço, também
deve ser considerada a ansiedade causada na mulher ou os possíveis reflexos da abordagem terapêutica no
futuro obstétrico com um teste alterado. Não existem repostas corretas ou precisas para essas questões.
O padrão predominante do rastreamento no Brasil é oportunístico, ou seja, as mulheres têm realizado
o exame de Papanicolaou quando procuram os serviços de saúde por outras razões. Consequentemente,
20% a 25% dos exames têm sido realizados fora do grupo etário recomendado e aproximadamente metade
deles com intervalo de um ano ou menos, quando o recomendado são três anos. Assim, há um contingente
de mulheres superrastreadas e outro contingente sem qualquer exame de rastreamento1.

Cobertura
A realização periódica do exame citopatológico continua sendo a estratégia mais amplamente adotada
para o rastreamento do câncer do colo do útero2. Atingir alta cobertura da população definida como alvo é
o componente mais importante no âmbito da atenção primária, para que se obtenha significativa redução
da incidência e da mortalidade por câncer do colo do útero. Países com cobertura superior a 50% do exame
citopatológico realizado a cada três a cinco anos apresentam taxas inferiores a três mortes por 100 mil
mulheres por ano e, para aqueles com cobertura superior a 70%, essa taxa é igual ou menor a duas mortes
por 100 mil mulheres por ano3 (evidência moderada).
No Reino Unido, em 1988, a cobertura do rastreamento do câncer do colo do útero era de 42% e a
incidência entre 14 a 16 casos novos para cada 100 mil mulheres por ano. A partir da introdução de um
sistema de convocação das mulheres integrantes da população-alvo por meio de cartas-convites, a cobertura
aumentou para 85% em 1994 e, nesse curto período e sem alterações das recomendações assistenciais vigentes,
a incidência do câncer do colo do útero caiu cerca de 50%, chegando a dez casos novos por 100 mil mulheres.
A rigor, utilizando cartas-convites, houve migração do rastreamento oportunístico, realizado no momento
de um atendimento eventual, para um rastreamento organizado que progressivamente passou a controlar as
mulheres em falta com o rastreamento e de acordo com a periodicidade recomendada4 (evidência moderada).
É consenso que o rastreamento organizado do câncer do colo do útero é o desafio a ser vencido para
que se obtenha a melhor relação custo-benefício possível com alta cobertura populacional3,5,6.

Periodicidade
A história natural do câncer do colo do útero geralmente apresenta um longo período de lesões
precursoras, assintomáticas, curáveis na quase totalidade dos casos quando tratadas adequadamente,
conhecidas como NIC II/III, ou lesões de alto grau, e AIS. Já a NIC I representa a expressão citomorfológica
de uma infecção transitória produzida pelo HPV e têm alta probabilidade de regredir, de tal forma que
atualmente não é considerada como lesão precursora do câncer do colo do útero7,8.
A Reunião de Consenso, realizada em 1988 pelo Ministério da Saúde, contou com a participação de
diversos especialistas internacionais e nacionais, além de representantes de sociedades científicas e de diversas
instâncias ministeriais. Esse grupo definiu que, no Brasil, o exame citopatológico deveria ser realizado em
mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a
cada três anos. A rigor, adotou-se para o Brasil a recomendação da OMS na época9.

32
 Tal recomendação apoiou-se em estudo realizado pela International Agency for Research on Cancer
(IARC), publicado em 1986 e que envolveu oito países. Esse estudo, que serviu de base para toda uma
geração de normas ainda hoje vigentes no mundo, demonstrou que, em mulheres entre 35 e 64 anos, depois
de um exame citopatológico do colo do útero negativo, o exame subsequente pode ser realizado a cada três
anos, com eficácia semelhante à realização anual10. Esse estudo permitiu criar modelos que estimaram, após
um exame citopatológico negativo e cobertura de 100%, uma redução percentual da incidência cumulativa
do câncer invasor do colo do útero de 93,5% para intervalos de até um ano entre os exames citopatológicos.
Para intervalos de até três anos entre os exames, a redução estimada é de 90,8% (evidência alta).
Quando a OMS estabeleceu as recomendações que deram origem às normas brasileiras, em 1988, um
estudo publicado um ano antes tinha demonstrado que a proteção conferida em até dez anos por um exame
prévio negativo era de 58% e de 80% se dois exames fossem negativos11 (evidência alta).
Estudos mais recentes têm confirmado que o exame citológico realizado a cada três anos é seguro
após dois ou três resultados negativos12-14 (evidência moderada).

População-alvo
A definição de quais mulheres devem ser rastreadas tem sido objeto de muitos questionamentos.
É consenso que mulheres que nunca tiveram relação sexual não correm risco de câncer do colo do útero
por não terem sido expostas ao fator de risco necessário para essa doença: a infecção persistente por tipos
oncogênicos do HPV.
Em relação à faixa etária, há vários fatos indicando que, direta ou indiretamente, o rastreamento em
mulheres com menos de 25 anos não tem impacto na redução da incidência ou mortalidade por câncer do
colo do útero. O estudo da IARC, acima mencionado, estimou que, ao iniciar o rastreamento aos 25 anos
de idade, e não aos 20 anos, perde-se apenas 1% de redução da incidência cumulativa do câncer do colo do
útero10.
Tomando dados do Registro Hospitalar de Câncer da FOSP, do período de 2000 a 2009, de um total de
11.729 casos de carcinoma invasor (todos os estádios), 121 casos foram diagnosticados em mulheres até 24
anos, o que correspondeu a 1,03% dos casos. Nos Estados Unidos, observou-se que apenas 1,1% dos casos
de câncer invasor ocorreu em mulheres até 24 anos de idade, em uma amostra de 10.846 casos de câncer
invasor diagnosticados entre 1998 e 200315.
Dados do Integrador de Registros Hospitalares de Câncer do Brasil, do período de 2007 a 2011,
mostram que, de um total de 26.249 casos de carcinoma invasor com informação de estadiamento, 259
foram diagnosticados em mulheres até 24 anos, o que correspondeu a 0,99% dos casos16,17. Em relação
à mortalidade, nesse mesmo período, 0,56% dos óbitos por essa neoplasia ocorreram na faixa etária em
questão18.
Entre 1.301.210 exames citopatológicos realizados em mulheres com menos de 24 anos de idade, em
2013, no Brasil, 0,17% dos exames tiveram resultado de HSIL e 0,006% tiveram resultado de câncer ou HSIL
não podendo excluir microinvasão19.
Além da baixa incidência de câncer do colo do útero em mulheres jovens, há evidências de que o
rastreamento em mulheres com menos de 25 anos seja menos eficiente do que em mulheres mais maduras.
Um estudo caso-controle, no Reino Unido, que incluiu 4.012 mulheres com câncer invasor do colo do
útero mostrou dois resultados relevantes: o primeiro foi que 75% das mulheres de 20 a 24 anos que tiveram
um câncer invasor já tinham pelo menos um exame citopatológico prévio. O segundo resultado foi que as
mulheres que tiveram câncer diagnosticado entre 25 e 29 anos não foram protegidas por controles citológicos
realizados antes dos 24 anos20 (evidência moderada).

33
 Outro estudo inglês mostrou que iniciar o rastreamento aos 20 e não aos 25 anos de idade resulta
em substancial sobretratamento e um modesto benefício, pois para prevenir um caso de carcinoma invasor
do colo do útero seria necessário realizar de 12 mil e quinhentos a 40 mil exames adicionais em mulheres
entre 20 e 24 anos e tratar entre 300 e 900 mulheres com NIC21 (evidência moderada). Dados de Ontário,
Canadá, mostraram que não houve associação entre o rastreamento do câncer do colo do útero e redução
da mortalidade em mulheres com menos de 30 anos22 (evidência moderada).
A esses resultados, que mostram ineficiência ou baixa eficiência do rastreamento em mulheres com
menos de 25 anos, agregam-se dois fatos: o primeiro é que há evidências de que o câncer do colo do útero que
é diagnosticado em mulheres muito jovens é mais agressivo e inclui tipos histológicos mais raros do que no
grupo etário 25-29 anos. O segundo fato é que a citologia com diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de
alto grau (HSIL) em mulheres com menos de 25 anos corresponderia mais frequentemente à NIC II do que a
NIC III23 (evidência moderada). As NIC II em mulheres muito jovens tendem a ter comportamento evolutivo
semelhante à lesão de baixo grau, com significativas taxas de regressão espontânea24 (evidência moderada).
Outro fato relevante mais recentemente demonstrado é de que o tratamento de lesões precursoras
do câncer de colo em adolescentes e mulheres jovens está associado ao aumento de morbidade obstétrica e
neonatal, como parto prematuro25 (evidência alta). Portanto, reduzir as intervenções no colo do útero em
mulheres jovens se justifica, tendo em vista que a grande maioria delas não tem prole definida.
Cabe ainda ressaltar a importância do impacto psíquico que o diagnóstico de uma doença
sexualmente transmissível e precursora do câncer terá em adolescentes e adultas jovens sobre a autoimagem
e a sexualidade. Mulheres jovens sexualmente ativas devem ser orientadas sobre anticoncepção, doenças
sexualmente transmissíveis e práticas de sexo seguro. Essas medidas podem ser implementadas sem a
necessidade de sua inclusão no programa de rastreamento do câncer do colo do útero.
Em resumo, a incidência do câncer invasor do colo do útero em mulheres até 24 anos é muito baixa
e o rastreamento é menos eficiente para detectá-lo. Por outro lado, o início mais precoce representaria um
significativo aumento de diagnósticos de lesões de baixo grau, que apresentam grande probabilidade de
regressão e resultam num aumento significativo de colposcopias e na possibilidade de sobretratamento,
acarretando maior risco de morbidade obstétrica e neonatal associado a uma futura gestação.
Há menos evidências objetivas sobre quando as mulheres devem encerrar o rastreamento do
câncer do colo do útero. Mulheres com rastreamento citológico negativo entre 50 e 64 anos apresentam
uma diminuição de 84% no risco de desenvolver um carcinoma invasor entre 65 e 83 anos, em relação
às mulheres que não foram rastreadas. Por outro lado, à medida que aumenta o intervalo desde o último
exame, há aumento discreto do risco de desenvolvimento de um novo carcinoma26 (evidência moderada).
Mesmo em países com população de alta longevidade, não há dados objetivos de que o rastreamento seja
efetivo após 65 anos de idade27.
Na última edição das Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, publicada
em 2011, elevou-se de 59 para 64 anos a idade da mulher sem história prévia de doença pré-invasiva para
encerrar o rastreamento, o que está em concordância com o conhecimento mais atual e com a grande
maioria das recomendações vigentes.

Recomendações
O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame
citopatológico. Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual e, se ambos os resultados
forem negativos, os próximos devem ser realizados a cada 3 anos (A).
O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram ou têm atividade
sexual (A). O rastreamento antes dos 25 anos deve ser evitado (D).

34
 Os exames periódicos devem seguir até os 64 anos de idade e, naquelas mulheres sem história prévia
de doença neoplásica pré-invasiva, interrompidos quando essas mulheres tiverem pelo menos dois exames
negativos consecutivos nos últimos cinco anos (B).
Para mulheres com mais 64 anos de idade e que nunca se submeteram ao exame citopatológico, deve-
se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos os exames forem negativos, essas mulheres
podem ser dispensadas de exames adicionais (B).

Adequabilidade da amostra
Na atual Nomenclatura Citológica Brasileira, a adequabilidade da amostra é definida como satisfatória
ou insatisfatória. O termo anteriormente utilizado “satisfatório, mas limitado” foi abolido28.

Amostra insatisfatória para avaliação

É considerada insatisfatória a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razões expostas abaixo,
algumas de natureza técnica e outras de amostragem celular, podendo ser assim classificada29,30:
1. Material acelular ou hipocelular (<10% do esfregaço).
2. Leitura prejudicada (>75% do esfregaço) por presença de sangue, piócitos, artefatos de dessecamento,
contaminantes externos ou intensa superposição celular.
Recomendações
O exame deve ser repetido em 6 a 12 semanas com correção, quando possível, do problema que
motivou o resultado insatisfatório (A).

Amostra satisfatória para avaliação

Designa amostra que apresente células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e
coradas, de tal modo que sua observação permita uma conclusão diagnóstica.

Células presentes na amostra

Podem estar presentes células representativas dos epitélios do colo do útero:
− Células escamosas.
− Células glandulares (não inclui o epitélio endometrial).
− Células metaplásicas.
Embora a indicação dos epitélios representados na amostra seja informação obrigatória nos laudos
citopatológicos, seu significado deixa de pertencer à esfera de responsabilidade dos profissionais que realizam
a leitura do exame. As células glandulares podem ter origem em outros órgãos que não o colo do útero, o que
nem sempre é identificável no exame citopatológico.
A presença de células metaplásicas ou células endocervicais, representativas da junção escamocolunar
(JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade da coleta, pelo fato de essa coleta buscar obter
elementos celulares representativos do local onde se situa a quase totalidade dos cânceres do colo do útero.
Uma metanálise de estudos que abordaram a eficácia de diversos dispositivos de coleta mostrou que o uso

35
 da espátula de Ayre e da escova de canal aumenta em cerca de três vezes a chance de obtenção de células
endocervicais31 (evidência alta). Estudo realizado no Brasil, entre 1992 e 1996, mostrou que a detecção de
NIC foi cerca de dez vezes maior no grupo em que as células da JEC estavam representadas29 (evidência
moderada).
A presença exclusiva de células escamosas deve ser avaliada pelo médico assistente. É muito importante
que os profissionais de saúde atentem para a representatividade da JEC nos esfregaços cervicovaginais, sob
pena de não propiciar à mulher todos os benefícios da prevenção do câncer do colo do útero.
Recomendações
Esfregaços normais somente com células escamosas em mulheres com colo do útero presente devem
ser repetidos com intervalo de um ano e, com dois exames normais anuais consecutivos, o intervalo
passará a ser de três anos (B). Para garantir boa representação celular do epitélio do colo do útero, o exame
citopatológico deve conter amostra do canal cervical, preferencialmente, coletada com escova apropriada, e
da ectocérvice, coletada com espátula tipo ponta longa (espátula de Ayre) (A).

Situações especiais

Gestantes
Gestantes têm o mesmo risco que não gestantes de apresentarem câncer do colo do útero ou suas
lesões precursoras. O achado dessas alterações durante o ciclo grávido puerperal reflete a oportunidade do
rastreamento durante o pré-natal. Apesar de a JEC no ciclo gravídico-puerperal encontrar-se exteriorizada
na ectocérvice na maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espécime endocervical
não parece aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica adequada32.
Recomendações
O rastreamento em gestantes deve seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para
as demais mulheres, devendo sempre ser considerada uma oportunidade a procura ao serviço de saúde para
realização de pré-natal (A).

Mulheres na pós-menopausa
Mulheres na pós-menopausa, sem história de diagnóstico ou tratamento de lesões precursoras do
câncer de colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento de câncer20,27 (evidência moderada).
O rastreamento citológico em mulheres menopausadas pode levar a resultados falso-positivos
causados pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na mulher e procedimentos
diagnósticos e terapêuticos desnecessários.
É fato que o diagnóstico de casos novos de câncer do colo uterino está associado, em todas as faixas
etárias, com a ausência ou irregularidade do rastreamento. O seguimento de mulheres na pós-menopausa
deve levar em conta seu histórico de exames.
Recomendações
Mulheres na pós-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais
mulheres (A). Se necessário, proceder à estrogenização previamente à realização da coleta, conforme
sugerido adiante (vide Exame citopatológico normal – Resultado indicando atrofia com inflamação) (B).

36
Histerectomizadas
O rastreamento realizado em mulheres sem colo do útero devido à histerectomia por condições
benignas apresenta menos de um exame citopatológico alterado por mil exames realizados33.
Recomendações
Mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico
ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem
exames anteriores normais (A).
Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser
acompanhada de acordo com a lesão tratada (A).

Mulheres sem história de atividade sexual

Considerando os conhecimentos atuais em relação ao papel do HPV na carcinogênese do colo uterino
e que a infecção viral ocorre por transmissão sexual, o risco de uma mulher que não tenha iniciado atividade
sexual desenvolver essa neoplasia é desprezível.
Recomendações
Mulheres sem história de atividade sexual não devem ser submetidas ao rastreamento do câncer do
colo do útero (D).

Imunossuprimidas
Alguns fatores de risco diretamente relacionados à resposta imunológica têm sido associados à
maior chance de desenvolvimento de NIC. Mulheres infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV), mulheres imunossuprimidas por uso de imunossupressores após transplante de órgãos sólidos,
em tratamentos de câncer e usuárias crônicas de corticosteroides constituem os principais exemplos desse
grupo. A prevalência da infecção pelo HPV e a persistência viral, assim como a infecção múltipla (por
mais de um tipo de HPV), são mais frequentes nesse grupo de mulheres. Em mulheres infectadas pelo
HIV, o desaparecimento do HPV parece ser dependente da contagem de células CD4+, e lesões precursoras
tendem a progredir mais rapidamente e a recorrer mais frequentemente do que em mulheres não infectadas
pelo HIV. Entretanto, mulheres imunocompetentes infectadas pelo HIV e tratadas adequadamente com
terapia antirretroviral de alta atividade (HAART) apresentam história natural semelhante às demais
mulheres. Existem questionamentos quanto à eficácia do exame citopatológico em mulheres infectadas
pelo HIV em razão da maior prevalência de citologias com atipias de significado indeterminado e maior
frequência de infecções associadas. Para minimizar os resultados falso-negativos, alguns autores preconizam
a complementação colposcópica34.
É consenso que, pelas características mencionadas, as mulheres infectadas pelo HIV devem ser
submetidas ao rastreamento citológico de forma mais frequente35,36. Diretrizes americanas recomendam
a coleta anual da citologia após duas citologias semestrais normais e, em mulheres com linfócitos CD4+
abaixo de 200 células/mm3, realizar citologia e encaminhar para colposcopia a cada seis meses35. Também,
considerando a maior frequência de lesões multicêntricas, é recomendado cuidadoso exame da vulva
(incluindo região perianal) e da vagina. No caso de a citologia mostrar inflamação acentuada ou alterações
celulares escamosas reativas, realizar nova coleta citológica em três meses, após o tratamento adequado.

37
 Recomendações
O exame citopatológico deve ser realizado nesse grupo de mulheres após o início da atividade sexual
com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o
fator de imunossupressão (B).
Mulheres HIV positivas com contagem de linfócitos CD4+ abaixo de 200 células/mm3 devem ter
priorizada a correção dos níveis de CD4+ e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada seis
meses (B).

Outras situações especiais

Existe grande controvérsia e pobreza de evidências sobre eficácia e efetividade de práticas diferentes
de rastreamento em algumas populações especiais, tais como indígenas e outras que podem estar mais
expostas a fatores sociais ou ambientais para o câncer do colo do útero.
Com a preocupação de não se contrapor a recomendações feitas por grupos que trabalham e
pesquisam sobre condições e práticas de saúde nessas populações, houve consenso de que não deveriam ser
aqui abordadas recomendações específicas, devendo ser objeto de pesquisa e de recomendações em outros
documentos.

38
Referências
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39
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DF: Ministério da Saúde, 2013.

40
Resultado citológico normal, alterações
benignas e queixas ginecológicas

Resultado citológico dentro dos limites da normalidade no

material examinado
É um diagnóstico completamente normal. A inclusão da expressão “no material examinado” visa a
estabelecer, de forma clara e inequívoca, aspectos do material submetido ao exame1 (evidência alta).
Recomendações
Seguir a rotina de rastreamento citológico (A).

Alterações celulares benignas (reativas ou reparativas)

A prevalência de NIC II/III subjacente em mulheres com alterações celulares benignas é baixa (cerca
de 2%)2 (evidência moderada).

Inflamação sem identificação de agente

É caracterizada pela presença de alterações celulares epiteliais, geralmente determinadas pela ação
de agentes físicos, os quais podem ser radioativos, mecânicos ou térmicos, ou, ainda, químicos como
medicamentos abrasivos ou cáusticos, quimioterápicos e acidez vaginal sobre o epitélio glandular3,4 (evidência
alta). Ocasionalmente, podem-se observar alterações decorrentes do uso do dispositivo intrauterino (DIU),
em células endometriais e mesmo endocervicais5,6 (evidência moderada). Casos especiais do tipo exsudato
também podem ser observados nessas situações7 (evidência alta). O exame de Papanicolaou apresenta
evidentes limitações no estudo microbiológico e, assim, tais alterações podem se dever a patógeno não
identificado. Os achados colposcópicos comuns são ectopias, vaginites e cervicites3,4 (evidência alta).
Segundo Dasari et al.8, alterações inflamatórias persistentes no exame citopatológico, mesmo após o
tratamento específico, podem apresentar baixa proporção (6,9%) de NIC II/III e câncer e alta proporção de
NIC I (35,9%) (evidência moderada).
Existem recomendações em outras diretrizes para conduta nos casos de corrimento genital e doenças
sexualmente transmissíveis 9,10.
Recomendações
Havendo queixa de corrimento ou conteúdo vaginal anormal, a paciente deverá ser conduzida
conforme diretriz direcionada para o tratamento de corrimento genital e doenças sexualmente transmissíveis
(A). Seguir a rotina de rastreamento citológico como para as mulheres com resultado normal (A). Na

41
 ausência de queixa ou evidência clínica de colpite, não há necessidade de encaminhamento para exame
ginecológico ou tratamento ou repetição do exame citopatológico (D). O exame citopatológico não deve ser
utilizado para diagnóstico dos processos inflamatórios ou infecciosos vaginais (D).

Resultado citológico indicando metaplasia escamosa imatura

A palavra “imatura”, em metaplasia escamosa, foi incluída na Nomenclatura Brasileira para Laudos
Citopatológicos buscando caracterizar que essa apresentação é considerada como do tipo reparativa4
(evidência alta).
Recomendações
Seguir a rotina de rastreamento citológico (A).

Resultado citológico indicando reparação

Decorre de lesões da mucosa com exposição do estroma e pode ser determinado por quaisquer dos
agentes que determinam inflamação. É, geralmente, a fase final do processo inflamatório4 (evidência alta).
Segundo Colgan et al.11, num estudo sobre o desempenho diagnóstico de profissionais e laboratórios
como parte de um programa de comparação de resultados do College of American Pathologists, a reparação
pode promover resultados falso-positivos, mas também pode ser uma fonte de resultados falso-negativos,
variando de 0,47% para carcinoma escamoso a 5,41% para lesão de baixo grau (evidência baixa).
Recomendações
Seguir a rotina de rastreamento citológico (A).

Resultado citológico indicando atrofia com inflamação

Na ausência de atipias, é um achado fisiológico após a menopausa, o pós-parto e durante a lactação.
Existem evidências apontando para dificuldade em se fazer o diagnóstico diferencial entre atrofia vaginal e
lesões intraepiteliais escamosas de baixo e alto grau12-15 (evidência alta). O uso de terapia estrogênica tópica
diminui as alterações celulares degenerativas e proporciona um esfregaço com um fundo limpo13 (evidência
moderada). Não foram encontradas evidências para embasar uma conduta com objetivo de melhorar a
qualidade do esfregaço. Por outro lado, foram encontradas evidências de qualidade para o tratamento da
vaginite atrófica, que pode ser usado para melhorar a qualidade do esfregaço. A síntese dessas evidências
favorece o tratamento tópico com estrogênios conjugados16-19 (evidência alta) ou estriol20-22 (evidência
alta). Apesar das evidências favoráveis às duas possibilidades terapêuticas, não foram encontrados estudos
comparativos que permitam recomendar uma das duas opções.
Embora a absorção sistêmica do estrogênio tópico seja mínima, seu uso deve ser cauteloso nas mulheres
com história de carcinoma de mama ou que fazem uso dos inibidores da aromatase23-26 (evidência alta).
Recomendações
Seguir a rotina de rastreamento citológico (A). Na eventualidade do laudo do exame citopatológico
mencionar dificuldade diagnóstica decorrente da atrofia, a estrogenização deve ser feita por meio da via
vaginal com creme de estrogênios conjugados em baixa dose (0,5 g de um aplicador, o que contém 0,3 mg

42
do princípio ativo) ou estriol vaginal, um grama com aplicador vaginal toda noite, durante 21 dias (B). A
nova citologia será coletada entre cinco a sete dias após a parada do uso (B).
Nas pacientes com história de câncer de mama ou outras contraindicações, o uso de estrogênios deve
ser avaliado para cada paciente individualmente. O esquema recomendado pode ser o mesmo utilizado para
as mulheres da população geral, como descrito acima pelo período máximo de 21 dias (B).

Resultado citológico indicando alterações decorrentes de radiação

ou quimioterapia
Esse achado pode ocorrer nos casos de mulheres tratadas por radioterapia pélvica27,28 (evidência alta).
A combinação de alterações celulares e anatômicas pós-radioterapia pode complicar tanto a coleta
como a avaliação do esfregaço citológico pós-radiação29 (evidência alta). Embora os efeitos da radiação
sobre as células cervicais diminuam após seis semanas do término da radioterapia30 (evidência moderada),
eles são definitivos e podem ser observados por muitos anos31 (evidência alta). As mulheres submetidas
à radioterapia pélvica com ou sem braquiterapia frequentemente apresentam sintomas vaginais crônicos,
tais como estenose (59%), ressecamento (47%), inflamação (29%) e sangramento (31%), entre outros32
(evidência alta). O comprometimento vaginal é mais frequente e acentuado quando a radioterapia é associada
à quimioterapia33 (evidência alta). A Sociedade Americana para Estudos sobre a Menopausa23 indica uso de
estrogênio tópico em baixa dose para estimular a regeneração epitelial, cicatrização e elasticidade da vagina
(evidência alta).
A quimioterapia também pode afetar as células do colo do útero. O esfregaço mostra células
anormalmente aumentadas, com núcleos que parecem discarióticos, porém os demais elementos celulares
presentes na amostra aparentam ser perfeitamente normais34. Também pode ser observada multinucleação
de células não neoplásicas35.
Recomendações
Seguir a rotina de rastreamento citológico (A). A radioterapia ou a quimioterapia prévias devem ser
mencionadas na requisição do exame (A).

Achados microbiológicos
− Lactobacillus sp.
− Cocos.
− Outros Bacilos.
São considerados achados normais, pois fazem parte da microbiota normal da vagina. Na ausência
de sinais e sintomas, a presença desses microorganismos não caracteriza infecção que necessite tratamento5
(evidência alta).
Recomendações
Seguir a rotina de rastreamento citológico (A). A paciente com sintomatologia, como corrimento,
prurido ou odor genital anormal, na presença de agentes patogênicos (Gardnerella/mobiluncus sp,
Trichomonas vaginalis, Candida sp) deve ser abordada conforme diretriz específica (A).

43
 Citologia com células endometriais normais fora do período
menstrual ou após a menopausa
A presença de células endometriais espontaneamente esfoliadas, numa amostra citopatológica
obtida fora do período menstrual ou de mulher na pós-menopausa, sem uso de terapia hormonal, ainda
que mostrando aparência típica, demanda investigação da cavidade endometrial visto a possibilidade
de sinalizarem uma anormalidade glandular no endométrio35. A revisão de Bethesda 2014 recomenda o
relato da presença de células endometriais fora período menstrual após os 45 anos de idade, pois estudos
comprovam o aumento do valor preditivo desse achado nessa faixa etária36.
Recomendações
Seguir a rotina de rastreamento citológico (A). Avaliar indicação de investigação da cavidade
endometrial (I).

Situações especiais
Mulheres na pós-menopausa, gestantes e imunodeprimidas com alterações celulares benignas não
demandam recomendações especiais.

44
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46
Células escamosas atípicas de significado
indeterminado

Categoria de diagnóstico citopatológico criada pelo Sistema Bethesda em 1988. O termo células
escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS – atypical squamous cells of undetermined
significance) foi definido como achados citológicos caracterizados pela presença de alterações celulares
insuficientes para o diagnóstico de lesão intraepitelial, mas alterações mais significativas do que as
encontradas em processos inflamatórios1. Como a nova categoria apresentava limitações por não definir se
as alterações citológicas eram regenerativas ou neoplásicas, houve uma revisão dessa classificação em 2001.
Essa categoria foi então reclassificada em células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US)
e células escamosas atípicas de significado indeterminado não podendo excluir lesão intraepitelial de alto
grau (ASC-H)2.
Essa subclassificação foi adotada pela Sociedade Brasileira de Citopatologia a partir de 2002, com as
seguintes categorias: células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas
(ASC-US), em correspondência com a classificação ASC-US de Bethesda, e células escamosas atípicas de
significado indeterminado não podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau, como no Sistema Bethesda3.
Atualmente, as categorias de ASCUS, independente de sua subclassificação, representam a atipia
citológica mais comumente descrita nos resultados dos laudos citopatológicos do colo do útero. Segundo
dados registrados no Siscolo, em 20134, no Brasil, esses diagnósticos citológicos representaram 1,6% de
todos os exames realizados e 57% de todos os exames alterados.

Células escamosas atípicas de significado indeterminado,

possivelmente não neoplásicas
A prevalência desse diagnóstico citológico no Brasil foi de 1,4% entre todos os exames realizados e de
48,8% considerando-se apenas os resultados alterados, em 20134.
Entre as mulheres com esse diagnóstico, é observada prevalência de NIC II/III em 6,4% a 11,9% dos
casos e de câncer, em 0,1% a 0,2%5. Estudo realizado com mulheres atendidas pelo SUS na cidade do Rio
de Janeiro6 mostrou uma prevalência de 1,85% (IC95%: 0,0-4,64%) de NIC II/III em mulheres com esse
diagnóstico citopatológico (evidência moderada). Outros estudos mostram uma prevalência de NIC II ou
mais grave em 0,8% a 1,3% em mulheres com citologia de ASC-US7,8 (evidência moderada).
Importante limitação que dificulta a estimativa de risco de presença de doença pré-invasiva
(NIC II/III) ou invasiva (câncer) em mulheres com diagnóstico citopatológico de ASC-US é sua baixa
reprodutibilidade, ou seja, existe considerável variação entre observadores diferentes e, possivelmente, por
um mesmo observador em momentos diferentes. Estudos de variação entre observadores demonstram
concordância entre citopatologistas que varia entre 35% a 45%9 (evidência moderada). Baseando-se nesse
fato e na correlação com doença de baixa gravidade para a grande maioria das mulheres, uma conduta
conservadora, pouco invasiva, parece razoável. Fatores como rastreamento citológico prévio sem suspeita de
doença pré-invasiva ou invasiva e idade da mulher devem ser considerados nessa decisão, pois, nas situações

47
 de menor risco, uma conduta conservadora também parece adequada. Na avaliação do risco de doença pré-
invasiva ou invasiva, deve-se considerar que a lesão invasiva do colo do útero é claramente mais prevalente
na quarta e quinta décadas de vida da mulher (entre 35 e 55 anos)10 (evidência alta), quando se justifica uma
investigação mais acurada da doença.
Observa-se similaridade de recomendações de conduta frente a uma mulher com ASC-US, quando se
consideram as diretrizes adotadas na França11, Reino Unido12, Austrália13 e Nova Zelândia14. Esses documentos
recomendam a repetição da citologia entre seis e 12 meses. Na Nova Zelândia, utiliza-se o ponto de corte
de 30 anos para determinar o intervalo de 12 meses para repetição da citologia em função de evidências de
que o tempo médio para que o HPV não seja mais detectado é de seis a 18 meses. E como a infecção pelo
HPV oncogênico é mais persistente nas mulheres com 30 anos ou mais, estas têm maior probabilidade
de apresentarem lesões pré-invasivas14. O encaminhamento para a colposcopia é determinado, caso esse
resultado seja mantido. Na revisão das diretrizes da Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia
Cervical (ASCCP – American Society for Colposcopy and Cervical Pathology), publicadas em 2013, afirma-se
que a utilização do Teste de HPV oncogênico para mulheres acima de 25 anos é preferível do que a repetição
da citologia. Essa mesma diretriz recomenda que o uso do teste de HPV oncogênico é aceitável nas mulheres
entre 21 e 24 anos com ASC-US, mas repetir a citologia é preferível15. Nas diretrizes publicadas pela Coreia
do Sul16 e pela Argentina17, ambas em 2013, o teste do HPV oncogênico também é indicado após o resultado
de citologia mostrando ASC-US. Outros estudos publicados recentemente mostram que o seguimento com
teste de HPV nas mulheres com citologia de ASC-US diminui o risco de não se fazer o diagnóstico de lesões
mais graves nesses casos18,19.
Todavia, essa proposta ainda implica em uso de tecnologia não disponível no SUS e não dispensa a
citologia.
Recomendações
Diante de um resultado de exame citopatológico de ASC-US, a conduta na mulher com 30 anos ou
mais será a repetição desse exame num intervalo de seis meses (A). A segunda coleta deve ser precedida,
quando necessário, do tratamento de processos infecciosos e de melhora do trofismo genital, com uso prévio
de estrogênio (para mulheres após a menopausa, conforme recomendado em Citologia Normal – Resultado
indicando atrofia com inflamação), na unidade de atenção básica. Para as mulheres com idade inferior a 30
anos, a repetição do exame citopatológico deverá ser realizada em 12 meses (B).
Se dois exames citopatológicos subsequentes com intervalo de seis (no caso de mulheres com 30
anos ou mais) ou 12 meses (no caso de mulheres com menos de 30 anos) forem negativos, a mulher deverá
retornar à rotina de rastreamento citológico trienal (B); porém, se o resultado de alguma citologia de
repetição for igual ou sugestiva de lesão intraepitelial ou câncer, a mulher deverá ser encaminhada à unidade
de referência para colposcopia (A).
No caso de a colposcopia mostrar achados anormais maiores (sugestivos de NIC II/III) ou suspeitos
de invasão, deve-se realizar a biópsia (A). Se o resultado for de NIC II/III ou câncer, a conduta será específica
para esse resultado (vide Lesão intraepitelial escamosa de alto grau e Carcinoma epidermoide invasor) (A).
Em caso de colposcopia com JEC visível e com achados anormais menores (sugestivos de NIC I), a
biópsia poderá ser dispensada se a mulher tiver menos de 30 anos, história de rastreamento prévio negativo
para lesão intraepitelial ou câncer e possibilidade de seguimento (B). Esse seguimento deverá ser feito na
unidade de atenção básica com exames citopatológicos semestrais até dois exames consecutivos negativos,
quando deverá retornar ao rastreamento trienal, ou até que surja um diagnóstico citológico diferente
que direcione para outra conduta (A). No caso de mulheres com JEC não visível ou parcialmente visível,
deverá ser feita a avaliação do canal endocervical (conforme Tópicos Complementares – Avaliação do canal
endocervical) (B) e a conduta deverá seguir o resultado desses exames (A).

48
 Mulheres com mais de 30 anos e achados colposcópicos anormais, com história de NIC II/III ou
câncer ou com rastreamento prévio desconhecido, deverão ser submetidas à biópsia (A).
No caso de colposcopia em que a JEC não for completamente visível e sem achados anormais,
recomenda-se a avaliação do canal endocervical (conforme Tópicos Complementares – Avaliação do canal
endocervical) (B), e, caso negativa ou o escovado endocervical mantenha ASC-US, a mulher deverá ser
seguida na unidade de atenção básica com novos exames citopatológicos a cada seis meses (nas mulheres
com 30 anos ou mais) ou anual (na mulheres com menos de 30 anos) (B) até dois exames consecutivos
negativos, quando deverá retornar ao rastreamento trienal, ou até que surja um diagnóstico citológico
diferente que direcione para outra conduta (A). Caso o escovado ou outro espécime endocervical tenha
resultado de maior relevância, a conduta será a recomendada para esse novo resultado (A).
Considerando-se a baixa prevalência de doença pré-invasiva e câncer nas mulheres com citologia de
ASC-US, o tratamento é baseado tão somente no aspecto colposcópico (“Ver e Tratar”) é inaceitável (D).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatológico de ASC-US são apresentadas
na Figura 1.

49
 Figura 1 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com diagnóstico citopatológico de ASC-US

50
Situações especiais

Mulheres até 24 anos

Mulheres com idade inferior a 25 anos representam um grupo com maior incidência e prevalência de
infecção por HPV, porém a maioria dessas infecções tem resolução espontânea. Saeed-Vafa et al. observaram
que adolescentes com citologia de ASC-US poderiam ser acompanhadas porque só apresentaram alterações
citopatológicas mais relevantes (numa frequência de 0,02%) quando atingiram idade entre 21 e 25 anos20
(evidência moderada).
Apesar de essa faixa etária não ser alvo do rastreamento do câncer do colo do útero, as recomendações
que seguem visam a orientar os profissionais como proceder na situação em que recebam essas mulheres
com esse diagnóstico citológico.
Recomendações
Se a mulher até 24 anos tiver sido submetida ao exame citopatológico e apresentar ASC-US, a citologia
deverá ser repetida em três anos (I). Caso se mantenha essa atipia, deverá manter seguimento citológico trienal
(I). No caso de novo exame normal, reiniciar o rastreamento aos 25 anos (B). No caso de a citologia se manter
ASC-US ou de maior gravidade, a partir dos 25 anos deverá ser encaminhada para colposcopia (B).

Gestantes
A incidência do câncer do colo do útero na gestação é rara, ocorrendo de um a 15 casos para 10 mil
gestações e não superior aos demais períodos da vida da mulher21 (evidência moderada).
Recomendações
A conduta em caso de citologia de ASC-US não deve ser diferente na gestante (B). Na colposcopia,
realizar biópsia apenas se houver suspeita de lesão invasiva (A).

Mulheres na pós-menopausa
Alterações nucleares em citologia de mulheres na pós-menopausa classificadas como ASC-US podem
representar apenas atrofia. Abati et al.22 observaram que a maior parte das alterações citológicas classificadas
como ASCUS poderia na verdade ser apenas alterações reativas no epitélio atrófico (evidência moderada).
Fakhreldin & Elmasry23 demonstraram, em estudo retrospectivo, que o uso do teste de detecção do
DNA para HPV por captura híbrida (DNA-HPV) pode predizer dois terços dos casos de ASC-US que podem
evoluir para HSIL, porém em mulheres na pós-menopausa mostrou maior sensibilidade, especificidade e
valor preditivo negativo, selecionando assim as mulheres de maior risco para encaminhar para colposcopia
(evidência moderada).
Recomendações
Em mulheres na pós-menopausa ou com atrofia diagnosticada clinicamente, é recomendável o
preparo com estrogênio antes da colposcopia, prescrito pelo médico na unidade básica de saúde (vide
Exame citopatológico normal – Resultado indicando atrofia com inflamação) (B), antes de ser submetida à
nova citologia ou colposcopia. O mesmo se aplica quando indicado o seguimento citológico (B).

Imunossuprimidas
Existem evidências de que a infecção por HPV em pacientes infectadas pelo HIV é mais persistente, o
que está relacionado à carga viral de HIV mais alta (>400 HIV-1 cópias RNA/mL) ou níveis de CD4+ abaixo

51
 de 350 células/µL, favorecendo uma maior incidência de lesões cervicais mais graves24 (evidência moderada).
Duerr et al. mostraram, em estudo comparativo, que mulheres infectadas pelo HIV (principalmente aquelas
com contagem de células CD4+ <200 células/mm3) e com diagnóstico citopatológico de ASCUS tinham
maior percentual de diagnóstico de lesão intraepitelial, em menor período de tempo (12 meses), quando
comparadas às não infectadas25 (evidência alta). Existe consenso de que mulheres imunossuprimidas têm,
em geral, maior probabilidade de apresentarem lesões pré-invasivas, motivando recomendações específicas
de rastreamento12,26.
Recomendações
Mulheres imunossuprimidas com esse resultado citológico devem ser encaminhadas para colposcopia já
no primeiro exame alterado (B), seguindo as recomendações para as demais mulheres nessa situação (A). O
seguimento citológico, quando não evidenciada lesão intraepitelial, deve ser semestral, até dois exames negativos
(B). Após esse período, deve seguir a recomendação de rastreamento específico para essas mulheres (B).

Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando

não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau
A prevalência desse diagnóstico citológico no Brasil foi de 0,2%, entre todos os exames realizados, e
de 8,8%, considerando-se apenas os resultados alterados em 20134.
Estudos revelam frequência de lesão de alto grau entre 12,2% e 68% e de câncer em torno de 1,3% a 3%
nas mulheres com citologia de ASC-H27-31 (evidência moderada). No único artigo original publicado no Brasil, a
frequência de lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC II/III) entre usuárias do SUS com esse diagnóstico
citolopatológico foi de 19,29%, e nenhum caso de câncer cervical foi identificado6 (evidência moderada).
Assim como em ASC-US, também se observa similaridade de conduta frente a uma mulher com
ASC-H quando se analisam as recomendações publicadas pela França11, Reino Unido12, Austrália13, Nova
Zelândia14, Argentina17, Estados Unidos15 e Coreia do Sul16. As diretrizes desses países recomendam o
encaminhamento para a colposcopia, considerando o maior risco de presença de lesões intraepiteliais ou
mesmo invasora em mulheres com diagnóstico citopatológico ASC-H.
Foi identificado um estudo retrospectivo sobre o método “Ver e Tratar” em um grupo de mulheres
com diagnóstico de ASC-H. Os autores não encontraram diferença significativa nas complicações e no
supertratamento de mulheres submetidas a esse método em relação ao tratamento convencional, e a adoção
do método reduziu o tempo de espera para o diagnóstico e tratamento definitivo, em especial nos casos de
suspeita colposcópica de HSIL ou mais grave32 (evidência moderada).
O uso do teste de DNA-HPV poderia contribuir na avaliação das mulheres com colposcopia sem
achados anormais ou com achados anormais menores33 (evidência moderada).
Recomendações
Todas as mulheres com laudo citopatológico de ASC-H devem ser encaminhadas para uma unidade
de referência para colposcopia (A). Realizada a colposcopia, deve-se considerar se a JEC é visível. No caso
de colposcopia com visão total da JEC (ou seja, nas ZT tipos 1 ou 2) e achados anormais maiores, deve ser
realizada a biópsia (A), mas a excisão tipo 1 ou 2 são aceitáveis (I). Na presença de achados colposcópicos
anormais, sem visão da JEC (ZT tipo 3), deve-se proceder à biópsia e avaliação do canal (conforme Tópicos
Complementares – Avaliação do canal endocervical) e a conduta dependerá desse resultado (B). Caso seja
confirmada a presença de NIC II ou mais relevante na biópsia ou material endocervical, seguir recomendação
específica (A). Caso mostre NIC I ou o resultado dessa investigação for negativo, iniciar o seguimento,
repetindo a citologia e a colposcopia em seis meses (B).

52
 Nos casos em que a JEC não é visível ou parcialmente visível (ZT tipo 3) e a colposcopia não revela
achados anormais, também deverá ser investigado o canal (conforme Tópicos Complementares – Avaliação
do canal endocervical) (B). Se o exame desse material mantiver o mesmo resultado ou mais grave, excluída
lesão vaginal, é recomendável a excisão tipo 3 para diagnóstico (A). Caso o exame desse material seja
negativo, indicam-se novas citologia e colposcopia em seis meses (B). Se os novos exames, realizados em
seis meses após a colposcopia forem negativos, retornar à unidade de atenção básica e repetir a citologia em
seis meses (B). Caso a citologia em seis meses mantenha o mesmo diagnóstico ou mais grave, na ausência
de achados colposcópicos anormais, mantida a impossibilidade de visão da JEC e excluída lesão vaginal, é
recomendada a excisão tipo 3 (A). Nesses casos, se a JEC for visível, é recomendável a revisão das lâminas
iniciais (B). Caso esse diagnóstico seja mantido ou mais grave, é recomendável a excisão tipo 3 (B). Caso
a revisão não mantenha esse diagnóstico, seguir conduta específica (A). Caso não seja possível a revisão,
uma nova citologia deve ser realizada em seis meses (C). Caso a nova citologia mostre um novo resultado
alterado, seguir conduta específica (A).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatológico de ASC-H são apresentadas
na Figura 2.

Figura 2 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com diagnóstico citopatológico de ASC-H

53
 Situações especiais

Mulheres até 24 anos

Existem evidências de maior probabilidade de regressão das lesões pré-invasivas nessa faixa etária34,35
(evidência moderada), o que indica a possibilidade de uma conduta mais conservadora. Como mencionado
anteriormente, apesar de essa faixa etária não ser prioridade no rastreamento do câncer do colo do útero, as
recomendações que seguem visam a orientar os profissionais sobre como proceder nessa situação.
Recomendações
A conduta inicial, de encaminhamento para colposcopia, não deve ser diferente para essa faixa etária,
mas achados normais ou anormais menores na colposcopia podem indicar seguimento citológico com
intervalo de 12 meses (A). Nos casos de achados colposcópicos maiores, a mulher até 24 anos deve ser
submetida à biópsia e, se esta for compatível com NIC II/III, deve-se seguir a recomendação específica (A).
Nessas mulheres, a adoção do método “Ver e Tratar” é inaceitável (D).

Gestantes
Onuma et al.36 mostraram frequência de 13% de NIC II/III em gestantes com diagnóstico citopatológico
de ASC-H e, segundo esses autores, o fato de se ter maior número de células metaplásicas, pela extensa zona
de transformação (ZT) formada na gravidez, poderia mimetizar esse diagnóstico (evidência moderada).
Outras evidências demonstram que o tratamento da lesão pré-invasiva durante a gestação pode ser adiado
com segurança até o puerpério37 (evidência moderada), apontando para a possibilidade de aguardar esse
período para uma conduta invasiva.
Recomendações
A conduta com a gestante com ASC-H deve ser o encaminhamento para a colposcopia e realizar
biópsia apenas se houver suspeita de lesão invasiva (A). A paciente deverá ser reavaliada em 90 dias após o
parto na unidade secundária, para confirmação diagnóstica e decisão terapêutica (A).

Imunossuprimidas
A prevalência de lesões pré-invasivas em mulheres imunossuprimidas é mais alta que a observada
em mulheres imunocompetentes, principalmente em mulheres infectadas pelo HIV com níveis de CD4
abaixo de 200 células/mm3 38-40 (evidência moderada). Foi encontrado apenas um artigo publicado que
avalia a frequência de lesões intraepiteliais em mulheres infectadas pelo HIV com citologia de ASC-H, que
pode estar sujeito a viés de seleção. Esse estudo mostra 1,9% de laudo citológico de ASC-H num grupo de
mulheres acompanhadas na África do Sul, sendo que, destas, 38,5% tinham NIC II e 30,8% apresentaram
NIC III. Não houve casos de lesão invasiva41 (evidência moderada).
Recomendações
A conduta com a mulher infectada pelo HIV ou com outra forma de imunossupressão não deve ser
diferente das demais (B).

54
Mulheres na pós-menopausa
Selvaggi31 demonstrou maior frequência de NIC II/III em mulheres na pré-menopausa que em
mulheres na pós-menopausa (mais de 55 anos: 56% versus 35%) com citologia de ASC-H, concluindo que,
provavelmente, a atrofia da mucosa possa mimetizar essa alteração citológica.
Selvaggi sugere a utilização desse teste nessa faixa etária31, porém não existem estudos de custo-
efetividade que demonstrem a vantagem do uso do teste do DNA-HPV frente ao seguimento com o exame
citopatológico.
Recomendações
Em pacientes no climatério ou com atrofia diagnosticada clinicamente, é recomendável o preparo
com estrogênio antes da colposcopia, prescrito pelo médico na unidade básica de saúde (vide Exame
citopatológico normal – Resultado indicando atrofia com inflamação) (B). O mesmo se aplica quando
indicado o seguimento citológico (B).

55
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Células glandulares atípicas

Células glandulares atípicas de significado indeterminado,

possivelmente não neoplásicas ou células glandulares atípicas
de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão
intraepitelial de alto grau
A prevalência desses diagnósticos citológicos no Brasil, em 2013, foi de 0,13%, entre todos os exames
realizados, e de 4,7%, considerando-se apenas os resultados alterados1. Buscando-se a prevalência desses
diagnósticos em outros países, verificou-se que, na Bélgica, células glandulares atípicas de significado
indeterminado (AGC) são diagnosticadas em 0,1% das citologias2. Em outras publicações, esses valores
oscilam entre 0,08% e 0,81%3.
Apesar da baixa prevalência de AGC e da variabilidade dos estudos, esse diagnóstico se torna relevante
pela possibilidade de tratar-se de neoplasia intraepitelial escamosa, AIS, adenocarcinoma invasor do colo
uterino, adenocarcinoma do endométrio e, mais raramente, neoplasia extrauterina, além de outras derivações
mullerianas4 (evidência moderada). Achados de benignidades, como hiperplasia microglandular, adenose
vaginal, pólipos endometriais, endocervicais, quadros inflamatórios, endometriose, efeitos radiógenos,
gestação, uso prolongado de progestágenos, artefatos da própria escovação, metaplasia tubária, uso do DIU
e alterações reativas (após conização, cauterizações ou biópsias) também podem ser responsáveis por essas
atipias celulares5,6 (evidência moderada).
A Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais estabeleceu as categorias diagnósticas de células
glandulares atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas e células glandulares atípicas
de significado indeterminado em que não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau. Também definiu
que, sempre que possível, deve-se mencionar a provável origem da atipia, seja endocervical, endometrial ou
sem outras especificações (SOE), quando houver dificuldade em especificar o sítio de origem das células
atípicas7.
Tendo em vista a denominação atipias em células glandulares de significado indeterminado levar à frequente
conotação de benignidade, principalmente ao ser comparada às atipias escamosas de significado indeterminado, na
revisão do Sistema Bethesda, em 2001, foi retirada a especificação “de significado indeterminado” e estabelecido o
termo atipias em células glandulares, objetivando assim evitar condutas aquém das requeridas para essa categoria
e aumentar a sensibilidade para as neoplasias glandulares8,9. A classificação em possivelmente não neoplásicas
ou em que não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau foi estabelecida na elaboração da nomenclatura
brasileira para laudos cervicais, em 2006, e deve ser utilizada por extenso7.
Considera-se a categoria atipias em células glandulares de alto risco, pois a ela encontra-se uma
associação com NIC II/III ou câncer em 15% a 56% dos casos, sendo as NIC mais comuns em pacientes com
menos de 40 anos e as neoplasias invasivas mais frequentes em pacientes acima dessa idade10-12 (evidência
moderada). Essa grande variabilidade pode ser devida, em parte, à baixa reprodutibilidade desse diagnóstico
citológico com níveis de concordância pobres intraobservadores 11,13,14 (evidência alta).
Prejudica o diagnóstico das lesões glandulares, durante a colposcopia, a dificuldade de acesso ao canal
endocervical e a possibilidade de ausência de achados colposcópicos anormais em epitélio glandular, bem
como a possibilidade de existirem lesões multifocais15 (evidência moderada). Os achados anormais também
podem estar presentes na ZT à semelhança do observado na doença escamosa16,17 (evidência moderada).

59
 Um aspecto clinicamente relevante é que as patologias endometriais, possivelmente encontradas em
pacientes com esse diagnóstico citológico, são mais frequentes em mulheres com mais de 35 anos e, naquelas
mais jovens, com sangramento uterino anormal, anovulação crônica e obesidade, o que aponta para a
necessidade de investigação endometrial nessas situações18 (evidência moderada). Células endometriais
atípicas devem ser sempre consideradas anormais, independente da idade ou status menstrual5. Schnatz et
al. recomendam que, na presença de células endometriais atípicas, o exame do endométrio deve ser feito em
primeiro lugar19 (evidência moderada).
Doença invasiva ou pré-invasiva, escamosa ou glandular, mostraram associação com a presença de
DNA-HPV oncogênico20 (evidência alta); porém, a probabilidade de presença de lesão intraepitelial pode
chegar a apenas 40% dos casos quando presentes tipos oncogênicos de HPV e a 4% quando um desses tipos
de HPV está ausente21 (evidência alta).
Recomendações de condutas diferentes para AGC, possivelmente não neoplásicas e para aquelas
em que não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau, parecem não se justificar até o momento,
considerando que não há evidência de efetividade em alguma conduta inicial específica.
Recomendações
Pacientes com diagnóstico citológico de AGC devem ser encaminhadas para colposcopia (A). À
colposcopia, deve ser realizada nova coleta de material para citologia com especial atenção para o canal
cervical (A). Concomitantemente, é recomendável a avaliação endometrial com ultrassonografia transvaginal
(USTV) em pacientes acima de 35 anos e, caso anormal, estudo anatomopatológico do endométrio (A).
Abaixo dessa idade, a investigação endometrial deverá ser realizada se presente sangramento uterino anormal
ou se a citologia sugerir origem endometrial (A). A investigação da cavidade endometrial será prioritária
em relação à investigação da ectocérvice e canal endocervical sempre que mencionada a possível origem
endometrial dessas células atípicas (A).
A investigação de doença extrauterina também estará indicada nos casos em que persistir o diagnóstico
de AGC e se, ao final da investigação, não tiver sido possível concluir o diagnóstico de doença uterina (canal
endocervical e cavidade endometrial), independentemente da idade da mulher (I).
Durante a colposcopia, se encontradas alterações, quaisquer que sejam, deve ser realizada a biópsia
(A). Caso o exame histopatológico do material dessa biópsia seja compatível com AIS ou câncer, seguir
recomendações específicas (vide adiante) (A). No caso de diagnóstico de NIC II/III, deve-se buscar excluir
doença glandular simultânea, considerando o diagnóstico da citologia do material obtido no momento da
colposcopia e outros exames solicitados para avaliação do endométrio ou de outros órgãos pélvicos (A).
Na persistência de AGC na citologia, após o fim das investigações no colo e corpo uterinos, além de
órgãos adjacentes, sem evidência de doença, as mulheres devem ser mantidas em seguimento citológico e
colposcópico semestral até a exclusão de doença pré-invasiva ou invasiva (I).
Se a nova citologia sugerir doença escamosa ou for negativa, seguir recomendação específica (A). Nos
casos biopsiados, considerar o diagnóstico obtido e confrontar com o da nova citologia, definindo a conduta
a seguir em função do resultado mais relevante (A).
Se a citologia do material obtido no mesmo momento da colposcopia for negativa, a mulher deverá
ser seguida com citologia semestral na unidade secundária. Após dois anos com exames semestrais normais,
a paciente deve retornar ao rastreamento trienal (B).
Quando indicada a excisão tipo 3, deve-se preferir uma técnica que produza um espécime íntegro e
adequado para avaliação histopatológica (A).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatológico de AGC são apresentadas na
Figura 3.

60
Figura 3 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com diagnóstico citopatológico de AGC

61
 Situações especiais

Mulheres até 24 anos, na pós-menopausa e imunossuprimidas

Mulheres até 24 anos, na pós-menopausa e imunossuprimidas devem ser investigadas da mesma
forma que as demais mulheres (I).

Gestantes
Devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que não é factível (D). A
biópsia do colo do útero deverá ser realizada apenas na suspeita de doença invasiva (A).

62
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64
Células atípicas de origem indefinida,
possivelmente não neoplásicas ou células
atípicas de origem indefinida, quando não
se pode afastar lesão de alto grau

A categoria origem indefinida foi introduzida na Nomenclatura Brasileira de Laudos Cervicais destinada
àquelas situações em que não se pode estabelecer com clareza a origem da célula atípica. A permanência dessa
categoria na Nomenclatura Brasileira é importante para contemplar os casos que apresentam dificuldade na
diferenciação segura entre uma lesão escamosa presente no interior de glândulas e uma lesão glandularc. Além
dessas condições, podem estar presentes outras neoplasias, primárias ou metastáticas1.
Essa categoria tem baixa prevalência no Brasil. Segundo dados do Siscolo, foram registrados em
0,43% dos exames alterados e em 0,012% de todos os exames realizados em 20132.
Na investigação de mulheres com diagnóstico de células atípicas de origem indefinida, resultados
dos exames citopatológicos subsequentes definindo a natureza das atipias (escamosa ou glandular) devem
direcionar a conduta seguinte. Acredita-se que a grande dificuldade em definir a origem celular ocorre nas
lesões adenoescamosas, na presença das células de reserva e nos casos de adenocarcinoma de endométrio,
com representação de células do istmo ou quando a lesão atinge o colo.
Recomendações
Mulheres com o diagnóstico citológico de células atípicas de origem indefinida devem ser
encaminhadas para a unidade secundária para investigação (A). É recomendável a avaliação dos demais
órgãos pélvicos com exame de imagem (B), e a avaliação endometrial é recomendada em pacientes acima
de 35 anos (A). Abaixo dessa idade, a investigação endometrial deverá ser realizada se presente sangramento
uterino anormal ou se a citologia sugerir origem endometrial (A). Na presença de células endometriais
atípicas, a investigação de doença endometrial deve ser priorizada (A).
Na unidade secundária, sempre que possível, deve-se solicitar a revisão da lâmina e ser coletada uma
nova amostra para citologia no momento da realização da colposcopia (B). Quando possível, as amostras
devem ser examinadas em conjunto para melhor avaliação (I). Nos casos em que a revisão ou nova citologia
definir a origem da alteração, a conduta será de acordo com o novo resultado (B).
Quando na investigação for detectada doença endometrial por USTV ou histeroscopia, esta deverá ser
tratada antes de nova coleta de material para citologia (B).
Em caso de colposcopia com JEC visível ou não, com achados sugestivos de lesão intraepitelial ou câncer,
realizar biópsia (A). Caso não existam achados colposcópicos anormais ou o diagnóstico histopatológico
da biópsia seja negativo ou compatível com NIC I, uma nova citologia deverá ser obtida em seis meses na
unidade secundária e a mulher deverá retornar à unidade básica após duas citologias negativas semestrais
seguidas (B). Se o diagnóstico histopatológico for NIC II ou mais grave, seguir recomendação específica (A).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatológico de células atípicas de origem
indefinida são apresentadas na Figura 4.

c
A revisão do Sistema Bethesda, realizada em 2014, eliminou essa categoria. Como a Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos ainda a
mantém, essa categoria diagnóstica foi mantida nesta versão.

65
 Situações especiais

Mulheres até 24 anos, gestantes e imunossuprimidas

A conduta em caso de mulheres imunossuprimidas ou até 24 anos com citologia de células atípicas de
origem indefinida não é diferente das demais.
As gestantes devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que não é
factível (D). A biópsia do colo do útero nessas mulheres deverá ser realizada apenas na suspeita de doença
invasiva (A).

Figura 4 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com diagnóstico citopatológico de células atípicas
de origem indefinida

66
Referências
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01 out. 2014.

67
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau

A prevalência de LSILd foi de 0,8% de todos os exames citopatológicos realizados no Brasil, em 2013.
Considerando-se apenas os exames anormais, a prevalência de LSIL foi de 27,6%, representando o segundo
diagnóstico citopatológico mais frequente e demandando investigação ou acompanhamento adicionais,
precedida apenas pela categoria ASC-US1.
A LSIL representa a manifestação citológica da infecção causada pelo HPV, altamente prevalente e
com potencial de regressão frequente, especialmente em mulheres com menos de 30 anos2. Os estudos que
buscam estabelecer o risco de progressão e a probabilidade de regressão de atipias citológicas sofrem de
várias limitações, relacionadas ao tamanho amostral e ao teste diagnóstico; pois, se baseado na citologia,
têm limitações de acurácia e, se baseado em biópsia, esta pode mudar a história natural da doença. Uma
metanálise de estudos publicados após 1970 estimou que 47,4% das LSIL regridem após 24 meses; mas, mais
importante, apenas 0,2% das mulheres com esse diagnóstico citológico evoluem para o carcinoma invasor3
(evidência alta).
A reprodutibilidade interobservadores do diagnóstico citopatológico de LSIL é considerada moderada
(kappa 0,46, IC 95%: 0,44-0,48)4 (evidência alta), o que pode justificar a existência de lesões mais graves entre
mulheres com diagnóstico de LSIL. A prevalência de lesões pré-invasivas (NIC II/III) ou câncer relatada na
literatura após exame citopatológico compatível com LSIL é de 21,3% (IC 95%: 17,7%-24,9%)5 (evidência
alta), o que aponta para a possibilidade de subdiagnóstico do exame citopatológico. De fato, novos exames
citopatológicos realizados durante o recrutamento do ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) em mulheres com
diagnóstico de ASCUS e LSIL que apresentaram NIC III no seguimento demonstraram que a maioria dessas
lesões já existia previamente e não correspondiam à evolução de lesões menos graves6 (evidência alta).
Estudos transversais realizados no Brasil mostraram prevalência de NIC II ou lesões mais graves após exame
citopatológico compatível com LSIL, entre 7,2% e 21,6%7-9 (evidência baixa a moderada).
As recomendações preconizadas internacionalmente para a conduta inicial de pacientes com
diagnóstico citopatológico de LSIL variam entre o encaminhamento imediato para a colposcopia, a
repetição da citologia em intervalos variáveis, com encaminhamento para colposcopia, caso o resultado
subsequente mantenha LSIL ou apresente outras atipias, e a realização do teste de detecção de DNA-HPV,
com encaminhamento para colposcopia caso o resultado seja positivo10-22.
O encaminhamento imediato para colposcopia como conduta inicial de pacientes com diagnóstico
citológico de LSIL é apoiado no argumento de que há, nesses casos, a possibilidade da presença de lesões
mais graves. Contudo, essa conduta desconsidera a história natural da infecção pelo HPV, que embasa o
adiamento da investigação, evitando o sobrediagnóstico ou sobretratamento induzido pela abordagem de
lesões que tendem à regressão espontânea.
O comportamento benigno desse grau de alteração associado ao risco de ocorrência de efeitos
adversos psíquicos22-24 (evidência moderada) e físicos, como hemorragia, infecção e desfechos obstétricos
significativos25,26 (evidência alta), relacionados a procedimentos diagnósticos e terapêuticos, tem levado a
recomendações mais conservadoras.

d
Do inglês Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion. Também é utilizada a sigla LIEBG.

69
 Contudo, evidências obtidas em um grande ensaio clínico, conduzido nos Estados Unidos, sobre
a melhor conduta em mulheres com diagnóstico citopatológico de LSIL ou ASCUS sugerem que tanto o
encaminhamento imediato para colposcopia como o seguimento citológico são condutas aceitáveis nessa
situação27 (evidência alta).
Em mulheres com LSIL e teste de DNA-HPV positivo para tipos oncogênicos, o risco em cinco anos
para detecção de NIC II ou lesões mais graves e NIC III ou lesões mais graves é significativamente maior
do que em mulheres com LSIL e DNA-HPV negativo28 (evidência alta). Porém, a aplicação de testes de
detecção de DNA-HPV para a triagem de mulheres com LSIL para a colposcopia apresenta sensibilidade
significativamente maior, mas especificidade significativamente menor, em comparação à citologia de
repetição29 (evidência alta). A baixa especificidade dos testes de DNA-HPV é decorrente de sua alta
positividade em mulheres com LSIL (76,9%)5 (evidência alta), o que determinaria o encaminhamento da
maioria das mulheres para colposcopia, comprometendo a efetividade dessa estratégia.
Entretanto, a positividade dos testes de DNA-HPV é dependente da prevalência da infecção pelo HPV,
que por sua vez é dependente da idade. Estudos mais recentes demonstraram que vários testes de detecção de
HPV apresentam especificidade crescente com o aumento da idade, além de alta sensibilidade, para detecção
de NIC II ou lesões mais graves em mulheres com LSIL30,31 (evidência alta). Assim, as evidências científicas
atuais sugerem que os testes de detecção de DNA-HPV podem ser úteis para a triagem de mulheres com
LSIL com mais idade, contudo, em decorrência da falta de dados estratificados por idade, não é possível
atualmente definir com segurança um ponto de corte em função dessa característica32.
Dados de ensaio clínico randomizado realizado no Reino Unido demonstraram que, em mulheres
com diagnóstico citopatológico de LSIL ou ASCUS submetidas à colposcopia, a realização de biópsias
dirigidas oferece o melhor equilíbrio entre benefícios e danos, com encaminhamento para tratamento as
mulheres com diagnóstico de NIC II/III e para controle citológico aquelas com diagnóstico de NIC I. O
tratamento imediato por meio de exérese da zona de transformação (EZT) resultou em sobretratamento
(60% de diagnóstico de NIC I ou ausência de NIC) e mais efeitos adversos, não devendo ser recomendado33
(evidência alta).
O diagnóstico histopatológico de NIC I representa a manifestação histológica da infecção causada
pelo HPV. No entanto, as implicações clínicas desse diagnóstico não são bem compreendidas, pois há poucos
estudos prospectivos investigando o risco subsequente de lesões pré-invasivas (NIC II/III) ou câncer. Dados
do estudo ALTS apontaram, após diagnóstico histopatológico de NIC I, incidência cumulativa em dois anos
de NIC III de 10,3% (IC 95%: 7,9%-13,0%)34 (evidência alta). Outro estudo encontrou 12% de NIC II ou
lesões mais graves em mulheres com NIC I seguidas por três anos35 (evidência alta).
Um ensaio clínico envolvendo mulheres brasileiras e canadenses demonstrou que o seguimento
citopatológico e colposcópico de mulheres com NIC I comprovada por biópsia por 18 meses não era
clinicamente inferior ao tratamento excisional na detecção de NIC II/III ou mais grave36 (evidência alta).
Quando indicado, o tratamento da NIC I pode ser ablativo ou excisional, pois foi demonstrado que ambos
os métodos são eficazes para o tratamento de NIC37 (evidência alta). Não foram encontradas na literatura
evidências da melhor forma de seguimento após tratamento de NIC I.
Recomendações
Mulheres com diagnóstico citopatológico de LSIL devem repetir o exame citopatológico em seis
meses na unidade de atenção básica (A). Processos infecciosos ou atrofia genital identificados devem ser
tratados antes da nova coleta (A). Se a citologia de repetição for negativa em dois exames consecutivos, a
paciente deve retornar à rotina de rastreamento citológico trienal na unidade de atenção básica (A). Se uma
das citologias subsequentes no período de um ano for positiva, encaminhar à unidade de referência para
colposcopia (A).

70
 À colposcopia, se presentes achados anormais no colo do útero, deve-se realizar a biópsia (A). Presente
NIC II/III ou câncer, deve-se seguir conduta específica (A). Caso presente NIC I, a paciente deverá ser mantida
em seguimento citológico (A). Quando presentes achados anormais menores, a biópsia poderá ser dispensada,
considerando-se outros fatores como idade menor do que 30 anos, rastreamento prévio negativo e ausência
de história de doença cervical pré-invasiva (NIC II/III) (B). As pacientes não submetidas à biópsia devem ser
seguidas com citologia em 12 meses até dois exames seguidos negativos (B), seguindo-se conduta específica
a partir dos resultados subsequentes (A). Considerando-se a alta possibilidade de sobretratamento e efeitos
adversos, o método “Ver e Tratar” é inaceitável nas mulheres com citologia de LSIL (D).
Na ausência de achados colposcópicos anormais no colo e na vagina, é recomendado repetir a
citologia (A). A nova citologia deverá ser realizada a cada seis meses em mulheres com mais de 30 anos
ou anualmente, nas mulheres até 30 anos (A). Caso o exame citopatológico seja negativo em dois exames
seguidos, a mulher deve retornar à rotina de rastreamento citológico trienal (A). Mantido o diagnóstico
citopatológico de LSIL, a mulher deverá ser mantida em seguimento citológico até que os exames retornem
à normalidade (A). Caso, nesse seguimento, seja obtido um diagnóstico mais relevante (ASC-H, HSIL, AGC
ou câncer), a conduta deverá ser definida em função do novo resultado (A). Na persistência de LSIL por 24
meses, a mulher deve ser reencaminhada para colposcopia (B).
Na persistência de NIC I por 24 meses, a manutenção do seguimento ou o tratamento são aceitáveis,
sendo recomendada a individualização considerando a idade, paridade e preferências da paciente (C). Se a
opção for pelo tratamento, nos casos de JEC visível e a menos de um centímetro no canal (ZT tipo 1 ou 2),
pode-se optar por métodos destrutivos (eletrocauterização, criocauterização ou laserterapia) ou excisão tipo
1 ou 2 (A). Quando a decisão for tratar e a ZT for tipo 2 (com JEC além do primeiro centímetro do canal)
ou 3, a indicação de um procedimento excisional (excisão tipos 2 ou 3) deve ser criteriosamente avaliada
frente ao risco obstétrico (B).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatológico de LSIL são apresentadas na
Figura 5.

71
 Figura 5 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com 25 anos ou mais e diagnóstico citopatológico
de LSIL

72
Situações especiais

Mulheres até 24 anos

Nessa faixa etária, existem evidências de maior incidência, maior probabilidade de regressão de LSIL
e raridade de lesões invasivas, o que vem norteando recomendações de conduta mais conservadora20,22,38.
Nesse grupo de pacientes, foi observada regressão de LSIL em 60% dos casos num período de 12 meses e
de até 92% em três anos38 (evidência alta). Tal fato, aliado a possíveis danos decorrentes da investigação e
tratamento de lesões intraepiteliais, demonstra que a conduta deve ser expectante e menos invasiva.
A alta prevalência de infecção pelo HPV em adolescentes exclui a utilização de testes de detecção de
DNA-HPV na prática assistencial. Cerca de 90% das infecções por HPV na adolescência são transitórias, e
o HPV não é mais detectado em até dois anos38,39 (evidência alta). Recomendações internacionais têm sido
modificadas no sentido de evitar tratamentos desnecessários20,22.
Apesar de as mulheres até essa idade não fazerem parte da faixa etária para o rastreamento do câncer
do colo do útero, as recomendações a seguir pretendem orientar os profissionais a como lidar com essa
situação.
Recomendações
Mulheres até 24 anos, caso tenham sido submetidas ao exame citopatológico e apresentem alterações
citológicas compatíveis com LSIL, devem repetir a citologia em três anos (I). Caso se mantenha essa atipia,
deverão manter seguimento citológico trienal (I). No caso de novo exame normal, reiniciar rastreamento
aos 25 anos (B). A qualquer momento, caso apresentem citologia com alterações mais graves, deverão ser
encaminhadas para colposcopia (A).
Frente ao diagnóstico histológico de NIC I, o tratamento deve ser evitado e mantido o seguimento
citológico trienal até que completem os 25 anos (A). A partir dessa idade, devem ser conduzidas como as
demais mulheres (A). Métodos excisionais não estão indicados antes dos 25 anos (D).
As condutas recomendadas para as pacientes até 24 anos com laudo citopatológico de LSIL são
apresentadas na Figura 6.

73
 Figura 6 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres até 24 anos com diagnóstico citopatológico de LSIL

Gestantes
As alterações fisiológicas que ocorrem durante a gestação podem dificultar a interpretação dos achados,
requerendo maior experiência por parte dos colposcopistas. Os achados colposcópicos anormais durante a
gestação tendem a ser classificados como maiores e a presença de deciduose pode levar a sobrediagnóstico
e sobretratamento15,40,41 (evidência alta). Considerando suas limitações durante a gestação, especialistas na
área recomendam que colposcopia não deva ser realizada durante a gestação de mulher com LSIL21,39,42.
Recomendações
Qualquer abordagem diagnóstica deve ser feita após três meses do parto (A).

74
Mulheres na pós-menopausa
Essas mulheres, em razão da deficiência de estrogênio, apresentam alterações celulares no colo uterino
e vagina, podendo acarretar resultados falso-positivos da citologia. A terapia por meio de estrogênio tópico
melhora a qualidade desse exame39 (evidência alta).
Recomendações
Mulheres na pós-menopausa com diagnóstico citopatológico de LSIL devem ser conduzidas como
as demais mulheres, mas a segunda coleta deve ser precedida de tratamento da colpite atrófica, quando
presente (B) (vide Exame citopatológico normal – Resultado indicando atrofia com inflamação).

Imunossuprimidas
As evidências de maior prevalência de lesões precursoras e câncer nessas mulheres têm levado a
recomendações de que, diante de qualquer anormalidade citológica, mulheres imunossuprimidas devem
ser encaminhadas imediatamente para colposcopia12-14,16-18,22,43.
Recomendações
Mulheres imunossuprimidas, como as infectadas pelo HIV, em situação de imunocomprometimento
ou em uso de imunossupressores, devem ser encaminhadas para colposcopia após o primeiro exame
citopatológico mostrando LSIL (A).
Quando indicado o tratamento, deve ser excisional (A). O seguimento pós-tratamento deve ser
citológico anual (A) e poderá incluir e colposcopia a critério do serviço (I).

75
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78
Lesão intraepitelial escamosa de alto grau

A prevalência desse diagnóstico citopatológico no Brasil foi de 0,26% de todos os exames realizados e
de 9,1% de todos os exames alterados em 20131. Cerca de 70% a 75% das mulheres com laudo citopatológico
de HSIL apresentam confirmação histopatológica desse grau de doença e em 1% a 2%, de carcinoma
invasor2-4 (evidência moderada). Dados da literatura evidenciam a necessidade de tratamento das lesões
pré-invasivas para impedir sua progressão para o câncer5 (evidência alta). Os métodos de escolha para a
abordagem dessas lesões têm sido os excisionais; pois, além de permitirem diagnosticar os casos de invasão
não detectados pela citologia ou pela colposcopia, servem de tratamento quando a lesão é intraepitelial6-8.
No Brasil, o tratamento excisional ambulatorial é chamado de exérese da zona de transformação
– EZT, (em inglês LLETZ – Large loop excision of the transformation zone ou LEEP – Loop electrosurgical
excision procedure), realizado sob visão colposcópica e anestesia local. Está indicado para doença ectocervical
ou quando a JEC não ultrapassa o primeiro centímetro do canal endocervical9.
A partir da nova Nomenclatura Colposcópica da International Federation of Colposcopy and Cervical
Pathology (IFCPC) – Rio de Janeiro 201110, os procedimentos excisionais passaram a ser denominados
excisões dos tipos 1, 2 ou 3, na dependência da profundidade de tecido que é determinada pelo tipo de ZT,
tipos 1, 2 ou 3, conforme descrito em Tópicos Complementares – Tipos de excisão.
A prática considerada mais efetiva é conhecida como “Ver e Tratar”. Nesse caso, o tratamento é
ambulatorial e pode ser feito na primeira consulta. Isso reduz o tempo entre a captação e o tratamento
dessas mulheres, podendo garantir menos perdas no seguimento11,12 (evidência moderada). Esse método
foi considerado viável e com boa aceitabilidade, quando comparado à conduta com biópsia prévia6,13,14
(evidências moderadas).
Uma preocupação com a adoção desse método é o sobretratamento. Quando realizada em mulheres
com diagnóstico citológico de HSIL, colposcopia adequada evidenciando achados anormais maiores, JEC
visível e no máximo até o primeiro centímetro do canal endocervical (ZT tipo 1 ou 2), lesão restrita ao
colo e ausência de suspeita de invasão ou doença glandular6 têm reduzido o risco de histologia negativa7.
Respeitando esses critérios, Monteiro et al., em um estudo brasileiro, obtiveram percentual de diagnósticos
negativos muito baixos (2%) e de NIC I em menos de 10%12 (evidência moderada). Da mesma forma,
Bosgraaf et al., em grande estudo na Holanda, encontraram 4,5% de NIC I ou histologia negativa em 1.677
mulheres entre 1980 e 201014 (evidência alta).
Usando esses mesmos critérios de seleção de mulheres para o “Ver e Tratar”, Sadan et al. obtiveram
diagnósticos histopatológicos negativos de 8% e de NIC I em 20% dos casos11 (evidência moderada). Outro
estudo brasileiro menciona percentuais de histologia negativa ou com NIC I em torno de 20%, mas esse
percentual desconsidera os achados colposcópicos15 (evidência moderada).
Essa discrepância de proporção de histologias negativas quando se utiliza o “Ver e Tratar” está coerente
com a variabilidade de desempenho da citologia e da colposcopia, exames reconhecidamente dependentes
do examinador. Assim, onde a citologia tem bom desempenho e a colposcopia é realizada por profissional
experiente, tem-se baixa probabilidade de histologia negativa. Onde isso não está garantido, pode-se ter um
percentual inaceitável de histologias negativas.
Outra questão refere-se ao risco de lesão intraepitelial cervical de alto grau entre mulheres com
colposcopia sem achados anormais e JEC não visível ou parcialmente visível (ZT tipo 3). Nessa situação,

79
 a lesão pode estar no canal endocervical ou na vagina, mas também pode representar um resultado falso-
positivo. Massad et al.16 realizaram estudo com 169 mulheres submetidas à conização eletrocirúrgica e
encontraram 5 (3%) com diagnóstico histopatológico de câncer, 72 (43%) de NIC II/III e 73 (43,5%) de
NIC I. Em 19 (11,5%) mulheres, não foi evidenciada doença (evidência moderada).
Em um estudo no Rio de Janeiro, com mulheres nessa mesma situação, os autores encontraram 33,8%
NIC II/III e 4,6% de câncer. Os demais casos apresentaram NIC I (26,1%), displasia glandular (1,5%) e
ausência de doença (33,8%), denotando sobretratamento17 (evidência moderada).
Recomendações
As mulheres que apresentarem laudo citopatológico de HSIL deverão ser encaminhadas à unidade
de referência para realização de colposcopia (A). A repetição da citologia é inaceitável como conduta inicial
(D). Quando a colposcopia mostrar-se inadequada devido a processos inflamatórios ou qualquer outra
situação que inviabilize a sua realização, esta deverá ser realizada assim que possível (A).
Na presença de achados anormais maiores, JEC visível (ZT tipos 1 ou 2), lesão restrita ao colo e
ausente suspeita de invasão ou doença glandular, deverá ser realizado o “Ver e Tratar”, ou seja, a excisão tipo
1 ou 2, de acordo com o tipo da ZT (conforme Tópicos Complementares – Tipos de excisão) (A). Em locais
em que não esteja garantida a qualidade da citologia ou quando o colposcopista não se sentir seguro quanto
à relevância dos achados, a biópsia é aceitável (B).
Quando a abordagem “Ver e Tratar” não for possível devido a processo inflamatório ou outras
contraindicações temporárias, esta deverá ser realizada logo após a sua correção (A). Nos casos em que esse
método estiver indicado, a biópsia de colo não é recomendada (D).
Na colposcopia com JEC não visível ou parcialmente visível (ZT tipo 3) e achados anormais maiores,
deverá ser realizada excisão tipo 3 (A). Em mulheres jovens, todos os esforços para tentar expor a JEC devem
ser empreendidos (A) (vide Tópicos Complementares – Tornando a JEC visível).
Na colposcopia com JEC visível e achados anormais menores, realizar biópsia (A). Quando o resultado
da biópsia for compatível com NIC II/III, realizar excisão tipo 1 ou 2 conforme o tipo de ZT (A). Se a
biópsia for negativa ou apresentar diagnóstico de NIC I, deve-se repetir a citologia e a colposcopia em seis
meses a contar do dia da realização da biópsia (B) e adotar conduta específica de acordo com o novo laudo
citopatológico (A).
Na colposcopia com JEC não visível ou parcialmente visível e achados anormais menores, a biópsia
será opcional (I) e o canal deverá ser investigado (A) (conforme Tópicos Complementares – Avaliação
do canal endocervical). A ausência de lesão vaginal deve ser assegurada (A). Caso a avaliação do canal
endocervical mantenha a suspeita de lesão pré-invasiva ou invasiva realizar excisão tipo 3 (A). Caso negativo
ou LSIL/NIC I, repetir a citologia e colposcopia em seis meses (B).
Na colposcopia com achados sugestivos de invasão, realizar biópsia (A). Caso o diagnóstico
histopatológico seja de doença invasiva ou microinvasiva, a paciente deverá ser conduzida conforme
recomendação específica (vide capítulo Carcinoma epidermoide invasor) (A). Caso a biópsia apresente
resultado diferente, realizar excisão conforme o tipo de ZT (A).
À colposcopia sem achados colposcópicos anormais, independente da visão da JEC, a ausência de
lesão vaginal deve ser assegurada (A). Se possível, solicitar revisão de lâmina, de preferência por outro
profissional (B).
Nos casos em que a revisão de lâmina for possível, o seu resultado deverá substituir o resultado
anterior (A).
Mantido o diagnóstico de HSIL, sem achados anormais, se a JEC não for visível ou parcialmente
visível (ZT tipo 3), deve-se investigar o canal (conforme Tópicos Complementares – Avaliação do canal

80
endocervical) (A). Caso a avaliação do canal endocervical mantenha a suspeita de lesão pré-invasiva ou
invasiva realizar excisão tipo 3 (A). Se o resultado dessa investigação for negativo ou LSIL/NIC I, repetir a
citologia e colposcopia em seis meses (B). Caso a JEC seja visível uma nova citologia deverá ser realizada em
seis meses (B).
Ainda nos casos sem achados anormais, se a citologia realizada em seis meses apresentar o mesmo
resultado (HSIL), assegurada inexistência de lesão vaginal, deve-se realizar procedimento excisional de
acordo com o tipo de ZT (A). Caso o resultado da citologia de seis meses seja negativo (normal) deve-se
manter controle citológico semestral na unidade secundária (A). Após dois exames negativos, a mulher
poderá retornar ao rastreamento trienal (A). A colposcopia poderá ser adicionada durante esse seguimento
para rever a impressão inicial (I). A informação de que se trata de uma amostra para seguimento de citologia
anterior positiva deve ser registrada nos pedidos de exame (A).
Um resumo dessas recomendações encontra-se na Figura 7.

Figura 7 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com 25 anos ou mais e diagnóstico citopatológico
de HSIL

81
 Seguimento pós-tratamento de NIC II/III
Várias evidências demonstram um pequeno risco de recorrência de lesões pré-invasivas do colo do
útero ou de carcinoma invasor, após tratamento conservador de NIC II/III18-20 (evidências moderadas e alta).
Esse risco tende a diminuir com o passar dos anos, mas o risco de câncer é progressivo nessas mulheres e
presente por décadas. Essa discrepância sugere pobre adesão ao seguimento após tratamento20 (evidência alta).
O principal fator de risco para doença residual ou recorrente tem sido o relato de margens
comprometidas no espécime resultante de tratamentos excisionais. Apesar de o relato de margens
comprometidas por NIC II/III aumentar o risco de lesão residual ou recorrente, a maioria das mulheres
nessa situação não terá lesão residual podendo, dessa forma, ser assumida uma conduta conversadora, não
havendo necessidade de novo tratamento na grande maioria dos casos21-23 (evidências moderada e alta). Nos
casos em que é detectada lesão residual, na maioria das vezes, o diagnóstico é feito nos dois primeiros anos
de seguimento20,22,23 (evidências moderada e alta).
Outros fatores se mostram relacionados à recorrência, tais como idade acima de 50 anos, grau de
doença tratada, persistência de HPV oncogênico, tabagismo, multiparidade, imunocomprometimento e
existência de lesões fora da ZT24-27 (evidências moderadas).
Os vários protocolos desenhados para o seguimento de pacientes tratadas por NIC II/III parecem ser
arbitrários, estando menos baseados no desempenho diagnóstico de cada método do que no hábito do médico
ou no custo de cada um deles. Mergui et al. afirmam que o seguimento dessas mulheres poderá ser realizado
com a citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV28. Esse teste tem demonstrado maior sensibilidade
do que a citologia no diagnóstico de lesão residual ou recorrente29 (evidência moderada). Todavia, a citologia
tem demonstrado valor preditivo negativo muito próximo daquele obtido pelo teste de DNA-HPV30 (evidência
moderada). Isso significa que, quando um ou outro teste é negativo, uma nova lesão é muito improvável. Um
pequeno ensaio clínico comparando o desempenho diagnóstico da citologia ou combinação de citologia e teste
de DNA-HPV oncogênico no diagnóstico de lesões residuais ou recorrentes encontrou diferenças significativas
apenas na especificidade, maior na estratégia combinada31 (evidência moderada).
Entretanto, Arbyn et al. realizaram uma revisão sistemática e meta-análise que incluiu 15 estudos
sobre o uso do teste do HPV. Verificaram que a taxa de doença residual e de recorrência em até dois anos
após tratamento de lesão de alto grau variou de 4%–18%, com média de 8%. Esse risco é maior nas mulheres
acima de 50 anos, o que é consistente com a observação de que a persistência da infecção viral aumenta com
a idade32 (evidência alta). Estudos de seguimento de longo prazo indicam que as mulheres tratadas para NIC
II/III estão sob maior risco de desenvolverem câncer cervical subsequente em comparação com a população
geral, durante pelo menos 10 anos e talvez até 20 anos após o tratamento20 (evidência alta).
O acompanhamento ideal para detecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia
associada à colposcopia. Apesar de o seguimento realizado apenas com o exame citopatológico determinar
que um menor número de mulheres seja encaminhado para a colposcopia, apontando para melhor relação
custo-benefício, a conduta inicial com o exame colposcópico pode aumentar a identificação da doença,
reduzindo a taxa de falsos-negativos da citologia26,33,34 (evidências moderadas).
Um estudo brasileiro verificou que 74,75% das pacientes submetidas a tratamento excisional para
lesão de alto grau apresentaram teste negativo para DNA-HPV seis meses após o procedimento35 (evidência
moderada).
Recomendações
Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença
ou comprometidas por NIC I, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o

82
procedimento (A). A colposcopia poderá ser realizada a critério do serviço (I). Após o primeiro ano,
o seguimento deverá ser realizado com citologia anual até completar cinco anos do tratamento na
unidade básica de saúde (I).
Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens
comprometidas por NIC II/III, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia
semestrais nos primeiros dois anos (A). Após os dois primeiros anos, o seguimento deverá ser feito com a
citologia anual até completar cinco anos do tratamento, na unidade básica de saúde (I).
Em ambos os casos, após os primeiros cinco anos do tratamento a mulher deverá retornar para o
rastreamento citopatológico trienal (B). A história de doença intraepitelial tratada deverá ser informada
no pedido do exame citopatológico (B). Um novo procedimento excisional estará indicado quando houver
comprometimento das margens cirúrgicas por NIC II/III, seja ecto- ou endocervical, e não for possível o
seguimento por questões técnicas ou da mulher (A).
Na evidência de lesão residual ou recorrente, a mulher deverá ser conduzida da mesma forma quando
da lesão inicial (A).

Situações especiais

Mulheres até 24 anos

Essa população apresenta elevada prevalência de infecção pelo HPV, no entanto, mostra baixa
incidência de HSIL e de carcinoma invasor.
Estudos mostram que a história natural da NIC II nessa população está muito próxima daquela da
NIC I. Em 12 meses de seguimento de NIC II em adolescentes e mulheres jovens, é observada probabilidade
de regressão em torno de 60% em alguns estudos, mas pode chegar até 75% em 3 anos de seguimento29,36,37
(evidência moderada).
A regressão de NIC III também tem sido observada em adolescentes ou mulheres jovens e tem
motivado recomendações mais conservadoras38. Entre elas, tem sido sugerida a possibilidade de tratamentos
destrutivos. Estes têm mostrado a mesma eficácia que os excisionais, desde que seja atingida a base de
glândulas. Isso inclui a eletrocauterização, a crioterapia e a destruição a laser39 (evidência alta), porém estas
têm a desvantagem de não fornecer informação quanto ao tratamento da totalidade da lesão ou existência
de microinvasão ou invasão não suspeitada ou diagnosticada por biópsia40, o que é muito raro nessa faixa
etária. Tratamentos destrutivos têm sido recomendados quando não há suspeita de lesão invasiva ou
glandular, a lesão é completamente visível e não se estende ao canal8.
Mulheres até essa idade não estão incluídas na faixa etária alvo do rastreamento do câncer de colo do
útero, mas é importante orientar os profissionais quanto às condutas adequadas nessa situação, para reduzir
a probabilidade de malefícios decorrentes de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários,
principalmente relacionados à função reprodutiva41,42.
Recomendações
Na vigência de exame citopatológico com diagnóstico de HSIL, encaminhar para colposcopia (A). A
repetição da citologia é inaceitável como conduta inicial (D). O método “Ver e Tratar” também é inaceitável
nessas mulheres (D).
Se o achado colposcópico for menor, a paciente deverá ser mantida em seguimento anual citológico
por dois anos (I).

83
 Na presença de achado colposcópico maior, realizar biópsia (A). Se a biópsia revelar NIC II, dar
preferência à conduta expectante por 24 meses, porém o tratamento também é aceitável caso não possa ser
assegurado esse seguimento (B). O seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia
semestrais nos primeiros dois anos (B). Após esse período, se houver persistência da lesão, optar pelo
tratamento, que poderá ser de forma excisional ou destrutiva (B). O tratamento destrutivo somente
poderá ser realizado, nesses casos, se a lesão é restrita à ectocérvice e JEC visível (ZT tipo 1) (A). Se houver
regressão da lesão, a mulher deverá ser mantida em seguimento citológico com intervalo de 12 meses até que
apresente dois exames consecutivos negativos e, a seguir, trienal na unidade básica de saúde (I). Se durante
o seguimento o exame citopatológico mostrar-se alterado, a conduta deverá ser definida segundo o novo
resultado (B). Se a biópsia for negativa ou NIC I, deve-se repetir o exame citopatológico em seis meses (B) e
adotar conduta específica de acordo com o novo laudo (B).
Se a biópsia revelar NIC III, o seguimento citológico e colposcópico semestral por dois anos é
recomendado nas mulheres até 20 anos (B). Nas demais, entre 21 e 24 anos, é recomendado tratamento
excisional (EZT) ou destrutivo (B), mas o seguimento citológico e colposcópico semestral por dois anos ou
até completar 25 anos também é aceitável (B).
Nos casos em que a colposcopia mostrar achados colposcópicos sugestivos de invasão, a mulher
deverá ser biopsiada (A) e, se o exame histopatológico não confirmar esse diagnóstico, a mulher deverá ser
reavaliada para excluí-lo (A).
Na ausência de achado colposcópico anormal, o que inclui minucioso exame da vagina, uma nova
citologia deverá ser realizada em seis meses (A). Se o resultado da nova citologia mantiver HSIL, deve-se
manter controle citopatológico e colposcópico semestrais até dois exames negativos. Após esse período,
manter seguimento citológico trienal na unidade básica de saúde (B). Se durante o seguimento o exame
colposcópico ou citopatológico mostrar-se alterado, diferente de HSIL, a conduta deverá ser definida
segundo o novo resultado (B). Nos casos de persistência, é considerado aceitável manter o seguimento
ou o tratamento excisional (I). Caso o resultado da nova citologia seja negativo (normal), deve-se manter
controle citopatológico e colposcópico semestrais por um ano (B). Caso mantenha-se negativo, retornar
ao rastreamento aos 25 anos (A). Após esse período, estando os exames normais, retornar ao rastreamento
citológico trienal na unidade básica de saúde (B).
Nos casos sem achados anormais em que for possível a revisão de lâmina, o novo resultado deverá ser
considerado e definirá a conduta a ser seguida (A).
Um resumo dessas recomendações encontra-se na Figura 8.

84
Figura 8 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres até 24 anos com diagnóstico citopatológico de HSIL

Gestantes
A colposcopia pode ser realizada em qualquer época da gestação. A biópsia pode ser realizada com
segurança, não havendo risco de eventos adversos sobre a gestação, existindo apenas maior probabilidade
de sangramento43 (evidência moderada). As lesões de alto grau detectadas na gestação possuem mínimo
risco de progressão para invasão e algum potencial de regressão após o parto44,45 (evidência moderada).
Por essa razão a reavaliação colposcópica e citológica durante a gravidez poderá desencadear intervenções
desnecessárias46,47.
Segundo Prendiville7, os procedimentos excisionais, quando realizados nesse período, aumentam o
risco de abortamento, parto prematuro e frequentemente apresentam complicações como sangramento
excessivo.
Recomendações
Na vigência de exame citopatológico mostrando HSIL, encaminhar a gestante para unidade de
referência em colposcopia (A). Realizar biópsia, caso a colposcopia apresente achados sugestivos de invasão
(A). Se o resultado histopatológico revelar invasão, encaminhar a mulher para tratamento na unidade
terciária (A). Caso o resultado evidencie NIC II/III, a mulher deverá ser reavaliada 90 dias após o parto (A).

85
 Caso a biópsia revele NIC I ou for negativa, deve seguir recomendação específica (B). Caso não tenha sido
realizada biópsia, deve-se realizar uma nova citologia em 90 dias após o parto (B). Não há contraindicação
ao parto vaginal para essas gestantes (A).

Mulheres na pós-menopausa
O exame citopatológico pode ter pior desempenho diagnóstico nesse grupo de mulheres devido à
atrofia, o que resulta em diminuição do número de células ectocervicais e endocervicais disponíveis para a
amostragem.
Recomendações
A conduta para pacientes na menopausa é a mesma para as demais mulheres (A). Com o objetivo de
melhorar tanto o exame colposcópico quanto o novo exame citopatológico, deve-se administrar previamente
estrogênio tópico conforme descrito em Exame citopatológico normal – Resultado indicando atrofia com
inflamação (B).

Imunossuprimidas
Mulheres imunossuprimidas, especialmente as infectadas pelo HIV, têm maior chance de desenvolver
lesão intraepitelial escamosa cervical e de apresentar maior frequência de recidiva após o tratamento48
(evidência moderada). Em estudo de coorte realizado por Fruchter et al.49 comparando mulheres HIV-
positivas e negativas tratadas por HSIL, foi observada maior frequência de recorrência em 36 meses após
o tratamento, naquelas infectadas pelo HIV (evidência moderada). O mesmo achado foi encontrado
em mulheres brasileiras, apesar de a maioria estar em uso de terapia antirretroviral potente50 (evidência
moderada).
Recomendações
A conduta inicial para pacientes imunossuprimidas com exame citopatológico de HSIL é o
encaminhamento para colposcopia, e a investigação deverá ser a mesma já descrito para as mulheres
imunocompetentes (A). Todavia, como esse grupo tem maior risco de recidiva, a continuação do seguimento
citopatológico após tratamento de NIC II/III deverá ser anual durante toda a vida (B).
Nessas mulheres, considerando limitações dos tratamentos destrutivos e maior risco de recorrência,
quando necessário tratamento deve-se preferir o excisional (I).

Histerectomizadas
Mulheres submetidas à histerectomia com história de tratamento prévio para NIC II/III apresentam
risco de desenvolver neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA) em 1% a 4% dos casos e de câncer de vagina em
0,6%51,52 (evidência moderada).
Recomendações
Mulheres com história de tratamento prévio de NIC II/III com margens livres deverão ser submetidas
a exame citopatológico em seis e 12 meses após a histerectomia (B). Se ambos os exames forem negativos, o
rastreamento citológico deverá ser trienal independente da idade (B).
No caso de margens comprometidas ou na ausência dessa informação, o seguimento deverá ser feito
com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos (A). Após os dois primeiros
anos, o seguimento deverá ser feito com a citologia de forma isolada anualmente até cinco anos (I). Após

86
esse período, assegurada a inexistência de lesão residual, a mulher deverá retornar para o rastreamento
citológico trienal na unidade básica de saúde, independente da idade (B).
Em ambas as situações, a época da interrupção do rastreamento deve ser decidida pelo médico
assistente, considerando o baixo risco de lesão vaginal e o desconforto introduzido pelo avanço da idade
(I). A história de doença intraepitelial tratada deve ser informada no pedido do exame citopatológico (B).

87
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90
Lesão intraepitelial de alto grau não podendo
excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide
invasor

Os diagnósticos citopatológicos de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma
epidermoide invasor são infrequentes: foram registrados no Brasil, em 2013, respectivamente, em 0,03% e
0,01% dos exames citopatológicos considerados satisfatórios e em 0,9% e 0,5% de todos os exames alterados1.
No Sistema Bethesda, a categoria lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão existe apenas
como uma observação a ser mencionada em casos de HSIL. Em consequência, existe apenas um estudo
que demonstra um risco significativamente maior de lesão pré-invasiva e invasiva nesses casos em relação
a HSIL2.
O carcinoma microinvasor constitui o estadiamento IA da Federação Internacional de Ginecologia
e Obstetrícia (FIGO) e também é denominado microcarcinoma3. É uma lesão definida microscopicamente
e subdivide-se em duas categorias ou estádios: IA1 (profundidade de invasão ≤ 3mm e extensão ≤ 7mm
no epitélio) e IA2 (profundidade de invasão >3 e ≤ 5mm e extensão ≤ 7mm no epitélio). Medidas de
profundidade de invasão > 5mm ou extensão > 7mm caracterizam estádios a partir de IB. A invasão do
espaço linfovascular, apesar de não mudar o estadiamento deverá ser relatada, pois indicará mudança na
abordagem dessas mulheres4.
O diagnóstico de carcinoma microinvasor é realizado em espécime obtido por EZT ou conização
(excisões tipos 1, 2 ou 3), desde que as margens cirúrgicas estejam livres. Alguns autores recomendam que
a conização seja efetuada utilizando-se o bisturi frio, pois as técnicas eletrocirúrgicas (uso do eletrodo em
alça ou agulha) propiciam maior probabilidade de fragmentação do espécime e pela presença de artefatos
térmicos que podem dificultar a avaliação da profundidade de invasão e do envolvimento de espaços
linfovasculares5.
No estádio IA1 a histerectomia extrafacial é considerada o procedimento padrão, mas já existem
evidências de que mulheres conizadas ou histerectomizadas não têm diferenças de sobrevida6 (evidência
moderada). Assim, se há desejo de manter a fertilidade ou nos casos em que o procedimento cirúrgico
é contraindicado, a conização pode ser um tratamento suficiente: se as margens cirúrgicas se mostrarem
negativas para invasão ou NIC II/III, a mulher poderá ser considerada tratada desde que assegurado um
seguimento rigoroso7,8 (evidência moderada).
O envolvimento do espaço linfovascular e o comprometimento das margens da peça do cone são
fatores prognósticos para a recorrência e definem a necessidade de nova conduta9. Raspagliesi et al.10
recomendam que a histerectomia radical modificada e a linfadenectomia pélvica estarão indicadas nos casos
em que há invasão do espaço linfovascular. E, nos casos de margens comprometidas, defendem a realização
de uma nova conização (evidência moderada).
Já no estadiamento IA2, existe consenso de que a histerectomia radical modificada com linfadenectomia
pélvica (classe II de Piver) é o tratamento mais adequado, pois as metástases para linfonodos, nesses casos,
acontecem em torno de 8%10 (evidência moderada). Segundo Creasman et al.11, nesses casos, quando existe
desejo de engravidar, a traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica pode ser uma opção cirúrgica
para preservação da fertilidade (evidência moderada).

91
 Recomendações
Todas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não
podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor, ou tenham suspeita clínica de câncer na
unidade básica, devem ser encaminhadas à unidade secundária para colposcopia (A).
Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, realizar biópsia (A). Nos demais
casos, a mulher deverá ser submetida a um procedimento excisional conforme a ZT (A) (conforme
Tópicos Complementares – Tipos de excisão). Quando o resultado da biópsia for compatível com NIC
I, II ou III e JEC visualizada, deverá ser realizada excisão conforme o tipo de ZT (A). Caso a JEC não seja
completamente visualizada, ou a biópsia sugerir microinvasão, a conduta recomendada é a excisão tipo 3
(A). Preferencialmente devem ser utilizadas técnicas de conização a frio (B), mas técnicas eletrocirúrgicas
que garantam um espécime íntegro e com margens avaliáveis adequadamente são aceitáveis em serviços com
essa experiência (I). É inaceitável a utilização de técnicas excisionais que produzam mais de um segmento
(D). Se o resultado da biópsia revelar lesão francamente invasiva, a mulher deverá ser encaminhada para
unidade terciária (alta complexidade) para procedimento específico (A).
Especialmente nos casos de lesão macroscópica ou sugestiva de invasão, pela maior possibilidade
de fragmentação e necrose, deverá ser garantido que a amostra contenha epitélio escamoso e estroma
subjacente (B).
Nos casos de carcinoma microinvasor IA1 detectado em peça de procedimento excisional com
margens livres sem comprometimento do espaço linfovascular, a mulher com prole incompleta poderá ser
considerada tratada (B). Nessas mulheres, se as margens estiverem comprometidas por NIC II/III, devem ser
submetidas a um novo procedimento excisional conforme o tipo de ZT (B).
A mulher com diagnóstico de carcinoma microinvasor deverá ser encaminhada para unidade terciária
(alta complexidade) numa das seguintes situações: tenha prole completa, impossibilidade de seguimento,
apresente comprometimento do espaço linfovascular na peça do cone ou com estadiamento IA2 ou mais
avançado (A) ou, ainda, na presença de indícios clínicos de invasão, sem a possibilidade de biópsia ou
conização para confirmação histopatológica (B).
Caso o resultado do exame de um espécime resultante de EZT ou conização excluir invasão, a paciente
deve ser seguida conforme o diagnóstico obtido (A).

Seguimento após tratamento conservador de carcinoma

microinvasor do colo uterino
Inexistem estudos que investiguem a melhor forma de seguir mulheres tratadas conservadoramente
para carcinoma microinvasor do colo uterino.
Recomendações
Mulheres tratadas conservadoramente para carcinoma microinvasor do colo uterino devem
ser acompanhadas como as mulheres tratadas para NIC II/III e maior risco de recorrência (I). Assim o
seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos (A).
Após os dois primeiros anos, o seguimento deverá ser feito com a citologia de forma isolada anualmente até
cinco anos (I). Após esse período, assegurada a inexistência de lesão residual, a mulher deverá retornar para
o rastreamento citopatológico trienal na unidade básica de saúde (B). A história de doença microinvasiva
tratada conservadoramente deve ser informada no pedido do exame citopatológico (B).
Na evidência de lesão residual ou recorrente, a mulher deverá ser conduzida da mesma forma quando
da lesão inicial (A).

92
 As condutas recomendadas para as pacientes com lesões de alto grau não podendo excluir microinvasão,
carcinoma epidermoide invasor ou com suspeita clínica de invasão, são apresentadas na Figura 9.

Figura 9 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com diagnóstico citopatológico de HSIL, não
podendo excluir microinvasão, carcinoma epidermoide invasor ou com suspeita clínica de invasão

Situações especiais

Gestantes
Como afirmado no capítulo anterior, a colposcopia pode ser realizada em qualquer época da gestação
e a biópsia pode ser realizada com segurança. Inexistem evidências de progressão de lesões microinvasivas
durante a gestação, e os procedimentos excisionais, quando realizados nesse período, aumentam risco de
abortamento, parto prematuro e frequentemente apresentam complicações como sangramento excessivo.
Recomendações
Para as gestantes, deve ser realizada uma biópsia somente na presença de alteração colposcópica
sugestiva de invasão (A). Na sua ausência, os demais procedimentos excisionais devem ser realizados
somente 90 dias após o parto (A).

93
 Referências
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94
Adenocarcinoma in situ e invasor

A prevalência do diagnóstico citopatológico de AIS ou invasor no Brasil foi menor do que 0,01%
entre todos os exames realizados em 2013 e ocorreu em 0,29% de todos os exames alterados nesse ano1.
Todavia, 50% dos casos de AIS podem coexistir com lesões escamosas pré-invasivas ou carcinoma invasivo2,3
(evidência moderada e alta), o que pode dificultar o diagnóstico, já que os fatores de risco para AIS são
semelhantes àqueles para as doenças pré-invasivas escamosas3 (evidência alta). Aproximadamente 48% a
69% das mulheres com laudo citopatológico sugestivo de AIS apresentam confirmação da lesão no exame
de histopatologia e, dessas, 38% apresentam laudo de invasão4 (evidência alta).
Em cerca de 5% a 15% dos casos de AIS as lesões são multifocais5 (evidência moderada). Ademais,
as lesões podem não ser contíguas, implicando no fato de que, mesmo se as margens se mostrarem livres
de doença em espécimes obtidos por conização, não há garantia de que a lesão tenha sido totalmente
extirpada6 (evidência alta). Uma metanálise que reuniu estudos que agregaram 1.278 pacientes mostrou
que o risco de doença pré-invasiva glandular residual ou recorrente após conização com margens cirúrgicas
comprometidas foi de 19,4% e 52,8%, respectivamente. Já nos casos de margens livres de doença, foi de 2,6%
e 20,3%, respectivamente3 (evidência alta). Outros estudos reforçam um risco maior para doença residual
ou recorrente em mulheres submetidas à conização para abordagem do AIS7,8 (evidências moderadas). Com
base nesse risco, a maioria dos autores recomenda a histerectomia total como tratamento definitivo em
pacientes com prole completa. No entanto, a conização pode ser suficiente para o tratamento de AIS em
pacientes sem prole constituída e cone com margens livres.
Concernente à avaliação endometrial em mulheres com diagnóstico citológico de AIS ou invasor do
colo uterino, a ASCCP recomenda a avaliação endometrial em conjunção com a colposcopia e a amostragem
endocervical para todas as mulheres acima de 35 anos de idade e para as mais jovens com risco de câncer do
endométrio9,10 (evidência moderada).
A USTV tem demonstrado utilidade para o diagnóstico de doenças endometriais em mulheres na
pós-menopausa; contudo, alguns autores têm questionado seu valor nas mulheres em idade reprodutiva,
pois pode ter menor sensibilidade em diagnosticar a doença endometrial nessas mulheres11,12 (evidência
moderada). Nas mulheres na perimenopausa e pós-menopausa, a histeroscopia com biópsia parece ser o
melhor exame para diagnosticar hiperplasia endometrial13 (evidência alta).
Independente da idade, a USTV apresenta menor acurácia do que a histeroscopia no diagnóstico
de doença endometrial. Um estudo brasileiro com 812 pacientes com média de idade de cerca de 50 anos
(variando entre 17 e 89 anos) com indicação de histeroscopia diagnóstica avaliou a acurácia da USTV realizada
por vários serviços no SUS no diagnóstico de todas as alterações da cavidade uterina e do endométrio,
utilizando como padrão ouro a histeroscopia com biópsia. A USTV apontou corretamente para a presença
ou ausência de doença em 74,5% dos casos, mas deixou de diagnosticar aproximadamente 13% das doenças
detectadas pela histeroscopia com biópsia (sensibilidade de 87,4%)14 (evidência moderada).
O teste de DNA-HPV negativo para tipos oncogênicos pode ser útil para identificar mulheres com
maior risco de doença endometrial que cervical, sobretudo em pacientes acima de 50 anos de idade15
(evidência moderada). Adicionalmente, o teste DNA-HPV negativo após o tratamento identifica pacientes
com menor risco de persistência e de recidiva de AIS16 (evidência moderada). No entanto, risco per se não
dispensa a avaliação endometrial nem é suficiente para estabelecer uma conduta diagnóstica ou terapêutica.

95
 Existe controvérsia quanto à possibilidade de uso de técnicas eletrocirúrgicas para tratamento
excisional de doença pré-invasiva glandular devido a relatos de danos térmicos significativos, dificultando a
análise das margens cirúrgicas. Ainda, a conização com bisturi mostra proporção mais elevada de margens
livres quando comparada com a eletrocirurgia3,17,18 (evidência alta). No entanto, pode-se realizar a conização
com eletrocirurgia, desde que se obtenha um espécime intacto e com margens cirúrgicas interpretáveis9
(evidência moderada).
Não foram encontradas evidências práticas de seguimento após tratamento do AIS que ofereçam
maior efetividade.
Recomendações
Mulheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para
colposcopia na atenção secundária (A). Essas pacientes terão indicação de excisão tipo 3, exceto se, à
colposcopia, forem observados achados sugestivos de invasão. Nessa situação, a biópsia deve ser realizada
(A). Caso o diagnóstico histopatológico confirme essa suspeita, encaminhar para atenção terciária (alta
complexidade) (A). Caso a biópsia seja negativa ou tenha outro diagnóstico que não de doença invasiva, a
indicação de conização do colo uterino deve ser mantida (A). A escolha da técnica de excisão deve considerar
a necessidade de fornecer um espécime único e com margens adequadas para avaliação (A).
É recomendável a avaliação endometrial em pacientes com 35 anos ou mais (A). Abaixo dessa idade,
a investigação endometrial deverá ser realizada se presente sangramento uterino anormal ou condições
sugestivas de anovulação crônica (B).
O resultado de AIS no espécime de excisão indica a histerectomia simples (A), exceto nas pacientes
com prole incompleta, para as quais a conização poderá ser considerada suficiente (B). Na eventualidade de
margens comprometidas no espécime cirúrgico e mulher com prole completa, uma nova excisão deverá ser
realizada, sempre que possível, para excluir doença invasiva (A). No diagnóstico de câncer, a mulher deve ser
encaminhada para unidade terciária (alta complexidade) (A).
Nos casos em que a excisão tipo 3 for considerada tratamento (prole incompleta) e o exame
histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC I, a mulher
deverá ser submetida à citologia 6 e 12 meses após o procedimento (A). A colposcopia poderá ser realizada
a critério do serviço (I). Depois, o seguimento deverá ser feito com a citologia de forma isolada anualmente
até cinco anos do procedimento (I). Após esse período, assegurada a inexistência de lesão residual, a mulher
deverá retornar para o rastreamento citológico trienal na unidade básica de saúde (B). A história de doença
intraepitelial tratada deve ser informada no pedido do exame citopatológico (B). Na evidência de lesão
residual ou recorrente, a mulher deverá ser conduzida da mesma forma quando da lesão inicial ou tratada
com histerectomia (A).
As pacientes histerectomizadas devem manter seguimento citológico anual por cinco anos e trienal a
seguir (I).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatológico de AIS são apresentadas na
Figura 10.

96
Figura 10 – Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com diagnóstico citopatológico de AIS ou
adenocarcinoma invasor

Situações especiais

Mulheres até 24 anos, na pós-menopausa e imunossuprimidas

Mulheres até 24 anos, na pós-menopausa e imunossuprimidas devem ser investigadas da mesma
forma que as demais mulheres (A).

Gestantes
Gestantes devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que não é
factível (D). A biópsia de colo do útero deverá ser realizada na suspeita de doença invasiva, e o procedimento
excisional, caso indicado, deverá ser realizado 90 dias após o parto (A).

97
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98
Tópicos Complementares

Neste capítulo, analisam-se situações que se aplicam a mais de um diagnóstico citológico.

Avaliação do canal endocervical

Em várias situações nas recomendações existentes nos capítulos anteriores há a indicação de
investigação da endocérvice, o que pode mudar a conduta, indicando uma conização ou seguimento.
Considerando as evidências extraídas dos ensaios clínicos encontrados que compararam o
desempenho da curetagem endocervical frente ao escovado endocervical, se conclui que ambas as técnicas
têm desempenho diagnóstico semelhante quando se obtêm espécimes adequados para análise em mulheres
sem lesões macroscópicas e sem doença ou procedimento cervical prévio (critérios de exclusão dos ensaios
clínicos considerados)1-4 (evidência alta). Um grande estudo observacional mostrou sensibilidade maior
para o escovado examinado em meio líquido frente à curetagem endocervical, porém não houve cegamento
do avaliador e não houve comparação com citologia convencional (evidência moderada). Os resultados
falso-positivos em ambos os procedimentos podem ser decorrentes da contaminação por material da
ectocérvice5 (evidência baixa). A curetagem endocervical apresenta desvantagem por causar dor4 (evidência
moderada). Não se encontraram estudos em que as pacientes foram selecionadas apenas quando ausentes
achados anormais na ectocérvice, o que dificulta a aplicação dos resultados a muitas situações em que é
recomendada a avaliação do canal endocervical antes de indicar uma conização nessas Diretrizes.
Também não se encontraram evidências de danos às gestantes submetidas à curetagem endocervical,
mas existe consenso de que esse procedimento deve ser evitado nessa situação. Já para o escovado, não se
encontraram objeções.
DeMay6 recomenda que a coleta endocervical deva ser feita introduzindo todas as cerdas da escova e
rodando por três a cinco giros.
Na busca de evidências sobre a necessidade do escovado endocervical com o objetivo de avaliação
do canal endocervical ser acompanhado de material da ectocérvice ou sobre possíveis prejuízos ao exame
colposcópico decorrentes de sangramento resultante da coleta citológica, não foram encontrados estudos
que tratassem especificamente dessas questões.
Recomendações
Nas situações em que for necessária a avaliação do canal endocervical antes de indicar uma conização,
é preferível a utilização do escovado endocervical para exame citopatológico por menor probabilidade de
material inadequado para exame (B). O escovado endocervical deve ser realizado de forma cuidadosa,
introduzindo todas as cerdas da escova e rodando por 3 a 5 giros por toda a extensão do canal (I). Na
solicitação do exame, deve ser enfatizada a indicação orientando o citologista para a suspeita diagnóstica e
justificando a possível ausência de epitélio escamoso (B).
Nos serviços com boa experiência em obter material de curetagem endocervical com pequena
proporção de espécimes inadequados, esse procedimento poderá ser uma alternativa, embora produza
mais desconforto na paciente (B). Nessa opção, todo o material obtido deve ser depositado no formol,

99
 sem qualquer procedimento com o objetivo de separar o material tecidual de coágulos (I). A curetagem
endocervical deve ser evitada em gestantes (D).

Coleta de espécimes para exame citopatológico concomitante à

colposcopia
Existem situações em que pode ser necessária a coleta de uma amostra cervical para exame
citopatológico na mesma consulta em que se pretende realizar uma colposcopia. São exemplos pacientes em
seguimento ou em que não tenha sido possível obter material para citologia previamente por dificuldade de
acesso ao canal endocervical, como após uma conização. Nessas situações, houve dúvidas de quando seria
adequado obter esse material, pois, se coletado antes, pode prejudicar a colposcopia e, se depois, poderia ser
prejudicado pelo uso de reagentes.
Na busca de evidências sobre a possibilidade de coleta de material para citologia após o uso do
ácido acético, identificaram-se apenas quatro artigos. Todos buscaram comparar os resultados do exame
citopatológico de esfregaço cervical convencional coletado antes e depois da aplicação do ácido acético.
Cronjé et al., Hornemann et al. e Hoellen et al., apesar de encontrarem diferenças de desempenho
diagnóstico em favor da coleta anterior à aplicação de ácido acético em mulheres com citologia prévia
normal ou alterada, essas não foram estatisticamente significativas7-9. Já Griffiths et al.10 relataram relevantes
diferenças na qualidade da amostra e, em consequência, seu desempenho diagnóstico, favorecendo a coleta
prévia à colposcopia. Todos os estudos têm limitações relacionadas ao tamanho amostral, que pode não ter
sido suficiente para demonstrar ausência de diferenças (evidência baixa).
Por outro lado, o estudo randomizado de Cronjé et al. mostrou diferenças significativas de
propriedades de coloração e celularidade, desfavorecendo os esfregaços coletados após aplicação do ácido
acético7, mas não se encontraram mais estudos com os mesmos achados, o que limita o grau de certeza
(evidência moderada). Não foram encontrados estudos comparando o desempenho da colposcopia após
coleta citológica.
Recomendações
Nas situações em que é necessária a coleta de amostra citológica, esta deve ser priorizada e é preferível
que anteceda a colposcopia (B). Os profissionais devem optar por realizar a colposcopia em seguida ou
em outra oportunidade (I). Quando a coleta não tiver sido antecipada, a aplicação do ácido acético não
contraindica a nova coleta citológica, o que deve ser informado no pedido do exame (I).

Medidas para auxiliar a visão da junção escamocolunar

As lesões intraepiteliais cervicais são na maioria das vezes colposcopicamente visíveis em toda sua
extensão, especialmente em pacientes jovens. A proporção de lesões localizadas no canal endocervical
aumenta com a idade, uma vez que a JEC e a ZT movem-se em direção ao interior do canal no climatério11.
A ZT tem sido reconhecida como a região preferencial para as lesões pré-invasivas do colo uterino.
Dessa maneira, é de suma importância ver a JEC em sua toda a sua circunferência12.
A frequência de colposcopias em que a JEC não é completamente visível varia de 4% a 53% dos
exames, sendo influenciada pela experiência do colposcopista, idade da paciente e a idade de instalação da
menopausa. A dificuldade na visão completa da JEC em pacientes com anormalidades citológicas leva em

100
algumas situações à conização diagnóstica. No entanto, a possibilidade de examinar o canal endocervical
e se ver a JEC nessas situações poderia evitar esse procedimento, ou adaptar a profundidade do cone à
extensão da lesão dentro do canal12,13.
Algumas manobras durante o exame colposcópico podem expor a JEC e lesões endocervicais, tais
como maior abertura do espéculo ou pressão por meio de pinça na transição entre colo e vagina, entre
outras12,14.
Poucos trabalhos na literatura avaliaram a estrogenioterapia em pacientes com colposcopia em que a
JEC não era completamente visível. Os trabalhos encontrados são conflitantes em relação à dose utilizada,
além de apresentarem número pequeno de casos. Os estrogênios tornam o muco cervical mais aquoso e
transparente e o orifício cervical torna-se mais aberto, facilitando assim a avaliação do canal endocervical
na busca da JEC14.
De acordo com Prendiville et al.15, a estrogenioterapia por via oral em mulheres menopausadas, com
citologia anormal e colposcopia sem JEC visível apresenta taxa de sucesso de 64% dos casos na visão completa
da ZT (evidência moderada). Outros autores16 também observaram que a avaliação colposcópica completa
da ZT foi possível numa proporção significativamente maior num grupo tratado com estrogênio oral em
relação ao grupo que não recebeu esse medicamento (70% versus 23%; p<0,01) (evidência moderada).
Makkar et al.13 também observaram utilidade no uso de estradiol vaginal com visão total da JEC num exame
subsequente em 82,6% das mulheres que usaram esse medicamento (evidência moderada).
Alguns estudos14,17-20, a maioria da década de 1990, avaliaram o uso de dilatadores higroscópicos do
canal endocervical. Neles, a exposição da JEC foi possível em 61% a 94,4% das pacientes com anormalidades
citológicas e colposcopia sem JEC visível (evidência moderada). Entre as complicações do método citam-
se a dificuldade de remoção do dilatador e as lesões por estiramento14,18,21 (evidência moderada). Não são
métodos utilizados correntemente em nosso meio.
Outros estudos investigaram o uso de misoprostol para tornar a JEC visível, com resultados
satisfatórios22-25 (evidência moderada). Makkar et al.13 não observaram diferença estatisticamente significativa
entre o uso dessa substância e estradiol vaginal, mas a primeira produziu mais efeitos indesejados (evidência
moderada).
O emprego da cervicoscopia ou da microcolpo-histeroscopia (níveis de ampliação de 1 a 150
vezes) apresenta limitações que incluem o custo elevado do equipamento, a necessidade de treinamento e
experiência, e a habilidade para interpretação de detalhes citológicos in vivo26-28.
Recomendações
Na situação em que a JEC não é visível ou parcialmente visível, é recomendável a realização das
seguintes manobras durante o exame colposcópico: maior abertura do espéculo ou pressão por meio de
pinça na transição entre o colo e a vagina; retirada do muco cervical ou sua introdução no canal por meio
de swab ou bola de algodão, embebida por ácido acético; uso de espéculos endocervicais (pinças de Mencken
ou Kogan) ou uso dos ramos de uma pinça de dissecção longa ou Cheron (A).
Quando essas manobras não são suficientes, é recomendável o uso de estrogênios (B): estradiol 1 ou
2mg ou estrogênios conjugados 0,625mg por via oral por até dez dias ou vaginal (estrogênios conjugados
0,625mg) entre cinco e 14 dias antes de uma nova colposcopia (I).
Em função da falta de evidências adequadas ou presença de efeitos indesejados, não são
recomendadas técnicas como a dilatação higroscópica do canal (uso de laminárias) ou uso do misoprostol
(oral ou tópico) (D).

101
 Tipos de excisão
A constatação de que alguns termos têm sido usados indistintamente para procedimentos excisionais
diferentes motivou a inclusão de uma classificação de tipos de excisão em função de cada tipo de ZT na nova
nomenclatura colposcópica recomendada pela IFCPC a partir de 201129. Tatti et al.30 mencionam que, no
Reino Unido, a conização é entendida como a retirada de uma porção significativa do canal endocervical,
e esse termo é reservado para aqueles colos nos quais a lesão está fora da visão colposcópica no interior do
canal. Já para muitos colposcopistas nos EUA e Europa, a conização significa a excisão de qualquer tipo de
ZT, independente de quanto de canal foi retirado.
No Brasil, também se observa certa confusão. O termo CAF (cirurgia de alta frequência), introduzido
no final dos anos 1980, serviu para popularizar o método de excisão da ZT com JEC visível e até o primeiro
centímetro do canal. Esse termo foi utilizado em material para orientação profissional preparado pela
ABPTGIC31 e mantido nas diretrizes brasileiras de 200632. Todavia, o termo CAF passou a ser utilizado
indistintamente para biópsias e, com a disseminação de técnicas de conização por eletrocirurgia, tornou-se
muito difícil saber qual o procedimento realizado quando havia o relato de uma mulher ter sido submetida
a uma CAF. Para disciplinar o uso desses termos, o Ministério da Saúde definiu, em 2010, que o tratamento
excisional ambulatorial deveria ser chamado de EZT. Qualquer outra abordagem que tenha por objetivo
retirar a ZT endocervical era denominada conização, independente do método utilizado para sua realização
(por eletrocirurgia, por laser ou bisturi convencional)33.
Outra consequência é a dificuldade de comparar resultados de estudos, pois frequentemente deixam
de descrever os procedimentos utilizados.
Além da confusão de termos, existe evidência consistente de que a excisão incompleta, suposta a
partir da verificação de margens cirúrgicas comprometidas por doença pré-invasiva, é o fator prognóstico
mais relevante para doença residual ou recorrente34-36, o que levou Prendiville a propor um tipo de excisão
para cada tipo de ZT, numa tentativa de diferenciar os procedimentos excisionais e assegurar a excisão
completa da ZT30,37.
Posteriormente, a nova nomenclatura colposcópica internacional, adotada nessa versão das Diretrizes,
mencionou três tipos de excisão: 1, 2 e 3, definidas conforme o tipo de ZT (Figura 11)37:

102
Figura 11 – Tipos de zona de transformação (reproduzido com autorização e traduzido de Prendiville, 2003)

A EZT, procedimento destinado a tratar a doença ectocervical ou que não se estende mais de 1 cm no
canal endocervical, é classificada por Prendiville como excisão do tipo 1.
Para tratar a doença que ocupa uma ZT do tipo 2, é necessário retirar maior porção do canal
endocervical, o suficiente para ultrapassar a JEC, o que usualmente será obtido com excisão de profundidade
entre 1,5 e 2,0 cm, sendo então denominada excisão do tipo 2.
Quanto às ZT do tipo 3, é necessária maior profundidade de excisão. Segundo Przybora e Plutowa,
a quase totalidade das NIC III situa-se até o segundo centímetro do canal, incluindo as glandulares38. Essa
observação é reforçada por Guerra et al. que observaram que, em 99% dos casos, essas lesões situam-se
no primeiro centímetro do canal39 (evidência moderada). Dessa forma, para excisar uma ZT do tipo 3,
Prendiville e Cullimore recomendam retirar entre 2 e 2,5 cm de canal40,41, caracterizando uma excisão do
tipo 3.

103
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PARTE III – ANEXOS

107
Anexo 1 – Participantes

Comitê Gestor
Patrícia Chueiri, Alexandre Ribas de Carvalho e Rúbia Santos (CGAPDC/SAS/MS)
Maria Beatriz Kneipp Dias, Itamar Bento Claro, Flávia de Miranda Corrêa, Maria Asunción Sole Plá,
Marcus Félix, Mario Lucio Cordeiro Araujo Jr. e Olímpio Ferreira de Almeida Neto (Detecção Precoce;
Epidemiologia; SITEC e HCII - INCA/SAS/MS)
Fábio Russomano (IFF/Fiocruz)
Paula Maldonado (IG/UFRJ e ABPTGIC)
Garibalde Mortoza e Jefferson Valença (ABPTGIC)
Luiz Carlos Zeferino, Walquiria Quida Salles Pereira Primo e Etelvino Trindade (Comissão Nacional
Especializada do Trato Genital Inferior e de Oncologia Ginecológica e Presidência da Febrasgo)

Comitê de Especialistas
Ceres Nunes Resende Oyama (Universidade de Brasília)
Leticia Maria Correia Katz (Sociedade Brasileira de Citopatologia)
Maria Del Pilar Estevez Diz (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo)
Rita Goreti Amaral (Universidade Federal de Goiás e Sociedade Brasileira de Citologia Clínica)
Zeliete Zambon e Melanie Maia (Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade)

Coordenação
Fábio Russomano (IFF/Fiocruz)

109
 Grupos Revisores

Capítulo Líder Grupo revisor

Método, Luiz Carlos Zeferino e Joana Bragança Diama Bhadra Andrade Peixoto do Vale,
periodicidade e Bastos Gulnar Azevedo e Silva, José Eluf Neto,
população-alvo do
José Humberto Fregnani, Lise P. Cury,
rastreamento
Maricy Tacla, Marcia Terra Cardeal, Neila
Speck, Tania Lago
Citologia normal Rita Zanine Dulcimary Dias Bitencourt
Evandro Russo
ASC e AOI Yara Furtado Gutemberg Almeida, Maria José
de Camargo, Jupira Mesquita (in
memorian), Andréa Cytryn
AGC, AIS e AdenoCA Walquíria Quida Salles Pereira Primo Etelvino de Souza Trindade, Adalberto
Xavier Ferro Filho, Paulo Sérgio Viero
Naud, Wanuzia Miranda Moreira
LSIL Flavia Miranda Correa Filomena Aste, Edison Natal Fedrizzi,
Angela Rosa Imperio Meyrelles, Juliana
Monteiro
HSIL Isabel Cristina Chulvis do Val Susana Aidé, Rita Zanine, Manoel Afonso,
HSIL-micro Yara Furtado, Renato Bravo, Newton
Carvalho
Carcinoma
epidermoide invasor
Citologia durante Letícia Katz Nathalie Raibolt, Marise Moreira, Fábio
a colposcopia/ Russomano
avaliação do canal
endocervical
Tornando a JEC Adriana Campaner e Rosane Figueiredo
visível Alves

Tipos de excisão Fábio Russomano e Maria José de

Camargo

Participantes externos aos grupos

Conceição Cornetta
Ana Katherine da Silveira Gonçalves

Apoio
Angélica Silva, Enéas Santos e Márcio Barbosa (Laboratório de Telessaúde do IFF/Fiocruz)

110
Anexo 2 – Links para gravações das reuniões
virtuais

Data/hora Temas Links para gravação

2 de agosto de 2013 Método, periodicidade e população-alvo http://webconf2.rnp.br/p4qi0jwnkbj/
do rastreamento
6 de setembro de 2013 Resultado normal, alterações benignas e http://webconf2.rnp.br/p7s157l3qke/
queixas ginecológicas
4 de outubro de 2013 ASC-US (não houve)
8 de novembro de 2013 ASC-H http://webconf2.rnp.br/p7rodum5isz/
6 de dezembro de 2013 AGC http://webconf2.rnp.br/p5274lutumc/
10 de janeiro de 2014 AGC - continuação http://webconf2.rnp.br/p4coc9yjme6/
AOI
Tópicos complementares: avaliação
do canal endocervical e coleta de
espécimes para exame citopatológico
concomitante à colposcopia
7 de fevereiro de 2014 AGC - continuação http://webconf2.rnp.br/p77h0g0h60a/
LSIL
7 de março de 2014 LSIL - continuação http://webconf2.rnp.br/p78w2162lf5/
HSIL
4 de abril de 2014 LSIL - continuação http://webconf2.rnp.br/p3vntex6upv/
HSIL - continuação
HSIL não podendo excluir microinvasão/
carcinoma epidermoide invasor
23 de maio de 2014 HSIL - continuação http://webconf2.rnp.br/p948mv78va3/
HSIL não podendo excluir microinvasão/
carcinoma epidermoide invasor -
continuação
6 de junho de 2014 AIS e Adenocarcinoma invasor http://webconf2.rnp.br/
Tópicos complementares: medidas para p1buqhov2mm/
auxiliar a visão da junção escamocolunar

111
 Anexo 3 – Terminologia colposcópica do colo do
útero

Etapas de
Características
descrição*
Avaliação geral Colposcopia adequada ou inadequada (especificar o motivo sangramento, inflamação,
cicatriz etc.)
Visibilidade da junção escamocolunar: completamente visível, parcialmente visível e não
visível
Zona de transformação Tipo 1, 2 ou 3
Achados Epitélio escamoso original (maduro ou atrófico)
colposcópicos Epitélio colunar (inclusive ectopia)
normais Epitélio escamoso metaplásico: com cistos de Naboth e/ou orifícios (glandulares) abertos
Deciduose na gravidez
Achados Princípios gerais Localização da lesão: dentro ou fora da ZT e de acordo com a
colposcópicos posição do relógio
anormais Tamanho da lesão: número de quadrantes do colo uterino
envolvidos pela lesão e tamanho da lesão em porcentagem do
colo uterino
Grau 1 (menor) Epitélio acetobranco tênue, de borda irregular ou geográfica,
mosaico fino ou pontilhado fino
Grau 2 (maior) Epitélio acetobranco denso, acetobranqueamento de
aparecimento rápido, orifícios glandulares espessados, mosaico
grosseiro, pontilhado grosseiro, margem demarcada, sinal da
margem interna, sinal da crista (sobrelevação)
Não específicos Leucoplasia (queratose, hiperqueratose), erosão, captação da
solução de lugol: positiva (corado) ou negativa (não corado) (teste
de Schiller negativo ou positivo)
Suspeita de Vasos atípicos
invasão Sinais adicionais: vasos frágeis, superfície irregular, lesão exofítica, necrose, ulceração
(necrótica), neoplasia tumoral/grosseira
Miscelânea Zona de transformação congênita, condiloma, pólipo (ectocervical/endocervical),
inflamação, estenose, anomalia congênita, sequela pós‐tratamento, endometriose
*Adaptado de BORNSTEIN, J. et al. 2011 Colposcopic Terminology of the International Federation for Cervical Pathology and
Colposcopy. Obstetrics Gynecology, v. 120, n. 1, p. 166-172, 2012.

112
Anexo 4 – Conflitos de interesse

Foram declaradas as seguintes possíveis fontes de conflitos de interesse por parte dos participantes nos
últimos cinco anos:

Tiveram vínculos institucionais passados e em perspectiva

futura com indústria voltada para produtos de saúde:
Paulo Sérgio Viero Naud

Receberam valores ou insumos como parte de projetos de

pesquisa ou a título de patrocínio, consultoria ou assessoria por
parte da indústria voltada para produtos de saúde:
Edison Natal Fedrizzi
José Eluf Neto
Maria Del Pilar Estevez Diz
Newton Carvalho
Paulo Sérgio Viero Naud

Receberam prêmios, presentes, brindes de valor relevante ou

custeio de viagens a congressos e outras atividades científicas
ou de lazer por parte da indústria voltada para produtos de
saúde:
Adriana Campaner
Isabel Cristina Chulvis do Val
Marcia Terra Cardeal
Maria Del Pilar Estevez Diz
Maricy Tacla
Neila Speck
Newton Carvalho
Paulo Sérgio Viero Naud
Wanuzia Miranda Moreira

113
 Proferiram palestras em eventos científicos ou afins ou demais
atividades patrocinadas pela indústria voltada para produtos
de saúde com recebimento de recursos:
Adriana Campaner
Edison Natal Fedrizzi
Isabel Cristina Chulvis do Val
Marcia Terra Cardeal
Maria Del Pilar Estevez Diz
Neila Speck
Newton Carvalho
Paulo Sérgio Viero Naud
Susana Aidé
Wanuzia Miranda Moreira

114
115
Esse livro foi impresso em offset,
papel couché mate, 115g, 4/4.
Fonte: Minion, corpo 11
Rio de Janeiro, julho 2016.
 MINISTÉRIO DA SAÚDE
Instituto Nacional de Câncer
José Alencar Gomes da Silva (INCA)

Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero

Diretrizes
Brasileiras
para o
Rastreamento
Biblioteca Virtual em Saúde Prevenção e Controle de Câncer
http://controlecancer.bvs.br/
do Câncer
do Colo do Útero

2ª Edição revista,
ampliada e atualizada