Vo c ê t e m d ú v i d a s q u a n t o a o s

cuidados perioperatórios da
criança submetida à
amigdalectomia?

Responsável – Dra Lorena Quintão Linhares

Anestesiologista Grupo SAM / Rede Mater Dei de Saúde-Hospital Mater Dei
Salvador/BA

Abril/2024
 Considerações iniciais

6-8% das cirurgias 3-5% de complicações

pediátricas nos EUA hemorrágicas

Amigdalectomia
e
adenoidectomia
Maior taxa de
complicações ocorre em Até 20% de
crianças portadoras de complicações
doenças crônicas respiratórias
complexas

• O artigo trata de recomendações estabelecidas pela SAMBA (Society for

Ambulatory Anesthesia) para um pós-operatório seguro em pacientes
pediátricos submetidos à amigdalectomia, com ou sem adenoidectomia
(A+A)
• Organizado em recomendações pré, intra e pós-operatórias e em níveis
de evidência baixo, moderado e alto

Abril/2024

Anesth Analg 2024;XXX:00-00

 Pré- operatório

Quais comorbidades e síndromes impedem A+A em caráter

ambulatorial?

Comorbidades que aumentam ainda mais o risco de complicações

respiratórias

• Cardiopatias congênitas, distúrbios de coagulação, doença

falciforme, anormalidades craniofaciais, trissomia do 21,
paralisia cerebral, doenças neuromusculares – têm
indicação de polissonografia pré-operatória
• Crianças menores de 3 anos – maior obstrução de via aérea
• Infecção de vias aéreas superiores recente

SAMBA recomenda que crianças com esses fatores

de risco passem a noite internadas – grau
moderado de evidência

Abril/2024

Anesth Analg 2024;XXX:00-00

 Pré- operatório

Existe um valor de IMC que exclua a criança da alta ambulatorial?

Obesidade aumenta o risco de complicações ventilatórias

• Apneia obstrutiva do sono, depressão ventilatória e eventos

respiratórios na noite pós-cirúrgica
• Instituições com menor experiência em pediatria se
beneficiam de um ponto de corte mais amplo

SAMBA recomenda um IMC abaixo do percentil 95

para cirurgias ambulatoriais – baixo nível de
evidência

Abril/2024

Anesth Analg 2024;XXX:00-00

 Pré- operatório
Como identificar crianças com apnéia obstrutiva do sono?
Quais pacientes devem realizar polissonografia pré-operatória e quais
critérios avaliar?
• Polissonografia eleva os custos e é
pouco disponível
• Não deve ser realizada em
pacientes sem sintomas de
obstruções respiratórias do sono ou
quando motivo da cirurgia é
amigdalite recorrente
• STOP-BANG modificado ainda não
foi validado em crianças
• Informação parental tem baixo valor
preditivo positivo para SAOS

SAMBA recomenda um alto grau de suspeição de SAOS em pacientes submetidos à

amigdalectomia e sugere o questionário STBUR como screening – baixo nível de
evidência

SAMBA recomenda que crianças com resultado de polissonografia mostrando queda da

saturação de O2 menor que 80% e Indice de apneia/hipopneia maior que 10 não realize
a cirurgia em caráter ambulatorial – alto nível de evidência

Abril/2024

Anesth Analg 2024;XXX:00-00

 Intra-operatório
Anestesia venosa x Inalatória
• Trabalhos divergem quanto à superioridade dos métodos
• Alguns mostram superioridade da indução venosa em reduzir eventos
respiratórios, outros não mostram diferenças
• Para anestesistas com pouca experiência em indução inalatória, sugere-se optar
pela venosa
SAMBA recomenda a utilização da técnica a que o anestesista está mais familiarizado e
reconhece a superioridade da indução venosa em pacientes com hiperreatividade de via aérea
baixo nível de evidência

IOT x dispositivo supraglótico - DSG

DSG
• Rotação de sala mais rápida
• Maior estabilidade hemodinâmica e menor necessidade de anestésicos
• Estudos mostram resultados controversos em relação a acesso cirúrgico limitado e
eventos respiratórios
• Risco de “air leak” , contaminação ambiental com inalatório e incêndio de via
aérea

SAMBA recomenda que o manejo da via aérea leve em consideração as características do

paciente, da cirurgia e da expertise da equipe de anestesiologia – baixo nível de evidência

Abril/2024

Anesth Analg 2024;XXX:00-00

 Intra-operatório
Cetorolaco é seguro?
• Controverso, pelo risco de aumento do sangramento por inibição da
ciclo-oxigensase
• Aparentemente, em crianças, esse risco é menor
• Poupador de opióide
• Parece seguro em doses menores que 0,5 mg/kg
SAMBA recomenda a utilização na dose < 0,5mg/kg até 30mg como parte de uma
analgesia multimodal, após uma hemostasia bem feita e em comum acordo com o
otorrino – grau moderado de evidência

Dexmedetomidina é vantajoso?

• Sedativo, ansiolítico e analgésico

• Poupador de opioides (bolus entre 0,5 – 1 mcg/kg)
• Reduz agitação pós-operatória
• Baixo risco de depressão ventilatória
• Pode prolongar a estadia na sala de recuperação (15 minutos por cada
mcg/kg)

SAMBA recomenda que o benefício do uso de dexmedetomidina seja pesado pelo

risco de prolongamento da sedação na recuperação - baixo nível de evidência

Abril/2024

Anesth Analg 2024;XXX:00-00

 Intra-operatório
Uso de opioide é seguro?
• Estudos mostram mesma eficiência analgésica entre baixas doses de opioides e
anestesia multimodal
• Opioide não é recomendado em pacientes com SAOS e distúrbios respiratórios
• Não há diferença em termos de duração na SRPA quando comparado multimodal x
opióides
• Multimodal diminui incidência de NVPO
SAMBA recomenda a utilização de técnica poupadora de opioides em pacientes com
SAOS.
Não há evidência que suporte técnica opioide free na população pediátrica em geral -
grau moderado de evidência

Extubar em plano profundo ou acordado?

Extubação acordado Plano profundo

• Técnica mais utilizada • Menor risco de tosse
• Estômago cheio • Menor risco de complicações
• Via aérea difícil respiratórias em pacientes com IVAS
• Risco de obstrução • Recuperar na SRPA em decúbito lateral
(reduzir risco de obstrução de via aérea)

SAMBA recomenda que a extubação leve em consideração as características do paciente

e a expertise do anestesiologista – baixo nível de evidência

Abril/2024
Anesth Analg 2024;XXX:00-00
 Pós-operatório
Existe um tempo mínimo para observação antes da alta ambulatorial?

• Crianças com fatores de risco têm maior mortalidade em casa, durante o sono
• Crianças mais novas (abaixo de 3 anos) e com SAOS devem pernoitar no
hospital

SAMBA recomenda que pacientes aptos para realizar a cirurgia em caráter ambulatorial
podem receber alta após atingir critérios de alta estabelecidos – baixo nível de evidência

Posso fazer opioide na sala de recuperação pós-anestésica?

Qual o plano de analgesia ideal pós alta?

• Crianças com SAOS são mais sensíveis a opioides

• Incidência de efeitos adversos é a mesma com técnica opioide free ou não
• Plano de analgesia para alta ambulatorial recomenda acetaminofeno,
ibuprofeno, além de dexametasona no intraoperatório
• Evitar opioides
• Codeína é contraindicado para crianças pelo FDA – morte por depressão
respiratória (variações no gene do citocromo CYP2D6 – metabolizam
codeína rápido para morfina)
SAMBA recomenda paracetamol e ibuprofeno para alta ambulatorial (moderado nível de
evidência), evitar codeína (alto nível de evidência) e reforçar a educação parental quanto
ao manejo da dor pós- operatória

Abril/2024

Anesth Analg 2024;XXX:00-00

 Conclusão

A amigdalectomia em crianças ainda

requer diretrizes claras para garantir a
Conselho Editorial
segurança dos pacientes.
O artigo reconhece que muitos dos Braulio Fortes Mesquita
pontos apresentados baseiam-se em
Débora Cristina Guerra Amaral Foscolo
baixos níveis de evidência e que mais
pesquisas são necessárias. Eliane Cristina de Souza Soares
No entanto, diante da ausência de Fabiano Soares Carneiro
dados mais robustos, é melhor João Antônio Bulhões Leão
fornecer recomendações práticas Kalil Fregulia de Souza
agora do que esperar por evidências Lorena Quintão Linhares
perfeitas.
Marcela Reis Gatti
Vitor Michelstaedter Brochado

@gruposammaterdei