SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2020

SOLICITAÇÃO DE ATOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

I - INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

1. Nº PROTOCOLO 2. DATA PROTOCOLO

3. Nº PROCESSO DE ORIGEM

II – SOLICITAÇÃO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

4. OBJETO DA SOLICITAÇÃO
ESTABELECIMENTO EQUIPAMENTO ESTABELECIMENTO COM EQUIPAMENTO

5. IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE ECONÔMICA CÓDIGO DA ATIVIDADE: __ __ __ __ - __ / __ __

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE: ____________________________________________________________________________________

6. ATRIBUTO DA ATIVIDADE ECONÔMICA – Assinale uma das alternativas abaixo e informe o solicitado:
ALBERGANTE - Cód.: ___ ___ ___

ALBERGADO PRÓPRIO – CEVS PRÓPRIO - Cód.: ___ ___ ___

ALBERGADO TERCEIRIZADO - CNPJ Albergante: __ __ . __ __ __ . __ __ __ / __ __ __ __ - __ __

7. Nº CEVS __ __ __ __ __ __ __ __ __ - __ __ __ - __ __ __ __ __ __ - __ - __

8. TIPO DE SOLICITAÇÃO – Assinale uma das opções abaixo:

LICENÇA SANITÁRIA INICIAL CANCELAMENTO DE LICENÇA SANITÁRIA

RENOVAÇÃO DE LICENÇA SANITÁRIA ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS – Assinale no item 9,

as alterações correspondentes à esta solicitação.

9. TIPO DE ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS – Assinale uma das opções abaixo:

a. ENDEREÇO g. Nº E OU TIPO DE EQUIPAMENTO

b. ASSUNÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA h. Nº DE LEITOS

c. BAIXA DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA i. AMPLIAÇÃO/REDUÇÃO DE ATIVIDADE, CLASSE

E OU CATEGORIA DE PRODUTO
d. RESPONSABILIDADE LEGAL

e. RAZÃO SOCIAL

f.1. FUSÃO ou f.2. INCORPORAÇÃO ou f.3. CISÃO ou f.4. SUCESSÃO

REGISTRE O CNPJ ANTERIOR: __ __ . __ __ __ . __ __ __ / __ __ __ __ - __ __

III – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO

PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

10. NATUREZA JURÍDICA – Assinale uma das opções: PESSOA JURÍDICA PESSOA FÍSICA

11. CNPJ / CPF

12. RAZÃO SOCIAL / NOME

13. NOME FANTASIA

14. INSCRIÇÃO MUNICIPAL

15. INSCRIÇÃO ESTADUAL

16. INSCRIÇÃO PRODUTOR RURAL

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IV – LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

17. CEP 18. TIPO LOGRADOURO

19. LOGRADOURO

20. Nº 21. COMPLEMENTO

22. BAIRRO

23. MUNICÍPIO

UF: SP 24. DISTRITO

25. COORDENADAS GEOGRÁFICAS: LONGITUDE: __º __’ __. __” N __º __’ __. __” S

26. TELEFONE 27. CELULAR

28. ENDEREÇO ELETRÔNICO ( e-mail )

29. ENDEREÇO PÁGINA WEB

V – CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

30. TIPO – Assinale uma das opções abaixo:

MATRIZ / MANTENEDORA FILIAL / MANTIDO – Informe CNPJ da Matriz/Mantenedora:
___________________

31. ESFERA ADMINISTRATIVA – Assinale uma das opções abaixo:

PRIVADO FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL

32. NATUREZA DA ORGANIZAÇÃO – Assinale uma das opções:

PESSOA FÍSICA EMPRESA PRIVADA EMPRESA DE ECONOMIA MISTA

COOPERATIVA SINDICATO FUNDAÇÃO PRIVADA

ENTIDADE BENEFICENTE SEM FINS LUCRATIVOS SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO

ADMINISTRAÇÃO DIRETA – SAÚDE ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – ORGAN. SOCIAL PÚBLICA

ADMINISTRAÇÃO DIRETA – OUTRO ÓRGÃO ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – EMPRESA PÚBLICA

ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – AUTARQUIA ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – FUNDAÇÃO PÚBLICA

33. UNIDADE DE ENSINO E PESQUISA – Assinale uma das opções:

UNIVERSITÁRIA ESCOLA SUPERIOR ISOLADA AUXILIAR DE ENSINO NÃO SE APLICA

34. TOTAL DE FUNCIONÁRIOS OU PROFISSIONAIS - Registre o número total de funcionários com formação superior, técnico, médio e
elementar, segundo as condições apresentadas:
PRÓPRIOS COM VÍNCULO: ________ PRÓPRIOS AUTÔNOMOS: ________ TERCEIRIZADOS: ________

35. SERVIÇO DE RADIOMETRIA / TESTE DE QUALIDADE – Refere-se somente ao CNAE 8640-2/99.

- Assinale uma das opções ao lado, conforme prestação do serviço: NÃO SIM para Classe 1 SIM para Classe 2
- Para resposta SIM, assinale uma ou mais alternativas referentes ao tipo de equipamento, conforme classe assinalada:
ODONTOLÓGICO INTRAORAL MÉDICO CONVENCIONAL SEM FLUOROSCOPIA MAMÓGRAFO
ODONTOLÓGICO EXTRAORAL MÉDICO CONVENCIONAL COM FLUOROSCOPIA TOMÓGRAFO COMPUTADORIZADO

36. TRANSPORTE DE ÁGUA – Refere-se somente ao CNAE 3600-6/02: CONSUMO HUMANO REUSO

37. TRANSPORTADORA – Refere-se somente aos CNAE 4930-2/01 e 4930-2/02 do Agrupamento 50, Subgrupo D, Grupo I.
– Assinale uma ou mais alternativas referentes ao tipo de produto objeto de transporte

ALIMENTO E ÁGUA PARA TRABALHADORES MATERIAL BIOLÓGICO HUMANO

SANGUE E HEMOCOMPONENTES - AMOSTRA DE SANGUE DE DOADORES, BOLSAS DE SANGUE E HEMOCMPONENTES
PRODUTOS RELACIONADOS À SAÚDE - Assinale um ou mais códigos das Classes de Produtos referentes aos tipos de produtos transportados (Quadro 3).
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 12 14 15 20
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ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2020

SOLICITAÇÃO DE ATOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

VI – IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS: LEGAL E TÉCNICOS

PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

38. RESPONSÁVEL LEGAL: ______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ CPF: __ __ __ . __ __ __ . __ __ __ - __ __

CBO – Registre código e descrição: __ __ __ __ __ __ - _______________________________________________________________

39. RESPONSÁVEL TÉCNICO PRINCIPAL: ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________ CPF: __ __ __ . __ __ __ . __ __ __ - __ __

CONSELHO PROFISSIONAL: _______________________ UF: ___ ___ Nº INSCRIÇÃO: _______________________

CBO – Registre código e descrição: __ __ __ __ __ __ - _______________________________________________________________

40. RESPONSÁVEL TÉCNICO SUBSTITUTO 01: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________ CPF: __ __ __ . __ __ __ . __ __ __ - __ __

CONSELHO PROFISSIONAL: _______________________ UF: ___ ___ Nº INSCRIÇÃO: _______________________

CBO – Registre código e descrição: __ __ __ __ __ __ - ______________________________________________________________

41. RESPONSÁVEL TÉCNICO SUBSTITUTO 02: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________ CPF: __ __ __ . __ __ __ . __ __ __ - __ __

CONSELHO PROFISSIONAL: _______________________ UF: ___ ___ Nº INSCRIÇÃO: _______________________

CBO – Registre código e descrição: __ __ __ __ __ __ - ______________________________________________________________

42. RESPONSÁVEL TÉCNICO SUBSTITUTO 03: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________ CPF: __ __ __ . __ __ __ . __ __ __ - __ __

CONSELHO PROFISSIONAL: _______________________ UF: ___ ___ Nº INSCRIÇÃO: _______________________

CBO – Registre código e descrição: __ __ __ __ __ __ - ______________________________________________________________

VII – ANEXOS
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

43. TOTAL DE PÁGINAS – Registre o número total de páginas dos Subanexos utilizados para complementação deste formulário:

Subanexo V.1. ATIVIDADES Subanexo V.2. FONTES DE RADIAÇÃO Subanexo V.3. ATIVIDADES
RELACIONADAS A PRESTAÇÃO DE IONIZANTE E EQUIPAMENTOS DE RELACIONADAS A PRODUTOS DE
SERVIÇOS DE SAÚDE: ____ ____ INTERESSE DA SAÚDE: ____ ____ INTERESSE DA SAÚDE: ____ ____

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
PREENCHIMENTO PELOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICOS

DECLARAMOS CUMPRIR A LEGISLAÇÃO VIGENTE E ASSUMIMOS, CIVIL E CRIMINALMENTE, INTEIRA

RESPONSABILIDADE PELA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS NESTE FORMULÁRIO E SEUS
ANEXOS.

___________________________________________________________ ___/____/____ _____________________________________

LOCAL DATA ASSINATURA RESPONSÁVEL LEGAL

___________________________________ ____________________________________ ______________________________________

ASSIN. RESP. TÉCNICO PRINCIPAL ASSIN. RESP. TÉCNICO SUBSTITUTO 01 ASSIN. RESP. TÉCNICO SUBSTITUTO 02

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