Angina Estável

Módulo de cardiologia – Medcel 2021
Angina estável
A angina estável basicamente é a doença coronariana crônica.
O que é necessário saber?
 Quadro clínico: características da dor e sinais de instabilidade
 Testes não invasivos: quando pedir e quais achados de alto risco
 Tratamento: remédios que previnem eventos (mudam o prognóstico) e aliviam
os sintomas;
Aterosclerose:
Pode acometer qualquer artéria, principalmente coronária, cerebrais, renais e MMII.
Essa placa vai crescendo e pode ocluir o vaso e o paciente pode ter infarto, AVC ou
doença arterial periférica.
Existem 2 tipos de placas ateroscleróticas:

 Placa estável: capa fibrosa espessa, pouca gordura (pool lipídico pequeno);
responsável pela angina estável;
 Placa instável: capa fibrosa fina, muita gordura (pool lipídio grande) e células
inflamatórias;
Pode formar trombo.
O nosso corpo vive em um balanço. Na angina temos um desbalanço muito grande,

pois o músculo demanda de muito oxigênio, mas como o vaso está com a luz pequena
não passa tanto oxigênio para nutrir o músculo.
E o que aumenta essa demanda? Tudo aquilo que aumente a demanda de oxigênio do
coração.
 Taquicardia;
 Hipertensão
 HVE: coração mais musculoso e por isso precisa receber mais sangue;
Também pode ocorrer redução de oferta:

 Vaso ocluído
 Anemia;
Fatores de risco:
 HAS;
 Diabetes;
 Dislipidemia;
 Tabagismo;
 Obesidade/sedentarismo;
 História familiar;
Características clássicas da dor:

Dor retroesternal/precordial, em aperto/peso/queimação, irradia para MSE, MSD ou
mandíbula. Que possui uma duração de 5 a 20 minutos e pode ser acompanhada por
sudorese/palpitação.
Além disso, essa dor pode aparecer quando o paciente passa por algum estresse ou
esforço físico e melhora com repouso e uso de nitrato.
Se passar de 20 minutos essa dor, começamos a pensar em uma síndrome coronariana

aguda (angina instável).
Quadro atípico:
Alguns pacientes podem ter essa dor atípica (idosos, gestantes e diabéticos). O
paciente pode fazer um quadro diferente.
Dor retroesternal, desencadeada pelo esforço/estresse e que melhora ao

repouso/nitrato.
 Se o paciente tiver esses 3 fatores, angina típica.
 Se o paciente tiver 2 fatores, temos uma angina atípica.
 Se o paciente tiver nenhum fator ou 1 só, temos a dor não anginosa.
Classificação canadense – CCS:

 Classe I: dor em atividade física mais intensa
 Classe II: discreta limitação de atividades habituais;
 Classe III: limitação com atividades habituais como caminhar 1 quarteirão ou
subir um lance de escada;
 Classe IV: incapacidade de realizar qualquer atividade física (repouso), pois
sente dor. É a angina instável.
OBS: angina instável

 Angina em repouso: duração > que 20 minutos, há cerca de 1 semana;
 Angina de aparecimento: pelo menos CCS III com início recente há 2 meses;
 Angina em crescendo: angina prévia que aparece com mais frequência, mas
agora com mais frequência, duração e limiar menor;
Estratificação com CATE (cateterismo).
Exame físico:
 Normal na maioria dos casos.
 Durante a angina, o paciente pode ter B3, B4 e estertores pulmonares.
 Xantoma: protuberâncias amarelas nas pálpebras (indicando dislipidemia –
colesterol);
 Pulso de MMII diminuídos (aterosclerose);
Qual exame pedir?

Qual é a chance do paciente ter a doença antes de pedir esse exame (probabilidade
pré-teste):
Homem de 68 anos, com dor típica, qual é a probabilidade? 94%.
Mulher, 30 anos com dor não anginosa, qual é a probabilidade de ser DAC? 2%;
Como interpretar?
 Paciente tem PPT < 10%: baixa probabilidade. Devemos procurar outra causa
de dor torácica. TNI pode ser solicitado: teste ergométrico.
 PPT > 90%: alta probabilidade. Podemos fazer CATE para estratificação de risco.
 PPT entre 10 e 90%: risco intermediário. Nesses pacientes os testes não
invasivos, estão mais que indicados.
Exames básicos:
Para SCA – temos o protocolo de dor torácica (angina instável).
Mas podemos pedir, hemograma, creatinina, perfil lipídico, rastreio para DM, tireoide.
ECG – pedir sempre

Na DAC crônica, tem utilidade limitada (pois não desequilibrou a oferta/demanda) e se
vier normal, não exclui a DAC.
RX de tórax:
Bom para diagnóstico diferencial.
Pedir se houver suspeita de IC;
Ecocardiograma transtorácico:
Para avaliar função sistólica (FE) e função diastólica.
Para ver alterações de contratilidade de paredes, sugestiva de DAC.
Vamos pedir quando houver sintomas de IC
Diagnóstico diferencial: estenose aórtica e cardiomiopatia hipertrófica.
Qual teste escolher:

No Brasil, ainda se usa muito o teste ergométrico (método mais acessível e mais
barato).
Teste não invasivo:

Teste ergométrico:
 Indicado para pacientes no risco intermediário.
 Avalia capacidade funcional.
 Comportamento da PA
 Incompetência cronotrópica (FC);
Alterações no ECG de base que dificultam a análise do TE?

 BRE: o paciente pode fazer infra em algumas derivações e isso atrapalha
investigação de isquemia;
 Marcapasso;
 SVE;
 Digitálicos: achado em pá de pedreiro;
 Infra de ST > 1mm de repouso;
Contraindicações:
 Dissecção de aorta;
 Estenose aórtica importante;
 Estenoses valvares sintomáticas;
 SCA recente;
 Angina instável de moderado a alto risco;
Achados de alto risco:

 Infra > 2mm
 Infra em várias derivações;

 Supra de ST
 FV ou TV durante o exame
 Angina limitante;
 Queda da PAS;
AngioTC de coronárias:
Importante para avaliação anatômica.
Para pacientes intermediários.
Sintomáticos de alto risco, não pedir angioTC, já encaminhar para CATE de alto risco.
Paciente com suspeita de DAC, trouxe um TE duvidoso (probabilidade intermediária).

Um ótimo exame para descartar a DAC é a angioTC de coronárias (pois tem um VPN
muito bom).
Escore de cálcio:
 Não necessita de contraste;
 Pedir somente para ASSINTOMÁTICOS;
 Bom para estratificação de risco cardiovascular;
Cintilografia miocárdica:
É interessante quando temos um ECG não interpretável.
Serve para uma avaliação funcional.
Podemos usar teste físico (corrida) ou farmacológico (dipiridamol).
Quando solicitar o CATE?

 Serve para uma estratificação invasiva.
 Angina CCS III ou IV apesar de medicação;
 Angina e sintomas de IC
 Risco alto (>90%);
 Achados de alto risco em testes não invasivos;
 Angina e sobreviventes de PCR;
Lesões importantes:
 TCE > 50%;
 Demais coronárias >70%;
O acesso pode ser radial ou femoral, depende do caso e da experiência.

Estudos recentes dizem que no IAM com supra, o CATE radial é melhor. O stent
farmacológico é preferencial.
Tratamento:
Temos que tratar os sintomas (a dor no peito).
Outra coisa é tratar para prevenir os eventos futuros.
Tratamento geral:
 MEV;
 Controle dos fatores agravantes;
 Controle PA, colesterol e DM;
 Parar de fumar;
 Atividade física;
Tratamento angina:
 Betabloqueadores: é medicamento de primeira escolha na angina estável.
Aumenta a dose até melhorar os sintomas.
Sempre deixar FC entre 50 e 60.
Não podemos usar BB em angina vasoespástica (de Prinzmetal);
 BCC: medicamento de 2ª linha;
Anlodipino (BCC diidropiridínico) pode associar com BB;
Os não-diidropiridínicos (Verapamil ou Diltiazem) não pode associar com BB;
Alguma CI aos BB, podemos usar os BCC
Não pode usar nifedipina de ação rápida: como causa uma diminuição de PA,
pode causar taquicardia reflexa (causa um consumo maior de O2).
Utilizar na angina vasoespastica.
 Nitrato de ação rápida: podemos usar para alívio sintomático nas crises agudas
Podemos usar para profilaxia – atividade física e relação sexual;
 Nitratos de ação prolongada: são medicamentos de 3ª linha somente. Não
podemos usar de rotina, pois estudos mostram que piora função endotelial.
Vasodilatação e vasodilatação coronariana.
OBS: não podemos combinar nitrato com sildenafila (Viagra) pois pode causar
hipotensão importante.
Tratamento de primeira escolha para angina: BB sempre 1ª escolha e BCC

diidropiridínicos podem ser associados.
BCC não-diidropiridínicos podemos usar só se houver CI com os BB, mas nunca
associados.
Nitratos de ação prolongada, são medicamentos de 3ª linha.
Tratamento para prevenir eventos futuros:

Para prevenção de IAM e outros eventos CV.
 IECA: disfunção ventricular, IC, diabetes;
 Se não puder usar IECA, podemos usar BRA;
 Estatinas: medicação de escolha para reduzir LDL.
A meta é ter um LDL < 50mg/dl;
 BB também reduz eventos em pacientes com DAC crônica e IC com FE reduzida
ou pós IAM.
 AAS: controverso, pois tem um impacto menor que o imaginado.
Para prevenção secundária com certeza (quando o paciente já infartou uma
vez), mas para prevenção primária não usamos não.
Quando revascularizar?
 Tratamento otimizado e o paciente continua com sintomas;
 Lesão de TCE > 50%;

 Lesão da DA proximal > 50%
 2 ou 3 vasos com lesão > 50% com FE reduzida
 Artéria derradeira com lesão > 50%. Artéria derradeira é quando temos lesão
em uma única artéria que está boa;
Podemos fazer angioplastia (stent) ou cirurgia de revascularização.

Paciente só tem uma artéria (CD com 90%) – podemos fazer stent.
Se pegarmos diabético com lesões coronárias em 3 artérias, podemos fazer cirurgia
que é melhor.
Paciente tem sintomas, então o escore de cálcio não serve. Não pedir teste
ergométrico.
Paciente de alto risco e piloto de avião e podemos fazer então estratificação invasiva
(chegar mais rápido ao diagnóstico e tratar o mais rápido possível).
Para pesquisar isquemia em paciente com BRE o teste ergométrico não tem utilidade.
Mas essa paciente não é alto risco para ir direto para o cateterismo.
Primeira escolha para tratar angina é sempre beta-bloqueador.
Infra acima de 2mm no teste ergométrico que dura por 7 minutos, é achado de alto
risco.
E então temos que solicitar cateterismo cardíaco.
Diabetes triarterial, um estudo mostrou que é melhor fazer uma revascularização

cirúrgica do miocárdio.

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O nosso corpo vive em um balanço. Na angina temos um desbalanço muito grande,

Também pode ocorrer redução de oferta:

Características clássicas da dor:

Se passar de 20 minutos essa dor, começamos a pensar em uma síndrome coronariana

Dor retroesternal, desencadeada pelo esforço/estresse e que melhora ao

Classificação canadense – CCS:

OBS: angina instável

Qual exame pedir?

ECG – pedir sempre

Qual teste escolher:

Teste não invasivo:

Alterações no ECG de base que dificultam a análise do TE?

Achados de alto risco:

 Infra em várias derivações;

Paciente com suspeita de DAC, trouxe um TE duvidoso (probabilidade intermediária).

Quando solicitar o CATE?

O acesso pode ser radial ou femoral, depende do caso e da experiência.

Tratamento de primeira escolha para angina: BB sempre 1ª escolha e BCC

Tratamento para prevenir eventos futuros:

 Lesão de TCE > 50%;

Podemos fazer angioplastia (stent) ou cirurgia de revascularização.

Primeira escolha para tratar angina é sempre beta-bloqueador.

Diabetes triarterial, um estudo mostrou que é melhor fazer uma revascularização

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