Artigo original

Análise de Modos e Efeitos

de Falhas (FMEA) e metas internacionais
de segurança do paciente: estudo-piloto
Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
and the international patient safety goals: pilot study
Sylvia Lemos Hinrichsen1, Luana Possas2, Cristina Lúcia Ferraz de Oliveira2,
Danielly Mouzinho Ramos2, Tatiana de Aguiar Santos Vilella3

RESUMO
Em uma política de qualidade e segurança do paciente é fundamental a sistematização de processos. As
ferramentas de gestão vêm sendo utilizadas como importantes auxílios para reduzir riscos e planejar ações
Palavras-chave
futuras. Este trabalho apresentou uma proposta de utilização do método Análise de Modos e Efeitos de Falhas
FMEA
Metas internacionais de segurança (FMEA) como instrumento de análise de não conformidades e criação de subsídios para a melhoria das
do paciente Gestão de riscos operações dos processos relacionados às metas internacionais de segurança do paciente (meta 1 – identificar o
Gestão em saúde paciente corretamente; meta 2 – promover comunicação efetiva; meta 3 – promover segurança de
medicamentos de alta vigilância; meta 4 – garantir cirurgias com local de intervenção, procedimento e pacientes
corretos; e meta 6 – reduzir os riscos de danos ao paciente decorrentes de quedas). No período de julho 2011
a julho 2012, realizou-se um estudo-piloto descritivo com base na gestão organizacional de um hospital geral,
privado e de alta complexidade, no Nordeste do Brasil. Após a avaliação dos índices, calculou-se o índice de
risco segundo gravidade, ocorrência e detecção, sendo desenhada para cada meta uma matriz de tolerância de
riscos (inaceitável, importante e moderado). Foram consideradas não conformidades inaceitáveis para o paciente:
receber resultado de exame de outro paciente (meta 1); erro na prescrição da medicação prescrita (meta 2);
carro de parada incompleto ou errado (meta 3); erro de lateralidade (meta 4); deixar o paciente
desacompanhado e sem vigilância (meta 6). A metodologia FMEA mostrou-se de fácil utilização, permitindo
identificar no processo analisado os pontos críticos, passíveis de monitoração. Com base nesses pontos, poderão
ser desenvolvidos indicadores.

ABSTRACT
In a quality and patient safety policy is essential the processes systematization. The management tools have
Keywords been used as important aids to reduce risks and to plan future actions. This paper presented a proposal to
FMEA
use the method Analysis Failure Modes and Effects (FMEA) as a tool for analyzing non-compliance and
International patient safety
goals Risk management creating bases to improve process operations related to the international patient safety goals (1 – identify patient
Health management correctly; 2 – improve effective communication; 3 – improve safety of high-alert medications; 4 – ensure
correct-site/ procedure/patient surgery; 6 – reduce patient harm risks resulting from falls). During one year
(July 2011 to July 2012), it was carried out a descriptive pilot study, based on organizational management at
a general private, high complex hospital in Northeast Brazil. After index evaluation, it was calculated the risk
index according severity, occurrence and detection, and for each goal it was designed a risk tolerance array
(unacceptable, important and moderate). It was considered unacceptable non-conformities to the patient:
receiving test result from another patient (goal 1); error in the medication prescription (goal 2); emergency
car stopped incomplete or wrong (goal 3); error of laterality (goal 4); leave the patient unattended and
unsupervised (goal 6). FMEA methodology proved to be easy to use, allowing the process to identify the
critical points discussed, subject to be monitoring. Based on these points, it could be developed indicators.

Trabalho realizado no Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência em Infectologia da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE) – Recife (PE), Brasil.
1. Médica Infectologista; Coordenadora do Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência em Infectologia, da UFPE Coordenadora
Recebido em: do Programa de Qualidade, Gestão de Riscos e Controle de Infecções, Centro de Estudos do Hospital Memorial São José
06/12/2012 – Recife (PE), Brasil.
Aprovado em: 2. Enfermeira; Controladora de Riscos Relacionados à Assistência à Saúde/Qualidade, Centro de Estudos do Hospital Memorial
27/01/2013 São José – Recife (PE), Brasil.
Conflito de interesse:
3. Farmacêutica; Biomédica; Pesquisadora Associada em Gestão de Projetos/Biossegurança e Controle de Infecções Risco
nada a declarar
Fonte de financiamento: Sanitário Hospitalar – Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência em Infectologia da UFPE – Recife (PE), Brasil.
nenhuma Endereço para correspondência: Sylvia Lemos Hinrichsen – Rua Jornalista Guerra de Holanda, 158/2601 – CEP: 52061-010 –
Recife (PE), Brasil – E-mail: [email protected]
152 Hinrichsen SL, Possas L, Oliveira CLF, Ramos DM, Vilella

INTRODUÇÃO volvimento de “Soluções para a Segurança do Paciente”. Neste

Em uma política de qualidade e segurança do mesmo ano, a The Joint Commission, a mais
paciente, são fundamentais a estrutura, os processos e
os resultados. As ferramentas para gerenciar processos
devem ter como objetivos: diminuir a probabilidade da
ocorrência de falhas, atuais ou potenciais, em
processos; aumentar a confiabilidade dos processos já
em operação por meio da análise das falhas que
ocorreram; e diminuir os riscos de erros e aumentar a
qualidade em procedi- mentos clínicos e
administrativos1.
As ferramentas de gestão vêm sendo utilizadas
como importantes auxílios para que se atinjam
objetivos, seja os de aumentar receitas, reduzir custos,
inovar, melhorar a qualidade, reduzir riscos ou planejar
ações futuras. São utilizadas na abordagem da
qualidade como facilitadoras da organização do trabalho
de análise e na apresentação de resultados1-8.
Garantir a qualidade é induzir as pessoas a fazerem
o melhor em tudo que se propuserem a fazer. Uma
gestão da qualidade tem como finalidade estabelecer
um sistema e uma disciplina que evitem o aparecimento
de defeitos no ciclo de desempenho de uma
companhia/instituição/hospi- tal, monitorando situações
que possam causar problemas futuros e/ou eliminando
elementos surpresas1-10.
As ferramentas são, portanto, as bases da
qualidade e o seu uso intensivo pode representar o
ponto de partida para a melhoria e redução de custos e
riscos, auxiliando na solução de problemas. Hoje, várias
são as instituições/ hospitais que vivem momentos de
grande relevância em suas histórias, quando focam sua
gestão na qualidade e segurança do paciente como
prioridade institucional1,10.
É um constante desafio institucional trazer a qualidade
e a segurança do paciente para o centro das discussões
e desenvolver uma agenda positiva entre os diversos
setores da cadeia assistencial de seus pacientes. As
instituições, para atingirem esses objetivos, utilizam
programas contí- nuos de gerenciamento de risco, a fim
de identificar e reduzir eventos adversos inesperados e
outros riscos à segurança de pacientes e profissionais,
focados: na iden- tificação, na priorização, na
notificação, no gerenciamento e na investigação do
risco, bem como no gerenciamento das queixas
relacionadas aos riscos1,9.
Em 2005, a Organização Mundial de Saúde (OMS)
lançou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente
e identificou seis áreas de atuação, entre elas, o desen-

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 Análise de Modos e Efeitos de Falhas (FMEA) e metas internacionais de segurança do paciente: estudo- 153
importante organização de certificação de segundo matrizes de tolerância com bases nas metas
qualidade em assistência médico-hospitalar, e internacionais de segurança do paciente6,7,9,10.
seu braço internacional, a Joint Commission
International, foram designadas como o METODOLOGIA
Centro Colaborador da OMS em “Soluções No período de um ano (2011 a 2012), realizou-se
para a Segurança do Paciente”. É papel um estudo-piloto, descritivo, com base na gestão
desse Centro a elaboração e a difusão de organizacio- nal de um hospital geral privado e de alta
soluções que visem à Segurança do complexidade
Paciente4,7. As seis Metas Internacionais de
Segurança do Paciente são, portanto,
soluções que têm como propósito promover
melhorias específicas em áreas problemáticas
na assistência1,6,7,9.
A metodologia de Análise do Tipo e Efeito
de Falha (Failure Mode and Effects Analysis),
conhecida como FMEA, é uma ferramenta que
busca, em princípio, evitar, por meio da análise
das falhas potenciais e propostas de ações de
melhoria, que ocorram falhas no projeto do
produto ou do processo. Detecta as falhas
antes, diminuindo as chances de o produto ou
processo falhar10-21.
São tipos de FMEA: FMEA de produto,
análise cujo objetivo é evitar falhas no
produto ou no processo decor- rente do
projeto, comumente denominada também de
FMEA de projeto; FMEA de processo, análise
cujo objeti- vo é evitar falhas do processo,
tendo como base as não conformidades do
produto com as especificações do projeto; e
FMEA de procedimentos administrativos, na
qual se analisam as falhas potenciais de cada
etapa do processo com o mesmo objetivo que
as análises anterio- res, ou seja, diminuir os
riscos de falha10-21.
Pode-se aplicar a análise FMEA nas
seguintes situações: para diminuir a
probabilidade da ocorrência de falhas em
projetos de novos produtos ou processos;
para diminuir a probabilidade de falhas
potenciais (ou seja, que ainda não tenham
ocorrido) em produtos/ processos já em
operação; para aumentar a confiabi- lidade
de produtos ou processos já em operação por
meio da análise das falhas que já ocorreram;
e para diminuir os riscos de erros e aumentar
a qualidade em procedimentos
administrativos10-21.
Dentro desse contexto, o presente trabalho
foi desen- volvido com os objetivos de definir,
listar e criar um conjunto de recomendações,
relativas à qualidade e aos riscos ao paciente,
RAS _ Vol. 14, No 57 – Out-Dez,
154 Hinrichsen SL, Possas L, Oliveira CLF, Ramos DM, Vilella

localizado em Recife. Como instrumentos de coleta de falha; e (5) controles atuais.

dados, foi utilizada a literatura referente à utilização do
método FMEA (Análise de Modos e Efeitos de Falhas)
e as metas internacionais de segurança do paciente
(meta 1 – identificação; meta 2 – comunicação efetiva;
meta 3 – medicamentos; meta 4 – cirurgia segura e meta
6 – quedas)1,9.
Formaram-se equipes multidisciplinares de discus-
são, que se reuniam semanalmente por duas horas,
num mesmo dia/horário, para listar as não
conformidades relativas aos riscos relacionados às
metas internacio- nais de segurança do paciente. Todas
as observações oriundas das discussões entre as
equipes eram compi- ladas, seguindo consensos, e
transcritas em um banco de dados, para análise,
obtidas por meio de um survey, direcionado à seleção
dos principais riscos segundo o grau de importância
(dano) e frequência de ocorrên- cias. A partir dos
resultados, foram criadas matrizes de tolerância para
os riscos para servirem de base nos processos de
melhorias institucionais.
Para a montagem do FMEA, foi analisado o banco
de dados de cada etapa do processo estudado (as
metas 1, 2, 3, 4 e 6), sendo descritas todas as não
conformidades ocorridas nos lotes produzidos no
período avaliado. Não foram considerados na análise
problemas que não fossem específicos aos processos de
implementação das metas.
Definiram-se como etapas para a aplicação:
t FBTF EF QMBOFjBNFOUP o SFBMJ[BEB QFMP SFTQPOTáWFM
pela aplicação da metodologia, que compreen-
deu: (1) descrição dos objetivos e abrangência da
análise, em que se identifica qual(ais) produto(s)/
processo(s) será(ão) analisado(s); (2) formação dos
grupos de trabalho, em que se define os integran-
tes do grupo, preferencialmente pequeno (entre
quatro e seis pessoas) e multidisciplinar (contando
com pessoas de diversas áreas, como Qualidade,
Desenvolvimento e Produção); (3) planejamento
das reuniões agendadas com antecedência e com o
consentimento de todos os participantes para evitar
paralisações; e (4) preparação da documentação.
t FBTF EF BOáMJTF EF GBMIBT FN QPUFODJBM o SFBMJ-
zada pela equipe de trabalho que criou o formu-
lário FMEA de acordo com: (1) função(ões) e
característica(s) do produto/processo; (2) tipo(s)
de falha( s) potencial( is) para cada
função;
(3) efeito(s) do tipo falha; (4) causa(s) possível(eis) da

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 Análise de Modos e Efeitos de Falhas (FMEA) e metas internacionais de segurança do paciente: estudo- 155
t FBTF EF BWBMJBç·P EPT SJTDPT o OB RVBM GPSBN EFGJ- e detecção. Uma vez calculado, obteve-se vários índices
nidos pela equipe os índices de gravidade de riscos que foram desenhados numa matriz de
(G) e probabilidade de ocorrência (P) para tolerância (Figura). Os índices que apresentaram
cada causa de falha, de acordo com maiores valores foram considerados como problemas a
critérios previamente defini- dos, sendo serem priorizados e sobre os quais deveria ser
calculados os coeficientes de prioridade estabelecido um plano de ação pelas equipes e
de risco (R) por meio da multiplicação governança.
desses dois índices15,19,20 (Quadros 1 e 2).

Não foram considerados os índices de

probabilidade de detecção (1 a 10) na
construção dos riscos por se julgar que a
instituição ainda não apresenta a cultura da
informa- ção de riscos quando estes se
mostram presentes pelas equipes
multidisciplinares. Assim, não são calculados
com respeito à relação quanto maior a
detecção maior a possibilidade de visualizar a
falha e intervir na causa. Por consequência,
quanto maior a possibilidade de detecção
menor a nota (20).
Na montagem do FMEA, consideraram-se
as principais etapas do processo de produção,
envolvendo manipula- ção, análise e
compreensão. Como função, determinou-se a
utilidade de cada etapa diante das etapas
posteriores. Como modo de falha,
consideraram-se as falhas aponta- das nas
planilhas de não conformidades. Como efeito
da falha, evidenciaram-se as consequências
de cada modo de falha tanto para os clientes
internos como externos. Para a determinação
de possíveis eventos causadores dos modos
de falha, utilizou-se de experiência prática e
literatura técnica especializada.
Nos controles atuais, apontaram-se os
possíveis controles existentes numa
instituição de saúde de alta complexidade
(seja pública ou privada). A seguir, classifi-
cou-se cada modo de falha nos critérios de
ocorrência e gravidade, atribuindo notas.
Quanto maior a gravidade e ocorrência,
maiores as notas (Quadros 1 e 2).
Cada índice foi avaliado separadamente,
atribuindo notas de acordo com a experiência
dos envolvidos no processo, considerando o
impacto que a falha acarretaria para a
próxima etapa e contando com a ajuda de
outros técnicos que atuam na mesma área.
Após a avaliação dos índices, calculou-se o
índice de risco pelo registro do produto dos
três índices anteriores: gravidade, ocorrência

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Na definição das não conformidades relativas às importantes, como a avaliação pré-anestésica, anamnese,
metas internacionais de segurança do paciente, foram exame físico e consenti- mento informado, foram realizados
identificadas: t MFUB 1 o JEFOUJfiDBS P QBDJFOUF on time out, uma verificação final, feita no local onde a
DPSSFUBNFOUF (GBMIBT cirurgia ou o
no processo de identificação dos pacientes como
causa de erros graves, como administração de
medi- camentos e cirurgias em pacientes “errados”;
falta de checagem pelo menos de duas
identificações, nome completo e número de
prontuário/registro, nenhuma devendo ser o
número do quarto do paciente, antes da
administração de medicamentos, sangue e hemo-
componentes, coleta de amostras de sangue e
outras amostras para testes clínicos e quando da
realização de tratamentos ou procedimentos,
encontrados na pulseira de identificação do paciente
e nas etiquetas aderidas aos documentos do
prontuário).
t MFUB 2 o QSPNPWFS B DPNVOJDBç·P FGFUJWB: FSSPT EF
comunicação entre os profissionais da assistência
causam danos aos pacientes no momento em que
se faz uma ordem verbal ou telefônica ou se
comunicam resultados críticos de exames, sem a
certificação de que a informação foi compreendida e
registrada corre- tamente por quem a recebeu, por
meio do registro em prontuário do que foi ouvido,
lendo-se de volta a ordem completa ou o resultado
de exame.
t MFUB 3 o QSPNPWFS B TFHVSBOçB EF
NFEJDBçÆFT
de alta vigilância: soluções de eletrólitos em altas
concentrações para uso endovenoso, definidas
como medicamentos de alta vigilância, como o
cloreto de potássio – 19,1%, o cloreto de sódio –
20%, o sulfato de magnésio – 50% e o fosfato de
potássio – 2 mEq/mL, que devem estar facilmente
disponíveis no hospital, devendo ser manipuladas
na farmácia. As medicações de alta-vigilância dos
carros de emergência devem ser identificadas com
etiqueta vermelha e segregadas das demais.
t MFUB 4 o HBSBOUJS DJSVSHJBT DPN MPDBM EF JOUFSWFOç·P
correto, procedimentos e pacientes corretos:
cirurgias ou procedimentos invasivos em locais ou
membros errados são erros que podem ser
prevenidos por meio da marcação do local da
cirurgia ou do procedimento invasivo por um círculo
ou dois círculos circunscritos simulando um alvo.
Além disso, pode-se criar uma lista de verificação
pré-operatória para confirmar que procedimentos

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procedimento invasivo serão realizados,
em voz alta, pela equipe responsável.
t MFUB 5 o SFEV[JS P SJTDP EF JOGFDçÆFT BTTPDJBEBT
aos cuidados de saúde.
t MFUB 6 o SFEV[JS PT SJTDPT EF EBOPT BP QBDJFOUF
decorrentes de quedas.

Quadro 1. Análise do Tipo e Efeito de Falha –

Estratégia de análise dos riscos (Índice de gravidade).
Recife, 2011–2012.

Risco /Gravidade Medidas

Trivial/Mínima
Não requer ação específica.
Criticidade 1

Não é necessário melhorar a ação. No entanto, devem

Aceitável/Pequena ser consideradas avaliações periódicas a fim de
analisar Criticidade 2, 3 sua evolução, pois afeta, mas não desqualifica, por não
ser tão significativo.

Devem ser implementadas políticas de redução do risco

Moderado a médio e curto prazo, pois afeta, não desqualifica, mas
Criticidade 4, 5, 6
leva a uma investigação.

O risco precisa ser reduzido rapidamente. Devem ser

Importante/Alta implementadas políticas de redução do risco a curto
Criticidade 7, 8, 9 prazo e avaliações periódicas para garantia da redução
do risco.

Inaceitável
Criticidade 10,12–16 Ação não deve continuar até que o risco seja
imediatamente reduzido, sob a pena de serem
cancelados atos/procedimentos clínicos e até
encerrados os serviços clínicos.

Quadro 2. Análise do Tipo e Efeito de Falha – Estratégia

de análise dos riscos (Índice de ocorrência da causa).
Recife, 2011–2012.

Risco/Probabilidade de
Índice Ocorrência
ocorrência

1 Muito improvável/remota Excepcional

2 Muito pequena/improvável Muitas poucas vezes

3 Pequena/Provável Poucas vezes

Ocasionalmente,
4, 5, 6 Moderada/Muito provável
algumas vezes

7, 8 Alta Frequente

Inevitável, certamente
9, 10, 12–16 Muito Alta
ocorrerá falha

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RESULTADOS
Com base nesses três elementos — gravidade, ocor-
Foram selecionadas cinco estratégias de análise rência e detecção — o método FMEA leva à priorização
dos riscos e criadas suas matrizes de tolerância para de quais modos de falha acarretam os maiores riscos
as metas internacionais de segurança do paciente ao cliente e que, portanto, merecem atenção. Para a
(Quadros 3 a 7). avaliação da gravidade, parece haver concordância de
que esta deva ser realizada a partir do efeito da falha.
DISCUSSÃO Porém, para avaliação da ocorrência e detecção, não
O método FMEA é útil para identificar as falhas se observa consenso entre os autores6,10-21.
atuais e potenciais e seus efeitos em sistemas e Com a aplicação do FMEA, neste estudo, verifi-
processos para definir ações que visem a reduzir ou caram-se a falha (quando um sistema ou parte dele
eliminar o risco associado a cada falha. O FMEA avalia comporta-se de maneira não desejada); o modo (a
a severidade de cada falha relativamente ao impacto maneira na qual a falha pode acontecer ou falhar); o
causado aos clientes e sua probabilidade de ocorrência efeito (os resultados ou as consequências do modo de
e de detecção antes de chegarem às mãos dos clientes. falha); e a análise (o exame detalhado dos elementos
de um processo)6,7,10,20.
Por meio do FMEA, puderam-se observar oportu-
nidades de melhorias nas possibilidades de riscos de
forma preventiva, bases para planos de ações a serem
implementadas com as equipes multiprofissionais.
INACEITÁVEL
Observou-se que o FMEA Meta 1 (identificação
correta do paciente) tem como prioridade evitar erros
no recebimento de exames pela dupla checagem do
nome e registro/número do prontuário do paciente
IMPORTANTE
diante de qualquer procedimento, administração de
medicamentos, impressos/prontuário, entre outros.
Durante a adminis- tração de medicamentos/dietas,
MODERADO deverá ser checada a pulseira de identificação do
Figura. Análise do Tipo e Efeito de Falha. Matriz de Tolerância de paciente com a prescrição. Notou-se que é
Riscos. Recife, 2011–2012.
fundamental no FMEA Meta 2 (comunicação efetiva)
o treinamento das equipes de

Quadro 3. Análise do Tipo e Efeito de Falha. Meta 1- identificar os pacientes corretamente. Recife, 2011–2012.
Gestão de risco

Eventos
sentinelas
Probabilidade/ Estimar Risco
Gest

definidos Danos Gravidade do dano* Risco

Ocorrência** (R=GxP)
para cada
gestão
Receber medicação de outro paciente 3 3 9 Importante
Deixar o Receber dieta de outro paciente 3 3 9 Importante
paciente sem
identificação, Receber resultado de exame de outro
3 4 12 Inaceitável
ou paciente
identificação Receber diagnóstico de outro paciente 3 2 6 Moderado
Identificação do

incompleta, Receber hemocomponente de outro

bem como 3 2 6 Moderado
paciente
identificar o
paciente pelo Realização de procedimento cirúrgico
3 2 6 Moderado
número do errado no paciente errado
leito ou pelo Realizar exame no paciente errado 2 3 6 Moderado
diagnóstico. Confundir o acompanhante com o
1 3 3 Aceitável
paciente
R: Risco; G: Gravidade; P: Probabilidade; *Mínima (1); Grave (2); Muito grave (3); Morte (4); **Muito improvável (1); Improvável (2); Provável (3); Muito Provável (4).

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 Análise de Modos e Efeitos de Falhas (FMEA) e metas internacionais de segurança do paciente: estudo- 159

enfermagem/multidisciplinar para a identificação do bem como deve se dar maior atenção ao lacre dos
paciente pelo nome completo e número de prontuário/ carros. A falta de itens não padronizados e/ou consig-
registro diante de qualquer procedimento assistencial. nados sem aviso prévio demanda também treinamentos
Para evitar o recebimento de medicação/dietas de outro com a equipe de farmácia para que se faça o levanta-
paciente, serão também necessários treinamentos para mento prévio de tais itens. Quanto ao armazenamento
a dupla checagem com o paciente e/ou acompanhantes errado, observou-se que essa não conformidade poderá
(repetição/read back), fazendo sempre conferência verbal levar à dispensação errada, assim como à perda de
e/ou por meio da visualização de etiquetas e/ou propriedades físico-químicas. Também é necessária a
pulseira com a identificação do paciente. A equipe de etiquetação segura dos medicamentos, assim como
enferma- gem deverá ser treinada para receber uma o fracionamento correto e seguro dos medicamentos.
prescrição fonada, realizada item a item, fazendo-se São de extrema importância para se evitarem erros:
a releitura do que se escreveu (read back) e a legibilidade das prescrições, a colocação do nome
confirmando o que foi escrito, a qual deve ser correto da medicação, assim como a sua posologia
posteriormente assinada e carimbada com o nome e em miligrama e a via de administração. A medicação
registro do profissional. ou dietas não deverão ser liberadas se não corretas
Em relação ao FMEA Meta 3 (segurança de medi- e completas. O aprazamento do soro dos pacientes
camentos de alta vigilância), observou-se que há deverá ser rigorosamente calculado, segundo horários
necessidade de serem implementados planos de ações de gotejamento pré-estabelecidos.
de melhorias baseados em treinamentos focados nos Quanto ao FMEA Meta 4 (cirurgia segura), é funda-
carros de parada, para que estejam completos com mental a sistematização por parte das equipes da
materiais/medicamentos durante intercorrências e exis- marcação do sítio cirúrgico de forma padronizada (em
tam registros em comandas (manuais ou eletrônicas), X)

Quadro 4. Análise do Tipo e Efeito de Falha. Meta 2 – melhorar a efetividade da comunicação entre profissionais da assistência . Recife, 2011–2012.
Gestão de risco

Eventos sentinelas Gravidade do Probabilidade/ Estimar Risco

Gest

Danos Risco
definidos para cada dano* Ocorrência** (R=GxP)
gestão

Preenchimento da prescrição Erro na identificação da

3 4 12 Inaceitável
médica ilegível medicação prescrita
Prescrição médica incompleta Erro na dosagem, via ou
(nome do medicamento, dose, posologia da medicação 3 3 9 Importante
via, posologia) prescrita
Dados importantes sobre o
paciente não informados,
Avaliação inicial incompleta 2 4 8 Importante
podendo levar a erro de
diagnóstico e assistência
Comunicação

Aprazamento do soro por fases Descontrole na dose a ser 2 4 8 Importante

efetiva

ao invés de abertura por horário administrada

Acréscimo de medicamento
por meio da prescrição fonada Erro de medicação a
3 3 9 Importante
sem anotação, releitura e ser administrada
confirmação do que foi anotado
Resultado de exames por meio
da via fonada sem anotação, Erro de diagnóstico e
3 3 9 Importante
releitura e confirmação do que de conduta a ser
foi anotado tomada
Invalidação da prescrição. Pode
Validação de prescrição fonada levar a problema judicial em 2 3 6 Moderado
após 24 horas
caso de dano ao paciente

R: Risco; G: Gravidade; P: Probabilidade; *Mínima (1); Grave (2); Muito grave (3); Morte (4); **Muito improvável (1); Improvável (2); Provável (3); Muito Provável (4).

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e conhecida por todos os profissionais, a qual deverá adesivos antiderrapantes em piso molhado. Correção
ser feita antes de o paciente ser encaminhado para o do erro de identificação do paciente quanto ao risco de
procedimento cirúrgico/sala de cirurgia. Lembramos quedas deverá ser feita por meio da classificação de
que essa prática deverá ser registrada no prontuário do riscos e uso de pulseira para pacientes e
paciente e repassada nas trocas de plantões. acompanhantes. É fundamental estabelecer uma rotina
No FMEA Meta 6 (reduzir riscos de danos para a manutenção da grade do leito elevada, assim
decorrentes de quedas), não se deve deixar o paciente como o monitoramento se a cama apresenta defeito na
desacompa- nhado e sem vigilância diária. A enfermagem grade.
deverá orien- tar, diariamente, os acompanhantes a Na construção da matriz de segurança dos riscos
chamar a equipe sempre que for necessário e/ou se segundo resultados do FMEA (metas 1, 2, 3, 4 e 6), foi
estes se ausentarem ou tiverem alguma dificuldade no importante focar os escores obtidos relacionados ao
acompanhamento dos pacientes. A barra de segurança inaceitável, importante e moderado. Essas matrizes,
nos banheiros deverá ser uma prioridade institucional, desenhadas em forma de figuras, foram trabalhadas com
assim como o uso de as equipes multidisciplinares em forma de cartazes e
banners, fixados e/ou enviados por meio de

Quadro 5. Análise do Tipo e Efeito de Falha. Meta 3 – Melhorar a segurança de medicações de alta vigilância. Recife, 2011–2012.
Gestão de risco

Eventos sentinelas Gravidade do Probabilidade/ Estimar Risco

Gest

Danos Risco
definidos para cada Dano* Ocorrência** (R=GxP)
gestão

Caixa de anestésicos
Administração errada do
incompletos e/ou com itens 4 1 4 Moderado
medicamentos/itens
errados
Carros de parada incompletos Administração errada do
4 4 16 Inaceitável
e/ou com itens errados medicamento/itens
Perda da eficácia do
Medicamentos/itens em estoque medicamento/itens levando à
Dispensação – Medicamentos

2 2 4 Moderado
com prazo de validade vencido não garantia de qualidade e
riscos para o paciente
Falta de solicitação, sem aviso Falta de prescrição no
prévio de medicamentos/itens momento do procedimento
3 4 12 Inaceitável
não padronizados na instituição e/ou administração do
(incluindo os consignados) medicamento
Armazenamento de
medicamentos/itens errados,
acarretando a dispensação Dispensação errada 4 3 12 Inaceitável
errada e a perda de
propriedades Físico-químicas
Contaminação de material
consequente ao retorno de Dispensação de material
medicamento/item contaminado contaminado e riscos de 1 2 2 Aceitável
em carros/bandejas de outro acidente biológico
paciente
Tratamento errado/uso não
Erro de dispensação
racional do medicamento/itens 4 2 8 Importante
Dispensação – Materiais

de
prescritos/falha terapêutica
medicamentos/itens
Dispensação errada/
Abertos

Erro de Etiquetação de tratamento errado/uso não

4 3 12 Inaceitável
medicamentos/itens racional do medicamento/itens/
falha terapêutica
Erro de fracionamento de Erro de medicamento/falha na
4 3 12 Inaceitável
medicamentos/itens terapêutica
R: Risco; G: Gravidade; P: Probabilidade; *Mínima (1); Grave (2); Muito grave (3); Morte (4); **Muito improvável (1); Improvável (2); Provável (3); Muito Provável (4).

RAS _ Vol. 14, No 57 – Out-Dez,

158 Hinrichsen SL, Possas L, Oliveira CLF, Ramos DM, Vilella

Quadro 6. Análise do Tipo e Efeito de Falha. Meta 4 – assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente
correto. Recife, 2011–2012.
Gestão de risco

Eventos sentinelas
Probabilidade/ Estimar Risco
Gest

definidos para cada Danos Gravidade do dano* Risco

gestão Ocorrência** (R=GxP)

Identificação do Identificação
paciente incompleta e/ou errada 4 1 4 Moderado

Sítio cirúrgico marcado

Lateralidade 3 4 12 Inaceitável
errado ou não marcado

Equipamentos,
materiais e monitores Equipamentos,
materiais e
monitores
de anestesias 3 1 3 Aceitável
quebrados ou
adequados e
funcionantes danificados
O médico não
questiona sobre a
existência de alergias
Paciente com alergia
no paciente, ou o 4 2 8 Importante
conhecida mesmo desconhece
Time-
Out

se tem algum tipo de

alergia

Via aérea difícil Risco de aspiração 4 2 8 Importante

Risco para perda

Acesso venoso e
sanguínea maior que 4 1 4 Moderado
fluídos adequados 500 mL

Antibioticoprofilaxia
Risco para infecção
nos últimos 60 2 4 8 Importante
minutos pós-cirúrgica

Exames disponíveis,
relacionados ao Risco de erro do local
procedimento e procedimento correto 3 1 3 Aceitável
cirúrgico

Possível troca de
Erro de identificação 4 1 4 Moderado
paciente
Time-Out imcompleto

Erro de marcação Erro de localização do

(lateralidade) procedimento cirúrgico 3 4 12 Inaceitável

Erro do procedimento
Erro de diagnóstico 4 1 4 Moderado
cirúrgico

R: Risco; G: Gravidade; P: Probabilidade; *Mínima (1); Grave (2); Muito grave (3); Morte (4); **Muito improvável (1); Improvável (2); Provável (3); Muito Provável (4).

RAS _ Vol. 14, No 57 – Out-Dez,

 Análise de Modos e Efeitos de Falhas (FMEA) e metas internacionais de segurança do paciente: estudo- 159

Quadro 7. Análise do Tipo e Efeito de Falha. Meta 6 – reduzir o risco de lesões aos pacientes, decorrentes de quedas. Recife, 2011–2012.
Gestão de risco

Estimar
Eventos sentinelas definidos Gravidade do Probabilidade/
Gest

Danos Risco Risco

para cada gestão dano* Ocorrência**
(R=GxP
)

Deixar o paciente
Retirada não programada de diferentes
desacompanhado e 4 4 16 Inaceitável
artefatos terapêuticos
sem vigilância

Falta da barra de segurança no Traumas teciduais de diferentes densidades;

4 3 12 Inaceitável
banheiro piora nas condições clínicas do paciente

Traumas teciduais de diferentes densidades;

Piso molhado sem aviso 4 3 12 Inaceitável
piora nas condições clínicas do paciente

Traumas teciduais de diferentes densidades;

Grade do leito abaixada ou
desconexão de artefatos terapêuticos 4 2 8 Importante
com defeito
diversos
Queda do
Paciente

Traumas teciduais de diferentes densidades;

Campainha para chamar
desconexão de artefatos terapêuticos 4 1 4 Moderado
enfermagem longe do paciente
diversos

Retirada não programada de diferentes

Realizar procedimento técnico
artefatos terapêuticos; piora das 4 1 4 Moderado
complexo sem auxílio
condições clínicas

Segurar bebês no colo e não

Traumas teciduais de diferentes densidades 4 1 4 Moderado
nos carrinhos durante o
transporte

Erro de identificação do paciente

Paciente sem acompanhamento adequado 4 3 12 Inaceitável
quanto ao risco de queda

R: Risco; G: Gravidade; P: Probabilidade; *Mínima (1); Grave (2); Muito grave (3); Morte (4); **Muito improvável (1); Improvável (2); Provável (3); Muito Provável (4).

RAS _ Vol. 14, No 57 – Out-Dez,

160 Hinrichsen SL, Possas L, Oliveira CLF, Ramos DM, Vilella

recursos de e-learning/educação continuada. Observaram- 5. Lins BFE. Ferramentas básicas da qualidade. Ciência da Informação. [cited
se nessa experiência suas eficácias quanto à 2012 Aug 10] Available from: http://belins.eng.br/ac01/papers/ferrbas03.pdf

universalização das informações preventivas em todos os 6. Hinrichsen SL. Princípios da Administração de qualidade e controle de
infecções. Gerenciamento de riscos. Prática Hospitalar. 2008;60:57-63.
segmentos do hospital, especialmente com a governança,
7. Wachter RM. Compreendendo a Segurança do Paciente. Porto Alegre:
que passou a utilizá-la como política de segurança do Artmed; 2010. p. 171-83.
paciente/qualidade. 8. Toledo JC, Amaral DC. FMEA. Análise do tipo e efeito de falha. [cited 2012
Aug 10] Available from: http://www.gepeq.dep.ufscar.br/arquivos/FMEA-
APOSTILA.pdf
CONSIDERAÇÕES FINAIS
9. Consórcio Brasileiro de Acreditação. Padrões de Acreditação da Joint
Na formulação para o FMEA proposta, a Commission International para Hospitais. Rio de Janeiro: CBA; 2010. 288 p.
apresentação gráfica em forma de quadros e matriz de 10. Hinrichsen SL. Qualidade e Segurança do Paciente. Gestão de Riscos.
tolerância facilita as atualizações e a visualização do Ferramentas de Gestão. Rio de Janeiro: Medbook; 2012. 335 p.

status do risco e das medidas planejadas e concluídas. 11. Mendes W, Travassos C, Martins M, Marques PM. Adaptação dos
instrumentos de avaliação de eventos adversos para uso em hospitais
A metodologia mostrou- brasileiros. Rev Bras Epidemiol. 2008;11(1):55-66.
-se de fácil utilização, permitindo identificar no processo 12. Mendes W, Travassos C, Martins M, Noronha JC. Revisão dos estudos
analisado pontos críticos e passíveis de monitoração por de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Rev Bras
Epidemiol. 2005;8(4):393-406.
meio de indicadores relacionados às metas de
13. Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse
segurança do paciente. events in hospitals in Brazil. Int J for Qual in Health Care. 2009;21(4):279-
84.

DECLARAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO 14. Puente J, Pino R, Priore P, Fouente D. A decision support system for
applying failure mode and effects analysis. International Journal of Quality &
Sylvia Lemos Hinrichsen, Luana Possas, Cristina Reliability Management. 2002;19(2):137-51.
Lúcia Ferraz Oliveira e Danielly Mouzinho contribuíram 15. Andrade MRS, Turrioni JB. Uma metodologia de análise dos aspectos e
substan- cialmente para a concepção e planejamento do impactos ambientais através da utilização do FMEA, 2000. [cited 2012 Aug
10] Available from:
projeto, obtenção de dados ou análise e interpretação http://www.iem.unifei.edu.br/turrioni/congressos/enegep/2000/
dos dados. Sylvia Lemos Hinrichsen e Tatiana de uma_metodologia_de_analise.pdf
Aguiar Santos Vilella contribuíram significativamente na 16. Capaldo D, Guerrero V, Rosenfeld H. FMEA (Failure Model and E ect
Analysis), 1999. [cited 2012 Aug 10] Available from: http://www.numa.org.br/
elaboração do conhecimentos/conhecimentos_port/pag_conhec/FMEAv2.html
rascunho ou na revisão crítica do conteúdo. 17. Fernandes JMR, Rebelato MG. Proposal of a method to integrate QFD
Sylvia Lemos Hinrichsen e Tatiana de Aguiar Santos and FMEA. Gestão da Produção. 2006;13(2):245-59.
Vilella participaram da aprovação da versão final do 18. Pentti H, Atte H. Failure mode and e ects analysis of software- based
automation systems, 2002. [cited 2012 Aug 10] Available from:
manuscrito.
http://www.stuk.fi/julkaisut/ tr/stuk-yto-tr190.pdf
19. Helman H, Andery PRP. Análise de Falhas: aplicação dos métodos FMEA
REFERÊNCIAS e FTA. Belo Horizonte: Fundação Christiano Ottoni; 1995. 156 p.
1. Hinrichsen SL. Qualidade e Segurança do Paciente. Gestão de Riscos. Rio 20. Machado RL, Melo GC. Utilização do FMEA na Melhoria de Processos de
de Janeiro: Medbook; 2012. 335 p. Fabricação da Indústria Farmacêutica, 2007. [cited 2007 Dec 20] Available
2. Crosby PB. Qualidade é investimento. Rio de Janeiro: José Olympio Editora; from: http://www.abepro.org.br/biblioteca/ENEGEP2007_TR570434_0123.pdf
1984. 327 p. 21. Ramos EF. Utilização da FMEA para Gestão de Riscos em Projetos de
3. Falconi V. O verdadeiro poder. INDG. Instituto de Desenvolvimento Desenvolvimento de Software, 2006. [cited 2006 Nov 12] Available from:
Gerencial. Minas Gerais: Nova Lima. 2009. 158 p. http:// www.euax.com.br/system/attachments/1/original/2006.017-
FMEA_Gestao_ Riscos.pdf?1265047370
4. Programa Brasileiro de Segurança do Paciente. [cited 2012 Aug 10]
Available from: http://www.segurancadopaciente.com/estrategia.php

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