1

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 3

2 ASPECTOS GERAIS ................................................................................... 4

3 DIABETES ................................................................................................... 8

4 DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA (DHGNA) .......... 12

5 HIPERTENSÃO ......................................................................................... 15

6 DOENÇAS CARDIOVASCULARES (DCV) ............................................... 18

7 SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS) .................... 19

8 DISLIPIDEMIAS ......................................................................................... 20

9 SÍNDROME METABÓLICA ....................................................................... 22

10 CÂNCER E OBESIDADE ....................................................................... 24

11 ABORDAGEM CLÍNICA DA OBESIDADE: DIETOTERAPIA ................. 26

12 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NA OBESIDADE .......................... 30

12.1 Sibutramina ...................................................................................... 31

12.2 Orlistate............................................................................................ 33

12.3 Liraglutida ........................................................................................ 33

13 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE...................................... 34

14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................... 39

15 BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR ....................................................... 50

2
1 INTRODUÇÃO

Prezado aluno!

O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é

semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase
improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao
professor e fazer uma pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre
o tema tratado. O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para
todos ouvirem e todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa.
Não hesite em perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo
de atendimento que serão respondidas em tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da
nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à
execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da
semana e a hora que lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.

Bons estudos!

3
2 ASPECTOS GERAIS

Fonte: Pixabay.com

A Organização Mundial de Saúde – OMS aponta a obesidade como um

dos maiores problemas de saúde no mundo (WHO, 2010). O estudo Global
Burden of Disease Brasil – GBD (SOUZA, FRANÇA e CAVALCANTE, 2017),
apontou aumento da obesidade, glicemia de jejum e uso de álcool consistente
com os dados da maioria dos países no mundo. O excesso de peso e a
obesidade constituem o segundo fator de risco mais importante para a carga
global de doenças e estão associados com várias doenças crônicas não
transmissíveis - DCNT, como doenças cardiovasculares, diabetes, câncer de
cólon, de reto e de mama, cirrose, entre outras. De acordo com a OMS, mais de
1,6 bilhão de adultos se encontra com excesso de peso no mundo e pelo menos
400 milhões estão obesos (WHO, 2006).

Um indivíduo obeso, comparado a um indivíduo eutrófico (peso normal

para a altura/idade), possui maior probabilidade de vir a desenvolver
doenças associadas à obesidade (MOREIRA & COLABORADORES,
2012, apud LOURENÇO et al., 2016 p. 02).

Os dados do GBD 2015 indicam crescimento para 604 milhões de adultos

e 112 milhões de crianças em todo o mundo com obesidade, além de a

4
prevalência ter dobrado entre 1980 e 2015 em mais de 70 países do mundo
(SOUZA, FRANÇA e CAVALCANTE, 2017). No Brasil, a situação não é
diferente. Estudos apontam que a obesidade vem crescendo cada vez mais. De
acordo com os dados da pesquisa Vigilância de Fatores de Risco e Proteção
para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico – VIGITEL, mais de 50% da
população adulta está acima do peso, ou seja, na faixa de sobrepeso e
obesidade.
A obesidade é considerada uma doença crônica, multifatorial e o distúrbio
nutricional mais comum na infância. O aumento crescente do número de obesos
no mundo indica a grande participação do ambiente na gênese da doença, com
hábitos dietéticos, sedentarismo e fatores psicossociais, responsáveis por 95%
dos casos. Cerca de 5% dos pacientes obesos exibirão alguma causa
identificada sendo 2% associados a síndromes genéticas raras, e o restante a
causas endócrinas e secundárias a medicamentos (MORETZSOHN; ROCHA;
CAETANO, 2016). Pode ser classificada didaticamente em obesidade
endógena, secundária a doenças ou uso de medicamentos e exógena, resultado
de uma interação entre fatores genéticos, comportamentais e ambientais em que
a ingestão alimentar é maior que o gasto energético (ANS, 2017).

Sabidamente, fatores genéticos e metabólicos influenciam de maneira

direta no ganho de peso, porém outros fatores como inatividade física,
dieta pouco saudável e estresse psicossocial aumentam o risco do
desenvolvimento da obesidade. Deste modo, intervenções orientadas
para esses fatores devem ser realizadas para prevenir ou reverter o
quadro da obesidade no âmbito individual e populacional (KIVIMÄKI et
al., 2015, apud BEVILAQUA et al., 2016, p. 02).

O tratamento da obesidade implica melhora ou resolução de várias

doenças associadas. É importante ressaltar que apenas 10% dos pacientes com
obesidade são diagnosticados e porcentagem inferior a 2% dos mesmos
recebem tratamento para obesidade. Sabe-se que o tratamento clínico
(mudança de estilo de vida e medicamentos) reduz em média 10% do peso
corporal, daí a importância de um diagnóstico e intervenção precoces. E o
tratamento cirúrgico da obesidade reduz em média 30% do peso corporal
(ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA
SÍNDROME METABÓLICA, 2016).

5
 Um dos alicerces para o enfrentamento do excesso de peso e da
obesidade reside na promoção da alimentação saudável. A 2ª edição do Guia
Alimentar para a População Brasileira, publicado pelo Ministério da Saúde, em
2014, aborda quais cuidados e caminhos são recomendados para se alcançar
uma alimentação saudável, saborosa e balanceada. Para tanto, o Guia
apresenta desde os cuidados que se deve ter ao escolher os alimentos,
passando pela preparação das refeições e pelo próprio ato de comer. Os Dez
Passos para uma Alimentação Adequada e Saudável, sistematizados pelo Guia
Alimentar da População Brasileira, são abaixo transcritos (BRASIL, 2014, p.127-
128).

1º passo Fazer de alimentos in natura ou minimamente processados a

base da alimentação.
2º passo Utilizar óleos, gorduras, sal e açúcar em pequenas quantidades
ao temperar e cozinhar alimentos e criar preparações culinárias.
3º passo Limitar o consumo de alimentos processados.
4º passo Evitar o consumo de alimentos ultraprocessados.
5º passo Comer com regularidade e atenção, em ambientes apropriados e,
sempre que possível, com companhia.
6º passo Fazer compras em locais que ofertem variedades de alimentos in
natura ou minimamente processados.
7º passo Desenvolver, exercitar e partilhar habilidades culinárias.
8º passo Planejar o uso do tempo para dar à alimentação o espaço que ela
merece.
9º passo Dar preferência, quando fora de casa, a locais que servem
refeições feitas na hora.
10º passo Ser crítico quanto a informações, orientações e mensagens sobre
alimentação veiculadas em propagandas comerciais.
Fonte: Guia Alimentar para a População Brasileira, 2014.

As evidências associam a prática de exercícios à melhora da composição

corporal e à promoção de potencialidades fisiológicas que envolvem

6
 modificações positivas no que diz respeito à promoção de saúde e ao
condicionamento físico (MELLO et al., 2004 apud BRAVIN et al., 2015, p. 41).
Definições, objetivos e métodos para as fases de prevenção em doenças
crônicas: práticas gerais em doenças crônicas e práticas específicas na
obesidade.

Fase de Definição e objetivos Métodos de prevenção

intervenção
Práticas gerais: Prevenir uma doença de Práticas gerais: Eliminar fatores de risco,
ocorrer. remover causas, ou aumentar resistência à
Prevenção doença.
primária Obesidade: Prevenir o desenvolvimento
de sobrepeso e obesidade. Obesidade: Educar o público, promover
alimentação saudável e atividade física regular.
Construir meio ambiente propício.
Práticas gerais: Impedir a progressão da Práticas gerais: Usar um teste de rastreamento
doença na sua fase inicial antes de e diagnóstico seguido por tratamento.
progredir para um estágio mais grave.
Deter o processo da doença para prevenir Obesidade: Rastrear e diagnosticar usando
Prevenção complicações ou sequelas. IMC. Avaliar a presença de complicações.
secundária Tratar com intervenção de estilo de vida
Obesidade: Prevenir ganho de peso sem/com medicamentos antiobesidade.
futuro e desenvolvimento de
complicações relacionadas ao peso em
pacientes com sobrepeso e obesidade.
Práticas gerais: Usar atividades clínicas Práticas gerais: Usar estratégias de tratamento
que reduzam complicações e previnam que limitem consequências adversas da
deterioração posterior. doença.
Prevenção
terciária Obesidade: Tratar com terapia e Obesidade: Tratar com intervenção de estilo de
medicamentos para perda de peso vida/comportamental e medicamentos
visando aliviar complicações antiobesidade. Considerar cirurgia bariátrica.
relacionadas à obesidade e prevenir a
progressão da doença.
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade, 2016.

7
3 DIABETES

Fonte: Pixabay.com

O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença caracterizada pela elevação da

glicose no sangue (hiperglicemia). Pode ocorrer devido a defeitos na secreção
ou na ação do hormônio insulina, que é produzido no pâncreas, pelas chamadas
células beta. A função principal da insulina é promover a entrada de glicose para
as células do organismo de forma que ela possa ser aproveitada para as diversas
atividades celulares. A falta da insulina ou um defeito na sua ação resulta,
portanto em acúmulo de glicose no sangue, o que chamamos de hiperglicemia
(Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM, 2017).
Nos obesos, o tecido adiposo libera quantidades aumentadas de ácidos
graxos não esterificados, glicerol, hormônios, citocinas pró-inflamatórias e outros
fatores envolvidos na resistência à insulina. Quando essa se acompanha de
disfunção das células beta pancreáticas, estabelece-se a falha de controle da
glicemia. Assim, as anormalidades funcionais das células beta, induzidas pela
obesidade, são críticas no risco de desenvolvimento da doença (KAHN et al.,
2006, apud WANNMACHER, 2016, p. 03).
Na história natural do DM, alterações fisiopatológicas precedem em
muitos anos o diagnóstico da doença. A condição na qual os valores glicêmicos

8
estão acima dos valores de referência, mas ainda abaixo dos valores
diagnósticos de DM, denomina-se pré-diabetes. A resistência à insulina já está
presente e, na ausência de medidas de combate aos fatores de risco
modificáveis, ela evolui frequentemente para a doença clinicamente manifesta e
associa-se a risco aumentado de doença cardiovascular e complicações. Na
maioria dos casos de pré-diabetes ou diabetes, a condição é assintomática e o
diagnóstico é feito com base em exames laboratoriais (ADA, 2019).

Segundo a American Diabetes Association (ADA) a melhor estratégia

para a promoção da saúde e redução das doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT) é manter uma alimentação equilibrada. Sendo
assim, a dieta adequada e saudável se faz extremamente importante
para pessoas com DM para o controle, tratamento e prevenção de
complicações (FONSECA; ITO, 2015 apud BERTONHI 2018).

As categorias de tolerância à glicose são definidas com base nos

seguintes exames (ADA, 2019):
Glicemia em jejum: coletada em sangue periférico após jejum calórico
de no mínimo 8 horas (ADA, 2019).
TOTG: previamente à ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água,
coleta-se uma amostra de sangue em jejum para determinação da glicemia;
coleta-se outra, então, após 2 horas da sobrecarga oral. Importante reforçar que
a dieta deve ser a habitual e sem restrição de carboidratos pelo menos nos 3
dias anteriores à realização do teste. Permite avaliação da glicemia após
sobrecarga, que pode ser a única alteração detectável no início do DM, refletindo
a perda de primeira fase da secreção de insulina (ADA, 2019).
Hemoglobina glicada (HbA1c): oferece vantagens ao refletir níveis
glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e ao sofrer menor variabilidade dia a dia e
independer do estado de jejum para sua determinação. Vale reforçar que se trata
de medida indireta da glicemia, que sofre interferência de algumas situações,
como anemias, hemoglobinopatias e uremia, nas quais é preferível diagnosticar
o estado de tolerância à glicose com base na dosagem glicêmica direta (ADA,
2019).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que glicemia elevada

é o terceiro fator, em importância, da causa de mortalidade prematura,
superada apenas por pressão arterial aumentada e uso de tabaco.
Infelizmente, muitos governos, sistemas de saúde pública e
profissionais de saúde ainda não se conscientizaram da atual

9
 relevância do diabetes e de suas complicações (WHO 2009 apud SBD
2019).

Abaixo, destacaremos os critérios laboratoriais para diagnóstico de

normoglicemia, pré-diabetes e DM, (ADA, 2019) adotados pela Sociedade
Brasileira de Diabetes (SBD).

Glicose em Glicose 2 horas Glicose ao HbA1c Observações

jejum após sobrecarga acaso (%)
(mg/dL) com 75 g de (mg/dL)
glicose (mg/dL)
OMS emprega valor de
Normoglicemia < 100 < 140 < 5,7 corte de 110 mg/dL
– para normalidade da
glicose em jejum.
Pré-diabetes Positividade de
ou risco ≥ 100 e ≥ 140 e < 200** ≥ 5,7 e qualquer dos
aumentado < 126* – < 6,5 parâmetros confirma
para DM diagnóstico de pré-
diabetes.
Positividade de
≥ 200 com qualquer dos
sintomas parâmetros confirma
Diabetes inequívocos diagnóstico de DM.
estabelecido ≥ 126 ≥ 200 de ≥ 6,5 Método de HbA1c deve
hiperglicemia ser o padronizado. Na
ausência de sintomas
de hiperglicemia, é
necessário confirmar o
diagnóstico pela
repetição de testes.
Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019-2020.

10
 OMS: Organização Mundial da Saúde; HbA1c: hemoglobina glicada; DM:
diabetes mellitus.
* Categoria também conhecida como glicemia de jejum alterada.
** Categoria também conhecida como intolerância oral à glicose.

A alimentação é controlada por vários fatores cognitivos, ambientais,

emocionais e psicológicos, no qual a representação do alimento para
o indivíduo libera hormônios que despertam o desejo de consumi-lo,
interferindo no poder de saciedade do mesmo. Os obesos parecem ter
menor liberação desses hormônios controladores da saciedade
(LANDEIRO et al., 2010, apud LOURENÇO et al., 2016, p. 26).

A melhor forma de prevenir o diabetes e diversas outras doenças é

a prática de hábitos saudáveis (Ministério da Saúde, 2020):
• Comer diariamente verduras, legumes e, pelo menos, três porções de
frutas;
• Reduzir o consumo de sal, açúcar e gorduras;
• Parar de fumar;
• Praticar exercícios físicos regularmente (pelo menos 30 minutos todos os
dias);
• Manter o peso controlado (eutrofia).
O incentivo para uma alimentação saudável e balanceada e a prática de
atividades físicas é prioridade do Governo Federal. O Ministério da Saúde adotou
internacionalmente metas para frear o crescimento do excesso de peso e
obesidade no país (Ministério da Saúde, 2020).

Adotar um estilo de vida saudável, simultaneamente a prática regular

de atividades físicas e uma dieta adequada ao indivíduo e a sua
condição clínica, é eficaz para a redução e exclusão de riscos à saúde
e constitui importante fator para promover a qualidade de vida aos
portadores de DCNT (MALACHIAS et al., 2016 apud BASTOS et al.,
2019).

11
 Fonte: Departamento de Nutrição, SBD, 2017.

A falta de conhecimento sobre as DCNT’s, impossibilita a construção

do pensamento consciente acerca dos possíveis riscos de agravos e a
busca pelo tratamento, o que reflete no ônus econômico tanto pessoal,
quanto para o governo (MALTA et al., 2017 apud BASTOS et al., 2019).

4 DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA (DHGNA)

Fonte: Pixabay.com

12
 A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) é uma condição
clinicopatológica comum, caracterizada por depósito de lipídios nos hepatócitos
do parênquima hepático, causando elevação assintomática de
aminotransferases em até 90% dos casos, excluídas outras causas bem
estabelecidas. Sua prevalência aumenta significativamente entre obesos,
variando de 50 a 75% dos casos, e, provavelmente, este valor elevado seja
paralelo ao aumento da prevalência global de obesidade, nas diversas faixas
etárias (CUPPARI, 2014).
O fígado é a maior glândula endócrina do corpo humano, e atua no
metabolismo dos macronutrientes, micronutrientes, fármacos e/ou drogas e
hormônios. Assim, os cuidados diários com a alimentação envolvem a saúde de
todos os órgãos, em especial do fígado (LORENZONI et al., 2014).

O desequilíbrio do balanço energético pela maior oferta de energia na

forma de carboidratos e lipídios, e a ausência ou a insuficiente prática
de atividade física, resulta no acúmulo de lipídios no tecido adiposo e
no fígado de indivíduos de todas as faixas etárias (BRAVIN et al 2015;
CRISPIM et al., 2016 apud LORENZONI et al., 2014).

Ao exame físico, a obesidade é a anormalidade mais comum, sendo a

hepatomegalia descrita em, aproximadamente, 75% dos pacientes. Sinais de
hipertensão portal são menos frequentes, embora a esplenomegalia possa ser
encontrada em 25% dos pacientes na época do diagnóstico e, entre os sinais de
insuficiência hepática, spider e eritema palmar são os mais comuns. Por meio de
exames laboratoriais, podem ser encontradas elevações discretas ou
moderadas nos níveis de aspartato aminotransferase (AST) e alanina
aminotransferase (ALT). Diversas agressões estão envolvidas em sua
patogênese, sendo aqui abordadas duas delas. Inicialmente, como resultado da
resistência à insulina, há uma maior síntese e retenção de triglicerídeos no
hepatócito, levando à esteatose macrovesicular. Provavelmente, uma menor
oxidação de ácidos graxos, por disfunção mitocondrial, possa contribuir para
esta alteração. A segunda agressão é geralmente atribuída ao estresse
oxidativo, favorecendo a peroxidação de lipídios na membrana do hepatócito e
produção de citocinas (CUPPARI, 2014).
Na obesidade, pode ocorrer, também, resistência à leptina. Há estudos
sugerindo que esse hormônio promove esteatose hepática e esteato-hepatite, e

13
outros mostrando que suas concentrações se correlacionam com esteatose, mas
não com inflamação e fibrose. Na ausência de terapêutica específica para a
DHGNA, o tratamento é direcionado à correção dos fatores de risco. A perda de
peso é fundamental, pois há estudos que observaram melhora bioquímica e
histológica, com perda ponderal gradual e moderada (~10%), porém não há
estudos clínicos bem controlados sobre o tema (CUPPARI, 2014).

O acúmulo dos lipídios no fígado é chamado de Doença Hepática

Gordurosa Não Alcoólica, e quando não tratada pode progredir para a
cirrose hepática ou câncer (LISBOA et al., 2016 apud LORENZONI et
al., 2014).

O diagnóstico da DHGNA pode ser feito por meio de exames; entre eles,
o mais eficaz e de menor custo é a ultrassonografia abdominal ou a ecografia,
que define o grau da doença, porém apresenta limitações visto que, em alguns
casos não identifica a cirrose. A partir de tal exame, adotam-se as classificações
de esteatose hepática grau 1 (leve), grau 2 (moderado) e grau 3 (grave) (CRUZ
et al., 2016).
Uma dieta com frutas, legumes e verduras que são ricas em fibras,
vitaminas, minerais e água contribui significativamente para a prevenção e a
reversão da DHGNA. Vários estudos têm mostrado melhoras significativas da
prevenção ou reversão desta patologia com uma dieta rica em proteínas, em
frutas (jabuticaba e o pomelo), cacau e o chá verde (VERA-CRUZ et al., 2010).

Tem sido sugerido que o tratamento para a DHGNA seja baseado nas
modificações no estilo de vida, com destaque para o consumo de
vegetais incluindo as frutas pobres em frutose, a utilização da dieta do
mediterrâneo, e uma redução na ingestão de ácidos graxos saturados
e trans (AHMED et al., 2019 apud DA SILVA BARBOSA et al., 2019).

14
5 HIPERTENSÃO

Fonte: Pixabay.com

Hipertensão arterial (HA) é condição clínica multifatorial caracterizada por

elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg.
Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou
estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de
risco (FR), como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e
diabetes melito (DM). Mantém associação independente com eventos como
morte súbita, acidente vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio
(IAM), insuficiência cardíaca (IC), doença arterial periférica (DAP) e doença renal
crônica (DRC), fatal e não fatal (7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial,
2016).

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o maior fator de risco para

mortalidade no mundo. Estima-se que em 2008, 12,8% dos óbitos
foram decorrentes da HAS. A HAS contribuiu nas últimas décadas para
o aumento da carga de cardiopatias, acidentes cerebrovasculares,
insuficiência renal e para as incapacidades prematuras (OMS, 2013
apud MARQUES et al., 2020).

De acordo com o Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção

para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) de 2017, a

15
prevalência de hipertensão autorreferida passou de 22,6% em 2006 para 24,3%
em 2017. A pressão alta tende a aumentar com a idade, chegando, em 2017, a
60,9% entre os adultos com 65 anos e mais; e foi menor entre aqueles com maior
escolaridade, com 14,8% entre aqueles com 12 anos ou mais de estudo
(Ministério da Saúde, 2020).
De acordo com o estudo, as mulheres ainda continuam com maior
prevalência de diagnóstico médico de hipertensão arterial quando comparado
aos homens, tendo registrado 26,4% contra 21,7% para eles. Em 2017, as
capitais com maior prevalência entre as mulheres foram Rio de Janeiro (34,7%)
e Recife (30,0%), e entre os homens, foram Maceió (26,3%) e Natal (26,2%).
Para o total, o Rio de Janeiro (RJ) se manteve pelo segundo ano consecutivo
como a capital brasileira com o maior percentual de hipertensos (Ministério da
Saúde, 2020).

Cerca de 95% dos casos de hipertensão e diabetes estão relacionados

a fatores genéticos e ambientais, como obesidade, resistência
insulínica e alta ingestão de sódio. Isso inclui as más práticas
alimentares na etiopatogenia dessas doenças crônicas e na
fisiopatologia dos agravos (MARTINS et al., 2015 apud BASTOS et al.,
2019).

Os limites de pressão arterial (PA) considerados normais são arbitrários.

Entretanto, valores que classificam o comportamento da PA em adultos por meio
de medidas casuais ou de consultório estão expressos no quadro 1 a seguir.

Quadro 1: Classificação da PA de acordo com a medição casual ou no

consultório a partir de 18 anos de idade.

Classificação PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121-139 81-89
Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 - 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

16
 - Quando a pressão arterial sistólica (PAS) e a pressão arterial diastólica (PAD)
situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para
classificação da PA.

- Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ 140 mm Hg e PAD < 90

mm Hg, devendo a mesma ser classificada em estágios 1, 2 e 3.
Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016.

A prevalência de HAS sofre influência de múltiplos fatores, com

destaque para os demográficos, hereditários, socioeconômicos,
comportamentais e antropométricos. A maioria desses fatores podem
ser controlados ou modificado, sendo então possível reduzir a
incidência da hipertensão e de suas complicações (OMS, 2013 apud
MARQUES et al., 2020).

O sucesso do tratamento da hipertensão arterial com medidas nutricionais

depende da adoção de um plano alimentar saudável e sustentável. A dieta deve
enfatizar o consumo de frutas, hortaliças e laticínios com baixo teor de gordura;
inclui a ingestão de cereais integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas;
preconiza a redução da ingestão de carne vermelha, doces e bebidas com
açúcar. Refeições saudáveis são aquelas preparadas com alimentos in natura e
minimamente processados, com qualidade e quantidade adequada aos ciclos da
vida, compondo refeições coloridas e saborosas, que incluem alimentos tanto de
origem vegetal quanto animal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o consumo adequado
de sódio para um indivíduo saudável é de 2.400 mg ao dia, valor que equivale a
5 g/dia de sal de cozinha. No entanto, segundo a Pesquisa de Orçamentos
Familiares (POF), 2008-2009, o consumo médio diário de sal do brasileiro é de
11,4 g, ou seja, mais que o dobro da recomendação.

17
6 DOENÇAS CARDIOVASCULARES (DCV)

Fonte: Pixabay.com

Atualmente, as doenças cardiovasculares (DCV) constituem o maior

agravo para a saúde, estando diretamente envolvidas em mais de 17 milhões de
mortes a cada ano, o que representa metade de todas as mortes por doenças
não transmissíveis. Além de seus efeitos no bem-estar individual, as DCV são
responsáveis por elevado impacto econômico (GOMES, et al., 2019).

O tratamento das doenças cardiovasculares envolve o uso de fármacos

específicos e a adesão a intervenções não farmacológicas (Comitê
Coordenador de Cardiologia 2018 apud GOMES et al., 2019).

A presença dos fatores de risco clássicos (hipertensão, dislipidemia,

obesidade, sedentarismo, tabagismo, diabetes e histórico familiar) aumenta a
probabilidade pré-teste de DCV – com ênfase para a doença arterial coronariana
(DAC) – e norteia a prevenção primária e secundária. Vários outros fatores,
incluindo questões sociodemográficas, étnicas, culturais, dietéticas e
comportamentais, podem também explicar as diferenças na carga de DCV entre
as populações e suas tendências ao longo das décadas. A implementação de
políticas de saúde, entre elas, o estímulo aos hábitos de vida saudáveis, o
acesso a medidas para prevenção primária e secundária de DCV, associados ao

18
tratamento de eventos cardiovasculares (CV), é essencial para o controle das
DCV em todos os países, incluindo o Brasil (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2019).
A hipertensão arterial é o principal fator de risco para morte e DCV no
mundo. As mortes atribuíveis aos fatores de risco cardiovascular podem ser
vistos na Figura 1 a seguir.

Figura 1: mortes atribuíveis aos fatores de risco cardiovascular.

Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2019.

7 SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)

Fonte: Pixabay.com
19
 A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) caracteriza-se por
repetida obstrução das vias aéreas superiores, resultando em dessaturação da
oxi-hemoglobina, alterações da estrutura do sono e sintomatologia típica: ronco,
sonolência diurna excessiva e pausas respiratórias durante o sono. O fator de
risco mais importante para a SAOS é a obesidade, em especial a gordura
localizada no pescoço. Entre os portadores da síndrome, até 70% são obesos;
e entre os obesos graves, a incidência é de até 15 vezes maior quando
comparada à população em geral (CUPPARI, 2014).

A prevalência desta entidade tem aumentado exponencialmente, com

estimativa de afetar cerca de 9 a 38% da população geral,
considerando um índice de apneia-hipopneia (IAH) ≥ 5 eventos/hora
(prevalência de 6 a 17% com IAH ≥ 15 eventos/hora), sendo mais
frequente no gênero masculino e com o avançar da idade
(SENARATNA et al., 2017 apud ORNELAS et al., 2019).

Apesar de bastante complexa e não completamente esclarecida, a

fisiopatologia da SAOS inclui um estreitamento das vias aéreas superiores,
frequentemente causada por deposição de gordura perifaríngea, alterações nos
ossos da face e nas amígdalas e adenoides. A obesidade, que se relaciona
fortemente com o aumento de tecidos moles ao redor da faringe, é considerada
o fator predominante para a obstrução das vias aéreas superiores (CUPPARI,
2014).

8 DISLIPIDEMIAS

Fonte: Pixabay.com
20
 Algumas investigações confirmam a importância da hipertrigliceridemia e
de níveis baixos de lipoproteínas de alta densidade (HDL) em obesos, mas a
influência da obesidade nos níveis de lipoproteínas de baixa densidade (LDL)
ainda é controversa. Muitas pessoas obesas apresentam níveis de LDL-
colesterol dentro dos limites normais, uma vez que o aumento característico da
concentração de partículas pequenas e densas de LDL-colesterol, mais
aterogênicas, não pode ser detectado pela simples dosagem do colesterol total
ou fração de LDL-colesterol. A razão LDL-apo-B/LDL-colesterol está
frequentemente aumentada nas pessoas obesas. Mais uma vez, essa alteração
do perfil metabólico é mais comum entre obesos com acúmulo elevado de
gordura intra-abdominal, consistindo em aumento de risco de doença
cardiovascular (CUPPARI, 2014).

As dislipidemias consistem em alterações metabólicas de

lipoproteínas, observando-se elevadas concentrações séricas de
colesterol total (CT), lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) e
triglicerídeos (TG), bem como baixas concentrações séricas de
lipoproteína de alta densidade (HDL-c) (XAVIER et al., 2013 apud
FILGUEIRAS et al., 2019).

Trabalhos apoiados nos dados do National Health and Nutrition

Examination Survey (NHANES II), dos Estados Unidos, confirmaram as
alterações do perfil lipídico encontradas anteriormente (aumento de triglicerídeos
e diminuição de HDL-colesterol) em todas as faixas etárias, além de incremento
do colesterol total, em particular à custa de LDL-colesterol em jovens e de
lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL-colesterol) em idosos,
demonstrando, de maneira inequívoca, a importância do diagnóstico e do
tratamento concomitante da obesidade e de distúrbios lipídicos (CUPPARI,
2014).
Algumas medidas no controle da dislipidemia são:
• Terapia nutricional adequada;
• Controle de peso corporal;
• Redução de bebida alcoólica;
• Redução de açúcares e de carboidratos;
• Substituição parcial de ácidos graxos saturados por mono e poli-
insaturados.

21
 Os hábitos de vida modernos têm sido favoráveis ao aumento da
incidência de dislipidemia, pois se caracterizam pelo elevado consumo
de alimentos industrializados (por vezes mais ricos em gorduras e
pobres nutricionalmente) e o estímulo ao sedentarismo (devido às
facilidades, como o uso de elevadores, escadas rolantes, automóveis,
computadores etc.) (BARBOSA et al., 2012 apud DA SILVA et
al.,2018).

9 SÍNDROME METABÓLICA

Fonte: Pixabay.com

O termo “síndrome metabólica” (SM) foi proposto ao final da década de

1990, caracterizando-se como uma associação complexa de desordens
metabólicas, incluindo a intolerância a glicose (diabete tipo 2, diminuição da
tolerância à glicose ou hiperglicemia), resistência à insulina, obesidade central,
dislipidemia e hipertensão arterial, que aumentam o risco para doença
cardiovascular e diabete melito tipo 2. De acordo com a Sociedade Brasileira de
Cardiologia, a SMet é um transtorno complexo representado por um conjunto de
fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados à deposição central de
gordura e à resistência à insulina (CUPPARI, 2014).

A síndrome metabólica (SM) é um conjunto de características

metabólicas inter-relacionadas que estão ligadas ao desenvolvimento
de doenças cardiovasculares (DCV) e diabetes (MARTIN 2015 apud
MENDES et al., 2019).

22
 No Brasil, os dados de prevalência de SM são escassos, e entre os
poucos estudos de base populacional acerca da prevalência de SM em adultos
brasileiros foram encontrados valores que variaram entre 56,8% em nipo-
brasileiros do estado de São Paulo; 23,7% na população de Salvador; 24,8% nos
residentes do semiárido baiano; 25,4% na população urbana da cidade de
Vitória; e 32% no Distrito Federal. A publicação, em 2009, de um comunicado
conjunto de renomadas instituições (International Diabetes Federation, National
Heart, Lung, and Blood Institute, American Heart Association, World Heart
Federation, International Atherosclerosis Society e International Association of
the Study of Obesity) orientou para um consenso na definição da SM e seus
critérios diagnósticos, conforme quadro 2 abaixo (CUPPARI, 2014).

A prevalência de SM na população mundial é de 25%, sendo

responsável por 7% da mortalidade global e por 17% dos óbitos ligados
às DCV (LIRA NETO 2017apud MENDES et al., 2019).

Quadro 2: Critérios para diagnóstico clínico da síndrome metabólica.

Medida Categorização dos pontos de corte

Circunferência da cintura aumentada Definições populacionais e específicas para
cada país
Triglicerídeos aumentados (tratamento ≥ 150 mg/dL (1,7 mmol/L)
medicamentoso para hipertrigliceridemia
é um indicador alternativo)
Valores reduzidos de HDL-c (tratamento Homens: < 40 mg/dL (1 mmol/L)
medicamentoso para HDL-c baixo é um Mulheres: < 50 mg/dL (1,3 mmol/L)
indicador alternativo)
Hipertensão arterial (tratamento Pressão sistólica ≥ 130 e/ou diastólica ≥ 85
medicamentoso anti-hipertensivo em mmHg
paciente com história de hipertensão é
um indicador alternativo)
Glicemia de jejum aumentada ≥ 100 mg/dL
(tratamento medicamentoso para
hiperglicemia é um indicador alternativo)
Fonte: adaptada de Alberti et al., 2009.

23
 O acúmulo de gordura geralmente está relacionado à presença de
hipertensão e alterações metabólicas, como aumento dos níveis de
triglicerídeos e de glicose e baixos níveis de HDL-c (lipoproteínas de
alta densidade) (GOBATO et al., 2014 apud MENDES et al., 2019).

A definição de SM permite inferir acerca das diretrizes para seu

tratamento, que atribui aos fatores ambientais a maior responsabilidade por sua
manifestação. Qualquer programa de intervenção necessita de perspectivas
comportamentais, atuando sobre a redução da obesidade e aumento na
atividade física, de acordo com avaliação médica e intervenção farmacológica
(CUPPARI, 2014).

Nos obesos, o tecido adiposo libera quantidades aumentadas de

ácidos graxos não esterificados, glicerol, hormônios, citocinas pró-
inflamatórias e outros fatores envolvidos na resistência à insulina.
Quando essa se acompanha de disfunção das células beta
pancreáticas, estabelece-se a falha de controle da glicemia. Assim, as
anormalidades funcionais das células beta, induzidas pela obesidade,
são críticas no risco de desenvolvimento da doença (KAHN et al., 2006,
apud WANNMACHER, 2016, p. 03).

10 CÂNCER E OBESIDADE

Fonte: Pixabay.com

Os processos de urbanização e industrialização promoveram aumento da

exposição aos fatores de risco, tais como mudanças na alimentação, na prática

24
de atividade física e na composição corporal, ocasionando um aumento da
incidência de doenças crônicas não transmissíveis, como o câncer (INCA, 2014).
Atualmente, o câncer é considerado um problema de saúde pública
mundial, pois atinge todas as classes sociais e regiões econômicas do mundo
(MIRANDA et al., 2013). De acordo com as estimativas do Instituto Nacional do
Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), no biênio 2018-2019, estima-se
que, no Brasil, ocorram 600 mil casos novos de câncer para cada ano. No país,
cerca de sete milhões de pessoas morrem, anualmente, com essa doença e,
para 2020, espera-se atingir os 16 milhões óbitos (DE OLIVEIRA FARIA, 2019).
Os possíveis mecanismos fisiopatológicos responsáveis pela associação
entre obesidade e câncer incluem a distribuição da gordura corporal, processo
inflamatório, alterações imunológicas, estresse oxidativo celular, alterações
nutricionais, disbiose e alterações nos padrões hormonais, envolvendo o eixo
Insulina-IGF e hormônios esteroides, adipocinas produzidas no tecido adiposo
visceral. Esse conjunto de fatores promove a resistência insulínica e aumento na
produção de insulina pelo pâncreas para compensar o metabolismo da glicose.
Alterações endócrinas, imunológicas e metabólicas favorecem o crescimento
tumoral a partir de seus efeitos mitogênicos, antiapoptóticos e angiogênicos,
atuando diretamente sobre os tecidos ou, indiretamente, por mudanças no
metabolismo corporal. Entretanto, as explicações sobre estas associações e
mecanismos fisiopatológicos ainda são escassas quanto a essas hipóteses
(LOPES et al., 2020).

Os possíveis mecanismos que explicam a associação entre obesidade

e câncer fundamentam-se na secreção irregular dos níveis circulantes
do hormônio estrogênio e no aumento dos marcadores inflamatórios.
Contudo, o envolvimento de outras condições como alterações no
microbioma, sinalização modulada pela insulina e modificações
nas concentrações de adipocinas (leptina e adiponectina), podem ter
sua contribuição, ainda que superficialmente esclarecida (ARGOLO, et
al., 2018 apud NOGUEIRA et al., 2020).

Vasta evidência científica, corroborada pela Agência Internacional para

Pesquisa em Câncer, da OMS, comprova que o excesso de gordura corporal
representa risco para o desenvolvimento de pelo menos 13 tipos de câncer,
como esôfago (adenocarcinoma), estômago (cárdia), pâncreas, vesícula biliar,

25
fígado, intestino (cólon e reto), rins, mama (mulheres na pós-menopausa),
ovário, endométrio, meningioma, tireoide e mieloma múltiplo (INCA 2017).
A epidemia de obesidade está diretamente relacionada à transição
alimentar em curso no País. Os brasileiros, infelizmente, estão trocando os
alimentos frescos e as formas tradicionais de preparo das refeições por
alimentos processados e ultraprocessados. No lugar do feijão com arroz,
saladas, frutas e suco naturais, consumimos, cada vez mais, fast food,
refrigerantes e sucos e refeições industrializados (INCA 2017).
Umas das principais formas de evitar o câncer é ter uma alimentação
saudável, ser fisicamente ativo e manter o peso corporal adequado. Uma
ingestão rica em alimentos de origem vegetal como frutas, legumes, verduras,
cereais integrais, feijões e outras leguminosas, e pobre em alimentos
ultraprocessados, como aqueles prontos para consumo ou prontos para aquecer
e bebidas açucaradas, podem prevenir novos casos de câncer (INCA, 2020).

Frente à magnitude do câncer, torna-se necessário reconhecer fatores

que possam estar associados à melhora ou à piora da qualidade de
vida (QV) do indivíduo, proporcionando o planejamento de ações e
auxiliando na avaliação dos tratamentos e intervenções (VIEIRA et al.,
2015 apud DE OLIVEIRA FARIA, 2019).

11 ABORDAGEM CLÍNICA DA OBESIDADE: DIETOTERAPIA

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26
 Por abordagem clínica do tratamento da obesidade entende-se a adoção
de estilo de vida com hábitos saudáveis em conjugação com a adoção de
medicamentos, quando necessário, e nos casos de perda de peso insuficientes
e pouca melhoria no quadro das comorbidades, a realização do tratamento
cirúrgico (ANS, 2017).

A função terapêutica da alimentação tem evoluído graças ao avanço

considerável dos conhecimentos relacionados à dietética e à nutrição.
As pesquisas nessas áreas forneceram novos pontos de vista acerca
da terapia nutricional, ficando cada vez mais claro que a alimentação
pode, de fato, apresentar um papel relevante no processo saúde e
doença, atuando na preservação ou recuperação do estado nutricional
do paciente (DEMÁRIO; SOUSA; SALLES, 2010 apud ABREU et al.,
2018).

A atenção nutricional ou atenção dietética inclui (CUPPARI, 2014):

• avaliação do estado nutricional, para determinação do diagnóstico
nutricional e das necessidades nutricionais;
• desenvolvimento do plano de ação nutricional;
• implementação da dietoterapia, determinada pelo cálculo da dieta e
conteúdo de macro e micronutrientes;
• aconselhamento nutricional, envolvendo conceitos básicos de saúde e
alimentação;
• avaliação da eficiência da intervenção.
Essas ações são traçadas para dar suporte profissional necessário para
garantir um cuidado nutricional de qualidade.

Diretrizes da dietoterapia: Plano de restrição energética moderada

(CUPPARI, 2014):

1- Conteúdo energético:

27
Calcular o valor energético desejado segundo a situação biológica. Aconselha-
se reduzir progressivamente a ingestão entre 500 kcal e 1.000 kcal/dia em
relação ao valor de consumo obtido na anamnese alimentar (não inferior a
1.200 kcal/dia). Para o cálculo direto do teor energético da dieta, sugere-se
implementar um plano que forneça de 15 a 20 kcal/kg de peso atual/dia, não
sendo inferior à estimativa do gasto energético basal.
Fonte: CUPPARI, 2014.

2- Conteúdo ideal de nutrientes:

Carboidratos 55 a 60% (com cerca de 20% de absorção

simples)
Proteínas 15 a 20% (não menos de 0,8 g/kg de peso
desejável/dia)
20 a 25%, com 7% de gorduras saturadas, 10% de
Gorduras gorduras poli-insaturadas e 13% de gorduras
monoinsaturadas
Fibras entre 20 e 30 g/dia
Álcool não é aconselhável
Colesterol não mais que 300 mg/dia
Vitaminas e minerais são alcançadas as necessidades totais nos planos
de 1.200 kcal ou mais
Cloreto de sódio quantidade adequada à situação biológica
individual
Líquidos 1.500 ml para cada 1.000 kcal
Distribuição sugerem-se 6 refeições/dia
Fonte: CUPPARI, 2014.

Resumo da abordagem e avaliação da eficiência da intervenção

(CUPPARI, 2014):

28
1- Inicialmente, é preciso proceder à avaliação nutricional do paciente e à
determinação do IMC, avaliar os fatores de riscos cardiovasculares
presentes e a circunferência da cintura. Caso os valores estejam dentro
dos limites aceitáveis, não se recomenda iniciar um tratamento para
obesidade. Outros fatores de risco como sedentarismo e tabagismo
devem ser registrados, e o paciente deve ser orientado a fazer um
monitoramento periódico de seu peso e do estilo de vida.
2- Em situações de obesidade ou excesso de peso e aumento da
circunferência abdominal, mesmo havendo fatores de risco associados,
antes de iniciar o tratamento é preciso perguntar ao paciente se ele está
preparado para perder peso e disposto a assumir todas as atitudes
envolvidas para alcançar esse objetivo. Avaliar, portanto, a motivação do
paciente diminui a ocorrência de fracassos e abandonos ao tratamento.
Sugere-se que o tratamento seja iniciado apenas com aqueles que
manifestarem claramente disposição para perda de peso. Caso contrário,
o paciente deve ser orientado quanto à necessidade de monitoramento
periódico do peso corporal e de fatores de risco associados.
3- Na terceira etapa, começa o aconselhamento, quando serão
estabelecidas as metas de perda de peso e o ritmo de emagrecimento
desejável e possível. Nesse momento, o profissional deve esclarecer que
quanto maior e mais rápida for a perda ponderal, mais difícil será a
manutenção do resultado em longo prazo. A perda de peso na ordem de
5 a 10% do peso inicial é suficiente para melhora dos principais
parâmetros da síndrome metabólica. Metas inalcançáveis também
parecem ser causas de baixa adesão ao tratamento.
4- Só depois de estabelecida a meta de perda de peso é que se inicia o
tratamento propriamente dito, o qual deve necessariamente contemplar
um estilo de vida saudável, em termos de padrão alimentar e de atividade
física. Quantitativamente, a dieta com restrição energética moderada
parece ser a mais eficiente.
5- Outros componentes do tratamento da obesidade, como medicação e
cirurgia para perda de peso, podem ser indicados, porém sua vigência
não exclui a necessidade do manejo da alimentação e de atividade física;

29
 pelo contrário, pois o sucesso do tratamento e a manutenção dos
resultados só serão possíveis se houver adequação a um estilo de vida
saudável.
6- A fase de acompanhamento é a mais importante e complexa do
tratamento. Nela, o paciente precisa adquirir autoconfiança e capacidade
de tomar decisões adequadas em diferentes situações, como viagens,
festas e alterações de humor. Mesmo assim, é preciso que o profissional
acompanhe essa fase e avalie junto com o paciente as dificuldades
encontradas e proponha soluções factíveis. Sem o acompanhamento, o
rebote de peso ocorre com mais frequência, e possivelmente o indivíduo
abandona o tratamento, podendo recorrer a alternativas e terapias, por
exemplo, que prometem milagres e resultados imediatos.
A dieta é um aspecto fundamental da vida diária e possui várias
possibilidades. A capacidade de utilizar os alimentos para tratar doenças é uma
oportunidade única, de tal forma que a dieta é um alvo potencial para uma
intervenção profunda. Nesse sentido, as terapias dietéticas, que remodelam os
padrões de consumo de alimentos, podem alterar a exposição a substâncias
deletérias, como aditivos alimentares; influenciar diretamente a composição da
microbiota intestinal; e também ter uma interferência direta no funcionamento do
sistema imunológico (GREEN et al., 2019 apud PIDDE et al., 2019).

12 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NA OBESIDADE

Fonte: Pixabay.com
30
 O objetivo do tratamento da obesidade com medicamentos é a perda de
10% do peso corporal, o que determina melhora das complicações da obesidade,
como diabetes e hipertensão arterial (GARVEY et al., 2016). Atualmente, quatro
medicamentos são registrados para o tratamento da obesidade no Brasil pela
Agência de Vigilância Sanitária - ANVISA e são utilizados de acordo com
diretrizes clínicas específicas (ANS, 2017).
Os medicamentos utilizados para perda de peso foram desenvolvidos
para serem utilizados em conjunto com modificações no estilo de vida, como
hábitos alimentares e prática de atividade física, e não isoladamente. Existem
mais de 400 genes associados à obesidade que codificam componentes que
participam da regulação do peso corporal. Entre esses componentes, alguns
agem preferencialmente na ingestão alimentar, outros no gasto energético e
ainda existem aqueles que atuam nos dois mecanismos ou modulam estas
ações. Portanto, a grande maioria dos medicamentos antiobesidade atua no
sistema nervoso central (DE MELLO et al., 2019).

As principais ferramentas terapêuticas disponíveis para combater a

obesidade são o tratamento dietético, a base indispensável da terapia,
a educação e a modificação do comportamento, aumento da atividade
física, luta contra o sedentarismo e a terapia farmacológica. A própria
obesidade é um fator de risco para a saúde da população, o que
influencia o desenvolvimento e a progressão de diversas doenças,
contribuindo para reduzir a expectativa de vida em indivíduos obesos,
o que piora a qualidade de vida o que limita em grande parte, a
atividade física, autoestima, mobilidade, relações sociais,
trabalhistas e sexuais (CAMPOS et al., 2007 apud DOS SANTOS et
al., 2019).

12.1 Sibutramina

O mecanismo de ação da sibutramina é baseado no bloqueio dos

receptores pré-sinápticos de noradrenalina e serotonina nos centros da
alimentação e saciedade do hipotálamo, intensificando os efeitos anorexígenos
desses neurotransmissores no sistema nervoso central, reduzindo, assim, a
fome. Ela não possui a função de controlar o apetite, mas apenas provoca a
saciedade mais rapidamente, impedindo que o paciente se alimente
compulsivamente como antes (ANDRADE, 2019).

31
 O uso da Sibutramina como inibidor de apetite se iniciou em 1997, após
liberação oficial pelo Food and Drug Administration (FDA), nos Estados
Unidos (OLIVEIRA et al., 2016 apud ANDRADE et al., 2019).

De forma simplificada, a sibutramina atua no centro do apetite e no da

saciedade, ambos localizados na região do hipotálamo. O fármaco diminui a
recaptação do neurotransmissor responsável pela regulação do apetite
(noradrenalina) e do que promove a sensação de saciedade (serotonina), ou
seja, o fármaco se liga aos transportadores de membrana responsáveis pela
captação destes neurotransmissores pelos neurônios pré-sinápticos e promove
a inibição dos mesmos (DUARTE et al., 2020).
Dentre os efeitos colaterais mais comuns causados pela sibutramina,
podemos destacar a cefaleia, náusea, boca seca, constipação intestinal,
sudorese, insônia, taquicardia, dispneia, dor nas costas, anorexia, vertigem,
dispepsia, alteração do paladar, parestesia e dismenorreia, sendo que os
principais efeitos ocorrem sobre o sistema cardiovascular, causando aumento da
frequência cardíaca, hipertensão arterial, pressão arterial sistólica e diastólica de
repouso (LUCCHETTA, 2016).
Após a administração do medicamento, a frequência cardíaca aumenta
em cerca de cinco batimentos por minutos e a pressão arterial, em cerca de três
a quatro mmHg. Porém, como a perda de peso faz com que ocorra uma redução
na pressão arterial da maioria dos pacientes, este efeito é de pouca gravidade
(ANDRADE et al., 2019).
A reavaliação pela ANVISA constatou que o benefício do uso da
sibutramina era maior que o risco, sob condição de ser usada de maneira
adequada e para determinados tipos de pacientes. Esta somente pode ser
dispensada por intermédio da apresentação de Notificação "B2", com quantidade
de medicamento para no máximo sessenta dias de tratamento, como dose
máxima de 15 mg ao dia (BRASIL, 2017).

Ao promover a sensação de saciedade, a sibutramina

impede que o usuário reproduza a memória alimentar exagerada
que possuía antes, dessa forma, este passa a se alimentar de
forma adequada no decorrer do tratamento (OLIVEIRA et al., 2016
apud ANDRADE et al., 2019).

32
12.2 Orlistate

Orlistate atua inibindo a ação da lipase pancreática, promovendo redução

de até 30% da gordura ingerida. Desde 2003 é aprovado para uso em
adolescentes maiores de 12 anos nos EUA, mas no Brasil é liberado para uso
adulto (DE MELLO et al., 2019).
Os efeitos colaterais mais comuns são esteatorreia, escape fecal, dor
abdominal e risco de deficiência de vitaminas lipossolúveis, A, D, E, K. Está
contraindicado em indivíduos com doenças disabsortivas intestinais, como
doença celíaca, doença inflamatória intestinal e doença de Chron (DE MELLO et
al., 2019).

12.3 Liraglutida

Nos EUA a FDA aprovou o uso deste medicamento para controle do peso
corporal em 2014, e no Brasil foi liberado para este fim em 2016, somente para
adultos. A liraglutida é um agonista do receptor de GLP-1 (glucagon like peptide),
um hormônio produzido no intestino, na presença de alimentos. Após ser
secretado, o GLP-1 promove o aumento da saciedade e consequentemente
redução da ingestão de alimentos por dois mecanismos: uma ação sobre o
centro da saciedade no cérebro e por causar um retardo no esvaziamento do
estômago. Se houver uma hiperglicemia, como ocorre em pacientes diabéticos,
também estimula o pâncreas a secretar insulina. É exatamente por esta ação
“inteligente” de apenas aumentar a secreção de insulina se a glicemia estiver
elevada que seu uso vem sendo estudado e aplicado em pacientes obesos sem
diabetes. Estudos tem demonstrado boa tolerância ao medicamento em
adolescentes de 12 a 17 anos que os efeitos colaterais em adolescentes são
similares aos dos adultos. Os efeitos colaterais mais comuns são náusea,
diarreia e menos frequentes cefaleia, dor abdominal e constipação (DE MELLO
et al., 2019).

33
13 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE

Fonte: Pixabay.com

A cirurgia bariátrica é indicada para pacientes obesos que não

apresentaram resposta ao tratamento clínico com medicamentos e mudanças de
estilo de vida. A realização da cirurgia bariátrica determina perda de peso de 20-
35% do peso inicial após 2-3 anos do procedimento, o que está associado a
melhora de complicações da obesidade, como diabetes tipo 2 e câncer, além de
aumentar o tempo e a qualidade de vida dos pacientes (ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SÍNDROME
METABÓLICA, 2016).
A recomendação de cirurgia bariátrica na saúde suplementar deve seguir
a diretriz de utilização, conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS, que prevê a cobertura obrigatória por planos de
segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência. Para
tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de
Utilização – DUT (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2016).

Resolução normativa - RN nº 387, de 28 de outubro de 2015

34
 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a
referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de
assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999; fixa as
diretrizes de atenção à saúde; revoga as Resoluções Normativas – RN nº 338,
de 21 de outubro de 2013, RN nº 349, de 9 de maio de 2014; e dá outras
providências.
27.gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou por via
laparotômica
1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos,
com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade
mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um
dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II:

Grupo I
a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com
comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a
mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apneia
do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou
osteoartrites, entre outras).
b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades.
Fonte: Resolução normativa - RN nº 387, de 28 de outubro de 2015.

Grupo II
a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com
quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio).
b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.
Fonte: Resolução normativa - RN nº 387, de 28 de outubro de 2015.

A cirurgia é indicada para pacientes com IMC ≥ 35 com complicações ou

≥ 40, que não apresentaram resposta ao tratamento clínico com medicamentos
e mudanças de estilo de vida. O tratamento clínico prévio é obrigatório por um
período de dois anos, exceto para pacientes com IMC ≥ 50 kg/ m 2. Este
tratamento deve obedecer a diretrizes nacionais e internacionais, aqui

35
simplificadas, com acompanhamento regular do médico especialista no período
(ANS, 2017).

Muitos indivíduos apresentam dificuldades em diferenciar a fome física

da emocional e, estão acostumados a comer mesmo sem necessidade
fisiológica. O comportamento alimentar inadequado pode ser o agente
causador ou facilitador da obesidade. Este deve ser considerado antes
da cirurgia bariátrica para o devido tratamento e prevenção do reganho
de peso pós-cirúrgico (MARQUES, 2013 apud NETA 2019).

No Brasil, atualmente são aprovadas quatro diferentes modalidades de

cirurgia bariátrica e os procedimentos são usualmente divididos de acordo com
seu mecanismo de ação em restritivos, disabsortivos e mistos, contemplando as
técnicas conforme consta na figura 2 a seguir.

Figura 2: Técnicas em cirurgia bariátrica:

Fonte: adaptado de Coppini, 2015.

Caracterizadas pela exclusão da maior parte do intestino delgado

associada a uma discreta restrição gástrica, a derivação biliopancreática inclui-
se na categoria das cirurgias disabsortivas e pode ser realizada pela técnica de
Scopinaro ou como duodenal switch, sendo que a principal diferença entre
ambas está na forma que é realizada a gastrectomia. Pela técnica de Scopinaro,
a gastrectomia é horizontal e não há preservação do piloro, enquanto que na
duodenal switch é realizada associação entre gastrectomia vertical e desvio
intestinal com preservação de piloro, na qual cerca de 60% do estômago é
36
removido (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2015; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA, 2017; ZEVE;
NOVAIS; JÚNIOR, 2012).
A perda de peso proporcionada pelo duodenal switch é bastante
expressiva, variando entre 75% a 85% do excesso de peso (LIBANORI, 2006) e
foi apontada por Marchesini & Nicareta (2014) como a melhor técnica para
tratamento da obesidade, de acordo com os parâmetros utilizados no estudo. No
entanto, essa técnica corresponde somente a 5% dos procedimentos realizados
no Brasil, pois ocasiona distúrbios nutricionais e sintomas como diarreia crônica,
flatulências, entre outros (CARVALHO, 2016; ZEVE; NOVAIS; JÚNIOR, 2012).
As cirurgias restritivas são caraterizadas pela limitação da capacidade de
ingestão de alimentos, podendo ou não interferir no processo de digestão, sendo
a BGA exemplo de técnica restritiva que não interfere no processo digestivo
(CASAGRANDE; RIZZOLLI; RODRIGUES, 2016). A BGA é uma técnica
puramente restritiva e que atualmente representa menos de 1% dos
procedimentos realizados no país (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA
BARIÁTRICA E METABÓLICA, 2017).
A gastrectomia vertical, também conhecida por sleeve gástrico ou
gastroplastia vertical, é um procedimento restritivo e interfere no processo
digestivo. É realizada a remoção de aproximadamente 70% a 80% do estômago
proximal ao antro, que além de tornar a cirurgia irreversível, implica em
modificação no esvaziamento gástrico e redução da secreção de grelina,
hormônio que estimula o apetite (CASAGRANDE; RIZZOLLI; RODRIGUES,
2016; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2015; COPPINI, 2015; ZEVE;
NOVAIS; JÚNIOR, 2012).
No bypass gástrico em Y-de-Roux o estômago é reduzido a um volume
que varia entre 30 a 50 ml, o que proporciona redução de 30% a 40% do peso
inicial e incorre em modificações funcionais e dos entero hormônios que induzem
não somente à perda de peso, mas também a alterações metabólicas benéficas
(CARVALHO, 2016; COPPINI, 2015; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA
BARIÁTRICA E METABÓLICA, 2017).

37
 Atualmente a cirurgia bariátrica é considerada um procedimento seguro e
eficaz em longo prazo para o tratamento da obesidade e suas comorbidades
(BERTI et al., 2015; ROZIER et al., 2019).

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