Aplicação de Modalidades de Restrição de Fluxo Sanguíneo em Diferentes Desordens Musculoesqueléticas Aspectos Fisiológicos, Metodológicos e Clínicos

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
APLICAÇÃO DE MODALIDADES DE RESTRIÇÃO DE FLUXO SANGUÍNEO EM

DIFERENTES DESORDENS MUSCULOESQUELÉTICAS: ASPECTOS
FISIOLÓGICOS, METODOLÓGICOS E CLÍNICOS
MIKHAIL SANTOS CERQUEIRA
NATAL / RN
2021

MIKHAIL SANTOS CERQUEIRA
Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Fisioterapia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte como pré-
requisito à obtenção do título de Doutor.
Área de concentração: Avaliação e

Intervenção em Fisioterapia
Linha de Pesquisa: Avaliação e

Intervenção no Sistema Musculoesquelético
Orientador: Prof. Dr. Wouber Hérickson

de Brito Vieira.
NATAL / RN
2021
ii
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Cerqueira, Mikhail Santos.

Aplicação de modalidades de restrição de fluxo sanguíneo em
diferentes desordens musculoesqueléticas: aspectos fisiológicos,
metodológicos e clínicos / Mikhail Santos Cerqueira. - 2021.
219f.: il.
Tese (Doutorado em Fisioterapia) - Universidade Federal do

Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de
Pós-Graduação em Fisioterapia. Natal, RN, 2021.
Orientador: Wouber Hérickson de Brito Vieira.
1. Circulação sanguínea - Restrição - Tese. 2. Oclusão vascular

parcial - Tese. 3. Pré-condicionamento isquêmico - Tese. 4. Dano
muscular induzido por exercício - Tese. 5. Osteoartrite de joelho
- Tese. 6. Reabilitação - Tese. I. Vieira, Wouber Hérickson de
Brito. II. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 611.1

Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263
iii

Banca examinadora:
Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito Vieira – UFRN
Prof. Dr. Cleiton Augusto Libardi – UFSCAR
Prof. Dr. Hamilton Augusto Roschel da Silva – USP
Prof. Dr. Gabriel Peixoto Leão Almeida – UFC
Prof. Dr. Rodrigo Scattone da Silva – UFRN
iv
DEDICATÓRIA
Este trabalho é dedicado a

todos que estão brigando,
lutando e batalhando para
salvar vidas durante a
pandemia de COVID-19.
v
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Lene e Bonfim, por todo investimento financeiro e principalmente moral,
ético e afetivo. Se cheguei até aqui foi porque vocês me conduziram. Muito obrigado!
Aos meus irmãos, Raisa e João, pelo companheirismo, apoio e torcida. Essa conquista
também é de vocês!
À minha esposa, Cláudia Thais, pela paciência e compreensão. Obrigado por me apoiar, me
incentivar e não me julgar, mesmo quando estive totalmente ausente e distante. Sem você o
caminho até aqui teria sido muito mais árduo.
Aos familiares e amigos da Bahia, de Pernambuco e da Paraíba por toda torcida e energia
positiva que me enviaram.
Ao meu orientador, Professor Wouber Hérickson, pela confiança depositada em mim desde
que cheguei à UFRN. Serei sempre grato por todo suporte e ensinamentos que foram
fundamentais para meu desenvolvimento acadêmico e pessoal.
Aos professores que participaram da minha formação, desde a infância até o doutorado.
Agradeço especialmente ao professor Rafael Pereira pelos ensinamentos e colaborações.
Aos professores e funcionários da UFRN, especialmente ao Professor Gildásio Lucena, pelos

ensinamentos durante os estágios de docência.
Aos membros que passaram pelo Grupo de Estudos e Pesquisas em Animais e Desempenho
Humano (GEPADHE) e pela Liga de Estudos em Fisioterapia Esportiva da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (LEFERN). Um agradecimento especial aos estudantes de
iniciação científica, mestrado e doutorado que colaboraram diretamente nesse trabalho.
Obrigado! Sem a ajuda de vocês jamais seria possível desenvolver os projetos que compõem
esta tese.
À “República do Alecrim” (Daniel Germano, José Diego Sales e Tácito Morais) e associados
(Jean, Antônio, Nelsinho e Maria). A convivência com vocês e os momentos de descontração
foram de grande valia e tornaram minha passagem por Natal mais leve e divertida. Obrigado!
Aos voluntários e pacientes, que confiaram em nosso trabalho, dedicando tempo e esforço
para contribuir com nossas pesquisas.
vi
RESUMO
Introdução: Desordens musculoesqueléticas são comuns e podem comprometer a função, o

desempenho físico e a qualidade de vida. Dentre as intervenções utilizadas no manejo de
desordens musculoesqueléticas, as modalidades de restrição de fluxo sanguíneo (RFS) vêm
ganhando espaço na literatura científica. Objetivos: Essa tese teve o propósito de investigar
os aspectos fisiológicos, os métodos de prescrição e as aplicações clínicas de modalidades de
RFS em diferentes desordens musculoesqueléticas. Métodos e resultados: As modalidades
de RFS consideradas foram a RFS passiva (sem exercício concomitante), o pré-
condicionamento isquêmico (PCI) e a RFS combinada ao exercício. Como desordens
musculoesqueléticas foram consideradas condições que causassem prejuízo funcional, tais
como perda de força e de massa muscular, dano muscular induzido por exercício, fadiga
muscular e osteoartrite (OA) de joelho. A presente tese é composta por introdução, três
capítulos referentes às modalidades de RFS, e considerações finais. Os capítulos 1, 2 e 3
versam, respectivamente, sobre RFS passiva, PCI e RFS combinada ao exercício, e são
compostos de sete artigos científicos envolvendo três desenhos de estudo: revisão sistemática
(com e sem meta-análise), revisão narrativa e ensaio clínico aleatorizado. O capítulo 1 é uma
revisão sistemática (artigo 1) sobre os efeitos da RFS passiva para minimizar perdas de força
e de massa muscular (hipotrofia por desuso) em indivíduos submetidos a restrições na
descarga de peso em membros inferiores. No capítulo 1 observamos que embora
potencialmente útil, o alto risco de viés apresentado nos estudos originais limita a indicação
de RFS passiva como modalidade eficaz contra a redução de força e de massa muscular
induzida por imobilismo. O capítulo 2 é um ensaio clínico controlado e aleatorizado (artigo 2)
que investigou os efeitos do PCI na proteção contra o dano muscular induzido por exercício
(DMIE) em pessoas saudáveis. O artigo 2 apontou que o PCI não foi superior ao sham para
proteger contra o DMIE. O capítulo 3 aborda aspectos fisiológicos, metodológicos e clínicos
da RFS combinada ao exercício físico. O primeiro manuscrito do capítulo 3 (artigo 3) é uma
revisão sistemática com meta-análise que analisou a excitação muscular (por eletromiografia
de superfície) durante exercício resistido com RFS. O artigo 3 indicou que a excitação
muscular durante o exercício de baixa carga com RFS foi maior que durante exercício de
carga pareada sem RFS somente quando a falha muscular não foi alcançada. Adicionalmente,
exercício de baixa carga com RFS apresentou menor excitação muscular que exercício de alta
carga, independentemente de alcançar ou não a falha voluntária. O segundo manuscrito do
capítulo 3 (artigo 4) é uma revisão sistemática com meta-análise que mostrou uma
vii
antecipação da falha muscular durante exercícios de baixa carga com altas pressões de RFS,
mas não com baixas pressões. O terceiro manuscrito do capítulo 3 (artigo 5) é uma revisão
narrativa que discute a possível necessidade de ajustar a pressão de RFS ao longo das semanas
de treinamento. No artigo 5 observamos que a literatura é contraditória, o que dificulta
recomendar se tais ajustes na pressão de RFS são necessários. O artigo 6 é um protocolo de
ensaio clínico aleatorizado proposto para investigar os efeitos do exercício de baixa carga e
volume total reduzido com RFS versus treinamento de alta carga sem RFS no tratamento da
OA de joelho. O artigo 7 é o ensaio clínico aleatorizado que apresenta os resultados do
protocolo (artigo 6) e mostrou que o treinamento de baixa carga com volume total reduzido e
com RFS teve efeito similar ao treinamento de alta carga sem RFS na dor no joelho,
desempenho muscular, função física e qualidade de vida de pacientes com OA de joelho,
embora a magnitude nos ganhos de força tenha sido maior após treino de alta carga.
Conclusões: De forma geral, com exceção do PCI para proteger contra o DMIE, as
modalidades de RFS são potencialmente úteis no manejo das disfunções musculoesqueléticas
aqui estudadas. Adicionalmente, concluímos que é necessário avançar no entendimento dos
mecanismos fisiológicos e no estudo dos métodos de prescrição das diferentes modalidades de
restrição de fluxo sanguíneo.
Palavras-Chave: oclusão vascular parcial; pré-condicionamento isquêmico; desuso;

dano muscular induzido por exercício; osteoartrite de joelho; reabilitação
viii
ABSTRACT
Introduction: Musculoskeletal disorders are common and can impair function, physical
performance and quality of life. Among the interventions used to musculoskeletal disorders
management, blood flow restriction (BFR) modalities are gaining space in scientific literature.
Purposes: This thesis investigated physiological aspects, prescription methods and clinical
applications of BFR modalities in musculoskeletal disorders. Methods and results: BFR
modalities considered were passive BFR (BFR without concomitant exercise), ischemic
preconditioning (IPC) and BFR exercise. Were considered musculoskeletal disorders
conditions that caused functional impairment, such as loss of strength and muscle mass,
exercise-induced muscle damage (EIMD), muscle fatigue and knee osteoarthritis (OA). The
present thesis consists of an introduction, three chapters referring to the BFR modalities, and
final considerations. Chapters 1, 2 and 3 deal with passive BFR, IPC and BFR exercise,
respectively, and are composed of seven manuscripts involving three study types: systematic
review (with and without meta-analysis), narrative review and randomized clinical trial.
Chapter 1 is a systematic review (article 1) on the effects of passive BFR to minimize loss of
strength and muscle mass (disuse atrophy) in individuals underwent lower limbs unloading. In
chapter 1 we observed that although potentially useful, the high risk of bias presented in
original studies limits the indication of passive BFR as effective modality against the
reduction of strength and muscle mass induced by immobilization. Chapter 2 is a randomized
controlled clinical trial (article 2) that investigated the effects of IPC on protection against
EIMD in healthy individuals. Article 2 pointed out that IPC was not superior to sham in the
protection against EIMD. Chapter 3 addresses physiological, methodological and clinical
aspects of BFR combined to physical exercise. The first manuscript of chapter 3 (article 3) is
a systematic review and meta-analysis that analyzed muscle excitation (by surface
electromyography) during resistance RFS exercise taken to muscle failure or not. Article 3
indicated that muscle excitation during low-load BFR exercise was greater than during
matched load exercise without RFS only when muscle failure was not achieved. Additionally,
low-load BFR exercise showed less muscle excitation than high-load exercise, regardless of
whether or not it achieved voluntary failure. The second manuscript of chapter 3 (article 4) is
a systematic review and meta-analysis that investigated whether BFR pressure influences the
time to voluntary muscle failure during a fatiguing task. In this article, muscle failure was
anticiped during low-load exercises with high- but not low-BFR pressures. The third
manuscript of chapter 3 (article 5) is a narrative review that discusses the possible need to
ix
adjust BFR pressure over weeks of training. In article 5, we observed that the literature is
contradictory and makes it difficult to recommend whether BFR pressure adjustments are
needed. Article 6 is a protocol of randomized clinical trial to investigate the effects of low-
load and reduced total volume exercise with BFR versus high-load exercise without BFR in
knee OA treatment. Article 7 is the randomized clinical trial presenting results of the protocol
(article 6) and showed that low-load BFR training with reduced total volume had similar
effect to high-load training without BFR on knee pain, muscle performance, physical function
and quality of life of patients with knee OA, although the magnitude of strength gains was
greater after high-load training. Conclusions: In general, with the exception of IPC to protect
against EIMD, BFR modalities are potentially useful in the management of musculoskeletal
disorders herein studied. Additionally, we conclude that it is necessary to advance in the
understanding of the physiological mechanisms and in the prescription methods of BFR
modalities.
Keywords: partial vascular occlusion; ischemic preconditioning; disuse; exercise-induced

muscle damage; knee osteoarthritis; rehabilitation
x
Lista de figuras
Introdução
Figura 1. Locais comuns de aplicação da restrição de fluxo sanguíneo para exercícios de
membros inferiores e superiores...............................................................................................26
Figura 2. Protocolo de pré-condicionamento isquêmico para proteção contra dano muscular
induzido por exercício...............................................................................................................29
Figura 3. Mecanismos fisiológicos propostos para ganhos de força e de massa muscular
induzidos por treinamento com restrição de fluxo sanguíneo...................................................35
Figura 4. Tipos de restrição de fluxo sanguíneo.......................................................................36
Figura 5. Balança indicando avaliação individualizada e pressão de restrição de fluxo
sanguíneo como fator importante para minimizar riscos e para potencializar estresse
metabólico e ganhos de massa e de hipertrofia.........................................................................40
Capítulo 1
Artigo 1
Figura 1. Fluxograma das etapas de seleção dos artigos identificados de acordo com o
PRISMA....................................................................................................................................48
Figura 2. Resumo do risco de viés: analise os julgamentos dos autores sobre cada item de
risco de viés para cada estudo incluído.....................................................................................49
Figura 3. Gráfico de risco de viés: analise os julgamentos dos autores sobre cada item de risco
de viés apresentado como porcentagens em todos os estudos incluídos...................................50
Capítulo 2
Artigo 2
Figura 1. Fluxograma que descreve a participação dos indivíduos em cada etapa do estudo..62
Figura 2. Protocolo experimental do estudo.............................................................................63
Figura 3. RTD ao longo dos intervalos de 0–30ms, 0–50ms, 0–100ms e 0–200ms na linha de
base, imediatamente após e 24, 48 e 72 horas após o exercício isocinético
excêntrico..................................................................................................................................70
xi
Capítulo 3
Artigo 3
Figura 1. Diagrama de fluxo do processo de seleção de artigos de acordo com as diretrizes
PRISMA....................................................................................................................................91
Figura 2. Resumo do risco de viés mostrando os julgamentos dos autores sobre cada item de
risco de viés para cada estudo incluído.....................................................................................92
Figura 3. Forest plot ilustrando os efeitos combinados em curto prazo de exercícios resistidos
de baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo versus exercícios resistidos de baixa carga
com fluxo de sangue livre.........................................................................................................94
Figura 4. Forest plot ilustrando os efeitos combinados em curto prazo de exercícios resistidos
de baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo versus exercícios resistidos de alta carga com
fluxo de sangue livre.................................................................................................................95
Figura 5. Forest plot ilustrando os efeitos combinados em longo prazo do treinamento
resistido de baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo versus treinamento resistido de
baixa carga com fluxo de sangue livre......................................................................................96
Artigo 4
Figura 1. Diagrama de fluxo mostrando o processo de seleção de artigos de acordo com as
diretrizes PRISMA...................................................................................................................118
Figura 2. Forest plot ilustrando a diferença de médias no número de repetições entre o
treinamento resistido de baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo e o treinamento
resistido de baixa carga com fluxo de sangue livre ................................................................121
Artigo 6
Figura 1. Diagrama de fluxo da sequência planejada para o protocolo..................................149
Artigo 7
Figura 1. Dimensões do manguito pressórico e posicionamento do manguito durante os
exercícios de hack machine e de extensão de joelho..............................................................164
Figura 2. Diagrama de fluxo da sequência do estudo.............................................................169
Figura 3. Mudanças no taxa de desenvolvimento de torque...................................................170
Figura 4. Volume total de exercício nos exercícios de agachamento em hack machine e
cadeira extensora.....................................................................................................................171
xii
Lista de tabelas e quadros
Introdução
Tabela 1. Resumo dos estudos comparando os efeitos do PCI nos marcadores indiretos de
dano muscular induzido por exercício......................................................................................31
Tabela 2. Equações para predição da pressão de restrição de fluxo sanguíneo........................38
Capítulo 1
Artigo 1
Quadro 1. Critérios de inclusão.................................................................................................47
Tabela 1. Sumário dos estudos incluídos..................................................................................51
Capítulo 2
Artigo 2
Tabela 1. Características dos participantes...............................................................................68
Tabela 2. Marcadores indiretos de dano muscular na linha de base e após exercício excêntrico
com PCI ou SHAM...................................................................................................................69
Tabela 3. Alterações de pontuação entre os grupos após o exercício excêntrico.....................70
Capítulo 3
Artigo 3
Tabela 1. Sumário dos estudos incluídos..................................................................................97
Artigo 4
Tabela 1. Sumário dos estudos incluídos................................................................................120
Artigo 5
Tabela 1. Desfechos cardiovasculares e seus potenciais impactos na pressão de restrição do
fluxo sanguíneo.......................................................................................................................134
Tabela 2. Características dos estudos que investigaram os efeitos do treinamento com RFS
nos desfechos cardiovasculares...............................................................................................138
Artigo 6
Tabela 1. Momento de medida dos desfechos........................................................................151
Tabela 2. Protocolo de tratamento realizado pelo grupo exercício resistido de alta carga e pelo
grupo exercício com restrição de fluxo sanguíneo..................................................................152
xiii
Artigo 7
Tabela 1. Características de linha de base dos participantes...................................................169
Tabela 2. Medidas de dor, torque, funcionalidade e severidade da doença............................173
Tabela 3. Volume total de exercício, percepção global de efeito, dor durante o exercício,
percepção de esforço e valência afetiva..................................................................................175
Tabela 4. Medidas de qualidade de vida relacionada à saúde.................................................176
xiv
Lista de apêndices
Capítulo 1
Artigo 1
Apêndice 1. Estratégias de busca por base de dados................................................................58
Capítulo 2
Artigo 2
Apêndice 1. Termo de consentimento livre e esclarecido.........................................................76
Capítulo 3
Artigo 3
Apêndice 1. Estratégias de busca por base de dados..............................................................112
Apêndice 2. Gráficos de funil.................................................................................................113
Artigo 4
Apêndice 1. Estratégias de busca por base de dados..............................................................128
Apêndice 2. Gráficos de risco de viés.....................................................................................129
Apêndice 3. Gráficos de funil.................................................................................................130
Artigo 7
Apêndice 1.Termo de consentimento livre e esclarecido........................................................182
Apêndice 2. Ficha de avaliação...............................................................................................184
Apêndice 3. Descrição e progressão do protocolo de exercícios............................................186
Apêndice 4. Ficha de frequência dos pacientes......................................................................187
xv
Lista de anexos
Capítulo 2
Artigo 2
Anexo 1. Aprovação do comitê de ética...................................................................................78
Capítulo 3
Artigo 7
Anexo 1. Aprovação do comitê de ética.................................................................................188
Anexo2. Questionário algofuncional de Lequesne.................................................................193
Anexo 3. Escala visual analógica (EVA)................................................................................195
Anexo 4. SF-36.......................................................................................................................196
Anexo 5. Escala de Borg modificada......................................................................................200
Anexo 6. Escala de percepção do efeito global.......................................................................201
Anexo 7. Escala de valência afetiva (feeling scale)................................................................202
xvi
Lista de abreviaturas e siglas
1 RM 1 repetição máxima
ADM Amplitude de movimento
AST Área de secção transversal
BC-RFS Treino resistido de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo
CK Creatina quinase
CVM Contração voluntária máxima
DMF Dilatação mediada por fluxo
DMIE Dano muscular induzido por exercício
DMIT Dor muscular de início tardio
DP Desvio padrão
EMGs Eletromiografia de superfície
iEMG Eletromiografia integrada
EMGpico Pico do sinal de eletromiografia
ERAC Exercícios resistidos de alta carga
EVA Escala visual analógica
FC Frequência central
Fmed Frequência mediana
FCA Frequência cardíaca
HL-RT Treino resistido convencional de alta carga
IC Intervalo de confiança
IVCT Índice vascular cardio-tornozelo
LCA Ligamento cruzado anterior
LDP Limiar de dor a pressão
LL-RFS Treino de resistido de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo
LL-RT Treino resistido convencional de baixa carga
MAPK Proteína-quinase ativada por mitogênio

xvii
MPF Frequência média de potência
mTOR Via de sinalização da rapamicina
ON Óxido nítrico
OA Osteoartrite
PA Pressão arterial
PCI Pré-condicionamento isquêmico
PGE Percepção global de efeito
POA Pressão de oclusão arterial
POT Pressão de oclusão total
PRT Pressão de restrição total
PT Pico de torque
PRFS Pressão de restrição de fluxo sanguíneo
RMS Raiz quadrada média
RFS Restrição de fluxo sanguíneo
SMD Diferenças médias padronizadas
TDT Taxa de desenvolvimento de torque
TIVM Torque isométrico voluntário máximo
TR-BC Treino resistido de baixa carga
VOP Velocidade da onda de pulso
xviii
SUMÁRIO
Prefácio....................................................................................................................................22
1 Introdução.............................................................................................................................24
1.1 Modalidades de restrição de fluxo sanguíneo.................................................................25
1.2 Restrição de fluxo sanguíneo passiva..............................................................................27
1.2.1 Mecanismos fisiológicos...............................................................................................27
1.2.2 Métodos de prescrição...................................................................................................27
1.2.3 Aplicações clínicas........................................................................................................28
1.3 Pré-condicionamento isquêmico......................................................................................29
1.4 Exercício com restrição de fluxo sanguíneo: aspectos relacionados à fadiga muscular
e à reabilitação da osteoartrite de joelho.............................................................................33
1.5 Justificativa........................................................................................................................41
1.6 Objetivos............................................................................................................................42
2 Capítulo 1 – Restrição de fluxo sanguíneo passiva...........................................................43

2.1 Artigo 1 - Efeitos da restrição de fluxo sanguíneo sem exercício adicional na redução
de força e na atrofia muscular após imobilização: Uma revisão sistemática....................44
2.1.1 Introdução......................................................................................................................44
2.1.2 Métodos.........................................................................................................................45
2.1.3 Resultados.....................................................................................................................47
2.1.4 Discussão.......................................................................................................................52
2.1.5 Conclusões....................................................................................................................55
2.1.6 Referências....................................................................................................................56
2.1.7 Apêndices......................................................................................................................58
xix
3 Capítulo 2 – Pré-condicionamento isquêmico...................................................................59
3.1 Artigo 2 - Efeitos do pré-condicionamento isquêmico individualizado na proteção
contra dano muscular induzido por exercício excêntrico: um ensaio clínico
randomizado............................................................................................................................60
3.1.1 Introdução......................................................................................................................60
3.1.2 Métodos..........................................................................................................................61
3.1.3 Resultados........................................................................................................................68
3.1.4 Discussão.......................................................................................................................71
3.1.5 Conclusão.......................................................................................................................73
3.1.6 Referências.....................................................................................................................74
3.1.7 Apêndices.......................................................................................................................76
3.1.8 Anexos.............................................................................................................................78
4 Capítulo 3 – Exercício com restrição de fluxo sanguíneo: aspectos relacionados à

fadiga muscular e à reabilitação da osteoartrite de joelho..................................................85
4.1 Artigo 3 - Efeitos do exercício de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo
executado ou não até a falha na atividade mioelétrica: uma revisão sistemática e meta-
análise.......................................................................................................................................86
4.1.1 Introdução......................................................................................................................86
4.1.2 Métodos..........................................................................................................................87
4.1.3 Resultados......................................................................................................................91
4.1.4 Discussão….................................................................................................................104
4.1.5 Conclusão.....................................................................................................................108
4.1.6 Referências...................................................................................................................109
4.1.7 Apêndices.....................................................................................................................113
4.2 Artigo 4 - A falha ocorre precocemente durante o exercício resistido de baixa carga
com alta pressão de restrição de fluxo sanguíneo, mas não com baixa pressão: uma
revisão sistemática com meta-análise..................................................................................115
4.2.1 Introdução....................................................................................................................115
4.2.2 Métodos........................................................................................................................116
4.2.3 Resultados....................................................................................................................119
4.2.4 Discussão.....................................................................................................................123
4.2.7 Conclusão.....................................................................................................................126
4.2.8 Referências...................................................................................................................127
xx
4.2.9 Apêndices.....................................................................................................................129
4.3 Artigo 5 - Treinamento de restrição de fluxo sanguíneo: ajustar ou não ajustar a
pressão do manguito durante um período de intervenção?..............................................132
4.3.1 Introdução....................................................................................................................132
4.3.2 Métodos........................................................................................................................134
4.3.3 Adaptações cardiovasculares induzidas pelo treino com restrição do fluxo sanguíneo: o
que sabemos até agora?...........................................................................................................134
4.3.4 A pressão do manguito é ajustada nas intervenções de treino com restrição de fluxo
sanguíneo?...............................................................................................................................142
4.3.5 Há necessidade de ajustes na pressão do manguito durante uma intervenção de treino
com restrição de fluxo sanguíneo?..........................................................................................143
4.3.6 Conclusões e perspectivas futuras................................................................................144
4.3.7 Referências...................................................................................................................145
4.6 Artigo 6 - Efeitos do exercício com restrição do fluxo sanguíneo com carga muito
baixa e baixo volume em pacientes com osteoartrite de joelho: protocolo para um ensaio
randomizado..........................................................................................................................148
4.6.1 Introdução....................................................................................................................148
4.6.2 Métodos........................................................................................................................149
4.6.3 Discussão.....................................................................................................................158
4.6.4 Referências...................................................................................................................160
4.7 Artigo 7 - Exercício de baixa carga com volume total reduzido combinado à restrição
de fluxo sanguíneo no tratamento da osteoartrite de joelho: um ensaio clínico
randomizado, placebo-controlado e duplo-cego.................................................................162
4.7.1 Introdução....................................................................................................................162
4.7.2 Métodos........................................................................................................................163
4.7.3 Resultados....................................................................................................................169
4.7.4 Discussão.....................................................................................................................173
4.7.5 Conclusão.....................................................................................................................180
4.7.6 Referências...................................................................................................................181
4.7.7 Apêndices.....................................................................................................................183
4.7.8 Anexos.........................................................................................................................189
5 Considerações finais...........................................................................................................204
6 Referências..........................................................................................................................208
xxi
Apêndices...............................................................................................................................216
Apêndice 1: Carta ao editor sobre o artigo “Adição de restrição do fluxo sanguíneo e
exercícios resistidos em indivíduos com dor no joelho: uma revisão sistemática e meta-
análise”....................................................................................................................................217
Apêndice 2: Carta ao editor sobre o artigo “A eficácia do treino resistido com restrição de
fluxo sanguíneo na reabilitação musculoesquelética de pacientes com distúrbios em membros
inferiores: uma revisão sistemática e meta-análise”...............................................................219
xxii
PREFÁCIO
A presente tese de doutorado contém sete estudos e versa sobre aspectos relacionados
à fisiologia, aos métodos de prescrição, e às aplicabilidades clínicas de modalidades de
restrição de fluxo sanguíneo (RFS) em diferentes desordens musculoesqueléticas. As
modalidades de RFS consideradas foram: RFS passiva (sem exercício concomitante); pré-
condicionamento isquêmico (PCI); e RFS combinada ao exercício. Foram consideradas como
desordens musculoesqueléticas condições agudas ou crônicas que causassem prejuízo
funcional em pessoas saudáveis ou com doenças crônicas. As desordens musculoesqueléticas
agudas abordadas na presente tese foram o dano muscular induzido por exercício e a fadiga
muscular voluntária. Já as desordens musculoesqueléticas crônicas consideradas foram
hipotrofia/fraqueza muscular secundária ao desuso e osteoartrite de joelho.
Esta tese é composta por uma introdução, por três capítulos referentes às modalidades
de RFS, e pelas considerações finais. Cada capítulo apresenta uma modalidade de RFS e o(s)
respectivo(s) artigo(s), além sua própria lista de figuras, de tabelas, de apêndices/anexos e de
referências bibliográficas. As referências da introdução e os apêndices não relacionados aos
três capítulos principais são apresentados ao fim da tese. Todos os estudos incluídos nessa
tese foram desenvolvidos no Laboratório de Análise de Desempenho Neuromuscular na
cidade de Natal – Rio Grande do Norte – Brasil. Na introdução é apresentada uma
contextualização geral das modalidades de RFS e são brevemente abordados tópicos
relacionados aos aspectos fisiológicos, aos métodos de prescrição e às aplicabilidades clínicas
de cada modalidade. Ao fim da introdução, a justificativa, os objetivos gerais e os objetivos
específicos da tese são apresentados. Na sequência, a tese é dividida em três capítulos
principais.
O capítulo 1 é composto por uma revisão sistemática (artigo 1) que foi publicada no
periódico Journal of Sport and Health Science em Março de 2020. No artigo 1 investigamos
os efeitos da RFS passiva para minimizar perdas de força e de massa muscular (hipotrofia por
desuso) em indivíduos submetidos a restrições na descarga de peso em membros inferiores.
O capítulo 2 é composto por um ensaio clínico controlado e aleatorizado (artigo 2) que

objetivou investigar os efeitos do PCI na proteção contra o dano muscular induzido por
exercício em indivíduos saudáveis. O artigo 2 foi publicado no periódico Sports Health em
Fevereiro de 2021.
23
O capítulo 3 é composto por artigos sobre RFS combinada ao exercício físico. O
primeiro manuscrito deste capítulo (artigo 3) é uma revisão sistemática com meta-análise
sobre mecanismo fisiológico que investigou a excitação muscular (por eletromiografia de
superfície) durante exercício resistido com RFS levado ou não até a falha muscular. O artigo 3
teve um colaborador internacional (University of Freiburg, Alemanha) e foi publicado no
periódico Journal of Athletic Training em Maio de 2021. O segundo (artigo 4) e o terceiro
manuscrito (artigo 5) deste capítulo tratam do método de prescrição do exercício com RFS. O
artigo 4 é uma revisão sistemática com meta-análise que investigou se a pressão de RFS
influencia no tempo para alcançar a falha muscular voluntária durante uma tarefa fatigante.
Este artigo teve colaboração internacional com a University of Guelph (Canadá) e foi
publicado periódico The Journal of Strength and Conditioning Research em Julho de 2021. O
artigo 5 é uma revisão narrativa que discute a possível necessidade de ajustar a pressão de
RFS ao longo das semanas de treino e foi publicado no periódico Frontiers in Physiology em
Junho de 2021. Os dois últimos manuscritos deste capítulo (artigos 6 e 7, respectivamente)
tratam dos efeitos do exercício de baixa carga e volume total reduzido com RFS na
reabilitação de pacientes com osteoartrite de joelho. O artigo 6 é um protocolo de estudo e foi
publicado no periódico Trials em Fevereiro de 2019. O artigo 7 é um ensaio clínico
controlado e aleatorizado que após as considerações da banca será submetido no periódico
Clinical Rehabilitation.
Nas considerações finais é apresentado um panorama geral dos principais resultados,

as implicações clínicas e as perspectivas para direcionar futuros estudos sobre o objeto de
pesquisa da presente tese. Além disso, são abordadas as dificuldades encontradas e os
aspectos relacionados ao desenvolvimento profissional e intelectual ao longo do doutorado.
Após as considerações finais, são incluídas as produções complementares desta tese. Trata-se
de duas cartas ao editor, apresentadas em forma de apêndice, discutindo o rigor metodológico
e as conclusões de revisões sistemáticas recentes sobre RFS no tratamento de dores crônicas
no joelho. A primeira foi publicada no períodico Brazilian Journal of Physical Therapy em
maio de 2020. A segunda teve um colaborador internacional (Lehman College, EUA) e foi
publicada no periódico Clinical Rehabilitation em Abril de 2021.
24
1 INTRODUÇÃO
25
1.1 Modalidades de restrição de fluxo sanguíneo
Investigações a respeito das respostas fisiológicas em tecidos humanos submetidos a

períodos de hipóxia são antigas1,2 e continuam até os dias atuais.3 Tal interesse provavelmente
se explica porque as respostas à escassez na oferta tecidual de oxigênio são muitas e difíceis
de desvendar. Alguns experimentos clássicos buscaram detalhar os efeitos da hipóxia
intermitente na proteção contra lesão de reperfusão no tecido cardíaco, bem como os efeitos
do exercício com restrição de fluxo sanguíneo (RFS) parcial nas adaptações do músculo
esquelético.4,5
Acredita-se que na década de 1960 o Dr. Yoshiaki Sato começou a idealizar a

combinação de RFS e exercício com a finalidade de promover ganhos de força e de massa
muscular, denominando essa técnica como KAATSU training (KAATSU em japonês significa
pressão adicional).6 No entanto, foi somente entre o final dos anos 90 e o inicio dos anos 2000
que estudos clínicos começaram a identificar ganhos significativos de força e de massa
muscular após treinamento resistido de baixa carga combinado à RFS.7–9 A partir de então
houve um crescimento exponencial nas publicações sobre os aspectos fisiológicos,10 os
métodos de prescrição,11 e as aplicações clínicas12 do treinamento com RFS.
Mais recentemente, além da combinação do exercício com a restrição sanguínea,

outras modalidades de RFS vêm ganhando espaço como técnicas para reabilitação e manejo
de desordens musculoesqueléticas. Assim, algumas das modalidades (também chamadas de
pilares) de RFS que podem ser úteis no manejo de desordens musculoesqueléticas são: (i)
RFS sem exercício para minimizar perda de força e de massa muscular em períodos de
desuso, também conhecida como RFS passiva; (ii) RFS aplicada pré-exercício para proteger
contra o dano muscular induzido por exercício (DMIE), também conhecida como pré-
condicionamento isquêmico (PCI); (iii) treinamento de baixa carga com RFS, que é a mais
estudada entre as modalidades de RFS. Existe também a RFS aplicada pós-exercício com
finalidade de proteger contra o DMIE,13 porém está modalidade de RFS não faz parte do
escopo que a presente tese abrange.
As modalidades de RFS tipicamente envolvem aplicar um dispositivo oclusivo na

porção proximal do membro alvo (próximo à região inguinal em membros inferiores ou
próximo a região axilar em membros superiores – figura 1)14 para restringir o fluxo sanguíneo
por um determinado período.15,16 Nas próximas seções deste capítulo apresentaremos uma
26
breve contextualização, englobando os aspectos fisiológicos, os métodos de prescrição e as
aplicações clínicas das três modalidades de RFS abordadas na presente tese.
Figura 1. Locais comuns de aplicação da restrição de fluxo sanguíneo para exercícios de membros
inferiores (A) e superiores (B) Fonte da imagem: Adaptado de Vopat et al., 2019. 14
1.2 Restrição de fluxo sanguíneo passiva
Perda de força e hipotrofia muscular são desordens musculoesqueléticas frequentes,

especialmente quando há restrições na descarga de peso, imobilismo e/ou desuso em membros
inferiores. Por exemplo, pacientes submetidos à imobilização após procedimentos cirúrgicos
comumente apresentam prejuízos morfológicos e funcionais secundários ao desuso.17,18
Adicionalmente, em unidades de terapia intensiva, perdas de 4% a 15% na força muscular são
esperadas a cada semana de repouso parcial ou total no leito.19,20 Além disso, metade do
volume muscular pode ser perdido após dois meses de inatividade nestes pacientes
internados.21
A perda de força e a hipotrofia muscular durante períodos de desuso podem ser

decorrentes do desequilíbrio nas taxas de síntese e de degradação proteica no músculo
esquelético22,23 ou devido à mínima ativação muscular.24 Outros efeitos deletérios do
imobilismo, como redução na função mitocondrial, na expressão gênica e na proliferação de
células satélites25,26 também podem ocorrer em períodos de desuso. Neste contexto, a RFS
passiva tem sido recomendada em situações onde estimular a atividade muscular pode estar
dificultada27 (devido imobilização, estado de coma ou processo inflamatório).17,28
27
1.2.1 Mecanismos fisiológicos
Ainda não foi identificado um mecanismo definitivo por trás das adaptações à RFS na
ausência de tensão mecânica induzida por exercício concomitante. Sugere-se que o estresse
metabólico resultante do acúmulo de subprodutos pode inibir a degradação proteica por meio
de mecanismos que incluem liberação hormonal, produção de espécies reativas de oxigênio e
edema celular.10,29 Tem sido proposto, por exemplo, que a RFS passiva causa evidente edema
celular após a desinsuflação do manguito pressórico e subsequente liberação do fluxo
sanguíneo.30 Esse edema celular agudo pode estimular a síntese e suprimir a degradação de
proteínas,31 o que em tese, ajudaria a explicar a atenuação da hipotrofia induzida pela RFS
passiva17,32. Além disso, uma maior atividade na via de sinalização da rapamicina (mTOR),
que é uma proteína envolvida na regulação positiva da síntese proteica, foi demonstrada com
RFS passiva em um modelo de músculo esquelético de ratos.33 Em humanos, a supressão de
um gene relacionado a hipotrofia muscular (MuRF1) foi observada após aproximadamente 11
dias de RFS passiva.34
1.2.2 Métodos de prescrição
Os protocolos clínicos de aplicação da RFS passiva geralmente envolvem 11 a 14 dias

de intervenção com dois estímulos de RFS por dia (5 séries de 5 minutos de RFS intercalados
por 3 minutos de liberação do fluxo sanguíneo). A pressão de RFS tem sido sistematicamente
aplicada de forma arbitrária com pressões de 50mmHg, 200mmHg ou 238mmHg por meio de
manguitos com largura entre 77 e 90mm e comprimento entre 700 e 770mm.35
Ao revisar a literatura, percebemos que dois estudos aplicaram uma pressão de RFS
individualizada, sendo utilizada 80% da pressão arterial sistólica (largura do manguito não
informada)28 ou a pressão de restrição arterial total (manguito com 11cm de largura).36 É
importante destacar que, com base na literatura disponível, é difícil recomendar o método
mais eficiente de prescrição da RFS passiva. Por exemplo, não está claro se é necessário
utilizar altas pressões de RFS (acima de 200mmHg) ou se pressões mais baixas (50mmHg)
são suficientes para a obtenção de resultados positivos. Além disso, poucos estudos se
preocuparam em relativizar o estímulo promovido pela RFS de acordo com as características
de cada indivíduo. Este aspecto pode ser considerado como primordial, uma vez que a
prescrição da pressão de RFS pode sofrer influência de fatores individuais como pressão
arterial e circunferência do membro.37
28
1.2.3 Aplicações clínicas
Em uma das revisões sistemáticas que compõe a presente tese (capítulo 1; artigo 1)
nós encontramos uma modesta quantidade de estudos que examinou os efeitos da RFS passiva
para conter perda de força e de massa muscular decorrente do desuso.35 De forma geral, tais
estudos envolveram pacientes em fase de recuperação após reconstrução do ligamento
cruzado anterior ou pessoas saudáveis que foram experimentalmente submetidas a modelos de
imobilização articular em membros inferiores. A conclusão da nossa revisão35 foi que embora
a RFS passiva seja uma medida potencialmente útil contra a redução da força e da hipotrofia
induzidas por desuso, estudos sobre este tópico são escassos e apresentam alto risco de viés.
Mais recentemente, foram publicados alguns ensaios clínicos aleatorizados que não
estão incluídos em nossa revisão sistemática. Um deles avaliou os efeitos de adicionar RFS a
um protocolo de mobilização passiva (RFS contínua durante três séries de 15 movimentos de
flexo-extensão passiva de joelho; 2 segundos na fase de flexão e 2 segundos na fase de
extensão) em membros inferiores de pacientes idosos e comatosos admitidos em unidade de
terapia intensiva.28 Os resultados desse estudo apontaram que o membro inferior submetido a
aproximadamente 11 dias de RFS e mobilização passiva teve menor redução da
circunferência da coxa e da espessura muscular do quadríceps em comparação ao membro que
recebeu somente mobilização passiva. Adicionalmente, um estudo piloto recente investigou
os efeitos da RFS passiva (5 x 5 minutos de RFS intercalados por 3 minutos de fluxo
sanguíneo livre; frequência de duas vezes ao dia durante 2 semanas; pressão de RFS de
200mmHg) na área de secção transversa do quadríceps de dez participantes saudáveis
submetidos a 14 dias de imobilização e restrição de descarga de peso em membros
inferiores.34 Este estudo mostrou uma menor redução na área de secção transversa do
quadríceps nos participantes que receberam RFS passiva em comparação aqueles do grupo
controle (sem intervenção).
Por outro lado, em participantes saudáveis submetidos a 14 dias de imobilização com

restrição na descarga de peso em membros inferiores não foi observada diferença entre RFS
passiva (com pressão de RFS individualizada) e controle (nenhuma intervenção) na mitigação
da redução de massa magra, da espessura muscular e da força muscular.36 Esta discordância
em relação a estudos prévios17,28,32,34,38 pode ser explicada pela menor taxa de perda muscular
entre os participantes incluídos por Slysz et al., 202036 em comparação a estudos
anteriores17,34. Além disso, Slysz et al., 202036 utilizaram 3 ciclos de RFS por sessão com
29
frequência cinco dias por semana, enquanto que em estudos prévios28,32 foram aplicados cinco
ciclos de RFS por sessão com frequência de sete dias por semana. Neste sentido, foi sugerido
que mais ciclos e maiores frequências semanais de RFS podem ser necessárias e que o efeito
do tratamento com RFS passiva pode ser mais evidente em pacientes apresentando altas taxas
de hipotrofia muscular induzida por desuso severo.36
Com relação à segurança, o uso da RFS não apresentou efeitos negativos no tempo de
protrombina, marcadores de coagulação ou de fibrinólise em adultos saudáveis.39 Entretanto,
apesar da ausência de relatos sobre eventos adversos em pacientes comatosos admitidos em
unidades de terapia intensiva28 e em pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução de
ligamento cruzado anterior,17 a real segurança da RFS passiva ainda não está bem
estabelecida em populações clinicas.35 Assim, estudos com maior rigor metodológico são
necessários para investigar a real eficácia, a segurança e os melhores parâmetros para
prescrição da RFS passiva como modalidade de reabilitação musculoesquelética.
1.3 Pré-condicionamento isquêmico
O pré-condicionamento isquêmico (PCI), que consiste em breves ciclos de isquemia e

reperfusão induzidos por respectiva pela insuflação e desinsuflação de um manguito
pressórico (figura 2),40 tem sido proposto como intervenção no manejo do DMIE.41 O DMIE é
uma resposta típica a exercícios extenuantes ou não habituais (especialmente os excêntricos),
e resulta em danos estruturais no músculo, incluindo ruptura de sarcômeros, disfunção no
acoplamento excitação-contração,42 e aumento da cascata inflamatória.43 Nas horas/dias
seguintes ao exercício essas alterações podem causar redução da força muscular, dor muscular
de início tardio (DMIT), redução da amplitude de movimento, aumento do edema muscular, e
aumento nos níveis sanguíneos de proteínas musculares.44 Muitos desses sinais e sintomas
podem ser controlados por intervenções aplicadas para atenuar45 ou acelerar46,47recuperação
muscular. Neste contexto, foi hipotetizado que o PCI (aplicado pré-exercício) pode ser útil na
proteção contra o DMIE.41
Figura 2. Protocolo de pré-condicionamento isquêmico para proteção contra dano muscular induzido por
exercício. Fonte da imagem: Adaptado de Cerqueira et al., 2019. 40
30
O PCI consiste em ciclos de interrupção e liberação do suprimento sanguíneo e

consequentemente do fornecimento de oxigênio ao músculo.48,49 Tais interrupções parecem
simular respostas à lesão de isquemia-reperfusão parecidas com as observadas após DMIE.
Tais respostas incluem o aumento nas concentrações de cálcio intracelular e o aumento nos
níveis sanguíneos de proteínas musculares, como creatina quinase (CK) e lactato
desidrogenase, e de marcadores de citocinas, como a interleucina-6.48 Outras repostas que
podem ser comuns tanto na lesão de isquemia-reperfusão quanto no DMIE são a produção
aumentada de espécies reativas de oxigênio ou uma sinalização apoptótica aumentada.41
Assim, sugere-se que os breves ciclos intermitentes de isquemia seguidos de reperfusão
podem preparar o músculo e conferir proteção para um futuro estresse.41
Os protocolos de aplicação do PCI envolvem ciclos de isquemia-reperfusão (três ou

quatro ciclos com cinco minutos de RFS intercalados por cinco minutos de reperfusão –
figura 2). Pressões de RFS têm sido prescritas uni ou bilateralmente de forma arbitrária
(variando de 200 a 220 mmHg)50,51 ou de forma individualizada com base na pressão de RFS
total.52 A aplicação do PCI pode ser única (15 a 20 minutos de PCI aplicado cinco minutos ou
imediatamente antes do DMIE) ou repetida (três aplicações em 48h, 24h e imediatamente
antes do DMIE) (tabela 1). O protocolo de PCI repetido parece ter maior magnitude de
mitigação do DMIE que aplicação única de PCI.50 Entretanto, é importante destacar que no
único estudo comparando aplicação única versus aplicação repetida50 o tempo da aplicação de
PCI repetida foi de aproximadamente 45 minutos de isquemia, enquanto que na aplicação
única foi de 15 minutos. Assim não está claro se a superioridade é devido as aplicações
repetidas ou devido a maior dose, independentemente das aplicações serem realizadas em
diferente dias.
Apenas um estudo prescreveu o PCI com pressão de RFS individualizada,52 e nenhum

estudo investigou os efeitos do PCI com diferentes pressões individualizadas ou se há uma
pressão de RFS ótima para induzir as melhores respostas de proteção contra o DMIE.
Adicionalmente, não está claro qual o intervalo de tempo adequado entre o PCI e o protocolo
de DMIE. Considerando que para melhorar desempenho é recomendado um intervalo de pelo
menos 45 minutos entre o PCI e o exercício53 é razoável hipotetizar que maiores intervalos
entre o PCI e o protocolo de DMIE são necessários para potencializar os efeitos do PCI.
31
Ambos os estudos que encontraram benefícios estatisticamente significativos aplicaram o PCI
bilateralmente.50,51 Assim, considerando que maiores volumes de tecido exposto ao estímulo
de PCI (como ocorre na aplicação bilateral) pode fornecer efeito adicional na melhora do
desempenho anaeróbio,53 outra questão que merece futura investigação é se o PCI aplicado
bilateralmente pode ter maior magnitude de efeito na atenuação do DMIE que o PCI aplicado
unilateralmente.
Os potenciais benefícios do PCI na proteção contra o DMIE podem ter particular

importância para atletas durante períodos de treino ou de competições onde geralmente curtos
intervalos de descanso são frequentes, e, portanto requerem intervenções que facilitem ou
acelerem a recuperação muscular. Além disso, uma vez que sintomas de DMIE podem
prejudicar a adesão ao exercício, o PCI pode ser alternativa para ajudar a minimizar efeitos
adversos (como dor e perda de força) dos exercícios excêntricos. Entretanto, a eficácia do PCI
na proteção contra o DMIE ainda não está bem estabelecida. Ao melhor do nosso
conhecimento, somente três estudos investigaram os efeitos do PCI na proteção contra o
DMIE,50–52 (tabela 1) e os resultados destes estudos são relativamente contraditórios.
Tabela 1. Resumo dos estudos comparando os efeitos do PCI nos marcadores indiretos de DMIE.
Autor Protocolo de DMIE/
Participantes Marcadores indiretos de DMIE Protocolo de PCI Comparação
(Ano) magnitude do DMIE
Franz Homens jovens, Contratilidade muscular; Exercício excêntrico dos 3 x 5 minutos de IR aplicada Nenhuma
et al.,(2018)51 saudáveis e sem DMIT; flexores de cotovelo (3x10 bilateralmente 5 minutos antes intervenção
experiência recente CK; repetições com 80% de 1RM); do DMIE;
em treino de força. Circunferência do braço.
Magnitude de dano não Largura do manguito: 8 cm;
identificada.
PR: 200 mmHg.
Cerqueira Homens jovens, Pico de torque; 10 x 12 repetições isocinéticas 4 x 5 minutos de IR aplicada SHAM: similar
et al.,(2021)52 saudáveis e sem Taxa de desenvolvimento de torque; excêntricas máximas dos unilateralmente 15 minutos ao PCI com PR
experiência recente Limiar de dor à pressão; DMIT; extensores de joelho; antes do DMIE; de 20 mmHg.
em treino de força. CK;
Amplitude de movimento; Magnitude de dano leve. Largura do manguito: 20 cm
Circunferência da coxa.
PR: pressão de restrição total
individualizada.
Patterson Homens jovens, Pico de torque; 5 x 20 drop jumps de uma caixa Aplicação bilateral única: SHAM: similar
et al.,(2021)50 saudáveis com Altura de salto; de 0,6 m; 3 x 5 minutos de IR ao PCI com PR
experiência recente DMIT; imediatamente antes do DMIE:; de 20 mmHg.
em treino de força. CK; Magnitude de dano leve.
Circunferência da coxa. Aplicação bilateral repetida:
3 x 5 minutos de IR 48h, 24h e
imediatamente antes do DMIE;
Largura do manguito: 14.5 cm;
PR: 220 mmHg.

Legendas: DMIE: dano muscular induzido por exercício; DMIT: dor muscular de inicio tardio; CK: creatina quinase; 1RM: 1 repetição máxima; PCI: pré-
condicionamento isquêmico; IR: isquemia-reperfusão; PR: pressão de restrição.
32
O único estudo que avaliou a musculatura de membros superiores51 mostrou atenuação
na resposta de marcadores indiretos de DMIE quando única aplicação de PCI foi utilizada
imediatamente antes de um exercício excêntrico para os músculos flexores do cotovelo em
participantes saudáveis sem experiência recente em treino de força. De forma mais específica,
foi observado que em comparação ao grupo controle (nenhuma intervenção), o grupo
submetido ao PCI apresentou menos DMIT, menor redução na contratilidade muscular
(avaliado por tensiomiografia) e menor elevação nos níveis séricos de CK. Porém, este estudo
apresenta limitações metodológicas importantes, como ausência de relato sobre alocação
aleatória e sigilosa, ausência de grupo controle com SHAM e aplicação arbitrária da pressão
de RFS. Além disso, esse estudo não mensurou força/torque muscular, e, portanto não foi
possível identificar se a magnitude do DMIE foi leve, moderada ou severa.
Outros dois estudos avaliaram os efeitos do PCI em membros inferiores. Em um dos

estudos que compõe a presente tese (capítulo 2; artigo 2), nosso grupo observou que aplicação
única de PCI não foi superior ao SHAM para proteger contra DMIE no músculo quadríceps
em participantes saudáveis sem experiência recente em treino de força.52 Nós não observamos
diferenças estatisticamente significativas ou clinicamente relevantes entre os grupos estudados
nos desfechos pico de torque, taxa de desenvolvimento de torque, DMIT, níveis séricos de
CK, circunferência da coxa e amplitude de movimento do joelho. Em contraste, um estudo
recente50 concluiu que o PCI bilateral (pressão arbitrária de 200 mmHg) aplicado uma vez ou
de forma repetida foi superior ao SHAM para atenuar a redução no pico de torque e o aumento
na circunferência da coxa após DMIE no quadríceps da coxa em participantes saudáveis com
experiência recente em treino de força. Neste estudo, 50 nenhuma diferença entre os grupos foi
observada com relação a altura do salto contramovimento, DMIT e níveis séricos de CK.
Apesar da similar magnitude de dano muscular obervada no nosso estudo (redução

máxima de 18% no torque) e no estudo de Patterson et al., 202150 (redução máxima de 18.6%
no torque), caracterizando a magnitude DMIE como leve,54 os resultados destes estudos
aparentemente são contraditórios. Entretanto, analisando cuidadosamente os dados é possível
observar que os resultados de Patterson et al., (2021)50 concordam com os nossos, uma vez
que não houve nenhuma diferença entre PCI e SHAM quando os dados brutos foram
considerados. Quando considerados os dados em valores percentuais, Patterson et al., (2021)50
observaram diferença estatística entre PCI (aplicação única ou repetida) e SHAM. Por
exemplo, a diferença máxima no pico de torque entre única aplicação de PCI e SHAM foi de
9,8% (a favor do grupo PCI), enquanto que na comparação entre aplicações repetidas de PCI e
33
SHAM a diferença no pico de torque alcançou no máximo 17.1%. Porém, não está claro se
essa atenuação na redução do pico de toque promovida pelo PCI chega a ser clinicamente
importante. Assim, são necessários mais estudos investigando o papel do PCI na proteção
contra o DMIE. A magnitude do dano muscular e a dosimetria do PCI são aspectos
importantes que deveriam ser levados em consideração em futuros estudos sobre este tópico.
1.4 Exercício com restrição de fluxo sanguíneo: aspectos relacionados à fadiga muscular
e à reabilitação da osteoartrite de joelho
Níveis aumentados de fadiga muscular têm sido reportados durante o exercício com
RFS. De fato, alguns marcadores de fadiga muscular estão modificados quando o fluxo
sanguíneo é restrito.55–59 Por exemplo, maiores amplitudes e deslocamento para baixo nas
frequências do sinal de eletromiografia, são marcadores de fadiga neuromuscular e têm sido
observadas durante o exercício com RFS.56,58 Além disso, a RFS pode induzir uma
antecipação na falha muscular voluntária, uma recuperação neuromuscular pós-exercício mais
lenta57 e maiores níveis de percepção de esforço59 em comparação ao exercício sem RFS. É
importante destacar que, conforme abordado no capítulo 3 (artigos 3 e 4), as diferenças na
fadiga muscular entre o exercício de baixa carga com e sem RFS pode sofrer influência do
alcance ou não alcance da falha muscular voluntária.
Com relação à reabilitação das dores crônicas de joelho estima-se que cerca de 50%
dos idosos60,61 e até 31% dos adolescentes62,63 apresentam dor nesta articulação. O joelho é
frequentemente lesionado,64,65 e uma parcela significativa destas lesões, tais como osteoartrite,
ruptura do ligamento cruzado anterior e dor femoropatelar, podem evoluir negativamente com
a instalação de dores crônicas.65–67 Junto com a dor crônica um quadro de inibição muscular
artrogênica com associada redução de força, de massa muscular,68,69 de função física e de
qualidade de vida62,70,71 é comum em muitas disfunções de joelho.72
O treinamento de força (treinamento resistido) constitui um importante pilar em

programas de reabilitação para dores crônicas de joelho.73–75 As diretrizes clássicas para
treinamento de força sugerem o uso de cargas altas (> 60% 1 repetição máxima [1 RM]) para
estimular aumentos de força muscular.76 No entanto, utilizar cargas altas em fases iniciais de
reabilitação pode causar sobrecarga articular demasiada, aumento de dor durante o exercício e
consequentemente prejudicar a aderência ao programa de reabilitação.77,78
34
Neste cenário, o treinamento resistido combinado à RFS tem sido proposto como
alternativa para promover ganhos de força muscular em pacientes com osteoartrite de
joelho.79 O treinamento de força com RFS neste pacientes geralmente envolve uma
compressão vascular externa utilizando cintas ou manguitos pneumáticos para restringir
parcialmente o influxo de sangue arterial, enquanto oclui totalmente o retorno venoso do
músculo em atividade durante um exercício com baixas cargas (20-50% de 1RM).15,80 Por
promover elevado acúmulo de metabólitos e consequentemente elevada fadiga
81,82
neuromuscular, o treinamento com RFS tem sido classificado como de alto estresse
metabólico e baixa tensão mecânica (figura 3).10 A RFS também pode ser combinada com
exercício aeróbio,15 porém por ser mais comum no tratamento das dores no joelho
abordaremos aqui somente o treinamento resistido combinado à RFS. 83
Os pressupostos fisiológicos sugeridos para explicar adaptações musculares induzidas

pelo treinamento com RFS ainda são hipotéticos ou baseados em associação de teorias.12,16 O
estresse metabólico e a tensão mecânica são considerados mecanismos primários para as
adaptações por trás do treinamento com RFS, sendo o estresse metabólico considerado como
o mecanismo protagonista.10 De fato, é proposto que o déficit na oxigenação muscular e o
consequente acúmulo metabólico induzido pela compressão vascular externa pode promover
fadiga muscular e estimular a liberação de hormônios relacionados a síntese proteica,
estimular a proliferação de células satélites e potencializar a excitação muscular.82,84,85
Diversas revisões de literatura já abordaram de forma aprofundada os possíveis mecanismos
fisiológicos por trás do treinamento com RFS.82,84,85 Resumidamente, aqui vamos comentar
sobre alguns dos principais mecanismos fisiológicos do exercício com RFS (figura 3).
Com relação a síntese proteica, foi demonstrado que o treinamento com RFS pode
ativar a mTOR,86 considerado como importante mecanismo celular para aumentar a síntese de
proteína muscular, ou inibir a expressão de miostatina,87 que é uma proteína que regula
negativamente o crescimento muscular. Outro mecanismo que pode estimular uma cascata de
sinalização intracelular para a síntese proteica é o edema celular decorrente da hiperemia
reativa após liberação de fluxo sanguíneo.30 Adicionalmente, foi observado um aumento
significativo na proliferação de células satélites após três semanas de treinamento com RFS.88
35
Figura 3. Mecanismos fisiológicos propostos para ganhos de força e de massa
muscular induzidos por treinamento com restrição de fluxo sanguíneo (RFS). Fonte
da imagem: Adaptado de Schoenfeld (2013)88 e Pearson & Hussain (2015).10
A excitação muscular, geralmente medida por eletromiografia de superfície (EMGs), é

um dos mecanismos fisiológicos mais abordados na literatura sobre treinamento com RFS.85
Inicialmente foi proposto que a RFS seria capaz de potencializar a excitação muscular8,89 e
recrutar de forma precoce e preferencial as fibras do tipo II.10 Entretanto estudos mais
recentes são discordantes em relação a este tópico.90 Neste sentido, em um dos estudos
incluídos na presente tese (capítulo 3; artigo 3) nós revisamos de forma abrangente e
sistemática a literatura disponível sobre esse tema. Nossa principal conclusão foi que a
excitação muscular durante o exercício de baixa carga com RFS foi maior que o exercício de
carga pareada e com fluxo sanguíneo livre somente quando a falha muscular não foi
alcançada. Adicionalmente, exercício de alta carga apresentou maior excitação muscular que
exercícios de baixa carga com RFS, independentemente do alcance ou não da falha
voluntária.
Uma grande variedade nos parâmetros de prescrição da RFS é reportada na literatura.

Aspectos como o tipo de RFS, as características do manguito de compressão, a mensuração e
a forma de aplicação pressão da RFS são cruciais para uma prescrição eficaz, segura e
tolerável do exercício com RFS. A aplicação da RFS pode ser do tipo contínua ou
intermitente e clínica ou prática. A RFS contínua consiste em manter a restrição sanguínea
36
durante os períodos de ação e de repouso muscular, enquanto que na RFS intermitente o fluxo
sanguíneo é liberado na fase de ação ou de repouso.15 A RFS contínua é muito mais comum
na literatura, porém a RFS intermitente tem potencial de gerar considerável estresse
metabólico com menor percepção de esforço e de desconforto que a RFS contínua.91 Como a
RFS intermitente pode ser interessante em ambientes de reabilitação, especialmente como
forma de familiarização, os efeitos em longo prazo da RFS intermitente merecem futuras
investigações.
De forma geral os manguitos podem ser classificados como pneumáticos ou não

pneumáticos. Na RFS clínica são utilizados manguitos pneumáticos que permitem o controle
da pressão de RFS por meio de tecnologia que autoajusta ou não a pressão de RFS durante as
ações concêntricas e excêntricas.92,93 Já na RFS prática são utilizadas cintas ou faixas elásticas
e o nível de RFS geralmente é monitorado por percepção subjetiva de aperto (figura 4).94
Como pacientes com desordens musculoesqueléticas frequentemente apresentam diversas
comorbidades, a utilização da RFS clínica deve ser priorizada para permitir um
monitoramento mais fidedigno da pressão de RFS e minimizar os riscos inerentes ao uso da
RFS.15 95
Figura 4. Tipos de restrição de fluxo sanguíneo (RFS).

A: RFS prática por meio de cinta. Fonte da imagem: adaptada do site:
https://www.zoodmall.com.lb/en/product/4955568/2pcs-fitness-gym-arm-muscle-strap-blood-flow-
restriction-occlusion-traing-belt/.
B: RFS clínica por meio de manguito pneumático manual. Fonte da imagem: acervo pessoal.
C: RFS clínica por meio de manguito pneumático automático sem autoajuste na pressão de RFS. Fonte
da imagem: adaptada do site https://bstrong.training/products/b-strong-training-system.
D: RFS clínica por meio de manguito pneumático automático com autoajuste na pressão de RFS. Fonte
da imagem: Adaptado de Kelly et al., (2020).100
37
Em relação à largura, manguitos mais largos exigem menos pressão para ocluir um
determinado percentual de fluxo sanguíneo, mas estão associados com maior percepção de
esforço do que manguitos mais estreitos quando a mesma pressão de RFS é prescrita para
todos os participantes.96,97 De forma geral, manguitos com largura de 10-12cm são mais
utilizados em membros inferiores e de 7-9cm em membros superiores.98. Um aspecto que
pode minimizar a pressão de RFS necessária para ocluir um determinado percentual de fluxo
sanguíneo é o posicionamento da bexiga insuflatória do manguito na região acima da artéria a
ser restrita. Por exemplo, posicionar a bexiga insuflatória na região anteromedial da coxa
exige menos pressão para restringir o fluxo sanguíneo da artéria femoral que o
posicionamento anterolateral.99 Com relação ao tempo de aplicação, para RFS contínua são
recomendados 5 a 10 minutos de oclusão vascular, com liberação do fluxo sanguíneo entre
exercícios (em casos de mais de um exercício com RFS).15 Para RFS intermitente ainda não
existem recomendações claras sobre o tempo de aplicação adequado.
A pressão aplicada é um parâmetro crítico na prescrição da RFS. Pressões entre 40% e

80% da pressão do oclusão arterial total são recomendadas para potencializar a excitação
muscular,100,101 com pressões de 60% a 80% induzindo maior estresse metabólico102,103 e
teoricamente maiores adaptações musculares. Neste contexto, a avaliação da pressão é
fundamental na prescrição de exercícios com RFS. Pressões absolutas arbitrárias8 ou
prescritas com base em pressão arterial sistólica104 têm sido classicamente utilizadas, porém
outras variáveis como a largura do manguito, a circunferência do membro, o índice tornozelo-
braquial, a espessura de gordura e de músculo, a rigidez arterial, e a função endotelial
influenciam na pressão de RFS.37,105–108 Atualmente recomenda-se avaliar individualmente a
pressão de RFS por meio de ferramentas validadas como ultrassom Doppler,105 Doppler
portátil,109 e oximetria de pulso.110 Equações preditivas107 e percepção de aperto do
manguito94 são opções de menor custo relatados na literatura, porém as primeiras têm
validade desconhecida e a última tem baixa confiabilidade.111. Exemplos de equações
preditivas são mostradas na tabela 2).
Adicionalmente, considerando que a largura do manguito,37 o horário da medida112 e o

posicionamento durante a medida113,114 podem influenciar na pressão de RFS recomenda-se
que esta seja avaliada com o mesmo manguito e no mesmo horário e posicionamento em que
será realizado o treinamento. Além disso, quando cargas mais baixas são usadas (por
exemplo, 20% de 1 RM), pressões de RFS mais altas podem ser necessárias para provocar o
crescimento muscular.115 Um aspecto que merece futura investigação é a possível de
38
necessidade de ajustes na pressão de RFS durante várias semanas treinamento. Neste sentido,
em um dos artigos da presente tese (capítulo 3; artigo 5) nós discutimos esse aspecto levando
em consideração as adaptações cardiovasculares decorrentes do treinamento com RFS.
Tabela 2. Equações para predição da pressão de restrição de fluxo sanguíneo (em mmHg).*
Local de medida da Validada com
Público alvo Posicionamento Largura do
Autor (ano) Equação circunferência do relação ao padrão
/membro alvo do voluntário manguito
membro ouro (sim ou não)
POA em MMSS 1 = 0.514 x (PAS) + 0.339 x (PAD) MMSS: 50% da
+ 1.461 (CB) + 17.236 distância entre o
Homens e acrômio e o olécrano.
Loenneke et al., mulheres POA em MMSS 2 = 0.667 (PAS) + 0.210 Deitado em
$ 5cm Não
(2015)106 saudáveis/MMSS (PAD) + 0.331 (EM) + 0.446 (EG) + 26.275 MMII: 33% da posição supina
e MMII distância da linha
POA em MMII = 5.893 x (CC) + 0.734 x (PAD) + inguinal
0.912 x (PAS) - 220.046 até o topo da patela.
Homens e
Buford et al., mulheres com Não
POA = 0.5 (PAS) + 2 x (CC) + 5 Não reportado Não reportado Não
(2015)142 OA de reportada
joelho/MMII
60% da POA em MMSS 1 = 0.42 x (PAD) − 0.83 MMSS: Distância
Deitado em
(EG) + 77.49 x (±7.56)$ média entre o acrômio
posição prona 11cm em
Homens e e o rádio.
para MMII; MMSS;
Hunt et al., mulheres 60% da POA em MMII 2 = 0.92 x (PAD) + 1.78 x
Não
(2016)107 saudáveis/MMSS (IMC) + 4.65 x (±8.83) MMII: Ponto médio
Deitado em 13cm em
e MMII entre a linha inguinal e
posição supina MMII
60% da POA MMII 2 = 0.95 x (PAD) + 0.87 x (CC) a face anterior da
para MMSS
- 7.71 x (±9.31) patela.
POA manguito de 5cm = 2.790 x (CB) + 1.119 x
(PAS) - 0.439 x (CoB) + 0.224 x (PAD) + 12.467 x
(SEXO) - 77.636
5cm
Homens e POA manguito de 10cm = 1.521 x (CB) + 0.833 x
Jessee et al., (PAS) - 0.296 x (CB) + 0.139 x (PAD) + 6.869 x 50% do comprimento
mulheres Em pé 10cm Não
(2016)108# do braço.
saudáveis/MMSS (SEXO) - 21.344
12cm
POA manguito de 12cm = 1.444 x (CB) + 0.736 x
(PAS) - 0.297 x (CoB) + 0.159 x (PAD) + 7.355 x
(SEXO) - 13.216
POA mulheres = 35.278 + (1.711 x CB) + (0.47 x
PAS) 50% da distância do
Homens e
Borges et al., tubérculo maior do
mulheres Sentado 6cm Não
(2018)143 úmero ao epicôndilo
saudáveis/MMSS POA homens = 35.278 + (1.711 x CB) + (0.47 x
PAS - 5.704 ) lateral do úmero.
Homens e
Cirilo-Sousa et POA = 65.290 + 1.110 x (CC) + 0.178 x (PAS) + Proximalmente, no Deitado em
mulheres 18cm Não
al., 2019144& 1.153 (idade) - 7.984 x (SEXO) ponto da dobra glútea. posição supina
saudáveis/MMII
* Recomenda-se verificar se o público e o membro alvo das equações têm características similares ao paciente alvo na prática clínica. Recomenda-se também executar o
exercício no mesmo posicionamento em que a equação foi desenvolvida, medir a circunferência do membro no mesmo ponto indicado na equação e verificar se o manguito
disponível na prática clínica tem largura similar ao manguito da equação.
Legendas: MMSS: membros superiores; MMII: membros inferiores; OA: osteoartrite; POA: pressão de oclusão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão
arterial diastólica; CB: circunferência do braço; CC: circunferência da coxa; CoB: comprimento do braço; EM: espessura de músculo; EG: espessura de gordura; cm:
centímetro; mmHg: milímetros de mercúrio; # na variável sexo inserir 0 para homem e 1 para mulher; & na variável sexo inserir 1 para homem e 2 para mulher; $ necessita de
exame de imagem.
Assim, algumas recomendações para prescrição da RFS são: (i) a pressão deve ser
individualizada e medida no mesmo horário e posicionamento em que o exercício será
executado; (ii) pressões baixas (40% da pressão de RFS total) ou RFS intermitente podem ser
utilizadas como familiarização nas primeiras sessões de treinamento/tratamento; (iii)
reavaliações/ajustes na pressão BFR podem ser considerados ao longo do treinamento,
39
buscando alcançar pressões de RFS mais altas (60-80% da pressão de RFS total) ou
almejando monitorar possíveis adaptações na pressão de RFS; (iv) manguitos estreitos podem
gerar menos desconforto e deve ser considerado se o exercício será em membro superior ou
inferior.
Considerando os parâmetros de prescrição de exercício o protocolo mais comum no

treino de baixa carga com RFS é: 75 repetições divididas em quatro séries (1x30 e 3x15
repetições ou até a falha) com intervalo de 30-60 segundos entre as séries, carga de 20-50%
de 1 RM e frequência de 2-3 vezes por semana.15 Aparentemente, para ganhos de massa
muscular e de força em indivíduos não treinados, o treinamento de baixa carga com RFS
conduzido até a falha não é superior ao mesmo treino mas sem alcançar a falha.116 A este
respeito, em uma das revisões sistemáticas que compõem a presente tese (capítulo 3; artigo 4)
nós observamos que a falha muscular é antecipada durante exercícios de baixa carga com
altas (>50% da pressão de oclusão arterial [POA]), mas não baixas (<50% da POA) pressões
de RFS. Assim, exercícios realizados com repetições próximas à falha e combinados com
altas pressões de RFS também exigirão menos repetições e podem ser uma alternativa para
economizar tempo durante as sessões de treinamento/tratamento.
Apesar de alguns estudos questionarem a segurança do exercício com RFS em

diferentes populações,98,117–119 recentes revisões apontaram que nenhum evento adverso foi
relatado em ensaios clínicos envolvendo RFS em populações clínicas120 e que,
especificamente em pacientes com desordens no joelho, o treinamento com RFS é
relativamente seguro.121 Além disso, não há evidências robustas sugerindo que os riscos da
RFS sejam maiores do que os observados no treinamento resistido de alta carga.118 De
qualquer forma, possíveis riscos e contra-indicações da RFS para populações clínicas devem
ser examinados antes de iniciar o programa de reabilitação. Neste sentido, instrumentos
disponíveis na literatura117,120 podem ajudar na triagem de fatores de risco como idade, estilo
de vida e distúrbios sanguíneos, respiratórios e neurológicos. Adicionalmente, há
contraindicações relativas que podem aumentar o risco de coagulação sanguínea, como
doença vascular, obesidade, diabetes, doença falciforme, hipertensão grave, câncer e histórico
de trombose venosa profunda.122,123 É importante também triar possíveis causas de
rabdomiólise, como infecções e imobilização prolongada,124 e monitorar as respostas
hemodinâmicas e fisiológicas durante o exercício125 e ao longo do programa de reabilitação.
40
Desta forma, a partir de uma avaliação minuciosa e de uma prescrição adequada da pressão de
RFS, é possível minimizar os riscos de eventos adversos enquanto níveis adequados de
estresse metabólico são promovidos (figura 5).
Figura 5. Balança indicando avaliação individualizada e pressão de restrição de fluxo sanguíneo

(RFS) como fatores importantes para minimizar riscos e eventos adversos (seta vermelha) e
potencializar estresse metabólico e ganhos de massa e de hipertrofia (seta verde). Fonte da imagem:
acervo pessoal.
Mais de uma dezena de revisões sistemáticas12,79,134–136,126–133 já avaliaram a eficácia

do treino de baixa carga com RFS para desfechos clínicos como dor, função física, força e
massa muscular. Duas das revisões sistemáticas mais citadas na literatura, envolvendo
pacientes com diversas condições musculoesqueléticas12 ou indivíduos idosos,128 concluíram
que o treino de baixa carga com RFS é superior ao treino de baixa carga sem RFS para ganhos
de força muscular. Essas revisões também apontam que o treino de baixa carga com RFS não
41
é superior ao treino de alta carga sem RFS para ganhos de força. Além disso, o treino de baixa
carga com RFS parece efetivo para melhorar função física de pacientes com
comprometimento físico.135
Considerando revisões sistemáticas que envolveram especificamente pacientes com

dor no joelho os resultados parecem preliminares e contraditórios. Enquanto alguns autores
apontam superioridade do treino de baixa carga com RFS em relação ao treino de baixa carga
sem RFS130,131 outros não obervaram diferença entre treino de baixa carga com RFS versus
treino de alta ou baixa carga sem RFS.79,129,137 Tais discordâncias podem ser explicadas por
limitações metodológicas destas revisões, conforme abordado em cartas ao editor
apresentadas nos apêndices 1 e 2.
É importante notar que a prescrição da RFS para pacientes com dor no joelho envolve
um alto número de repetições e muitas vezes o volume total de exercício (repetições x séries x
carga) é similar ou maior no exercício com RFS que no exercício de alta carga sem RFS.138,139
Assim, é razoável questionar se os efeitos da RFS são devido ao elevado volume total de
exercício ou devido ao estresse metabólico promovido pela RFS. Buscando preencher esta
lacuna, na presente tese nós propomos140 e executamos um ensaio clínico aleatorizado
(capítulo 3; artigos 6 e 7) para verificar se o efeito da RFS no tratamento de pacientes com
osteoatrite de joelho persiste quando o volume total de exercício está reduzido em relação ao
grupo comparação (treino de alta carga sem RFS).
1.5 Justificativa
Modalidades de restrição de fluxo sanguíneo, como a restrição de fluxo sanguíneo

passiva, o pré-condicionamento isquêmico e a restrição de fluxo sanguíneo combinada com
exercício vêm sendo investigadas na literatura científica envolvendo participantes com
desordens musculoesqueléticas. Diante da importância de minimizar os prejuízos causados
pelo desuso, de mitigar ou controlar o dano e a fadiga muscular e de tratar as dores crônicas
de joelho, torna-se relevante investigar a aplicação de diferentes modalidades de restrição de
fluxo sanguíneo nestas condições. Entretanto, algumas lacunas existentes na literatura,
especialmente com relação aos aspectos fisiológicos, ao método de prescrição e a eficácia
clínica justificam a realização de mais estudos sobre a utilização de diferentes modalidades de
restrição de fluxo no manejo e reabilitação de desordens musculoesqueléticas.
42
1.6 Objetivos
O objetivo geral da presente tese foi investigar os aspectos fisiológicos, os métodos de

prescrição e as aplicações clínicas de diferentes modalidades de restrição de fluxo sanguíneo.
Os objetivos específicos foram: (i) avaliar a eficácia da restrição de fluxo sanguíneo passiva
em minimizar perda de força e de massa muscular secundária ao imobilismo; (ii) investigar os
efeitos do pré-condicionamento isquêmico na proteção contra o dano muscular induzido por
exercício; (iii) avaliar a influência da restrição de fluxo sanguíneo na excitação muscular e no
número de repetições realizadas durante exercício resistidos fatigantes e executados até a
falha ou não; (iv) investigar os efeitos do exercício de baixa carga e volume total reduzido
com restrição de fluxo sanguíneo no tratamento de pacientes com osteoartrite de joelho.
43
2 Capítulo 1
RESTRIÇÃO DE FLUXO SANGUÍNEO PASSIVA
44
2.1 Artigo 1: Efeitos da restrição de fluxo sanguíneo sem exercício adicional na redução
de força e na atrofia muscular após imobilização: Uma revisão sistemática
O artigo 1 (revisão sistemática) foi publicado no periódico científico Journal of Sport and
Health Science (Fator de impacto = 7.17; doi: 10.1016/j.jshs.2019.07.001).
2.1.1 Introdução
Reduções prolongadas em atividades com descarga de peso, como ocorre durante

doenças, lesões, cirurgias, imobilização articular ou repouso na cama, causa redução da força
e da massa muscular, junto com os consequentes déficits funcionais.1-3 Por exemplo, a força
do quadríceps pode ser reduzida em 20- 60% após 30 dias de repouso na cama4,5 e um déficit
médio entre 11% e 16% foi relatado para o tamanho dos músculos extensores do joelho após
períodos sem descarga de peso.6,7 Além disso, 10-20% de déficit na força e massa do
quadríceps pode persistir por anos após procedimentos cirúrgicos, apesar de esforços
concentrados na reabilitação.8
Essas adaptações negativas no músculo podem resultar em hospitalização prolongada

com subsequente necessidade de reabilitação,9,10 diminuição na velocidade da marcha,11
prejuízo no equilíbrio,12 e redução na capacidade de subir escadas13 e de levantar da cadeira.14
Uma vez que a força muscular é preditora de capacidade física e que a massa muscular tem
papel importante na homeostase metabólica, atenuar déficits de força e de massa é
fundamental para minimizar futuras incapacidades físicas.15-17 Além disso, reduções na força
e massa muscular foram considerados um forte indicador de custos anuais totais superiores a
$70.000 por paciente submetido a cirurgia de quadril nos Estados Unidos.18
Os exercícios têm sido usados para preservar a força e a massa muscular durante
períodos de desuso.19,20 Em situações em que o desuso é induzido por cirurgia ou lesões,
entretanto, a ação muscular com ou sem movimento pode não ser prudente6 devido à
imobilização, dor e processo inflamatório local, ou pode ser contraindicada pelo risco de
comprometer a cirurgia. Nesse contexto, o uso de restrição ao fluxo sanguíneo (RFS) pode ser
uma estratégia promissora.
A RFS é geralmente obtida pela aplicação de um manguito pneumático na

extremidade proximal do membro, restringindo parcialmente o fluxo arterial e limitando o
45
retorno venoso,21 e é frequentemente combinado com exercícios resistidos de baixa carga para
aumentar força e massa muscular.22 No entanto, alguns estudos apontaram que utilizar RFS
sem exercício concomitante pode atenuar a redução de força e de massa muscular causada
pelo desuso.23,24
Os mecanismos envolvidos na manutenção da massa muscular esquelética após RFS

sem exercício ainda não são claros.25,26 Foi sugerido que o edema celular induzido pelo
acúmulo de metabólitos e pela hiperemia reativa é detectado por um sensor de volume
intrínseco e pode, consequentemente, levar a uma ativação das vias de sinalização miogênica
como o alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR) e a proteína-quinase ativada por
mitogênio (MAPK).26 Além disso, a liberação de catecolaminas (norepinefrina) estimulada
pela sinalização através do β2-adrenoceptor27 também pode afetar o metabolismo de proteínas
no tecido muscular.
Embora ensaios clínicos individuais tenham identificado benefícios da RFS sem

exercício concomitante na força e na hipotrofia muscular em períodos de desuso,24,27,28
nenhuma revisão sistemática investigou esse tópico. Assim, esse estudo teve como objetivo
determinar a eficácia da RFS sem exercício como uma estratégia contra a redução de força e
de massa muscular após períodos de imobilização.
2.1.2 Métodos
Desenho do estudo
Essa revisão sistemática foi desenvolvida utilizando os itens do Preferred Reporting

Items of guidelines for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). O protocolo de
revisão foi registrada prospectivamente no PROSPERO (Número de registro:
CRD42017067934).
Identificação de estudos
Uma busca sistemática da literatura foi realizada sem restrições para o idioma e desde
o registro mais antigo até janeiro de 2019 por meio das bases de dados MEDLINE/PUBMED,
CINAHL, PEDro, WEB OF SCIENCE, CENTRAL e SCOPUS. Registros de ensaio clínico
no ClinicalTrials.gov (literatura cinza) e referências dos artigos incluídos também foram
verificados a fim de rastrear outros estudos possivelmente elegíveis. As seguintes palavras-
chave foram utilizadas isoladamente ou em combinação: “restrição do fluxo sanguíneo”,
46
“oclusão vascular”, “kaatsu”, “imobilização”, “atrofia” e “ensaio clínico”. As estratégias de
busca desenvolvidas para cada bases de dados são descritas no apêndice 1.
Critérios de elegibilidade
Não foram incluídos trabalhos que apresentavam apenas versão resumida ou sem texto
completo disponível. Ensaios nos quais os exercícios foram realizados concomitantemente
com o protocolo de RFS ou com dados insuficientes foram excluídos. Foram incluídos
trabalhos que envolveram participantes (saudáveis ou não) com 18 anos ou mais e que foram
submetidos a algum modelo de imobilização (gesso no tornozelo; ausência de descarga de
peso; imobilizador no joelho após reconstrução do LCA) para membros inferiores. Os dados
extraídos sobre os participantes foram: estado de saúde, idade, sexo, circunferência da coxa e
modelo/período de imobilização. Estudos que compararam a RFS (sem exercício adicional)
na extremidade proximal da coxa durante um período de imobilização com um grupo controle
(sem intervenção ou com simulação) foram incluídos. Os dados extraídos sobre a intervenção
foram o protocolo de RFS (períodos de oclusão e liberação do fluxo sanguíneo), frequência
(diária e semanal) e características do manguito de RFS (largura, comprimento, local de
aplicação e pressão de restrição).
Os desfechos considerados foram força e/ou atrofia muscular dos flexores e/ou
extensores do joelho. Os dados de função muscular extraídos foram torque isocinético
(excêntrico e/ou concêntrico) e/ou isométrico (medido em dinamômetro isocinético e
expresso em N•m). Os dados extraídos para hipotrofia muscular foram circunferência da coxa
(medida por fita e expressa em cm) e/ou área de secção transversal (AST; medida por
ressonância magnética e expressa em cm2). Os critérios de elegibilidade baseados no princípio
do PICOS (P: Participante; I: Intervenção; C: Comparação; O: Resultados; S: Desenho do
estudo) estão resumidos na caixa 1.
Seleção dos estudos
As buscas, a coleta de dados e a análise dos estudos foram realizadas separadamente e

de forma independente por dois revisores (JDSN e JAMB), e as discordâncias sem consenso
foram discutidas por um terceiro avaliador (WHBV). Os revisores julgaram inicialmente e de
forma independente a relevância dos estudos por meio da leitura subsequente dos títulos e
resumos, de acordo com os critérios de elegibilidade. Em seguida, os artigos cujo resumo
47
apresentasse potencial de elegibilidade ou levantassem alguma dúvida foram mantidos para
análise criteriosa quanto à elegibilidade exigida por meio da leitura do texto na íntegra.
Quadro 1. Critérios de inclusão.

Participantes
* Indivíduos com os membros inferiores imobilizados ou com restrições na
descarga de peso em membros inferiores.
Intervenção
* Restrição do fluxo sanguíneo (não concomitante com exercício) para os
músculos da coxa durante um período de imobilização.
Comparação
* Nenhuma intervenção ou sham.
Medidas de desfecho
* Força e/ou atrofia dos músculos extensores e/ou flexores do joelho.
Desenho do estudo
* Ensaios controlados e aleatorizados.
Avaliação da qualidade dos estudos
A avaliação da qualidade dos estudos foi realizada apenas nos manuscritos incluídos
por meio da ferramenta Cochrane Risk of Bias, que classifica o risco de viés como alto, baixo
ou pouco claro.29 O risco de viés foi considerado alto se um procedimento metodológico não
foi descrito, pouco claro se a descrição não foi clara e baixa se o procedimento foi descrito em
detalhes. As informações dos estudos foram extraídas de forma independente por ambos os
revisores e armazenadas no software Review Manager (RevMan) versão 5.3 (Copenhagen:
The Nordic Cochrane Center, The Cochrane Collaboration, 2014) para posterior cruzamento
dos dados e discussão de possíveis discordâncias.
2.1.3 Resultados
Identificação e seleção de estudos
A busca resultou em 614 artigos potencialmente relevantes. Após a retirada das

duplicatas, os demais artigos foram submetidos à análise de título e resumo, sendo então
considerados elegíveis oito artigos. Dentre os artigos elegíveis, cinco foram excluídos pelos
seguintes motivos: exercício concomitante ao protocolo de RFS;23 RFS aplicada abaixo do
joelho30; texto completo indisponível mesmo após solicitação aos autores31; força e/ou
48
tamanho muscular não avaliados pré e pós-intervenção32,33. Os três estudos restantes24,27,28
foram incluídos na revisão sistemática (figura 1). Os três artigos incluídos foram publicados
entre os anos de 2000 e 2011.
Registros identificados por Registros adicionais

meio de pesquisa em bases de identificados em outras fontes
dados (n = 613) (n = 1)
Duplicatas removidas
(n = 153)
Registros rastreados por Registros excluídos

título (n = 461) (n = 420)
Registros rastreados por

resumo (n = 41) Registros excluídos (n = 33)
Artigos excluídos após leitura de texto

Artigos avaliados para completo (n = 5). Motivos:
elegibilidade em texto - Exercício durante o repouso no
completo (n = 8) protocolo RFS (n = 1)
- RFS aplicada abaixo do joelho (n = 1)
- Texto completo indisponível (n = 1)

Estudos incluídos na síntese
- Força e/ou tamanho muscular não
qualitativa
avaliados pré e pós-período de
(n = 3)
intervenção (n = 2)
Estudos incluídos na síntese

quantitativa (meta-análise)
(n = 0)
Figura 1. Fluxograma das etapas de seleção dos artigos identificados de acordo com o PRISMA.
49
Características dos estudos incluídos
A análise de risco de viés é apresentada nas figuras 2 e 3. As características dos

estudos são apresentadas na tabela 1.
Risco de viés
A principal limitação metodológica em relação à randomização e alocação foi a falta

de clareza sobre os métodos de randomização (software, números aleatórios ou outros),
constituindo risco de viés alto e pouco claro. Todos os estudos incluídos foram classificados
como de alto risco para os critérios de sigilo de alocação devido à não notificação do uso de
envelopes lacrados e opacos. Para os critérios de cegamento, apenas um estudo mencionou
cegamento dos participantes e nenhum dos estudos mencionou cegamento dos avaliadores,
constituindo, portanto, alto risco de viés. Os itens dados incompletos de desfecho e relato
seletivo foram classificados como pouco claros em todos os estudos, uma vez que houve
pouca informação sobre a exclusão de sujeitos e perda de dados. Além disso, nenhum estudo
relatou registro prospectivo de estudo. Em relação à análise por intenção de tratar, nenhum
estudo relatou de forma transparente as possíveis perdas na análise final e, portanto, foram
considerados como de alto risco de viés. A similaridade dos grupos no início do estudo não
foi claramente descrita em nenhum dos estudos, constituindo, portanto, um alto risco de viés.
Figura 2. Resumo do risco de viés: analise do

julgamento dos autores sobre cada item de risco de
viés para cada estudo incluído.
Fonte: Cerqueira et al. 202052
50
Figura 3. Gráfico de risco de viés: analise do julgamento dos autores sobre cada item de risco de viés
apresentado como porcentagem de todos os estudos incluídos. Fonte: Cerqueira et al. 202052
Participantes
O número total de participantes nos três estudos incluídos foi de 38 indivíduos de

ambos os sexos. Dois estudos foram realizados com participantes saudáveis submetidos à
imobilização por gesso e sem sustentação de peso por duas semanas.24,28 Um estudo foi
realizado com pacientes após cirurgia do LCA submetidos a um programa de recuperação
usual no hospital e imobilização com joelheira por duas semanas.27 A circunferência da coxa
dos participantes na linha de base foi relatada apenas em dois estudos,24,28 variando de ~52 cm
a ~54cm.
Intervenção
Todos os estudos incluídos usaram um manguito de compressão externa para aplicar

RFS na extremidade proximal da coxa. Em dois estudos24,28 o estímulo de RFS foi aplicado
duas vezes ao dia (5 séries de 5 minutos de oclusão e 3 minutos de fluxo livre) por 14 dias
com manguito com 77 mm de largura e 770 mm de comprimento. Em um estudo 27 o estímulo
de RFS foi aplicado duas vezes ao dia (5 séries de 5 minutos de oclusão e 3 minutos de fluxo
livre) por 11 dias por manguito com 90 mm de largura e 700 mm de comprimento. A pressão
de oclusão foi definida arbitrariamente em todos os estudos e variou entre 50mmHg,24
200mmHg28 e 238mmHg27. Os grupos de comparação foram submetidos a nenhuma
intervenção24,28 ou sham (manguito de oclusão sem insuflação).27 Apenas um estudo relatou
ausência de efeitos colaterais relacionados ao RFS após cirurgia de reconstrução do LCA.27
51
Tabela 1. Sumário dos estudos incluídos (n = 3).
Modelo/período de Medidas de
Estudo Participantes Intervenção Comparação
imobilização desfecho
Pacientes submetidos à PRFS: 5 séries de 5 minutos de oclusão e 3 minutos
cirurgia de reconstrução do de fluxo sanguíneo livre;
LCA; Frequência: duas vezes ao dia entre o 3º e 14º dia de
Imobilizador de Sham: manguito Atrofia muscular:
Takarada et n = 16; pós-operatório (11 dias/22 sessões);
joelho/duas posicionado área de secção
al. (2000)27 Sexo = 8 H, 8 M; CMO: largura (90mm); comprimento (700mm);
semanas. sem insuflar. transversal.
Idade (anos) = ~ 21 a 25; Posicionamento: extremidade proximal da coxa
Circunferência da coxa não (100mm abaixo da articulação do quadril);
informada. Pressão de oclusão: pressão média de 238mmHg.
Força muscular:
PRFS: 5 séries de 5 minutos de oclusão e 3 minutos
Saudáveis; torque isocinético
Imobilização no de fluxo sanguíneo livre;
n = 11; (excêntrico e
tornozelo esquerdo Frequência: duas vezes ao dia durante 2 semanas (14 Controle:
Kubota et al. Gênero = H; concêntrico) e
com gesso e sem dias / 28 sessões); nenhuma
(2008)28 Idade (anos): ~ 21 a 25; isométrico;
descarga de peso / CMO: largura (77mm); comprimento (770mm) intervenção.
Circunferência da coxa de Atrofia muscular:
duas semanas. Posicionamento: extremidade proximal da coxa;
~ 45 a 51cm circunferência da
Pressão de oclusão: 200mmHg.
coxa
Saudáveis;
Força muscular:
n = 11 para medidas de PRFS: 5 séries de 5 minutos de oclusão e 3 minutos
torque isocinético
força muscular e n = 10 Imobilização no de fluxo sanguíneo livre
(excêntrico e
para medidas de tornozelo esquerdo Frequência: duas vezes ao dia durante 2 semanas (14 Controle:
Kubota et al. concêntrico) e
24
circunferência da coxa; com gesso e sem dias / 28 sessões) nenhuma
(2011) isométrico;
Gênero = H; descarga de peso / CMO: largura (77mm); comprimento (770mm) intervenção.
Atrofia muscular:
Idade (anos): ~ 21 a 24; duas semanas. Posicionamento: Extremidade proximal da coxa
circunferência da
Circunferência da coxa : Pressão de oclusão: 50mmHg
coxa
~ 48 a 52cm
Legendas: LCA: ligamento cruzado anterior; H: homem; M: mulher; PRFS: protocolo de restrição do fluxo sanguíneo; CMO: configurações do manguito de oclusão.
Medidas de desfecho
A força muscular foi medida em apenas dois estudos24,28 por meio da dinamometria
isocinética e isométrica. O torque isocinético dos extensores e flexores do joelho foi avaliado
durante ações musculares concêntricas (em 60, 180 e 300º/ s) e excêntricas (em 60 e 180º/s).
O torque isométrico foi medido com a articulação do joelho flexionada a 60º. A
circunferência da coxa foi considerada uma medida indireta de atrofia muscular em dois dos
estudos incluídos.24,28 A circunferência da coxa foi avaliada a 10 e 15cm acima da borda
superior da patela por meio de fita métrica. Em um estudo,27 a AST (medido por imagem de
ressonância magnética) foi considerado como uma medida de desfecho para atrofia muscular.
52
Efeito da RFS na força muscular
Dois estudos24,28 relataram o efeito da RFS sem exercício na força muscular de

flexores e extensores de joelho, com uma amostra total de 22 participantes. Quando
comparados ao controle (sem intervenção), esses estudos concluíram que houve atenuação
significativa na redução da fraqueza muscular.
Efeito da RFS na atrofia muscular
Os estudos que relataram o efeito da RFS sem exercício concomitante na

circunferência da coxa como uma medida indireta da atrofia muscular24,28 incluíram uma
amostra total de 21 participantes. Esses estudos concluíram que a RFS evitou reduções na
circunferência da coxa. O estudo que avaliou a atrofia muscular por ressonância magnética27
indicou que o RFS pode atenuar a atrofia por desuso dos músculos extensores.
2.1.4 Discussão
Esta revisão sistemática identificou que a RFS sem exercícios concomitantes foi uma
intervenção potencial contra a redução da força e de massa muscular nos músculos da coxa
em indivíduos sob imobilização. É importante observar que esses resultados vêm de estudos
com alto risco de viés (principalmente em relação ao sigilo de alocação, avaliação cega de
resultados, análises por intenção de tratar e similaridade dos grupos no início do estudo).
Revisões anteriores indicaram benefícios da RFS combinada ao exercício para ganho

de força e massa muscular em atletas,34 pacientes com desordens musculoesqueléticas35 e
adultos mais velhos;36 entretanto, esta é a primeira revisão sistemática que avaliou a qualidade
dos estudos sobre RFS sem exercício concomitante para atenuar a redução de força e a atrofia
muscular em períodos de imobilização.
Em relação ao desfecho força, os estudos mostraram um efeito favorável da RFS para

mitigar a redução do torque dos extensores e flexores do joelho. Em relação à atrofia
muscular, os resultados dos estudos incluídos indicaram um efeito positivo a favor da RFS
para circunferência da coxa e AST. Esses resultados sobre a AST, entretanto, são contrários a
um relato na literatura em que a RFS sem exercício não foi capaz de mitigar a redução da
AST após a reconstrução do ligamento cruzado anterior.23 Deve-se ressaltar que neste estudo
houve exercício (com fluxo sanguíneo livre) no intervalo entre os períodos de oclusão e a
ação da bomba muscular pode ter aumentado o retorno venoso37 e limitado a formação de
53
edema muscular, que é sugerido como um dos principais mecanismos para atenuação da perda
de massa muscular pela RFS.26 Considerando o papel da massa muscular na perda de força
nos primeiros dias de desuso,38,39 a possibilidade de minimizar a redução de força e a atrofia
com RFS passiva pode ser útil na mitigação de algumas repercussões negativas da
imobilidade, como internação prolongada e limitações na função física.9,10,11
Lacunas nos estudos originais e perspectivas futuras
Protocolo ideal para RFS sem exercício concomitante
Nenhum dos estudos incluídos nesta revisão sistemática aplicou individualmente a

pressão de restrição. Como o nível de oclusão vascular em membros inferiores é fortemente
influenciado pela circunferência da coxa e pela largura do manguito,40 é essencial evitar a
aplicação de pressões arbitrárias e priorizar a utilização de pressões de restrição
individualizadas para garantir níveis semelhantes de RFS entre os participantes.
Outra questão relevante é o nível de restrição adequado para obter resultados ótimos.
Em estudos sobre RFS combinada ao exercício, pressões entre 40 e 80% da pressão de
restrição total são consideradas ideais,41 mas para estudos sobre RFS sem exercício
concomitante não há dados suficientes para recomendar uma pressão de restrição ideal. Em
relação ao protocolo de RFS, todos os estudos incluídos aplicaram cinco séries de cinco
minutos de oclusão e três minutos de fluxo livre, duas vezes ao dia por aproximadamente duas
semanas, mas não está claro se este protocolo é o mais eficaz. Considerando os possíveis
efeitos colaterais secundários ao RFS (desmaios, dormência, dor, desconforto e eventos
trombolíticos) e a maior percepção de desconforto quando utilizadas pressões muito altas,42,43
é essencial que estudos neste tópico investiguem a pressão de restrição adequada e o
protocolo ideal (duração dos ciclos de oclusão e fluxo livre e frequência diária e semanal)
para o uso eficaz e seguro da RFS sem exercícios concomitantes.
Outra limitação dos estudos incluídos foi a falha em investigar se a RFS supera o
efeito placebo para atenuar a redução da força. Sabendo que a RFS pode não superar o
placebo para melhora de desempenho,44 estudos futuros devem se preocupar com essa questão
e considerar a avaliação do efeito placebo da RFS sem exercícios concomitantes.
54
Modelos progressivos para mitigar as consequências do desuso e aumentar a força
RFS sem exercício concomitante foi sugerido como uma intervenção inicial em um
modelo progressivo, a fim de evitar perdas precoces de força e progredir para melhorar a
força por meio de exercício de baixa carga com RFS e finalmente por exercícios de alta carga
sem RFS. Esse modelo progressivo abrange desde o período de repouso no leito até o
treinamento resistido de carga mais elevada.25 No entanto, com base em nossos resultados,
estudos futuros com alta qualidade metodológica devem verificar inicialmente os efeitos
isolados da RFS e, posteriormente, os efeitos da inclusão da RFS em um protocolo
progressivo envolvendo RFS sem exercício, RFS combinada aos exercícios de baixa carga e
exercícios de alta carga sem RFS na reabilitação de pacientes submetidos a procedimentos
cirúrgicos ou imobilização.
Além disso, sugerimos incluir avaliações de resultados funcionais a fim de alcançar

validade externa para os resultados e em vez de usar modelos de desuso, como imobilização
de membros inferiores em indivíduos saudáveis,24,28 considerar modelos de desuso que são
mais comuns na prática clínica, como repouso no leito e imobilização após lesão ou cirurgia.
Outra opção é inserir a RFS sem exercícios concomitantes em um programa de reabilitação
geral, como sugerido anteriormente para pacientes submetidos à cirurgia do LCA.27
Circunferência da coxa como medida da atrofia muscular
Uma limitação importante dos estudos incluídos nesta revisão sistemática foi inferir
atrofia muscular pela circunferência da coxa, o que torna difícil discutir quais grupos
musculares foram mais responsivos à RFS. Além disso, a circunferência pode não fornecer
uma medida precisa da hipotrofia muscular, uma vez que as medidas da circunferência têm
validade inferior a outras medidas na estimativa da atrofia muscular do quadríceps.45 Portanto,
estudos futuros devem priorizar o uso da ressonância magnética como medida da hipotrofia
muscular.
Riscos da RFS durante períodos de imobilização
Complicações cardiovasculares como aumento da frequência cardíaca, hipotensão

ortostática e tromboembolismo venoso podem ocorrer durante períodos de imobilização.46
Vale ressaltar que a RFS pode promover estase venosa e reduzir o retorno venoso, portanto,
em pacientes em imobilização ou repouso prolongado no leito alguns riscos podem ser
aumentados pelo uso de RFS. Embora a RFS comumente não tenha efeitos negativos no
55
tempo de protrombina, marcadores de coagulação ou fibrinólise em adultos saudáveis,47
alguns efeitos cardiovasculares adversos podem estar associados à RFS.48 Por exemplo, foi
sugerido que a redução artificial do fluxo sanguíneo induzida por compressão vascular
externa pode aumentar o reflexo pressórico, levando a elevações perigosas na função
cardíaca, pressão arterial e resistência vascular.49 Além disso, a hiperemia reativa que ocorre
após a liberação do fluxo sanguíneo50 pode contribuir para o deslocamento de trombos e
coágulos preexistentes. É possível argumentar também que o uso de altas pressões, como
aplicadas por Takarada et al.,27 associada à ausência da bomba muscular pode dificultar a
remoção de metabólitos e potencializar o estresse oxidativo. Esses eventos, portanto, apontam
para um risco de aplicar RFS em pacientes com doenças cardiovasculares ou indivíduos com
hiper-reatividade simpática. Para minimizar os riscos cardiovasculares inerentes ao uso de
RFS em períodos de imobilização recomendamos a determinação individualizada da pressão
de restrição e a aplicação de ferramentas para avaliar os riscos inerentes ao uso da RFS.51
Esta revisão sistemática tem algumas limitações. Em primeiro lugar, nossos resultados
vêm de apenas três ensaios clínicos com tamanho amostral pequeno. Em segundo lugar,
embora as principais bases de dados da literatura de saúde tenham sido exploradas, a base de
dados EMBASE não estava disponível para os autores, mas é importante destacar que as
bases de dados CENTRAL e PEDro alcançam artigos relevantes da EMBASE.
2.1.5 Conclusões
Embora potencialmente útil, o alto risco de viés apresentado por estudos originais
limita a indicação da RFS sem exercício concomitante como uma intervenção eficaz contra a
redução de força e de massa muscular mediada por imobilização. Estudos com alta qualidade
metodológica devem investigar se a RFS é realmente eficaz e segura para pacientes em
períodos de imobilização e buscar preencher as principais lacunas aqui apontadas.
56
2.1.6 Referências
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58
2.1.7 Apêndices
Apêndice 1: Estratégias de busca por base de dados
MEDLINE/PUBMED
(("immobilisation"All Fields. OR "immobilization"MeSH Terms. OR "immobilization"All Fields.) AND
("blood"Subheading. OR "blood"All Fields. OR "blood"MeSH Terms.) AND flowAll Fields. AND restrictionAll
Fields.) OR (kaatsuAll Fields. AND ("clinical trial"Publication Type. OR "clinical trials as topic"MeSH Terms.
OR "clinical trial"All Fields.))
(("atrophy"MeSH Terms. OR "atrophy"All Fields.) AND ("blood vessels"MeSH Terms. OR ("blood"All Fields.
AND "vessels"All Fields.) OR "blood vessels"All Fields. OR "vascular"All Fields.) AND ("dental
occlusion"MeSH Terms. OR ("dental"All Fields. AND "occlusion"All Fields.) OR "dental occlusion"All Fields.
OR "occlusion"All Fields.)) AND Clinical Trialptyp.
(("atrophy"MeSH Terms. OR "atrophy"All Fields.) AND ("blood vessels"MeSH Terms. OR ("blood"All Fields.
AND "vessels"All Fields.) OR "blood vessels"All Fields. OR "vascular"All Fields.) AND ("dental
occlusion"MeSH Terms. OR ("dental"All Fields. AND "occlusion"All Fields.) OR "dental occlusion"All Fields.
OR "occlusion"All Fields.)) OR (("blood"Subheading. OR "blood"All Fields. OR "blood"MeSH Terms.) AND
flowAll Fields. AND restrictionAll Fields.) OR kaatsuAll Fields. AND "clinical trial"All Fields. AND Clinical
Trialptyp.
SCOPUS
atrophy and "blood flow restriction" or kaatsu
CENTRAL
CINHAL
WEB OF SCIENCE
PEDro
atrophy or immobilization
SPORTDiscus
CLINICAL TRIALS
blood flow restriction
kaatsu
59
3 Capítulo 2
PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO
60
3.1 Artigo 2: Efeitos do pré-condicionamento isquêmico individualizado na proteção
contra dano muscular induzido por exercício excêntrico: um ensaio clínico randomizado
O artigo 2 (ensaio clínico) foi publicado no periódico científico Sports Health (Fator de
impacto = 3.84; doi: 10.1177/1941738121995414).
3.1.1 Introdução
Exercício em pessoas pouco condicionadas pode resultar em dano muscular induzido

pelo exercício (DMIE), particularmente como consequência da fase excêntrica da ação
muscular. O DMIE e caracterizado por perda de força e de amplitude de movimento, bem
como por dor muscular de início tardio (DMIT), edema e aumento na atividade sérica da
creatina quinase (CK).9,29 Várias estratégias são comumente empregadas para acelerar a
recuperação pós-exercício, minimizar prejuízos no desempenho muscular e melhorar a adesão
à programas de exercícios que induzem dano muscular.13
Alternativamente, algumas intervenções profiláticas têm sido usadas antes do

exercício para mitigar dano muscular.10,41 Um método recentemente proposto para proteger
contra DMIE é o pré-condicionamento isquêmico (PCI),19 que consiste em períodos de
oclusão vascular total seguida de reperfusão sanguínea.37,38 O PCI tem repercussões agudas
(com duração de até 4 horas) e tardias (12 a 72 horas ).23,38 É amplamente conhecido que
agudamente o PCI pode atuar como auxílio ergogênico pós estímulo isquêmico. No entanto,
seus efeitos tardios no músculo esquelético ainda são pouco estudados.7,37
Elevada acidose intramuscular e aumento nas espécies reativas de oxigênio e na

atividade imunológica são respostas comuns ao PCI e ao DMIE.19 Os efeitos tardios do PCI
podem contribuir para a proteção contra o DMIE por meio de melhorias na eficiência
metabólica secundária ao aumento no fluxo de elétrons mitocondrial e no fluxo sanguíneo; e
por atenuação na depleção de ATP devido aos elevados níveis de adenosina pós-
isquemia.3,23,36 De fato, um estudo recente18 mostrou que o PCI aplicado imediatamente antes
de um exercício excêntrico para os músculos flexores do cotovelo foi capaz de atenuar
respostas ao dano muscular. No entanto, é importante notar que devido a algumas questões
metodológicas, a real eficácia do PCI na mitigação de danos musculares ainda não é clara. Em
primeiro lugar, somente um grupo de comparação sem receber nenhuma intervenção antes do
protocolo de dano muscular foi estudado,18 por isso é difícil concluir se os efeitos do PCI são
superiores aos do placebo (SHAM). Esta é uma pergunta frequente, e os efeitos ergogênicos
61
agudos do PCI podem não ser superiores aos do SHAM.27,36 Em segundo lugar, poucos
estudos se preocuparam com a individualização da pressão de oclusão. Embora aplicar uma
pressão de oclusão total do fluxo sanguíneo seja recomendada,37 pressões arbitrárias podem
induzir diferentes estímulos entre os sujeitos devido a fatores individuais, como
circunferência do membro, composição corporal, sexo e pressão arterial sistêmica.14,6,24
Mesmo que uma pressão arbitrária seja suficiente para ocluir totalmente o fluxo sanguíneo em
todos os indivíduos,15 em alguns participantes o nível de oclusão pode exceder a quantidade
mínima necessária para alcançar a oclusão total dos vasos sanguíneos, aumentando assim a
percepção de dor ou desconforto durante o PCI.
Em adição, não está claro se o PCI é suficiente para mitigar redução no torque e na
taxa de desenvolvimento de torque (TDT) após o DMIE. Embora Franz et al.18 tenham
avaliado a contratilidade muscular por meio da tensiomiografia, o torque e o TDT são
considerados importantes marcadores funcionais de dano muscular.11,34 Por fim, e
considerando que a magnitude do DMIE em membros superiores pode ser menor que em
membros inferiores,9,25 é relevante investigar os efeitos do PCI nos músculos extensores do
joelho, uma vez que apenas os flexores do cotovelo foram estudados.18
Assim, o objetivo desse estudo foi comparar os efeitos do PCI com pressão de oclusão
individualizada versus SHAM sobre marcadores indiretos de DMIE nos músculos extensores
de joelho. Dadas as evidências recentes,18,19 nós hipotetizamos que o PCI deve ser superior ao
SHAM na proteção contra o DMIE.
3.1.2 Métodos
Participantes e aprovação ética
Homens saudáveis, com idade entre 18 e 35 anos participaram nesse estudo. O

tamanho da amostra foi calculado com base em ensaio com desenho experimental
semelhante42 considerando um tamanho de efeito de 1, um alfa de 0,05, um poder (1 -β) de
0,80 e uma diferença de 10% no valor do torque isométrico voluntário máximo (TIVM) entre
os grupos PCI e SHAM três dias após o dano muscular induzido. Esses parâmetros indicaram
uma amostra de no mínimo quinze voluntários por grupo. Os participantes que 1) não
treinavam força de membros inferiores nos últimos três meses; 2) não tinham experiência
anterior com PCI ou treinamento com restrição de fluxo sanguíneo; 3) tinham índice de massa
corporal entre 18,5 e 30 kg/m2; 4) não tinham doença crônica ou lesão musculoesquelética; e
62
5) não relataram o uso de suplementos alimentares ou medicamentos que contraindicassem a
realização de treinamento físico intenso, foram incluídos no estudo. Foram excluídos aqueles
que desejaram desistir do estudo, apresentaram problemas de saúde que prejudicassem o
desempenho físico, utilizaram quaisquer recursos farmacológicos ou físicos que pudessem
interferir nos resultados ou realizaram alguma atividade física incomum ou extenuante
durante o período de estudo. Os participantes foram solicitados a evitar atividades físicas
vigorosas e a evitar o uso de qualquer modalidade terapêutica para alívio da dor ou melhora
de desempenho durante o período do estudo. O comitê de ética em pesquisa local aprovou
todos os procedimentos experimentais de acordo com a Declaração de Helsinque. O estudo
foi prospectivamente registrado (RBR-8brxg7).
Desenho experimental
Este é um ensaio clínico aleatorizado, controlado e duplo-cego. Para evitar o efeito

repetido da carga, o presente estudo não incluiu um desenho cruzado. Cada participante
compareceu em cinco sessões laboratoriais (figuras 1 e 2). Durante a primeira sessão, foram
medidos dados antropométricos (idade, altura, massa corporal e índice de massa corporal),
nível de atividade física, pressão arterial sistêmica e pressão de oclusão total (POT).
Figura 1. Fluxograma que

descreve a participação dos
indivíduos em cada etapa do
estudo.
PCI: pré-condicionamento
isquêmico.
Fonte: Cerqueira et al.,
46
2021
63
Na segunda sessão, que ocorreu três a cinco dias após a primeira, foram avaliadas a
pressão arterial sistêmica e a dor muscular na região do quadríceps (pela escala visual
analógica [EVA]), e amostras de sangue foram coletadas para medir a atividade sérica da CK.
A amplitude de movimento (ADM) do joelho, o limiar de dor a pressão (LDP), a
circunferência da coxa e o TIVM dos músculos extensores do joelho também foram
avaliados. Após avaliação do TIVM, foi aplicado o protocolo de PCI ou de SHAM, seguido
do DMIE. O TIVM foi reavaliado imediatamente após o protocolo de DMIE (pós-Ex). Nas
sessões seguintes (ou seja, 24, 48 e 72 horas após DMIE), amostras de sangue, dor muscular,
LDP, circunferência da coxa, ADM e TIVM foram reavaliados. As avaliações foram
realizadas sempre no mesmo horário do dia para minimizar a interferência do ciclo
circadiano. Todas as medidas e intervenções foram realizadas no membro não dominante (foi
considerado membro dominante aquele que era o utilizado para chutar uma bola).
Figura 2 - Protocolo experimental do estudo. VAS escala visual analógica, PPT limiar de dor a pressão, CK
creatina quinase, ROM amplitude de movimento, MVIT torque isométrico voluntário máximo, RTD taxa de
desenvolvimento de torque, IPC pré-condicionamento isquêmico. Fonte: Cerqueira et al., 2021 46
64
Procedimentos de aleatorização e alocação
Os participantes foram atribuídos aleatoriamente para o grupo PCI ou para o SHAM.

A aleatorização foi realizada por meio de uma sequência numérica aleatória gerada no site
www.randomization.com. A alocação dos participantes foi ocultada em envelopes opacos
numerados sequencialmente e lacrados, preparados antes do início do estudo por um
pesquisador não envolvido nas demais etapas do experimento. O pesquisador que avaliou as
medidas de desfecho não tinha qualquer conhecimento da alocação, enquanto o pesquisador
responsável por determinar POT e pela aplicação do protocolo de PCI não participou dos
procedimentos de alocação nem das avaliações dos desfechos.
Determinação da pressão de oclusão total
A POT foi determinada por Doppler vascular portátil (DV 6010B Medmega, Franca -
SP). Todos os participantes foram instruídos a evitar exercícios extenuantes e ingestão de
álcool nas 48 horas anteriores à avaliação da POT. Os participantes ficaram por dez minutos
em sala climatizada (23ºC) e silenciosa, relaxados em decúbito dorsal com braços e pernas ao
lado do corpo. Em seguida, o transdutor do Doppler foi posicionado na artéria tibial posterior
(distância média entre o maléolo medial da tíbia e o tendão do calcâneo), enquanto um
manguito de náilon e com 20cm de largura (esfigmomanômetro aneróide Premium, Duque de
Caxias, Brasil) foi posicionado ao redor da região subinguinal com a bexiga do manguito na
porção medial da coxa, cobrindo a artéria femoral.40 O manguito foi insuflado manualmente
com base em protocolo anterior,5 e a POT foi definida como a pressão mínima necessária para
abolir o pulso arterial.
Torque isométrico voluntário máximo e TDT
Os participantes foram posicionados na cadeira do dinamômetro isocinético (Biodex

Multi-Joint System 3, Biodex Biomedical System Inc®, New York, USA) seguindo as
recomendações do fabricante do equipamento (eixo de rotação alinhado ao côndilo femoral).
Após familiarização inicial (três esforços submáximos usando ~50% do TIVM), os
participantes foram instruídos a completar três ações isométricas máximas dos extensores do
joelho (joelho flexionado a 60º; 0º = extensão total do joelho) por cinco segundos, com um
intervalo de 30 segundos entre elas. Os participantes receberam comandos verbais fortes e
padronizados para contrair o mais rápido e forte possível e manter a contração por cinco
segundos.20 O mesmo esforço foi usado para determinar a TDT. A TDT absoluta foi calculada
65
a partir da inclinação média na curva de torque-tempo (∆ torque/∆tempo; taxa de amostragem
de 100Hz) ao longo dos intervalos de tempo de 0-30, 0-50, 0-100 e 200ms em relação ao
início da ação muscular (definido como o ponto de tempo no qual a curva de torque excedeu a
linha de base em 2,5% da diferença entre o torque da linha de base e o TIVM).20 Torque e
TDT foram definidos como a média dos valores registrados durante as três contrações
máximas.
Dor muscular e LDP
A EVA foi usada para avaliar a DMIT na parte anterior da coxa e consistia em uma
linha de 100mm ancorada por um descritor "sem dor" em uma extremidade (0mm) e um
descritor "muito, muito doloroso" na outra extremidade (100mm). Os indivíduos foram
solicitados a indicar nesta linha a dor percebida durante a medição da ADM de flexão do
joelho. O nível de dor foi determinado pela distância entre o início da EVA (0mm) e o ponto
marcado pelo voluntário.8 O LDP foi avaliado no músculo reto femoral por meio de
algometria (Wagner Force TenTM FDX50; Wagner Instruments, Greenwich, CT, EUA; ponta
de pressão de 1cm2) no ponto correspondente a 50% da distância entre a espinha ilíaca ântero-
superior e a base da patela. A ponta do algômetro foi posicionada perpendicularmente ao
ponto de avaliação, enquanto a pressão era aplicada com aumentos progressivos de 1kgf até
que o voluntário relatasse que a pressão começou a doer. A média de três medidas foi incluída
na análise dos dados.
Amostragem e análise de sangue
O sangue venoso foi coletado (~10ml da veia antecubital) e, após centrifugação das
amostras por 10 minutos, o soro foi removido e armazenado a -80°C. A atividade sérica da
CK foi medida por meio de um método de ensaio cinético enzimático (Labtest, Minas Gerais,
Brasil).
Amplitude de movimento e circunferência da coxa
A ADM do joelho foi medida por um pesquisador previamente treinado usando um

goniômetro de plástico (Carci; São Paulo, Brasil). Os participantes foram posicionados em
decúbito ventral com os joelhos em extensão total e ultrapassando o limite da maca. As
medidas foram obtidas em uma posição de flexão completa medindo o ângulo entre a fíbula e
a linha média do fêmur. A média de três medidas de ADM foi considerada nas análises. A
circunferência foi medida no ponto médio da coxa (distância da espinha ilíaca ântero-superior
66
até a base da patela) por meio de uma fita métrica. Foram realizadas três medições por dia, e a
média de cada dia foi usada na análise dos dados.
Intervenções de PCI e de SHAM
O posicionamento dos participantes e as configurações do manguito durante as

intervenções do PCI e SHAM foram semelhantes aos descritos para a determinação da POT.
O PCI consistiu em quatro ciclos de cinco minutos de insuflação do manguito (POT
determinado individualmente) intercalados por cinco minutos de reperfusão (0mmHg). O
procedimento SHAM foi realizado de forma similar ao PCI, mas aplicando 20mmHg durante
a fase de insuflação do manguito.30
Todos os participantes foram previamente informados de que a pressão aplicada seria

suficiente para minimizar danos musculares e melhorar o desempenho, e seria inofensiva
apesar da sensação de oclusão vascular. Além disso, os procedimentos foram realizados de
forma individualizada para dificultar que os participantes conversassem uns com os outros
sobre a sensação evocada pela compressão.
Exercício excêntrico
Logo após os procedimentos de PCI ou de SHAM, os sujeitos realizaram cinco

minutos de aquecimento (corrida moderada) seguido de familiarização com o protocolo de
DMIE (três a cinco ações isocinéticas excêntricas submáximas). Os participantes realizaram
120 ações excêntricas máximas dos músculos extensores do joelho (10 séries de 12 repetições
com intervalo de 30 segundos entre as séries). O intervalo entre as intervenções (PCI ou
SHAM) e o DMIE excêntrico foi de ~15 minutos.
Antes de cada ação muscular, o joelho dos voluntários foi posicionado passivamente a
30º de flexão (0º = extensão total). Os sujeitos foram solicitados a realizar uma breve extensão
do joelho para acionar o dinamômetro, que então empurrou o segmento até 90º de flexão do
joelho (amplitude total de 60º) a uma velocidade angular de 60º seg-1. Os participantes foram
orientados a resistir o máximo possível ao movimento de flexão do joelho imposto pelo
dinamômetro. Cada ação excêntrica durou um segundo, seguido por um segundo de extensão
passiva do membro. Após completar o protocolo de DMIE, o joelho do participante foi
posicionado a 60º para uma nova avaliação MIVT.2
67
Valência afetiva e esforço percebido
A valência afetiva (sensação de prazer/desprazer) em relação ao PCI ou SHAM foi

avaliada usando a feeling scale, uma escala de 11 pontos com valores variando de -5 (muito
ruim) a +5 (muito bom) e que é uma avaliação válida e confiável para um amplo espectro de
estados afetivos.31 A feeling scale foi aplicada imediatamente após o PCI ou SHAM, e os
participantes foram instruídos da seguinte forma: "Use os números desta escala para indicar
como você se sentiu durante a intervenção. Se você sentiu que a intervenção foi muito boa
(agradável ou confortável), então a resposta correspondente será +5. Se a sensação foi muito
ruim (desagradável ou desconfortável), então a resposta correspondente será -5. Se você
estiver se sentindo de forma neutra (entre o prazer e desprazer), então a resposta
correspondente será 0. De acordo com sua percepção, sua resposta também pode estar em um
ponto intermediário entre as extremidades.” A avaliação do esforço percebido foi medida por
meio da escala de Borg modificada,17 que varia de 0 (nenhum esforço) a 10 (esforço máximo).
A escala de Borg foi aplicada imediatamente após o protocolo DMIE, e os participantes foram
instruídos a pensar no nível de esforço que exerceram durante todo o protocolo.
Análise estatística
A normalidade e homocedasticidade dos dados foram verificadas pelos testes de

Kolmogorov‐Smirnov e Levene, respectivamente. Todas as variáveis apresentaram
distribuição normal e homocedasticidade. Variáveis com duas medidas foram comparadas
usando o teste t não pareado, enquanto mais de duas medidas repetidas foram comparadas por
ANOVA de medidas repetidas de uma via (para comparações dentro do grupo); e modelo
linear misto (para comparações entre grupos). Em caso de diferença estatisticamente
significativa, o teste post hoc de Bonferroni foi aplicado para identificar as diferenças
(modelos mistos tendo protocolo de treinamento e tempo como fatores fixos e sujeitos como
fator aleatório). Os dados são apresentados como média ± desvio padrão, a menos que
afirmado ao contrário. As diferenças de médias e o intervalo de confiança de 95% (IC95%)
para as comparações intra e entre os grupos foram relatadas e interpretadas como uma medida
do tamanho do efeito.22 Todos os participantes foram incluídos na análise final seguindo uma
abordagem de intenção de tratar. As análises inferenciais foram realizadas com o pacote
estatístico SPSS 22.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). Para todas as análises
estatísticas foi adotado um nível de significância <0,05 (bicaudal).
68
3.1.3 Resultados
Idade, altura, massa corporal, índice de massa corporal, pressões sistólica e diastólica e
POT não diferiram entre os grupos (tabela 1). Não houve desistências durante o estudo.
Tabela 1. Características dos participantes.

PCI SHAM
Idade (Anos) 22,1 ± 3,3 21,7 ± 2,9
Altura (cm) 176 ± 7 175±6
Massa corporal (kg) 72,7 ± 1,8 71,1 ± 10,7
IMC (kg/m2) 23,6 ± 1,9 23,4 ± 3,3
PAS (mmHg) 115,3 ± 5,1 118,7 ± 5,16
PAD (mmHg) 73,3 ± 4,9 74,3 ± 8,2
POT (mmHg) 143,3 ± 6,2 138 ± 15,2
Os valores estão em média ± DP. PCI: Pré-condicionamento isquêmico,
IMC: índice de massa corporal, PAS: pressão arterial sistólica, PAD:
pressão arterial diastólica, POT: pressão de oclusão total, cm:
centímetros, kg: quilograma, mmHg: milímetros de mercúrio.
Torque isométrico voluntário máximo e TDT
Não houve diferenças de linha de base entre os grupos para TIVM e TDT. No geral, o
TIVM diminuiu como resultado do exercício excêntrico em ambos os grupos, mas sem
diferenças significativas em comparação com a linha de base (tabela 2). O grupo PCI exibiu
um declínio no TIVM de 14,6%, 17,1%, 10% e 4,2% imediatamente (pós-Ex) e 24, 48 e 72h
após o protocolo de DMIE, respectivamente. Para o grupo SHAM, o declínio no TIVM foi de
18,1% (Pós-Ex), 13,2% (Pós 24 h), 4,7% (Pós 48 h) e 1,2% (Pós 72 h). Não houve interações
significativas entre PCI e SHAM para o TIVM (tabela 3). As comparações para TDT intra e
entre os grupos não foram estatisticamente significativas (figura 3).
Dor muscular e LDP
Nenhum dos participantes relatou dor no início do estudo. Após DMIE, a dor
percebida aumentou significativamente no grupo SHAM em 48h e 72h em comparação com
os valores basais, mas sem diferenças no grupo PCI. Valores significativamente menores de
dor foram encontrados no PCI em 48h em relação ao SHAM. Não houve diferenças
significativas entre PCI e SHAM para LDP, bem como nenhuma interação entre os grupos
(tabelas 2 e 3).
69
Tabela 2. Marcadores indiretos de dano muscular na linha de base e após exercício excêntrico com PCI (n=15) ou SHAM (n=15).
Mudança na pontuação intragrupo
Linha de Pós-Ex – Linha de
Desfecho Grupos Pós-Ex. Pós-24 h Pós-48 h Pós-72 h 24h - Linha de base 48h - Linha de base 72h - Linha de base
base base
TIVM, N·m 199,9 ± 170,8 ± 165,6 ± 179,8 ± 191,4 ±
PCI -29,1 (-72,6 to 14,5) -34,2 (-77,7 to 9,3) -19,9 (-63,5 to 23,5) -8,4 (-51,9 to 35,1)
40,2 31,6 34,8 50,3 45,8
204,7 ± 167,6 ± 177,5 ± 195,1 ± 207,1 ±
SHAM -37 (-79,8 to 5,6) -27 (-69,9 to 15,6) -9,6 (-52,3 to 33,1) 2,4 (-40,3 to 45,11)
44,5 32,2 41,8 40,5 41,8
Dor muscular, 11,4±
mm PCI 0±0 N/A 9,4 ± 15,2 8 ± 16,5 N/A 11,4 (-1,9 to 24,8) 9,4 (-3,9 to 22,8) 8,0 (-5,4 to 21,4)
14,6
14,4± 25,2 ± 17,6 ±
SHAM 0±0 N/A N/A 14,4 (-1,2 to 30,1) 25,2 (9,6 to 40,9)* 17,6 (1,2 to 33,2)**
16,4 15,3 21,7
LDP, Kgf 3,4 ±
PCI N/A 2,6 ± 0,9 2,8 ± 0,9 2,9 ± 1,1 N/A -0,8 (-2,7 to 0,4) -0,7 (-1,9 to 0,5) -0,5 (-1,7 to 0,7)
1,7
3,3 ± 2,6 ±
SHAM N/A 2,5 ± 0,9 2,7 ± 1,1 N/A -0,7 (-1,8 to 0,3) -0,9 (-1,9 to 0,2) -0,7 (-1,8 to 0,3)
1,1 0,9
Atividade de 179,8 ± 439,3 ± 506,1 ± 588,9 ±
CK, IU·L-1 PCI N/A N/A 258,5 (-184,8 to 701,8) 326,3 (-116,9, 769,6) 409,1 (-34,2, 852,4)
79,5 312,9 415,2 715,1
158,9 ± 382,8± 417,7 ± 550,2 ± 391,2 (1,14 to
SHAM N/A N/A 142,6 (-166,3 to 613,9) 258,8 (-131,3 to 648,9)
48,9 281,1 380,3 619,8 781,4)***
Circunferência 57,4 ±
da coxa, cm PCI N/A 58,3± 4,8 58,8 ± 4,6 57,7 ± 4,6 N/A 0,9 (-3,7 to 5,6) 0,7 (-4,1 to 5,3) 0,3 (-4,3 to 5,1)
4,6
56,5 ±
SHAM N/A 57,7± 5,6 57,7 ± 5,6 57,4 ± 5,7 N/A 1,2 (-4,5 to 6,9) 1,2 (-4,5 to 6,9) 0,9 (-4,8 to 6,6)
5,7
ADM, graus 121,2 ± 118,6 ± 117,8 ± 119,8 ±
PCI N/A N/A -2,6 (-14,7 to 9,44) -3,3 (-15,4 to 8,7) -1,4 (-13,5 to 10,6)
12,1 13,5 11,6 10,8
123,7 ± 121,5 ± 119,6 ± 122,3 ±
SHAM N/A N/A -2,2 (-11,9 to 7,5) -4,11 (-13,9 to 5,6) -1,4 (-11,2 to 8,3)
7,7 11,3 10,5 9,1
Os valores estão em médias ± DP e pontuação de mudança dentro do grupo (intervalo de confiança de 95%).
* Estatisticamente diferente da linha de base em 48h (p <0,001); ** Estatisticamente diferente da linha de base em 72 h (p = 0,016); *** Estatisticamente diferente da linha de base em
72 h (p = 0,04),
TIVM: torque isométrico voluntário máximo, LDP: limiar de dor a pressão, CK: creatina kinase, ADM: amplitude de movimento, N·m: Newton-metro , cm: centímetro, mm: milimetro,
Kgf: quilograma-força, N/A: não aplicável.
70
CK, ADM e circunferência da coxa
A atividade sérica de CK foi significativamente maior em 72h apenas no grupo SHAM

em comparação com os valores basais. ADM e circunferência da coxa não foram
significativamente alteradas em ambos os grupos. Não foram encontradas diferenças nem
interações entre os grupos para as medidas de ADM e circunferência da coxa (tabelas 2 e 3).
Figura 3. Taxa de desenvolvimento de torque

(RTD) ao longo dos intervalos de 0–30ms (A),
0–50ms (B), 0–100ms (C) e 0–200ms (D) na
linha de base (Pré), imediatamente após (Post-
Ex) e 24, 48 e 72 horas após o exercício
isocinético excêntrico. RTD taxa de
desenvolvimento de torque, IPC pré-
condicionamento isquêmico, N•m Newton-
metro. Os dados estão em média ± erro padrão
da média. Fonte: Cerqueira et al., 2021.46
Tabela 3. Alterações de pontuação (∆) entre os grupos após o exercício excêntrico.

PCI - SHAM no PCI - SHAM no Pós- PCI - SHAM no Pós- PCI - SHAM no Pós-
Desfecho
Pós-Ex. 24h 48h 72h
TIVM, N·m ∆= 3,2 (-27,1 to 20,7) ∆= -11,9 (-40,6 to 16,9) ∆= -15,2 (-18,9 to 49,4) ∆= -15,6 (-17,1 to 48,4)
Dor muscular, mm N/A ∆= -3 (-14,6 to 8,6) ∆= -15,8 (-27,2 to -4,4)* ∆= -9,6 (-24,1 to 4,8)
LDP, Kgf N/A ∆= 0,06 (-0,7 to 0,8) ∆= 0,3 (-0,4 to 1,1) ∆= 0,3 (-0,5 to 1,2)
Atividade CK, IU·L-1 N/A ∆= 55,5 (-167,1 to 277,9) ∆= 88,4 (-209,4 to 386,2) ∆= 38,7 (-461,8 to 539,2)
Circunferência de
N/A
coxa, cm ∆= 0,5 (-3,4 to 4,5) ∆= 0,3 (-3,5 to 4,2) ∆= 0,3 (-3,5 to 4,2)
ADM, degrees N/A ∆= -2,9 (-12,2 to 6,4) ∆= -1,7 (-10,1 to 6,5) ∆= -2,4 (-9,9 to 4,9)
Os valores estão em diferença de médias (intervalo de confiança de 95%).
* Diferenças estatistica entre os grupos (p = 0,008)
TIVM torque isométrico voluntário máximo, LDP limiar de dor a pressão, CK creatina kinase, ADM amplitude de movimento,
N·m Newton-metro , cm centímetro, mm milimetro, Kgf quilograma-força.
Valência afetiva e percepção de esforço
A valência afetiva foi de 2,33±1,75 no grupo PCI e 3,46±1,99 no grupo SHAM, mas
sem diferenças significativas entre os grupos (∆ = -1,13 [IC: -0,27, 2,53]; p>0,05). O esforço
percebido foi de 6,7±1,3 no grupo PCI e 7,8±1,42 no grupo SHAM com uma interação
significativa entre os grupos (∆ = 1,1 [IC: 0,09 a 2,1]; p=0,02) a favor do PCI.
71
3.1.4 Discussão
Este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos do PCI com pressão de oclusão
individualizada sobre marcadores indiretos do DMIE após exercício excêntrico e comparar
com um protocolo SHAM. Contrariando nossa hipótese, os resultados sugerem que o PCI não
foi diferente do efeito placebo na proteção contra DMIE leve.
Nossa hipótese foi baseada em estudos anteriores sugerindo que o PCI e o DMIE
induzem alterações celulares comuns, como acúmulo intracelular de Ca2+, aumento da
produção de espécies reativas de oxigênio e sinalização apoptótica, bem como infiltração de
leucócitos no tecido mole lesionado.19 Por isso, foi proposto que um exercício excêntrico
precedido por PCI poderia ter as respostas ao dano muscular atenuadas.18 Até onde sabemos,
nenhum estudo avaliou o efeito placebo do PCI na proteção contra o DMIE. Esse é um
aspecto relevante, uma vez que o PCI aplicado como auxílio ergogênico pode não diferir do
placebo.26,27,36 Assim, é razoável considerar que os benefícios do PCI no dano muscular
proposto por Franz et al.18 podem ter resultado em parte do efeito placebo.
Nós não encontramos diferenças no TIVM após DMIE provavelmente porque o
protocolo de dano induziu apenas dano muscular pequeno. Declínios de até 20% na
capacidade de geração de força indicam danos leves;33 portanto, considerando uma redução
percentual máxima de 18% no TIVM e o aumento significativo nos níveis de CK observados
no presente estudo, é razoável supor que o protocolo de exercícios excêntricos foi adequado
para produzir dano muscular leve.16,33 É importante notar que danos de magnitude moderada a
alta nos extensores do joelho são difíceis de serem induzidos, e pequenas diminuições (8-
17%) no torque máximo do quadríceps têm sido relatadas.1,45
Nossos resultados indicam que o PCI não foi capaz de mitigar as reduções no TIVM
em comparação com o SHAM. Esta é uma descoberta nova, pois nenhum estudo avaliou a
capacidade de geração de força após carga excêntrica precedida por PCI. Recentemente, o
PCI atenuou deficiências na função contrátil por meio de uma menor redução no
deslocamento radial máximo (avaliado por tensiomiografia).18 No entanto, esses resultados
são difíceis de comparar com os nossos, uma vez que Franz et al.18 não avaliaram a
capacidade de geração de força diretamente. Além disso, a ausência de um grupo controlado
por SHAM dificultou identificar a influência do efeito placebo nos resultados de Franz et al.18
Neste sentido, nosso estudo adiciona novas informações sobre a incapacidade do PCI de
superar o efeito placebo para mitigar deficiências de força após um protocolo de dano, que é
considerado o principal marcador indireto do DMIE.11,44 Assim como no torque, não houve
72
diferenças no TDT após o DMIE excêntrico, bem como entre as condições PCI e SHAM.
Investigações futuras devem verificar se o PCI pode superar o efeito placebo e minimizar as
reduções tanto no TIVM quanto na TDT após um protocolo DMIE de maior magnitude do
que o observado aqui.
Embora a capacidade de geração de força não tenha sido alterada, os participantes do
grupo PCI relataram dor significativamente menor que no grupo SHAM. Na mesma direção, o
PCI atenuou a dor quando comparado aos controles (sem intervenção).18 Apesar disso, uma
diferença clinicamente importante mínima de 36mm43 não foi observada em nosso estudo
nem em estudo prévio.18 Esse é um aspecto importante, uma vez que o limiar mínimo para ser
clinicamente importante não foi atingido na maioria dos estudos que propuseram o PCI como
auxiliar ergogênico.28
A atividade sérica de CK foi significativamente elevada (391,2 UI•L-1) 72h após
DMIE apenas no grupo SHAM, mas sem diferenças entre os grupos. Estudo anterior18
mostrou um pico de atividade sérica de CK muito elevado (24.316,0 IU•L-1) em 72h no
controle (sem pré-condicionamento) que era maior do que no grupo PCI (996,1 IU •L-1). No
geral, esses achados sugerem que o PCI poderia minimizar a elevação da CK sérica,
especialmente considerando o dano muscular moderado.18 Embora a atividade sérica da CK
seja um biomarcador útil, apresenta alta variabilidade interindividual32 e pode não ter relação
com atividades funcionais.35 Apesar de observarmos no presente estudo menos dor muscular e
menor atividade sérica de CK, a falta de diferenças em outros marcadores indiretos de
inflamação e edema, como ADM e circunferência da coxa, sugere que não há grande
influência do PCI nas respostas pró-inflamatórias induzidas por dano muscular leve.
A respeito da percepção de esforço durante o exercício isocinético excêntrico nossos
achados indicaram que o PCI minimizou esse desfecho, apesar de não ter influência na
atenuação do comprometimento da força pós-exercício. Em consonância com esse achado, um
estudo recente verificou que o PCI atenuou o esforço percebido, mas sem melhora no
desempenho.4 Esses resultados, juntamente com a menor dor muscular observada no presente
estudo, indicam que o PCI pode influenciar as respostas perceptivas ao exercício. Além disso,
não foram observadas diferenças na valência afetiva entre os grupos, o que sugere que o PCI
com pressão de oclusão total individualizada foi tão tolerável quanto SHAM e não foi
desagradável. Este é um aspecto importante, uma vez que o PCI realizado com altas pressões
pode ser desconfortável.39 Assim, esta nova informação apoia o uso de pressões de oclusão
individualizadas para reduzir o esforço percebido, melhorar a aderência aos protocolos de IPC
e minimizar a probabilidade de efeito nocebo.6
73
Limitações
É importante reconhecer as limitações do presente estudo. Nosso protocolo DMIE foi
capaz de gerar apenas dano muscular leve, o que pode ter limitado a identificação de
diferenças entre os grupos. No entanto, o fato de que do ponto de vista prático várias
modalidades esportivas induzem danos musculares leves, em vez de moderados ou graves,12,21
melhora a aplicabilidade clínica de nosso estudo. Além disso, os sinais e sintomas comumente
evocados pelo PCI, como dor, redução da temperatura dos membros e alterações na coloração
da pele, são aspectos limitantes do modelo SHAM aqui utilizado. Porém, essa limitação foi
minimizada, já que os participantes desconheciam protocolos PCI ou SHAM, e as
intervenções foram aplicadas individualmente para dificultar a comunicação entre os
participantes quanto à percepção da pressão de oclusão. Por último, nossos resultados
referem-se apenas á ação excêntrica e não podem ser facilmente transferidos para ações
concêntricas.
Relevância clinica
Nossos achados têm algumas implicações práticas. Embora o PCI seja uma
intervenção não invasiva, de baixo custo e fácil de administrar, a falta de significância
estatística e clínica após esta intervenção destacou que os efeitos do PCI podem, em parte, ser
explicados pelo efeito placebo. Além disso, este é o primeiro estudo relatando os efeitos do
PCI com pressão de oclusão individualizada. Esta abordagem pode ter um papel fundamental
para que todos os sujeitos recebam um estímulo semelhante, ao mesmo tempo em que
minimiza um possível desconforto devido à aplicação desnecessária de pressões de oclusão
muito altas.6 Finalmente, nosso desenho de estudo procurou superar as limitações
metodológicas críticas da literatura anterior, como a falha em relatar procedimentos de
aleatorização, falta de um grupo placebo e de alocação sigilosa.18
3.1.5 Conclusão
Os resultados da presente investigação sugerem que o PCI não supera o efeito placebo
após um leve DMIE nos músculos extensores do joelho. Além disso, o PCI minimiza o
esforço percebido durante um exercício isocinético excêntrico e é bem tolerado quando a
pressão de oclusão total aplicada é individualizada. Outros protocolos experimentais devem
investigar os efeitos do PCI na proteção contra danos musculares moderados e graves e
comparar com SHAM.
74
3.1.6 Referências
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on Protection Against Eccentric Exercise–Induced Muscle Damage: A Randomized Controlled Trial.
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76
3.1.7 Apêndices
Apêndice 1: Termo de consentimento livre e esclarecido

GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: "Isquemia pré-condicionante para atenuar a
magnitude do dano muscular induzido por exercício excêntrico em membros inferiores: um ensaio clínico
randomizado, placebo controlado e duplo-cego.”, que tem como pesquisador responsável Wouber Hérickson
de Brito Vieira.
Esta pesquisa pretende verificar o efeito de da compressão isquêmica realizada antes do exercício
excêntrico na diminuição do dano muscular e na melhoria do desempenho funcional. A isquemia pré-
condicionante é um método que consiste em ciclos de prender e soltar o sangue, utilizando um manguito. Já o
exercício excêntrico é um método de treinamento que consegue melhorar a força muscular e tem uma eficiência
maior se comparado a outros métodos de treinamento, porém ele tende a gerar danos musculares e dor tardia, o
que limita a sua adesão pela população.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é o de testar se a aplicação da isquemia antes do exercício
excêntrico auxilia na redução do dano muscular, da dor e consequentemente do desempenho funcional causados
pela prática desse tipo de exercício.
Você foi selecionado para participar desse estudo principalmente por ser do sexo masculino, ser
considerado irregularmente ativo ou ativo pela Classificação do Nível de Atividade Física IPAQ, não estar
envolvido em programas de treinamento de força para membros inferiores, nem com índice de massa corporal
(IMC) menor que 18,5 kg/m-2 ou maior que 30 kg/m-2; não ser tabagista, não utilizar medicamentos vasoativos e
suplementos nutricionais regularmente e não relatar lesão musculoesquelética em membros inferiores num
período de três meses antes dos testes; não ter diabetes mellitus e pressão arterial descontroladas; não apresentar
condição reumática nem doença cardiovascular e/ou pulmonar grave que os impeça de realizar a avaliação e o
exercício proposto; não ter doença psiquiátrica e tumores malignos; não ter apresentado Zika ou Chikungunya no
último ano.
Sua participação não é obrigatória. Caso você decida participar, você visitará o laboratório cinco vezes.
Na primeira visita serão coletados os dados pessoais e antropométricos (idade, altura, massa corporal, IMC),
nível de atividade física, pressão arterial e pressão de oclusão total. Na segunda visita, que ocorrerá de três a
cinco dias após a primeira será avaliada a percepção e o limiar de dor muscular no músculo quadríceps da coxa.
Será aferida a pressão arterial, coletadas amostras de sangue para posterior mensuração dos níveis de marcadores
de dano muscular. Será também avaliada a amplitude de movimento da articulação do joelho, a circunferência da
coxa e a função muscular. Após a avaliação da função muscular serão aplicadas as intervenções de pré-
condicionamento, seguidas pelo protocolo de dano muscular excêntrico. Após o dano muscular, será novamente
avaliada a função muscular e coletadas amostras de sangue para análise dos marcadores de dano muscular. Nas
sessões seguintes (24, 48, e 72 horas após a segunda visita), você retornará ao laboratório para avaliação da dor
muscular no quadríceps, avaliação da amplitude de movimento, circunferência da coxa, coleta de amostras de
sangue, e avaliação da função muscular.
Durante a realização dos procedimentos, a previsão de riscos é mínima, pode ocorrer alguns incômodos
após a realização dos exercícios, semelhantes a dores musculares tardias que ocorrem depois da prática de
atividades físicas. Se isso vier a acontecer, é recomendado que você evite fazer atividades que exijam dos
músculos doloridos. Pode acontecer um desconforto durante a avaliação de força dos membros inferiores e
durante a realização dos exercícios que será minimizado pelo tempo necessário de repouso para seu organismo
se restabelecer.
A isquemia pré-condicionamento causa a sensação do sangue sendo prendido, igual ao que ocorre
quando se afere a pressão, podendo gerar um desconforto pequeno, como sensação de formigamento ou
queimação nas pernas, porém esses sintomas devem ser em níveis toleráveis e provavelmente irão ceder após o
término do protocolo. Para garantir sua segurança durante a participação neste estudo você será submetido a uma
avaliação a fim de minimizar potenciais riscos vasculares. Em caso de algum problema que você possa ter
77
relacionado com a pesquisa, você terá direito a assistência gratuita que será prestada pelo pesquisador
responsável.
Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa, você terá direito a
assistência gratuita que será prestada pelo pesquisador responsável.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Ingrid Martins de
França pelo telefone/whatsapp: (84) 99689-7755 ou mandando um email: [email protected].
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa,
sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irá fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou
publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe identificar.
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e por um
período de 5 anos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e
reembolsado para você.
Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador
responsável.
Consentimento Livre e Esclarecido

Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa
pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de
todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa "Isquemia pré-condicionante para atenuar a
magnitude do dano muscular induzido por exercício excêntrico em membros inferiores: um ensaio clínico
randomizado, placebo controlado e duplo-cego.”, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas
em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal ___/___/___.
________________________________________________________________
Assinatura do participante da pesquisa
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo “Isquemia pré-condicionante para atenuar a magnitude
do dano muscular induzido por exercício excêntrico em membros inferiores: um ensaio clínico
randomizado, placebo controlado e duplo-cego”, declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir
fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante
desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei infringindo as
normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde – CNS, que regulamenta as
pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal ___/___/
_________________________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
78
3.1.8. Anexos
Anexo 1: Aprovação do comitê de ética
79
80
81
82
83
84
4 Capítulo 3
EXERCÍCIO COM RESTRIÇÃO DE FLUXO SANGUÍNEO: ASPECTOS

RELACIONADOS À FADIGA MUSCULAR E À REABILITAÇÃO DA
OSTEOARTRITE DE JOELHO
85
4.1. Artigo 3: Efeitos do exercício de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo
executado ou não até a falha na atividade mioelétrica: uma revisão sistemática e meta-
análise
Este estudo foi publicado no periódico científico Journal of Athletic Training (Fator de
Impacto = 2.86; doi: 10.4085/1062-6050-0603.20).
4.1.1 Introdução
O treinamento de resistido de baixa carga (ou seja, com 20-50% de uma repetição
máxima, 1 RM) com restrição do fluxo sanguíneo (LL-RFS) tem ganhado cada vez mais
atenção como uma técnica eficaz para aumentar a força muscular e hipertrofia,1,2 com menor
demanda mecânica que o treino resistido convencional de alta carga (70-85% 1RM) com
fluxo sanguíneo livre (HL-RT).3 Evidências anteriores sugerem que o LL-RFS é eficaz para
aumentar força e massa muscular em indivíduos com dor articular, como pacientes com
osteoartrite de joelho,4 com reconstrução do ligamento cruzado anterior,5 ou em atletas.6
Vale ressaltar que os mecanismos responsáveis pelos ganhos de força muscular e pela
hipertrofia após LL-RFS são principalmente hipotéticos e teóricos.7,8 Um dos mecanismos
propostos é o aumento do estresse metabólico devido a um ambiente muscular hipóxico9 que
pode levar ao aumento na atividade mioelétrica.10 De fato, estudos anteriores sobre LL-RFS
encontraram fortes correlações entre marcadores metabólicos e excitação muscular.11 Em uma
perspectiva macro, uma atividade mioelétrica aumentada, avaliada por eletromiografia de
superfície (EMGs), foi associada a ganhos de força e a hipertrofia.12,13
No entanto, a capacidade do LL-RFS em aumentar a excitação muscular é

controversa.14 Estudos têm mostrado maior atividade mioelétrica durante o exercício LL-RFS
em comparação com protocolos de treinamento resistido com fluxo sanguíneo livre (LL-RT) e
carga pareada,15–17 enquanto outros não observaram tal diferença.18,19 Além disso, apesar da
semelhante hipertrofia muscular induzida por LL-RFS e HL-RT,1 o primeiro parece induzir
menos excitação muscular do que HL-RT.20 As controvérsias acima mencionadas são
provavelmente devido à alta heterogeneidade na prescrição de LL-RFS, especialmente com
relação a execução do exercício com ou sem falha muscular voluntária.19 Curiosamente, um
estudo recente demonstrou que a ativação de fibras musculares não é afetada pela carga de
exercício quando a tarefa é realizada até a falha.21 Isso destaca a necessidade de considerar a
falha muscular ao examinar mudanças na atividade mioelétrica. Em termos de treinamento
86
com restrição com fluxo sanguíneo, várias revisões narrativas discutiram a atividade
mioelétrica como um mecanismo central para as adaptações do LL-RFS.8,10,12,14,17 No entanto,
nenhuma revisão sistemática resumiu este tópico quantitativamente ou incluiu a falha
voluntária como um potencial fator moderador.
Assim, a presente revisão sistemática com meta-análise teve o objetivo de investigar se

o treinamento resistido LL-RFS de curto ou longo prazo altera a atividade mioelétrica em
indivíduos (saudáveis ou não/ativos ou sedentários) de qualquer idade em comparação com
treino de alta carga e/ou baixa carga sem restrição de fluxo sanguíneo. Além disso, as
diferenças entre os protocolos de falha e não falha foram examinadas.
4.1.2. Métodos
Desenho do estudo
Esta revisão sistemática foi desenvolvida usando os itens do Preferred Reporting

Items of guidelines for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). O protocolo de
revisão foi submetido prospectivamente na plataforma PROSPERO (ID:150824).
Identificação dos estudos
As buscas foram realizadas nas bases de dados eletrônicos MEDLINE/PUBMED,

CINAHL, WEB OF SCIENCE, CENTRAL, SCOPUS, SPORTDiscus, PEDro e no site
ClinicalTrials.gov (ou seja, literatura cinzenta). Uma busca sistemática da literatura foi
realizada sem restrição de idioma e desde a primeira publicação (abril de 1978) até setembro
de 2019. Os termos de pesquisa foram derivados de “blood flow restriction”, “blood flow
restriction exercise”, “blood flow restriction training”, “kaatsu”, “vascular occlusion
exercise” “muscle fatigue”, “electromyography”, “EMGs”, “muscle activation”, e “clinical
trial” (apêndice 1). A lista de referências dos estudos identificados, revisões sistemáticas
anteriores e citações futuras (até agosto de 2020) também foram verificadas manualmente
para identificar estudos potencialmente relevantes.
Todos os estudos foram selecionados e avaliados para elegibilidade de acordo com os

critérios de inclusão e exclusão baseados no princípio PICOTS (ou seja, extração de
população, intervenção, intervenção de comparação, medidas de desfecho, ponto de medida
no tempo e informações de desenho do estudo). Foram incluídos aqueles estudos que
87
envolviam participantes (saudáveis ou não; ativos ou sedentários) com 18 anos ou mais.
Consideramos intervenções comparando LL-RFS (≤50% 1 RM/contração voluntária máxima
[CVM]) com LL-RT (≤50% 1 RM/CVM) e/ou HL-RT (≥70% 1 RM/CVM).1,2 O protocolo
LL-RFS deveria seguir a mesma modalidade de exercício resistido (ou seja, isométrico ou
dinâmico) usado no LL-RT e HL-RT, enquanto LL-RFS e LL-RT deveriam seguir um
número pareado de repetições (em protocolos sem alcance da falha ) e de carga. Protocolos de
exercício semelhantes são considerados essenciais para concluir sobre os efeitos adicionais da
restrição do fluxo sanguíneo e permitir uma boa comparabilidade. As variáveis de EMGs
medidas nos domínios do tempo e da frequência durante a CVM e/ou durante as sessões de
exercício foram consideradas com medidas de desfecho. Apenas estudos aleatorizados
cruzados, estudos aleatorizados intra-indivíduos ou estudos aleatorizados controlados que
avaliaram respostas agudas/de curto prazo e/ou adaptações de longo prazo foram incluídos
nesta revisão. Estudos envolvendo uma única seção de exercícios para cada grupo de
intervenção foram considerados estudos de curto prazo, enquanto aqueles envolvendo pelo
menos quatro semanas de intervenção foram considerados estudos de longo prazo.
Os estudos apresentados em versão curta, sem texto completo disponível ou sem as

condições LL-RFS e LL-RT ou HL-RT, não foram incluídos. Foram excluídos os estudos
envolvendo apenas restrição intermitente do fluxo sanguíneo ou exercício aeróbio como grupo
de intervenção, os estudos avaliando apenas as características da unidade motora individual,
os estudos sem avaliação de EMGs ou sem sinal eletromiográfico em pelo menos um músculo
agonista do movimento realizado.
Seleção de estudos
As buscas, as coletas de dados, a avaliação de 'risco de viés' e a extração de dados

foram realizadas separadamente por dois revisores independentes (DGM e JAB), e as
diferenças (ou seja, quando um consenso não foi alcançado) foram discutidas com um terceiro
avaliador (MSC). Os revisores inicialmente julgaram a relevância dos estudos pela leitura de
títulos e resumos. Aqueles artigos duplicados e os que não atenderam aos critérios de inclusão
foram excluídos. Os artigos cujos resumos apresentavam potencial para elegibilidade ou
levantavam dúvidas foram considerados para uma análise cuidadosa do texto completo.
Dos demais artigos elegíveis, foram extraídos os seguintes dados: 1) desenho do

estudo; 2) características dos participantes (tamanho da amostra, sexo, idade e estado de
treinamento); 3) protocolo de exercícios (número de séries e repetições, frequência de
88
treinamento [número de dias por semana], duração do treinamento [número de semanas],
músculo exercitado, modo de ação muscular [isométrico, isocinético, concêntrico e/ou
excêntrico] e carga de exercício); 4) configurações do manguito (pressão e largura); 5)
medidas de desfecho (variáveis da EMGs extraídas do domínio do tempo e/ou da frequência
[músculos avaliados e método de normalização]); 6) principais resultados do estudo. Os dados
foram extraídos por meio de uma planilha customizada construída pelo terceiro avaliador
(MSC).
Parâmetros do domínio da frequência, estudos de longo prazo comparando LL-RFS

versus HL-RT e estudos avaliando variáveis EMGs no domínio do tempo imediatamente
pré/pós-exercícios foram analisados apenas qualitativamente devido aos dados limitados e
heterogêneos. Assim, para a meta-análise, as seguintes comparações foram realizadas: (1) LL-
RFS de curto prazo versus LL-RT, (2) LL-RFS de curto prazo versus HL-RT, e (3) LL-RFS
de longo prazo versus LL-RT. Para essas comparações, as variáveis no domínio do tempo (ou
seja, excitação muscular) foram extraídas durante as sessões de exercícios submáximos e
durante a CVM em estudos de curto e longo prazo, respectivamente. Para cada comparação,
análises de subgrupos foram conduzidas para protocolos com e sem alcance da falha
voluntária.
A avaliação de qualidade foi realizada usando a ferramenta Cochrane Risk of Bias, que
classifica o risco de viés como alto, baixo ou pouco claro. O risco de viés é considerado alto
se um procedimento metodológico não for descrito; pouco claro se a descrição não for clara; e
baixo se todo o procedimento for descrito em detalhes. As informações dos estudos foram
extraídas de forma independente por ambos os revisores e armazenadas no software Review
Manager (RevMan) versão 5.3 (Copenhagen: The Nordic Cochrane Center, The Cochrane
Collaboration, 2014) para posterior cruzamento de dados e discussão de possíveis
discrepâncias. Potencias vieses de publicação foram avaliados por inspeção visual de gráficos
de funil (figuras 6 e 7; apêndice 2).
O modelo de efeitos aleatórios foi usado na meta-análise para avaliar diferenças

médias padronizadas (SMD ± intervalo de confiança de 95% - IC). Resultados de SMD entre
≥0,2 e <0,5 foram considerados pequenos, entre ≥0,5 e <0,8 foram considerados médios e
89
≥0,8 foram considerados grandes.22,23 Uma meta-análise de efeitos aleatórios foi conduzida
devido à heterogeneidade dos dados em relação a diferentes variáveis de EMGs. Os dados em
média, desvio padrão (DP) e o tamanho da amostra foram extraídos. Em relação às meta-
análises realizadas para estudos que avaliavam respostas de curto prazo em múltiplos
momentos, apenas o último momento foi considerado, uma vez que as variáveis foram
normalizadas pela CVM ou pelo início do exercício. Em estudos que avaliaram os efeitos de
longo prazo, foram usados os valores de diferença média e de desvio padrão (DP) entre pré e
pós-treinamento. Uma vez que parcialmente observamos diferenças entre os pontos de tempo
(ou seja, entre DPpre e DPpós), o DPchange foi definido como: root square
[(SDpre2/Npre)+(SDpost2/Npost)].25 Os autores foram contatados quando os dados
essenciais não eram relatados no manuscrito ou os dados foram estimados a partir de gráficos
usando o software ImageJ (NIH, Maryland, USA). Se alguma informação sobre DPs estivesse
faltando, eles foram calculados a partir de erros padrão ou intervalos de confiança (se
disponíveis).
A heterogeneidade foi avaliada usando a estatística I2, que descreve em porcentual a

variação real entre os estudos, e os valores foram interpretados como baixa (25%), média
(50%) e alta heterogeneidade (75%).24 Para aqueles estudos que avaliaram vários músculos,
apenas um músculo foi incluído na meta-análise para evitar a inclusão da mesma população
de estudo várias vezes (ou seja, contagem dupla), o que aumentaria inerentemente o peso
estatístico.2
Devido à alta variabilidade dos dados de EMGs, a seguinte ordem de extração de

dados foi priorizada para a meta-análise:2 vasto lateral> vasto medial> reto femoral> sóleo>
tibial anterior> fibular longo, na extremidade inferior; e bíceps braquial> tríceps braquial>
braquiorradial> flexores do antebraço, na extremidade superior. Para minimizar a
variabilidade dos resultados os músculos dos membros inferiores foram priorizados em
estudos envolvendo exercícios de membros superiores e inferiores.2 Para estudos realizados
com vários modos de ação muscular, a seguinte ordem foi priorizada: isométrica>
isocinética> concêntrica> excêntrica; enquanto a prioridade foi dada à cadeia cinética aberta
em estudos que aplicaram cadeias cinéticas abertas e fechadas. Naqueles estudos envolvendo
cargas <20% de 1RM ou da CVM e várias pressões de oclusão, foi considerada a pressão RFS
mais alta (até 80%). Pressões moderadas (ou seja, 40-60% da pressão de oclusão total) foram
priorizadas em estudos usando vários níveis de RFS e cargas> 20% de 1RM ou da CVM. Em
todas as análises, comparações múltiplas de vários estudos foram incluídas (por exemplo,
90
exercício dinâmico e isométrico, músculos dos membros superiores e inferiores) para
aumentar a precisão e, assim, a generalização de nossas análises.26
Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o software Cochrane review

manager (Review Manager (RevMan) [programa de computador] Versão 5.3. Copenhagen:
The Nordic Cochrane Center, the Cochrane Collaboration, 2014). O nível de significância foi
estabelecido a priori em p <0,05.
4.1.3 Resultados
Um total de 1678 artigos foi alcançado nas buscas em bases de dados. Após remoção
de duplicatas, os demais artigos foram submetidos à análise do título e do resumo, e 54 artigos
foram considerados elegíveis. Destes, quinze foram excluídos pelos seguintes motivos:
nenhuma avaliação de EMGs;27–31,77 nenhum grupo de fluxo sanguíneo livre;32 nenhum grupo
de LL-RFS;33 falta de treino de resistido;34,35 avaliação da unidade motora individual;36 RFS
intermitente;37 apresentam dados agrupados sobre LL-RFS e LL-RT;38,39 falta de avaliação
EMGs no músculo agonista;40 restrição total de fluxo sanguíneo.41 Os trinta e nove estudos
restantes, publicados entre 2006 e 2020, foram incluídos na revisão sistemática. Trinta e um
estudos15,16,18,19,42–69 foram incluídos nas meta-análises (figura 1). Uma visão geral dos estudos
está resumida na tabela 1.
Risco de viés
A maioria dos ensaios incluídos apresentou alto risco de viés para viés de desempenho
e outros vieses. Além disso, a maioria dos estudos apresentou um risco incerto de viés para
geração de sequência aleatória, sigilo de alocação, mascaramento da avaliação de desfechos,
dados de resultados incompletos, relatos seletivos e similaridade entre grupos na linha de base
(figura 2).
91
Figura 1. Diagrama de fluxo do processo de seleção de artigos de acordo com as diretrizes PRISMA.
Nota: figura formatada na norma para submissão no periódico.
92
Figura 2. Resumo do risco de viés mostrando os julgamentos
dos autores sobre cada item de risco de viés para cada estudo
incluído.
93
Participantes
Um total de 548 participantes foram envolvidos nos 39 estudos incluídos,15,16,18,19,42-76

e dados de 411 participantes foram incluídos nas meta-análises.
Protocolo de exercício
Trinta e três estudos verificaram os efeitos de curto prazo da RFS,15,16,18,42-61,63-66, 69-

71,73-75
e seis estudos verificaram os efeitos de longo prazo da RFS na atividade
mioelétrica.67,68,70,72,74,75 Nos estudos de longo prazo, a duração do programa de treinamento
variou de 5 a 12 semanas, com frequência de 2 a 3 vezes por semana. A carga de treinamento
variou entre 10 e 50% de 1 RM ou da MVC para ambos LL-RFS e LL-RT e 70-80% para HL-
RT. A carga foi imposta com resistência elástica em dois estudos.47,61 Quinze estudos
aplicaram repetições até a falha,18,19,45,48,49,53,55,56,58-60,67,68,70,74 e vinte e quatro estudos
realizaram um número predeterminado de repetições.15,16,42–44,46,47,50–52,54,57,61-66,69,71-73,75,76
Medidas de desfecho
Trinta e um estudos avaliaram a atividade mioelétrica no domínio do

tempo,15,16,18,42,44–51,53–67,71,72,74,76 um estudo no domínio da frequência,75 e sete estudos em
ambos os domínios.19,43,52,68-70,73 As variáveis de EMGs avaliadas no domínio do tempo foram
a raiz quadrada média (RMS), a EMG integrada (iEMG), o pico do sinal EMG (EMGpico), a
amplitude EMGs e a EMG média; no domínio da frequência a frequência média de potência
(MPF), a frequência mediana (Fmed) e a frequência central (FC) foram avaliadas.
Efeitos em curto prazo do LL-RFS na atividade mioelétrica
LL-RFS versus LL-RT
Com base em dezoito estudos, o LL-RFS apresentou um efeito moderado no aumento

da excitabilidade muscular durante exercícios sem falha em comparação com LL-RT (SMD
0,61, IC95% 0,34-0,88; Z=4,41; P <0,01). A heterogeneidade foi baixa (I2=39%, P=0,04).
Quando o exercício foi realizado até a falha (n= 10 estudos), não foram observadas diferenças
na excitação muscular entre LL-RFS e LL-RT (SMD -0,14, IC95% -0,38 a 0,10; Z=1,17;
P=0,24). A estatística I2 de 0% (P=0,60) representou uma heterogeneidade muito baixa para
esse resultado (figura 3). Em relação aos parâmetros do domínio de frequência avaliados
durante protocolos sem alcance da falha, dois não encontraram diferenças na MPF,43,69
enquanto dois estudos identificaram uma redução da FC e da MPF durante LL-RFS em
94
comparação com LL-RT.73,75 Um estudo19 foi realizado com exercícios até a falha, e não
foram observadas diferenças na Fmed entre LL-RFS e LL-RT (tabela 1).
Figura 3. Forest plot ilustrando os efeitos combinados em curto prazo de exercícios resistidos de baixa carga
com restrição de fluxo sanguíneo (LL-RFS) versus exercícios resistidos de baixa carga com fluxo de sangue livre
(LL-RT). IC: intervalo de confiança; IV: variância inversa.
Mudanças na excitação muscular pré e pós-exercício foram avaliadas em nove

estudos. Entre os estudos realizados com protocolos sem alcance da falha, sete não
observaram diferenças na excitabilidade muscular,16,42,52,66,67,69,73 enquanto um estudo
identificou redução da RMS pós-LL-RFS em comparação com LL-RT.43 Um estudo70 foi
realizado com exercício até a falha e um maior EMGpico foi observado após LL-RFS em
comparação com LL-RT. Não foram encontradas diferenças pós-exercício entre LL-RFS e
LL-RT em relação aos parâmetros no domínio da frequência, se realizado até a falha70 ou
não43,52,69,73 (tabela 1).
95
LL-RFS versus HL-RT
Com base em seis estudos, HL-RT teve um grande efeito no aumento da excitabilidade
muscular em comparação com LL-RFS durante protocolos sem alcance da falha (SMD -1,13,
IC95% -1,94 a -0,33; Z=2,76; P<0,01). A heterogeneidade foi consideravelmente alta para
esta meta-análise (I2=76%, P<0,01). No exercício até a falha (n=3 estudos), o HL-RT teve um
efeito moderado no aumento da excitabilidade muscular em comparação com o LL-RFS
(SMD -0,61, IC95% -1,01 a -0,21; Z=3; P<0,01) . A estatística I2 de 0% (P=0,98) representou
uma heterogeneidade muito baixa (figura 4). Nenhum estudo avaliou parâmetros no domínio
de frequência durante LL-RFS em comparação com HL-RT.
Figura 4. Forest plot ilustrando os efeitos combinados em curto prazo de exercícios resistidos de baixa carga
com restrição de fluxo sanguíneo (LL-RFS) versus exercícios resistidos de alta carga com fluxo de sangue livre
(HL-RT). IC: intervalo de confiança; IV: variância inversa.
Dois estudos conduzidos com protocolos sem alcance da falha não observaram
diferenças na excitação muscular após LL-RFS em comparação com HL-RT,16,52 enquanto
um estudo não observou diferenças nos parâmetros no domínio de frequência.52 Não foram
identificados estudos realizados até a falha e investigando a excitabilidade muscular ou os
parâmetros do domínio da frequência após LL-RFS em comparação com HL-RT (tabela 1).
Efeitos de longo prazo do LL-RFS na atividade mioelétrica
LL-RFS versus LL-RT
96
Com base em dois estudos, o LL-RFS teve um grande efeito no aumento da
excitabilidade muscular em comparação com o LL-RT durante os exercícios (3-6 semanas)
realizados até a falha (SMD 1,09, IC95% 0,39 a 1,79; Z=3,07; P <0,01). A estatística I2 de 0%
(P=0,51) representou uma heterogeneidade muito baixa (figura 5). Descritivamente, um
estudo usando protocolo sem alcance da falha observou alta iEMG após oito semanas de LL-
RFS em comparação com LL-RT,74 enquanto valores de RMS semelhantes foram observados
em outro estudo após seis semanas de LL-RFS ou LL-RT.72 Um estudo68 observou valores de
Fmed semelhantes após seis semanas de LL-RFS ou LL-RT realizados até a falha. Não foram
identificados estudos usando protocolos sem alcance falha e investigando os efeitos de longo
prazo do LL-RFS em comparação com o LL-RT nas variáveis do domínio da frequência
(tabela 1).
Figura 5. Forest plot ilustrando os efeitos combinados em longo prazo do treinamento resistido de baixa carga
com restrição de fluxo sanguíneo (LL-RFS) versus treinamento resistido de baixa carga com fluxo de sangue
livre (LL-RT). IC: intervalo de confiança; IV: variância inversa.
LL-RFS versus HL-RT
Devido à falta de dados quantitativos, a comparação entre LL-RFS e HL-RT foi feita
de forma descritiva e qualitativa. Com base em três estudos, não foram observadas diferenças
na excitabilidade muscular após 6-12 semanas de LL-RFS ou HL-RT realizado até a falha68
ou não.71,76 Um estudo com exercícios realizados até a falha68 observou uma Fmed maior no
HL-RT do que LL-RFS após duas semanas de treinamento. Não foram identificados estudos
conduzidos com exercícios sem falha e investigando os efeitos de longo prazo do LL-RFS em
comparação com o HL-RT nos domínios de frequência (tabela 1).
97
Tabela 1. Sumário dos estudos incluídos.
Modo de ação Variáveis EMG
N; gênero; idade; Intervenção do estudo: parâmetros do Pressão de RFS /
Estudo Desenho muscular / (método de Principais resultados
estado de treinamento exercícioa Largura do cuff b
músculo avaliado normalização)
Estudos em curto prazo (membros inferiores)
Karabulut et al., RWS 12; homens; 23.7 ± Isométrico RMS e MPF pré, LL-RFS: cinco séries (20, 20, 20, 20, 20) 183.3 mmHg/ Sem diferenças pré, durante, e
2006 69 4.1a; ativos e não intermitente/ durante, e pós- com 20% da CVM 5 cm pós-exercício entre LL-RFS e
praticantes de TR VL exercício (CVM) LL-RT: similar ao LL-RFS LL-RT
Kinugasa et al., RCO 7; homens; 24.7 ± Concêntrico e iEMG pré, durante, e LL-RFS: cinco séries (10,10,10,10,10) 87.9% da AOP/ Sem diferenças pré, durante, e
2006 66 1.5a; praticantes de excêntrico/ pós exercício (CVM) com 50% de 10RM 10 cm pós-exercício entre LL-RFS e
TR VL, VM, e RF LL-RT: similar ao LL-RFS LL-RT
Wernbom et al. RWS 11; homens e Excêntrico/ RMS durante LL-RFS: três séries até a falha com 30% 100 mmHg/ LL-RFS não aumentou RMS
18
2009 mulheres; 20–39y; VM e VL exercício (CVM) de 1RM 13.5 cm comparado com LL-RT
praticantes de TR LL-RT: similar ao LL-RFS
Karabulut et al., RWS 14; homens; 23.9 ± Concêntrico e RMS e MPF pré, LL-RFS: cinco séries (20, 20, 20, 20, 20) 1.44xSBP / Sem diferenças entre grupos na
43
2010 0.9a; não praticantes excêntrico/ durante, e pós- com 20% de CVM 5 cm RMS e MPF durante exercício;
de TR VL exercício (CVM) LL-RT: similar ao LL-RFS RMS reduzida pós LL-RFS
comparado com LL-RT; Sem
diferenças na MPF
Cook et al. RCO 8;homens; 22 ± 2a; Concêntrico e RMS durante LL-RFS: três séries até a falha com 20% 180 mmHg/ RMS aumentada durante HL-RT
2013 45 recreacionalmente excêntrico/ exercício (CVM) de 1RM; 5 cm comparado com LL-RT e LL-
ativos e não VL, VM, e RF LL-RT: similar ao LL-RFS com 20% de RFS
praticantes de TR 1RM
HL-RT: similar ao LL-RFS com 70% de
1RM
Labarbera et al. RCO 20; homens e Concêntrico e RMS durante LL-RFS: três séries até a falha com 20% 180 mmHg/ LL-RFS não aumentou RMS
2013 58 mulheres; 18-25y; não excêntrico / exercício (CVM) de 1RM; 5.4 cm comparado com LL-RT
praticantes de TR VL, VM, e RF LL-RT: similar ao LL-RFS
Wilson et al. RCO 12; homens; 21a; Concêntrico/ RMS durante LL-RFS: quatro séries (30, 15, 15, 15) Elastic wraps/ RMS aumentada durante LL-
2013 44 praticantes de TR VL exercício (NR) com 30% de 1RM; 7.6 cm RFS comparado com LL-RT
LL-RT: similar ao LL-RFS
98
Fahs et al., RWS 17; homens e Concêntrico e RMS durante LL-RFS: duas séries até a falha com 30% 50% da-80% da RMS aumentada durante LL-RT
2015 59 mulheres; 40-64a; não excêntrico/ exercício (CVM) de 1RM; AOP/ comparado com LL-RFS
praticantes de TR VL LL: similar ao LL-RFS 5 cm
Loenneke et al. RCO 40; homens; 18-35a; Concêntrico e RMS durante LL-RFS: quatro séries (30, 15, 15, 15) 40% , 50% ou 60% RMS aumentada durante HL-RT
2015 48 fisicamente ativos excêntrico/ exercício (CVM) com 20% ou 30% de 1RM da AOP/ comparado com LL-RT e LL-
VL LL-RT: quatro séries até a falha com 20% 5 cm RFS
ou 30% de 1RM
HL-RT: quatro séries (10, 10, 10, 10) com
70% de 1RM
Cayot et al. RCO 7; homens; 24.8 ± Isométrico/ RMS durante LL-RFS: uma série de quatro repetições 130% da SBP/ Sem diferenças na RMS entre
2016 50 1.4a; VL e VM exercício (CVM) com 20% ou 40% da CVM 6 cm grupos durante qualquer
recreacionalmente LL-RT: similar ao LL-RFS intensidade de exercício
ativos HL-RT: similar ao LL-RFS com 60 ou
80% de 1RM
Lauver et al. RCT 16; NR; 22.8 ± 2.3a; Isocinético RMS durante LL-RFS: quatro séries (30, 15, 15, 15) 130% da SBP/ RMS aumentada durante LL-
2017 65 NR excêntrico/ exercício (CVM) com 30% de CVM 6 cm RFS comparado com LL-RT
VL e VM LL-RT: similar ao LL-RFS
Barnes et al. RCO 10; homens; 22.5 ± Concêntrico e Average EMG LL-RFS: cinco séries (15, 15, 15, 15, 15) 30% da AOP/ Média de EMG aumentada
2018 54 2.1a; praticantes de excêntrico/ durante exercício com 30% de 1RM 6 cm durante HL-RT comparado com
TR VL (primeira série) LL-RT: similar ao LL-RFS RFS-LL e LL-RT
HL-RT: três séries (10, 10, 10) com 75%
de 1RM
Fatela et al. RCO 10; homens; 19–34a; Concêntrico/ RMS e Fmed pré, LL-RFS: quatro séries (30, 15, 15, 15) 80% da AOP; RMS aumentada durante HL-RT
2018 52 não praticantes de TR VM e RF durante, e pós- com 20% de 1RM; 13 cm comparado com RFS-LL e LL-
ou treino aeróbio exercício (CVM) LL-RT: similar ao LL-RFS RT;
HL-RT: quatro séries (10, 10, 10, 10) com Sem diferenças pós-exercício
75% de 1RM; entre LL-RFS, LL-RT, e HL-RT
Husmann et al. RCO 17; homens; 25 ± 4a; Concêntrico/ RMS durante LL-RFS: quatro séries (30, 15, 15, 15) 60% da AOP; RMS aumentada durante LL-
2018 51 fisicamente ativos e VL, VM, e RF exercício (três com 30% de 1RM 10 cm RFS comparado com LL-RT
praticantes de TR primeiras repetições) LL-RT: similar ao LL-RFS
LL-RFS: quatro séries (30, 15, 15, 15)
com 20% de 1RM
99
Ilett et al. RCO 13; homens; 25 ± 6y; Isométrico RMS pré, durante, e LL-RT: similar ao LL-RFS 40% 60% ou 80% RMS aumentada durante HL-RT
2019 16 não praticantes de TR intermitente/ pós-exercício CVM); HL-RT: similar ao LL-RFS com 80% de da AOP/ comparado com RFS-LL e LL-
VL 1RM 10.5 cm RT; RMS foi maior durante
RFS-LL comparado com LL-RT;
Sem diferenças pós-exercício
entre LL-RFS, LL-RT, e HL-RT
Ishizaka et al. RCO 7; homens e mulheres; Concêntrico e Amplitude EMG LL-RFS: três séries (30, 30, 30) com 10% 180 mmHg/ LL-RFS não aumentou
2019 62 25-75a; pacientes excêntrico/ durante exercício ou 20% de 1RM; 6 cm amplitude EMG comparado com
com cardiomiopatia VL, VM, e RF (CVM) LL-RT: similar ao LL-RFS LL-RT
Jessee et al. RCO 23; homens e Concêntrico e RMS durante LL-RFS: quatro séries até a falha com 40% ou 80% da RMS aumentada durante HL-RT
2019 55 mulheres; 22 ± 2.7a; excêntrico/ exercício (CVM) 15% de 1RM AOP/ comparado com RFS-LL e LL-
praticantes de TR RF e VL LL-RT: similar ao LL-RFS 10 cm RT
HL-RT: similar ao LL-RFS com 70% de
1RM
Kjeldsen et al. RCO 17; homens e Concêntrico e RMS durante LL-RFS: quatro séries (30, 15, 15, 15) 60% da AOP/ RMS aumentada no LL-RFS
2019 61 mulheres; 35 ± 10a; excêntrico/ exercício (CVM) com resistência elástica 22-26 cm comparado com LL-RT
NR TA LL-RT: similar ao LL-RFS
Freitas et al. RCO 14; homens;18-30a; Concêntrico e RMS durante LL-RFS: quatro séries (30, 15, 15, 15) 50% da AOP/ RMS aumentada durante HL-RT
2020 64 não praticantes de TR excêntrico/ exercício (CVM) com 20% de 1RM; 13.5 cm comparado com RFS-LL e LL-
VL e VM LL-RT: similar ao LL-RFS RT
70% de 1RM
Killinger et al. RCO 19; homens e Isométrico/ RMS durante LL-RFS: quatro séries (30, 15, 15, 15) 80% da AOP/ RMS aumentada no LL-RFS
2020 15 mulheres; 21.8 ± 2.8a; TA e FL exercício (CVM) com 30% da CVM NR comparado com LL-RT
pacientes com LL-RT: similar ao LL-RFS
instabilidade crônica
de tornozelo
Estudos em curto prazo (membros superiores)
Yasuda et al., RCO 12; homens e Concêntrico e iEMG durante LL-RFS: quatro séries (30,15,15,15) com 100% da SBP/ Elevada iEMG durante LL-RFS
57
2006 mulheres; 24.1 ± 3.5a; excêntrico/ exercício (CVM) 30% de 1RM 3 cm comparado com LL-RT
não praticantes de TR TB e PM LL-RT: similar ao LL-RFS
Yasuda et al., RCO 10; homens; 22.3 ± 1a; Concêntrico e iEMG pré, durante, e LL-RFS: quatro séries (30,15,15,15) com 100% da SBP/ Elevada iEMG durante LL-RFS
100
2008 42 fisicamente ativos e excêntrico/ pós exercício (CVM) 20% de 1RM; 3cm comparado com LL-RT;
não praticantes de TR BB LL-RT: similar ao LL-RFS Sem diferenças pós-exercício
entre LL-RFS e LL-RT
Yasuda et al., RCO 10; homens; 24.1 ± Concêntrico e iEMG e MPF pré, LL-RFS: quatro séries (30, 15, 15, 15) 160 mmHg / Elevada iEMG e reduzida MPF
2009 73 3.2a; fisicamente excêntrico/ durante, e pós com 20% de 1RM 3 cm durante exercício no LL-RFS
ativos e não BB exercício (CVM) LL-RT: similar ao LL-RFS comparado com LL-RT;
praticantes de TR Sem diferenças pós-exercício
entre LL-RFS e LL-RT;
Hotta et al. RCO 4; homens; 20-29a; Isométrico / CF durante exercício LL-RFS: 8 minutos com 20% da CVM 200 mmHg/ Reduzida CF no LL-RFS
2011 75 NR BB (NR) LL-RT: similar ao LL- RFS NR comparado com LL-RT
Yasuda et al., RCO 8; homens; 25 ± 2y; Concêntrico/ iEMG durante LL-RFS: quatro séries (30, 15, 15, 15) 160 mmHg / Elevada iEMG durante LL-RFS
2013 46 fisicamente ativos e BB exercício (CVM) com 20% de 1-RM; NR comparado com LL-RT
não praticantes de TR LL-RT: similar ao LL-RFS
Thiebaud et al. RCO 9; homens; 22.4 ± Excêntrico/ RMS durante LL-RFS: quatro séries (30, 15, 15, 15) 35-120 mmHg/ LL-RFS não aumentou RMS
2014 63 3.2a; não praticantes BB e BR exercício (CVM) com 30% de 1RM: 3.3 cm comparado com LL-RT
de TR LL-RT: similar ao LL-RFS
Yasuda et al. RCO 9; homens; 23–41a; Concêntrico e iEMG durante LL-RFS: quatro séries (30, 15, 15, 15) 170-260 mmHg/ Elevada iEMG durante LL-RFS
2014 47 praticantes de TR excêntrico/ exercício (CVM) com resistência elástica; 3 cm comparado com LL-RT
BB e TB LL-RT: similar ao LL-RFS
Fahs et al., RWS 17; homens e Concêntrico e RMS durante LL-RFS: duas séries até a falha com 30% 50% -80% da RMS aumentada durante LL-RT
2015 59 mulheres; 40-64a; não excêntrico/ exercício (CVM) de 1RM; AOP/ comparado com LL-RFS
praticantes de TR VL LL: similar ao LL-RFS 5 cm
Farup et al., RWS 10; homens e Concêntrico/ iEMG durante LL-RFS: quatro séries até a falha com 100 mmHg / LL-RFS não aumentou iEMG
2015 60 mulheres; 25.5 ± 3a; BB exercício 40% de 1RM; 8 cm comparado com LL-RT
não praticantes de TR (EMGpeak) LL-RT: similar ao LL-RFS
Loenneke et al. RCO 40; homens; 18-35a; Concêntrico e RMS durante LL-RFS: quatro séries (30, 15, 15, 15) 40% , 50% ou 60% RMS aumentada durante HL-RT
2015 48 fisicamente ativos excêntrico/ exercício (CVM) com 20% ou 30% de 1RM da AOP/ comparado com LL-RT e LL-
VL LL-RT: quatro séries até a falha com 20% 5 cm RFS
ou 30% de 1RM
70% de 1RM
Yasuda et al. RCO 10; homens; 27 ± 5a; Concêntrico e iEMG durante LL-RFS: quatro séries até a falha com 160 mmHg/ LL-RFS não aumentou iEMG
2015 49 recreacionalmente excêntrico/ exercício (CVM) 20% de 1RM; 3 cm comparado com LL-RT
ativos BB LL-RT: similar ao LL-RFS
101
Cerqueira et al. RCO 13; homens; 21 ± 1.7a; Isométrico EMGpeak e Fmed LL-RFS: uma série até a falha com 45% 50% da AOP/ LL-RFS induziu maior aumento
2017 70 fisicamente ou muito intermitente/ pré e pós exercício da CVM; 14 cm no EMGpeak após falha
ativos FF (CVM) LL-RT: similar ao LL-RFS comparado com LL-RT; Sem
diferenças na Fmed.
Jessee et al. RCO 16; homens; 18-35a; Concêntrico e Amplitude LL-RFS: quatro séries até a falha com 40% da AOP/ LL-RFS não aumentou a
2018 53 praticantes de TR excêntrico/ TB EMGdurante 30% ou 50% de 1RM; 5 cm amplitude EMG comparado com
exercício (CVM) LL-RT: similar ao LL-RFS LL-RT
Buckner et al. RCO 20; homens e Concêntrico e Amplitude LL-RFS: quatro séries até a falha com 40% ou 80% da Amplitude EMG foi maior
2019 56 mulheres; 22 ± 2a; excêntrico / EMG(CVM) durante 15% de 1RM; AOP/ durante HL-RT comparado com
praticantes de TR BB exercício LL-RT: similar ao LL-RFS 5 cm RFS-LL e LL-RT; Elevada
HL-RT: similar ao LL-RFS com 70% de Amplitude EMG durante RFS-
1RM LL comparado com LL-RT
Cerqueira et al. RCO 12; homens; 19-25a; Isométrico Amplitude EMGe LL-RFS: uma série até a falha com 45% 50% da AOP/ LL-RFS não aumentou
2020 19 fisicamente ou muito intermitente/ Fmed durante da CVM; 14 cm amplitude EMG nem reduziu
ativos FF exercício (primeiras LL-RT: similar ao LL-RFS Fmed comparado com LL-RT
reps)
Estudos em longo prazo (membros inferiores)
Kubo et al. RWS 9; homens; 25 ± 2a; Concêntrico e iEMG (CVM) pré e LL-RFS: quatro séries (25, 18, 15, 12) ~180-240 mmHg/ Sem diferenças entre grupos na
2006 76 NR excêntrico / pós-treino com 20% de 1RM (3x por semana por 12 NR iEMG
VL, VM, e RF semanas);
HL-RT: quatro séries (10, 10, 10, 10)
com 80% de 1RM
Manimmanakorn RCT 20; mulheres; 20.2 ± Concêntrico/ RMS (CVM) pré e LL-RFS: quatro séries até a falha com 160-230 mmHg/ RMS aumentada no LL-RFS
67
et al. 2013 3.3a; netballers na fase VL e VM pós-treino 20% de 1RM (3x por semana por 5 5 cm comparado com LL-RT
de pré-temporada semanas)
Sousa et al. RCT 29; homens e Concêntrico e RMS e Fmed (CVM) LL-RFS: quatro séries até a falha com 80% da SBP/ Sem diferenças na RMS entre
2017 68 mulheres; 18-30a; excêntrico/ pré e pós-treino 30% de 1RM (2x por semana por 6 18 cm grupos;
destreinados VL, VM, e RF semanas) Elevada Fmed in HL-RT
LL-RT: similar ao LL-RFS comparado com LL-RFS após
HL-RT: similar ao LL-RFS; 80%de 1RM duas semanas de treino
Ramis et al., RCT 28 homens; 23.96 ± Concêntrico/ RMS (CVM) pré e LL-RFS: quatro séries de 21-23 20 mmHg abaixo Sem diferenças na RMS entre
2020 71 2.67a; fisicamente BB, RF, e VL pós-treino repetições com 30% de 1RM (3x por da SBP ou 40 grupos
102
ativos e não semana por 8 semanas) mmHg acima da
praticantes de TR HL-RT: quatro séries (8, 8, 8, 8) com AOP/
80% de 1RM 14 ou 16 cm
Estudos em longo prazo (membros superiores)
Moore et al. RWS 8; homens; 24.1 ± Concêntrico e iEMG (NR) pós- LL-RFS: três a cinco séries até a falha 100 mmHg / Elevada iEMG no LL-RFS
2004 74 3.5a; não praticantes excêntrico / treino com 50% de 1RM (3x por semana por 8 7 cm comparado com LL-RT
de TR BB semanas);
Neto et al. RCT 17; homens; 18-36a; Concêntrico e RMS (EMGpeak) LL-RFS: quatro séries (15, 15, 15, 15) 80% da AOP/ Sem diferenças na RMS entre
2019 72 praticantes de TR excêntrico/ pré e pós-treino com 20% de 1RM (2x por semana por 6 6 cm grupos
BB e TB semanas)
n: número amostral; RFS: restrição de fluxo sanguíneo; EMG: eletromiografia; RCO: crossover randomizado; RWS: intra-sujeitos randomizado; RCT: ensaio clínico randomizado; a: ano; RT: treino resistido; TB:
tríceps braquial; PM: peitoral maior; VL: vasto lateral; BB: bíceps braquial; VM: vasto medial; RF: reto femoral; BR: braquiorradial; (FF): flexores de punho; TA: tibial anterior; FL: fibular longo; iEMG: EMG
integrada; CVM: contração voluntária máxima; RMS; root mean square; MPF: mean power frequency; CF: frequência central; Fmed: frequência mediana; LL-RFS: treino resistido de baixa carga com restrição de
fluxo sanguíneo; LL-RT: treino resistido de baixa carga; HL-RT: treino resistido de alta carga; RM: repetição máxima; SBP: pressão arterial sistólica; AOP: pressão de oclusão arterial; NR: não reportado
a
Nas variáveis EMG extraídas em múltiplos pontos durante exercício somente o último ponto no tempo foi considerado.
b
Somente para o grupo LL-RFS.
103
4.1.4 Discussão
Esta revisão sistemática teve como objetivo examinar os efeitos em curto e longo
prazo do LL-RFS na atividade mioelétrica e comparar com LL- e HL-RT com fluxo
sanguíneo livre. Como estudos anteriores descobriram que o exercício até a falha pode mediar
os efeitos do LL-RFS e LL-RT na excitabilidade muscular,18,19 esta meta-análise também
pretendeu fornecer fortes evidências sobre os verdadeiros efeitos de protocolos de exercícios
fatigantes ou não fatigantes. Nossos achados indicaram que o LL-RFS aumenta agudamente a
excitabilidade muscular em comparação com o LL-RT apenas durante os exercícios sem
falha, enquanto a excitabilidade muscular foi maior durante o HL-RT em comparação com o
LL-RFS realizado ou não até falha. Além disso, o LL-RFS de longo prazo pode levar a uma
maior excitação muscular do que o LL-RT. Do ponto de vista qualitativo, há um número
limitado de estudos e com resultados conflitantes, portanto, as evidências são inconclusivas
sobre os efeitos de curto prazo de LL-RFS versus LL-RT e HL-RT na excitabilidade muscular
pré/pós-exercício e os efeitos em curto e longo prazo nos parâmetros do domínio da
frequência da EMGs.
Efeitos em curto prazo de LL-RFS na atividade mioelétrica
LL-RFS versus LL-RT
Nossos resultados demonstraram uma maior excitação muscular favorecendo LL-RFS

em comparação com LL-RT com um número correspondente de repetições, mas não quando o
exercício foi executado até a falha. É hipotetizado que o ambiente muscular hipóxico gerado
durante LL-RFS pode causar altos níveis de estresse metabólico e ativar mecanismos para
indução do crescimento muscular.7 Um dos mecanismos hipotéticos é o recrutamento
aumentado de fibras de contração rápida14,74 uma vez que essas fibras podem ser tipicamente
mais suscetíveis a ganhos de área de seção transversal induzidos por exercício do que fibras
de contração lenta.78 Embora existam limitações em relação à inferência do recrutamento do
tipo de fibra usando EMGs, o uso de EMG de alta densidade e técnicas de decomposição
mostraram que o LL-RFS facilita o recrutamento precoce de unidades motoras de limiar mais
alto em comparação com exercícios de baixa carga e fluxo sanguíneo livre.36
De fato, o LL-RFS produz maior força e crescimento muscular do que o LL-RT se

aplicado com protocolos pareados de repetição;79 no entanto, isso pode ser atenuado durante
exercícios realizados até a falha voluntária.59,60 Nesse sentido, e considerando uma reduzida
104
percepção de esforço, de desconforto e de dor relatada durante LL-RFS sem falha,80 nossos
achados apoiam a prescrição de LL-RFS sem falha como uma abordagem eficaz para
aumentar a excitabilidade muscular. É importante notar que a RFS pode ser útil na redução do
tempo de falha voluntária durante o treinamento realizado até a falha.81 Isso pode economizar
tempo e minimizar a sobrecarga devido ao alto número de repetições realizadas durante
exercícios de baixa carga com fluxo sanguíneo livre.60
Parâmetros no domínio da frequência são geralmente usados como marcadores

indiretos de fadiga muscular.19 Nossa análise qualitativa mostrou que MPF e FC podem estar
reduzidas ou não durante protocolos sem alcance da falha usando LL-RFS em comparação
com LL-RT. Esse resultado conflitante pode ser devido a diferenças metodológicas,
principalmente devido a músculos diferentes. Por exemplo, os parâmetros do domínio da
frequência podem estar reduzidos no bíceps braquial,73,75 mas não no vasto lateral.43,69
Diferenças na Fmed durante LL-RFS em comparação com LL-RT não foram observadas em
um estudo conduzido até a falha,57 sugerindo fadiga similar em ambas as condições durante
esforços submáximos (CVM de 45%) realizados até a falha da tarefa.
Nenhuma diferença na excitabilidade muscular após o exercício com repetições

pareadas foi encontrada na maioria dos estudos incluídos, enquanto uma maior excitabilidade
muscular foi observada imediatamente após o LL-RFS em um estudo70 realizado até a falha.
Além disso, não foram identificadas diferenças nos parâmetros no domínio da frequência pós-
exercício, independentemente da falha muscular. Resumindo, esses resultados indicam níveis
semelhantes de fadiga muscular após LL-RFS ou LL-RT.
LL-RFS versus HL-RT
Maior excitabilidade muscular foi observada durante HL-RT em comparação com LL-
RFS, independentemente de alcançar a falha muscular, provavelmente porque cargas mais
altas exigem maior recrutamento de unidade motora desde o início do exercício para produzir
maior força.10 Foi sugerido que a excitabilidade muscular durante LL-RFS com cargas de 40-
50% de 1 RM pode atingir níveis comparáveis aos observados durante HL-RT, ao passo que
pode ser menor durante LL-RFS com cargas reduzidas (~20% 1 RM).12,52,74 Na verdade, a
maioria dos estudos incluídos (oito de nove; tabela 1) utilizaram cargas entre 15 e 30% de 1
RM; portanto, não está claro se o LL-RFS realizado com cargas de ~50% do máximo pode
atingir níveis de excitação muscular semelhantes ao HL-RT.
105
Dado o conhecimento prévio sobre as repercussões indiretas de altos níveis de
excitação muscular nos ganhos de força muscular induzidos pelo treino resistido,12,13 nossos
resultados estão de acordo com revisões sistemáticas anteriores que observaram maiores
ganhos de força após HL-RT em comparação com LL-RFS.1,7 Nossa busca não encontrou
nenhum estudo comparando os parâmetros do domínio da frequência entre LL-RFS e HL-RT.
Nesse sentido, não está claro se a fadiga é diferente quando essas duas condições são
realizadas até a falha ou não.
Quando o sinal de EMGs foi avaliado imediatamente após o exercício, não foram
encontradas diferenças nos parâmetros de excitação muscular e no domínio da frequência
entre LL-RFS e HL-RT realizado com um número pareado de repetições, indicando níveis
semelhantes de fadiga. Não foram encontrados estudos avaliando a excitação muscular e os
parâmetros do domínio da frequência após LL-RFS e HL-RT realizados até a falha.
Efeitos em longo prazo da RFS na atividade mioelétrica
LL-RFS versus LL-RT
Em uma meta-análise recente,82 foi demonstrado que o LL-RFS aumenta em longo

prazo a excitabilidade muscular em comparação com o LL-RT. Dado que pesquisas anteriores
indicaram que o exercício até a falha pode ser um potencial fator de influência,19 construímos
com base nas evidências existentes e examinamos subgrupos de estudos com protocolos com
e sem alcance da falha voluntária. Embora os estudos com protocolos sem alcance da falha
sejam escassos, os resultados de nossa meta-análise indicaram que quando o LL-RFS é
realizado até a falha, a excitabilidade muscular aumenta em comparação com o LL-RT.
Adaptações de longo prazo também ocorrem na excitabilidade muscular após LL-RFS com
um número de repetições pareado;74 no entanto, as evidências ainda são escassas e
contraditórias. Em termos de mecanismo subjacente, foi sugerido que o aumento da
excitabilidade muscular após o treinamento LL-RFS de longo prazo pode ser devido ao
aumento do recrutamento e/ou frequência de disparo de unidades motoras.8,61
LL-RFS versus HL-RT
Não foram observadas diferenças em relação à adaptação em longo prazo da

excitabilidade muscular entre LL-RFS e HL-RT realizada ou não até a falha. Isso é intrigante,
uma vez que agudamente o HL-RT induz maior excitabilidade muscular do que o LL-RFS.
Nesse sentido, resultados semelhantes também seriam esperados após um longo período de
106
treinamento, mas essa noção ainda não foi confirmada. Mais estudos são necessários para
investigar diferenças entre as respostas agudas e as adaptações crônicas ao treinamento
resistido com RFS.
Em relação aos parâmetros do domínio de frequência, há evidências limitadas

sugerindo uma maior Fmed após duas semanas de HL-RT em comparação com LL-RFS
realizado até a falha. Além disso, nenhum estudo foi realizado com um número pareado de
repetições.
Limitações
O presente estudo tem algumas limitações. Por exemplo, propor variáveis de EMGs
como desfechos substitutos para força e hipertrofia pode levar a interpretações errôneas, uma
vez que ainda não se sabe se o aumento da excitabilidade muscular avaliada com EMG de
superfície prevê adaptações de longo prazo.13,83 Além disso, incluímos estudos aplicando
pressões de restrição do fluxo sanguíneo individualizadas ou arbitrárias. Isso pode influenciar
nos resultados, uma vez que as altas pressões de oclusão podem estar relacionadas a uma
maior ativação muscular.48 Além disso, é importante notar que a maioria dos estudos
incluídos apresentou alto ou moderado risco de viés, e o I² foi muito alto na comparação LL-
RFS sem falha versus HL-RT. O alto risco de viés pode, em parte, resultar do fato de que o
cegamento do participante é frequentemente impossível neste campo de pesquisa. Dada a
heterogeneidade elevada de estudos e protocolos de exercícios, mais pesquisas são necessárias
para permitir uma melhor comparação entre os estudos e tirar conclusões mais sólidas.
Finalmente, como várias populações foram misturadas, estudos futuros investigando
diferenças na excitabilidade muscular entre populações específicas (por exemplo, jovens
versus idosos e/ou saudáveis versus pacientes) devem ser realizados. Portanto, nossos
resultados devem ser interpretados levando-se em consideração esse contexto.
Implicações clínicas
O tópico desta revisão sistemática e meta-análise tem grande importância para

praticantes de esportes e para ambientes de reabilitação. Especialmente na reabilitação
ortopédica, a inibição muscular artrogênica e as alterações do drive neural são fenômenos
frequentes após a reconstrução do ligamento cruzado anterior84 ou instabilidade crônica do
tornozelo.85 Portanto, investigar possíveis estratégias de reabilitação e treinamento são de
relevância vital. Embora o treinamento com restrição de fluxo sanguíneo tenha se mostrado
107
eficaz na reabilitação musculoesquelética,5,86 dados sobre os mecanismos subjacentes são
escassos. Aqui, demonstramos que a adição da restrição de fluxo sanguíneo a regimes de
exercícios com baixa carga aumentou a amplitude EMGs durante protocolos sem alcance da
falha. No entanto, vale a pena destacar que os regimes de HL-RT parecem superiores do que
LL-RFS. Aumentos no drive neural e na excitabilidade muscular podem ser relevantes para
esportes em que ações musculares balísticas e reativas são necessárias, mas também para
populações com maior risco de queda para melhorar o controle da postura.87
4.1.5 Conclusão
Em conclusão, nossos resultados fornecem evidências de maior excitabilidade
muscular aguda durante LL-RFS em comparação com LL-RT usando protocolos sem alcance
da falha. Além disso, parece haver maior excitabilidade muscular durante o HL-RT em
comparação com o LL-RFS, independentemente de alcançar ou não a falha muscular. Dadas
as evidências escassas e conflitantes em relação às adaptações em longo prazo, estudos
longitudinais devem futuramente considerar a falha voluntária como uma variável de
prescrição que interfere diretamente na ativação mioelétrica e indiretamente nos ganhos de
força e massa muscular após treinamento de baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo.
108
4.1.6 Referências
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and neural drive of human skeletal muscle following resistance training. J Appl Physiol. 2002;93:1318-1326.
112
4.1.9 Apêndices
MEDLINE/PUBMED
Search 1: "blood flow restriction" and electromyography and emg
Search 2: "Blood flow restriction"[All Fields] OR "Blood flow restriction exercise"[All Fields] OR "Blood flow
restriction training"[All Fields] OR "KAATSU"[All Fields] AND "muscle fatigue"[All Fields] OR (integrate[All
Fields] AND ("electromyography"[MeSH Terms] OR "electromyography"[All Fields] OR "emg"[All Fields]))
SCOPUS
"Blood flow restriction" or "Blood flow restriction exercise" "Blood flow restriction training" or "Vascular
occlusion exercise" and EMG or Electromyography or "muscle activation"
CENTRAL
"Blood flow restriction" and Electromyography
CINHAL
occlusion exercise" or kaatsu and Electromyography
WEB OF SCIENCE
occlusion exercise" and Electromyography
PEDro
“Blood flow restriction”
SPORTDiscus
occlusion exercise" or kaatsu and Electromyography
CLINICAL TRIALS (GREY LITERATURE)
"Blood flow restriction"
113
Apêndice 2: Gráficos de funil
Figura 6. Gráfico de funil da comparação

entre os efeitos de curto prazo do treino
resistido de baixa carga com restrição de
fluxo sanguíneo (LL-RFS) versus treino
resistido de baixa carga com fluxo de
sangue livre (LL-RT). SE (SMD), erro
padrão de SMD; SMD, diferença média
padronizada.
Nota: figura formatada na norma para submissão no
periódico.
Figura 7. Gráfico de funil da comparação

entre os efeitos de curto prazo do treino
resistido de baixa carga com restrição de
fluxo sanguíneo (LL-RFS) versus treino
resistido de alta carga com fluxo de sangue
livre (HL-RT). SE (SMD), erro padrão de
SMD; SMD, diferença média padronizada.
Nota: figura formatada na norma para submissão no
periódico.
114
4.2 Artigo 4: A falha ocorre precocemente durante o exercício resistido de baixa carga
com alta pressão de restrição de fluxo sanguíneo, mas não com baixa pressão: uma
revisão sistemática com meta-análise
Este artigo foi publicado no periódico The Journal of Strength and Conditioning Research,
(Fator de Impacto = 3.77; doi: 10.1519/JSC.0000000000004093).
4.2.1 Introdução
O treinamento resistido de alta carga (HL-RT) usando cargas ≥60% de uma repetição
máxima (1 RM) tem sido tradicionalmente recomendado como estratégia primária baseada em
exercícios para estimular ganhos de força e de massa muscular.1,2 No entanto, evidências
recentes sugerem que o treino resistido de baixa carga (<50% 1RM) (TR-BC) até a falha (ou
seja, o ponto em que outra repetição não pode ser realizada) aumenta a massa muscular de
forma semelhante ao HL-RT.3,4 Neste sentido, indivíduos incapazes de realizar HL-RT, como
aqueles com dores articulares5 ou com atrofia,6 podem se beneficiar do TR-BC realizado até a
falha.7 No entanto, protocolos de TR-BC requerem mais repetições para alcançar a falha, que,
em períodos prolongados de treino, pode induzir sobrecarga articular, lesões
musculoesqueléticas8,9 e overtraining.
Uma alternativa emergente para estimular ganhos de força e de massa muscular é o

treino resistido de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo (BC-RFS). O BC-RFS
envolve a restrição parcial do influxo arterial enquanto retorno venoso do músculo em
atividade é bloqueado durante exercícios de baixa carga.10 Entre os mecanismos sugeridos
para adaptações ao BC-RFS estão os altos níveis de estresse metabólico11 e fadiga12 causados
por um ambiente hipóxico. Embora seja sugerido que o TR-BC realizado até a falha induz
ganho de massa e de força muscular independentemente da restrição do fluxo sanguíneo
(RFS),13 é importante notar que o BC-RFS requer menos repetições para atingir a falha.9,13
Nesse contexto, a falha induzida por BC-RFS pode minimizar o overtraining em longo prazo9
e promover economia de tempo durante o exercício.13 Também foi sugerido que níveis
elevados de pressão de RFS induzem maior excitação muscular14 e falha precoce.15 Quando
são utilizadas cargas muito baixas (10-20% 1 RM), chegar à falha pode ser difícil,16 e a
aplicação de RFS pode ser essencial para evitar um número de repetições excessivamente
alto. Em outras palavras, ao encurtar o tempo até a falha, o BC-RFS foi identificado como
mais eficiente em termos de tempo do que o TR-BC;17 entretanto, não há revisões sistemáticas
115
e meta-análises resumindo quantitativamente os efeitos do BC-RFS sobre o número de
repetições quando o exercício é realizado até a falha voluntária.
O objetivo desse estudo foi usar uma revisão sistemática com abordagem meta-
analítica para investigar os efeitos do BC-RFS em comparação com o TR-BC no número de
repetições para atingir a falha. Uma análise de subgrupo também foi conduzida para
determinar a influência de baixas e altas pressões de RFS neste desfecho. Nossa hipótese é
que pressões altas e pressões baixas aceleram a falha, mas com maior redução no número de
repetições quando altas pressões são aplicadas.
4.2.2 Métodos
Desenho do estudo
Esta revisão sistemática seguiu a diretrizes do Preferred Reporting Items for

Systematic Reviews and Meta-Analyse (PRISMA). O protocolo de revisão foi
prospectivamente submetido no site PROSPERO (CRD42020165490).
Identificação de estudos
Foram feitas buscas em bases de dados eletrônicos como MEDLINE / PUBMED,

CINAHL, PEDro, WEB OF SCIENCE, CENTRAL, SCOPUS, SPORTDiscus e
ClinicalTrials.gov (literatura cinzenta). A busca sistemática da literatura foi realizada desde o
início até junho de 2020 e sem restrições de idioma. Os termos de pesquisa foram derivados
de “blood flow restriction”, “blood flow restricted exercise”, “vascular occlusion”,
“kaatsu”, ”ischaemic resistance exercise”, “resistance exercise”, “resistance training”,
“fatigue”, “failure”, "volitional fatigue", “muscle function”, "number of repetitions", e
“hypertrophy” (apêdice 1). As referências dos artigos incluídos, revisões sistemáticas
anteriores e citações futuras (até setembro de 2020) também foram verificadas para rastrear
outros estudos potencialmente elegíveis.
Todos os estudos foram selecionados e avaliados para elegibilidade com base no

princípio PICOTS (ou seja, extração de população, intervenção, comparação, medidas de
resultado, ponto de medida no tempo e informações de desenho do estudo). Foram incluídos
estudos envolvendo participantes (saudáveis ou não/ativos ou sedentários) com idade ≥18
anos. Em relação às intervenções, o BC-RFS (≤50% de 1 RM ou ≤50% da contração
116
voluntária máxima) com RFS individualizada e parcial (ou seja, porcentagem da pressão de
oclusão arterial [POA]) em comparação com TR-BC (≤50% 1 RM ou ≤50% de contração
voluntária máxima)18,19 foram considerados. Os protocolos de BC-RFS e TR-BC com cargas
pareadas deveriam atingir a falha em pelo menos uma das séries de exercícios e seguir a
mesma modalidade de exercício resistido (ou seja, isométrico ou dinâmico). Variáveis de
falha voluntária (número de repetições ou tempo até a falha) foram consideradas medidas de
desfecho e extraídas durante a sessão de exercício. Ensaios aleatorizados cruzados, ensaios
aleatorizados intra-sujeitos ou ensaios controlados aleatorizados foram incluídos.
Estudos não foram incluídos se (i) apenas o resumo estivesse disponível ou (ii) as
condições BC-RFS e TR-BC não fossem incluídas como intervenções. Foram excluídos os
estudos envolvendo exercícios aeróbios ou envolvendo apenas RFS intermitente como grupo
de intervenção e com pressão de RFS prescrita de forma arbitrária ou com base na pressão
sistólica ou na percepção de aperto.
Seleção dos estudos
As buscas em banco de dados, a coleta de dados, a avaliação de risco de viés e a

extração de dados foram realizadas separadamente por dois revisores independentes (ML e
TBWL), e as diferenças foram resolvidas por um terceiro avaliador (MSC). De acordo com os
critérios de elegibilidade, os revisores inicialmente julgaram a relevância de cada estudo pela
leitura dos títulos e resumos. Os estudos duplicados e os que não atenderam aos critérios de
inclusão foram excluídos. Os artigos cujo resumo apresentava potencial de elegibilidade ou
levantavam dúvidas foram mantidos para posterior leitura do texto completo e análise de
elegibilidade.
Dos estudos elegíveis restantes, os seguintes dados foram extraídos: desenho do

estudo, características dos participantes (número da amostra, sexo, idade e nível de
treinamento), protocolo de exercício (tipo de ação muscular [isométrico, isocinético,
concêntrico e/ou excêntrico], número de séries e repetições e carga de exercício),
características de manguito (pressão e largura) e medida de desfecho (tempo ou número de
repetições até a falha). Os dados foram extraídos por meio de uma planilha personalizada.
Nenhum estudo avaliando o tempo de falha foi encontrado nas nossas estratégias de busca.
Assim, a meta-análise foi realizada considerando o número de repetições até a falha e
incluindo uma análise de subgrupo em relação às altas pressões ou baixas pressões de RFS.
117
A avaliação da qualidade foi realizada com a ferramenta Cochrane Risk of Bias, que
classifica o risco de viés como alto, baixo ou pouco claro.14 O risco de viés foi considerado
alto se um procedimento metodológico não foi descrito, pouco claro se a descrição não foi
clara e baixo se o procedimento foi descrito em detalhes. As informações foram extraídas
independentemente dos estudos e armazenadas no software Review Manager (RevMan)
versão 5.3 (Copenhagen: The Nordic Cochrane Center, The Cochrane Collaboration, 2014)
para referência cruzada subsequente e discussão de possíveis discrepâncias. Gráficos de funil
foram visualmente inspecionados para avaliação do viés de publicação (figura 5; apêndice 3).
A média, o desvio padrão (DP) e o tamanho amostral dos estudos foram extraídos. A
meta-análise foi realizada usando as diferenças médias e intervalos de confiança (IC) de 95%
entre as condições BC-RFS e TR-BC em um modelo de efeitos aleatórios,20 uma vez que
todos os estudos incluídos envolveram variáveis contínuas na mesma unidade de medida
(número de repetições). Quando não informados, a média e o desvio padrão agrupado
(DPpooled) do número total de repetições de todas as séries da sessão de exercício foi
calculado.21 Além disso, na falta de alguma informação sobre os desvios padrões, eles foram
calculados a partir de erros padrão ou IC (se disponíveis) do mesmo estudo. Quando algum
dado necessário não foi relatado de forma abrangente no manuscrito, os autores foram
contatados para fornecer os dados.
A heterogeneidade foi avaliada usando a estatística I2, e os valores foram interpretados

como baixa (25%), média (50%) e alta (75%) heterogeneidade entre os estudos.20 Os
músculos dos membros inferiores foram priorizados em estudos envolvendo exercícios para
músculos dos membros superiores e inferiores. Uma meta-análise com subgrupos de baixa
pressão (pressão de restrição <50% AOP) e alta pressão (pressão de restrição ≥50% AOP) foi
conduzida. Caso vários níveis de pressão fossem aplicados no mesmo estudo, os dados do
protocolo de exercícios envolvendo a pressão mais alta foram incluídos na meta-análise.
Naqueles estudos envolvendo várias sessões de treino, apenas a primeira sessão até a falha foi
considerada. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o software Cochrane
Review Manager (Review Manager (RevMan) [Computer program] versão 5.3. Copenhagen:
The Nordic Cochrane Center, the Cochrane Collaboration, 2014). O nível de significância foi
estabelecido a priori em p <0,05.
118
4.2.3 Resultados
No total 2.958 artigos foram encontrados nas buscas primárias. Após a retirada das
duplicatas, os demais artigos foram submetidos à análise de título e resumo, sendo
considerados elegíveis 155 artigos. Entre estes, 145 foram excluídos devido aos seguintes
motivos: falta de grupo baixa carga com fluxo sanguíneo livre, nenhum grupo BC-RFS, falta
de protocolos de exercício resistido, falta de desfechos relacionados a falha, uso de RFS total
ou intermitente e falta de aplicação de pressão de restrição individualizada. Os dez estudos
restantes,15,17,22–29 publicados entre 2015 e 2020, foram incluídos na revisão sistemática e nas
meta-análises (figura 1). Uma visão geral dos estudos está resumida na tabela 1.
Figura 1. Diagrama de fluxo mostrando o processo de seleção de artigos de acordo com as diretrizes PRISMA.
119
Risco de viés
A maioria dos estudos incluídos apresentou um alto risco de viés para cegamento dos
participantes e dos avaliadores, relato incompleto de dados e outros vieses. A maioria dos
estudos também apresentou um risco de viés incerto para geração de sequência aleatória,
sigilo de alocação, mascaramento da avaliação de resultados e relatos seletivos (figuras 3 e 4;
apêndice 2).
Participantes
Um total de 218 participantes foram envolvidos pelos ensaios incluídos, e o tamanho

das amostras variou de 9 a 40 participantes (mediana [intervalo interquartil] = 21 [12]). Oito
estudos foram conduzidos com participantes saudáveis envolvidos em programas de treino
resistido,15,17,22,24,25,27-29 enquanto dois estudos foram conduzidos com participantes saudáveis
que não estavam envolvidos em programas de treino resistido.23,26 Três estudos foram
conduzidos com homens17,23,28 e sete com homens e mulheres.15,22,24–27,29 A idade dos
participantes variou de 21 a 28 anos.
Intervenção
Cinco estudos envolveram exercícios de membros inferiores,17,22,25,28,29 quatro

envolveram membros superiores15,23,24,27 e um envolveu exercícios de membros inferiores e
superiores26. Nove estudos envolveram exercícios concêntricos e excêntricos,15,17,22,24-29 e um
envolveu exercício isométrico intermitente23. Exercícios uni articulares foram realizados em
nove estudos,15,17,22-27,29 e um estudo envolveu exercícios multiarticulares28. A carga de
exercício foi de 30% de 1 RM em cinco estudos,15,17,22,28,29 15% de 1 RM em quatro estudos24–
27
e 45% de contração voluntária máxima em um estudo23. A pressão de RFS individualizada
foi baseada na POA em todos os estudos incluídos. Oito estudos aplicaram altas e baixas
pressões de RFS,15,17,24–29 enquanto dois estudos aplicaram apenas baixas pressões de
RFS.22,23 As baixas pressões de RFS variaram de 10% a 40% da POA e as altas pressões de
RFS variaram de 50% a 90% da POA. A largura do manguito variou entre 5 e 14cm.
120
Tabela 1. Sumário dos estudos incluídos.
N, gênero, idade, Modalidade da Intervenção do estudo: parâmetros do Pressão de RFS/

Estudo Desenho
estágio de treino ação muscular exercício largura do manguitoa
Loenneke et al., ECR 14, homens, 23 ± 4a, Concêntrico e BC-RFS: quatro séries (30,15,15,15) a 50% POA/
2015 engajados em TR excêntrico de 30% de 1RM 5 cm
EJ TR-BC: quatro séries até a falha em 30%
de 1RM
Cerqueira et al. ECR 13, homens, 21 ± Isométrico BC-RFS: uma série até a falha com 45% 50% POA/
2017 1,7a, não envolvidos intermitente de da CVM; 14 cm
em TR FP TR-BC: semelhante ao BC-RFS
Jessee et al., 2018 ECR 26, homens e Concêntrico e BC-RFS: quarto séries (15, 30, 30, 30) 10 a 90% da POA/
mulheres, 22 ± 2a, excêntrico de com 30% de 1RM; 5 cm
engajados em TR FC TR-BC: semelhante ao BC-RFS
Buckner et al., 2019 ECR 22, homens e Concêntrico e BC-RFS: quatro séries (90, 90, 90, 90) ou 40% ou 80% da
mulheres, 22 ± 2a, excêntrico de até a falha com 15% de 1RM POA/
engajados em TR FC TR-BC: semelhante ao BC-RFS 5 cm
Jessee et al., 2019 ECR 23, homens e Concêntrico e BC-RFS: quarto series até a falha com 40% ou 80% da
mulheres, 22 ± 2.7a, excêntrico de 15% de 1RM; POA/
engajados em TR EJ TR-BC: semelhante ao BC-RFS 10cm
Mattocks et al., ECR 40, homens e Concêntrico e BC-RFS: quatro séries (90, 90, 90, 90) 40 ou 80% da POA/
2019 mulheres, 21,8 ± excêntrico de com 15% de 1RM; 10cm
2,7a, não envolvidos FC e EJ TR-BC: semelhante ao BC-RFS
em TR
Buckner et al., 2020 ECR 40, homens e Concêntrico e BC-RFS: quatro séries (90, 90, 90, 90) ou 40% ou 80% da
mulheres, 21,5 ± excêntrico de até a falha com 15% de 1RM; POA/ 5cm
2,4a, envolvidos em FC TR-BC: semelhante ao BC-RFS
TR
Gavanda et al., ECR 21, homens, 28 ± 7 Concêntrico e BC-RFS: quatro séries até a falha com 60% da POA/
2020 anos, engajados em excêntrico de 30% de 1RM; 7cm
TR MP TR-BC: semelhante ao BC-RFS
Pignanelli et al., ERIS 10, homens, 24 ± Concêntrico e BC-RFS: três series até a falha com 30% 60-70% da POA/
2020 3,5a, engajados em excêntrico de de 1RM; 11cm
TR AU TR-BC: semelhante ao BC-RFS
121
Thiebaud et al., ECR 9, homens e Concêntrico e BC-RFS: quatro séries até a falha com 40% ou 80% da
2020 mulheres, 21,9 ± excêntrico de 30% de 1RM; POA/
3,7a, engajados em EJ TR-BC: semelhante ao BC-RFS 11cm
TR
n: número amostral; RFS: restrição de fluxo sanguíneo; ECR: ensaio cruzado randomizado; ERIS: Ensaio randomizado intra-sujeitos; ECR:
ensaio controlado randomizado; a:ano; TR: treino resistido; EJ: extensores de joelho; FP: flexores do punho; FC; flexores de cotovelo; MP:
músculos da panturrilha; AU: agachamento unipodal; BC-RFS: treino de baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo; TR-BC: treino
resistido de baixa carga; RM: repetição máxima; CVM: contração voluntária máxima; POA: pressão de oclusão arterial;
a
Somente para BC-RFS
Efeitos de BC-RFS na falha de repetição
Todos os estudos incluídos avaliaram o número de repetições como uma medida de

desfecho para falha muscular. Com base em dez estudos, o BC-RFS estimulou a falha em
~14,5 menos repetições (IC 95% -19,53 a -9,38; Z = 5,58; P <0,01) em comparação com TR-
BC quando altas pressões foram aplicadas. A heterogeneidade foi alta (I2 = 84%, P <0,01).
Quando baixas pressões foram aplicadas (n = 6 estudos), BC-RFS atingiu falha em ~1,4
menos repetições (IC 95% -3,11 a 0,37) em comparação com TR-BC. No entanto, esse efeito
não foi estatisticamente significativo (Z = 1,55; P = 0,12). O I2 apresentou heterogeneidade de
0% (P = 0,44) (figura 2).
Figura 2. Forest plot ilustrando a diferença de médias no número de repetições entre o treinamento resistido de
baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo (LL-BFR) e o treinamento resistido de baixa carga com fluxo de
sangue livre (LL-RT). IC, intervalo de confiança; IV, variância inversa.
122
Considerando que cada repetição nos estudos incluídos durou em média 3,3 segundos
e o protocolo de falha mais frequente foi composto por quatro séries (tabela 1), as altas
pressões de RFS economizaram ~47 segundos por série e ~3 minutos por exercício para
atingir a falha. Além disso, as baixas pressões economizaram ~4,9 segundos por série e ~18
segundos por exercício. Em relação ao volume total de exercício (ou seja, carga x repetições x
série), a carga média de exercício foi 25% de 1 RM no subgrupo com alta de pressão RFS, e o
número médio de repetições x séries foi de 49 no LL-TR e 32 no BC-RFS. Assim, o volume
total de exercício foi 1 RM × 0,25 × 49 = 1RM × 12 kg para o TR-BC; e 1 RM × 0,25 × 32 =
1 RM × 8 kg para o BC-RFS. Isso corresponde a um volume 35% menor no BC-RFS. No
subgrupo com baixa pressão de RFS, a carga média de exercício foi 20% de 1RM, enquanto e
o número médio de repetições x séries foi de 46 para o TR-BC e 40 para o BC-RFS. Assim, o
volume total de exercício foi 1RM × 0,20 × 46 = 1RM × 9 kg para o TR-BC e 1RM × 0,20 ×
40 = 1RM × 8 kg para o BC-RFS. Isso corresponde a um volume 12% menor no BC-RFS.
4.2.4 Discussão
Até onde sabemos, esta é a primeira revisão sistemática com meta-análise que
investiga diretamente o número de repetições até a falha durante o BC-RFS em comparação
com o TR-BC. Os resultados mostram que a falha ocorre mais cedo se forem aplicadas altas
pressões de RFS (≥50% POA). Além disso, baixas pressões de RFS (<50% POA) não
alteraram significativamente o número de repetições até a falha dos músculos em atividade.
Vários fatores podem estar envolvidos na redução do número de repetições até a falha
voluntária durante o BC-RFS com altas pressões. A aplicação de um manguito pneumático
com altas pressões para restringir o fluxo sanguíneo arterial presumivelmente reduziria os
níveis de oxigenação muscular e aumentaria a hidrólise da fosfocreatina (e consequentemente
o acúmulo de fosfato inorgânico) e induziria o acúmulo de metabólitos.9,30 Sabe-se que o
fosfato inorgânico pode interferir na ciclagem das pontes cruzadas, diminuindo a
sensibilidade das miofibrilas ao cálcio e/ou prejudicando a liberação de cálcio do retículo
sarcoplasmático31 e, portanto, contribuindo para a fadiga precoce. Além disso, o sistema
nervoso central pode exibir sinais de fadiga durante altas pressões de RFS.32
Ao contrário da nossa hipótese inicial, o BC-RFS com baixas pressões foi insuficiente
para encurtar o número de repetições até a falha. Vale ressaltar que os estudos incluídos,
realizados com baixa e alta pressão, envolveram cargas médias de 20% a 25% de 1 RM,
respectivamente. Com essa carga, as baixas pressões provavelmente foram insuficientes para
123
aumentar o acúmulo de metabólitos ou a acidez no membro sendo exercitado9 e,
consequentemente, precipitar a falha. Assim, nossos resultados indicam que pressões de RFS
mais altas podem ser necessárias para reduzir o número de repetições completadas quando a
falha pode ser difícil de alcançar (por exemplo, usando cargas muito baixas).
Existem controvérsias quanto à necessidade de progredir treinando até a falha para

induzir a adaptação neuromuscular. Enquanto alguns estudos defendem que exercícios
resistidos executados até a falha podem maximizar a excitabilidade muscular e estimular
ganhos de força e de massa muscular independentemente da carga de exercício ou
RFS,3,12,13,33 outros sugerem que o treinamento de alta ou baixa carga com fluxo sanguíneo
livre e realizado até a falha não adiciona benefícios aos ganhos de massa muscular e de força
em indivíduos treinados e não treinados em comparação com o treinamento sem falha.34-36
Essa é uma discussão relevante, pois o TR-BC realizado até a falha poderia ser tedioso e
resultar em overtraining ou lesão musculoesquelética devido ao esforço repetitivo.8,9
Alternativamente, realizar BC-RFS até a falha pode ser uma opção viável para induzir ganhos
de força e massa muscular com volumes de treinamento mais baixos e níveis de desconforto
semelhantes ao TR-BC.22,37 No entanto, não foram observadas diferenças nos ganhos de
massa muscular e de força em indivíduos não treinados quando o treinamento com BC-RFS
foi realizado até a falha ou não, enquanto o treinamento sem falha levou a percepções de
esforço e de desconforto reduzidas e menor dor muscular de início tardio.38 Considerando que
não está claro se o treinamento com RFS realizado até a falha é apropriado para sujeitos
treinados, parece razoável propor que o treinamento próximo à falha seja suficiente para gerar
adaptações neuromusculares.34–36 Com base nessa suposição, e assumindo que o treinamento
até a falha é acelerado usando altas pressões de RFS, exercícios realizados com repetições
próximas à falha e combinados com altas pressões de RFS também exigirão menos repetições.
Apesar de termos incluído apenas estudos realizando o exercício até a falha voluntária, é
possível sugerir que o BC-RFS com pressões mais altas e realizado próximo à falha pode
representar uma alternativa mecanicamente suave e eficiente em termos de tempo com relação
TR-BC.6,38
Aplicações práticas
Do ponto de vista prático, nossos resultados mostraram que o BC-RFS com alta
pressão de RFS reduz o volume total do exercício em 35% com uma economia de tempo de
~3 minutos por exercício. Este achado está de acordo com um estudo anterior, que encontrou
124
um volume total de exercício ~33% menor com BC-RFS, mas com ganhos de força e
tamanho muscular similares após seis semanas de treinamento com BC-RFS ou TR-BC.28 Da
mesma forma, foi relatado que mesmo com uma redução de três vezes no trabalho total, o
BC-RFS produz hipertrofia muscular igual ao TR-BC após seis semanas de treinamento.13
Portanto, os resultados de estudos anteriores13,28 juntamente com os achados da presente
revisão sistemática fornecem fortes evidências de que altas pressões RFS podem ser prescritas
para acelerar a falha sem prejudicar as adaptações neuromusculares. Além disso, se reduções
no desconforto geral percebido forem almejadas, o BC-RFS com repetições próximas de falha
pode ser uma estratégia viável para consumir menos tempo por exercício e minimizar a
sobrecarga articular devido ao estresse acumulado de um alto número de repetições com baixa
carga mas realizadas até próximo da falha.
Finalmente, TR-BC realizado até a falha tem sido recomendado para aumentar a
hipoalgesia induzida por exercício.39 Nesse sentido, um estudo recente mostrou que BC-RFS
com altas pressões (80% AOP) e um número fixo de repetições (quatro séries de 30, 15, 15 e
15 repetições) levam a uma maior resposta hipoalgésica.40 Assim, estudos futuros são
necessários para investigar se o BC-RFS realizado com altas pressões e conduzido até a falha
apresenta um efeito hipoalgésico mais potente. Além disso, o desempenho em testes de
resistência pode ser melhorado após seis semanas de BC-RFS em comparação com TR-BC
quando as séries são realizadas até a falha e com 30% de 1RM.28 Estudos futuros podem
investigar se diferentes protocolos de RFS executados até a falha (manipulação de carga e
pressão) podem potencializar esses efeitos.
Limitações
O presente estudo apresenta limitações que devem ser discutidas. Houve uma
heterogeneidade notável nas meta-análises conduzidas com o BC-RFS com altas pressões.
Isso pode ser devido à diversidade da população (por exemplo, engajada ou não em
treinamento resistido; homens e mulheres), aos parâmetros do exercício (membros superiores
e inferiores; isométricos e dinâmicos; uni e multiarticulares; protocolo de exercícios), ao
modo de ação muscular (isométrico, isocinético, concêntrico e/ou excêntrico) e/ou a carga de
exercício (15 a 45% da carga máxima). Portanto, os resultados devem ser interpretados com
cautela.
125
4.2.7 Conclusão
Em conclusão, nossos resultados fornecem evidências de que a falha ocorre mais cedo
durante o exercício resistido de baixa carga com pressões de restrição de fluxo sanguíneo
altas, mas não baixas. Portanto, o BC-RFS com altas pressões realizadas até ou perto da falha
pode ser considerada uma estratégia eficaz, que economiza tempo e que minimiza a
sobrecarga articular e pode ser de particular relevância para populações clínicas em que
neutralizar a perda de massa muscular é essencial.
126
4.2.8 Referências
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128:914-924.
128
4.2.9. Apêndices
MEDLINE/PUBMED
Search 1: blood flow restriction OR vascular occlusion AND resistance exercise AND muscle function
Search 2: blood flow restricted exercise OR ischaemic resistance exercise AND fatigue
Search 2: blood flow restriction OR kaatsu AND resistance training AND hypertrophy
SCOPUS: "blood flow restriction" and failure
CENTRAL: "blood flow restriction" and failure
CINHAL: "blood flow restriction" and failure or "number of repetitions" or "volitional fatigue"
WEB OF SCIENCE: "blood flow restriction" and failure
SPORTDiscus: "blood flow restriction" and failure or "volitional fatigue"
CLINICAL TRIALS (GREY LITERATURE): Blood flow restriction
129
Apêndice 2: Gráficos de risco de viés
Figura 3. Gráfico de risco de viés mostrando os julgamentos dos autores sobre cada item de risco de viés
apresentado como porcentagens em todos os estudos incluídos.
Figura 4. Resumo do risco de viés mostrando os julgamentos

dos autores da revisão para cada estudo incluído.
130
Apêndice 3: Gráfico de funil
Figura 5. Gráfico de funil da comparação entre o treino resistido de baixa carga com restrição de fluxo
sanguíneo (LL-RFS) e o treinamento resistido de baixa carga com fluxo sanguíneo livre (LL-RT). SE, erro
padrão; MD, diferença média.
131
4.3 Artigo 5: Treinamento com restrição de fluxo sanguíneo: ajustar ou não ajustar a
pressão do manguito durante um período de intervenção?
Este estudo foi publicado no periódico Frontiers in physiology (Fator de Impacto = 4.56; doi:
10.3389/fphys.2021.678407).
4.3.1 Introdução
O exercício com restrição de fluxo sanguíneo (RFS) tem sido amplamente

implementado nos últimos anos1 devido ao aumento da força e da massa muscular após o
treino resistido de baixa carga. Indivíduos com fraqueza muscular, como pacientes com
osteoartrite de joelho,2 ou que buscam hipertrofia, como atletas,3 podem se beneficiar das
intervenções de treinamento com RFS. A RFS é aplicada com um manguito pneumático na
extremidade proximal do membro em atividade. Esse manguito bloqueia o retorno venoso e
restringe parcialmente o fluxo sanguíneo arterial, induzindo aumento do estresse metabólico.4
Um aspecto fundamental para a prescrição de exercícios com RFS é a pressão de

restrição de fluxo sanguíneo (PRFS). Historicamente, a primeira abordagem na aplicação da
PRFS era escolher pressões absolutas arbitrárias5 ou pressões de manguito nos membros
inferiores individualizada com base em porcentual da pressão arterial sistólica medida nos
braços.6 Atualmente, sabe-se que a PRFS precisa ser adequada para limitar parcialmente fluxo
sanguíneo arterial do músculo, e vários aspectos devem ser considerados. Por exemplo, a
largura do manguito, a circunferência do membro, o índice tornozelo-braquial, a espessura de
gordura e de músculo, a rigidez arterial, a função endotelial e a pressão sanguínea influenciam
na PRFS.7-11 Para obter adequadamente a PRFS, o uso de ultrassom Doppler,8 de Doppler
portátil,12 de oximetria de pulso13 e de equações preditivas10 foram propostas para prescrever
a PRFS individualmente a fim de maximizar os benefícios e minimizar desconforto/riscos
durante o exercício com RFS.14,15
No entanto, não há uma justificativa clara para a prescrição de PRFS durante

exercícios com RFS16 e nem uma recomendação específica se a PRFS deve ser ajustada ou
não durante uma intervenção de treinamento com RFS. Estudos anteriores relataram ajustes
diários ou semanais aumentando a PRFS durante 3-6 semanas de treino em jovens do sexo
masculino,17,18 enquanto outros não a ajustaram em pacientes com distúrbios
musculoesqueléticos.19,20 Estudos que aumentam a PRFS17,18 ao longo do período de
intervenção provavelmente consideraram a relação entre a circunferência do membro e a
132
PRFS, onde maiores circunferências podem exigir maior PRFS.9 No entanto, foi sugerido que
fatores cardiovasculares, como a pressão arterial sistólica, também podem ter correlação
significativa com a PRFS.8,9
É importante notar que a pressão arterial sistólica pode ser reduzida ao longo de
semanas de treinamento com RFS.21,22 Curiosamente, durante exercícios com RFS, o fluxo
sanguíneo arterial torna-se turbulento, alterando a hemodinâmica central e periférica.6,10 Após
a desinsuflação do manguito no final do exercício com RFS, a reperfusão isquêmica causa
estresse em cisalhamento23,24 e estímulos metabólicos, que ao longo do tempo podem afetar as
adaptações dos vasos sanguíneos.25 Além disso, o treinamento com RFS pode aumentar o
reflexo pressórico do exercício, que é uma resposta cardiovascular mediada por reflexo, via
engajamento do metaborreflexo muscular26,27 e alterações autonômicas cardíacas.28 Assim,
com base nas suposições acima, parece razoável propor que ajustes na PRFS podem ser
necessários, seja para aumentá-la ou diminuí-la.
Embora importante, o debate sobre a magnitude das alterações na PRFS durante

intervenções de treinamento é escasso.16 Tal debate é crucial, pois os ajustes da PRFS durante
as intervenções de treinamento podem evitar a ocorrência de 'doses baixas' quando a PRFS
precisa ser aumentada ou minimizar o desconforto e os riscos ao usar uma PRFS
exagerada.15,29 Não obstante, o 'ajuste de dose' é um aspecto essencial de qualquer intervenção
terapêutica (farmacológica ou não farmacológica) aplicada ao longo do tempo (muitas
semanas). Por exemplo, para programas de treino resistido, a necessidade de progredir carga
durante intervenções que visam manter os estímulos em uma carga relativa previamente
fixada está bem estabelecida, devido às adaptações de força ao longo do treino.
Considerando essa premissa como ponto de partida, e juntamente com um

conhecimento estabelecido sobre as adaptações cardiovasculares induzidas por exercício,30
pode-se argumentar que a PRFS deve ser ajustada ao longo de protocolos de treino realizados
com RFS. Levando em conta que o efeito do treino com RFS na hipertrofia muscular está bem
estabelecido,31,32 discutiremos aqui a possível relação da PRFS com as adaptações
cardiovasculares induzidas pelo treino com RFS, o que poderia reforçar a relevância ou não
de se ajustar a PRFS durante um período de treino com RFS.
Nesse sentido, nosso objetivo foi discutir a necessidade de ajuste na PRFS com base
em desfechos cardiovasculares e fornecer orientações para pesquisas futuras. Nossa hipótese é
que as adaptações cardiovasculares podem influenciar a PRFS e que o ajuste da PRFS durante
133
um período de treinamento com RFS pode maximizar os ganhos neuromusculares e/ou
minimizar o desconforto associado a esta intervenção.
4.3.2 Métodos
Uma busca eletrônica foi realizada desde o início até dezembro de 2019 nas bases de
dados PubMed e Scopus para rastrear estudos que investigaram os efeitos do treino com RFS
em desfechos cardiovasculares. A estratégia de busca foi restrita à literatura de língua inglesa,
e os termos ‘blood flow restriction’, ‘vascular occlusion’, ‘kaatsu training’, ‘exercise’,
‘training’, ‘chronic’, ‘vascular function’, ‘arterial stiffness’, ‘heart rate’, ‘metabolic stress’, e
‘blood pressure’ foram usados em combinação. As citações anteriores e posteriores foram
rastreadas para localizar outros artigos relevantes. Os seguintes critérios de inclusão foram
adotados: a) avaliação de efeitos crônicos da RFS (>3 semanas de treinamento); b) inclusão
de desfechos que influenciariam direta ou indiretamente na PRFS, como função macro e
microvascular, complacência arterial, rigidez e diâmetro arterial, pressão arterial, freqüência
cardíaca e variabilidade da freqüência cardíaca; c) humanos maiores de 18 anos.
4.3.3 Adaptações cardiovasculares induzidas pelo treino com restrição do fluxo sanguíneo: o
que sabemos até agora?
As adaptações estruturais na árvore vascular podem ocorrer devido a alterações

metabólicas induzidas por hipóxia, estiramento mecânico, estresse de cisalhamento e aumento
nos fatores de crescimento, como fator de crescimento endotelial vascular (VEGF).33 O
treinamento com RFS pode estimular adaptações vasculares, incluindo hipóxia grave e
aumento da expressão de VEGF.34,35 Além disso, a hiperemia reativa que ocorre após a RFS
pode estimular a capilarização.36 Foi relatado que o treinamento com RFS melhora a
complacência e a rigidez arterial, bem como aumenta o diâmetro arterial.24,37 Durante a RFS,
há um acúmulo de metabólitos que culmina em elevado estresse metabólico, bem como
aumentos induzidos por metaborreflexo na frequência cardíaca, pressão arterial e modulação
simpática cardíaca.27,28 Nas próximas seções, discutiremos as principais adaptações
cardiovasculares relacionadas ao treinamento com RFS e como tais adaptações podem
impactar na prescrição da PRFS durante treinos com RFS. A tabela 1 resume os desfechos
cardiovasculares mais comuns que foram investigados durante as intervenções de treinamento
com RFS e seu potencial impacto sobre a PRFS. Um total de 21 estudos preencheram os
critérios de inclusão e foram incluídos nesta revisão narrativa. As características dos estudos
incluídos e seus principais achados são apresentados na tabela 2.
134
Tabela 1. Desfechos cardiovasculares e seus potenciais impactos na pressão de restrição do fluxo sanguíneo.
Desfechos Definição Mensuração Possível repercussão Possíveis repercussões na
fisiológica PRFS
DMF Medida da função Ultrassonografia DMF mais baixo indica DMF mais baixo pode estar
endotelial. Definido Doppler. uma redução na função relacionada à resposta
como a dilatação da endotelial; o aumento do vasodilatadora reduzida e
artéria em resposta a DMF reflete um aumento PS e PRFS aumentados.
aumentos no fluxo na hiperemia reativa.
sanguíneo.
Complacência Capacidade de uma VOP; IVCT; Sua redução está associada Sua redução pode resultar
arterial artéria de se expandir e Ultrassonografia ao aumento do PS; seu em aumento da PRFS; seu
recuar durante a Doppler. aumento está associado à aumento pode resultar em
contração e relaxamento redução da PS. redução da PRFS.
do coração.
Rigidez arterial Diminuição da VOP; IVCT. Sua redução pode resultar Sua redução pode resultar
distensibilidade arterial. em redução da PS; seu em redução da PRFS; seu
aumento pode aumentar aumento pode resultar em
PS. PRFS aumentada.
Diâmetro arterial Linha reta que passa de Ultrassonografia Sua redução pode resultar Sua redução pode resultar
um lado para o outro Doppler. em aumento da PS; seu em aumento da PRFS; seu
através do centro de uma aumento pode resultar em aumento pode resultar em
artéria. uma redução da PS. um PRFS reduzida.
Índice de Medida indireta da Pletismografia. Sua redução pode resultar Sua redução pode resultar
capilaridade quantidade (expansão) da em aumento da resistência em aumento da PRFS; seu
(capacidade de rede capilar. vascular periférica e PS; aumento pode resultar em
filtração seu aumento pode resultar redução da PRFS.
microvascular) em redução da resistência
vascular periférica e PS.
Pressão sanguínea Pressão do sangue contra Esfigmomanômetro; Pode ser influenciado pelo Sua redução pode resultar
as paredes internas dos Dispositivo débito cardíaco, resistência em PRFS reduzida; seu
vasos sanguíneos. oscilométrico. periférica total e rigidez aumento pode resultar em
arterial. PRFS aumentada.
Frequência Número de vezes que o Eletrocardiograma; Sua redução pode resultar Sua redução pode resultar
cardíaca coração bate por minuto. Monitor de frequência em PS reduzido; seu em PRFS reduzida; seu
cardíaca. aumento pode resultar em aumento pode resultar em
aumento do PS. PRFS aumentada.
Variabilidade da Variabilidade dos Monitor de frequência A ativação de O aumento da atividade
frequência cardíaca intervalos sucessivos da cardíaca. barorreceptores leva a uma parassimpática e a retirada
frequência cardíaca. maior atividade simpática levam a ajustes
parassimpática e retirada hemodinâmicos, e
simpática. aumentos na PRFS podem
ser necessários.
Legendas: DMF, dilatação mediada por fluxo; VOP, velocidade de onda de pulso; IVCT, teste de índice vascular cardio-tornozelo;
PS, pressão sanguínea; PAS: pressão arterial sistólica; PRFS, pressão de restrição de fluxo sanguíneo.
Função macro e microvascular
A função macro e microvascular foi investigada em intervenções de treino com RFS

usando as medidas de dilatação mediada por fluxo (DMF), o pico de fluxo sanguíneo pós-
oclusivo (hiperemia reativa) e o índice de capilaridade. A DMF é uma medida da função
endotelial dependente de óxido nítrico (NO) que consiste numa dilatação arterial após
135
aumentos no fluxo sanguíneo38 e é calculada como a diferença no diâmetro arterial entre a pré
e pós-oclusão do fluxo sanguíneo. A hiperemia reativa e o índice de capilaridade são
geralmente medidos por meio de pletismografia. A primeira é definida como o aumento
transitório do fluxo sanguíneo após um período de isquemia (oclusão arterial)23 e pode estar
relacionado ao índice de capilaridade, um marcador indireto da expansão da rede
microvascular que pode facilitar a oferta de oxigênio aos músculos.24,36
O efeito do treinamento com RFS na função macro e microvascular é contraditório.

Hunt et al.24 observaram um aumento na DMF da artéria poplítea de homens jovens saudáveis
após 2-4 semanas de treinamento de flexão plantar unilateral com RFS (30% de uma repetição
máxima [1RM]; 3 séries até a falha; 3x/semana; PRFS de 110 mmHg). Da mesma forma,
Yasuda et al.39 mostraram um aumento na DMF da artéria braquial em idosos saudáveis após
12 semanas de exercícios de extensão de joelho e leg press com RFS (20-30% 1RM; 75
repetições; 2x/semana; PRFS entre 120 e 270 mmHg). Por outro lado, não foram observadas
alterações significativas na DMF da artéria braquial após o treinamento de preensão manual
com RFS (40% 1RM até a falha; 3x / semana por 3 semanas; PRFS 80 mm Hg) em indivíduos
jovens saudáveis40 ou treinamento de braço com RFS em idosos adultos (resistência elástica;
75 repetições; 2x/semana; PRFS entre 120 e 270 mmHg).41
Curiosamente, Credeur et al.42 mostraram uma redução significativa na DMF da artéria

braquial em adultos jovens saudáveis após o treinamento de preensão manual com RFS (60%
da contração voluntária máxima [CVM]; 15 preensões por minuto durante 20 minutos;
3x/semana por 4 semanas; PRFS de 80 mmHg). Esse achado sugere uma redução da
capacidade vasodilatadora, que é um marcador da função vascular. Esses resultados podem
ser parcialmente explicados tanto pela alta carga (60% da CVM) quanto pela prolongada (20
minutos) RFS utilizada, que foi maior do que em outros protocolos (20-30% 1RM, 5-10
minutos).24,39 Pode-se argumentar que a combinação de alta carga e RFS prolongada pode
aumentar o estresse oxidativo43 e levar à disfunção do endotélio por meio da diminuição da
biodisponibilidade do óxido nítrico.44 As diferenças de idade entre os participantes e a
duração e intensidade do treinamento também podem explicar os achados contraditórios entre
os estudos.
Com relação à hiperemia reativa, um aumento no fluxo sanguíneo pós-oclusivo na

panturrilha após treinamento de flexão plantar de baixa carga com RFS por 4-6 semanas (25-
50% de 1RM até a falha; 3x/semana; PRFS de 110 mmHg) foi encontrado em jovens e
136
adultos mais velhos.23,24,45 Shimizu et al.46 demonstraram um aumento na hiperemia reativa
em adultos mais velhos após um treinamento multi-exercício com RFS (extensão de perna,
leg press, remada e supino) por 4 semanas (20% de 1RM; 3 séries de 20 repetições;
3x/semana; PRFS equivalente à pressão arterial sistólica). Da mesma forma, Fahs et al.17
observaram um aumento no fluxo sanguíneo da panturrilha de homens jovens saudáveis após
6 semanas de treinamento de extensão e flexão do joelho com RFS (20% de 1RM; 75
repetições; 3x/semana; PRFS de 160-200 mmHg). Da mesma forma, Kim et al.47 mostrou um
aumento na condutância vascular (ou seja, fluxo sanguíneo/pressão arterial média) do
antebraço em adultos jovens saudáveis após 4 semanas de treinamento de preensão manual
isométrica com RFS (20% da CVM até a falha; 3x/semana; PRFS de 130% da pressão arterial
sistólica). As melhorias acima mencionadas na função vascular após o treinamento com RFS
também podem refletir melhorias na árvore microvascular, como o aumento da capilaridade
muscular.23,48 Foi observado que a capacidade de filtração capilar da panturrilha, que é um
índice indireto de capilaridade, aumentou 14-26% após 4-6 semanas de elevação unilateral da
panturrilha ou treino de flexão plantar com RFS (30% da CVM; 4 séries de 50 repetições ou
até a falha; 3x/semana; PRFS de 110-150 mmHg) em adultos jovens do sexo masculino.24,36
No geral, o possível aumento na capacidade vasodilatadora para hiperemia reativa

após o treinamento com RFS pode impactar na PRFS aplicado durante o exercício. Por
exemplo, o aumento da capacidade vasodilatadora pode indicar uma redução da resistência
vascular periférica;24,49 no entanto, os resultados são contraditórios e dificultam a
recomendação de uma redução na PRFS com base em adaptações macro e microvasculares
durante períodos de treino.
137
Tabela 2. Características dos estudos que investigaram os efeitos do treinamento com RFS nos desfechos cardiovasculares.
Referencia Amostra (n) Protocolo de exercício Desfechos Protocolo de Ajustou sim/não a Principais
(ano) cardiovasulares RFS PRFS (razão) resultados
Adultos jovens saudáveis
Kim et al. Homens jovens (30) Leg press, flexão de CA, FCA, PAS, e PRFS: 20% Não (NR) Sem
(2009) joelho, e extensão de PAD acima da PAS; diferença
joelho (20% de 1RM; Largura do significativa
2 séries de 10 manguito: 5cm
repetições; 3x/semana;
3 semanas).
Credeur et Homens e mulheres Preensão manual (60% DMF e DA PRFS:80 Não (NR) ↓DMF
al. (2010) jovens (20) da CVM; 15 mmHg;
grips/min; 20 minutos; Largura do
3x/semana; 4 manguito: 4cm
semanas).
Evans et Homens jovens (9) Elevação do calcanhar CFM PRFS:150 Não (NR) ↑CFM
al. (2010) (30% da CVM; 4 mmHg;
séries de 50 repetições; Largura do
3x/semana; 4 manguito:
semanas). 15cm
Patterson Mulheres jovens (16) Elevação do calcanhar HR PRFS:110 Não (NR) ↑HR
et al. (25-50% de 1RM; 3 mmHg;
(2010) séries até a falha; Largura do
3x/semana; 4 manguito: NR
semanas).
Clark et Homens e mulheres Extensão de joelho VOP PRFS:30% Não (NR) Sem
al. (2011) jovens (16) (30% de 1RM; 3 séries above PAS; diferença
até a falha; 3x/semana; Largura do significativa
4 semanas). manguito: 6cm
Kacin et Homens jovens (10) Extensão de joelho FCA, PAS, e PRFS:230 Não (NR) ↑PAD
al. (2011) (15% da CVM; PAD mmHg;
repetições até a falha; Largura do
4x/semana; 4 manguito:
semanas). 13cm
Hunt et al. Homens jovens (9) Preensão manual (40% DMF e DA PRFS:80 Não (NR) ↑DA
(2012) de 1RM; 3 séries até a mmHg;
falha; 3x/semana; 4 Largura do
semanas). manguito:
13cm
Fahs et al. Homens jovens (46) Extensão de joelho e CA, FCA, PAS, PRFS:160-200 Sim (NR). ↑VCo ↓PAD
(2012) flexão de joelho PAD, e VCo mmHg;
exercises (20% de Largura do
1RM; 75 repetições; manguito: 5cm
3x/semana; 6
semanas).
Ozaki et Homens jovens (19) Bench press (30% de CA, PAS, e PAD PRFS:100-160 Sim (para reduzir o Sem
al. (2013) 1RM; 30 repetições; mmHg; fluxo sanguíneo arterial diferença
3x/semana; 6 Largura do em 60% no repouso e significativa
semanas). manguito: 3cm em 30% durante o
exercício)
Hunt et al. Homens jovens (11) Elevação do calcanhar DMF e DA PRFS:110 Não (NR) ↑DMF ↑DA
(2013) (30% de 1RM; 3 séries mmHg;
até a falha; 3x/semana; Largura do
6 semanas). manguito:
13cm
Fahs et al. Homens e mulheres Extensão de joelho VOP 80% da Não (NR). ↑VOP
(2014) jovens (16) (30% de 1RM; 2-4 pressão de
séries até a restrição total;
falha;3x/semana; 6 Largura do
semanas). manguito: 5cm
Crisafulli Homens jovens (17) Preensão manual (30% FCA e PAM PRFS:75- Sim (NR). ↓PAM
et al. da CVM; 30 repetições 150% of PAS;
(2018) por minutos por Largura do
3minutos; 3x/semana; manguito: NR
4 semanas).
Adultos saudáveis de meia-idade e idosos
Ozaki et Homens e mulheres Caminhada em esteira CA, FCA, PAS, PRFS:140-200 Sim (para impor ↑CA
al. (2011) idosos (23) (45% da reserva de e PAD mmHg; sobrecarga progressiva
frequência cardíaca; 20 Largura do no músculo e na
minutos; 4x/semana; manguito: 5cm circulação central).
138
10 semanas).
Patterson Homens e mulheres Elevação do calcanhar HR PRFS:110 Não (NR). ↑HR

et al. idosos (10) (25% de 1RM; 3 séries mmHg;
(2011) até a falha;3x/semana; Largura do
4 semanas). manguito: NR
Yasuda et Homens e mulheres Extensão de joelho e DMF, FCA, PRFS:120-270 Sim (para atingir altos ↑DMF
al. (2014) idosos (19) leg press (20-30% de PAS,PAD, e RA mmHg; níveis de esforço
1RM; 75 repetições; Largura do percebido).
semanas).
Yasuda et Homens e mulheres Arm curl e triceps FCA, PAS, PAD, PRFS:120-270 Sim (para atingir altos Sem
al. (2015) idosos (17) down (resistência e AS mmHg; níveis de esforço diferença
elástica; 75 repetições; Largura do percebido). significativa
semanas).
Kim et al. Homens e mulheres Preensão manual (20% VCo, FCA, PAS, PRFS:130% of Não (NR) ↑VCo
(2017) jovens e idosos (27) da CVM; 3 séries até a e PAD PAS;
falha; 2x/semana; 4 Largura do
semanas). manguito:
16cm
Junior et Homens de meia Caminhada em esteira FCA e VFC PRFS:80-100 Sim (para permitir que ↓FCA ↑VFC
al. (2019) idade (21) (6 km·h−1, 5% graus; 5 mmHg; os participantes se
séries de 3 minutos; Largura do adaptem a PRFS
3x/semana; 6 semanas) manguito: durante a fase inicial do
18cm treinamento).
Ferreira Homens de meia Caminhada em esteira PAS, PAD, e PRFS:80-100 Sim (para permitir que ↑VFC ↓PAS
Junior et idade (21) (6 km·h−1, 5% graus; 5 VFC mmHg; os participantes se
al. (2019) séries de 3 minutos; Largura do adaptem a PRFS
3x/semana; 6 semanas) manguito: durante a fase inicial do
18cm treinamento).
Populações clínicas
Cezar et Mulheres hipertensas Flexão de punho (30% FCA, PAS, e PRFS:70% of Sim; com base em PAS ↓PAS ↓PAD
al. (2016) (23) da CVM; 3 séries até a PAD PAS; (para ajustar PRFS pela
falha; 2x/semana; 8 Largura do PAS em cada sessão de
semanas). manguito: NR treinamento).
Kambič Pacientes com doença Extensão de joelhos FCA, PAS, e PRFS:15-20 Sim (NR). ↓PAS
et al. arterial coronariana (30-40% 1RM; 3 séries PAD mmHg acima
(2019) (24) de 8-12 repetições; da PAS;
2x/semana; 8 Largura do
semanas). manguito:
23cm
Legendas: CA, complacência arterial; FCA, frequência cardíaca; PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica; PRFS,
pressão de restrição de fluxo sanguíneo; CVM, contração voluntária máxima; DMF, dilatação mediada por fluxo; DA, diâmetro arterial;
CFM, capacidade de filtração microvascular; HR, hiperemia reativa; VOP, velocidade de onda de pulso; VCo, condutancia vascular; PAM,
pressão arterial média; RA, rigidez arterial ; VFC, variabilidade da frequência cardíaca; NR, não reportado; ↑aumentou; ↓reduziu
Complacência, rigidez e diâmetro arterial
Em estudos de treinamento com RFS, a rigidez arterial e/ou complacência são

avaliadas de forma não invasiva usando a velocidade da onda de pulso (VOP), teste de índice
vascular cardio-tornozelo (IVCT) ou ultrassonografia Doppler.24,39,50 A VOP é definida como
a velocidade à qual uma onda pressórica se propaga ao longo da árvore arterial, 51 sendo que
valores mais baixos de VOP indicam rigidez arterial reduzida. O IVCT é obtido registrando-
se a distância do nível da válvula aórtica ao nível do tornozelo e o intervalo de tempo entre o
fechamento da válvula aórtica e a mudança detectada na onda de pressão arterial no nível do
tornozelo.52 Valores mais altos de IVCT indicam maior rigidez arterial.53
139
Os estudos que abordam a complacência arterial e as adaptações da rigidez após o
treinamento com RFS também são controversos. Clark et al.54 não observaram mudanças na
VOP de membros inferiores de homens jovens saudáveis após 4 semanas treinando extensão
bilateral de joelho com RFS (30% de 1RM; 3 séries até a falha; 3x/semana; PRFS de 1,3x
acima da pressão arterial sistólica). Em adultos saudáveis mais velhos, nenhuma mudança
significativa foi observada na rigidez da artéria braquial após 12 semanas de treinamento de
extensão de joelho e de leg press com RFS (20-30% 1RM; 2x/semana; PRFS entre 120 e 270
9
mmHg) ou treinamento de rosca direta e tríceps down com RFS (resistência elástica;
2x/semana; PRFS entre 120 e 270 mmHg).41 Além disso, em homens jovens saudáveis,
nenhuma mudança significativa foi encontrada na complacência da artéria braquial após 3-6
semanas de treinamento com RFS em membro superior e inferior (20- 30% de 1RM; 20-75
repetições; 3x/semana; PRFS entre 100 e 200 mmHg).17,55,56
Fahs et al.57 observaram um aumento na VOP periférica de indivíduos de meia-idade

após 6 semanas de treinamento de extensão de joelho com RFS (30% 1RM; 2-4 séries até a
falha; 3x/semana; PRFS de 50-80% da pressão de restrição total). Os efeitos específicos da
RFS na complacência e rigidez arterial, quando diferentes tipos de treinamento físico (aeróbio
versus resistido) são realizados, ainda são desconhecidos. No entanto, pode-se argumentar que
as adaptações nesses desfechos após o treinamento aeróbio ou resistido com RFS parecem ser
comparáveis ao treinamento sem RFS. Assim, com base nos conflitantes resultados
mencionados acima, não está claro se a rigidez arterial e a complacência podem impactar na
necessidade de ajustes da PRFS.
Poucos dados estão disponíveis sobre o efeito do treinamento com RFS no diâmetro
arterial. Hunt et al.40 relataram aumento da artéria braquial após 4 semanas de treinamento de
preensão manual dinâmica com RFS (40% de 1RM; 3 séries até a falha; 3x/semana; PRFS de
80 mmHg) em adultos jovens do sexo masculino. Da mesma forma, Hunt et al.24 encontraram
um aumento no diâmetro da artéria poplítea após 6 semanas de treinamento de flexão plantar
com RFS (30% de 1RM até a falha, 3x/semana; PRFS de 110 mmHg) em homens saudáveis.
Por outro lado, Credeur et al.42 não observaram mudanças significativas no diâmetro da artéria
braquial de adultos jovens saudáveis após 4 semanas de treinamento de preensão manual com
RFS (60% da CVM; 15 preensões por minuto durante 20 minutos; 3x/semana; PRFS de 80
mmHg). Devido à escassez de dados e resultados controversos, mais estudos são necessários
para compreender melhor o impacto do treino com RFS no diâmetro arterial.
140
Frequência cardíaca e pressão arterial
Enquanto a frequência cardíaca (FCA) e a pressão arterial (PA) aumentam durante o

exercício6 com RFS, as adaptações na FCA e PA de repouso após a intervenção de
treinamento com RFS são contraditórias. Por exemplo, Ozaki et al.37,55 não observaram
mudanças na FCA e PA após 10 semanas de treinamento de caminhada com RFS (20 minutos
a 45% da FCA de reserva; 4x/semana) ou 6 semanas de treinamento no supino com RFS
(30% de1RM; 3x/semana; PRFS entre 100 e 200 mmHg). Da mesma forma, nenhuma
mudança significativa na FCA e na PA foi encontrada em idosos saudáveis após o treino
resistido com RFS envolvendo membros inferiores e superiores (20-30% de 1RM ou
resistência elástica; 75 repetições; 2x/semana; PRFS entre 120 e 270 mmHg).39,41 Em adultos
jovens, nenhuma mudança significativa foi observada na FCA e PA após 3 semanas de leg
press e flexo-extensão do joelho com RFS (20% de 1RM; 2 séries de 10 repetições;
3x/semana; PRFS 20% acima da PA sistólica).56
Ao contrário, Junior et al.28 demonstraram uma redução na FCA de homens saudáveis

após 6 semanas de treinamento de caminhada com RFS (6 km•h−1, grau de 5%; 5 séries de 3
minutos; 3x/semana; PRFS entre 80 e 100 mmHg). Da mesma forma, uma redução na PA
média foi observada em indivíduos jovens saudáveis após 4 semanas de treinamento de
preensão manual com RFS (30 contrações por minuto a 30% da CVM; 3x/semana; PRFS
entre 75% e 150% da pressão arterial sistólica).18 Além disso, Fahs et al.17 demonstraram uma
redução na PA diastólica de homens jovens saudáveis após 6 semanas de treinamento de
flexo-extensão de joelho com RFS (75 repetições com 20% de 1RM; 3x/semana; PRFS entre
160 e 200 mmHg). Um aumento inesperado na PA diastólica foi observado em indivíduos
jovens saudáveis após 4 semanas de treinamento de extensão de joelho com RFS (15% da
CVM; repetições até a falha; 4x/semana; PRFS de 230 mmHg).58
Com base em resultados preliminares, pode-se considerar que o treino com RFS tem
efeito de reduzir a PA em populações clínicas. Por exemplo, Cezar et al.21 mostraram uma
redução da PA sistólica, diastólica, média e do duplo produto de mulheres hipertensas após 8
semanas de treino de flexão do punho com RFS (30% da CVM; 3 séries até a falha;
2x/semana; PRFS em 70% da PA sistólica). Mais recentemente, Kambič et al.22 observaram
uma redução na PA sistólica de pacientes com doença arterial coronariana após 8 semanas de
treinamento de extensão de joelho com RFS (30-40% de 1RM; 3 séries de 8-12 repetições;
2x/semana; PRFS em ~140 mmHg). Por fim, dois estudos verificaram aumento na
141
variabilidade da FCA.28,59 Embora a literatura seja inconsistente, há evidências sustendando
que o treinamento com RFS pode reduzir a FCA e a PA e aumentar a variabilidade da FCA
em populações clínicas. Assim, se esses parâmetros hemodinâmicos (FCA, PA e variabilidade
da FCA) mudam ao longo do período de treino, é plausível hipotetizar que a BPRP aplicada
pode não permanecer em um nível predeterminado de RFS ao longo do tempo (por exemplo,
uma porcentagem fixa de fluxo sanguíneo).
4.3.4 A pressão do manguito é ajustada nas intervenções de treino com restrição de fluxo
sanguíneo?
No geral, 48% (n=10) dos estudos incluídos ajustaram a PRFS durante o treino com
RFS. Dentre esses estudos, três não forneceram uma justificativa clara.17,18,22 Aqueles que
forneceram justificativa baseada em um raciocínio argumentaram que ajustes foram
realizados para atingir altos níveis de esforço percebido,39,41 para permitir que os participantes
se adaptassem ao estímulo de oclusão durante a fase inicial do treinamento,28,59 para impor
sobrecarga progressiva nos músculos esqueléticos e na circulação central,37 para ajustar a
PRFS à PA sistólica em cada sessão,21 ou para reduzir em 60% o fluxo sanguíneo arterial em
repouso e em 30% durante o exercício.55
Em três estudos, o ajuste da PRFS foi baseada em mudanças da PA sistólica (75-150%

da PA sistólica),18,21,22 enquanto seis estudos a ajustaram arbitrariamente aplicando pressões
de restrição absoluta que variaram de 80 a 270 mmHg.17,28,37,41,55,59 A variabilidade
relacionada à largura do manguito também esteve presente nos protocolos de RFS. Por
exemplo, a largura do manguito variou de 3 a 16 cm para exercícios em membros
superiores47,55 e de 5 a 23 cm em membros inferiores.22,39 Quatro dos estudos incluídos não
relataram a largura do manguito. Assim, está clara a diversidade de justificativas e de métodos
para ajustes da PRFS durante as intervenções de treinamento com RFS.
Dos 13 estudos que avaliaram a PA e/ou a FCA após intervenções de treinamento com
RFS, 10 usaram exercícios resistidos de baixa carga com RFS, enquanto três estudos usaram
protocolos de caminhada em esteira. No geral, nenhuma mudança significativa na FCA foi
encontrada em participantes jovens, enquanto a PA diastólica diminuiu significativamente (-7
mmHg) em um estudo17 e aumentou (7 mmHg) em outro estudo.58 Em adultos de meia-idade
e idosos, um estudo encontrou diminuição significativa na PA sistólica (-10 mmHg),59 e outro
observou diminuição na FCA (-10 bpm).28 Em populações clínicas, dois estudos observaram
142
uma diminuição na PA sistólica (-6 a -16 mmHg),21,22 e um estudo encontrou diminuição da
PA diastólica (-11 mmHg).21
A maioria dos estudos incluídos envolveu adultos jovens, adultos de meia-idade e

idosos, com ou sem condições clínicas, e usaram exercícios para os membros inferiores (ou
seja, leg press, extensão e flexão de joelhos ou elevação do calcanhar).17,22,58, 23,24,36,39,45,54,56,57
Além disso, alguns estudos usaram exercícios para os membros superiores (ou seja, preensão
manual, flexão de cotovelo, supino horizontal ou tríceps down)18,21,40–42,47,55 e caminhada em
esteira.28,59
4.3.5 Há necessidade de ajustes na pressão do manguito durante uma intervenção de treino

com restrição de fluxo sanguíneo?
Uma limitação comum das intervenções de treinamento com RFS é a diversidade dos
métodos para prescrever a PRFS. Uma ampla faixa de pressão de manguito tem sido usada,1,16
com poucos estudos fornecendo uma clara justificativa para ajustar a PRFS durante
intervenções de treinamento com RFS.
Com base em achados preliminares envolvendo populações clínicas, parece que o

treinamento com RFS pode provocar um efeito de redução da PA, especialmente na PA
sistólica. Considerando que a PA sistólica é um fator que influencia a PRFS,8,9 parece
plausível considerar que uma redução na PRFS durante um período de treinamento com RFS
possa ser aplicada para minimizar o desconforto causado pela compressão da musculatura
ativa sem comprometer a eficácia do método de treino. No entanto, isso ainda não foi
demonstrado experimentalmente. De fato, foi descoberto que o treino com RFS causa mais
desconforto do que exercícios sem RFS.60 O desconforto foi atenuado em atletas e populações
clínicas durante os programas de reabilitação pela aplicação de uma PRFS15 mais baixa. O
efeito de redução da PA sistólica após períodos de treino com RFS é menos evidente em
adultos jovens, de meia-idade e idosos saudáveis; portanto, não está claro se é necessário
ajustar a PRFS para essas populações durante intervenções de treino com RFS.
Dos 21 estudos que examinaram desfechos cardiovasculares, 10 ajustaram a PRFS,

mas apenas sete estudos justificaram os ajustes. É importante ressaltar que muitos estudos39,41
alcançaram pressões extremamente altas (por exemplo, 270 mmHg). Sabe-se que à medida
que a PRFS aplicada aumenta com a progressão treinamento, há também um aumento na
percepção da dor dos participantes.61 Considerando o potencial efeito do treino com RFS na
143
redução da PA em populações clínicas, um aumento desnecessário na PRFS pode contribuir
para o ocorrência de maior desconforto e maior risco de eventos adversos,62 como
tromboembolismo venoso, rabdomiólise e hematomas.1,63 Vale ressaltar que fatores
neuromusculares, como aumento da circunferência do membro após o treinamento com RFS,
podem exigir uma maior PRFS.9 Portanto, estudos longitudinais medindo diretamente o PRFS
são necessários para estabelecer se há ou não necessidade de ajustes periódicos na PRFS.
4.3.6 Conclusões e perspectivas futuras
Em resumo, as adaptações cardiovasculares induzidas pelo treino com RFS são

conflitantes. Assim, com base na literatura atual, é difícil recomendar se há ou não
necessidade de ajustar (aumentar ou diminuir) a PRFS particularmente em intervenções de
treino com RFS em curto prazo (ou seja, <6 semanas). Há necessidade de investigações que
comparem os efeitos das intervenções de treinamento com e sem ajustes na PRFS em
desfechos cardiovasculares e neuromusculares e na tolerância e risco dos participantes, bem
como usando medidas individualizadas e validadas, como ultrassom Doppler,8 Doppler
portátil12 ou oximetria de pulso.13 Também são necessários estudos que investiguem se os
ajustes na PRFS ao longo do treinamento são mais eficazes, seguros e/ou toleráveis do que
manter pressões constantes. Finalmente, sugerimos que estudos futuros considerem a PRFS
como uma das variáveis agudas para desenhar programas de treino com RFS (ou seja, carga,
volume e exercícios selecionados) e que ajustes para as intervenções propostas sejam bem
detalhados e justificados.
144
4.3.7 Referências
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available evidence. Journal of Science and Medicine in Sport 2016; 19: 360–367.
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blood flow restriction. Journal of Applied Physiology 2009; 106: 1119–1124.
5. Takarada Y, Takazawa H, Sato Y, et al. Effects of resistance exercise combined with moderate vascular
occlusion on muscular function in humans. Journal of Applied Physiology 2000; 88: 2097–2106.
6. Takano H, Morita T, Iida H, et al. Hemodynamic and hormonal responses to a short-term low-intensity
resistance exercise with the reduction of muscle blood flow. European Journal of Applied Physiology
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7. Loenneke JP, Fahs C a, Rossow LM, et al. Effects of cuff width on arterial occlusion: implications for
blood flow restricted exercise. European Journal of Applied Physiology 2012; 112: 2903–2912.
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147
4.6. Artigo 6: Efeitos do exercício com restrição do fluxo sanguíneo de carga muito baixa
e baixo volume em pacientes com osteoartrite de joelho: protocolo para um ensaio
randomizado
O artigo 6 (protocolo de estudo) foi publicado no periódico científico Trials (Fator de impacto
= 2.27; doi: 10.1186/s13063-019-3238-2).
4.6.1 Introdução
A osteoartrite (OA) é o tipo mais comum de artrite, sendo caracterizada por

inflamação e importantes mudanças estruturais na articulação.1,2 Esta condição é debilitante
devido à dor e à deficiência física, levando a uma redução significativa na qualidade de vida.3
A articulação do joelho é muito afetada pela OA e a fraqueza do músculo quadríceps é um
importante fator de risco para o desenvolvimento da OA no joelho.4
O fortalecimento dos músculos extensores do joelho é recomendado como um ponto-

chave na redução da dor e da incapacidade nesses pacientes,5 e exercícios resistidos com
cargas superiores a 60% de 1 repetição máxima (1 RM) são classicamente prescritos para
ganho de força.6,7 No entanto, movimentos com cargas elevadas no joelho com OA podem
agravar a dor, o inchaço e a inflamação,8 e, consequentemente, reduzir a aderência ao
exercício.9 O treinamento resistido com restrição do fluxo sanguíneo (RFS) tem sido sugerido
como alternativa no tratamento da OA do joelho.10,11 O treinamento resistido com RFS é
geralmente realizado com baixa carga (20-30% de 1 RM) combinado com um manguito
pneumático insuflado para reduzir parcialmente o fluxo arterial e limitar totalmente o retorno
venoso, elevando assim o estímulo metabólico nos músculos em atividade.12
O exercício com RFS pode ser útil no tratamento de OA de joelho devido à

possibilidade de ganhos de força muscular com níveis mais baixos de dor, de percepção de
esforço, de sobrecarga e de estresse articular durante as sessões de treinamento em
comparação com exercícios resistidos de alta carga (≥60% de 1-RM) (ERAC) sem RFS.13–16
No entanto, não está claro se a RFS é realmente necessária, mesmo em exercícios resistidos
com cargas inferiores a 30% de 1-RM.8,17 Em indivíduos com OA de joelho, oito semanas de
treinamento sem RFS resistido com carga alta (60% de 1 RM) ou muito baixa (10% de 1 RM)
induziu melhora semilar na dor e na função muscular, desde que o volume total de exercício
(série x repetições x carga) estivesse pareado.8 Além disso, independentemente da carga (20%
ou 50% de 1 RM), volume de exercício ou utilização de RFS, indivíduos saudáveis e não
148
treinados apresentaram aumento de força semelhante após oito semanas de treinamento
resistido em que as repetições foram realizadas até a falha.17
É importante ressaltar que na maioria dos estudos sobre exercícios com RFS para dor
no joelho, apesar da baixa carga (20-30% de 1 RM), o volume total é muito próximo18,19 ou
maior15,20 do que o volume no ERAC (~60% de 1 RM) devido a um maior número de
repetições no exercício RFS. Assim, não está claro se os ganhos de força promovidos pelo
exercício com RFS em indivíduos com OA de joelho são devido ao estímulo metabólico
adicional promovido pela RFS ou apenas devido ao volume semelhante quando comparado ao
ERAC.
Portanto, este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos do exercício resistido com
RFS com carga muito baixa e baixo volume comparado ao ERAC em pacientes com OA de
joelho para os desfechos de dor no joelho, desempenho muscular, função física e qualidade de
vida. Um objetivo adicional é identificar qual protocolo de exercícios irá induzir níveis mais
baixos de dor no joelho e percepção de esforço durante os exercícios e maior adesão e
satisfação do paciente com o tratamento.
4.6.2 Métodos
Desenho do estudo
Este é um ensaio clínico randomizado controlado com placebo, registrado

prospectivamente, com sigilo de alocação, avaliadores e voluntários cegos, análise por
intenção de tratar e três meses de acompanhamento (figura 1). Pacientes com OA de joelho
serão recrutados por meio de propaganda em mídia online, convite pessoal, telefonemas e
SMS. Os voluntários serão alocados aleatoriamente para o grupo de exercícios com RFS ou
grupo de ERAC e as medidas de desfecho serão avaliadas nos pontos de tempo mostrados na
tabela 1.
A análise dos critérios de inclusão, a obtenção do consentimento informado, a coleta

de dados e as análises estatísticas serão realizadas por pesquisadores cegos quanto à alocação
dos grupos. Os participantes receberão instruções orais e escritas sobre os riscos e benefícios
do estudo. Todos os dados pessoais serão confidenciais. O estudo obteve aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 91753618.4.0000.5537) da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte e foi prospectivamente registrado no Registro Brasileiro de Ensaios
Clínicos (RBR-6pcrfm). Todos os participantes assinarão um termo de consentimento
149
informado antes da participação. O estudo seguirá as recomendações do SPIRIT 2013
checklist (Standard Protocol Items: Recommendations for International Trials)21 e do TIDieR
(Template for Intervention Description and Replication).22
Elegibilidade confirmada
Obtenção do consentimento infromado
Pré-intervenção - Semana 0
Medidas na linha de base:
Desfecho primário
dor no joelho
Desfechos secundário
Função física, gravidade da doença,
qualidade de vida e desempenho muscular.
Randomização
64 pacientes
*Exercício com RFS *ERAC

Pós-intervenção - Semana 12
2x por semana Medidas: 2x por semana
durante 12 semanas Desfecho primário durante 12 semanas
dor no joelho
(n= 32) Desfechos secundário (n= 32)
qualidade de vida, desempenho
muscular e percepção global de efeito.
Seguimento - Semana 24
Medidas:
Desfecho primário
dor no joelho
Desfechos secundário
qualidade de vida, desempenho
muscular e percepção global de efeito.
Figura 1. Diagrama de fluxo da sequência planejada para o protocolo. RFS, restrição do fluxo sanguíneo;
ERAC, exercício resistido de alta carga. * Durante as sessões de exercícios a dor no joelho, esforço percebido e
sensações de prazer/desprazer (feeling scale) serão mensuradas.
150
Critérios de inclusão e exclusão
Um total de 64 homens e mulheres com diagnóstico de OA de joelho unilateral ou

bilateral de acordo com os critérios do American College of Rheumatology serão
considerados elegíveis se atenderem aos seguintes critérios:
 Idade ≥ 50 anos;
 Estar no período de pós-menopausa (para mulheres);
 Ter altura entre 1,50 e 1,75 metros;
 Ter índice de massa corporal (IMC) entre 18,5 e 35 kg∙m-2;
 Ter pontuação entre 5 e 13 no Questionário de Lequesne (OA moderada a muito
grave);
 Não ter: doença vascular periférica; pressão arterial sistólica> 160 ou <100mmHg;
pressão arterial diastólica> 100mmHg; trombose venosa profunda; diabetes;
história de infarto do miocárdio; acidente vascular cerebral no último ano ou
história de câncer que gerou limitações para o exercício;
 Não ter outras doenças ortopédicas/neurológicas que afetem a marcha e não
apresentar nenhuma outra doença inflamatória mioarticular;
 Não ter feito cirurgia ou qualquer procedimento invasivo nos joelhos nos últimos 6
meses;
 Não ter participado de tratamento fisioterapêutico ou programas de fortalecimento
de membros inferiores nos últimos três meses;
 Não praticar atividade física regular (duas ou mais vezes por semana) para
membros inferiores (exceto para os que praticarem apenas caminhada).
Os participantes serão excluídos se:
 Sentirem dor que os impeça completamente de realizar os exercícios propostos por

duas sessões consecutivas ou três não consecutivas, ou que se recusem a
permanecer no estudo;
 Começarem a tomar medicamentos específicos para OA ou que interfiram nos
resultados do estudo;
 Começarem a se exercitar ou a realizar outras modalidades de tratamento para OA
de joelho após o início do tratamento.
151
Tabela 1. Momento de medida dos desfechos.
Momentos de medida
Medidas de desfecho
Linha de base Semanas de tratamento Acompanhamento
S S S
S0 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 MPT S24
1 2 3
EVA √ √ √
Lequesne √ √ √
SF-36 √ √ √
PRT √ √ √ √ √ √
Testes funcionais √ √ √
Teste isométrico e
√ √ √
isocinético
Teste de 7-10 RM √ √ √ √ √ √
EVA durante o exercício √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Borg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Feeling Scale √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
PGE √ √
S: Semana; PRT: Pressão de restrição total; EVA: Escala visual analógica; PGE: Percepção global de efeito; MPT: medidas 72
horas pós tratamento
Os pacientes poderão manter o tratamento com doses estáveis de anti-inflamatórios ou

outros medicamentos de uso regular nos últimos três meses antes do início do estudo,15,23 mas
deverão evitar o uso de medicamentos nos dias de avaliação. Os indivíduos que
descontinuarem a participação no estudo serão convidados a participar das avaliações três e
seis meses após o início do tratamento, e, portanto, serão incluídos na análise por intenção de
tratar. Os terapeutas que realizarão a intervenção passaram por treinamento específico para o
protocolo de tratamento.
Randomização
A intervenção consistirá em duas sessões semanais com aproximadamente 60 minutos

de duração cada durante 12 semanas, totalizando 24 sessões. Os voluntários serão reavaliados
após 12 semanas e a partir daí serão orientados a praticar exercícios de acordo com sua
vontade.20 Em ambos os grupos as sessões serão iniciadas com 5 minutos de aquecimento em
bicicleta ergométrica com intensidade leve. Todos os indivíduos incluídos serão instruídos a
não iniciar exercícios regulares além das sessões de tratamento.8,18 Ambos os grupos
realizarão fortalecimento bilateral da musculatura da coxa por meio de exercícios de
agachamento na hack machine (ângulo entre 0° e 60° de flexão do joelho) e exercícios de
152
extensão de joelho (ângulo entre 90° a 45° de flexão do joelho).11,20 Essas amplitudes de
movimento foram selecionadas para minimizar a carga da articulação patelofemoral durante
os exercícios.24
Além do fortalecimento da musculatura da coxa, serão realizados exercícios de tronco,

quadril e panturrilha para ambos os grupos. Exercícios de alta ou baixa carga para fortalecer
os músculos da coxa são fortemente recomendados,25 no entanto, embora outros estudos
tenham se concentrado apenas no fortalecimento dos músculos da coxa8,11,18,20 escolhemos um
tratamento global devido à fisiopatologia da OA do joelho26 e porque há fortes evidências
mostrando que a associação de exercícios de joelho e treinamento dos músculos proximais e
distais a esta articulação é eficaz em pacientes com dor no joelho.27,28 O protocolo de
exercício detalhado é mostrado na tabela 2.
Tabela 2. Protocolo de tratamento realizado pelo grupo exercício resistido de alta carga e pelo grupo exercício com
restrição de fluxo sanguíneo (adaptado de Bryk et al., 2016).15
Grupo Exercício de alta intensidade tradicional
- Alongamento de isquiotibiais, 3 repetições de 30 segundos
- Ponte com contração isométrica do transverso abdominal - treinamento do CORE, 3 repetições de 30 segundos
- Abdução de quadril com carga (decúbito lateral), 3 séries de 10 repetições+
- Elevação com panturrilha, 3 séries de 10 repetições
- Exercício de ostra (decúbito lateral) com elástico, 3 séries de 10 repetições+
- Treinamento sensor-motor (em pé) em mini-trampolim, 3 repetições de 30 segundos
- Extensão de joelho sentado (máquina), 90°- 45° de flexão do joelho, 3 séries de 10 repetições*
- Agachamento no Hack Machine (máquina), 0° - 60° de flexão do joelho, 3 séries de 10 repetições*
Grupo exercício com oclusão vascular parcial
- Alongamento de isquiotibiais, 3 repetições de 30 segundos
- Ponte com contração isométrica do transverso abdominal - treinamento do CORE, 3 repetições de 30 segundos
- Abdução de quadril com carga (decúbito lateral), 3 séries de 10 repetições +
- Elevação com panturrilha, 3 séries de 10 repetições
- Exercícios de ostra (decúbito lateral) com elástico, 3 séries de 10 repetições+
- Treinamento sensor-motor (em pé) em mini-trampolim, 3 repetições de 30s
- Extensão de joelho sentado (máquina), 90°- 45° de flexão do joelho, 3 séries de 10 repetições‡
- Agachamento no Hack Machine (máquina), 90 ° - 0 ° de flexão do joelho, 3 séries de 10 repetições‡
* Carga de 60% de 1 repetição máxima
+
Resistência máxima que permite 10 repetições (resistência elástica)
‡
Carga de 10% de 1 repetição máxima
Cargas de 10% e 60% de 1 RM nos grupos de exercício RFS e ERAC,

respectivamente, serão estimadas (1 RM estimada) a partir da carga máxima que pode ser
superada em 7 a 10 repetições (teste de 7 a 10 RM)20 baseado na equação de Brzycki
[(W/(1.0278 – 0.0278 x R) W: carga utilizada nas repetições até a falha; R: repetições até a
falha].29,30 A carga será reajustada a cada três semanas com intervalo de 2 a 4 dias após a
153
última sessão de tratamento para evitar que a fadiga residual do exercício interfira no teste de
7-10 RM. Cinco minutos de aquecimento serão realizados em uma bicicleta ergométrica antes
do teste de 7-10 RM20,31. Em relação ao teste de 1 RM, o teste de 7-10 RM tem a vantagem de
minimizar o efeito da dor na geração de força máxima.20
Os participantes serão informados de que a dor ou desconforto no joelho durante o

exercício é normal e que isso não necessariamente causa lesões nas articulações.9 Todos os
exercícios devem ser realizados com níveis aceitáveis de dor, definido como uma pontuação
entre 0-5 na escala visual analógica (EVA). A sessão será interrompida se o paciente relatar
dor maior que cinco ou não conseguir completar o exercício.23 A carga será reduzida em 20%
(em relação a 60% do 1 RM estimado) no grupo ERAC se a dor impedir os voluntários de
completarem o exercício.20
Exercício com restrição de fluxo sanguíneo
O grupo de exercício com RFS realizará o agachamento na hack machine e extensão

de joelho combinada com uma RFS correspondente a 60% da pressão de restrição total (PRT)
em ambas as coxas.20 A PRT será determinada individualmente para gerar estímulos
metabólicos semelhantes entre os participantes.32 Após dez minutos de repouso em sala
climatizada (entre 23º e 25ºC) a PRT será determinada com os voluntários posicionados em
decúbito supino com membros superiores e inferiores relaxados. O transdutor (5 a 10 MHZ)
de um Doppler vascular portátil (DV 2001, MEDPEJ, Ribeirão Preto, Brasil) será posicionado
no tornozelo a uma distância média entre o maléolo medial e o tendão do calcâneo para
capturar o sinal auscultatório da artéria tibial posterior. Um manguito pneumático fabricado
(10cm de largura e 80cm de comprimento) será posicionado na extremidade proximal da
coxa31,33 e insuflado com base em protocolo prévio.34 A PRT será ajustada a cada 3 semanas.
O mesmo manguito utilizado na avaliação da PRT será inflado na extremidade

proximal da coxa imediatamente antes dos exercícios (agachamento na hack machine e
extensão de joelho) e permanecerá inflado durante o intervalo de descanso entre as séries. O
manguito será removido durante o intervalo de dois minutos entre os exercícios. Flutuações
na pressão prescrita (60% da PRT) serão monitoradas e reguladas pelo terapeuta.18 O número
de repetições completadas em cada série será monitorado para verificar se o volume total
proposto será alcançado. A duração total da RFS será de aproximadamente cinco minutos por
exercício.
154
A carga durante os exercícios de agachamento na hack machine e extensão de joelho
será de 10% do 1 RM estimado8 com 1x30 e 3x15 repetições a serem realizadas com intervalo
de 30 segundos entre as séries.14,15,18,20 O volume total (carga x repetições x séries) para cada
exercício por sessão será: 1 RM estimado x 0,1 x 75 = 1 RM estimado x 7,5 kg.
Exercício resistido de alta carga (ERAC)
O grupo ERAC realizará 3x8 repetições com 60% de 1 RM para agachamento na hack
machine e exercícios de extensão de perna8 com 30 segundos de intervalo entre as repetições.
O volume total (carga x repetições x séries) para cada exercício por sessão será: 1 RM
estimado x 0,6 x 24 = 1 RM estimado x 14,4 kg. No grupo ERAC, será aplicado um placebo
de RFS com o mesmo manguito usado no grupo de exercícios RFS, mas inflado com uma
pressão mínima (10 mmHg). Este nível RFS não afetará o número de repetições por sessão.20
Desfecho primário
O desfecho primário é dor no joelho na última semana e será medido usando a EVA de
0 a 100 mm, onde "0 mm" significa sem dor e "100 mm" dor máxima já experimentada.
Desfechos secundários
Os desfechos secundários são dor no joelho três meses após o término do tratamento,
função física, gravidade da doença, qualidade de vida, desempenho muscular, dor no joelho e
esforço percebido durante os exercícios, adesão do paciente e satisfação com o tratamento. A
dor no joelho três meses após o final do tratamento será medida por EVA conforme descrito
no desfecho primário. A função física será avaliada por meio de testes recomendados pela
Osteoarthritis Research Society International (OARSI): teste de levantar e sentar da cadeira
em 30s, teste de caminhada rápida de 40 m, teste de subida de escada e teste de Timed up and
go.35
A gravidade da doença será medida pelo questionário algofuncional de Lequesne, uma

ferramenta composta por 10 questões relacionadas à dor, desconforto e função. A soma das
pontuações é classificada como pequena (1–4 pontos), moderada (5–7 pontos), grave (8–10
pontos), muito grave (11–13 pontos) e disfunção extremamente grave (≥14 pontos).36 141
A
qualidade de vida será avaliada por meio do questionário SF-36, um instrumento composto
por 36 itens referentes à capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde,
155
vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. A pontuação total varia de 0
a 100 e índices mais altos estão relacionados a melhor qualidade de vida.37
As medidas de desempenho muscular bilateral serão: teste de 7-10 RM, torque
isométrico e isocinético e taxa de desenvolvimento de torque (TDT) dos músculos flexores e
extensores do joelho. Os participantes serão instruídos a relatar qualquer dor durante as
avaliações durante essas medidas e se a dor os impediu de atingir a força máxima.20 O teste de
7-10 RM será realizado conforme descrito anteriormente para determinar o 1 RM estimado.
Os torques isométrico e isocinético serão avaliados por dinamômetro isocinético

(Biodex Multi-Joint System 3, Biodex Biomecal System Inc, Nova York, EUA) e conduzido por
pesquisador treinado. Para minimizar a possível influência da fadiga no desempenho
muscular, haverá um intervalo de pelo menos dois dias entre o teste de 7-10 RM e as
avaliações de torque. Será realizado aquecimento de cinco minutos em bicicleta ergométrica
antes das avaliações seguido do pré-teste (três repetições isométricas e isocinéticas
submáximas). Os voluntários serão posicionados na cadeira do dinamômetro isocinético
seguindo as recomendações do fabricante do equipamento e com o eixo de rotação do
dinamômetro alinhado ao eixo de rotação da articulação do joelho (epicôndilo femoral
lateral). As avaliações de torque serão iniciadas no lado não afetado (ou menos afetado para
indivíduos com OA bilateral).
O torque isométrico será avaliado primeiro. Os sujeitos realizarão três ações

isométricas máximas com o joelho fletido a 60º para análise dos extensores e a 35º para a
análise dos flexores do joelho (0º = extensão total). Os voluntários serão orientados
previamente e cuidadosamente com estimulação verbal padronizada para que contraiam o
mais rápido e forte possível após o comando "vai", segure a contração por cinco segundos e
relaxe após o comando "pare". Seis tentativas (três para os flexores e três para os extensores)
serão realizadas em cada membro com intervalo de 30 segundos entre as tentativas.38 Dois
minutos após a avaliação isométrica os voluntários permanecerão posicionados para avaliação
isocinética concêntrica (cinco repetições com velocidade de 60°/s) dos músculos flexores e
extensores do joelho.18,19 Os voluntários deverão estender e flexionar o joelho em amplitude
de movimento pré-estabelecida (90º a 10º). A TDT será extraída da curva de torque
isométrico dos músculos avaliados. A TDT fornece informações fisiológicas, como o papel
dos fatores neurais e musculares na produção de força e fadiga neuromuscular.39,40 A análise
da TDT será conduzida conforme proposto anteriormente.38,39
156
Dor no joelho durante o exercício será avaliada por EVA em todas as sessões
(imediatamente após cada série). Os voluntários serão questionados quanto à dor anterior do
joelho durante as últimas cinco repetições de cada série e serão informados de que esta
avaliação da dor não tem relação com desconforto de oclusão ou percepção de esforço. 15 Uma
média será calculada para obter o nível de dor por sessão. O esforço percebido será avaliado
em todas as sessões por meio da escala modificada de Borg de 10 pontos41 imediatamente
antes de iniciar os exercícios de agachamento e extensão de joelho (para registro da linha de
base), e após o último exercício de fortalecimento dos músculos da coxa. A adesão ao
tratamento será avaliada pelo cálculo da porcentagem de sessões concluídas por cada
voluntário.20
A satisfação dos participantes com o tratamento será inferida a partir da escala de

percepção global de efeito (PGE) e da sensação de prazer/desprazer durante os exercícios. A
escala de PGE avalia a mudança clínica percebida pelo paciente comparando o início dos
sintomas com os últimos dias. Essa escala numérica consiste em 11 pontos (de -5 a +5), sendo
-5 extremamente pior; 0 sem modificação; e +5 totalmente recuperado. Pontuações mais altas
indicam melhor recuperação da condição.42,43 O prazer/desprazer relacionado ao exercício de
agachamento na hack machine e de extensão de joelho será avaliado pela Feeling Scale, uma
escala de 11 pontos, variando de -5 (muito desprazer) a +5 (muito prazer). A Feeling Scale
será aplicada uma vez por sessão imediatamente após o último exercício de fortalecimento
muscular da coxa, imediatamente após a avaliação do esforço percebido. As medidas de
desfecho serão conduzidas pelo mesmo avaliador ao longo do estudo e todos os equipamentos
serão calibrados antes de iniciar o estudo.
Cegamento/Mascaramento
Os participantes serão mascarados para a intervenção que receberão e serão instruídos

a não falar sobre sua experiência durante o exercício se por acaso encontrarem outros
participantes. Além disso, as intervenções e medidas do estudo ocorrerão em locais separados
e as sessões de tratamento serão individualizadas, facilitando o cegamento dos participantes e
dos avaliadores. Os participantes de ambos os grupos receberão a avaliação da PRT para
induzir o efeito placebo e serão informados de que a RFS durante o exercício é eficaz para
aumentar a força muscular e reduzir a dor no joelho.
157
Estimativa de Tamanho amostral
Estima-se que um tamanho de amostra de 32 pacientes por grupo seja necessário para
testar nossa hipótese de pesquisa sobre o desfecho primário (dor no joelho). Os parâmetros
utilizados para o cálculo do tamanho da amostra incluíram uma variabilidade intergrupo (σ)
na melhora da EVA de 21% para ambos os grupos44; um limite de não inferioridade (d) de
14%, que é menor que a diferença mínima clinicamente perceptível, geralmente considerada
15% para a EVA45; um erro tipo I de 5% (α = 0,05); um poder de 80% (β = 0,20) e uma taxa
de perda de 15%.
As distribuições de normalidade dos dados serão avaliadas pelo teste de Kolmogorov-

Smirnov. No caso de distribuição normal, uma Análise de Covariância (teste de ANCOVA)
com post hoc de Tukey será usada para testar as diferenças entre os grupos. A diferença de
médias entre os grupos, intervalos de confiança de 95% e tamanho do efeito (f de Cohen)
serão relatados. O teste de Kruskal-Wallis será usado para dados de distribuição não normal e
o tamanho do efeito será calculado por meio do r de Cohen. Todos os participantes serão
incluídos na análise seguindo uma abordagem de intenção de tratar.
4.6.3 Discussão
Este estudo examinará se o exercício resistido de carga muito baixa e baixo volume
com RFS apresentará efeitos semelhantes ao ERAC na dor, desempenho muscular, função
física, gravidade da doença e qualidade de vida em pacientes com OA de joelho. Embora
estudos anteriores tenham mostrado efeitos positivos do exercício com RFS, a verdadeira
eficácia desta intervenção não é clara devido ao pareamento do volume total de exercícios em
comparação com ERAC.14 Além disso, nenhum estudo avaliou os efeitos do exercício com
RFS com carga muito baixa (10% de 1 RM) e baixo volume em pacientes com OA de joelho.
Se eficaz, o exercício com RFS com 10% de 1 RM pode ser um tratamento interessante para
gerar menor sobrecarga articular e, consequentemente, menor dor durante o exercício.
O presente estudo pode ser considerado de alta qualidade metodológica por ser
randomizado, registrado prospectivamente, com mascaramento dos avaliadores e pacientes,
com sigilo de alocação e abordagem por intenção de tratar. O tamanho da amostra foi
calculado para fornecer poder estatístico adequado para identificar possíveis diferenças no
desfecho primário do estudo. Além disso, o seguimento de três meses permitirá verificar os
158
efeitos persistentes do exercício de RFS em pacientes com OA de joelho, preenchendo assim
essa lacuna, uma vez que os estudos sobre o tema geralmente avaliam apenas os efeitos
imediatamente após o tratamento.
A carga de exercício será ajustada periodicamente, mantendo assim o princípio da

sobrecarga do treinamento de força. Estimaremos a 1 RM a partir de um teste submáximo
(teste de 7 10 RM) para minimizar a interferência da dor na determinação da carga. Além
disso, a força será medida de três maneiras diferentes (7 10 RM, teste isométrico e
isocinético) para evitar um possível viés de medição no qual o ganho de força pode ocorrer
devido ao aprendizado com o teste e não por adaptações neuromusculares.46 Outro ponto forte
deste estudo é a validade externa. A fim de permitir a extrapolação dos achados do estudo
para uma parcela maior da população optou-se por não limitar a participação dos pacientes de
acordo com o sexo, envolvimento unilateral ou bilateral e uso ou não de medicamentos. A
randomização será balanceada e a análise estatística será ajustada de acordo com esses fatores
para minimizar possíveis fatores de confusão devido a esta maior cobertura da amostra.
Este protocolo não está isento de limitações. Em primeiro lugar, a porcentagem de

fluxo sanguíneo ocluído não será medida, mas a porcentagem relativa à PRT será calculada e,
portanto, não será possível garantir a quantidade exata de RFS. Além disso, a PRT será
medida em repouso, portanto não será possível garantir que a quantidade de fluxo sanguíneo
restrito será a mesma durante o exercício, uma vez que a hemodinâmica muscular pode estar
alterada devido à ação da bomba muscular e liberação de substâncias vasoativas. Outra
limitação do estudo é a impossibilidade de mascarar o terapeuta.
Em conclusão, os resultados deste ensaio podem indicar o exercício de carga muito

baixa e baixo volume de RFS como um tratamento eficaz para tratar OA de joelho, gerando
menor dor articular durante o exercício e aumentando a adesão e satisfação com o tratamento.
159
4.6.4 Referências
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161
4.7 Artigo 7: Exercício de baixa carga com volume total reduzido
combinado à restrição de fluxo sanguíneo no tratamento da osteoartrite de
joelho: um ensaio clínico randomizado, placebo-controlado e duplo-cego.
O artigo 7 encontra-se em fase de revisão pelos autores e após as considerações da banca e

tradução para a língua inglesa será submetido para o periódico Clinical Rehabilitation (Fator
de Impacto = 3.47).
4.7.1 Introdução
Osteoartrite (OA) de joelho é uma doença crônica e progressiva que tem se tornado
cada vez mais prevalente devido aos aumentos consistentes na expectativa de vida e na
obesidade em todo o mundo.1,2 Pacientes com OA de joelho frequentemente apresentam dor e
fraqueza do músculo quadríceps femoral, com consequente incapacidade física e redução na
qualidade de vida.3,4
Neste sentido, fortalecer o quadríceps é primordial para melhorar os sintomas e reduzir

incapacidade desses pacientes,5 sendo o treinamento resistido de alta carga (TRAC)
classicamente recomendado para estas finalidades.6 Entretanto, o TRAC pode gerar
sobrecarga, desencadear mais dor, edema e inflamação articular,7 e prejudicar a aderência ao
treinamento. A este respeito, o treino de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo (TBC-
RFS) tem emergido como alternativa para tratar OA de joelho.8 O TBC-RFS consiste de
exercícios com 20-30% de 1 repetição máxima (1 RM) e elevado estresse metabólico
promovido por um manguito pressurizado que reduz o fluxo arterial e limita o retorno venoso
nos músculos ativos.9
No tratamento da OA de joelho, o TBC-RFS pode possibilitar ganhos de força

muscular similares ao TRAC (≥60% de 1 RM), mas com menor sobrecarga e dor articular
durante as sessões de treino.10,11 No entanto, a eficácia de combinar exercício de baixa carga e
restrição de fluxo sanguíneo para tratar OA de joelho tem sido questionada.12 De fato, treino
com carga baixa (10-40% de 1 RM) sem qualquer restrição de fluxo sanguíneo induziu
melhora similar ao TRAC na dor e função muscular de pacientes com OA de joelho, desde
que o volume total de exercício (séries x repetições x carga) estivesse pareado.7,13
É importante destacar que devido ao elevado número de repetições (geralmente 75), na

maioria dos estudos sobre TBC-RFS para dor no joelho, o volume total de exercício é muito
162
próximo ou maior do que o volume no TRAC.10,14 Assim, não está claro se os ganhos de força
e função são devido ao estresse metabólico adicional promovido pelo TBC-RFS ou apenas
devido ao volume total de exercício que geralmente é pareado ou maior que no TRAC.
Portanto, esse estudo objetivou comparar os efeitos do treino de baixa carga com
restrição de fluxo sanguíneo e volume reduzido versus o treino resistido de alta carga sobre a
dor no joelho, o desempenho muscular, a função física e a qualidade de vida de pacientes com
osteoartrite de joelho. Adicionalmente, nós avaliamos se houve diferença entre os protocolos
de tratamento na dor no joelho e na percepção de esforço durante os exercícios e na adesão e
satisfação com os protocolos de treino.
4.7.2 Métodos
Desenho do estudo
Este é um ensaio clínico aleatorizado, placebo-controlado, com sigilo de alocação,

avaliadores e voluntários cegos e análise por intenção de tratar. O estudo obteve aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa da nossa instituição (anexo 1; CAAE: 91753618.4.0000.5537),
o protocolo de estudo foi prospectivamente registrado no Registro Brasileiro de Ensaios
Clínicos (RBR-6pcrfm) e publicado.15 O estudo seguiu as recomendações do Consolidated
Standards of Reporting Trials guidelines16 e do Template for Intervention Description and
Replication.17
Os participantes que assinaram o termo de consentimento informado (apêndice 1)

foram alocados aleatoriamente para o grupo TBC-RFS ou TRAC por meio do site
www.randomization.com. Foram utilizadas permutações balanceadas em blocos com relação à
presença de OA unilateral ou bilateral no joelho. A alocação foi ocultada em envelopes
opacos numerados sequencialmente e lacrados, preparados antes do estudo por um assistente
não envolvido no estudo.
Participantes
O estudo incluiu participantes com 50 anos ou mais com diagnóstico clínico de OA. O
recrutamento foi iniciado em Fevereiro de 2018 e em Março de 2020 o estudo foi
interrompido devido a pandemia de COVID-19. Os critérios de inclusão foram (1) estar no
período de pós-menopausa (para mulheres); (2) ter altura entre 1,50 e 1,75 metros; (3) ter
índice de massa corporal (IMC) entre 18,5 e 35 kg∙m-2; (4) ter OA de joelho moderada a
163
muito grave (pontuação entre 5 e 13 no Questionário de Lequesne; anexo 2); (4) não ter
diabetes; (5) não ter hipertensão arterial crônica e descontrolada; (6) não ter doenças
vasculares periféricas ou cerebrovasculares15 e não ter história de câncer que gerou limitações
para o exercício; (7) não ter outras doenças ortopédicas/neurológicas que afetem a marcha e
não apresentar alguma outra doença mioarticular inflamatória sistêmica; (8) não ter feito
cirurgia nos joelhos nos últimos 6 meses; (9) não ter participado de tratamento
fisioterapêutico ou programas de fortalecimento de membros inferiores nos últimos três
meses; (10) não praticar exercício físico regular (duas ou mais vezes por semana) para
membros inferiores (exceto para os que praticam apenas caminhada). Os participantes
continuaram suas medicações de uso regular nos três meses precedentes ao início do estudo.
Os critérios de exclusão foram (1) se recusar a permanecer no estudo; (2) começar programas
de exercício regulares após o início do tratamento. Os pacientes foram avaliados com uma
ficha padronizada (apêndice 2).
Programas de treino de força
Sessões de treino de força foram conduzidas duas vezes por semana durante três meses
no Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. As
sessões foram monitoradas por um fisioterapeuta treinado, sendo compostas de cinco minutos
de aquecimento em bicicleta ergométrica com intensidade leve e 55 minutos de treino. Ambos
os grupos realizaram fortalecimento bilateral da musculatura da coxa por meio de exercícios
de agachamento na hack machine (ângulo entre 0° e 60° de flexão do joelho) e de extensão de
joelho (ângulo entre 90° a 45° de flexão do joelho).11,14 Conforme previamente proposto,15
além do fortalecimento da musculatura da coxa, foram realizados exercícios de tronco, quadril
e panturrilha para ambos os grupos. O protocolo detalhado de exercícios é mostrado no
apêndice 3. As cargas de exercício foram estimadas (1 RM estimada) com base na equação de
Brzycki,18,19 a partir da carga máxima superada em 7 a 10 repetições (teste de 7-10 RM). A
carga de treino foi avaliada e reajustada a cada três semanas. O teste de 7-10 RM foi
precedido por cinco minutos de aquecimento em bicicleta ergométrica.
O grupo TBC-RFS realizou 1x30 e 3x15 repetições com 10% do 1 RM estimado e 30

segundos de intervalo entre séries nos exercícios agachamento na hack machine e de extensão
de joelho.7,10,14,20 Tais exercícios foram combinados com 60% da pressão de restrição total
(PRT) do fluxo sanguíneo em ambas as coxas.14 A PRT de cada paciente foi determinada por
Doppler vascular portátil (DV 2001, MEDPEJ, Ribeirão Preto, Brasil) conforme protocolo
164
previamente descrito.21,22 Em resumo, o transdutor (5 a 10 MHz) do Doppler foi posicionado
para capturar o sinal auscultatório da artéria tibial posterior enquanto um manguito
pneumático fabricado com 10cm de largura e 80cm de comprimento (figura 1A) foi
posicionado na extremidade proximal da coxa. A PRT foi ajustada a cada 3 semanas. O
mesmo manguito utilizado na avaliação da PRT foi inflado na extremidade proximal da coxa
imediatamente antes dos exercícios, permaneceu inflado durante o intervalo entre séries e foi
removido durante o intervalo de dois minutos entre os exercícios. Flutuações na pressão
prescrita foram monitoradas e reguladas. O grupo TRAC realizou 3x8 repetições com 60% de
1 RM estimado e 30 segundos de intervalo entre séries nos exercícios de agachamento na
hack machine e de extensão de joelho.7 Um placebo foi aplicado com o mesmo manguito
usado no grupo TBC-RFS, mas inflado com uma pressão de 10 mmHg14 (figuras 1B e 1C).
Figura 1. Dimensões do manguito pressórico (A) e posicionamento dos manguitos durante os exercícios
de hack machine (B) e de extensão de joelho (C). Fonte: acervo pessoal.
165
Os participantes foram informados de que a dor ou desconforto no joelho durante o
exercício é normal e que isso não necessariamente causa lesões nas articulações.23 A sessão
foi interrompida em caso de relatos de dor no joelho maior que cinco na escala visual
analógica (EVA) de 0-10cm.24 Se a dor impedisse os pacientes de completar o exercício a
carga foi reduzida em 20% (em relação a 60% do 1 RM estimado) no grupo TRAC.14 Em
ambos os grupos o número de repetições completados em cada série foi registrado para
cálculo do volume total de exercício (número de repetições x carga em kg). Após 12 semanas
de treino os participantes foram orientados a praticar exercícios de acordo com sua vontade
(após a última reavaliação).14
Desfecho primário
O desfecho primário foi autorrelato de pior dor no joelho na última semana medida
pela EVA (anexo 3). A mínima diferença clinicamente importante (MDCI) da EVA é 1.75cm
numa escala de 0-10cm1, onde "0 mm" significa sem dor e "100 mm" dor máxima já
experimentada.
Desfechos secundários
Os desfechos secundários foram função física, gravidade da doença, qualidade de vida,

desempenho muscular, dor no joelho e esforço percebido durante os exercícios, adesão e
satisfação do paciente com o tratamento.
A função física foi avaliada por meio de testes recomendados pela Osteoarthritis
Research Society International (OARSI): teste sentar e levantar de 30s, teste de caminhada
rápida de 40m, teste de subida de escada e teste de levantar e ir.25 A gravidade da doença foi
medida pelo questionário algofuncional de Lequesne, uma ferramenta composta por 10
questões relacionadas à dor, desconforto e função. A soma das pontuações classifica a OA
como pequena (1–4 pontos), moderada (5–7 pontos), grave (8–10 pontos), muito grave (11–
13 pontos) e disfunção extremamente grave (≥14 pontos).26 A qualidade de vida foi avaliada
por meio do questionário SF-36 (anexo 4), composto por 36 itens referentes à capacidade
funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos
emocionais e saúde mental. A pontuação total varia de 0 a 100 e índices mais altos estão
relacionados a melhor qualidade de vida.27
As medidas de desempenho muscular bilateral foram: Teste de 7-10 RM, pico de

torque (PT) isométrico e isocinético e taxa de desenvolvimento de torque (TDT) dos músculos
166
extensores e flexores do joelho. Os participantes foram instruídos a relatar se qualquer dor
durante essas medidas os impediu de atingir a força máxima.14 O teste de 7-10 RM foi
realizado conforme descrito anteriormente para determinar o 1 RM estimado. O PT isométrico
e isocinético foi avaliado no dinamômetro isocinético (Biodex Multi-Joint System 3, Biodex
Biomecal System Inc, Nova York, EUA) por pesquisador treinado conforme previamente
descrito.15 Para minimizar a possível influência da fadiga no desempenho muscular, houve um
intervalo de pelo menos dois dias entre o teste de 7-10 RM e as avaliações de PT. As
avaliações de PT iniciaram no lado não afetado (ou menos afetado para indivíduos com OA
bilateral).
O PT isométrico foi avaliado primeiro. Os participantes realizaram três ações

isométricas máximas com o joelho flexionado a 60º para análise dos extensores e a 35º para a
análise dos flexores do joelho (0º = extensão total). Os voluntários foram orientados
previamente e cuidadosamente com estimulação verbal padronizada para contrair o mais
rápido e forte possível após o comando "vai", manter a contração por cinco segundos e relaxar
após o comando "pare". Três tentativas para os extensores e três para os flexores foram
realizadas em cada membro com intervalo de 30 segundos entre as tentativas.28 Dois minutos
após a avaliação isométrica os voluntários permaneceram posicionados para avaliação do PT
isocinético concêntrico (cinco repetições com velocidade de 60°/s) dos músculos extensores e
flexores do joelho.20 Os voluntários estenderam e flexionaram o joelho em amplitude de
movimento de 90º a 10º. A TDT foi extraída da curva de torque isométrico conforme proposto
anteriormente.28,29
A dor no joelho durante o exercício foi avaliada em todas as sessões por EVA. Os
voluntários foram questionados quanto à dor anterior do joelho durante as últimas cinco
repetições de cada série e foram informados de que esta dor não tem relação com desconforto
do manguito pressórico nem com a percepção de esforço.10 A percepção de esforço referente
aos exercício com restrição de fluxo sanguíneo foi avaliada em todas as sessões por meio da
escala modificada de Borg de 10 pontos30 (anexo 5) após o último exercício de fortalecimento
dos músculos da coxa. A média de dor e de esforço percebido de todas as sessões foi
considerada na análise.
A satisfação dos participantes com o tratamento foi inferida a partir da escala de efeito
percebido global (PGE - anexo 6) e da sensação de prazer/desprazer durante os exercícios. A
escala PGE avalia a mudança clínica percebida pelo paciente comparando o início dos
167
sintomas com os últimos dias. Essa escala numérica consiste em 11 pontos (de -5 a +5), sendo
-5 extremamente pior; 0 sem modificação; e +5 totalmente recuperado. Pontuações mais altas
indicam melhor recuperação da condição.31 O prazer/desprazer relacionado aos exercícios de
agachamento na hack machine e extensão de joelho foi avaliado pela Feeling Scale (anexo 7)
conforme previamente descrito.15 A adesão ao tratamento foi avaliada pelo percentual de
sessões concluídas (apêndice 4).14 As medidas de desfecho foram conduzidas pelo mesmo
avaliador ao longo do estudo.
Cegamento/Mascaramento
Os participantes foram mascarados para a intervenção que receberam e instruídos a

não falar sobre sua experiência durante o exercício em caso de encontro com outros
participantes. As medidas e intervenções do estudo ocorreram em locais separados e as
sessões de tratamento foram individuais, facilitando o cegamento dos participantes e
avaliadores. Os participantes de ambos os grupos receberam a avaliação da PRT para induzir
o efeito placebo e foram informados de que a restrição de fluxo sanguíneo durante o exercício
parece ser eficaz para reduzir a dor no joelho e aumentar a força muscular.
Cálculo de tamanho amostral
Estimou-se um tamanho amostral de 32 participantes por grupo para testar a hipótese

sobre o desfecho primário (dor no joelho na última semana autorrelatada). Os parâmetros
utilizados para o cálculo incluíram uma variabilidade intergrupo (σ) de 21% na melhora da
EVA para ambos os grupos32; um limite de não inferioridade (d) de 14%, que é menor que a
diferença mínima clinicamente perceptível, geralmente considerada 15% para a EVA33; um
erro tipo I de 5% (α = 0,05); um poder de 80% (β = 0,20) e uma taxa de perda de 15%.
Os dados contínuos foram apresentados como média e desvio padrão, exceto quando
indicado de outra forma. A inspeção visual dos gráficos de histograma, juntamente com o
teste de Shapiro-Wilk foi usada para verificar a normalidade da distribuição das variáveis
estudadas. A comparação entre grupos dos valores na linha de base com dados contínuos para
as características dos participantes e medidas de desfechos foi realizada pelo teste t de
amostras independentes e teste exato de Fischer para dados categóricos. As diferenças entre
grupos e seus respectivos intervalos de confiança 95% foram calculadas usando um modelo
168
linear misto considerando como fatores fixos os grupos (TRAC e TBC-RFS) e a medida PRE
como fator randômico. As diferenças intragrupos foram calculadas usando o teste t de
amostras dependentes. As diferenças entre as médias nas comparações intra-grupos (PRÉ x
PÓS) e entre grupos (TRAC e TBC-RFS) com seus respectivos intervalos de confiança 95%
foram reportados e interpretados como medida do tamanho do efeito, visto que estes
permitem a identificação da direção e da magnitude do efeito.34 A EVA durante o exercício, a
percepção de esforço, a valência afetiva e a PGE foram analisadas pelo teste de Mann-
Whitney U. Participantes que descontinuaram a participação no estudo foram incluídos na
análise de intenção de tratar. Todos os procedimentos estatísticos foram realizados no SPSS
21.0 (IBM-SPSS Inc., Chicago, Il, USA) e o nível de significância adotado foi de p<0.05.
4.7.3 Resultados
O fluxo de participantes é mostrado na figura 2. Dos 162 participantes rastreados, 23

atenderam aos critérios de inclusão (11 no grupo TRAC e 12 no grupo TBC-RFS). Ao longo
do estudo, quatro participantes não finalizaram o protocolo, sendo dois deles por motivos
pessoais e dois devido ao início da pandemia por COVID-19. Também devido a pandemia
não foi possível coletar dados suficientes do follow-up de três meses que estava previsto no
protocolo do estudo.15 As características de linha de base dos participantes é mostrada na
tabela 1. Não houve diferenças significativas entre os grupos na taxa de aderência (90% no
grupo TRAC e 93% no grupo TBC-RFS) e nenhum evento adverso foi relatado.
A dor foi similar entre os grupos na linha de base (P=0.08), e nenhuma diferença
estatisticamente significante (P=0.48) ou clinicamente importante foi identificada entre os
grupos. A dor reduziu significativamente após o tratamento no grupo TRAC (-63.8%;
P=0.001) e no TBC-RFS (-64.7%; P=0.004), atingindo a MDCI em ambos os grupos (tabela
2).
169
Figura 2. Diagrama de fluxo da sequência do estudo. TBC-RFS, treino de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo;
TRAC, exercício resistido de alta carga. *Durante as sessões de exercícios a dor no joelho, esforço percebido e sensações de
prazer/desprazer (feeling scale) serão medidas. #A cada 3 semanas as avaliações de 7-10 RM e da pressão de restrição total
foram repetidas para ajuste na carga e na pressão de restrição total, respectivamente.
Tabela 1. Características de linha de base dos participantes.

Grupos
TRAC (n=11) TBC-RFS (n=12)
Sexo (mulher/homem) 7/4 5/7
Acometimento (bi/unilateral) 7/4 7/5
Idade (anos) 62.2 ± 8.7 59.8 ± 4.4
Altura (m) 1.7 ± 0.1 1.7 ± 0.1
Massa corporal (kg) 78.2 ± 17.3 77.0 ± 8.9
2
IMC (kg/m ) 28.3 ± 4.1 28.0 ± 2.8
PAS (mm Hg) 122.7 ± 11.0 121.7 ± 13.4
PAD (mm Hg) 83.2 ± 4.6 82.5 ± 7.5
PRT (mm Hg) 246.8 ± 43.9 265.0 ± 42.5
PRP (mm Hg) 148.1 ± 26.4 159.0 ± 25.5
Valores estão em médias ± DP.
TRAC: treino resistido de alta carga; TBC-RFS: treino de baixa carga com
restrição de fluxo sanguíneo; IMC: índice de massa corporal; PAS: pressão
arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PRT: pressão de restrição
total; PRP: pressão de restrição parcial.
170
A 1 RM estimada de agachamento em hack machine e de extensão de joelho foi
similar entre os grupos na linha de base (P=0.13 e P=0.91, respectivamente). Não houve
diferenças entre grupos no 1 RM estimado de agachamento em hack machine (P=0.34) e de
extensão de joelho (P=0.75), PT isocinético dos extensores (P=0.52) e flexores (P=0.23) de
joelho e PT isométrico dos extensores (P=0.82) e flexores (P=0.20) de joelho. Houve
aumento significativo intragrupo após TRAC (116.2% [P<0.001] e 43.6% [P<0.001]) e após
TBC-RFS (72% [P<0.001] e 46.6% [P<0.001]), respectivamente no 1-RM estimado de
agachamento em hack machine e extensão de joelho. O PT isométrico dos extensores
(P=0.43) e flexores (P=0.08) e o PT isocinético dos extensores (P=0.32) e flexores (P=0.10)
de joelho foi similar entre os grupos na linha de base. Houve aumento significativo intragrupo
após TRAC (14.5% [P=0.04] e 29.6% [P=0.001]) e TBC-RFS (6.5% [P<0.03] e 8.1%
[P<0.008]), respectivamente no PT isocinético e isométrico dos extensores de joelho. Houve
aumento significativo no torque isométrico dos flexores de joelho no grupo TRAC (11.6%
[P=0.02]) mas não no grupo TBC-RFS (-0.6% [P=0.83]). Não houve mudança significativa
no torque isocinético dos flexores de joelho no grupo TRAC (12.2% [P=0.12]), nem no grupo
TBC-RFS (4.6% [P=0.43]) (tabela 2). Com relação a TDT, não foi verificada nenhuma
diferença significativa (P>0.05) nas comparações intra e intergrupos (figura 2).
Figura 3: Mudanças no taxa de desenvolvimento de torque (TDT) nos intervalos de 0-30ms (A), 0-
50ms (B), 0-100ms (C) e 0-200 ms (D) na linha de base (PRÉ; á esquerda da linha pontilhada) e após
12 semana de tratamento (PÓS; á direita da linha pontilhada). Os dados estão expressos em média ±
erro padrão da média. TRAC: treinamento resistido de alta carga; TBC-RFS: treino de baixa carga
com restrição do fluxo sanguíneo.
171
Com relação aos testes funcionais, houve similaridade entre grupos nos valores de
linha de base para o teste de sentar e levantar (P=0.14), teste levantar e caminhar (P=0.83),
teste de caminhada de 40m (P=0.96), teste de subir escadas (P=0.76). Não houve diferenças
entre grupos no teste de sentar e levantar (P=0.14), teste levantar e caminhar (P=0.80), teste
de caminhada de 40m (P=0.68), teste de subir escadas (P=0.67). No teste de sentar e levantar
houve melhora significativa no grupo TRAC (12.8%; P=0.02) mas não no grupo TBC-RFS
(10.1% P=0.07). No teste de levantar e caminhar houve melhora significativa no grupo TBC-
RFS (7.4%; P=0.001) mas não no grupo TRAC (7.2%; P=0.07). Nos testes de caminhada de
40m (2.4% [P=0.02]; 5.6% [P=0.005]) e de subir escadas (9.8% [P=0.01]; 11.8% [P=0.02])
houve melhora nos grupos TRAC e TBC-RFS, respectivamente. No questionário de Lequesne
houve similaridade entre grupos nos valores de linha de base (P=0.13), ambos os grupos
melhoraram após o tratamento (P<0.05) mas nenhuma diferença estatística entre os grupos
foi observada (P=0.34) (tabela 2).
Em relação ao grupo TRAC, no grupo TBC-RFS o volume total foi 23,4% menor no
exercício de agachamento em hack machine (P=0.23) e 37% menor no exercício de extensão
de joelho (P=0.01) (figura 4). Não foi verificada diferença significativa entre os grupos para
os desfechos dor durante o exercício em hack machine (P=0.34), dor durante o exercício em
cadeira extensora (P=0.19), percepção de esforço (P=0.18), valência afetiva (P=0.62) e PGE
(P=0.41) (tabela 3).
A B P = 0 .0 1
40000
P = 0 .2 3 15000
V o lu m e t o t a l ( K g )
V o lu m e t o t a l ( K g )
30000
10000
20000
5000
10000
0 0
T R AC T B C -R F S T R AC T B C -R F S
Figura 4: Volume total de exercício (séries x repetições x carga) nos exercícios de agachamento em Hack
Machine (A) e cadeira extensora (B). TRAC: treinamento resistido de alta carga; TBC-RFS: treino de baixa
HM
carga com restrição do fluxo sanguíneo. CE
172
Para as medidas de qualidade de vida relacionada a saúde houve similaridade entre
grupos nos valores de linha de base (P>0.05), exceto para a capacidade funcional que foi
significativamente melhor no grupo TBC-RFS comparado ao TRAC (P=0.02). No domínio
aspectos físicos houve melhora significativa (P=0.04) no grupo TBC-RFS em comparação ao
grupo TRAC. Nos demais domínios não verificou-se diferença significativa entre os grupos
(P>0.05). A capacidade funcional e a vitalidade melhoraram significativamente em ambos os
grupos após o tratamento (P<0.05). Houve melhora nos aspectos físicos (P=0.03) e nos
aspectos sociais (P=0.04) somente no grupo TBC-RFS. Em nenhum dos grupos houve
alterações para dor corporal, estado geral de saúde, aspectos emocionais e saúde mental
(P>0.05) após o tratamento (tabela 4).
4.7.4 Discussão
O objetivo do presente estudo foi investigar, em pacientes com OA de joelho, os

efeitos do TBC-RFS em comparação ao TRAC. Nossos resultados indicam que mesmo com
volume total reduzido o TBC-RFS teve efeito similar ao TRAC para melhorar dor,
desempenho muscular, função física, gravidade da doença e qualidade de vida destes
participantes, embora a magnitude de ganho de força/torque tenha sido maior no grupo
TRAC.
A literatura atual sobre os efeitos da TBC-RFS no tratamento da OA de joelho

apresenta resultados promissores.8 De forma geral, nossos achados concordam com estudos
prévios mostrando benefícios do TBC-RFS no tratamento da OA de joelho.10,11
Diferentemente do nosso protocolo com 23% a 35% menos volume do TBC-RFS, Bryk et al.
201610 propuseram um maior volume total no grupo TBS-RFS, enquanto que Ferraz et al.
201811 propuseram um volume total ~44% menor no TBC-RFS comparado ao TRAC. Desta
forma, somando os nossos resultados com os de Ferraz et al. 201811 é possível sugerir que
estresse metabólico aumentado no TBC-RFS pode compensar um menor volume total de
exercício.
173
Tabela 2. Medidas de dor, torque, funcionalidade e severidade da doença pré- e pós-intervenção para os grupos TRAC (n = 11) e TBC-RFS (n = 12).
Pré-intervenção Pós-intervenção Diferenças intragrupos Diferenças intergrupos
Desfecho Grupos
(PRÉ) (PÓS) (PÓS-PRÉ) (TRAC – EBC-RFS)
EVA (0-10 cm) TRAC 4.7 ± 1.9 1.7 ± 2.3 -3.0 (-4.4 a -1.5) *
0.5 (-1.1 a 2.2)
TBC-RFS 3.4 ± 1.6 1.2 ± 1.4 -2.2 (-3.5 a -0.8) *
1RM estimado no agachamento em TRAC 59.9 ± 40.5 129.5 ± 58.7 69.6 (41.8 a 97.3) * -23.9 (-75.2 a 27.3)
Hack machine (Kg) TBC-RFS 89.2 ± 49.5 153.4 ± 59.4 64.2 (41.5 a 86.9) *
1RM estimado na cadeira extensora TRAC 33.0 ± 14.0 47.4 ± 14.4 14.3 (9.2 a 19.4) * -2.0 (-15.2 a -11.1)
(Kg) TBC-RFS 33.7 ± 12.6 49.4 ± 15.9 15.7 (9.4 a 22.1) *
PT isocinético dos extensores de joelho TRAC 84.8 ± 27.2 97.1 ± 23.6 12.3 (0.3 a 24.3) * -9.7 (-41.3 a 21.7)
(N·m) TBC-RFS 100.4 ± 44.1 106.9 ± 44.9 6.5 (4.6 a 12.5) *
PT isocinético dos flexores de joelho TRAC 49.0 ± 15.6 55.0 ± 18.3 6.0 (-2.0 a 14.1) -11.2 (-30.5 a 8.0)
(N·m) TBC-RFS 63.4 ± 23.8 66.3 ± 25.3 2.9 (-5.1 a 11.0)
PT isométrico dos extensores de joelho TRAC 105.1 ± 36.5 136.2 ± 37.3 31.1 (16.5 a 45.6) * 4.8 (-39.5 a 49.1)
(N·m) TBC-RFS 121.5 ± 59.1 131.4 ± 60.9 9.9 (3.1 a 16.6) *
PT isométrico dos flexores de joelho TRAC 57.1 ± 21.2 63.7 ± 18.9 6.6 (1.0 a 12.2) * -13.1 (-33.8 a 7.59)
(N·m) TBC-RFS 77.3 ± 30.9 76.8 ± 27.6 -0.5 (-4.4 a 5.4)
Teste de sentar e levantar (repetições) TRAC 13.3 ± 2.2 15.0 ± 2.3 1.7 (0.2 a 3.0) * -2.4 (-5.7 a 0.8)
TBC-RFS 15.8 ± 5.0 17.4 ± 4.7 1.6 (-0.1 a 3.3)
Teste Levantar e Caminhar (s)
TRAC 6.9 ± 0.9 6.4 ± 1.0 -0.4 (-1.0 a 0.5) 0.1 (-0.8 a 1.0)
TBC-RFS 6.8 ± 1.2 6.3 ± 1.1 -0.5 (-0.7 a -0.2) *
Teste de caminhada de 40m (s) TRAC 24.8 ± 2.7 24.2 ± 2.7 -0.7 (-1.2 a -0.1) * 0.7 (-2.7 a 4.0)
TBC-RFS 24.9 ± 5.1 23.5 ± 4.7 -1.4 (-2.3 a -0.5) *
Teste de subir escadas (s) TRAC 15.3 ± 5.5 13.8 ± 5.8 -1.4 (-2.5 a -0.2) * 1.1 (-4.4 a 6.7)
174
TBC-RFS 14.4 ± 8.1 12.7 ± 6.9 -1.7 (-3.1 a -0.3) *
Questionário de Lequesne
TRAC 9.9 ± 2.1 6.0 ± 2.9 -3.9 (-5.7 a -1.9) *
(0-20 u.a.) 1.2 (-1.4 a 3.9)
TBC-RFS 8.3 ± 2.6 4.8 ± 3.2 -3.5 (-5.6 a -1.3) *
Valores estão em médias ± DP (intervalo de confiança de 95%);
* PÓS é estatisticamente diferente do PRÉ (p<0.05);
TRAC: treino resistido de alta carga; TBC-RFS: treino de baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo; EVA:escala visual analógica; 1RM: 1 repetição máxima; PT: pico de
torque; u.a: unidades arbitrárias.
175
Tabela 3. Volume total de exercício, percepção global de efeito e medidas de dor durante o exercício, percepção
de esforço e valência afetiva para os grupos TRAC (n = 11) e TBC-RFS (n = 12).
Diferenças intergrupos
Desfecho TRAC EBC-RFS
(TRAC – EBC-RFS)
EVA durante o agachamento em Hack
machine (0-10 cm) & 0.9 ± (0.4; 2.1) 0.3 ± (0.1; 0.9) 0.6 (-0.2 a 1.1)
EVA durante o exercício em cadeira

extensora (0-10 cm) & 0.6 ± (0.3; 2.2) 0.1 ± (0.0; 0.5) 0.5 (-0.06 a 1.1)
Percepção de esforço &

(0-10 u.a.) 2.9 ± (1.8; 3.2) 1.5 ± (0.9; 3.2) 1.4 (-0.39 a 2.0)
Valencia afetiva &

3.2 ± (2.4; 4.4) 3.2 ± (0.5; 4.3) 0 (-0.9 a 2.5)
(-5/+5 u.a.)
Percepção global de efeito (-5/+5 u.a.) &
4.0 ± (3.0; 4.0) 3.3 ± (2.2; 4.7) 0.7 (-0.3 a 1.7)
# &
Valores estão em médias ± DP ( intervalo de confiança de 95%); Valores em mediana (percentis 25 e 75);
TRAC: treino resistido de alta carga; TBC-RFS: treino de baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo;
EVA:escala visual analógica; 1RM: 1 repetição máxima; PT: pico de torque.
Com relação a dor no joelho autorrelatada, ambos os grupos experimentaram redução

na EVA excedendo a MDCI (1.75cm) após 12 semanas de treino, mas sem diferença
estatísticament significativa ou clinicamente importante entre os grupos. Este resultado é
similar ao de estudos prévios,10,11 porém a magnitude de melhora da dor no presente estudo
(63% e 64% após TBC-RFS e TRAC, respectivamente) e no estudo de Bryk et al., 201610
(53.3% e 53.8% após TBC-RFS e TRAC, respectivamente) foi maior que no estudo de Ferraz
et al. 201811 (45% e 39% após TBC-RFS e TRAC, respectivamente). Isso pode ser explicado
porque protocolos de reabilitação mais globais, como o adotado aqui e por Bryk et al. 201610
tem se mostrado mais eficazes que aqueles similares ao de Ferraz et al. 2018,11 que são
focados apenas no fortalecimento do quadríceps.35
176
Tabela 4. Medidas de qualidade de vida relacionada a saúde pré- e pós-intervenção para os grupos TRAC (n = 11) e TBC-
RFS (n = 12).
Domínios do SF-36 Pré-intervenção Pós-intervenção Diferenças intragrupos Diferenças intergrupos

Grupos
(0 a 100) (PRÉ) (PÓS) (PÓS-PRÉ) (TRAC – EBC-RFS)
Capacidade TRAC 40.0 ± 12.6* 55.5 ± 15.3 15.5 (7.3 a 23.6)$

-13.6 (-29.4 a 2.0)
funcional
TBC-RFS 53.30 ± 16.0 69.1 ± 19.1 15.8 (4.9 a 26.7)$
TRAC 50.0 ± 15.8 62.5 ± 26.2 12.5 (-1.8 a 26.8)

Aspectos físicos -27.0 (-52.1 a -1.9)#
TBC-RFS 60.4 ± 43.2 89.5 ± 22.5 29.1 (3.1 a 55.2)$
TRAC 65.1 ± 9.1 75.1 ± 24.2 10.0 (-5.8 a 25.8)

Dor corporal -1.8 (-18.7 a 15.0)
TBC-RFS 71.4 ± 10.3 76.9 ± 13.7 5.5 (-4.7 a 15.7)
Estado geral de TRAC 66.6 ± 22.1 79.6 ± 18.1 13.0 (-1.1 a 27.1)
8.8 (-4.6 a 22.4)
saúde TBC-RFS 69.9 ± 18.1 70.7 ± 12.8 0.8 (-8.9 a 10.5)
TRAC 64.5 ± 16.8 78.6 ± 9.7 14.1 (4.3 a 23.8)$

Vitalidade 2.8 (-7.1 a 12.7)
TBC-RFS 64.5 ± 12.6 75.8 ± 12.7 11.2 (6.7 a 15.7)$
TRAC 84.1 ± 20.2 89.7 ± 15.7 5.6 (-10.5a 21.8)

Aspectos sociais -1.9 (-15.8 a 11.9)
TBC-RFS 78.22 ± 22.1 91.6 ± 16.2 13.5 (0.6 a 62.4)$
Aspectos TRAC 75.7 ± 36.8 87.8 ± 27.1 12.1 (-16.7 a 40.9)

1.7 (-23.2 a 26.5)
emocionais TBC-RFS 77.8 ± 38.8 86.1 ± 29.9 8.3 (-10.0 a 26.6)
TRAC 77.1 ± 18.1 82.5 ± 15.8 5.4 (-2.4 a 13.3)

Saúde mental 3.2 (-8.5 a 15.0)
TBC-RFS 73.0 ± 19.8 79.3 ± 11.1 6.3 (-0.2 a 12.9)
Valores estão em médias ± DP (intervalo de confiança de 95%);

* Estatisticamente diferente na comparação entre grupos do momento do PRÉ (p<0.05);
$
PÓS é estatisticamente diferente do PRÉ (p<0.05);
#
Estatisticamente diferente na comparação de diferença entre grupos PÓS (p<0.05);
TRAC, treino resistido de alta carga; TBC-RFS, treino de baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo.
A ausência de diferença entre grupos na dor foi acompanhada pela maioria dos
desfechos secundários. Neste sentido, e concordando com estudos prévios,10,11,36 não houve
diferença estatisticamente significativa entre os grupos nos desfechos 1 RM estimada, PT
isocinético, PT isométrico e TDT. Devemos enfatizar, porém que a magnitude nos ganhos de
força/torque dos extensores de joelho, variou de 8% a 44% maior no TRAC. Tal achado está
de acordo com revisões sistemáticas mostrando que o TRAC é mais eficaz que TBC-RFS para
induzir ganhos de força em pacientes com doenças musculoesqueléticas37 e em idosos.38 Os
maiores ganhos na 1 RM estimada do grupo TRAC seriam justificáveis porque a similaridade
177
na carga entre o teste de 7-10 RM e a carga de treino pode tornar o teste de 7-10 RM mais
sensível à melhora da força no TRAC do que no TBC-RFS.39 Porém, os resultados do PT
isocinético e isométrico, que são medidas mais neutras para avaliar se o treino de alta carga é
superior ao de baixa carga, também apontam ganhos de maior magnitude (respectivamente
8% e 21.5%) a favor do TRAC. A ausência de melhora na TDT pode ser explicada pela
cadência (aproximadamente 2/2 segundos nas fases concêntrica e excêntrica) dos exercícios
propostos. Assim, considerando a importância funcional de melhorar a TDT29 futuros estudos
devem investigar os efeitos de treinar com baixa carga e alta velocidade com restrição de
fluxo sanguíneo na capacidade de produzir força/torque rapidamente.
Tem sido sugerido que ganhos de força contribuem na melhora da função física.40 A
este respeito, nós observamos que muitos desfechos de função física melhoraram
significativamente em ambos os grupos. No teste de sentar e levantar, nós não observamos
diferenças entre os grupos e a magnitude de efeito (melhora de 10% no TBC-RFS e 12.8% no
TRAC) foi similar a encontrada por Ferraz et al. 201811 (melhora de 7% no TBC-RFS e 14%
no TRAC). Nessa mesma direção, uma diferença mínima intergrupos a favor do TRAC, mas
sem significância estatística foi observado aqui (0.1s) e em estudo prévio (0.4s)10 para o teste
de levantar e caminhar. Em ambos os grupos a melhora nos testes funcionais não atingiu a
MDCI.1 Uma possível explicação para isso foi falta de melhora na força dos flexores do
joelho, uma vez que aumentos na força dos músculos flexores e extensores aumentam a
estabilidade geral do joelho,41 possivelmente resultando em melhor desempenho funcional.7
Para os domínios do SF-36, curiosamente o grupo TBC-RFS apresentou melhor

resultado no domínio aspectos físicos comparado ao TRAC, superando a MDIC de 10 pontos
para esse desfecho. Além disso, houve melhora nos aspectos físicos e sociais somente no
TBC-RFS, enquanto ambos os grupos melhoraram nos domínios de capacidade funcional e
vitalidade. Em linha com resultados prévios em pacientes com OA de joelho42 e atrite
reumatoide43 em nenhum dos grupos houve melhora nos domínios dor corporal, estado geral
de saúde, aspectos emocionais e saúde mental. Como nenhum estudo prévio examinou todos
os domínios do SF-36 após 12 semanas de TBS-RFS em pacientes com OA de joelho a
interpretação e a relevância clínica destes achados são limitadas e justificam investigações
adicionais.
Para reduzir o volume total de exercício no grupo TBC-RFS nós optamos por utilizar
uma carga baixíssima (10% da 1 RM estimada). Tal nível de carga tem sido considerada a
178
mínima para gerar hipertrofia secundária a TBC-RFS em membros inferiores44 e desde que o
volume total seja pareado, tem mostrado resultados similares ao TRAC para tratar OA de
joelho.7 Apesar de teoricamente 10% 1 RM induzir sobrecarga mínima articular nós não
verificamos diferenças entre TBC-RFS e TRAC na dor durante o protocolo de exercícios.
Esse resultado contraria achados prévios indicando menos dor durante o TBC-RFS em
comparação ao TRAC.10 Algumas possíveis explicações para isto envolvem a nossa proposta
de exercícios na angulação de proteção da articulação patelofemoral e uma menor carga de
exercício no TRAC (60% x 70%). Além disso, na linha de base nossos pacientes
apresentaram até 48% a menos de dor e até 28% a menos de severidade de doença que os de
Bryk et al. 2016.10
Um estudo prévio36 encontrou percepção de esforço média de 7.3 no TBC-RFS e 8.1

no TRAC, que são bem maiores que as observadas no presente estudo (1.5 no TBC-RFS e 2.9
no TRAC). Tal divergência pode ser explicada porque Harper et al. 201936 aplicaram um
protocolo de exercícios executado até a falha, que tem apresentado maior percepção de
esforço comparado a protocolos que não alcançam a falha.45 Ao melhor do nosso
conhecimento, nenhum estudo prévio avaliou a satisfação e afetividade com o tratamento
(avaliado por PGE e feeling scale, respectivamente) em pacientes com OA de joelho
submetidos a tratamento com TBC-RFS. Nossos resultados não mostraram diferenças
intergrupos para esses desfechos e adicionalmente, nós não observamos eventos adversos ou
desistências relacionadas aos protocolos de exercícios. Contrariamente, maior prevalência de
eventos adversos no TRAC, especialmente dor no joelho tem sido relatada.11,36 Essa
discordância em relação ao presente estudo pode ser explicada devido ao maior número de
repetições e maior carga (80% de 1 RM) utilizada por Ferraz et al. 201811 e porque o
protocolo de Harper et al. 201936 envolveu exercício até a falha. Assim, a PRP (60% da PRT)
no grupo TBC-RFS e os protocolos de exercício utilizados sem alcançar a falha em ambos os
grupos foram bem toleradas pelos pacientes incluídos no presente estudo.
Limitações
É importante destacar limitações importantes que o presente estudo apresenta. A

principal delas é o tamanho da amostra que foi menor que o previsto em cálculo amostral e
provavelmente impediu a verificação de eventuais diferenças entre os protocolos, causando
um erro tipo II.46 Porém, nós tentamos minimizar essa possibilidade por meio da análise de
tamanho de efeito (diferença de médias entre grupos) e da MDCI. Outra limitação foi a
179
ausência da análise de follow-up 3 meses após o fim do tratamento. Ambas as limitações não
estavam previstas no nosso protocolo de estudo,15 mas ocorreram em consequência da
inesperada pandemia por COVID-19.
Pontos fortes e aplicações clínicas do estudo
Em um estudo aleatorizado, registrado prospectivamente, com mascaramento dos

avaliadores e participantes, sigilo de alocação e abordagem por intenção de tratar nós
mostramos que o TBC-RFS teve efeitos similares ao TRAC em pacientes com OA de joelho.
Esse achado, junto com resultados de estudos anteriores parecem reforçar o TBC-RFS como
estratégia promissora para tratar OA de joelho. Mesmo com carga baixíssima e volume total
de exercício reduzido o TBC-RFS melhorou dor, força e capacidade funcional dos pacientes.
O uso de uma carga de 10% da 1 RM parece ter especial relevância, uma vez que pacientes
com mais dor articular são aqueles mais beneficiados pelo TBC-RFS.14
Podemos apontar ainda como pontos fortes do estudo os ajustes periódicos na carga de
exercício e na PRT, mantendo assim o princípio da sobrecarga do treinamento de força. Além
disso, a 1 RM foi estimada a partir de um teste submáximo (teste de 7-10 RM) para minimizar
a interferência da dor na determinação da carga.14 Outro ponto forte deste estudo é a validade
externa. Optou-se por não limitar a inclusão dos participantes de acordo com o sexo,
envolvimento unilateral ou bilateral e uso ou não de medicamentos, a fim de permitir a
extrapolação dos achados do estudo para uma maior parcela da população.
4.7.5 Conclusão
Em conclusão, 12 semanas de treino de baixa carga com volume reduzido e com
restrição de fluxo sanguíneo teve efeito similar ao treino de alta carga na dor no joelho,
desempenho muscular, função física e qualidade de vida de pacientes com osteoartrite de
joelho, embora a magnitude dos ganhos de força tenham sido maiores após treino de alta
carga. Devido ao pequeno tamanho amostral do presente estudo, nossos resultados devem ser
interpretados com cautela e futuros estudos com poder amostral adequado são necessários
confirmar ou refutar os resultados aqui encontrados.
180
4.7.6 Referências
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Medical Education 2012; 4(3): 279–282.
182
4.7.7 Apêndices
Apêndice 1: Termo de consentimento livre e esclarecido.

PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: “Exercício de baixíssima intensidade e baixo volume
associado à oclusão vascular parcial no tratamento da osteoartrite de joelho: um ensaio clínico
randomizado duplo-cego”, que tem como pesquisador responsável Mikhail Santos Cerqueira.
Esta pesquisa pretende verificar o efeito de um programa de exercício com carga muito baixa associada
a uma oclusão vascular parcial sobre a dor, funcionalidade, qualidade de vida e desempenho neuromuscular em
pacientes com osteoartrite de joelho. Os exercícios utilizados serão o agachamento e a extensão de joelho, que
são semelhantes àqueles executados para fortalecimento dos músculos da coxa em academias e muito comuns
em programas de tratamento para reduzir a dor no joelho serão. A oclusão vascular parcial é um procedimento
semelhante à medida de pressão arterial, em que será posicionado e insuflado um manguito na região da coxa
durante os exercícios.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é testar se os exercícios com carga muito baixa associada à
oclusão vascular parcial fornecem resultados semelhantes ao exercício tradicional com cargas mais elevadas para
pacientes com osteoartrite no joelho. Em longo prazo ambos os exercícios ajudam a reduzir a dor no joelho,
porém com cargas mais baixas a dor no joelho durante o exercício pode ser ainda menor. Você foi selecionado(a)
para participar desse estudo principalmente por ser apresentar osteoartrite no joelho e não está realizando
fisioterapia ou exercícios de força para membros inferiores no momento.
Sua participação não é obrigatória. Caso você decida participar, você será submetido(a) a uma avaliação
na qual responderá a questionários sobre a sua doença, função física e qualidade de vida. Também passará por
uma avaliação física em que será testada a sua força de membros inferiores com um dinamômetro isocinético
(aparelho que mede força), e a forma como consegue realizar algumas atividades funcionais por meio de testes
funcionais. Durante a intervenção você participará de um programa de exercícios duas vezes por semana durante
três meses.
Todos os participantes serão divididos, mediante sorteio, em dois grupos, que serão tratados com um
protocolo de exercícios de alongamento, fortalecimento e resistência para os músculos da perna, coxa, quadril e
tronco, além de exercícios de equilíbrio. A diferença é que em um dos grupos o fortalecimento dos músculos da
coxa será através de exercício de baixíssima carga associado à oclusão vascular, enquanto que o outro grupo
realizará o exercício convencional de alta intensidade. Você pode estar alocado (a) em qualquer um dos grupos.
Durante a realização das avaliações e dos exercícios de fortalecimento a previsão de riscos é mínima, ou
seja, o risco que você corre é semelhante àquele sentido num exame físico ou psicológico de rotina e durante a
prática de atividades físicas cotidianas (caminhar, correr). Pode ser que após a realização da avaliação e dos
exercícios apareçam dores semelhantes a quando se realiza um treino em academia e no outro dia a pessoa
acorda com dor no músculo devido ao exercício realizado. Se isso vier a acontecer, é recomendado evitar fazer
atividades que exijam muito dos músculos doloridos. Essas dores nos músculos são uma resposta normal ao
fortalecimento muscular e geralmente essas dores musculares deixam de existir na segunda ou terceira semana
de tratamento.
Outro possível risco é o aparecimento de um desconforto durante a avaliação de força dos membros
inferiores e durante a realização dos exercícios que será minimizado pelo tempo necessário de repouso para seu
organismo se restabelecer. Durante a prática de exercícios e durante a aplicação da oclusão vascular parcial você
poderá sentir dor no joelho e sensação de formigamento ou queimação nas pernas, porém esses sintomas devem
ser em níveis toleráveis e provavelmente irão sumir após o exercício. Com relação à oclusão vascular parcial os
principais riscos são a trombose venosa, embolia pulmonar e dormência. Porém a chance de ocorrer essas
complicações é muito baixa, principalmente com o controle monitoramento que serão realizados durante o
tratamento. Para garantir sua segurança durante a participação neste estudo você será submetido (a) a uma
avaliação a fim de minimizar potenciais riscos vasculares. Em caso de algum problema que você possa ter
183
relacionado com a pesquisa (dores no músculo, dores no joelho, sensação de dormência, formigamento ou
queimação que permaneçam após as sessões de tratamento), você terá direito a assistência gratuita que será
prestada pelo pesquisador responsável.
O principal benefício em participar deste estudo, independentemente do grupo em que você for
sorteado, será o tratamento gratuito para osteoartrite de joelho baseado em evidências científicas recentes e de
alta qualidade.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Mikhail Santos
Cerqueira, telefone (81)999650346.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa,
sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irá fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou
publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe identificar.
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e por um
período de 5 anos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e
reembolsado para você.
Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador
responsável.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa
pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de
todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa “Exercício de baixíssima intensidade e baixo
volume associado à oclusão vascular parcial no tratamento da osteoartrite de joelho: um ensaio clínico
randomizado duplo-cego”, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou
publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal ___/___/___.
________________________________________________________________
Assinatura do participante da pesquisa
Declaração do pesquisador responsável

Como pesquisador responsável pelo estudo “Exercício de baixíssima intensidade e baixo volume
associado à oclusão vascular parcial no tratamento da osteoartrite de joelho: um ensaio
Impressão clínico
datiloscópica do
randomizado duplo-cego”,declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os
participante
procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo,
assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei infringindo as
normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde – CNS, que regulamenta as
pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal ___/___/___.
_______________________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
184
Apêndice 2: Ficha de avaliação
Identificação – Indivíduo Data:____/____/_____

Nome:__________________________________________________________________
Data de Nascimento:______/______/______ Idade:_____________ Sexo:__________
Altura:____________ Peso:___________ IMC:_________
Circunferência da coxa:_________ ADM:__________ PA:_________ POT:_________
Escolaridade:_________________________ Acometimento: Bilateral ( ) Unilateral ( )
Endereço:_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Telefones:________________________ E-mail:_________________________________
Queixa Principal: ___________________________________________________________________________

H.D.A.:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Sintomas:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________
Antecedentes Pessoais e Patológicos (Comorbidades):_____________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
Medicação nos últimos 3 meses:_______________________________________________

__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Hábitos de Vida: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________
Critérios do ACR:
( ) Dor no joelho; ( ) Osteófitos em radiografia; ( ) Rigidez matinal diária por 30 min; ( ) Presença
de crepitações; ( ) Idade maior que 50 anos;
Classificação no Lequesne:
Moderada a grave (pontuação entre 15 e 13): ( ) Sim ( ) Não Pontuação:_______
MEEM (≥ 24 pontos):________________________________________________________
Contraindicações para prática de atividade física moderada ou para uso de torniquete:

( ) Doença vascular periférica; ( ) Pressão arterial sistólica > 160 ou <100 mmHg;
( ) Pressão arterial diastólica > 100 mmHg; ( ) Trombose venosa profunda;
( ) Histórico de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral no último ano;
( ) Outros problemas reumáticos, ortopédicos ou neurológicos que afetam a marcha (artrite reumatóide ou
psoriática ou polimialgia reumática), esclerose múltipla neuropatia periférica);
( ) Histórico de câncer?
Cirurgia ou procedimento invasivo nos últimos 6 meses? ( ) Sim ( ) Não Qual? (local)
________________________________________________________________
Fisioterapia ou treinamento de força para membros inferiores nos últimos 3 meses? ( ) Sim ( ) Não
Prática regular de exercício para membros inferiores?

( ) corrida, ( ) caminhada, ( ) natação, ( ) ciclismo ( ) outro (qual?)___________________
185
Número de vezes por semana e duração da atividade: ________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Justificativas para faltas (número da sessão):____________________________________

__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Número de repetições incompletas por sessão de tratamento:

Série 1 (data;quantas):_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
Série 2 (data;quantas): ________________________________________________________

___________________________________________________________________________
Série 3 (data; quantas): ________________________________________________________

___________________________________________________________________________
Série 4 (data; quantas): ________________________________________________________
186
Apêndice 3: Descrição e progressão do protocolo de exercício.
Apêndice 3. Descrição e progressão do protocolo de exercícios.
Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana
Exercícios Semana 4
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12
Alongamento
3x30s em cada perna
isquiotibiais
Educação Ponte na
Ponte para bola Ponte na bola
Educação para
em isometria ativação apoiando apoiando nos
ativação de Ponte Ponte na bola + apoio BL Ponte + apoio UNI no solo
(decúbito de nos calcanhares + apoio
TA
dorsal) TA + calcanhares UNI
ponte - BL
Orientações Orientações RE RE preta:
Abdução RE verde: RE cinza:
sobre o Orientações com com RMa RE verde: RE cinza: preta: Conc +
(decúbito Conc + Exc. + Conc. + Exc. + 30s de
exercício RMa Conc Conc + 30s Conc + Exc Conc + Exc Conc + Exc + 30s
lateral) 30s de Isom Isom
(sem carga) de Isom Exc de Isom
Orientações Educação RE RE preta:
RE verde: RE cinza:
sobre o Orientações com com RMa RE verde: RE cinza: preta: Conc +
Ostra Conc + Exc + Conc + Exc + 30s de
exercício RMa Conc Conc + 30s Conc + Exc Conc + Exc Conc + Exc + 30s
30s de Isom Isom
(sem carga) de Isom Exc de Isom
BL no
BL no
chão com
Elevação de BL no chão + BL no degrau + 15s UNI no degrau + 15s
BL no chão UNI no chão UNI no degrau joelho
calcanhares degrau 15s de de Isom de Isom
semi-
Isom
flexionado
Um pé a
Base aberta, Um pé a frente
frente do Apoio Uni, Apoio Uni, olhos
Equilíbrio olhos abertos do outro, olhos Apoio Uni, olhos
Base aberta, olhos fechados e outro, olhos olhos abertos, e fechados e
em cama e fechados e abertos recebendo e
deslocamentos laterais e AP abertos e deslocamentos deslocamentos
elástica deslocamentos deslocamentos arremessando bola
deslocamentos laterais e AP laterais e AP
laterais e AP laterais e AP
laterais e AP
Legendas: TA: transverso abdominal; BL: bilateral; UNI: unilateral; RMa: resistência manual; Conc: concêntrica; Exc: excêntrica; Isom: isometria; RE: resistência
elástica; AP: anteroposteriores.
187
Apêndice 4: Ficha de frequência dos pacientes.
NOME S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S17 S18 S19 S20 S21 S22 S23 S24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
188
4.7.8 Anexos
Anexo 1: Aprovação do comitê de ética
189
190
191
192
193
Anexo 2: Questionário algofuncional de Lequesne.
194
195
4.7.10.3. Anexo 3: Escala visual analógica (EVA)
10 cm
196
Anexo 4: SF-36
197
198
199
200
Anexo 5: Escala de Borg modificada (0-10 PONTOS)
Ancoragem: Por favor, indique na

escala o quão pesado e extenuante
foram os dois últimos exercício.
201
Anexo 6: Escala de percepção do efeito global.
202
Anexo 7: Escala de valência afetiva (feeling scale).
203
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
204
O objetivo dessa tese de doutorado foi investigar os aspectos fisiológicos, os métodos
de prescrição e as aplicações clínicas de modalidades de restrição de fluxo sanguíneo em
diferentes desordens musculoesqueléticas. Os artigos apresentados nesta tese apontam que a
restrição de fluxo sanguíneo passiva ou combinada ao exercício são potencialmente úteis no
manejo e tratamento das desordens musculoesqueléticas aqui abordadas. Por outro lado,
nossos resultados não mostraram superioridade do pré-condicionamento isquêmico em
relação ao efeito placebo para proteger contra o dano muscular induzido por exercício.
Nós identificamos por meio de revisões sistemáticas com meta-análise que a restrição
de fluxo sanguíneo aumenta significativamente a atividade mioelétrica durante exercícios de
baixa carga e que altas pressões de restrição de fluxo sanguíneo promovem antecipação da
falha muscular. Assim, a restrição de fluxo sanguíneo pode ser considerada útil para
potencializar a excitação muscular durante exercícios de baixa carga, ao mesmo tempo que
antecipa a falha muscular. Adicionalmente, por meio de ensaio clínico aleatorizado nós
avançamos no conhecimento existente ao identificar que mesmo com volume total reduzido o
treinamento de baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo tem efeito similar ao treino de
alta carga tradicional para tratar dor decorrente da osteartrite de joelho.
Durante o desenvolvimento dessa tese foi possível identificar a necessidade de estudos

com maior rigor metodológico sobre as diferentes modalidades de restrição de fluxo
sanguíneo. Muitos estudos incluídos nas revisões sistemáticas que desenvolvemos
apresentaram elevado ou moderado risco de viés. Além disso, em duas cartas ao editor
(apresentadas como apêndices) nós identificamos alguns equívocos na interpretação dos
dados de ensaio clínicos prévios sobre exercício com restrição de fluxo sanguíneo para tratar
dores crônicas no joelho. Portanto, com base em nossos resultados e nas evidências prévias
não é possível tirar conclusões sólidas, e investigações futuras de alta qualidade metodológica
são necessárias para estabelecer ou não a real eficácia das modalidades de restrição de fluxo
sanguíneo no manejo e tratamento de desordens musculoesqueléticas.
A presente tese identificou na literatura diversas lacunas que podem servir de base
para futuros estudos. Por exemplo, é necessário determinar um protocolo adequado
(frequência, duração e pressão de aplicação) para uma prescrição segura e eficaz da restrição
de fluxo sanguíneo passiva. Com relação ao pré-condicionamento isquêmico, são necessários
estudos dosimétricos para estabelecer se diferentes pressões e períodos de restrição, ou
maiores volumes de tecido muscular expostos à isquemia podem ampliar o efeito dessa
205
modalidade na proteção contra o dano muscular. Além disso, são necessárias mais
investigações sobre o papel do pré-condicionamento na proteção contra o dano muscular
magnitude moderada ou severa. Sobre o treinamento de baixa carga com restrição de fluxo
sanguíneo ainda são necessárias evidências sobre os efeitos em longo prazo da restrição
intermitente e sobre a necessidade de realizar ajustes periódicos na pressão de restrição
durante várias semanas de treinamento. Estudos de validação das equações de predição com
relação ao padrão ouro podem tornar a prescrição dessa modalidade mais acessível.
Adicionalmente, futuros estudos devem investigar os efeitos da restrição de fluxo sanguíneo
em pacientes osteoartrite de joelho que apresentam elevados níveis de dor articular. Por fim,
estudar o treino de potência combinado à restrição de fluxo sanguíneo certamente será útil
para investigar se essa modalidade melhora a taxa de desenvolvimento de força.
Além das publicações específicas da tese, durante o doutorado foi possível colaborar
em outros 14 artigos científicos produzidos pelo grupo de pesquisa e participar de sete
apresentações/palestras sobre o tema da tese. Paralelamente aos trabalhos do doutorado, foi
também produzido um capítulo de livro e desenvolvidas oito orientações/coorientações de
trabalhos de conclusão de graduação e de especialização. Vale salientar também o
amadurecimento profissional obtido com a experiência nos estágios de docência e na
supervisão clínica dos atendimentos na Liga de Estudos em Fisioterapia Esportiva da UFRN
(LEFERN). Assim, como um todo, a experiência durante o doutorado foi extremamente
valiosa para meu amadurecimento pessoal e profissional. Sem dúvida, tal vivência será um
grande diferencial para alcançar os próximos objetivos, sejam eles acadêmicos (docência e
produção de ciência) ou clínicos (atendendo pacientes).
Consideramos ser impreterível comentar aqui sobre os prejuízos causados pela

pandemia de COVID-19 no nosso estudo. Em março de 2020 nosso principal ensaio clínico,
planejado para acompanhar pacientes com osteoartrite de joelho por seis meses, foi
interrompido para garantir a segurança de pacientes e pesquisadores. Tal interrupção gerou
grande prejuízo, pois impossibilitou avaliar e tratar o número adequado de pacientes para
atender ao cálculo de tamanho amostral previamente estabelecido. Além desse prejuízo
técnico, a pandemia causou prejuízo funcional para os pacientes que não completaram o
tratamento e grande frustração nos pesquisadores por não concluir adequadamente o que foi
planejado. Apesar disso, para atenuar tais prejuízos, durante o período de quarentena nós
direcionamos esforços para desenvolver revisões sistemáticas e analisar dados previamente
coletados.
206
Em suma é possível concluir que, com exceção do pré-condicionamento isquêmico, as
modalidades de restrição de fluxo sanguíneo são potencialmente úteis no manejo das
disfunções musculoesqueléticas aqui estudadas. Adicionalmente, concluímos que é necessário
avançar no entendimento dos mecanismos fisiológicos e no estudo dos métodos de prescrição
das modalidades de restrição de fluxo sanguíneo. Vale ressaltar que a restrição de fluxo
sanguíneo pode ter aplicações pontuais em situações de desordens musculoesqueléticas.
Entretanto, independentemente do uso destas modalidades, consideramos que prescrever
exercício físico adequadamente e valorizar monitoramento/controle de carga deve ser o
principal pilar para profissionais de saúde que lidam com desordens musculoesqueléticas.
207
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215
APÊNDICES
216
Apêndice 1: Carta ao editor sobre o artigo “Adição da restrição de fluxo sanguíneo com
exercícios resistidos em indivíduos com dor no joelho: uma revisão sistemática e meta-
análise.”
O apêndice 1 foi publicado no periódico científico Brazilian Journal of Physical Therapy
(Fator de impacto = 3.37).
Recentemente, nós tivemos grande interesse em ler a revisão sistemática e meta-
análise de Cuyul-Vásquez et al.1 sobre os efeitos do exercício com restrição de fluxo
sanguíneo (RFS) em indivíduos com dor nos joelhos e gostaríamos de parabenizá-los por seu
importante trabalho. Os autores relatam que há evidências de baixa qualidade em relação à
adição de RFS ao exercício resistido para reduzir dor e melhorar a função do joelho quando
comparado ao exercício resistido com fluxo sanguíneo livre. Concordamos com eles que as
evidências atuais sobre este tópico são de baixa qualidade; no entanto, gostaríamos de
contribuir para a discussão sobre os possíveis benefícios da combinação de RFS e exercícios
para o tratamento da dor no joelho.
Uma preocupação com as conclusões da revisão de Cuyul-Vásquez et al.1 é que a
meta-análise combinou estudos comparando o exercício com RFS (30% de uma repetição
máxima [1 RM]) tanto com exercício de alta (70% 1 RM)2,3 como de baixa carga (30% 1
RM)4-6 sem RFS. Considerando que meta-análises anteriores7,8 relataram resultados diferentes
quando o exercício de baixa carga com RFS é comparado a exercícios de alta ou baixa carga
com fluxo sanguíneo livre, é razoável considerar que agrupar as duas cargas de exercício nas
meta-análises pode ter afetado os resultados relatados por Cuyul-Vásquez et al.1 Por exemplo,
Centner et al.7 mostraram que o exercício com RFS foi superior ao exercício de baixa carga
sem RFS para melhorar a força muscular em idosos, enquanto a RFS não foi superior ao
exercício de alta carga sem RFS. Da mesma forma, Hughes et al.8 mostraram que, em
pacientes com afecções musculoesqueléticas, o exercício com RFS foi capaz de induzir
maiores ganhos de força muscular quando comparado ao exercício de baixa carga com fluxo
sanguíneo livre, mas não quando comparado ao exercício de alta carga sem RFS.
Embora Centner et al.7 e Hughes et al.8 tenham avaliado um desfecho diferente (força
muscular) de Cuyul-Vásquez et al.1 (dor e função no joelho), considerando conjuntamente, os
achados dessas revisões sistemáticas anteriores7,8 sugerem que o exercício de baixa carga com
RFS não gera efeitos superiores em comparação ao exercício de alta carga. Por outro lado, em
indivíduos incapazes de realizar exercícios de alta carga devido à dor articular, a adição de
RFS pode ser adequada para potencializar os efeitos do exercício de baixa carga. Consistente
com essa afirmação, Giles et al.2 mostraram que pacientes com níveis mais elevados de dor
patelofemoral foram os mais beneficiados por exercícios de baixa carga com RFS.
Reconhecemos que a revisão de Cuyul-Vásquez et al.1 tem muito mérito em compilar
a literatura e apontar a baixa qualidade das evidências sobre o exercício com RFS para o
tratamento da dor no joelho. No entanto, com base nas informações acima, parece razoável
considerar que uma análise estratificada (ou seja, exercício de baixa carga com RFS versus
exercício de baixa carga com fluxo sanguíneo livre; exercício de baixa carga com RFS versus
exercício de alta carga com fluxo sanguíneo livre) teria feito os resultados de Cuyul-Vásquez
et al.1 mais precisos e consistentes com a literatura atual. Além disso, recentemente nós
sugerimos9 que, além da carga, o volume total do exercício (carga x repetições x séries), seja
considerado na prescrição do exercício com RFS. Uma vez que em muitos estudos2,3,10 o
volume total de exercício do treino com RFS é semelhante ou maior do que a intervenção de
comparação, parece fundamental que futuros ensaios clínicos e revisões sistemáticas
217
considerem tanto a carga (intensidade) quanto o volume total entregue em seus desenho e
análises do estudo.
Referências
1. Cuyul-Vásquez I, Leiva-Sepúlveda A, Catalán-Medalla O, Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H. The

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resistance training in women with risk factors for symptomatic knee osteoarthritis. PMR. 2015;7(4):376-384.
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volume in patients with knee osteoarthritis: protocol for a randomized trial. Trials. 2019; 18;20(1):135.
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traditional heavy load resistance training in the post-surgery rehabilitation of anterior cruciate ligament
reconstruction patients: a UK national health service randomised controlled trial. Sports Med. 2019;
49(11):1787-1805.
218
Apêndice 2: Carta ao editor sobre o artigo “A eficácia do treino resistido com restrição de
fluxo sanguíneo na reabilitação musculoesquelética de pacientes com distúrbios em membros
inferiores: uma revisão sistemática e meta-análise”
O apêndice 2 foi publicado no periódico científico Clinical Rehabilitation (Fator de impacto =
3.47).
Caro editor,
Nós lemos com grande entusiasmo a recente revisão sistemática e meta-análise de
Nitzsche et al.1 sobre a eficácia dos exercícios de baixa carga com restrição do fluxo
sanguíneo em pacientes com distúrbios em membros inferiores. Este estudo teve grande
mérito ao tentar subagrupar resultados longitudinais de força muscular entre exercícios de
baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo e exercícios com fluxo sanguíneo livre
executados em cadeia aberta e fechada. Essa decisão reduziu a heterogeneidade da meta-
análise e ajudou a apoiar uma conclusão mais assertiva dos autores em relação a revisões
anteriores.2,3
No entanto, temos algumas preocupações sobre os métodos, resultados e conclusões
deste estudo. Os critérios de inclusão de Nitzsche et al.1 foram estudos envolvendo exercícios
de baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo em pacientes com comprometimento
ortopédico após operação, trauma ou degeneração na perna. No entanto, dois dos estudos
incluídos eram pacientes com risco de osteoartrite do joelho que poderiam ser sintomáticos
(ou seja, com dor no joelho) ou não.4,5 Uma vez que os pacientes com mais dor podem
experimentar maior magnitude de ganhos de força após exercício de baixa carga com restrição
do fluxo sanguíneo,6 a inclusão desses estudos4,5 pode não ter sido adequada. Além disso,
embora o exercício de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo tenha sido considerado a
única intervenção elegível com base nos critérios de inclusão da revisão, um estudo que
investigou os efeitos do exercício de alta carga (70% de uma repetição máxima) com restrição
do fluxo sanguíneo foi incluído e meta-analisado (Figura 4B/C).7
Além disso, não estava claro nos critérios de inclusão se estudos com restrição de
fluxo sanguíneo contínuo, restrição de fluxo sanguíneo intermitente ou ambos seriam
elegíveis. Isso tem considerável importância porque o exercício de baixa carga com restrição
do fluxo sanguíneo contínuo demonstrou aumentar o estresse metabólico em maior grau que a
aplicação intermitente, promovendo um estímulo semilar ao treinamento de alta carga.8 A
esse respeito, dois estudos com restrição de fluxo sanguíneo intermitente7,9 foram incluídos,
enquanto os outros estudos incluídos pareciam aplicar restrição do fluxo sanguíneo
continuamente. Outra preocupação está relacionada à limitada estratégia de busca utilizada,
uma vez que Nitzsche et al.1 não incluíram ou apresentaram motivos para a exclusão de um
estudo potencialmente elegível.10 Nesse sentido, essas limitações provavelmente afetaram os
resultados das metanálises realizadas e as subsequentes conclusões desenhadas.
É importante ressaltar que os autores afirmam nas seções de resumo e de mensagem
clínica que os exercícios de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo e o treinamento de
resistido convencional de alta ou baixa carga mostram efeitos comparáveis de força muscular
na reabilitação musculoesquelética. Considerando a semelhança encontrada por Nitzsche et
al.1 nos ganhos de força entre o exercício de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo e o
treinamento resistido convencional de baixa carga, e considerando os possíveis eventos
adversos do primeiro,11,12 o uso de exercício de baixas cargas com restrição de fluxo
sanguíneo em populações clínicas pode ser questionada. De fato, foi sugerido que os
219
benefícios do exercício de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo podem ser devido ao
volume total de exercício (repetições x carga) empregado e não ao próprio estímulo da
restrição do fluxo sanguíneo.13,14 Um exemplo incluído na meta-análise foi o estudo de Giles
et al.6 que comparou os efeitos de 3x10 repetições a 70% de 1 repetição máxima com 1x30 e
3x15 repetições a 30% de uma repetição máxima com restrição de fluxo sanguíneo. Assim,
sugerimos cautela ao interpretar os resultados de Nitzsche et al.1 Futuras revisões sistemáticas
devem ser mais cuidadosas ao estabelecer os critérios de inclusão e exclusão, considerando o
volume total de exercício como uma variável fundamental que influencia os efeitos do
treinamento de restrição de fluxo sanguíneo na reabilitação clínica.
4.5.1. Referências
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musculoskeletal rehabilitation of patients with lower limb disorders: A systematic review and meta-
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rehabilitation of patients with knee conditions: A systematic review with meta-analysis. J Back
Musculoskelet Rehabil. 2020; 33: 529–544.
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14. Cerqueira MS, Brito Vieira WH de. Letter to the Editor about the article “The addition of blood flow
restriction to resistance exercise in individuals with knee pain: aystematic review and meta-analysis”.
Braz J Phys Ther. 2020; 24: 560–561.
220

Aplicação de Modalidades de Restrição de Fluxo Sanguíneo em Diferentes Desordens Musculoesqueléticas Aspectos Fisiológicos, Metodológicos e Clínicos

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

APLICAÇÃO DE MODALIDADES DE RESTRIÇÃO DE FLUXO SANGUÍNEO EM

MIKHAIL SANTOS CERQUEIRA

APLICAÇÃO DE MODALIDADES DE RESTRIÇÃO DE FLUXO SANGUÍNEO EM

MIKHAIL SANTOS CERQUEIRA

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Área de concentração: Avaliação e

Linha de Pesquisa: Avaliação e

Orientador: Prof. Dr. Wouber Hérickson

Cerqueira, Mikhail Santos.

Tese (Doutorado em Fisioterapia) - Universidade Federal do

1. Circulação sanguínea - Restrição - Tese. 2. Oclusão vascular

RN/UF/BS-CCS CDU 611.1

APLICAÇÃO DE MODALIDADES DE RESTRIÇÃO DE FLUXO SANGUÍNEO EM

Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito Vieira – UFRN

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Prof. Dr. Hamilton Augusto Roschel da Silva – USP

Prof. Dr. Gabriel Peixoto Leão Almeida – UFC

Prof. Dr. Rodrigo Scattone da Silva – UFRN

Este trabalho é dedicado a

Aos professores e funcionários da UFRN, especialmente ao Professor Gildásio Lucena, pelos

Introdução: Desordens musculoesqueléticas são comuns e podem comprometer a função, o

Palavras-Chave: oclusão vascular parcial; pré-condicionamento isquêmico; desuso;

Keywords: partial vascular occlusion; ischemic preconditioning; disuse; exercise-induced

ADM Amplitude de movimento

AST Área de secção transversal

BC-RFS Treino resistido de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo

CVM Contração voluntária máxima

DMF Dilatação mediada por fluxo

DMIE Dano muscular induzido por exercício

DMIT Dor muscular de início tardio

EMGs Eletromiografia de superfície

iEMG Eletromiografia integrada

EMGpico Pico do sinal de eletromiografia

ERAC Exercícios resistidos de alta carga

EVA Escala visual analógica

Fmed Frequência mediana

FCA Frequência cardíaca

HL-RT Treino resistido convencional de alta carga

IVCT Índice vascular cardio-tornozelo

LCA Ligamento cruzado anterior

LDP Limiar de dor a pressão

LL-RFS Treino de resistido de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo

LL-RT Treino resistido convencional de baixa carga

MAPK Proteína-quinase ativada por mitogênio

mTOR Via de sinalização da rapamicina

PCI Pré-condicionamento isquêmico

PGE Percepção global de efeito

POA Pressão de oclusão arterial

POT Pressão de oclusão total

PRT Pressão de restrição total

PRFS Pressão de restrição de fluxo sanguíneo

RMS Raiz quadrada média

RFS Restrição de fluxo sanguíneo

SMD Diferenças médias padronizadas

TDT Taxa de desenvolvimento de torque

TIVM Torque isométrico voluntário máximo

TR-BC Treino resistido de baixa carga