Centro Universitário FAMETRO

Curso de Medicina
Interação em Saúde e Comunidade 8

A pessoa com ISTs na APS

Frederico Germano Lopes Cavalcante
Tânia, 23 anos, nuligesta, procura atendimento na UBS
em que você está atendendo referindo vários
"machucados" na genitália e há cerca de 6 dias
começaram a abrir feridas bastante dolorosas e que
antes eram “bolinhas de água”.

Acredita que sejam decorrentes do atrito com sua roupa

e aplicou um creme vaginal que não lembra o nome,
sem melhora. Ficou preocupada pois não lembrava de
haver acontecido antes. Relatou ter tido uma febre “bem
baixa” e “moleza”.
É sexualmente ativa no momento e usa um Dispositivo
intrauterino (DIU) como método contraceptivo. Tem um
parceiro há 4 meses (Marcelo) e refere que ele não
apresenta sintomas.

Teve sua primeira relação sexual aos 16 anos e relata

múltiplos parceiros. Sua última menstruação foi há 2
semanas e foi normal
Ao ser questionada sobre presença de corrimento vaginal
refere que há vários meses apresenta esse corrimento que
piora após intercurso sexual. Relatou que chegou a fazer
alguns tratamentos com melhora temporária; refere já ter
realizado várias duchas vaginais para melhorar a questão do
odor contudo o problema persiste.

Indagada se usa preservativo, relata que o namorado não

gosta, e não gosta de contrariá-lo pois ele tem um
temperamento forte perdendo a paciência com facilidade,
chegando a agredi-la verbalmente.
Ao exame físico está afebril, tem sinais vitais normais. Seu exame físico
geral é normal.
Ao exame ginecológico você observa múltiplas úlceras rasas com
bordos irregulares, porém bem delimitadas e hiperemiadas. As lesões
são dolorosas ao toque, acometendo grandes e pequenos lábios e
região perianal posterior.
Ao exame você também detecta linfadenomegalia inguinal dolorosa
bilateral. Ao exame especular evidencia lesão ulcerada com as
mesmas características no colo do útero. Apresenta colo uterino
friável com saída de secreção amarelo-esverdeada, bolhosa, com odor
forte a "peixe podre".
Qual a lista de problemas de Tânia?
 Corrimento vaginal na APS
Infecção Endógena do Trato
Reprodutivo IST
• Vaginose Bacteriana • Tricomoníase .e

• Candidíase Vulvovaginal
Cupressam sanvici
• Clamídia/Gonorréia (cervicite)
com caimento

· Corrimento raginal
·
Úlce varginal
Corrimento vaginal na APS
Itens a avaliar:
1. Corrimento: consistência, cor e odor
2. Presença de prurido
3. Presença de cervicite ao exame especular

Manejo normalmente ocorre baseado na probabilidade pré-teste

dos agentes mais prováveis (abordagem sindrômica), sem o uso de
métodos laboratoriais (Ex: teste das aminas)
 ~ branco
acinzentado

dese
me
nice 28

Tronidazol2 dben as ↳ ~ bolhas o tratamento parcial que depois volto

precisa
-como tratamento
o
de

pontrolar
-

* preventivo é pra sastreio de cânce de colo de ctero

Notas sobre VB e tricomoníase
• Durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a ingestão de
álcool (efeito antabuse: mal-estar, náuseas, tonturas e “gosto
metálico na boca”).
• Durante o tratamento, devem-se suspender as relações sexuais.
tratamento tópico
↳
• Manter o tratamento durante a menstruação.
• O tratamento da(s) parceria(s) sexual(is), quando indicado, deve ser
realizado de forma preferencialmente presencial, com a devida
orientação, solicitação de exames de outras IST (sífilis, HIV, hepatites
B e C)
Notas sobre VB e tricomoníase
• A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncológica.
Se citologia alterada e tricomoníase: tratar e repetir a citologia após
três meses
• Tricomoníase: as parcerias sexuais devem ser tratadas com o mesmo
esquema terapêutico.
• VB: tratamento das parcerias sexuais não está recomendado.
• Uso de antissépticos, pré-bióticos e pró-bióticos, reposição de
lactobacilos: sem evidências conclusivas
Úlcera genital na APS
Itens a avaliar:
1. Há alguma outra causa não-IST? vasculites
>
-

2. Presença de vesículas -Huper

3. As úlceras estão presentes há pelo menos 4 semanas?

meme
Baixo valor preditivo da característica clínica da úlcera para a
etiologia
 Herpes Genital – Manejo Farmacológico

tratamento de escolha é oral

A paciente que você atendeu após Tânia era sua prima, Eduarda,
33 anos. Ela contou que estava com um corrimento vaginal tipo
leite coalhado, branco, e que tinha muito prurido nas partes. O
problema estava acontecendo há 2 meses e piorava na época da
menstruação.

Disse que, após ter tido problemas conjugais, os sintomas

pioraram muito e que o marido insistia em ter relações, as quais
eram sempre dolorosas.
O exame físico evidenciou edema e hiperemia dos grandes lábios,
com erosões. O exame especular mostrou leucorreia abundante,
com grumos aderidos à parede vaginal, sem alterações no odor.

O colo uterino estava friável, com discreta secreção amarelada

mucopurulenta pelo orifício externo. Não havia dor à mobilização
do colo. A palpação do abdome inferior era indolor.

LISTA DE PROBLEMAS?
 Esquemas mais utilizados para tratamento de Candidíase vulvovaginal na APS

Primeira opção
Miconazol creme a 2% via vaginal, utilizando um aplicador cheio, à noite ao deitar-se por 7 dias
X OU
Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias
pode
e
Segunda opção

ser Fluconazol 150mg, VO, dose única

OU
Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia

Candidíase vulvovaginal de repetição (CVVR): quatro ou mais episódios sintomáticos em um ano

Tratamento CVVR:
1ª. Etapa: Indução - fluconazol 150mg, VO, 1x/dia, dias 1, 4 e 7 ou Miconazol creme vaginal tópico
diário por 10-14 dias.
2ª. Etapa: Manutenção - : fluconazol 150mg, VO, 1x/semana, por 6 meses ou Miconazol creme
vaginal tópico, 2x/semana
 >
-

Ervil
Corrimento cervical ao exame especular, dor à mobilização, colo uterino
friável = cervicite por Clamídia ou gonococo, devendo ser tratada com o
esquema acima
Se houver dor hipogástrica ou pélvica ou dor à mobilização do colo
uterino com sinais sistêmicos: investigar DIP; caso não haja sinais de
pelviperitonite ou comprometimento sistêmico, pode ser estabelecido
tratamento ambulatorial para DIP
 -DIR
Tratamento Ambulatorial de Doença Inflamatória Pélvica

Ceftriaxona 500mg, IM, dose única

MAIS
Doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 14 dias
MAIS
Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 14 dias

Referenciar para nível hospitalar nas seguintes situações no manejo da DIP na APS:
• Abscesso tubo-ovariano
• Gravidez
• Ausência de resposta após 72h do início do tratamento com ATB oral Intolerância a
antibióticos orais ou dificuldade de seguimento ambulatorial
• Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre
• Dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (ex.: apendicite, gravidez ectópica)

sepse e
febre - tratamento hospitalar não prescrever antifúngico para quávidas
 As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto as
sintomáticas.

É comum durante a gestação, podendo haver recidivas pelas

Notas sobre condições propícias do pH vaginal que se estabelecem nesse

período.

Candidíase Tratamento em gestantes e lactantes: somente por via vaginal. O

tratamento oral está contraindicado.
Vaginal
Casos recorrentes ou de difícil controle, devem-se investigar as
causas sistêmicas predisponentes (diabetes, imunodepressão,
inclusive a infecção pelo HIV e uso de corticoides).
No dia seguinte e após muita conversa, o namorado de Tânia,
chamado Marcelo, 24 anos, resolveu aparecer na UBS. Com muita
discrição ele disse ao médico que tinha um outro relacionamento
com uma moça de outro estado, visitando-a frequentemente por
conta de viagens profissionais.

Relatou que “não tinha doença venérea”, salvo uma secreção

discreta que saía da uretra, parecia uma “água” e que de vez em
quando tinha um pouco de dor para urinar.
Contou que não utilizava preservativos com ambas, pois “só tinha
relação com elas” e que eram “moças de família”. Contou que já
teve uma “alergia” na região da glande há alguns anos.

Aproveitou para trazer alguns exames que o médico tinha

solicitado em outro município por causa de umas “alergias” na
pele, inclusive na palma das mãos, mas isto tinha acontecido há
cerca de um ano e “sumiu sozinho”.

Conta que jamais fez tratamentos com o uso de penicilina

benzatina pois sabia que “doía muito”.
O exame físico evidenciou, durante a expressão (“ordenha”) da
glande a presença de secreção mucóide em pouca quantidade.

Foi oferecido para Marcelo a realização de testes rápidos para

sífilis, HIV, Hepatite B e C com o seguinte resultado:

TR Sífilis: reagente
TR HIV/Hep.B e C: não reagente

O exame solicitado na outra cidade mostrava um resultado de

VDRL reagente em 1:64.
Qual a lista de problemas de Marcelo?
↳ sífilis e coreminto metral
Corrimento uretral na APS
Itens a avaliar:
1. Uretrite gonocócica: mais dolorosa e quadro mais agudo
2. Paciente tem dor uretral independente da micção
3. Uretrite por clamídia: quadro menos agudo

Sempre tratar clamídia e gonorréia

Notas sobre corrimento uretral
• Distinção clínica pode ser difícil; ausência de testes justifica tratar
clamídia e gonorréia
• Uretrite gonocócica: corrimento uretral purulento e disúria; forma
aguda é mais comum; pode haver infecção ascendente
• Uretrite não-gonocócica: período de incubação mais pronlongado,
corrimento uretral mucóide, disúria persistente; forma subaguda é
mais comum
• Os pacientes e a(s) parceria(s) devem se abster de relações sexuais
desprotegidas até que o tratamento de ambos esteja completo
 Sífilis na APS
at 1 ano de depois

S
evolução

~
Sífilis RECENTE Sífilis TARDIA
cão
Primária Latente tardia
Secundária-monifesta
-
I

dematológica
I

Terciária
Latente recente s Tempo
Pen . B 2 400 000 D U
.
.
.

.
'en B 2400 000 por 3 &
.
.

VDRL mensalmente
~
grávida
· precisa fazer por 3 s
↳ se faltar UMA vez precisa Marcelo tem sífilis?
recomessar .
Conseguimos classificar o estágio?
e
VDR)significaqueta
* se não abaixo tendo nova exposição
Sífilis na APS
Iniciar investigação laboratorial SEMPRE por teste TREPONÊMICO (primeiro a positivar)
pod
doenes
~ padrão magentedes
mecomeço
~
e

* Salvo situação de CICATRIZ SOROLÓGICA:

Critérios para cicatriz sorológica:

Teste treponêmico (Ex: teste rápido) ou não treponêmico (Ex: VDRL) reagentes desde que estejam
presentes:
1. Evidência e/ou registro de tratamento prévio para sífilis E
2. Queda da titulação em pelo menos dois títulos após tratamento (acompanhado por um ano) E
3. Ausência de nova exposição de risco
Sífilis na APS Seguimento: VDRL (ou RPR)

População Geral (inclusive PVHIV): Gestantes:

VDRL Trimestral (3º. , 6º. , 9º. e 12º. Mês após VDRL Mensal
tratamento)
Critérios de melhora clínica: redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis
meses (sífilis recente, primária e secundária) ou em 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento; se
houver evolução satisfatória, interromper seguimento com VDRL no 12º. mês

Critérios de retratamento:

Ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis

meses (sífilis recente, primária e secundária) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado
Ou
Aumento da titulação em duas diluições ou mais no seguimento com VDRL
Ou
Persistência ou recorrência de sintomas