Protocolo de Vulvovaginites e Vaginoses

Dentre as infecções do trato reprodutivo, destacam-se as vulvovaginites e

vaginoses, processos nos quais o meio ambiente vaginal fisiológico,
composto primordialmente por Lactobacillus, encontra-se alterado, assim,
possibilitando a proliferação de outros microrganismos e podendo estar
associado a processo inflamatório (vaginites) ou sem evidências de
inflamação (vaginoses).

Características da região Vulvar e Vaginal

Vulva Vagina
Estrutura do tecido Púbis,pequenos e grandes Canal fibromuscular
lábios,clitóris e revestido por epitélio
períneo:queratinizado,epitélio aglandular não
escamoso estratificado com queratinizado
gls.sudoríparas sebáceas e
folículos pilosos
Mucosa do vestíbulo vulvar:
não queratinizado
pH 3,5-3,7 Infância: 7
Idade reprodutiva:3,8-4,4
Menopausa:6,5-7( sem
hormônio); 4,5-5 (com
hormônio)
Microbiota Gran neg:Gardnerella Lactobacilos,Atopobium
vaginalis e/ou leveduras, vaginae, Gardnerella
estafilococos,lactobacilos vaginalis, S. aureus,Candida
Albicans
Chen et al.,2017

Fisiologia Vulvovaginal

Aumento da umidade, sudorese, menstruação e flutuações hormonais,

influenciam o crescimento microbiano vulvar.

Higiene Vulvovaginal
Apesar da ducha vaginal ser prática comum, não parece haver benefícios
para a saúde, podendo minar as defesas imunológicas alterando a flora
vaginal normal e predispondo a infecções.

A limpeza da vulva é desejável, para evitar acúmulo de suor, urina e

corrimento, a fim de evitar contaminação fecal e odor.

Recomendações de Higiene

Utilizar produtos de higiene feminina que não modifiquem o pH.

Uso de roupas íntimas de algodão folgadas.

Reduzir uso de roupas justas.

Evitar depilação completa da região vulvar, que pode aumentar a

suscetibilidade a infecções.

Candidíase
É um processo inflamatório causada pela proliferação excessiva da flora
fúngica, ocasionando sintomas como prurido, corrimento, dispareunia e
disúria.
Agente etiológico

Cândida albicans 85% dos casos

Outros tipos de Candida( Glabrata,Tropicalis)

Mulheres saudáveis são colonizadas por Candida sp em 15-20%, diabetes,

contraceptivos, gestação e imunossupressão, podem interferir nessa
colonização.

Etiopatogenia

Espécies não albicans são menos virulentas e mais resistentes ao

tratamento

Fisiopatologia

Candida albicans pode fazer parte da flora normal em baixas

concentrações. Havendo desbalanço da flora, ocorre invasão das camadas
do epitélio vaginal, resposta inflamatória e aparecimento de sintomas,
proteinases facilitam a adesão e dano ao epitélio, além de propiciar a
formação de biofilmes, que favorecem as recidivas.

Gestação

Em decorrência do aumento da vascularização do útero, vagina e vulva e

da vasodilatação venosa, observam-se mudanças na coloração da região
genital, edema e amolecimento vulvovaginal que propiciam maior
transudação para interior da luz vaginal. O estado de imunossupressão
fisiológica da gestante, contribui para a proliferação de flora fúngica

Diagnóstico

Queixa clínica Exame ginecológico Exames

complementares
Prurido Genitália externa: pH <4,5
Corrimento hiperemia vulvar, exame a fresco do
esbranquiçado edema e, conteúdo vaginal com
eventualmente, hidróxido de potássio
fissuras e escoriações (KOH) a 10% ou soro
Especular: hiperemia fisiológico
da mucosa vaginal e bacterioscopia com
presença de conteúdo coloração pelo
vaginal esbranquiçado método de Gram
ou amarelado, em cultura em meios
quantidade variável, específicos
de aspecto fluido,
espesso ou flocular,
podendo estar aderido
às paredes vaginais

Tratamento

➢ Candidíase não complicada: ocorre esporadicamente, em

intensidade leve ou moderada, o agente é Candida albicans, em
mulheres imunocompetentes.

Vaginal Sistêmico
Miconazol :creme 20 mg/g por 14 Fluconazol :comprimido de 150 mg
dias em dose única
Nistatina : creme vaginal 25.000
UI/g por 14 dias

➢ Candidíase complicada (recorrente ou severa ou por espécies não

albicans ou em mulheres com diabetes, ou condições que
comprometam o sistema imune, ou debilitadas ou recebendo
imunossupressores).

É importante a confirmação do fungo, pois vaginose citolitica,

dermatopatias e alergias, podem gerar sintomas semelhantes.
 Episódios Tratamento de Espécies não
isolados supressão após albicans
remissão
• Miconazol Fluconazol 150 Evitar Fluconazol
creme 20 mg uma vez por
mg/g por semana, durante
14 dias seis meses
• Nistatina
creme
vaginal
25.000
UI/g por
14 dias
• Fluconazol
150 mg,
total de
três doses
com
intervalos
de três
dias

Tratamento na Gestação

• Miconazol creme 20 mg/g por 10 dias

• Nistatina creme vaginal 25.000 UI/g por 14 dias
• Clotrimazol creme 1% 5g por 10 dias
Vaginose Bacteriana
Definição

Caracteriza-se pelo desequilíbrio da flora vagianal, ocorrendo a

substituição dos Lactobacillus (que produzem H2O2)por bactérias
anaeróbias e facultativas.

Embora existam variações entre mulheres, as espécies mais

frequentemente encontradas são Gardnerella, Atopobium, Prevotella,
Bacterioides sp, Mobiluncus sp, Clostridium e Mycoplasmas, Sneathia spp

Fisiopatologia

Bactérias associadas à Vaginose Bacteriana alteram a resposta imune

local, o que torna o meio vaginal imunossuprimido ,portanto mais
suscetível a agentes infecciosos, como HPV e HIV.

A proliferação de anaeróbios, aumenta a produção de poliaminas,

gerando o odor típico da volatização.

Diagnóstico

50% dos casos são assintomáticos.

Prurido, disúria e dispareunia são raros.

Diagnóstico clínico: corrimento de intensidade variável, acompanhado de

odor vaginal fétido (“odor de peixe” ou amoniacal), que piora com o
intercurso sexual desprotegido e durante a menstruação.

Especular: o conteúdo vaginal de aspecto homogêneo, em quantidade

variável, com coloração esbranquiçada, branco-acinzentada ou amarelada.
 Critérios de Amsel (pelo menos 3 Critérios de Nugent(avaliado pela
critérios) bacterioscopia- GRAN)
1) corrimento vaginal branco- 1) escore de 0 a 3 : padrão normal
acinzentado homogêneo aderente 2) escore de 4 a 6 : flora vaginal
às paredes vaginais intermediária
2) medida do pH vaginal maior do 3) escore de 7 a 10 : VB
que 4,5
3) teste das aminas (whiff- test)
positivo
4) presença de “clue cells”.

Perspectivas futuras

OSOM®BV BLUE TEST(aprovado pelo FDA), resultados semelhantes ao

Amsel, detecta níveis elevados da enzima sialidase no fluido vaginal

BV AFFIRM tm VPIII: ensaio de hibridização de DNA da G. vaginalis

Tratamento

O tratamento da Vaginose Bacteriana consiste em normalizar a flora

vaginal fisiológica, reduzindo a flora anaeróbica, diminuindo assim os
sintomas.

Tópico Sistêmico
• Metronidazol gel 0,75% – 5g • Metronidazol 500 mg por via
(um aplicador) intravaginal oral (VO) duas vezes ao dia
ao deitar durante sete dias durante sete dias
• Clindamicina creme 2% – 5g • Tinidazol 2g por VO duas
(um aplicador) intravaginal vezes ao dia, durante dois
ao deitar durante sete dias dias
• Secnidazol 2 g dose única
• Clindamicina 300 mg por VO
a cada 12 horas, durante
sete dias.
Mulheres Assintomáticas: avaliar tratamento durante a pré- concepção.

➢ Tratamento na Gestação
• Metronidazol gel 0,75% – 5g (um aplicador) intravaginal ao
deitar durante sete noites
• Clindamicina creme 2% – 5g (um aplicador) intravaginal ao
deitar durante sete dias
➢ Observação :

Durante o tratamento com Metronidazol, orientar as paciente a não

fazerem uso de bebida alcóolica, devido a possibilidade de efeito
antabuse(náuseas, vômitos, cefaleia, tonturas, rubor,boca seca e gosto
metálico)

➢ Recorrência:
• Metronidazol gel 0,75% – 5g intravaginal 10 dias
A seguir
• Metronidazol gel 0,75% – 5g intravaginal 2x/semana por 4 a 6
meses +
• Metronidazol 500 mg por via oral (VO) duas vezes ao dia durante
sete dias
Tricomoníase

Definição:
Infecção sexualmente transmissível,causada pelo Trichomonas vaginalis,
protozoário tetra flagelado, que pode fagocitar bactérias, fungos e vírus,
possibilitando ascensão para o trato genital superior.

Fisiopatologia
O Trichomonas vaginalis adere fortemente às células epiteliais, ligando
uma proteína de sua superfície (lipofosfoglicano) à membrana das células.
O protozoário alimenta-se da fagocitose de bactérias, fungos. Provoca
resposta inflamatória e facilita a aquisição de outras infecções, inclusive a
do HIV, além de comprometer gestação.

Diagnóstico

História clínica Exame Físico Exame

Complementar
• Corrimento • Hiperemia • pH vaginal >4,5
abundante(geralmen da genitália • Teste das
te) externa aminas
• Amarelado ou • Corrimento positivo(devid
amarelo-esverdeado exteriorizand o a possível
• Disúria o-se associação
• Queimação • Especular: com vaginose
• Dispareunia corrimento bacteriana)
amarelou • Bacterioscopia
amarelo a fresco com
esverdeado SF0,9%
podem haver • Coloração de
bolhas Gram
• Hiperemia • Cultura em
de parede meio
vaginal e Diamond(quan
colo(em do os métodos
aspecto de anteriores
morango) forem
negativos)
Tratamento

• Metronidazol 2g por VO em dose única

ou
• Tinidazol 2g por VO em dose única.

➢ Referenciar o parceiro para tratamento e pesquisa de demais

ISTs(casal).

Tratamento na Gestação
A droga de escolha para o tratamento da tricomoníase é o metronidazol, que deve ser
administrado preferencialmente por via oral.

➢ 1º TRIMESTRE, prescrever tratamento tópico:

• Metronidazol gel 0,75% – 5g intravaginal 7 dias.
➢ 2º e 3º TRIMESTRE, prescrever tratamento por via oral:
• Metronidazol 2g por VO em dose única.
 Vaginose Citolítica
Definição

Entidade causada aumento exagerado de Lactobacilos, associado a

redução do pH vaginal e citólise, que desencadeará os sintomas, causa
desconhecida.

Fisiopatologia

Acredita-se que a população de Lactobacilos seja influencia pelo pH ácido

ou até mesmo o inverso. Diante do excesso de Lactobacilos, ocorre a
formação de um processo citolítico, que produzirá os sintomas.

Diagnóstico

História clínica Exame Físico Exame Complementar

• Corrimento • Conteúdo • pH < ou = 4
esbranquiçado vaginal • Bacterioscopia:
• Prurido que aumentado de excesso
piora durante a aspecto fluido Lactobacilos,
menstruação ou em grumos ausências ou
• Ardor que pode aderir raros Leucócitos
• queimação ou não a • Não são
parede vaginal identificados
hifas ou
esporos(fungos)

Tratamento

Não há tratamento específico

Recomendar duchas vaginais com Bicarbonato de sódio, principalmente

durante o período menstrual.
Vaginite Aeróbica
Definição

Caracteriza-se por alteração da microflora vaginal, predominando

bactérias aerócias entéricas(E. coli, Enterococus faecalis, Staphylococus
aureus, streptococus do grupo B),associado a diminuição ou ausência de
Lactobacillus e processo inflamatórios de diferentes níveis.

Fisiopatologia

Há um aumento de citocinas em decorrência da flora bacteriana,

questiona-se o papel do sistema imune local.

Diagnóstico

História clínica Exame Físico Exame

Complementar
• Corrimento de • Pode haver • Avaliação da
aspecto inflamação do flora
purulento vestíbulo microbiana e
• Odor • Especular:hiperemia a presença de
desagrável da mucosa vaginal e leucócitos
• Disúria corrimento em
• dispareunia graus variáveis
Tratamento

➢ Basear o tratamento no achado microscópico:

• Se excesso de flora bacteriana: Clindamicina 2 % via local por 7 dias
• Se predomínio de inflamação: Hidrocortisona 10% via vaginal por 7
dias
• Se atrofia: usar estrogênio via vaginal 2x/ semana por 4 semanas.
 Drogas disponíveis no REMUME

• cetoconazol 20 mg/g (2%) creme medicamento disponível nas

Unidades de Saúde
• fluconazol 100 mg cápsula medicamento disponível em
SAE/IST/AIDS Portaria SMS.G nº 2190/2015
• fluconazol 150 mg cápsula medicamento disponível nas Unidades
de Saúde
• itraconazol 100 mg cápsula medicamento disponível nas Unidades
de Saúde
• metronidazol 100 mg/g (10%) creme ou gel vaginal medicamento
disponível nas Unidades de Saúde
• metronidazol 250 mg comprimido medicamento disponível nas
Unidades de Saúde
• clindamicina, cloridrato 300 mg cápsula medicamento disponível
nas Unidades de Saúde
• miconazol, nitrato 20 mg/g (2%) creme vaginal medicamento
disponível nas Unidades de Saúde
• tinidazol 500 mg comprimido medicamento disponível nas Unidades
de Saúde
• estriol 1 mg/g (0,1%) creme vaginal medicamento disponível nas
Unidades de Saúde
• hidrocortisona, acetato 10 mg/g (1%) creme medicamento
disponível nas Unidades de Saúde
Referência Bibliográficas

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São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (Febrasgo), 2018. (Protocolo Febrasgo – Ginecologia, nº 24/
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Giraldo PC, Amaral RL, Gonçalves AK, Eleutério Júnior J. Vulvovaginites na

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 Fonte:PCDT2020 Anexo OCDT_IST_final (0014125075) SEI 25000.041466/2020-48
/ pg. 127