SPESE

Disfunção orgânica gerada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção -> leva à disfunção orgânica aguda

SEPSE: Definida pela presença de pelo menos 2 dos 4 sinais da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS)
(1) Febre (>38 °C) ou hipotermia
(2) Taquicardia (90 batimentos/minuto)
(3) Taquipneia (>20 respirações/minuto), hipocapnia (pressão parcial de dióxido de carbono <32 mmHg) ou a necessidade de
assistência ventilatória mecânica
(4) Leucócitos totais (>12.000 células/μL= leucocitose) ou (<4.000 células/μL = leucopenia) ou um desvio para a esquerda
DEFINIÇÃO (presença de >10% de formas jovens (desvio à esquerda)

CHOQUE SÉPTICO: Sepse que evoluiu com hipotensão (pressão sistólica <90 ou >40 mmHg inferior à pressão basal) apesar de
ressuscitação volêmica adequada
Manifestações comuns: Sinais de infecção, incluindo alteração do estado mental, oligúria, extremidades frias, hiperlactemia

*Infecção sem disfunção: Infecção suspeita ou confirmada, sem disfunção orgânica, de forma independente da presença de
sinais de SRIS
*Sepse grave: Sepse associada a disfunção orgânica, de forma dependente da presença de sinais de SRIS.
-A sepse provoca mortes tanto quanto o IAM, e o choque séptico e suas complicações são as causas + freq. de morte nas UTIs
não coronarianas. 80% dos casos de sepse acometem pacientes hospitalizados
-Estima-se que até 28 dias depois da instalação da sepse morram entre 20 e 35% dos doentes, enquanto 40-60% evoluem para
o óbito em choque séptico.
-A frequência do choque séptico está aumentando, uma vez que os médicos realizam cirurgias mais agressivas, à medida que
existem organismos mais resistentes no meio, e a prevalência de comprometimento da imunidade devido a doença e
fármacos imunossupressores aumenta.
BR: Estudo -> A idade média dos pacientes era de 65,2 anos sendo 58,7% do gênero masculino. O tempo médio de
permanência dos internados na UTI era de 2 dias, e a mortalidade geral, ao final de 28 dias de acompanhamento, era de 21,8%.
A densidade de incidência era de 57,9/1.000 pacientes-dia, sendo que a sepse correspondia a 30,5 episódios/100 admissões em
UTI. A sepse grave e o choque séptico correspondiam a 17,4 e 14,7 episódios/100 admissões em UTI, respectivamente
EPIDEMIO
Bactérias + presentes em pcte. com sepse: enterobactérias (E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp etc.), os
estafilococos (principalmente o S. aureus) e a Pseudomonas aeruginosa.
População infantil: Têm importância o Streptococcus agalactiae do grupo B e o pneumococo
Neonatos e lactentes: Haemophilus influenzae e a Neisseria meningitidis.

OBS: Tem ocorrido uma maior incidência de sepse por bactérias gram +, especialmente Staphylococcus aureus resistente à
meticilina, enterococos resistentes à vancomicina, Streptococos pneumoniae resistente à penicilina e bacilos gram -
resistentes.

-Infecções + comuns que causam sepse: pneumonia, peritonite, pielonefrite, abscesso (especialmente intra-abdominal),
bacteriemia primária, colangite, fasceíte necrosante e meningite. A pneumonia nosocomial é a causa mais frequente de morte
por infecção nosocomial.
-A sepse pode surgir a partir de infecções adquiridas na comunidade ou no hospital.

ETIOLOGIA

FISIOPATO Para que a infecção possa acarretar sepse (na resposta inflamatória exarcebada), ela depende de alguns fatores como:
 O tipo de ag. infectante -> sua carga e virulência
 Os mecanismos de defesa inata e adquirida, locais e sistêmicas -> composição genética e comorbidade
 O ambiente em que ocorre a infecção, tal como a existência de tecidos isquêmicos e necrosados

OBS: As reações pró-inflamatórias (dirigidas para a eliminação dos patógenos): Responsáveis pelo dano tecidual “colateral” na
sepse, enquanto as respostas anti-inflamatórias estão implicadas na maior suscetibilidade a infecções secundárias que ocorre
mais tarde na evolução da doença

-A resposta séptica evidencia, falha dos mecanismos de defesa em conter o agente agressor. Os microrganismos ou seus
produtos são introduzidos diretamente na corrente sanguínea (p. ex., por meio de infusão de líquidos contaminados, cateteres
venosos, endocardite etc.) ou disseminamse a partir de infecção localizada em órgão bem vascularizado (rins, pulmões, trato
biliar e pele)
-A partir da interação do microorganismo, ocorre uma série de eventos no hospedeiro:
RESPOSTA INFLAMATÓRIA E ANTI-INFLAMATÓRIA
-Iniciadores de inflamações na sepse ativam vias de sinalização pelo sistema inato, através: Receptores Toll-like (TLRs),
Receptores acoplados a proteína G, receptores tipo RIG-I, receptores de lectina tipo C e receptores tipo NOD.
Esses receptores reconhecem as substâncias das espécies bacterianas - que contêm o PAMPs (padrões moleculares associados a
patógenos)
-As moléculas de superfície de bactérias gram + e - (peptidoglicano e lipopolissacarídeos, respectivamente) ligam-se a TLR-2 e
TLR- 4, iniciando uma cascata de sinalização que culmina no transporte do fator de transcrição nuclear κB (NF-κB), que ativa a
transcrição de mediadores inflamatórios: TNF, IL-1, IFN-γ, IL-12, e IL-18, espécies reativas de oxigênio, Mediadores lipídicos:
Prostaglandina e o fator de ativação plaquetário (PAF)

-Após a resposta inflamatória precoce das citocinas, as células imunes, incluindo macrófagos e neutrófilos, liberam mediadores
tardios como (HMGB-1), onde ativam os neutrófilos, monócitos e o endotélio.
-Os mediadores inflamatórios induzem células endoteliais (e outros tipos de células) a aumentarem a expressão de moléculas
de adesão e a estimularem a produção adicional de citocinas e quimiocinas.
-A cascata do complemento também é ativada pelos componentes microbianos, através da atividade proteolítica da plasmina
resultando na produção de anafilotoxinas (C3a, C5a), fragmentos quimiotáticos (C5a) e opsoninas (C3b), todos os quais
contribuem para o estado pró-inflamatório.
-Além disso, os componentes microbianos podem ativar a coagulação diretamente através do fator XII ou indiretamente
através da alteração das funções do endotélio (discutido adiante). A ativação disseminada da trombina que ocorre pode
aumentar a inflamação, posteriormente, pela ativação dos PARs nas células inflamatórias.

-O estado hiperinflamatório ativa a resposta imune adaptativa específica e mediada por células, que amplificam a imunidade
inata. As células B liberam imunoglobulinas que se ligam a microrganismos e, dessa forma, facilitam a apresentação de
microrganismos às células natural killer e neutrófilos.
-As células T auxiliares tipo 1 (TH1) geralmente secretam citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1β), e as células T auxiliares tipo
2 (TH2) secretam citocinas anti-inflamatórias (IL-4, IL-10).

ATIVAÇÃO E LESÃO ENDOTELIAL

- O estado pró-inflamatório e a ativação das células endoteliais -> aumento de permeabilidade vascular e edema tecidual, que
têm consequências tanto no aporte de nutrientes como na remoção de escórias.
-Um efeito das citocinas inflamatórias é o afrouxamento das junções oclusivas das células endoteliais, causando a saída de
líquido dos vasos, o que resulta no acúmulo de edema rico em proteína por todo o corpo. Essa alteração dificulta a perfusão
do tecido
-A ativação do endotélio também aumenta a produção de óxido nítrico (NO) e de outros mediadores inflamatórios vasoativos
(p. ex., C3a, C5a e PAF), que podem contribuir para o relaxamento dos músculos lisos vasculares e hipotensão sistêmica.

INDUÇÃO DE UM ESTADO PRÓ-COAGULANTE

-A sepse altera a expressão de vários fatores que favorecem a coagulação.
 Citocinas pró-inflamatórias: Aumentam a produção do fator tecidual por monócitos e células endoteliais, e diminui a
produção de fatores anticoagulantes endoteliais, como o inibidor da via do fator tecidual, a trombomodulina e a proteína
C
-Diminuem a fibrinólise aumentando a expressão do inibidor do ativador do plasminogênio
 Saída de líquido intravascular e o edema tecidual: Diminuem o fluxo sanguíneo nos pequenos vasos, produzindo estase e
diminuindo a eliminação dos fatores de coagulação ativados.
- Agindo em conjunto, esses efeitos levam à ativação sistêmica da trombina e ao depósito de trombos ricos em fibrina nos
pequenos vasos, geralmente por todo o corpo, consequentemente comprometendo a perfusão tecidual.

ALTERAÇÕES METABÓLICAS
-Os pacientes sépticos apresentam resistência à insulina e hiperglicemia. Citocinas, tais como o TNF e a IL-1, hormônios
induzidos por estresse (como o glucagon, o hormônio do crescimento e glicocorticoides) e as catecolaminas conduzem à
gliconeogênese.
-Ao mesmo tempo, as citocinas pró-inflamatórias suprimem a liberação de insulina, enquanto, simultaneamente, promovem a
resistência à insulina no fígado e em outros tecidos, devido a deficiência expressão na membrana de GLUT-4, um transportador
de glicose.
-A hiperglicemia diminui a função do neutrófilo (dessa forma, suprimindo sua atividade bactericida) e causa um aumento na
expressão de moléculas de adesão nas células endoteliais.
-Embora a sepse esteja associada inicialmente a um surto agudo na produção de glicocorticoides, essa fase pode ser seguida
pela insuficiência suprarrenal e por um deficit funcional de glicocorticoides. Isto pode decorrer da redução da capacidade de
síntese de uma glândula suprarrenal intacta ou por necrose adrenal extensa devido à coagulação intravascular disseminada
-Finalmente, a hipoxia celular e a diminuição da fosforilação oxidativa levam ao aumento da produção de lactato e acidose
lática.

DISFUNÇÃO ORGÂNICA
-A hipotensão sistêmica, o edema intersticial e a trombose de pequenos vasos diminuem o fornecimento de oxigênio e
nutrientes para os tecidos, que deixam de utilizar adequadamente os nutrientes que são fornecidos, devido à hipoxia celular.
 Altos níveis de citocinas e mediadores secundários: Diminuem a contratilidade miocárdica e o débito cardíaco
 Aumento da permeabilidade vascular e a lesão endotelial: Podem levar à síndrome da angústia respiratória aguda
-Em última análise, esses fatores podem conspirar para causar a falência de múltiplos órgãos, principalmente os rins, fígado,
pulmões e coração, culminando com a morte

RESUMO:
Todos os mediadores envolvidos na geração de resposta inflamatória acabam por levar a 3 fenômenos fundamentais: a lesão do
 endotélio capilar com extravasamento de líquidos; a vasodilatação, com queda da resistência vascular sistêmica (RVS); e a
microtromboses por ativação da coagulação e fenômenos de adesão de leucócitos ao endotélio.
O efeito conjunto dessas alterações acarreta em má distribuição do fluxo sanguíneo aos tecidos, resultando em choque com
débito cardíaco elevado e baixa RVS.

QUADRO -As manifestações da resposta séptica podem sobreporse aos sinais e sintomas da doença de base e da infecção primária. A
CLÍNICO grande variedade de sinais e sintomas dependerá do sítio inicial da infecção e das disfunções orgânicas que estejam
associadas.
Sintomas pouco específicos: Sudorese, febre (podendo ser acompanhado de calafrios e tremores) , náuseas, vômitos, diarreia e
cefaleia.

Hiperventilação: Sinal precoce e pode acompanhar desorientação, confusão mental, ansiedade agitação psicomotora,
distúrbios de comportamento. Quadros mais graves podem levar a sonolência, torpor e coma. Tardiamente, pode aparecer
polineuropatia periférica -> fraqueza muscular e diminuição dos reflexos tendíneos. A manifestação mais precoce dessa
polineuropatia é a dificuldade para desmame de ventilação mecânica

Alterações hemodinâmicas: A sepse cursa com redução na resistência vascular sistêmica, queda na oferta de oxigênio e
aumento no consumo, associados eventualmente com o aparecimento de hipotensão e acidose metabólica. Na tentativa de
correção dos distúrbios acima citados, se instala taquipneia, taquicardia e aumento do débito cardíaco.
* A hipotensão acontece, quando há hipovolemia, por perdas exacerbadas pela perspiração, febre, vômitos, diarreia, associada
à falta de ingestão ou pouca hidratação.
*O extravasamento de líquidos do intravascular para o interstício e terceiro espaço reduz o volume sanguíneo circulante,
cooperando para piorar a hipovolemia

Insuficiência respiratória aguda: Caracterizada por taquipneia, dispneia, tiragem intercostal e ausculta pulmonar, com
estertores crepitantes e subcrepitantes disseminados. Os raios X de tórax mostram infiltrados intersticial com ou sem focos de
consolidação por infecção pulmonar.

Lesões cutâneas: Decorrentes de infecção da pele ou de coagulopatia são fundamentais para a suspeita precoce, depende do
ag. etiológico:
Lesões petequiais ou as sufusões hemorrágicas: Acompanhadas ou não de outros fenômenos hemorrágicos, em outros órgãos,
denunciam a existência de coagulopatia.
Úlceras com necrose central: Pode sugerir a Pseudomonas aeruginosa como agente etiológico.
Lesões necróticas: Com produção de gás e crepitação no subcutâneo sugerem a presença de microrganismos anaeróbios, como
os clostrídios.
Celulites ou reações eritematosas semelhantes às erisipelas: Causadas por germes gram-positivos, como os estafilococos ou
estreptococos.

Icterícia: Ocorre por diversos mecanismos: hemólise, colestase intra-hepática ou falência hepática. Pode ser uma manifestação
precoce, geralmente acompanhada de hepatomegalia discreta. A esplenomegalia não é comum no início da sepse, mas pode
aparecer no decorrer da infecção

Disfunção cardiovascular: Dilatação de ambos os ventrículos cardíacos, com queda na fração de ejeção do ventrículo esquerdo
e alterações na relação pressão-volume, sugerindo uma complacência cardíaca aumentada. O volume sistólico é mantido e o
índice cardíaco se eleva com a taquicardia. Essas alterações cardíacas revertem em 10 dias nos pacientes que sobrevivem à fase
aguda. A capacidade dos ventrículos de se dilatarem pode ser uma resposta adaptativa à situação hiperdinâmica, e a falta dessa
dilatação pode resultar em edema cardíaco, com redução da complacência, com consequente redução na capacidade de
responder à queda da resistência vascular sistêmica, seguida por hipotensão e choque.

Complicações neurológicas: A disfunção típica do sistema nervoso central se apresenta como coma ou delirium. Os exames de
imagem geralmente não mostram lesões focais, e os achados do eletrencefalograma costumam ser consistentes com a
encefalopatia não focal. O delirium associado à sepse é considerado uma disfunção cerebral difusa causada pela resposta
inflamatória à infecção sem evidências de uma infecção primária do sistema nervoso central.
.

*Insuficiência renal aguda: Pode ocorrer por diversos mecanismos, incluindo fatores pré-renais, como hipoperfusão e isquemia
ou vasoconstrição por mediadores humorais, e fatores renais propriamente ditos, ou seja, substâncias tóxicas bacterianas ou
humorais que levam à necrose tubular aguda. A hipoperfusão renal por si pode não ser suficiente para induzir lesões tubulares,
mas se acompanhada da presença de endotoxina produz reduções significativas da função renal, agravando os efeitos da
 isquemia. A LRA se manifesta como oligúria, azotemia e níveis crescentes de creatinina sérica, frequentemente havendo
necessidade de diálise. Os mecanismos da LRA induzida por sepse não são completamente conhecidos

Complicações: Hipotensão e o choque, levam a distúrbios distributivos na microcirculação, podem desencadear insuficiência
renal, disfunção miocárdica, hepática, encefalopatia, insuficiência respiratória e disfunção de suprarrenais, de tireoide e/ou de
hipófise
Hipoproteinemia sérica: Tem correlação com a retenção de líquidos, aumento de peso e evolução para síndrome de
desconforto respiratório agudo, que se associam a pior prognóstico e maior letalidade

Anamnese

Quadro clínico: Febre, hipoalbuminemia, disfunções orgânicas inexplicáveis (principalmente insuficiência renal), alteração de
nível de consciência e história de quedas frequentes

Coleta de hemocultura: Realizada logo que houver suspeita clínica de sepse. A ausência de crescimento bacteriano não exclui o
diagnóstico. Mas, se houver a positividade no crescimento bacteriano enriquece o diagnóstico.
Outras culturas: Raspados de lesões cutâneas, liquor

Métodos de diagnóstico rápido: Detecção de antígenos bacterianos podem auxiliar no diagnóstico de sepse causada por
Neisseria meningitidis tipos A, B e C e Haemophilus influenzae tipo B

Dosagem de níveis plasmáticos da procalcitonina (PCT): Auxilia no diagnóstico de sepse grave (acima de 2ng/ml) e leves (0,5
ng/ml)

Proteína C-reativa: Auxilia no diagnóstico de infecções bacterianas. Valores elevados, acima de 10 mg/dL, são muito sugestivos
de infecções bacterianas

Hemograma: Reforço a suspeita clínica e ajuda a avaliar a evolução do quadro em relação ao tratamento. Apresenta em pcte
DIAGNÓSTICO com sepse:
Lecucocitose com neutrofilia e desvio á esquerda
Anaeosinofilia e linfopenia na série branca

Dosagem do lactato sérico: Indicador da perfusão tecidual, elevado quando há isquemia e hipóxia decorrentes de choque ou
hipovolemia.

Dosagem sérica de eletrólitos: Importante para identificar alterações possíveis de causar disfunção cardiovascular

Exames que avaliam função dos órgãos

Função renal: Ureia, creatinina, fração de excreção de sódio)
Função hepática: Bilirrubina, transaminases, fosfatase alcalina etc
Função respiratória: Gasometrias arterial e venosa, espirometria.

Métodos radiológicos, radioisotópicos e ultrassonográficos: Ajudam a localizar os focos de infecção, podendo ser de valia no
acompanhamento evolutivo do tratamento.

INR: Monitoração da ação dos anticoagulantes á base de warfina. Significa que o remédio está afinando o sangue mais do que
deveria.

MANEJO PACOTE 1H
 Coleta de exames laboratoriais para a pesquisa de disfunções orgânicas: gasometria e lactato arterial, hemograma
completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma
 Coleta de lactato arterial: O + rápido possível a fim de evitar falsos +. Em pcte com lactato alterado acima de duas vezes o
valor de referência, a meta terapêutica é o clareamento do mesmo. Assim, como um complemento ao pacote de 1 hora,
dentro de 2 a 4 horas após o início da ressuscitação volêmica, novas dosagens devem ser solicitadas.
 Coleta de 2 hemoculturas de sítios distintos em até 1 hora, conforme rotina específica do hospital, e culturas de todos os
outros sítios pertinentes (aspirado traqueal, líquor, urocultura) antes da administração do antimicrobiano
 Prescrição e administração de antimicrobianos de amplo espectro para a situação clínica, por via endovenosa, visando o
foco suspeito, dentro da primeira hora da identificação da sepse
-Utilizar dose máxima para o foco suspeito ou confirmado, com dose de ataque nos casos pertinentes, sem ajustes para a
função renal ou hepática. As doses devem ser plenas visando otimização da redução da carga bacteriana ou fúngica
-Utilizar a infusão estendida de antibióticos betalactâmicos como piperacilina-tazobactam e meropenem, com exceção da
primeira dose, que deve ser administrada, em bolus, o mais rápido possível. Utilizar terapia combinada, com duas ou três
drogas, quando existir suspeita de infecção por agentes multidrogas resistentes.
-Restringir o espectro antimicrobiano quando o patógeno for identificado e a sensibilidade conhecida; terapia combinada
pode ser de-escalonada conforme evidência de resposta clínica ou resolução da infecção
 Pacientes hipotensos: Iniciar ressuscitação volêmica com infusão imediata de 30 mL/kg de cristalóides dentro da 1ª hora
do diagnóstico da detecção dos sinais de hipoperfusão
 Uso de vasopressores: Pacientes que permaneçam com pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 (após a infusão de
volume inicial), sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha. Não se deve tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por
períodos superiores a 30-40 minutos.

REAVALIAÇÃO DAS 6H
-Deve ser feita em pacientes que se apresentem com choque séptico, hiperlactatemia ou sinais clínicos de hipoperfusão
tecidual
-Importante o registro da reavaliação do status volêmico e da perfusão tecidual

 Reavaliação da continuidade da ressuscitação volêmica, por meio de marcadores do estado volêmico ou de parâmetros
perfusionais. Por: • Mensuração de pressão venosa central • Variação de pressão de pulso • Variação de distensibilidade de
veia cava • Elevação passiva de membros inferiores • Qualquer outra forma de avaliação de responsividade a fluídos
(melhora da pressão arterial após infusão de fluidos, por exemplo) • Mensuração de saturação venosa central • Tempo de
enchimento capilar • Presença de livedo • Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciência ou presença de
diurese)
 Pacientes com sinais de hipoperfusão e com níveis de hemoglobina abaixo de 7 mg/dL devem receber transfusão o mais
rapidamente possível.
 Pacientes com choque séptico devem ser monitorados com pressão arterial invasiva, enquanto estiverem em uso de
vasopressor. A aferição por manguito não é fidedigna nessa situação, mas pode ser utilizada nos locais onde a
monitorização invasiva não está disponível.
 Pacientes sépticos podem se apresentar hipertensos, principalmente se já portadores de hipertensão arterial sistêmica.
Nesses casos, a redução da pós-carga pode ser necessária para o restabelecimento da adequada oferta de oxigênio. Não se
deve usar medicações de efeito prolongado, pois esses pacientes podem rapidamente evoluir com hipotensão. Assim,
vasodilatadores endovenosos, como nitroglicerina ou nitroprussiatos são as drogas de escolha

OUTRAS RECOMENDAÇÕES
USO DE CORTICÓIDES: Recomendado para pacientes com choque séptico refratário, ou seja, naqueles em que não se consegue
manter a pressão arterial alvo, a despeito da ressuscitação volêmica adequada e do uso de vasopressores. A droga recomendada
é a hidrocortisona na dose de 50 mg a cada 6 horas.
VENTILAÇÃO MECÂNICA: A intubação orotraqueal não deve ser postergada, em pacientes sépticos, com insuficiência
respiratória aguda e evidências de hipoperfusão tecidual. Os pacientes que necessitarem de ventilação mecânica devem ser
mantidos em estratégia de ventilação mecânica protetora, devido ao risco de desenvolvimento de síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA)
CONTROLE GLICÊMICO
BICARBONATO
TERAPIA RENAL SUBSTITUTA