CARCINOMA DO COLO

UTERINO
Dra. Andrea F. Neves
Médica especialista Gineco-Obstetra
[email protected]

DISCIPLINA GINECOLOGIA E OBSTETRICIA – 4º ANO

17.02.2021
 RESUMO DA APRESENTAÇÃO
■ 1 – Introdução
■ 2 – Epidemiologia ■ 7 – Tratamento
■ 3 – Anatomia cervical – 7.1 Cirurgia
■ 4 – Fisiopatologia – 7.2 Radioterapia
– 7.3 Quimioterapia
■ 5 – Rastreamento
■ 8 – Seguimento
■ 6– CANCRO INVASIVO
– 6.1 Clínica ■ 9 – Conclusão
– 6.2 Diagnóstico
– 6.3 Estadiamento
1.INTRODUÇÃO
■ O cancro do colo do útero é caracterizado pelo crescimento autónomo e desordenado das
células do epitélio de revestimento do órgão. Pode ser dividido em duas principais
categorias dependendo da origem do epitélio comprometido: o carcinoma epidermóide
(epitélio escamoso, cerca de 90% dos casos), e o adenocarcinoma (epitélio glandular,
10% dos casos).

■ Ambos são causados por uma infecção persistente por tipos oncogénicos do Papiloma
Vírus Humano (HPV) que provoca alterações funcionais nas células da zona de
transformação, tornando-as pontecialmente cancerigenas (lesões pré-neoplásicas).
■ É uma doença de desenvolvimento lento, e um dos únicos cancros potencialmente
preveníveis se realizado o rastreamento adequado, precoce e organizado.
2. EPIDEMIOLOGIA
■ É o terceiro cancro ginecológico mais comum em mulheres no mundo, com cerca de
600.000 novos casos/ano, e possivelmente o 4º cancro mais comum e mais fatal nas
mulheres (dentre todos) - estima-se a cada 2 minutos morra uma mulher com de cancro
do colo do útero no mundo, totalizando cerca de 340.000 mortes/ano pela doença
(INCA/ GLOBOCAN 2020)

Colo uterino:
Inc: 604 127
Mortalidade: 341 831
2. EPIDEMIOLOGIA
■ 85 a 90% dos casos ocorrem em países subdesenvolvidos, onde este ocupa o segundo ou
até o primeiro lugar na mulher (OMS,2012). Nestes locais, além da alta prevalência, a taxa
de mortalidade permanece elevada devido ao diagnóstico tardio associado a sistemas de
saúde deficientes, com outras prioridades concorrentes e défice de recursos e de
provedores qualificados e suficientes.

■ Estima-se que a mortalidade pode reduzir em cerca de 80% com o rastreamento adequado,
regular e organizado, pois a sua localização é de fácil acesso, os fatores de risco bem
conhecidos e o estágio pré-invasor prolongado e tratável.
■ No entanto, o que se observa ainda é que cerca de 54% das pacientes com cancro de colo
uterino em países de alta prevalência fazem rastreamento inadequado, e até 42% nunca
realizaram um exame preventivo antes dos sintomas (OPAS,2013; Berek &Novak)).
2.1- Epidemiologia MOZ
■ Moçambique está dentro dos países com as taxas de incidência mais altas do mundo –e
embora os dados ainda não reflitam por completo a realidade – estima-se que até
60/100.000 mulheres/ano fiquem doentes. Durante o ano de 2018 foram registados cerca
de 4.300 novos casos e cerca 3.400 mortes pela doença.
■ É o tipo de cancro mais prevalente na mulher moçambicana entre os 15 e os 45 anos, e
63% das pacientes diagnosticadas morre dentro do período de um ano.

■ O rastreio em massa iniciou apenas em 2009 em algumas unidades sanitárias mas vem se
estendendo. Actualmente cerca de 1.267 (76.5%) de toda a rede primária de saúde realiza
o rastreio, mas apenas 233 (18.4%) tem a capacidade para tratar as lesões detectadas
com crioterapia (MISAU,2020)
3. ANATOMIA
■ O colo uterino é a porção mais distal do útero, de consistência fibro-elástica, cilíndrico,
medindo cerca de 3-4cm de comprimento e 2,5cm de diâmetro (variável com a idade).A
sua porção inferior pode ser visualizada através da vagina, permitindo fácil acesso ao
mesmo.

▪ É constituído por um orifício endocervical (interno- OCI) e

um orifício exocervical (externo- OCE). Estes delimitam
duas áreas de tecido epitelial distintas:

- Endocérvix, composta por epitélio colunar;

- Exocérvix, composta por epitélio escamoso não
queratinizado
3. ANATOMIA
■ O local da junção entre os dois epitélios denomina-se
Junção Escamo-Colunar (JEC).
■ Em pacientes mais jovens esta é mais externa, sendo
possível observar uma parte do epitélio colunar a nível
da exócervice – denominando Ectrópio.

■ Entretanto, ao longo da vida a localização da JEC varia,

associada à idade, estado menstrual, paridade ou uso
de contraceptivos, entre outros fatores.
 (Imagem pertencente a MDAnderson Cancer Center, Agradecimento a Dra.Mila)

■ Parte do epitélio colunar visível na especuloscopia, a nível da exócervice – Ectrópio.

 Cont.
■ Este “movimento” de células, com substituição de um
epitélio por outro é denominado de Metaplasia, e dá
lugar a um outro conjunto de células denominado
“Zona de Transformação”(Zona-T)
■ Tanto as células do epitélio colunar como as da Zona-T
são mais susceptíveis à infecção pelo HPV, e por isso a
infecção em idade jovem é de alto risco.

■ Embora a Metaplasia seja um processo normal, pela

alta transformação celular e na presença de fatores de
risco adicionais esta pode-se tornar uma DISPLASIA
(alteração epitelial anormal), sendo por isso este o local
de origem de 90% das lesões pré-cancerígenas e
cancros.
4. FISIOPATOLOGIA - HPV
■ 99% dos casos de cancro de colo estão associados a infecção pelo HPV. Dos mais de 100
subtipos, Cerca de 15 tem potencial oncogénico,sendo os mais frequentes: 16, 18 (70%
dos casos), 31 e 33.
 Vacinação HPV
■ Um dos principais avanços na prevenção primária do cancro de colo do útero foi o surgimento
de uma vacina para o HPV. Embora ainda indisponível na maioria dos países com alta
incidência devido ao preço, esforços vem sendo feitos para implementação desta nos
calendários vacinais nacionais.

*Faixa etária
disponibilizada para
calendário vacinal,
porém já aceite até
aos 25 anos, ou mais
se comprovada a
ausência dos
sorotipos de HPV
contidos na vacina
4. FISIOPATOLOGIA
■ Embora a infecção seja condição necessária, isoladamente não é suficiente para o
desenvolvimento da doença. Além do subtipo, carga viral e do grau de imunidade
individual, alguns outros fatores podem contribuir para a progressão da doença:

• Início precoce da atividade sexual - • Baixo nível socioeconómico e escolar;

zona de transição mais exposta e mais • Tabagismo, pelo efeito mutagénico
vulnerável a metaplasias; celular de alguns de seus
• Múltiplos parceiros/parceiros de risco componentes;
e relações desprotegidas - risco de co- • Imunossupressão (principalmente por
infecções; HIV; transplantados);
• Multiparidade - maior renovação • História familiar (mãe ou irmã) de
celular, com risco de crescimentos cancro de colo do útero.
atípicos;
4. FISIOPATOLOGIA (História natural)
■ Após a infecção, os possíveis desfechos são:
– A infecção pode permanecer localmente estável (latente);
– Regredir espontaneamente (eliminação do vírus?);
– Desenvolver lesões epiteliais (Displasias) de diferentes graus

■ Para cada 1 milhão de mulheres infectadas, 10% (cerca de 100,000) irão desenvolver
alterações no seu tecido cervical. Estas alterações são mais frequentes entre os 30 a 49
anos (ou mais cedo se inicio precoce da actividade sexual)
■ Sem tratamento, cerca de 8% dessas mulheres irão desenvolver uma forma não invasiva de
cancro, limitado às camadas superficiais do epitélio (carcinoma in situ [CIS]) e até 1.6% irão
desenvolver cancro invasivo.
■ A progressão para o carcinoma a partir das lesões intra-epiteliais geralmente ocorre durante
um período de 10 a 20 anos , mas há descrição de progressão mais rápida (2-5anos)
2 -5 anos
4. FISIOPATOLOGIA
■ Como observado, o potencial de progressão das lesões intraepiteliais está associado ao seu
grau histológico. Esta classificação já sofreu diversas modificações ao longo do tempo, mas
atualmente a mais usada é a de Bethesda (2001), também adoptada pela OMS atualmente:

Bethesda 2001/

*LSIL = Lesão intraepithelial Baixo grau

*HSIL = Lesão intraepithelial Alto grau

NIC = Neoplasia intraepitelial cervical

ASCUS

ASGUS

ASC-H
5. RASTREAMENTO
■ Melhor método de prevenção secundário do cancro invasor (após a infecção por HPV),
especialmente se associado ao tratamento das lesões pré-invasoras detectadas.

■ MÉTODO: O método ideal deve ser o mais sensível e com relação custo-benefício aceitável à
comunidade onde é aplicado, de forma a atingir pelo menos 80% da população-alvo.
– Sempre que disponível, a melhor estratégia atualmente recomendada é o teste de HPV, seguido
de tratamento imediato se positivo, sem necessidade de citologia.
– Países de baixa renda tem como primeira escolha a inspecção visual com ácido acético (VIA) e
tratamento imediato, pelo melhor custo-benefício e maior acessibilidade (Método “Ver e tratar” –
Recomendação Programa nacional do cancro, MZ)
5. RASTREAMENTO
■ A citologia (PapTeste) foi por muito tempo o método tradicional de rastreio, e ainda é utilizada
onde se encontra disponível. Sua sensibilidade é ligeiramente menor (30-80%) em
comparação à VIA, mas com maior especificidade (85%). Se resultado alterado, requer
confirmação histológica.
■ A COLPOSCOPIA consiste no uso de iluminação específica e ampliação de imagem como
complemento à VIA, mas não é por si só um método de rastreamento.
■ Independente do método usado, um rastreio positivo deve ser seguido de alguma
forma de tratamento – Ablativa ou Excisional:
– Métodos ablativos: Crioterapia; Termoablação
– Métodos excisionais: Conização a frio ou elétrica (LEEP)
5. RASTREAMENTO
■ Idade recomendada para início do rastreio (OMS) = 30 anos.
– Em Moçambique pelo estimado início sexual mais precoce, a idade atualmente preconizada é
dos 25 aos 54 anos ou em qualquer altura se sintomas sugestivos. Deve-se priorizar as mulheres
entre os 30 e 49 anos, mais do que realizar múltiplos testes numa mesma mulher.
– Pacientes HIV + devem iniciar rastreio após início da vida sexual

■ Intervalo entre rastreios = 3 anos se rastreio negativo com VIA (Moçambique); 5 anos se
rastreio realizado com teste de HPV.
■ Pacientes com HIV seguem os mesmos intervalos, excepto se rastreio positivo*.
■ Pós-menopausa – em mulheres sexualmente ativas o rastreio deve ser continuado pelo
menos até aos 65 anos, onde poderá ser interrompido se dois exames negativos
consecutivos nos últimos 5 anos.
6. CANCRO INVASIVO
■ O cancro invasivo é o espectro mais avançado de displasia cervival, em que ocorre
rompimento da camada basal do epitélio e consequente invasã0 do estroma e estruturas
adjacentes.
■ Como já referido, 2 tipos mais frequentes conforme o epitélio acometido:
•Epidermóides → 85 a 90%
•Adenocarcinoma → 10 a 15%
•Adenoescamoso

▪ Mais raramente é possível encontrar a

nível do colo outras formas tumorais:
linfomas; melanomas; carcinoides, etc.
 6.1 Clínica
■ Em fase inicial/pré-invasiva geralmente não há sintomas.
■ Quando presentes, o sangramento vaginal é o mais comum, espontâneo ou após coito
(sinusiorragia). Podem também apresentar corrimento vaginal aquoso e fétido e dor pélvica
inespecífica - queixas frequentes nas consultas de ginecologia.
■ Em fase mais avançada da doença pode-se observar também:
– Disúria/hematúria; Sangramento retal e tenesmo
– Hemorragia vaginal maciça
– Dor pélvica unilateral ou referida em flanco ou perna ; edema MMII
– Fístula vesicovaginal e retovaginal
– Linfadenopatias pélvicas e/ou inguinais
– Perda de peso/desnutrição
 6.2 Diagnóstico
■ A anamnese e o exame físico são parte essencial para se dar início ao diagnóstico do cancro
cervical, sendo o exame físico particularmente importante tendo em conta a fase
assintomática prolongada.

■ Deve ser geral, incluindo a palpação de linfonodos supraclaviculares, axilares e

inguinofemorais para descartar metástases.
■ No exame pélvico, pelo fácil acesso, a especuloscopia é mandatória mesmo na presença de
sangramento – e deve ser complementada por COLPOSCOPIA para buscar alterações
microscópicas e dirigir o local de biópsias em caso de fase inicial da doença.
■ COLPOSCOPIA (Cont.)
■ O uso de ácido acético (Vinagre) a 5% - VIA – ou de uma solução iodada – SCHILLER - são
algumas das técnicas usadas para melhorar a sensibilidade e especificidade do exame
– Ácido acético coagula o citoplasma de células atípicas resultando numa coloração branca.
– Lugol (Iodo) impregna tecidos ricos em glicogênio, epitélio normal do colo e vagina. Quando
alterado não se impregnam com o iodo, mantendo-se mais claras, amareladas.

■ Independente do uso destas substâncias, os achados mais suspeitos são: vascularização

atípica (mosaico, petéquias, vasos padrão reticular); contornos irregulares e mudanças na
coloração cervical.
1 – Schiller NEGATIVO (Iodo +)
2- Schiller POSITIVO (Iodo -)
3- VIA + e mosaico
4 – Mosaico pontilhado)
 6.2 Diagnóstico
■ Em fase mais avançada, há presença de lesões
macroscópicas evidentes que podem assumir uma
variedade de formas, desde úlceras, massas
vegetantes, lesões “barrel-shaped” ou lesões
endofíticas

■ O passo final é a Histologia, obtida por biópsia às

cegas, dirigida ou por conização, conforme achados do
exame físico.
– A conização em doença inicial permite não só o diagnóstico
como a avaliação da profundidade da lesão, permitindo um
estadiamento mais preciso e melhor indicação terapêutica.
 6.2 Diagnóstico

■ As formas histológicas existentes como já previamente abordado são:

– Carcinoma epidermóide (escamoso) invasor – tipo mais comum, com subtipos possíveis
(pequenas células; verrucoso e papilar)
– Adenocarcinoma – forma menos frequente mas em ascensão, mais agressiva e precoce.
– Misto (adenoescamoso), quando não se pode precisar qual a forma predominante.
– Formas raras (Sarcoma; Melanoma; Tumores neuroendócrinos - carcinóides)

Toque VAGINAL: Útil para avaliação da consistência do colo, mobilidade e grau de invasão.
Essencial para estadiamento.
Toque RETAL: essencial para avaliar a infiltração dos paramétrios e parede pélvica.
6.3 Estadiamento
■ O cancro cervical é uma doença de estadiamento CLÍNICO. O Sistema de estadiamento da
FIGO é o padrão usado para todas as formas histológicas existentes no momento e é
periodicamente revisto (FIGO, 2018)
■ Sempre que houver dúvida deve-se usar o estadio menor. Depois da avaliação clínica e
uma vez iniciado o tratamento este NÃO DEVE MUDAR em função de achados
subsequentes (ex.cirúrgicos) uma vez que isto pode levar a uma ideia errada do resultado
do tratamento.

■ Exames complementares ao estadiamento: Ultrassom abdominal; Tomografia/RNM;

Urografia excretora e/ou Cistoscopia.
– Qualquer destes exames tem baixa sensibilidade se isolados, e alto índice de falsos-negativos,
por isso a CLÍNICA é soberana no colo uterino!
 6.3 Estadiamento
Padrão de Disseminação
■ O cancro de colo de útero pode disseminar-se por:
– Invasão direta – corpo uterino; vagina e paramétrios
– Contiguidade – bexiga, ureteres e reto; infiltração de plexos nervosos
– Metástases linfáticas
– Metástases hematogênicas – osso / fígado / pulmões / SNC

*Invasão linfonodal não modifica

o estadiamento mas auxilia no
prognóstico do tratamento
7. TRATAMENTO
■ A escolha da modalidade de tratamento ideal deve levar em conta: estadiamento
(principal decisor); idade; desejo de prole; comorbidades/morbidade dos tratamentos
radicais (Risco-benefício)

■ As opções terapêuticas são semelhantes a outras formas de neoplasias e deve ser

levada em consideração o local primário e locais de disseminação. 3 modalidades:
– Cirurgia – limitada a pacientes com doença microinvasora e/ou estadio máximo IIa.
– Radioterapia – útil em qualquer estágio da doença
– Quimioterapia – maioritariamente adjuvante
7.1 – Cirurgia:
■ Boa opção para as fases iniciais da doença, até ao estadio IIa. A grande vantagem desta
opção, especialmente em pacientes jovens é que além de melhor conservação ovariana,
as complicações são menos severas e mais fáceis de reverter – mantendo uma sobrevida
após 5 anos semelhante à da radioterapia isolada (cerca de 85%)

▪ Opções cirúrgicas:
• Cone clássico / Traquelectomia – doença microinvasora (Ia1), onde o risco de
metástase linfonodal é menor do que 1%. Risco de doença residual de cerca de 4%
sendo por vezes necessário tratamento adicional conforme as margens.
• Histerectomia simples (tipo 1 ou 2) – ideal para lesões até máximo 2cm de diâmetro
e sem evidência de invasão linfonodal
• Histerectomia radical com linfadenectomia (tipo 3 Wherteim-Meigs) – estádios Ib a
IIa- removidos ligamentos cardinal e uterossacro, parte da vagina e paramétrio.
■ Principais complicações:
– AGUDAS – Sangramento; Fístulas ureterovaginais ou vesicovaginais (1-2%); embolia pulmonar
(1%); Obstrução intestinal; Infecções (25 a 50%) - especialmente pulmonar; urinária ou de
local operatório
– CRÔNICAS – Hipotonia vesical (reversível); lesão de nervos
 7.2 – Radioterapia:
■ Nos estádios iniciais (I a IIa), especialmente se contraindicação cirúrgica, está indicada
braquiterapia intracavitária isolada ou associada a radioterapia externa (acima de Ia2).
■ Se realizado estadiamento adequado, a associação entre Radio+Quimioterapia é
preferencial à radioterapia adjuvante ou neoadjuvante, (reduz a morbilidade). Porém, se a
opção tiver sido cirúrgica, a radioterapia adjuvante está indicada sempre que: linfonodos
positivos; margens cirúrgicas positivas; paramétrios infiltrados ou tumores » 4cm

■ As principais complicações relacionadas a radioterapia são: fibrose tecidual da uretra ou

anus, resultado em dor e sangramento residual (8%)
 7.3 Quimioterapia
■ A quimioterapia isolada ou como tratamento neoadjuvante no colo do útero não vem
mostrando grande eficácia nem mudanca na sobrevivência a longo prazo.
■ Porém, em doença avançada permanece uma das primeiras opções para
retardasrmortalidade e reduzir sintomas como sangramentos persistentes e kbstrução
uretral com retenção urinária.
■ Em alguns cenários onde a radioterapia ainda se encontra pouco disponível é usada como
adjuvante pré-cirúrgico.:
– Regimes únicos (paclitaxol, ifosfamide) tem resposta em 10-20% dos casos, com
aumento de sobrevida de somente 4 a 6 meses. A cisplatina ter resultados apenas
ligeiramente melhores, com seobrevida alcançando 9meses a 1 ano,
8. SEGUIMENTO
 9. CONCLUSÃO / DESAFIOS
➢ Educação em saúde acerca da doença e importância do rastreio assintomático
➢ Disponibilidade da vacina desde as faixas etárias mais baixas
➢ Acessibilidade aos serviços de saúde
➢ Meios de tratamento diversificados e amplamente disponíveis

“Estratégia Global para Acelerar a Eliminação do Câncer de Colo do Útero, como um Problema de Saúde
Pública”, OMS 2019:
■ 1) 90% das meninas recebam a vacina contra o papilomavírus humano (HPV) até os 15 anos de idade;
■ 2) 70% das mulheres entre 35 a 45 anos de idade realizem rastreamento com teste efetivo;
■ 3) 90% das mulheres identificadas com lesões precursoras ou câncer invasivo recebam tratamento.
 BIBLIOGRAFIA
■ Berek, Jonathan S. Berek & Novak's Gynecology, 15th Edition. Copyright ©2007 Lippincott Williams &
Wilkins
■ Instituto Nacional de Câncer (Brasil), Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e
Colposcopia (ABPTGIC) e Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(Febrasgo). Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. INCA, 2011.
■ Rastreio, diagnóstico e tratamento do cancer de colo de utero. Sao Paulo: Federacao Brasileira das
Associacoes de Ginecologia eObstetricia (FEBRASGO), 2017.
■ Mozambique: Cervical Cancer and Human Papillomavirus Infection May 2017 – fACT sheet, ISG
Barcelona institute for global health
■ Programa nacional de cancro de colo uterino e mama – diretrizas 2020. MISAU
■ Neerja Bhatla, Daisuke Aoki, Daya Nand Sharma, Rengaswamy Sankaranarayanan. FIGO cancer
report – cancer of the cérvix uterine.
■ WORLD HEALTH ORGANIZATION - International Agency for Research on Cancer. Globocan.